Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologiqueNancy – 2 au 4 février 2012

Dr Laurence THOMAS – Institut Bergonié, Bordeaux

Curiethérapie per-opératoire : Sarcomes des tissus mous

2

Tumeurs rares Polymorphisme histologique : histiofibrosarcome malin, liposarcome,

synovialosarcome 50 à 60% des sarcomes des tissus mous sont situés au niveau des membres Double potentiel évolutif rechute métastatique

rechute locale Bilan complet avant décision thérapeutique

• Imagerie IRM préopératoire de la région atteinte• Réalisation d’un scanner thoracique

Stratégie thérapeutique multidisciplinaire : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie externe, curiethérapie

La curiethérapie s’intègre dans le traitement local dans une optique conservatrice et dans le but d’augmenter le contrôle local.

Après traitement conservateur, le taux de rechute locale varie de 25 à 30% Facteurs de risque de rechute locale :

• Taille tumorale (T 5 cm)• Grade (grade élevé)• Qualité des marges d’exérèse chirurgicale, différemment définies en fonction de la

marge en mm. Est considérée comme une exérèse large une marge 10 mm.

Sarcomes des tissus mous

3

Permet d’augmenter la dose au niveau du lit tumoral (lit opératoire) grâce aux propriétés physiques spécifiques de la distribution de dose autour d’une ligne radioactive (important gradient de dose)

• dose très importante au contact de la ligne radioactive• décroissance très rapide de la dose en périphérie

Protection des tissus avoisinants liés à la particularité de la distribution de dose en curiethérapie majorée par l’utilisation du bas débit de dose

La curiethérapie per-opératoire permet une optimisation de la balistique de l’irradiation par une définition plus précise de la zone à risque de rechute qui sera implantée en per-opératoire.

Avantage radiobiologique du fait d’un traitement qui sera réalisé en péri-opératoire.

La curiethérapie per-opératoire contribue à une irradiation précise et hautement conformationnelle du lit opératoire.

Avantages potentiels de la curiethérapie

4

Collaboration étroite chirurgien curiethérapeute

Curiethérapie interstitielle

Chirurgie : règles strictes

• Technique de reconstruction (lambeaux cutanés,

musculo-cutanés, transfert tendineux, microchirurgie)• Classification anatomochirurgicale (E. Stoeckle)

Technique

5

Peropératoire. Mise en place des clips en titane au niveau du lit d’exérèse

chirurgicale. Détermination du volume cible de la curiethérapie : volume “à

risque” lit d’exérèse chirurgicale + marge de sécurité au–dessus et en–dessous de 2 à 3 cm.

Simulation. Fermeture cutanée. Mise en place des points d’entrée des lignes. Mise en place des aiguilles vectrices (système de PARIS) Substitution par des tubes plastiques. Mise en place de la lame de drainage. Mise en place des boutons d’obturation des tubes. Plastie de recouvrement. Fermeture cutanée

Technique

6

7

Contrôle imagerie pour dosimétrie• possibilité de clichés orthogonaux• en général réalisé sur TDM

8

Traitement

Les résultats de la curiethérapie des sarcomes des tissus mous ont été validés avec la curiethérapie à bas débit de dose• Utilisation d’Iode 125 au Memorial Hospital de New-York pour

des raisons de radioprotection• Utilisation de fils d’Iridium 192

Néanmoins, l’évolution des techniques en curiethérapie a pu permettre l’utilisation de la curiethérapie à bas débit pulsé et de la curiethérapie à haut débit de dose

9

Si curiethérapie à bas débit de dose

• Utilisation de fils d’Iridium 192• Contrôle de l’activité des fils

• Découpage des fils d’Iridium 192 selon les longueurs

nécessaires pour réaliser le traitement

• Chargement manuel des fils d’Iridium 192 au niveau

des tubes plastiques situés dans le patient

10

Pendant le traitement (curiethérapie à bas débit de dose avec fils d’Iridium 192)• Visites réglementées : pas de visite de femme enceinte, ni d’enfant. En général visites

interdites• Surveillance

• des risques liés au décubitus• du pansement• de la lame de drainage

• Protection du personnel soignant• 3 facteurs interviennent pour la diminution de la dose que peut recevoir le personnel soignant

nécessité de se situer derrière la protection plombée (derrière les paravents) temps : rester uniquement le temps nécessaire à la réalisation des soins et essayer qu’il soit

le plus court possible distance : se situer à distance de la zone implantée

11

Traitement terminé• Ablation du matériel radioactif en se situant derrière le paravent et

en utilisant de longues pinces• Mettre les fils radioactifs dans le container plombé• Vérifier l’absence de radioactivité résiduelle au niveau des tubes

plastiques situés au niveau du patient• Amener le container plombé au niveau du labo chaud• Contrôler le nombre de fils• Contrôler l’activité de chaque fil• Ranger les fils au niveau du stockeur adéquat• Ablation des tubes plastiques avec ± prémédication et en condition

d’asepsie +++• Vérification de l’absence de radioactivité résiduelle avec la Babyline

au niveau du patient et des tubes plastiques enlevés

12

Choix débit de dose Possibilité d’optimisation de la dose

en faisant varier le temps de

stationnement de la source et de

l’espacement.

• Projecteur de source automatisé et informatisé

• Microsource d’Iridium 192 unique

Utilisation de la curiethérapieà bas débit pulsé

13

Curiethérapie à bas débit pulsé

Modulation des isodoses en fonction des structures à risque

• rôle de l’IRM• fusion d’images IRM/TDM• dosimétrie 3D

14

Connexion au projecteur BDP (contrôle qualité

préalable) pour le traitement. Mise en place des

gaines entre l’application et le projecteur de source

après installation la plus confortable possible du

patient.

Démonstration au patient du système de

déconnexion à utiliser lors des interpulses après

accord de l’infirmière.

Traitement en curiethérapie BDP

15

Connexion des tubes plastiques au projecteur HDD

par l’intermédiaire de gaines pour chaque

réalisation de la séance

Déconnexion entre chaque séance de curiethérapie

Traitement en curiethérapie Haut Débit

16

Curiethérapie Bas Débit de Dose et Bas Débit Pulsé Si curiethérapie exclusive

• Dose délivrée : 45 Gy. • Débit : 50 cGy par heure. • Durée de l’application : 90 h s’il s’agit du bas débit de dose ou 90 pulses horaires si curiethérapie à

bas débit pulsé Si boost avant réalisation de la radiothérapie externe

• Dose délivrée de l’ordre de 20 Gy• Débit : 50 cGy par heure• Durée de l’application

• si curiethérapie à bas débit de dose : 40 heures• si curiethérapie à bas débit pulsé : programmation de 40 pulses horaires

Curiethérapie à Haut Débit de Dose• Curiethérapie exclusive : 36 Gy (6 x 6 Gy) biquotidienne• Boost (3 x 4,5 Gy ou 4 x 4 Gy) : séances biquotidiennes

17

Résultats Curiethérapie exclusive

• Un seul essai randomisé [Pisters. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 859-68]n = 169 Chirurgie conservatrice versus chirurgie plus curiethérapie exclusive (45 Gy)

• Amélioration du contrôle local• Apport essentiellement pour les hauts grades

• Etudes rétrospectives Curiethérapie exclusive [Alektiar. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 48 : 1051-8] n = 110

• Intérêt haut grade, R0 si T 5 cm• Contrôle médiocre si R1 et localisation centrale• si R1 : réaliser curiethérapie + radiothérapie externe

Curiethérapie exclusive [Alektiar. Cancer 2011 ; 117 : 3229-34] n = 67• Haut grade : 81% de contrôle local

Curiethérapie exclusive [Habrand, Gerbaulet. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 405-11] n = 50

• Traitement initial : 96% de contrôle local Curiethérapie exclusive [Mierzwa. Brachytherapy 2007 ; 6 : 298-303]

n = 17 • Haut grade : 87% de contrôle local

BDD

BDD

18

Résultats Curiethérapie exclusive

Itami [Brachytherapy 2010 ; 9 : 349-53] n = 26• Contrôle local : 78,2%• Si R1 : 43,8%• Dose de curiethérapie : 36 Gy (6 x 6 Gy)

Association curiethérapie + radiothérapie externe• Traitement initial

• Delannes, Thomas [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : 165-9]n = 58 : 96% de contrôle local

• Schray [Cancer 1990 ; 66 451-6] n = 65 : 90% de contrôle local • Llacer [Radiother Oncol 2006 ; 78 : 10-6] n = 79 (T axes vasculo-nerveux) : 90% de contrôle local • Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] n = 37 : Curiethérapie 15 à

20 Gy + radiothérapie externe contrôle local à 2 ans : 90%• Mierzwa [Brachytherapy 2007 ; 6 : 298-303] n = 24

Bas grade : curiethérapie 25 Gy + radiothérapie externe 45 Gy contrôle local : 92%

• Beltrami [EJSO 2008 ; 34 : 811-6] n = 120Haut grade : curiethérapie 35 Gy + radiothérapie externe 44 Gy contrôle local : 91,5% à 5 ans, 87% à 10 ans

HDD

BDD

19

Résultats

BDP • Muhic [Radiother Oncol 2008 ; 88 : 382-7] n = 39 : curiethérapie 20 Gy + radiothérapie externe 50 Gy contrôle local à 5 ans : 83%

• Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] n = 37 : contrôle local à 2 ans : 94%HDD 4,5 Gy x 3 : 13,5 Gy + 45 Gy à 50 Gy en radiothérapie externe

• San Miguel [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 ; 81 : e529-39] n = 60 HDD 16 ou 24 Gy (4 Gy x 6) si R1 contrôle local à 9 ans : 77,4%

Traitement de rechute• Nori [Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 1229-33] n = 40 : contrôle local

71,5%

• Moureau-Zabotto : contrôle local 65%

HDD

20

Complications Aiguës : problèmes de cicatrisation

• 24% curie + chirurgie vs 14% chirurgie seule• 10% chirurgie pour complications aiguës [Alektiar. Int J Radiat Oncol Biol Phys

2000 ; 47 : 1273-9]Facteurs : exérèse cutanée > 4 cm, délai > 2 jours, membre inférieur [Delannes, Llacer]

BDD Alektiar [2000] : 11%Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] : 40%Beltrami : 12,5%

HDD San Miguel : 28,3% (G3) avec 10% de réintervention chirurgicale. Facteurs prédisposants : localisation membre inférieur et V150 > 27 cm3

Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] : 18%

BDP Muhic : 21% avec 10% de réintervention avec reconstruction

21

Tardives• Vasculaires avec lymphœdème• Neuropathies

BDD Alektiar : 7% curie ou chirurgie seuleZelefsky : 9% si dose > 90 Gy Delannes : 12%Facteurs de risque : proximité des axes vasculo-nerveux

HDD Itami : 14,6% de toxicité G2San Miguel : 6,7% de neuropathies

Complications

22

Indications ABS et SOR [Cancer Radiother 2006 ; 10 : 185-207]

Place non clairement définie car peu d’essais randomisés• Pas d’essai randomisé comparant curiethérapie versus radiothérapie externe• Pas d’étude comparant curiethérapie exclusive versus curiethérapie + radiothérapie

externe Traitement initial

• si marges positives : curiethérapie + radiothérapie externe pour ABS• si sarcome de haut grade 5 cm : curiethérapie pour Alektiar

Traitement de rechute [SOR Cancer Radiother 2006 ; 10 : 185-207]Curiethérapie : option thérapeutique efficace et conservatrice

Nori. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 1229-33.Habrand, Gerbaulet. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 405-11.Moureau-Zabotto. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 ; 54 : 342.

A discuter en RCP : place de la curiethérapie en situation de rechute quel que soit le site de la rechute, quel que soit le grade et si survenue en territoire irradié.

23

Rôle de la curiethérapie per-opératoire important

au niveau du contrôle local.

Place à préciser par rapport à la radiothérapie

externe.

Nécessite une collaboration multidisciplinaire et

une expertise en curiethérapie validée.

Conclusion