DCHARGE DE RESPONSABILIT POUR L'UTILISATION DES CIRCUITS J.P. Beltoise, Espace Plus.

Je soussign(e) : Nom : ................................................................. Prnom :............................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................. Code Postal : ............. Ville :........................Tl. /Mobile : ..................................................

Nom de la formule de votre stage :... Comment nous avez-vous connu ? ..........................................................................................................

Date de naissance : //19 N de Permis de conduire : ....................................... Profession : . Socit :....

Accepte les risques du sport automobile ; je dgage par voie de consquence, soit comme Conducteur, soit comme Passager, soit comme Spectateur, les Organisateurs, Concessionnaires, Locataires et Propritaires des circuits Jean-Pierre BELTOISE et Espace Plus , de tous recours contre eux mme en cas d'accident. Les dispositions qui prcdent valent que les vhicules utiliss soient conduits par moi-mme, par un moniteur ou toute autre personne. Je reconnais avoir pris connaissance et accept l'intgralit du Rglement intrieur dAvenir Consult Comptition. Toutes les voitures dAvenir Consult Comptition sont assures tous risques et en individuel accident. Tout conducteur ou passager est assur en individuel accident. La participation au stage de pilotage implique lacceptation dtre photographi ou film. Les participants acceptent que leurs photos soient diffuses. Conformment la loi, vous avez un droit daccs et de rectification des donnes. Une autorisation crite est galement ncessaire pour tout photographe ou cinaste dsirant prendre des photos ou films dans un but commercial.

tes-vous dj venu(e) ? Non Oui Prcisez : ............................................................... Souhaitez-vous tre tenu au courant de certaines promotions ? Oui Non

Votre adresse e-mail :

tes-vous propritaire d'une voiture de sport ? Non Oui Modle : ............................................................ Fait , le : Signature : Lu et approuv

RGLEMENT INTRIEUR - Tout conducteur ou passager doit avoir sign une feuille de dcharge de responsabilit. - Tout conducteur doit tre titulaire du permis de conduire automobile et reconnat tre apte conduire. - Tout Conducteur atteint dune affection mentionne dans la prsente liste est susceptible de constituer ou dentraner une incapacit fonctionnelle de nature compromettre la scurit routire lors de la conduite dun vhicule moteur. (Classe 1 : Cardiologie, Classe 2 : il et vision, Classe 3 : Orl Pneumologie, Classe 4 : Neuro Psychiatrie, Classe 5 : Appareil Locomoteur, Classe 6 : Divers). - Le port du casque, et de la ceinture de scurit ou du harnais sont obligatoire. Des casques sont votre disposition sur simple demande. - Les participants doivent respecter les ordres de scurit et de conduite donner par les pilotes et les organisateurs. - Laccs aux stands ainsi que tous les autres endroits signals est strictement interdit aux stagiaires ainsi quaux accompagnateurs. - Seul le stagiaire peut pntrer dans la zone des stands avec lautorisation pralable dun membre de lquipe dAvenir Consult Comptition. - Tout conducteur doit avoir un taux dalcoolmie conforme la loi et ne pas tre sous lemprise de substances psychotropes ou tout mdicament susceptible dentraner la somnolence. - Les prestations sont interdites aux personnes souffrant de troubles cardiaques et dhypertensions ainsi quaux femmes enceintes. - Les arrts ne sont tolrs quaux lieux prvus cet effet. - Il est formellement interdit de sarrter ou de descendre de voiture, sur la piste ou ses abords, sans y avoir t invit par les responsables dAvenir Consult Comptition. - Les responsables dAvenir Consult Comptition sont seuls juges pour arrter un conducteur ou expulser un spectateur estim dangereux et ceci sans remboursement des sommes verses. - Seule la direction dAvenir Consult Comptition est habilite juger du nombre de personnes pouvant tre prsentes dans les stands. - Les mineurs doivent tre accompagns de leurs parents et sont placs sous leur seule responsabilit. - Il est interdit de fumer lors du ravitaillement des voitures en essence. - Les animaux sont interdits dans lenceinte du circuit. - Je mengage faire prendre connaissance de ce rglement intrieur toute personne maccompagnant. - Tout stagiaire renonce tout droit et recours lencontre dAvenir Consult Comptition. - Le fait de prendre la piste ou de franchir lentre du Circuit vaut acceptation entire du prsent rglement. Sauf avis contraire de votre part, ces informations seront conserves et ventuellement utilises dans le cadre d'actions commerciales menes par Avenir Consult Comptition. Elles pourront donner lieu l'exercice du droit d'accs et de rectification auprs dAvenir Consult Comptition dans les conditions prvues par la loi n78-17 du 06/01/78 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts.

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