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J Chir 2008,145, N°3 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Technique chirurgicale

Cure de hernie inguinale par abord laparoscopique intrapéritonéal

A. Valverde

Fédération de chirurgie viscérale, service de chirurgie digestive, centre hospitalier Victor-Dupouy –Argenteuil.

Correspondance :

A. Valverde, service de chirurgie digestive, centre hospitalier Victor-Dupouy,69 Boulevard du Lt Cl Prud’hon, F 95107 Argenteuil Cedex. e-mail : alain.valverde@ch-argenteuil.fr

Introduction

La réparation d’une hernie inguinale par voie laparoscopique intrapéritonéale (outrans-péritonéale -TAPP-) est une technique standardisée, reproductible, utilisantun treillis prothétique non fixé, et réalisable en ambulatoire. Le sac oblique est par-fois de dissection difficile. Il est recommandé, en cas de sac profond ou ancien, dene pas aborder celui-ci en premier mais de préparer sa dissection en libérant lesespaces latéraux au sac (compartiments interne et externe).

La technique décrite ci-dessous s’applique à une hernie oblique externe droite.

Mots-clés :

Paroi. Technique chirurgicale. Hernie. Laparoscopie. TAPP.

Installation et mise en place des trocartsLe patient est en position de décubitus dorsal et de

Trendelenburg, jambes serrées, bras le long du corps. L’opéra-teur est opposé au côté à opérer, à hauteur des épaules du patient. Il est préférable que le patient ait vidé sa vessie mais le sondage est inutile. Une optique de 30° facilite l’appréciation des champs de dissection mais n’est pas indispensable. Trois trocarts sont nécessaires, 10 mm en sus-ombilical pour l’optique et l’intro-duction de la prothèse, 5 mm sur les flancs droit et gauche, en dehors des pédicules épigastriques.Les pièges sont :– des trocarts placés trop bas (en sous-ombilical) ne permettant pas d’apprécier l’étalement en avant de la prothèse ;– les trocarts 5 mm trop proches de l’épine iliaque antéro-supérieure, gênant les manœuvres de dissection.

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Incision du péritoineUne pince saisit fermement le péritoine à hauteur du

sac, les ciseaux ouvrent l’espace prépéritonéal 2 cm au-dessus de l’orifice herniaire pour faire entrer le gaz et décoller les feuillets. L’ouverture est horizontale avec un refend vertical en dehors du ligament ombilical (pointillé rouge).Les pièges sont :– une ouverture trop proche du sac herniaire voire à hauteur du sac ;– une ouverture trop longue vers l’épine iliaque (fragilisation du péri-toine qui est difficile à fermer) ou en dedans du ligament ombilical (ris-que de faux-trajet et de blessure de la vessie) ;– une blessure du pédicule épigastrique. Ce pédicule doit être repéré et laissé au contact de la paroi musculaire sous peine créer un faux-tra-jet et de le blesser.

2 Dissection du compartiment interneIl est conseillé de commencer par ce temps, générale-

ment assez facile, dès lors que le péritoine a été incisé en dedans du sac herniaire. La pince tracte le feuillet péritonéal inférieur et les ciseaux cheminent dans le plan mousseux avasculaire. La vessie est repoussée en dedans et en arrière. La bandelette ilio-pubienne est facilement repérée et exposée jusqu’à la ligne médiane. C’est pendant ce temps qu’une hernie directe est réduite et que l’orifice crural est exposé.Les pièges sont :– un faux-trajet dans la paroi vésicale se traduisant par un saigne-ment anormal (l’espace à disséquer est avasculaire). Cette erreur est fa-vorisée par l’ouverture excessive du péritoine au-delà du ligament om-bilical ;– une blessure des vaisseaux au contact de la bandelette ilio-pubienne. Il faut éviter de la râcler ;– une blessure de la veine iliaque, incident rarissime mais grave si la dissection s’égare sous et en dehors de l’orifice crural.

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Dissection du compartiment externeLa lèvre inférieure du péritoine est tractée en arrière,

les ciseaux repoussent par un mouvement divergent les éléments vasculaires adhérents. On individualise progressivement les vaisseaux génitaux du péritoine pour les pariétaliser vers le plan musculaire.Les pièges sont :– de perdre le contact du péritoine et s’égarer en avant, risquant ainsi de blesser les vaisseaux génitaux ou les nerfs ilio-inguinaux ;– de prendre une prise trop faible sur le péritoine et risquer de le dé-chirer, compliquant ainsi la fermeture finale ;– d’abuser de la coagulation et créer des blessures thermiques des vaisseaux et des nerfs.

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Cure de hernie inguinale par abord laparoscopique intrapéritonéal

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Dissection du sac herniaireCe temps est d’autant plus difficile que le sac est profond,

fixé par des adhérences élastiques, pénibles à lever. Le traite-ment du sac est donc facilité par la dissection préalable des deux compartiments (interne et externe) l’encadrant. Il faut alterner des manœuvres de traction/contre-traction, à droite et à gauche du sac, au contact du péritoine, de façon à libérer progressivement toutes les attaches du sac aux éléments du cordon. Le lipome préherniaire est souvent d’un bon secours par sa couleur jaune et sa position juxta-herniaire. La libération de celui-ci conduit automatiquement à la pointe du sac. Dans certains cas, exceptionnels, le sac peut être aban-donné dans le scrotum au risque d’un mauvais résultat fonctionnel.Les pièges sont :– de perdre le contact du sac et sectionner des éléments vasculaires du cor-don ;– de ne pas assez tracter le sac ou rester trop statique dans la dissection (il faut « tourner » autour du sac) ;– de saisir en masse le sac et les éléments du cordon. La prise doit être élective sur le péritoine ;– d’abuser de la coagulation thermique.

5 Aspect final après dissectionLa dissection n’est achevée que lorsque toutes les tractions

« élastiques » ont été levées et quand le sac herniaire est totale-ment individualisé des éléments du cordon. La lèvre inférieure péritonéale doit avoir été décollée suffisamment en arrière. La lèvre supérieure doit aussi avoir été décollée en avant (pointillé bleu). On doit obtenir, au contact de l’orifice herniaire totalement dégagé, un aspect en « lambda » des 3 principaux vaisseaux : épigastriques – vers le haut –, génitaux – en dehors –, canal déférent (ou ligament rond chez la femme) – en dedans.Les pièges sont :– de décoller le feuillet supérieur avant le feuillet inférieur (la dis-section ultérieure est gênée par le flottement péritonéal du feuillet su-périeur) ;– une libération insuffisante de l’espace sous-péritonéal, contrai-gnant le positionnement de la prothèse ;– une pariétalisation insuffisante des éléments du cordon.

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Introduction et étalement de la prothèseLa prothèse est introduite roulée par le trocart optique de

10 mm. Les prothèses souples ou préconditionnées sont faciles à étaler. S’agissant d’une prothèse plus rigide, non anatomique et gardant une mémoire importante, il faut utiliser une technique rigoureuse. On peut fixer le rouleau par un fil de maintien qui est sectionné une fois la prothèse positionnée verticalement dans le compartiment interne, devant la vessie et en arrière de la bandelette ilio-pubienne. La prothèse est ainsi déroulée de de-dans en dehors, grâce aux pinces qui ont un mouvement opposé. On peut choisir aussi de dérouler la prothèse verticalement de haut en bas.Les pièges sont :– de perdre les repères de la prothèse et la dérouler prématurément ;– de ne pas avoir suffisamment libéré l’espace pré péritonéal et ne pas pouvoir étaler la prothèse.

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Positionnement de la prothèseLa fixation de la prothèse est inutile pour peu qu’elle

soit suffisamment large, bien centrée et d’un grammage suffisant. La pression intrapéritonéale qui plaque la prothèse à la paroi vaut donc tous les procédés de fixation coûteux, et potentielle-ment dangereux (risque de blessure des nerfs). Il faut donc res-pecter les points suivants :– la prothèse doit avoir en son centre l’orifice herniaire et le « lambda » ;– la prothèse doit déborder l’orifice herniaire au-dessus, en dessous, en dedans et en dehors d’une longueur au moins égale au diamètre de l’orifice ;– la prothèse doit s’appuyer sur la bandelette iliopubienne sans trop déborder vers le bas afin d’éviter d’irriter la vessie.Les pièges sont :– un étalement insuffisant de la prothèse notamment au-dessus de l’orifice herniaire ;– une prothèse mal plaquée ou mal déroulée.

8 Fermeture de la brèche péritonéaleContrairement à la technique prépéritonéale, la ferme-

ture du péritoine est indispensable de façon à prévenir une occlusion postopératoire. Quelle que soit la technique, il faut une fermeture solide, simple et peu onéreuse. Nous suggérons la confection d’une bourse par un surjet de fil résorbable avec nœud extracorporel. Le surjet est mené de dedans en dehors, en excluant le sac herniaire qui est laissé dans l’espace intra pé-ritonéal.Les pièges sont :– le risque de déchirement, lors du serrage de la bourse, des feuillets péritonéaux qui sont fragiles. Il faut alors exsuffler le pneumopéritoine et serrer à pression très faible ;– que la brèche péritonéale s’ouvre secondairement. Le nœud extra-corporel a glissé. Il faut le sécuriser systématiquement par deux demi-boucles opposées nouées en intracorporel.

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