DEFINITION : La voie intra-osseuse est un mode dadministration de solutés ou de médicaments injectables par le biais du réseau vasculaire intra-médullaire

• DEFINITION :DEFINITION :

La voie intra-osseuse est un mode d’administration de solutés ou de médicaments injectables par le biais du réseau vasculaire intra-médullaire qui est constitué de plexus de sinusoïdes. Ces veines ont la propriété de ne pas pouvoir se collaber même en présence d’une hypotension artérielle extrême car elles sont sous-tendues par des travées osseuses. Elles sont reliées à la circulation veineuse centrale cave par les veines périostées et nutritives de l’os.

Tous les médicaments, solutés, PSL sont administrés avec les mêmes dilutions et posologies que pour la VVP.

• AVANTAGES :AVANTAGES :

• Rapidité de pose du cathéter intra-osseux, tous modèles confondus, est bien documentée : délai moyen de pose est de 2 minutes.

• Avez EZ-IO, temps de pose moyen = 10 secondes.• Moins d’échecs qu’avec autres dispositifs• Sensation de franchissement de la corticale• Peu dangereux pour l’opérateur et son entourage• Moins d’appréhension de la part de l’opérateur• Aiguille bifide• Trois tailles de même calibre• Pose peu douloureuse (équivalent à VVP, EVA de

2 à 3 sur 10 chez les patients conscients)

• AVANTAGES :AVANTAGES :

• Débit important (jusqu’à 140ml/mn soit supérieur à un 18g)

• Utilisable dès 3 kg• Pharmacodynamique et pharmacocinétique

strictement superposable à la VVC• Rapidité de mise en place• ERC : « La VIO a tous les avantages d’une VVC

mais est beaucoup plus simple et plus rapide à mettre en place »

• La voie intra-trachéale n’est plus recommandée…

• INDICATIONS : INDICATIONS : - Adulte en arrêt cardiaque, après échec de 2 VVP de plus de 90

secondes- Enfant en arrêt cardiaque en première intention (Intérêt du

patient ! Les enfants survivant après un arrêt cardiaque ont été perfusés plus tôt que les non survivants [Dr Alain Rochette])

(SFAR, ERC, ACLS, AMLS, ATLS, PALS, AHA, PHTLS, ILCOR…)

- Et par extension :• Tout patient en état critique nécessitant un abord veineux

immédiat • Tout patient ayant des difficultés d’abord veineux (patient

obèse, incarcéré, toxicomane, déshydrate, brûlé…)

• CONTRE INDICATIONS :CONTRE INDICATIONS :

- Difficultés de prise de repères anatomiques concernant le site d'insertion

- Fracture de l'os abordé ou VIO de moins de 24h sur le même os

- Prothèse ou matériel d'ostéosynthèse dans l'os abordé

- Infection au niveau du site de ponction

• Complications (en grande partie dues à une Complications (en grande partie dues à une mauvaise technique de la part de lmauvaise technique de la part de l’’opérateur) :opérateur) :

• Ponction articulaire• Fracture de l’os abordé et transfixion osseuse (mauvaises prises de repères

et/ou insertion trop profonde)• Extravasation autour du point d’insertion (malposition initiale du trocart) ->

ablation afin d’évitier un syndrome des loges• Complications infectieuses si mauvaise asepsie et/ou >72h, ou perfusion de

solutés hyperosmolaires trop rapide.• Lésion de la plaque de croissance (mauvaise orientation du cathéter,

mauvaise prise de repères)• Hématome local• Abcès sous-cutané

CRITERES DE BON POSITIONNEMENT :CRITERES DE BON POSITIONNEMENT :

• Aspiration de sang et/ou de moelle• Absence de diffusion sous-cutanée après injection

de quelques millilitres de SSI• Immobilité du trocart dans l’os• Sensation de franchissement de la corticale

Sites dSites d’’insertion adultes…insertion adultes…

- Humerus proximal- Tibia proximal- Tibia distal- Sternum (usage réservé aux forces armées)

• SITE DE POSE ADULTE :SITE DE POSE ADULTE : Tibia PROXIMAL.Tibia PROXIMAL.

• SITE DE POSE ADULTE :SITE DE POSE ADULTE : Tibia DISTAL.Tibia DISTAL.

Le site huméral proximal…

Pour quelles raisons est-ce le meilleur site ?•Meilleur débit•Moins de pression•Moins de douleur•Plus facile à anesthésier•Plus près du cœur

• SITE DE POSE ADULTE :SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal.HUMERUS Proximal.


ACROMIONPROCESSUS CORACOIDE


SITE DE POSE ADULTE :SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal.HUMERUS Proximal.

Grand tubercule

Col chirurgical

Deltoïde

Insertion du Deltoïde

Triceps Biceps

Veine Céphalique

Gouttière Bicipitale

Veine sous-clavière

Processus coracoïde de l’omoplate

Acromion


Site d’insertion

Site d’insertion

Site d’insertion

Site d’insertion

SITE DE POSE ADULTE :SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal.HUMERUS Proximal.Etude dirigée par l’Université du TexasEtude dirigée par l’Université du Texas

Health Science Center San Antonio, TexasHealth Science Center San Antonio, Texas


Notez que le bras est en adduction et en rotation interne avec le coude

postérieur

Bras droitHomme adulte

Le site d’insertion huméral proximal se trouve“légèrement antérieur à la moitié latérale du bras”

Utiliser l’aiguille longue LD (45 mm) chez les adultes

Insérer 2 cm dans l’humérus

Immobiliser le bras dans la position d’insertion

Ne pas soulever le bras

Fixer l’aiguille avec le pansement stabilisateur


Sites de pose pédiatriques…Sites de pose pédiatriques…

Humérus Proximal Humérus Proximal

Tibia Proximal Tibia Proximal

Tibia Distal Tibia Distal

Fémur Distal Fémur Distal

L’experience & l’anatomie suggèrent que ce site est le plus indiqué pour les patients de 5 ans et plus

L’experience & l’anatomie suggèrent que ce site est le plus indiqué pour les patients de 5 ans et plus

• SITE DE POSE ENFANT :Tibia PROXIMAL.SITE DE POSE ENFANT :Tibia PROXIMAL.

RotuleRotule Tubérosité Tibiale AntérieureTubérosité Tibiale Antérieure

Site d’insertionSite d’insertionSite d’insertionSite d’insertion

• SITE DE POSE ENFANT :Tibia DISTAL.SITE DE POSE ENFANT :Tibia DISTAL.

Intérêt du site tibial distal chez le petit enfant…(Jambe gauche – sexe féminin – 3,1 kg)

Tibia proximal

Tibia distal

• SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.

Tibia proximal

Tibia distal

Tibia proximal

Tibia distal17.9 kg, garçon, Jambe droiteFémur Distal

Muscles

Peau

Tissu

adipeux

Os Compact

Moelle osseuse

22 mm

• SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.

Tibia proximal

Tibia distal17.9 kg, garçon, Jambe droite

Fémur Distal

Tibia Proximal

Tibia Distal

• SITE DE POSE ENFANT :Comparaison diamétrale…SITE DE POSE ENFANT :Comparaison diamétrale…

11 mmMuscles

Peau

Tissu adipeux

Os compact

Os spongieux

17.9 kg sexe masculin, Bras gauche

Sélectionnez l’aiguille selon le poids et la taille

Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrieComparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfantHumérus proximal

Site d’insertion au niveau du bras droit

Enfant de 5 ans et plus

Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrieComparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfantHumérus proximal

17.9 kg sexe masculin

Fémur distal Tibia proximal Tibia distal

17.9 kg sexe masculin

Humérus proximal

Relation entre la densité d’os compact, la profondeur prévue des structures osseuses, les structures musculaires adjacentes et le cathéter intra-osseux

Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrieComparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfant

• TECHNIQUE DE POSE :TECHNIQUE DE POSE :

Expliquer attentivement le geste au patient s’il est conscient, ainsi qu’à l’entourage si on n’a pas pu s’isoler avant la pose

Préparer et purger le prolongateur coudé spécifique avec du NaCl 0,9%

Respecter une asepsie rigoureuse

Choisir l'aiguille adaptée et la placer sur le moteur EZ-IO® (support aimanté), tenir la protection de l'aiguille entre deux doigts et actionner le moteur pour désolidariser la protection de l'aiguille

- Aiguille rose 15 mm : de la naissance à 39kg

- Aiguille bleue 25 mm : à partir de 40 kg

- Aiguille jaune 45 mm : patient obèse

Enfoncer l'aiguille à travers les tissus mous jusqu'à buter sur l'os et vérifier qu'elle ne soit pas trop courte (repère du dernier trait des 5mm restants).

Aiguille de25 mm

Aiguille de45 mm

Repère des 5 mmRepère des 5 mm

Repère des 5 mm

Notez que le repère des 5 mm N’EST PAS visible au-dessus de la peau

Oui Oui

Non

Actionner le moteur en continuActionner le moteur en continu avec une très légère pression (c'est la vitesse de rotation qui doit faire pénétrer l'aiguille et non la pression de l'opérateur) jusqu'à la sensation de franchissement de la corticale (aiguille "aspirée"), surtout pour la pédiatrie (risque d'être transfixiant). Bien faire attention à ne pas avoir de mouvement de recul lors du franchissement de la corticale

Retirer le moteurRetirer le moteur en maintenant l'aiguille et dévisser le mandrin de l'aiguille

Placer le pansementPlacer le pansement stabilisateur sur l'aiguille puis adapter le prolongateur spécifique raccordé au robinet trois voies et à la ligne de perfusion

Faire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaireFaire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire chez le patient conscient

Faire un reflux suivi d'un "FLUSH"Faire un reflux suivi d'un "FLUSH" vigoureux de 10 à 20 ml. Penser à purger la ligne de perfusion et la cavité intra-médullaire après chaque injection. La perfusion devra se faire à l'aide d'un dispositif de perfusion sous pression (manchette à pression, brassard à tension, pousse seringue,…)

Refaire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaireRefaire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire à demi-dose à demi-dose chez le patient conscient

Remplir et placer le bracelet d'identification horaireRemplir et placer le bracelet d'identification horaire de l'EZ-IO® sur le patient

Le cathéter sera laissé en place maximum 72h (le retrait se faisant à l'aide d'une seringue luer-lock en mileu hospitalier ou si le patient est décédé)

La Douleur…La Douleur…

85% des patients bénéficiant d’une IO sont inconscients

Pour ceux-ci, la douleur n’a pas d’importance

Pour le patient conscient – la douleur est importante

Douleur à l’ insertion de l’aiguille - Minimale

Possibilité d’anesthésie locale de la peau et du périoste avec de

la xylocaïne

Douleur relative à l’injection de médicaments/solutés - Significative

Anesthésier la cavité médullaire avec de la Xylocaïne

Douleur psychologique - “Qu’est ce que vous faites?”

Parlez à vos patients !!

Deux types de douleurDeux types de douleur

Etude sur la réduction de la douleur Etude sur la réduction de la douleur 40 Volontaires sains – Etude approuvée par l’IRB40 Volontaires sains – Etude approuvée par l’IRB

Humérus Proximal Possibilité de réaliser un bolus efficace après 40 mg de Lidocaïne (douleur

supportable) La douleur augmente légèrement après le bolus (nouvelles “voies” ouvertes) La douleur est essentiellement éliminée après 20mg de Lidocaïne supplémentaires Débit moyen > 5 000 ml / h Durée de l’anesthésie > 90 minutes Tous les volontaires du site tibial ont déclaré que le site huméral était beaucoup

moins douloureux

Tibia Proximal Possibilité de réaliser un bolus efficace après 80 mg de Lidocaïne(douleur

insupportable) La douleur augmente après le bolus (nouvelles “voies” ouvertes) La douleur est essentiellement éliminée après 40mg de Lidocaïne supplémentaires Débit moyen <1 000 ml / hr Durée de l’anesthésie < 30 minutes

EVA des scores de la douleurIO Insertion et Retrait

EVA des scores de la douleurEVA des scores de la douleurInjections IOInjections IO

Note: Toute douleur au-dessus de 5 est considérée comme intolérable par la plupart des sujets

EVA des scores de la douleurà differentes pressions de perfusion (mmHg)

Note: Pour l’IO tibiale, nombre de cas insuffisants à 100 et 150mmHg pour calculer une moyenne.

Quelques volontaires du site tibial ont

nécessité une administration répétée de

Lidocaïne pour atteindre l’effet désiré

• La Lidocaïne 2 % (sans conservateur) par voie intra-osseuse possède un effet anesthésique chez tous les volontaires

• Le prolongateur a été purgé avec de la Lidocaïne à 2%

• Le dosage optimal était de 40 mg en IO (2cc)

• La Lidocaïne a été injectée très lentement (bolus de 0.2cc)

• 15 secondes ont été attendues pour l’obtention de l’effet anesthésique

• Un bolus vigoureux de sérum physiologique a été réalisé afin

d’obtenir un débit (causant une brève douleur)

• 20 mg de Lidocaïne ont été répétées après le bolus

Etude sur la réduction de la douleur Etude sur la réduction de la douleur 40 Volontaires sains – Etude approuvée par l’IRB40 Volontaires sains – Etude approuvée par l’IRB

Cette procédure doit être validée par le médecin responsable, ou effectuée sous la seule responsablilité du médecin utilisateur…

Utiliser de la Lidocaïne 2 % (sans conservateur) non adrénalinée en l’absence de contre-indication

Purger le prolongateur avec la Lidocaïne à 2% (tenir compte du volume du prolongateur = 1,1ml) ou injecter directement dans le cathéter intra-osseux

Injecter 0,5 mg/kg de Lidocaïne 2% non Adrénalinée (exemple adulte 80kg = 40mg = 2ml) par bolus répété de 0,2ml (soit ici 10 bolus) ce qui limite le risque d’un passage de Lidocaïne dans la circulation systémique

Attendre 15 secondes pour l’obtention de l’effet anesthésique

Réaliser un bolus vigoureux (causant une brève douleur) afin d’obtenir un débit (NO FLUSH = NO FLOW)

Répéter la Lidocaïne à demi-dose après le bolus

N.B. : - Les doses nécéssaires pour le site tibial sont les doubles par rapport au site huméral.

- La durée de l’effet anesthésique du site tibial est 3 fois moins importante que pour le site huméral.

La douleur, côté pratique…La douleur, côté pratique…Exemple pour le site HuméralExemple pour le site Huméral

Pharmacocinétique

Débits

Analyse

ElectrolytesElectrolytes

Cardiac Enzymes: CPK-MB

Mean IO value = 109% of mean venous valueNormal range venous: 20 to 230IU/L

Pourquoi pas l’intra-osseux ?





Petites précisions et rappels… Doses médicamenteuses identiques mais… faire suivre chaque

injection d’un bolus de SSI de 3 à 5 ml Attention avec les solutions salées hypertoniques (débit lent, et

inférieur à 30 min) Bilan sanguin possible mais… prélever et jeter 2 à 3 ml avant

d’obtenir un bilan fiable, et préciser au labo que c’est un échantillon de sang intra-osseux

Insertion manuelle possible avec appui modéré (plusieurs minutes) Lidocaïne 2% : injection de 0,5 mg/kg - Pas d’effet systémique si

injection lente par bolus de 0,2ml car reste en intra-médullaire et est absorbé rapidement.

Flush initial rapide et vigoureux de 10 ml de SSI !! NO FLUSH = NO FLOW !!

Fameuse ligne noire des 5mm pour confirmer la longueur de l’aiguille.

Petites précisions et rappels… Distribution du médicament un peu plus rapide dans le site huméral

proximal (7 sec sur cœur massé) Site huméral offre un meilleur débit mais immobilisation plus difficile L’aiguille pédiatrique peut convenir pour un adulte, l’aiguille adulte

peut convenir pour un enfant S’il n’y a pas de reflux, essayer de faire un bolus et surveiller des

signes d’extravasation (si doute méthode des garrots) C’est la vitesse de rotation qui fait avancer l’aiguille donc ….. si la

vitesse de rotation du moteur semble diminuer lors de l’insertion, réduire la pression sur le moteur pour permettre à la vitesse de rotation de l’aiguille de « faire le travail »

Les solutés / médicaments doivent être administrés sous pression Pour une réanimation agressive par remplissage, utiliser une poche à

contre pression ou un blood-pump Retrait si patient DCD uniquement (avec une seringue luer-lock),

sinon le retrait se fera en milieu hospitalier (<72h)

Petites précisions et rappels…

Eviter de balancer la seringue…

Pour éviter tout risque d’extravasation, de désinsertion intempestive…utiliser le prolongateur coudé et le pansement stabilisateur spécifiques !!

Si la diode du moteur est de couleur rouge, avertir le service santé.

SurveillanceSurveillance : :

Dépister précocement des signes d'extravasationDépister précocement des signes d'extravasation : :

- œdème sous-cutané

- augmentation de la circonférence du membre

Qui imposent un retrait immédiat !!!Qui imposent un retrait immédiat !!!

En cas de douteEn cas de doute sur le positionnement correct du cathéter, positionner un garrot gonflé à 120mm Hg au-dessus et au-dessous de la ponction. Il ne doit pas y avoir de diminution importante du débit de perfusion

• Questions ???

[email protected]

Merci pour votre attention...

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DEFINITION : La voie intra-osseuse est un mode dadministration de solutés ou de médicaments injectables par le biais du réseau vasculaire intra-médullaire