Demande d’admission au Centre de nutrition mutualiste de ... · du surpoids, de l’obésité, du diabète et des affections digestives Apprentissage de l’équilire alimentaire

Soins de Suite et de Réadaptation E. Cavell SSR nutrition - Spécialité Affections métaboliques, endocriniennes et digestives

Pôle santé mutualiste Valmy – SSR E. CAVELL - Centre de nutrition – 27 avenue Françoise GIROUD 21000 DIJON 03 80 41 81 20 – ssr- [email protected] –

www.obesite-dijon.fr

Réf : FT-254 Version du 03/11/2016 Nouvelle version Page 1 sur 1

Demande d’admission au Centre de nutrition mutualiste de Valmy

spécialisé dans la prise en charge du surpoids, de l’obésité, du diabète et des affections digestives

Apprentissage de l’équilibre alimentaire adapté aux situations du quotidien Programme de réadaptation à l’effort et de reprise d’une activité physique

régulière Modifications du comportement et des sensations alimentaires Amélioration de la confiance et de l’image de soi Gestion du diabète et des autres affections métaboliques Accompagnement des suites des affections digestives

Nous proposons une prise en charge médicalisée adaptée pour les patients souffrant

d’obésité, de diabète, de dérèglements hormonaux ou d’affections digestives avec un accès

à une équipe complète - médecins, soignants, diététiciennes, psychologue, moniteur

d’activités physiques adaptées, masseurs-kinésithérapeutes, assistant social - dans le cadre

d’un programme de réadaptation nutritionnelle et physique personnalisé. Ce programme

demande une bonne maîtrise du français (compris et parlé couramment).

Types de prises en charges proposées :

1. Programme de réadaptation complet sur 4 semaines :

- En hospitalisation complète

- Ou en hospitalisation de jour (conditions : habiter à – de 50 km de Dijon, être en

mesure de venir et repartir tous les jours par ses propres moyens)

2. Programme court de découverte sur 2 journées consécutives d’hôpital de jour :

- En hospitalisation de jour, dates sur demande

Vous trouverez ci-après le dossier de demande d’admission auquel vous devrez

impérativement joindre un certificat médical d’aptitude à la reprise d’une activité physique.

Après évaluation médicale du dossier d’admission, les patients sont recontactés pour

participer à une journée de préadmission.

Notre service des admissions reste à votre disposition par téléphone au 03 45 21 80 28 ou

par mail : [email protected]

mailto:[email protected]

DEMANDE D’ADMISSION AU SSR EDITH CAVELL

POLE SANTE MUTUALISTE VALMY

Réf : FOR-499

Version du 03/11/2016 Nouvelle version

Page 1 sur 4 Clinique Mutualiste Bénigne Joly SSR Edith Cavell



Dossier médical (à remplir par le médecin)

Patient

NOM : Prénom :

Sexe : M / F Date de naissance : Age :

Pathologie motivant la demande de prise en charge en SSR

Pour une admission au SSR gériatrique ou en UCC gérontopsychiatrique :

………………………………………………………………………………………………………………………….

Pour une admission au SSR nutrition :

Obésité Diabète en hospitalisation complète

Chirurgie de l’obésité en hospitalisation de jour (domicile < 50 km, véhiculé)

Affections digestives Période souhaitée : ……………………………………………….

Médecin traitant :

Spécialistes et professionnels en lien avec la pathologie :

Endocrinologue : Gériatre : Pneumologue : Psychiatre : Cardiologue : Neurologue : Psychologue : Ergothérapeute : Diététicien(ne) : Chirurgien :

Orthophoniste : Assistant(e) social(e) :

Médecin signataire de cette demande d’admission :

Date et signature : Tampon :

A ……………………….…, le ………/………/…………



Réf : FOR-499





Etat de santé

Poids : Taille : IMC :

Perte de poids Prise de poids % de variation sur les 6 derniers mois : …........

Traitement en cours (ou joindre une photocopie de l’ordonnance)

o ………………………………………………………………………………………………………………………………………

o ………………………………………………………………………………………………………………………………………

o ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Antécédents médicaux et/ou psychiatriques : Antécédents chirurgicaux :

Comorbidités actives : …………………………………………………………………………………………………………………

Portage de Bactérie multi-résistante (BMR) : OUI - NON - NE SAIT PAS

Allergies : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Intolérances médicamenteuses ou alimentaires : ………………………………………………………………….

Régime spécifique : ………………………………………………………….

Addictions : Médicaments Tabac Alcool

Drogues Compulsions alimentaires Autres (achats, jeux, …) : ………………….

Etat dentaire (appareillage, dents absentes, état gingival, …) : ……………………………………………………….

Dernier bilan biologique (si disponible, fournir une photocopie)

Soins spécifiques et surveillances particulières (cocher si concerné)

SAS appareillé Nutrition Entérale

Oxygénothérapie Sonde trachéale

Nutrition parentérale Sonde urinaire Stomie Escarres, pansement Surveillance particulière : ………………………………………………………………..

Autres soins techniques : ……………………………………………………………………………

Pour admission en SSR NUTRITION :

>> Joindre un certificat d’aptitude à la reprise d’une activité physique



Réf : FOR-499





Autonomie

Se déplace seul oui avec aide non

Transferts seul oui avec aide non

S’habille seul oui avec aide non

Fait sa toilette seul oui avec aide non

Mange seul oui avec aide non

Troubles de l’humeur : OUI – NON

Troubles du comportement : OUI – NON Anxiété Dépression, dysphorie Apathie, indifférence Désinhibition Hallucinations Irritabilité, instabilité de l’humeur Exaltation, euphorie Agitation, agressivité Comportement moteur aberrant Appétit, troubles de l’appétit Idées délirantes Troubles du sommeil Risque d’errance

Conditions de vie

Vit seul : OUI NON Domicile Ehpad Autre : ……………………..

Aidants identifiés (lien avec le patient) : ………………………………………………………………………………………………….

Aide à domicile Passage infirmier

Equipe spécialisée Alzheimer Accueil de jour

SSIAD Autre :

Difficultés sociales (pécuniaires, familiales, logement, …) : ……………………………………………………………………….

Objectifs de sortie : Retour à domicile OU Institution > Demande en cours : Lieu : ………………………………

Motif : ……………………………..



Réf : FOR-499





Dossier administratif (à remplir par le patient)

NOM : ………………………………… Prénom : …………………….. Nom de naissance : …………………

Sexe : M / F Date de naissance : ……./……./………

Situation familiale : ……………………………………………….. Profession : ………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone : …………………………. E-mail : ………………………………………………………………………………………..

Personne de confiance : Nom : ……………….. Prénom : …………… Tél : ……………..

Lien de parenté ……………………

Personnes à prévenir : 1. Nom : ………………….. Prénom : ……………. Tél : ……………..

Lien de parenté ……………………

2. Nom : …………………. Prénom : ……………. Tél : ……………… Lien de parenté ………………………

Protection juridique : Mandataire …………………………………………………………………………………

Médecin traitant : Nom : …………………………. Prénom : ………………. Tél : …………………….

Sécurité sociale n° : . . . . . . . . . . . . . . .

Nom Caisse d’assurance maladie : …………………. Adresse : ……………………………………………….

N° organisme de rattachement : ………………….. Code de gestion : ……………………………….

ALD : OUI – NON > Motif : ………………………

CMU : OUI – NON CMUC : OUI – NON

Mutuelle : Nom : ………………………………. Adresse : ……………………………………………..

Souhait d’une chambre particulière (prise en charge selon mutuelle) OUI - NON

Partie réservée au SSR :

Avis médical : favorable défavorable

Si défavorable, préciser motif : ……………………………………………………………………………………….

Documents

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