Prise en charge pratique de l'obésité

de l’enfant

Mythes et Réalités

P. Tounian

Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques

Hôpital Trousseau, Paris

INSERM U1166 Nutriomics, Sorbonne Université

Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)

Pas d'adultomorphisme !Les obésités de l'enfant et de l'adulte sont différentes

Méta-analyse de 15 études prospectives

79% des adultes (> 20 ans) obèses ne

l’étaient pas dans l’enfance (7-12 ans)

70% des adultes (> 20 ans) obèses ne

l’étaient pas à l’adolescence (> 12 ans)

Simmonds et al., Obes Rev 2016

MYTHE

2

Origine de l'obésité

3

L’obésité de l’enfant n'est pas la conséquence

d'une mauvaise hygiène de vie !

MYTHE

4

Ingesta excessifs

Sédentarité

L’obésité de l’enfant est due à une programmation différente

des centres cérébraux de régulation du poids

Génome

Métagénome

Programmation

in utero

?

Facteurs

environnementaux

++

5

« l’évolution pondérale au cours de la

vie dépend principalement du

patrimoine génétique et non d’un

effet persistant de l’apprentissage

précoce d’une bonne hygiène de vie »

Casazza et al., N Engl J Med 2013

6

Les enfants obèses sont programmés pour avoir un

poids excessif et le conserver

C’est une injustice de la nature

7

La majorité des enfants n’ont aucun risque de

devenir obèse, quelle que soit leur alimentation, quel

que soit le niveau de leur activité physique

RÉALITÉ

8

9

Les parents ne peuvent pas rendre leur enfant obèse

MYTHE

9

Examen clinique et bilan sanguin

10

Un interrogatoire et un examen clinique

complets sont indispensables

Interrogatoire

• Atcdts familiaux (consanguinité,

obésité, diabète précoce, dyslipidémie,

HTA précoce, hépatopathie)

• Douleurs hanche

• Asthme

• Apnées du sommeil

• Troubles des règles

• Céphalées

• Souffrance psychologique ++

Examen clinique

• TA

• Limitation de la rotation interne

du mb inf.

• Amygdales

• Acanthosis nigricans

• Vergetures, hirsutisme,

intertrigo, psoriasis

• Adipogynécomastie

• Verge enfouie

RÉALITÉ

11

Limitation de la rotation interne du mb inf.

12

Un interrogatoire et un examen clinique

complets sont indispensables

Interrogatoire

• Atcdts familiaux (consanguinité,

obésité, diabète précoce, dyslipidémie,

HTA précoce, hépatopathie)

• Douleurs hanche

• Asthme

• Apnées du sommeil

• Troubles des règles

• Céphalées

• Souffrance psychologique ++

Examen clinique

• TA

• Limitation de la rotation interne

du mb inf.

• Amygdales

• Acanthosis nigricans

• Vergetures, hirsutisme,

intertrigo, psoriasis

• Adipogynécomastie

• Verge enfouie

RÉALITÉ

13

Acanthosis nigricans + acrochordons

14

Un interrogatoire et un examen clinique

complets sont indispensables

Interrogatoire

• Atcdts familiaux (consanguinité,

obésité, diabète précoce, dyslipidémie,

HTA précoce, hépatopathie)

• Douleurs hanche

• Asthme

• Apnées du sommeil

• Troubles des règles

• Céphalées

• Souffrance psychologique ++

Examen clinique

• TA

• Limitation de la rotation interne

du mb inf.

• Amygdales

• Acanthosis nigricans

• Vergetures, hirsutisme,

intertrigo, psoriasis

• Adipogynécomastie

• Verge enfouie

RÉALITÉ

15

Adipogynécomastie

Photos Dr. J. Buis

16

Un interrogatoire et un examen clinique

complets sont indispensables

Interrogatoire

• Atcdts familiaux (consanguinité,

obésité, diabète précoce, dyslipidémie,

HTA précoce, hépatopathie)

• Douleurs hanche

• Asthme

• Apnées du sommeil

• Troubles des règles

• Céphalées

• Souffrance psychologique ++

Examen clinique

• TA

• Limitation de la rotation interne

du mb inf.

• Amygdales

• Acanthosis nigricans

• Vergetures, hirsutisme,

intertrigo, psoriasis

• Adipogynécomastie

• Verge enfouie

RÉALITÉ

17

Verge enfouie

18

Pas de bilan sanguin systématique

MYTHE

19

Les indications du bilan sanguin doivent

uniquement être orientées par la clinique

Glycémie

Age > 10 ans + ethnie

prédisposée (noir ou métissé) +

atcdts familiaux de DNID

précoce ou signes cliniques

d’insulinorésistance

Obésité sévère

Suspicion clinique de diabète

Bilan lipidique

Antécédents familiaux

d’hypercholestérolémie ou

d’accident vasculaire

prématuré

Transaminases

Antécédents familiaux de

maladie hépatique (stéato-

hépatite)

Prise de médicaments hépato-

toxiques

Obésité sévère

20

Les complications somatiques graves sont

exceptionnelles chez l’enfant obèse

Diabète 5

HTA nécessitant un traitement 3

Stéato-hépatite sévère 3

Epiphysiolyse de la tête fémorale 4

Apnées du sommeil nécessitant une VNI 11

Syndrome des ovaires polykystiques 3

Pseudotumor cerebri (HTIC) 2

Nombre de cas de complications graves de l’obésité chez 1000 enfants avec

obésité sévère (z-score IMC > 3 DS) de 1990 à 2015

21

22222222

..

..

. . .

.

.

...

..

.

.. .

Seule l’existence d’un

ralentissement de la croissance

staturale ou d’un goitre,

doivent faire rechercher une

endocrinopathie, comme chez

tous les enfants

Les endocrinopathies(hypothyroïdie, hypercorticismes,

déficit en GH) ne sont pas des

causes d’obésité chez l’enfant,

22

MYTHE

Traitement

23

Traitement = régime restrictif

• Moyens

– réduction des quantités

– réduction de la densité énergétique

(végétaux, boissons light)

– contrôle du grignotage

– augmentation des apports protéiques

(effet rassasiant)

• Pour maigrir, un enfant doit avoir

faim

• Encouragements

– sans jamais parler de santé

RÉALITÉ

24

Aucun aliment ne doit être interdit de principe

MYTHE

Interdire ces aliments traumatise les enfants obèses mais ne les aide

pas à maigrir

25

L'augmentation de l'activité physique est

recommandée mais non indispensable

• Moyens

– activités quotidiennes (marche pour

aller à l’école, escaliers à la place de

l’ascenseur, etc.)

– pratique régulière d’une activité

sportive choisie par l’enfant

• Un enfant peut maigrir sans

augmenter son activité

physique

RÉALITÉ

26

La réduction des loisirs sédentaires (écrans, TV)

est inutile

Etude randomisée visant à réduire le temps passé devant les écrans chez

des enfants de 9 à 12 ans (n=251)

NS

Maddison et al., Int J Behav Nutr Phys 2014

MYTHE

27

Il ne faut pas faire croire qu'il est facile de

maigrir

MYTHE

28

Leibel et al., N Engl J Med 1995

Tounian et al., Int J Obesity 1999

Tounian, Arch Pédiatr 2004

Le pondérostat s’oppose à la perte de poids chez les

enfants obèses

Ghréline

Dépense énergétiquePrise alimentaire

LeptineInsuline

Peptide YYCCK

Amyline

Régime restrictif

29

Leibel et al., N Engl J Med 1995

Tounian et al., Int J Obesity 1999

Tounian, Arch Pédiatr 2004

Le pondérostat s’oppose à la perte de poids chez les

enfants obèses

Ghréline

Dépense énergétiquePrise alimentaire

LeptineInsuline

Peptide YYCCK

Amyline

PONDÉROSTAT

30

31

Ingesta

Activité physique

Perte de poids

Dépense

énergétique

Appétit

31

Mais on peut faire maigrir les enfants

obèses !

32

Garçon

Pris en charge à 10 ans ½

(IMC = 28,6)

Echappement à 13 ans après un

contrôle initial (IMC = 30,9)

Evolution en partie

spontanément favorable à

partir de 15 ans (IMC = 25,1)

Evolution similaire chez le

père

33

Fille

Prise en charge à 11 ans ½ (IMC =

24,0)

Inefficacité totale de la prise en

charge (IMC = 33,3)

Evolution en partie spontanément

favorable à partir de 15-16 ans

(IMC = 22,9)

Evolution similaire chez la mère

34

3535

Se souvenir que la souffrance morale et la

discrimination sont les principales complications

de l'obésité de l'enfant

RÉALITÉ