DEMANDE DE PRESTATIONS CANADIENNES DE ......Question 1 Si vous présentez une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse ou de pension de retraite du Régime de pensions

SECTION 1 - À ÊTRE REMPLIE PAR TOUT DEMANDEUR /

SI VOUS VOULEZ PRÉSENTER UNE DEMANDE DE PENSION D'INVALIDITÉ DU RÉGIME DE PENSIONS DU CANADA, VEUILLEZ REMPLIR LEFORMULAIRE J-CAN 1 (DI) DISPONIBLE AU BUREAU QUI VOUS A REMIS CE FORMULAIRE.

1. Numéros d'assurance sociale du cotisant ou du demandeur de la pension de la sécurité de la vieillesse

A. PRESTATION FONDÉE SUR LA RÉSIDENCE AU CANADA APRÈS AVOIR ATTEINT L'ÂGE DE 18 ANS :

Lire le guide ci-jointDans quelle langue désirez-vous qu'on s'adresse à vous?

Fichier de renseignements personnels RHDSC PPU175

Le genre masculin est utilisé sans aucunediscrimination et dans le seul but d'alléger le texte.

Veuillez :

2. Indiquer les prestations demandées et fournir la documentation requise.

SI VOUS DEMANDEZ UNE PRESTATION DE DÉCÈS SEULEMENT, FOURNISSEZ UN CERTIFICAT DE DÉCÈS ET UNCERTIFICAT DE NAISSANCE OU UN LIVRET DE FAMILLE DU COTISANT DÉCÉDÉ.

*

B. PRESTATIONS FONDÉES SUR LES COTISATIONS REMISES AU RÉGIME DE PENSIONS DU CANADA DEPUISJANVIER 1966 :

une preuve de la date de votre entrée et la date de votre départ du Canada (passeports, visas, billets de navire oud'avion, etc.)

Pension de la sécurité de la vieillesse /

Remplissez : les SECTIONS 1, 2, 3 et 7 /

un certificat de naissance ou un livret de familleFournissez :

une preuve de votre titre à la résidence au Canada au moment de votre départ du Canada (carte de citoyennetécanadienne, preuve d'immigration, etc.). SI VOUS ÊTES NÉ AU CANADA ET Y AVEZ TOUJOURS VÉCU JUSQU'AUMOMENT DE VOTRE DÉPART, CETTE PREUVE N'EST PAS REQUISE.

J/CAN 1

Protégé une fois rempli - B

Pension de retraite /

Remplissez les SECTIONS 1, 2, 4 et 7 /

Fournissez :un certificat de naissance ou un livret de famille

Indiquez :

Pension de survivant /Remplissez : les SECTIONS 1, 2, 5, 6 (le cas éc h éan t) et 7

Fournissez* : Indiquez :un certificat de décès ou un livret de famille

un certificat de mariage

Ci-joint添付

Ci-joint添付

ISP-5870-06-11 F

la date de naissance

un certificat de naissance ou un livret de familledu cotisant décédé

Prestation de décès /Prestations d'enfant survivant /

la date de décès

la date du mariage

la date de naissancedu survivant

Indiquez :la date de naissance

un certificat de naissance ou un livret de familledu survivant et de chaque enfant à charge

Numéro de pension de base japonaise Numéro d'assurance sociale du Canada

A l'usage exclusif del'institution compétentejaponaise日本の実施機関使用欄Date de réception :受理日：

Vérifié par :確認者：

Vérifié par :確認者：

Human ResourcesDevelopment Canada

la date de naissancedu cotisant décédé

DEMANDE DE PRESTATIONS CANADIENNES DE VIEILLESSE, DE RETRAITEET DE SURVIVANTS EN VERTU DE L'ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALEENTRE LE CANADA ET LE JAPON

Français / Anglais /

Développement desressources humaines Canada

Année / Mois /

Année / Mois /

Année / Mois /

Année / Mois /

Année / Mois /

Année / Mois /

Jour /

Jour /

Jour /

Jour /

Jour /

Jour /

社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ老齢、退職及び遺族年金の申請

通信文はどちらの言語を希望しますか？

英語フランス語

個人情報バンク

同封の要領をお読みください

セクション1‐ すべての申請者が記入

老齢保障年金に対する被保険者又は申請者の社会保険番号

日本の基礎年金番号又は年金手帳番号カナダの社会保険番号

18歳以降のカナダ居住を基準とする給付：

老齢保障年金

記入部分：セクション1、セクション2、セクション3及びセクション7

記入：

カナダへの出入国日の証明（パスポート、ビザ、乗船券又は航空券など）

生年月日

1966年1月以降カナダ年金制度に納付した保険料に基づく給付

退職年金

記入：

生年月日

遺族年金児童手当死亡手当

記入部分：セクション1、セクション2、セクション4及びセクション7

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

記入部分：セクション1、セクション2、セクション5、セクション6（該当する場合）及びセクション7

記入：

死亡日

死亡した被保険者の生年月日

遺族の生年月日

婚姻証明書婚姻日

年月日

記入後は機密文書扱い

申請及び必要書類の提出を希望する給付

提出書類:

出生証明書又は戸籍抄本

出国時のカナダにおける居住の法的身分の証明書（カナダ市民権カード、移民書類など）。カナダで生まれ、出国まで継続的にカナダに在住していた場合、この書類は必要ありません。

提出書類:


提出書類:


死亡した被保険者の出生証明書又は戸籍抄本

被扶養児童の出生証明書又は戸籍抄本

死亡手当のみを申請する場合、被保険者の死亡証明書及び出生証明書又は戸籍抄本のみを提出してください。

カナダ年金制度による障害年金に申請する場合には、申請書様式J/CAN 1.1を使用してください。この様式は、本様式を入手したのと同じ事務所で入手できます。

10. Depuis le 1 janvier 1966, avez-vous été ou votre époux ou conjoint de fait a-t-il été admissible auxallocations familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada pour un enfant né après le31 décembre 1958?

11A.

RÉSIDENCE / EMPLOI /

À /À /

Admis aux termes d'un permis du Ministre

DE / DE /

Citoyen canadien

8. Nom inscrit sur la carte d'assurance sociale canadienne

6. Adresse postale5.

Code postal Ville ou Village Pays

Nom de famille /

3.

SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX CONCERNANT LE COTISANT OU LE DEMANDEUR DE LA PENSION DE LA SÉCURITÉ DE LAVIEILLESSE. (À être remplie par tout demandeur)

7. Lieu de naissance /

Nom de famille à la naissance /

même que celui indiqué à la question 4 ou

Homme / Femme /

4. Prénom /

même que celle indiquée à la question 5 ou

Page - 2

Adresse (No. et rue, app.) /

9. Indiquez les périodes de résidence et/ou d'emploi dans un pays autre que le Canada et le Japon.

Année AnnéeMoisNon /Oui /

Année Mois Année

Une prestation a-t-elleété demandée?Numéro d'assurance

sociale dans ce paysNom du pays

Mois Mois

11B.

État civil

Non

Cotisant

Oui

Célibataire /

Veuf /

Marié /

Divorcé / Union de fait /

Époux ou conjoint de fait

Nom complet de l'époux ou du conjoint de fait

NonOui

Séparé /

er

13. Indiquez votre titre à la résidence au Canada au moment de votre départ du Canada. /

12. Si vous êtes né hors du Canada, indiquezla date et le lieu d'entrée au Canada.

SECTION 3 - À ÊTRE REMPLIESI VOUS DEMANDEZ UNE PENSION DE LA SÉCURITÉ DE LA VIEILLESSE (Sinon, voir la SECTION 4)

Lieu /

Autres (specifiez)

Résident permanent (immigrant reçu)

Pays

14. Énumérez les endroits où vous avez demeuré de votre naissance jusqu'à ce jour.Il n'est pas nécessaire d'indiquer les changements dans une même localité . (Utilisez une feuille supplémentaire si nécessaire.)

Ville ou Village Province ou ÉtatAnnée MoisMois

DE /

Année

À /

Année / Jour /Mois /

Année / Jour /Mois /

11C. Date de naissance de l'épouxou du conjoint de fait

2.

5

4

1966 1 1 1959 1 1i Child Tax Benefit

3 4

22. Y a-t-il un exécuteur, un administrateur ou un représentant légal de la succession du cotisant décédé ?

À ÊTRE REMPLIE SI VOUS DEMANDEZ UNE PENSION DE SURVIVANT OU UNE PRESTATION DE DÉCÈS(Sinon, voir la SECTION 6)

SECTION 4 - À ÊTRE REMPLIE SI VOUS DEMANDEZ UNE PENSION DE RETRAITE DU RÉGIME DE PENSIONS DU CANADA(Sinon, voir la SECTION 5)

SECTION 5 -

Page - 3

AdresseNom Numéro de téléphone(y compris l'indicatif régional ou urbain)

16. Êtes-vous considéré comme unrésident du Canada aux fins del'impôt sur le revenu?

Si non, votre revenu mondial net de toutes provenancespour l'année 2011 est-il inférieur à 67 668 $ en dollarscanadiens? (Consultez le guide pour plus derenseignements) Oui NonNonOui

15. Indiquez le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de deux personnes, non apparentées avec vous par le sang ou par alliance, qui connaissent lesdétails de votre résidence au Canada.

17A. Quand désirez-vous que commence le versementde la pension de retraite?

Si <<Oui>>, quand avez-vous cesséou cesserez-vous de travaillerentièrement ou dans une largemesure?

Oui Nonle premier mois d'admissibilité

Ou

Si vous êtes âgé de 60 à 65 ans et cotisez au Régimede pensions du Canada, avez-vous cessé oucesserez-vous de travailler entièrement ou dans unelarge mesure avant la date indiquée au numéro 17A?

17B.

Adresse (No et rue, app.) /

Code postal Ville ou Village Pays

19. Adresse (No et rue, app.) /

Nom de famille /18. Prénom /

A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX CONCERNANT LE DEMANDEUR /

21. Lien de parenté du demandeur avec le cotisant décédé

Code postal

Prénom /

Nom de famille à la naissance /

celle nommée aux questions 18 et 19 ou

celle nommée ci-dessousNon /

Nom de famille /

Ville ou Village Pays

20. Adresse postale même que celle indiquée à la question 19

Oui /

ou

19

Si <<Oui>>, indiquez si la personne est :

MoisAnnée

MoisAnnée

201167,668

4.

5

5

6

18 19

6065 17A

29. Si <<Oui > >, à l'une ou l'autre des questions au No 28, avez-vous entretenu l'enfant depuis le décèsdu cotisant jusqu'à présent?

28. Si vous êtes âgé de moins de 45 ans, indiquez si, au moment du décès du cotisant vous entreteniez :

a) un enfant du cotisant âgé de moins de 18 ans. Si l'enfant n'était pas sous votre gardeni sous votre surveillance, veuillez expliquer les circonstances sur une feuille supplémentaire.

b) un enfant invalide du cotisant âgé de 18 ans ou plus.

c) un enfant du cotisant âgé de 18 à 25 ans fréquentant l'école ou l'université à plein temps.Si <<Oui>>, veuillez indiquer sur une feuille supplémentaire le nom de l'enfant et la date desa naissance ainsi que le nom de l'école ou de l'universite qu'il fréquente.

SECTION 6 -

Ville ou Village /Code postal /

À ÊTRE REMPLIE SI VOUS DEMANDEZ UNE PRESTATION D'ENFANT SURVIVANT (Sinon, voir la SECTION 7).Les questions 31 et 32 doivent êtrre remplies seulement lorsque le demandeur n'est pas la personne nommée à la question 18.

Mois /Année /

Date de naissance / À l'usage exclusif del'institution compétentejaponaise

Vérifié par :

B. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SURVIVANT /

Page - 4

23. Numéro d'assurance sociale du Canada 24. Prénom / Nom de famille / Nom de famille à la naissance

25. Êtes-vous invalide? 26. Au moment du décès, demeuriez-vous avec le cotisant? 27. Au moment du décès, étiez-vous marié au cotisant?

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

NonOui Oui NonOuiNon

même que celui indiqué à laquestion 18 ou



Jour /

30. Nom complet de l'enfant

Nom de famille /

Pays /

31. Prénom /

32. Adresse (No et rue, app.) /

18 18 18

18

18 25

45

18

28

6 7 31 32 18

TOUTE DÉCLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE FAITE DANS LA PRÉSENTE DEMANDE CONSTITUE UN DÉLITAUX TERMES DE LA LOI CANADIENNE

SECTION 7- DOIT ÊTRE SIGNÉ PAR LE DEMANDEUR

À noter : Si vous faites une demande au nom du demandeur, indiquez sur une feuille supplémentaire votre nom au complet, votre adresseet la raison pour cette demande.

33. DÉCLARATION DE LA PERSONNE QUI FAIT LA DEMANDE

Je certifie que, autant que je sache, tous les renseignements donnés ici sont véridiques etcomplets. J'autorise l'institution compétente japonaise à fournir à Developpement desressources humaines Canada tous les renseignements et pièces justificatives qu'ellepossède et qui sont ou qui peuvent être relatifs à cette demande de prestations. De plus,je reconnais que mes renseignements personnels sont régis par la Loi sur la protection desrenseignements personnels du Canada et qu'ils peuvent être divulgués quand l'autorise laLoi sur la sécurité de la vieillesse ou le R égime de pensions du Canada.

Nom du témoin (en lettres moulées)

J'ai lu le contenu de la présente demande audemandeur qui semble avoir bien compris et a signé leformulaire en ma présence en apposant une croix.

34. DÉCLARATION DU TÉMOIN SEULEMENTSI LE DEMANDEUR SIGNE AU MOYEND'UNE CROIX

SIGNATURE DU DEMANDEUR

À NOTER : La signature au moyen d'une croix n'est acceptée que si une personne responsableen atteste l'authenticité en signant la déclaration ci-contre.

Page - 5

Numéro de téléphone(y compris l'indicatif régional ou urbain)

Date de la demande

[ ]

Année JourMois

Adresse du témoin

SIGNATURE DU TÉMOIN

En vigueur le - RPCEn vigueur le - SV

RésidenceDate d'électionDate de paiement - RPCDate de paiement - SV

À L'USAGE EXCLUSIF DE L'ORGANISME DE LIAISON DU CANADA

Montant total

Montant arrondi

Âge

Résidence (Règlement de transition)

Statut de résidence

X Y ZB T

3(1.1)

A

3(1)(b) 3(1)(c)

O

Date de réception

MoisAnnée Jour

MoisAnnée Jour

MoisAnnée Jour

MoisAnnée Jour

MoisAnnée Jour

Je certifie que le demandeur est admissible à la (aux) prestation(s) à partir de la (des) date(s) d'entrée envigueur susmentionnée(s) et que cette (ces) prestation(s) est (sont) payable(s) aux termes de la Loi sur lasécurité de la vieillesse ou du Régime de pensions du Canada.

Certifié par :

Date

Date

Verifié par :

Année Mois Jour

7

Service Canada

Guide pour remplir une demande de prestations canadiennes de vieillesse, de retraite et de survivants

en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon

Si vous :

résidez au Japon; et

voulez présenter une demande de pension canadienne de la Sécurité de la vieillesse ou une prestation de retraite, de survivant, d’enfant survivant ou de décès du Régime de pensions du Canada,

vous devez remplir une « Demande de prestations canadiennes de vieillesse, de retraite et de survivants en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon »*. Le présent guide a été élaboré pour vous aider à remplir le formulaire de demande. Veuillez lire le guide attentivement et suivre les instructions données. Pour traiter votre demande le plus rapidement possible, Service Canada doit avoir tous les renseignements demandés sur le formulaire de demande. Nous serons en mesure de mieux vous servir si vous remplissez le formulaire correctement. * Si vous voulez présenter une demande de pension d’invalidité ou une prestation d’enfant

de cotisant invalide du Régime de pensions du Canada, vous devez remplir un formulaire intitulé « Demande de prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon ». Ce formulaire est disponible sur ce site et à votre bureau du service de pension du Japon le plus près.

この記入要領には日本語版もあります。 This guide is also available in English under the title

Guide for Completing an Application for Canadian Old Age, Retirement and Survivors Benefits under the Agreement

between Canada and Japan on Social Security

2009

2

Première étape : Déterminer les prestations pour lesquelles vous présentez une demande Il faut d’abord déterminer les prestations auxquelles vous pourriez avoir droit. Pour vous aider, nous avons indiqué ci-dessous certaines des conditions essentielles d’admissibilité pour chacune des prestations. Il est très important de noter que l’admissibilité à l’une de ces prestations – la pension de la Sécurité de la vieillesse – est fondée uniquement sur l’âge et la résidence au Canada. Par ailleurs, pour avoir droit à toute prestation du Régime de pensions du Canada, il faut avoir cotisé au Régime en fonction des gains provenant d’un emploi ou d’un travail autonome après l’entrée en vigueur du Régime en janvier 1966. Si vous pensez satisfaire aux conditions sous mentionnées pour avoir droit à l’une ou l’autre de ces prestations, vous devriez présenter une demande. Vous pouvez vous servir d’un même formulaire pour demander plus d’une prestation. Pour certaines prestations et dans certaines circonstances, d’autres conditions d’admissibilité qui ne sont pas indiquées ci-dessous pourraient s’appliquer. Dès que votre demande aura été reçue, Service Canada déterminera si vous remplissez les conditions d’admissibilité et vous avisera directement de toutes décisions relatives à votre demande. Pension de la Sécurité de la vieillesse Vous pourriez avoir droit à une pension de la Sécurité de la vieillesse si vous :

avez atteint l’âge de 65 ans; et

avez résidé au Canada pendant au moins un an après l’âge de 18 ans et depuis le 1er janvier 1952; et

étiez citoyen canadien ou légalement résident du Canada au moment de votre départ; et

avez résidé au Canada après avoir atteint l’âge de 18 ans et après le 1er janvier 1952 ou avez

des périodes d’assurance au régime de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés après avoir atteint l’âge de 18 ans et après le 1er janvier 1952 pendant des périodes totales d’au moins 20 ans.

Si vous avez 64 ans et remplissez les trois dernières conditions susmentionnées, vous devriez présenter une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse sans tarder pour vous assurer que votre pension commencera à être versée au moment où vous aurez atteint l’âge de 65 ans. Il n’est pas nécessaire d’avoir travaillé au Canada pour avoir droit à cette pension ni d’avoir cessé de travailler avant de commencer à recevoir la pension.

3

Pour présenter une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse, veuillez remplir les sections 1, 2, 3 et 7 du formulaire de demande. Si, en plus d’avoir résidé au Canada, vous avez travaillé au Canada pendant une période quelconque depuis janvier 1966 et avez cotisé au Régime de pensions du Canada, vous devriez également présenter une demande de pension de retraite du Régime de pensions du Canada. Veuillez lire la section suivante pour obtenir de plus amples renseignements concernant cette prestation. Pension de retraite du Régime de pensions du Canada Vous pourriez avoir droit à une pension de retraite du Régime de pensions du Canada si vous :

avez cotisé au Régime de pensions du Canada à un moment quelconque depuis l’entrée en vigueur du Régime en 1966; et

avez 60 ans mais pas encore 65 ans; et

• ne cotisez plus au Régime de pensions du Canada ni au Régime de rentes du Québec

(même si vous travaillez encore au Japon); ou • cotisez encore au Régime de pensions du Canada mais avez cependant cessé dans une

large mesure de travailler (l’expression « cessez dans un large mesure de travailler » est définie ci-dessous); ou

avez atteint l’âge de 65 ans (que vous travailliez encore ou non).

Si vous cotisez encore au Régime de pensions du Canada, il est important de noter que pour recevoir une pension de retraite avant l’âge de 65 ans, vous devez avoir cessé entièrement ou dans une large mesure d’occuper un emploi rémunéré. On considère que vous avez « cessé d’occuper un emploi rémunéré dans une large mesure » si, au moment où votre pension commence, vos gains annuels provenant d’un emploi ou d’un travail autonome ne dépassent pas le montant maximal de la pension de retraite annuelle due à une personne dont la pension commence à l’âge de 65 ans. Si vous commencez à recevoir votre pension de retraite avant l’âge de 65 ans, cette pension sera réduite de 0,5 p. 100 pour chaque mois compris entre le mois au cours duquel votre pension commence et le mois de votre 65e anniversaire de naissance. Cette réduction est permanente. Si vous avez atteint l’âge de 60 ans et ne cotisez plus au Régime de pensions du Canada ni au Régime de rentes du Québec (même si vous travaillez encore au Japon), ou si vous avez 65 ans, vous pouvez recevoir une pension de retraite du Régime de pensions du Canada même si vous occupez encore un emploi rémunéré ou effectuez un travail autonome.

4

Pour présenter une demande de pension de retraite du Régime de pensions du Canada, veuillez remplir les sections 1, 2, 4 et 7 du formulaire de demande. Pension de survivant du Régime de pensions du Canada Vous pourriez avoir droit à une pension de survivant du Régime de pensions du Canada si votre époux ou conjoint de fait :

est décédé; et

avait cotisé au Régime de pensions du Canada à un moment quelconque depuis l’entrée en vigueur du Régime en 1966; et

avait cotisé au Régime de pensions du Canada ou avait des périodes d’assurance au régime

de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés (depuis l’entrée en vigueur du Régime de pensions du Canada en 1966) pendant une période minimale (qui peut se situer entre trois et dix ans, selon l’âge de votre époux ou conjoint de fait au moment du décès); et

si vous :

aviez 35 ans au moment du décès de votre époux ou conjoint de fait; ou

n’aviez pas encore 35 ans au moment du décès de votre époux ou conjoint de fait; mais, • êtes invalide (on trouve à la page 7 du présent guide – « Pension d’invalidité du

Régime de pensions du Canada » – une définition du terme « invalide »); ou • aviez un enfant à charge au moment du décès de votre époux ou conjoint de fait. Les pensions de survivant sont versées aux veufs et veuves en vertu des mêmes conditions. Les pensions continuent d’être versées même si vous vous remariez. Aux fins de l’administration du Régime de pensions du Canada, un époux de cotisant est une personne avec qui le cotisant est marié. Un conjoint de fait d’un cotisant est la personne avec qui le cotisant vit une relation de type conjugal. Les conjoints de fait doivent avoir vécu ensemble pendant au moins une année. Aux fins de l’administration du Régime de pensions du Canada, l’époux ou conjoint de fait survivant est la personne avec qui le cotisant vivait une relation conjugale au moment de son décès (qu’ils aient été mariés ou non). En l’absence d’une telle personne, l’époux en droit (même si l’époux en droit ne vivait pas avec le cotisant au moment de son décès), peut être admissible à la pension de survivant. Un « enfant à charge » est un enfant du cotisant (y compris un enfant adopté) qui a :

5

moins de 18 ans; ou

entre 18 et 25 ans, et qui fréquente l’école ou l’université à temps plein; ou

18 ans ou plus et qui a été invalide sans interruption depuis l’âge de 18 ans ou depuis le

décès du cotisant. Pour présenter une demande de pension de survivant, veuillez remplir les sections 1, 2, 5 et 7 du formulaire de demande. Prestation d’enfant survivant du Régime de pensions du Canada Un enfant à charge (y compris un enfant adopté) d’une personne décédée pourrait avoir droit à une prestation d’enfant survivant s’il a :

moins de 18 ans; ou

entre 18 et 25 ans, et qui fréquente l’école ou l’université à temps plein; et si le parent décédé :



de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés (depuis l’entrée en vigueur du Régime de pensions du Canada en 1966) pendant une période minimale (qui peut se situer entre trois et dix ans, selon l’âge du cotisant au moment du décès).

Pour demander cette prestation à l’égard d’un enfant à votre charge âgé de moins de 18 ans, veuillez remplir la section 6 du formulaire de demande en plus des sections 1, 2, 5 et 7. Si l’enfant a 18 ans ou plus, il devrait présenter lui-même sa demande de prestation en remplissant un formulaire distinct. L’enfant doit remplir un formulaire intitulé « Demande de prestations d’enfant du Régime de pensions du Canada en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon ». Ce formulaire est disponible sur ce site et à votre bureau du service de pension du Japon le plus près.

6

Prestation de décès du Régime de pensions du Canada Une prestation forfaitaire de décès peut être versée à la succession d’une personne décédée ou, à défaut d’une succession, à la personne responsable des frais funéraires, à l’époux ou conjoint de fait survivant ou au membre le plus rapproché de sa famille si la personne décédée :



de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés (depuis l’entrée en vigueur du Régime de pensions du Canada en 1966) pendant une période minimale (qui peut se situer entre trois et dix ans, selon l’âge du cotisant au moment du décès).

S’il y a un exécuteur, un administrateur ou un représentant légal de la succession du cotisant décédé (autre que l’époux ou conjoint de fait survivant), cette personne devrait présenter une demande de prestation de décès en remplissant un formulaire distinct. À défaut d’une telle personne, ou si cette personne est l’époux ou conjoint de fait survivant, l’époux ou conjoint de fait survivant peut présenter une demande de prestation de décès au moment où il présente une demande de pension de survivant. Les sections 1, 2, 5 et 7 du formulaire de demande devraient être remplies par la personne qui présente une demande de prestation de décès. Pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada Vous pourriez avoir droit à une pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada si vous :

êtes invalide; et

n’avez pas encore 65 ans; et

avez cotisé au Régime de pensions du Canada à un moment quelconque depuis l’entrée en vigueur du Régime en 1966; et

avez cotisé au Régime de pensions du Canada ou avez des périodes d’assurance au régime

de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés durant quatre des six années précédant immédiatement votre invalidité, ou trois des six années précédant immédiatement votre invalidité à condition que vous avez au moins 25 ans de couverture.

Pour être considéré comme invalide aux termes du Régime de pensions du Canada, vous devez être atteint d’une invalidité physique ou mentale à la fois grave et prolongée. « Grave » en ce sens que vous êtes incapable d’occuper régulièrement une occupation véritablement rémunératrice. « Prolongée » en ce sens que l’invalidité est d’une durée indéfinie ou pourra vraisemblablement entraîner le décès.

7

Pour présenter une demande de pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada, vous devez remplir un formulaire intitulé « Demande de prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon ». Ce formulaire est disponible sur ce site et à votre bureau du service de pension du Japon le plus près. Prestation d’enfant de cotisant invalide du Régime de pensions du Canada Si vous avez droit à une pension d’invalidité et si vous avez un enfant à charge (y compris un enfant adopté), votre enfant pourrait avoir droit à une prestation d’enfant de cotisant invalide s’il a :

moins de 18 ans; ou

entre 18 et 25 ans, et qui fréquente l’école ou l’université à temps plein. Vous pouvez demander cette prestation à l’égard d’un enfant à charge âgé de moins de 18 ans, en vous servant du même formulaire que vous remplissez pour votre demande de pension d’invalidité. Si votre enfant a 18 ans ou plus, il devrait présenter lui-même sa demande de prestation en remplissant un formulaire distinct. L’enfant doit remplir un formulaire intitulé « Demande de prestations d’enfant du Régime de pensions du Canada en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon ». Ce formulaire est disponible sur ce site et à votre bureau du service de pension du Japon le plus près. Division des crédits de pension du Régime de pensions du Canada Si un mariage se termine par un divorce ou une annulation à partir du 1er janvier 1987, les crédits de pension du Régime de pensions du Canada accumulés par les deux époux durant leur vie ensemble sont divisés également entre ces personnes. Cette division est obligatoire dès que le ministre de Ressources humaines et Développement social reçoit l’information lui permettant de prendre cette mesure. Si le divorce ou l’annulation a eu lieu avant le 1er janvier 1987, d’autres conditions s’appliquent, et la division des crédits de pension n’est pas obligatoire. De même, si un mariage légal s’est terminé par une séparation après le 1er janvier 1987 et si la séparation a duré une année, l’un ou l’autre des époux peut présenter une demande de division des crédits de pension. Aucun délai n’est fixé pour la présentation d’une demande de division des crédits de pension après la séparation, sauf dans le cas du décès de l’un des époux séparés. De plus, les anciens conjoints de fait peuvent présenter une demande de division des crédits de pension dans les quatre années suivant leur séparation, s’ils vivent séparément depuis un an. Si vous pensez avoir droit à une division des crédits de pension du Régime de pensions du Canada et si vous voulez en faire la demande, veuillez joindre à votre demande une courte déclaration écrite à cet effet. Service Canada vous enverra par la suite un formulaire spécial

8

sur lequel vous pourrez fournir les renseignements nécessaires pour déterminer si une division des crédits de pension peut être faite. Deuxième étape : Remplir le formulaire de demande Tous les demandeurs doivent remplir les sections 1, 2 et 7 du formulaire de demande. Selon les prestations que vous demandez, vous devriez aussi remplir une (des) section(s) supplémentaire(s) suivante(s) :

Section 3 – Pension de la Sécurité de la vieillesse;

Section 4 – Pension de retraite du Régime de pensions du Canada;

Section 5 – Pension de survivant ou prestation de décès du Régime de pensions du Canada;

Section 6 – Prestation d’enfant survivant du Régime de pensions du Canada. Veuillez répondre à toutes les questions dans les sections pertinentes. Veuillez si possible écrire en lettres moulées ou dactylographier vos réponses, à l’exception de la signature requise à la case 33. Si vous présentez une demande de prestations au survivant, veuillez remplir les champs « Nom » et « Adresse » pour vous et le cotisant décédé, et ce, en lettres romaines et en caractères Kanji (si vous êtes japonais). Toute correspondance en provenance de Service Canada concernant votre demande sera rédigée en français ou en anglais, selon votre préférence. Veuillez indiquer la langue dans laquelle vous voulez recevoir cette correspondance. Section 1 – À être remplie par tout demandeur Question 1 Si vous présentez une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse ou de pension de retraite du Régime de pensions du Canada, veuillez indiquer votre numéro de pension de base japonaise ou numéro du Guide des pensions ainsi que votre numéro d’assurance sociale du Canada. Si vous présentez une demande de pension de survivant, de prestation d’enfant survivant ou de prestation de décès, veuillez indiquer le numéro de pension de base japonaise ou numéro du Guide des pensions ainsi que le numéro d’assurance sociale du Canada de la personne décédée qui a cotisé au Régime de pensions du Canada.

9

Si vous n’avez pas de numéro d’assurance sociale du Canada ou si vous ne connaissez pas ce numéro, les renseignements que vous fournirez à la section 2 du formulaire de demande pourront servir à vous identifier (ou, le cas échéant, la personne décédée qui a cotisé au Régime de pensions du Canada). Question 2 Assurez-vous de cocher toutes les prestations pour lesquelles vous présentez une demande et de fournir les documents requis pour chaque prestation. Section 2 – Renseignements généraux concernant le cotisant ou le

demandeur

Si vous présentez vous-même une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse ou de pension de retraite du Régime de pensions du Canada, les renseignements à fournir aux questions 3 à 11 portent sur vous.

Si vous présentez vous-même une demande de pension de survivant, de prestation d’enfant

survivant ou de prestation de décès, les renseignements à fournir aux questions 3 à 11 portent sur la personne décédée qui a cotisé au Régime de pensions du Canada.

Si vous présentez une demande de prestation au nom d’une personne qui est incapable de le

faire, vous devriez fournir les renseignements demandés concernant la personne pour laquelle vous présentez une demande ou concernant l’époux ou conjoint de fait décédé de cette personne, selon le cas. Veuillez joindre une déclaration qui explique brièvement pourquoi le demandeur est incapable de présenter lui-même ou elle-même une demande.

Question 4 Donnez le nom au complet (prénom et nom de famille) ainsi que le nom de famille à la naissance (s’il est différent). Le nom de famille à la naissance permettra d’identifier correctement le demandeur si le nom a été changé à la suite d’un mariage ou pour toute autre raison. Questions 5 et 6 Si vous présentez une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse ou de pension de retraite du Régime de pensions du Canada, vous devez fournir à la question 5 l’adresse actuelle de votre domicile. Si vous voulez recevoir la correspondance concernant votre demande ainsi que vos prestations à une autre adresse, veuillez indiquer cette adresse à la question 6; sinon, cochez la case intitulée « même que celle indiquée à la question 5 ». Si vous présentez une demande de

10

pension de survivant, de prestation d’enfant survivant ou de prestation de décès, veuillez indiquer la dernière adresse du cotisant décédé à la question 5 et ne rien inscrire à la question 6. Question 7 Veuillez indiquer le lieu de naissance au complet, y compris la ville ou le village; la province ou l’état; et le pays. Question 8 Si le nom figurant sur la carte d’assurance sociale du Canada diffère du nom inscrit à la question 4, veuillez indiquer à la question 8 le nom au complet exactement comme il apparaît sur la carte. Cela aidera Service Canada à vérifier les cotisations au Régime de pensions du Canada et à établir l’admissibilité aux prestations du Régime de pensions du Canada. Question 9 Si vous avez résidé dans un pays autre que le Canada et le Japon ou si vous avez cotisé au système de sécurité sociale dans un pays tiers, vous pouvez avoir droit à des prestations en vertu du système de sécurité sociale de ce pays. Par conséquent, il est important de fournir une réponse complète à la question 9 afin de vous assurer de recevoir toutes les prestations auxquelles vous avez droit. Veuillez noter que si vous présentez une demande de pension de survivant, de prestation d’enfant survivant ou de prestation de décès, les renseignements que vous fournissez doivent porter sur le cotisant décédé. Question 10 En vertu du Régime de pensions du Canada, les périodes de faibles revenus consacrées au soin de jeunes enfants peuvent être ignorées aux fins de calculer le montant d’une prestation; cela fera souvent augmenter le montant de la prestation. Pour profiter de cet avantage, il faut avoir été admissible aux Allocations familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada après le 1er janvier 1966 pour des enfants de moins de 7 ans. Si vous présentez une demande de pension de retraite et si vous ou votre époux ou conjoint de fait avez été admissible aux Allocations familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada pour un tel enfant après le 1er janvier 1966 (ou si vous présentez une demande de pension de survivant ou de prestation de décès et si le cotisant décédé avait été admissible aux Allocations familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada pour un tel enfant après cette date), veuillez l’indiquer à la question 10. Si vous répondez « Oui », nous vous enverrons par la suite un formulaire spécial sur lequel vous pourrez fournir tous les renseignements nécessaires pour profiter de cet avantage.

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Question 11 Veuillez indiquer votre état civil et, le cas échéant, le nom au complet et la date de naissance de l’époux ou conjoint de fait. Section 3 – À être remplie si vous demandez une pension de la Sécurité de

la vieillesse Des renseignements concernant votre résidence au Canada sont requis pour permettre à Service Canada d’établir votre admissibilité à une pension de la Sécurité de la vieillesse ainsi que pour déterminer le montant de la pension que vous devriez recevoir. Il est essentiel que les dates de votre (vos) entrée(s) au Canada et de votre (vos) départ(s) du Canada soient exactes et étayées par des documents (documents des services d’immigration, passeports, visas, billets de bateau ou d’avion, etc.). Question 12 Si vous êtes né hors du Canada, veuillez indiquer la date et le lieu de votre première entrée au Canada. Si vous êtes né au Canada, veuillez ne rien écrire. Question 13 Des renseignements concernant votre titre à la résidence au Canada au moment de votre départ sont requis pour déterminer si vous avez droit à la pension de la Sécurité de la vieillesse. Vous devriez indiquer votre statut le plus récent au Canada et joindre tout document qui étaye votre déclaration (carte ou certificat de citoyenneté canadienne, carte d’identité des services d’immigration, visa d’immigration, etc.). Question 14 Veuillez indiquer tous les endroits où vous avez demeuré, que ce soit au Canada ou ailleurs, de votre naissance jusqu’à ce jour. Ces renseignements sont requis pour étayer votre demande de pension de la Sécurité de la vieillesse. Vous devriez indiquer le nom de la ville ou village; de la province ou de l’état; et du pays. Cependant, veuillez ne pas inclure les changements d’adresse dans la même ville ou même village. Si vous manquez d’espace à la question 14, veuillez fournir les renseignements voulus sur une feuille supplémentaire que vous joindrez à la formule de demande. Question 15

12

Veuillez indiquer le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de deux personnes qui vous connaissent et qui pourraient vérifier les détails de votre résidence au Canada. Ces personnes peuvent résider au Canada ou à l’étranger, mais elles ne doivent pas être parentes avec vous par le sang ou par alliance. Ces personnes devraient autant que possible vous connaître depuis très longtemps. Question 16 Veuillez cocher la case appropriée pour indiquer si vous êtes considéré comme un résident du Canada aux fins de l’impôt sur le revenu. Si vous avez répondu « non », cela signifie que vous êtes considéré comme un non-résident du Canada aux fins de l’impôt sur le revenu. Si tel est le cas, nous pouvons prélever l’impôt des non-résidents sur votre pension mensuelle de la Sécurité de la vieillesse (SV). Le taux d’imposition est alors de 25 % de votre pension mensuelle de la SV, à moins que le pays dans lequel vous vivez ait conclu une convention fiscale avec le Canada qui réduit le taux ou vous exempte de l’obligation de payer l’impôt. Si vous avez répondu « non », veuillez indiquer si votre revenu mondial net est inférieur au montant indiqué. Cette question est requise parce que le montant de la pension de la Sécurité de la vieillesse peut être réduit en vertu d’une disposition de la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada. Dans le cas des non-résidents du Canada, il s’agit de l’impôt de récupération de la SV. L’impôt de récupération pourrait ne pas s’appliquer si vous vivez dans un pays ayant conclu une convention fiscale avec le Canada qui vous exempte de payer l’impôt. L’impôt de récupération est prélevé sur votre pension mensuelle de la SV. Dans le cas des non-résidents du Canada, l’Agence du revenu du Canada calcule le montant de la retenue mensuelle d’après le revenu mondial net de l’année précédente. L’Agence du revenu du Canada vous fera parvenir en février de chaque année le formulaire Déclaration des revenus pour la sécurité de la vieillesse (DRSV) si vous vivez dans un pays où l’impôt de récupération de la SV s’applique. Quel que soit votre revenu, vous devez produire cette déclaration au plus tard le 30 avril de chaque année. Si vous ne le faites pas, le versement de votre pension de la Sécurité de la vieillesse sera interrompu en juillet.

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Section 4 – À être remplie si vous demandez une pension de retraite du Régime de pensions du Canada

Question 17A Vous avez plusieurs options, en fonction de votre âge, en ce qui a trait à la date du commencement de votre pension de retraite du Régime de pensions du Canada. Si vous avez 60 ans mais pas encore 65 ans, votre pension peut commencer à la dernière des dates suivantes :

le mois suivant votre 60e anniversaire de naissance;

le mois suivant celui au cours duquel vous cessez de cotiser au Régime de pensions du Canada ou, si vous cotisez encore au Régime de pensions du Canada, le mois suivant celui au cours duquel vous cessez entièrement ou dans une large mesure d’occuper un emploi rémunéré ou d’effectuer un travail autonome (ce point est expliqué en détail à la question 17B);

le mois que vous avez indiqué en réponse à la question 17A;

le mois suivant celui au cours duquel vous présentez une demande de pension.

Si vous commencez à recevoir votre pension de retraite avant l’âge de 65 ans, cette pension sera réduite de 0,5 p. 100 pour chaque mois compris entre le mois au cours duquel votre pension commence et le mois de votre 65e anniversaire de naissance. Cette réduction est permanente. Si vous avez 65 ans, votre pension peut commencer à la dernière des dates suivantes :

le mois suivant votre 65e anniversaire de naissance;

le mois que vous avez indiqué en réponse à la question 17A;

le onzième mois précédant le mois au cours duquel vous présentez une demande de pension, mais pas avant le mois suivant votre 65e anniversaire de naissance.

Si vous avez 65 ans ou plus, vous pouvez recevoir une pension de retraite même si vous continuez à travailler. Si vous retardez la date du commencement de votre pension au delà de votre 65e anniversaire, la pension sera augmentée de 0,5 p. 100 pour chaque mois compris entre le mois suivant votre 65e anniversaire et le mois du début de votre pension. Cependant, aucun ajustement n’est fait pour les mois suivant le mois de votre 70e anniversaire. Si vous avez atteint l’âge de 60 ans et ne cotisez plus au Régime de pensions du Canada ou au Régime de rentes du Québec, il serait peut-être avantageux pour vous de commencer à recevoir votre pension de retraite à la première date possible. Si telle est votre intention, vous devriez

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cocher la case « premier mois d’admissibilité »; sinon, vous devriez indiquer une date dans les cases fournies. Question 17B Si vous avez 60 ans mais pas encore 65 ans, vous devez avoir cessé de cotiser au Régime de pensions du Canada ou au Régime de rentes du Québec ou, si vous cotisez encore à l’un de ces régimes, vous devez avoir cessé de travailler entièrement ou dans une large mesure avant de pouvoir recevoir une pension de retraite du Régime de pensions du Canada. (On trouve à la page 3 du présent guide – « Pension de retraite du Régime de pensions du Canada » – une définition du terme « cessé d’occuper un emploi rémunéré dans une large mesure ».) On ne tient pas compte des gains qui ne sont pas soumis à cotisation du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec (par exemple, sauf dans des circonstances inhabituelles, les revenus d’emploi du Japon). Si vous voulez commencer à recevoir une pension de retraite avant l’âge de 65 ans et si vous cotisez encore au Régime de pensions du Canada, veuillez indiquer à la question 17B si vous avez ou aurez cessé de cotiser au Régime de pensions du Canada ou si vous avez cessé ou cesserez de travailler (entièrement ou dans une large mesure) avant la date indiquée à la question 17A qui porte sur le commencement du versement de la pension. Veuillez aussi indiquer le mois et l’année où vous avez cessé ou vous cesserez de travailler. Si vous ne cotisez plus au Régime de pensions du Canada, vous devriez indiquer la date de votre dernière cotisation. Section 5 – À être remplie si vous demandez une pension de survivant ou

une prestation de décès Questions 18 à 20 Les renseignements demandés aux questions 18 à 20 portent sur la personne qui présente une demande de pension de survivant ou de prestation de décès. Vous devriez répondre à ces questions en utilisant votre propre nom et votre adresse, que vous soyez l’époux ou conjoint de fait survivant ou (dans le cas d’une demande de prestation de décès) une personne qui agit pour la succession de la personne décédée. Vous devez indiquer à la question 19 l’adresse actuelle de votre domicile. Si vous voulez recevoir la correspondance concernant votre demande ainsi que vos prestations à une autre adresse, veuillez indiquer celle-ci à la question 20; sinon, cocher la case intitulée « même que celle indiquée à la question 19 ».

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Question 21 Veuillez indiquer votre lien de parenté avec le cotisant décédé (par exemple, époux, conjoint de fait, mère, père, fils, fille, frère, soeur, exécuteur de la succession de la personne décédée, etc.). Question 22 Veuillez indiquer s’il y a un exécuteur, un administrateur ou un représentant légal de la succession du cotisant décédé. Si cette personne n’est pas l’époux ou conjoint de fait survivant, cette personne devrait présenter une demande de prestation de décès distincte. À défaut d’une telle personne, ou si cette personne est l’époux ou conjoint de fait survivant, l’époux ou conjoint de fait survivant devrait présenter une demande de prestation de décès en cochant la case identifiée « Prestation de décès » à la page 1 du formulaire de demande. Question 23 Si vous présentez une demande de pension de survivant pour vous-même, veuillez indiquer votre numéro d’assurance sociale du Canada (si vous en avez un). Si vous présentez une demande pour l’époux ou conjoint de fait survivant, veuillez indiquer son numéro d’assurance sociale du Canada. Question 24 Votre nom de famille à la naissance permettra de vous identifier correctement si vous avez changé de nom à la suite d’un mariage ou pour toute autre raison. Question 25 Veuillez indiquer si vous croyez être invalide. (On trouve à la page 7 du présent guide – « Pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada » – une définition du terme « invalide ».) Si vous aviez moins de 35 ans au moment du décès du cotisant et si vous êtes invalide aux termes du Régime de pensions du Canada, vous pouvez avoir droit à une pension de survivant même si vous ne subvenez pas aux besoins d’enfants à charge. Si vous aviez plus de 35 ans mais moins de 45 ans au moment du décès du cotisant et si vous êtes invalide aux termes du Régime de pensions du Canada, le montant de votre pension de survivant sera supérieur à celui qui serait accordé si vous n’étiez pas invalide.

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Questions 26 et 27 Les renseignements demandés en réponse à ces questions sont requis pour permettre à Service Canada d’établir si vous êtes la personne qui satisfait à la définition d’époux ou conjoint de fait survivant aux termes du Régime de pensions du Canada. (On trouve aux pages 4 et 5 du présent guide une définition de l’expression « époux ou conjoint de fait survivant » aux termes du Régime.) Questions 28 et 29 Si vous aviez moins de 45 ans au moment du décès du cotisant, les renseignements demandés en réponse à ces questions sont requis pour permettre à Service Canada de déterminer votre droit à une pension de survivant. Section 6 – À être remplie si vous demandez une prestation d’enfant

survivant Une prestation pour un enfant de moins de 18 ans est normalement versée à la personne qui prend soin de l’enfant. Les prestations d’enfant survivant sont versées directement aux enfants âgés de 18 à 25 ans qui fréquentent l’école ou l’université à temps plein. Ces enfants devraient présenter une demande distincte en leur propre nom. (On trouve de plus amples renseignements à la page 5 du présent guide – « Prestation d’enfant survivant du Régime de pensions du Canada ».) Question 30 Veuillez dresser une liste de tous les enfants survivants du cotisant pour lesquels vous présentez une demande de prestation, indiquez la date de naissance de chaque enfant et joignez un certificat de naissance ou une copie de l’extrait du livret de famille pour chaque enfant. Si vous êtes un enfant âgé de 18 à 25 ans, veuillez indiquer votre propre nom à la naissance et la date de votre naissance et joignez votre certificat de naissance ou une copie de l’extrait du livret de famille. Questions 31 et 32 Veuillez remplir ces questions seulement si vous êtes âgé de 18 à 25 ans et demandez une prestation d’enfant survivant, en votre propre nom, ou si vous demandez cette prestation au nom d’un enfant à charge et ne faites pas une demande de pension de survivant. Si vous présentez une demande de prestation d’enfant survivant pour un enfant de moins de 18 ans qui est à votre charge et une demande de pension de survivant, veuillez ne rien écrire en réponse aux questions 31 et 32.

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Section 7 – Signature du demandeur En signant, vous attestez la véracité des renseignements fournis dans la demande. Vous autorisez aussi l’institution compétente japonaise à fournir à Service Canada les renseignements qui peuvent modifier votre admissibilité aux prestations canadiennes pour lesquelles vous présentez une demande. La déclaration d’un témoin est nécessaire seulement lorsque le demandeur signe au moyen d’une croix. Documents nécessaires Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles certifiées conformes aux documents originaux. Vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : • Avocat • Chef de bande des Premières nations • Comptable • Directeur d’un établissement financier • Employé d’un centre de Service Canada qui agit à titre officiel • Employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de l’une de ses agences • Enseignant • Entrepreneur de pompes funèbres • Greffier municipal • Ingénieur • Juge de paix • Magistrat • Maître de poste • Membre du Parlement ou son personnel • Membre d’une assemblée législative provinciale ou son personnel • Ministre du culte • Notaire • Policier • Professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue,

infirmier autorisé et infirmier praticien • Représentant d’une ambassade, d’un consulat ou d’un haut-commissariat • Représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de

sécurité sociale • Travailleur social

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La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n’a pas été modifié d’aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Veuillez inscrire votre numéro d’assurance sociale au Canada sur les photocopies que vous nous envoyez. Protection des renseignements personnels Les renseignements demandés sur le formulaire serviront à déterminer votre admissibilité à une prestation en vertu de la Loi sur la Sécurité de la vieillesse ou du Régime de pensions du Canada. Aux termes de ces lois, les renseignements à votre sujet ne peuvent être fournis qu’aux organismes qui ont droit de les recevoir. De plus, la Loi sur la protection des renseignements personnels (Canada) interdit la divulgation des renseignements que contient votre dossier sans votre consentement, sauf dans des circonstances particulières (comme pour permettre l’exécution d’un mandat de perquisition ou d’une citation à comparaître ou d’une loi). Les renseignements à votre sujet relatifs à votre demande de prestations de la Sécurité de la vieillesse ou du Régime de pensions du Canada seront conservés dans le fichier de renseignements personnels RHDSC PPU 175. Vous avez le droit d’accès à tout renseignement à votre sujet versé aux fichiers du gouvernement fédéral. Afin de vous aider à exercer ce droit, le gouvernement a publié un Répertoire des renseignements personnels. Le répertoire et les formulaires de demande d’accès à des renseignements personnels sont disponibles dans les ambassades, hauts-commissariats et consulats canadiens.

Service Canada

社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づく

カナダ老齢、退職及び遺族年金申請書の記入要領

あなたが、

日本に居住していて、

カナダ老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金、遺族年金、遺族児童手当

又は死亡手当の申請を希望するならば、あなたは「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ老齢、退職及び

遺族年金の申請書」に必要事項を記入しなければなりません。* 本要領は申請書の記入を手助けするために準備されたものです。本要領をよく読み、与え

られた指示に従ってください。可能な限り迅速にあなたの申請について決定を下すため

に、サービス・カナダ（Service Canada)は申請書で要求されているすべての情報を把握し

ていなければなりません。申請書が正確に作成されれば、その分良いサービスを提供する

ことができます。

∗ カナダ年金制度法による障害年金又は障害をもつ被保険者の児童への手当の申請

を希望する場合は、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカ

ナダ年金制度法による障害年金の申請書」と題する別の申請書に記入しなければ

なりません。この申請書は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、

このウェブサイト及び最寄りの年金事務所等からも入手可能です。

This guide is also available in English under the title Guide for Completing an Application for Canadian Old Age,

Retirement and Survivors Benefits under the Agreement between Canada and Japan on Social Security

Ce guide est également offert en français sous le titre Guide pour remplir une demande de prestations canadiennes de

vieillesse, de retraite et de survivants en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon

2009

ステップ1：申請する給付の特定第一段階は、あなたが受給する資格をもつ給付を特定することです。この作業を手助けす

るために、各給付を受給する資格の必須条件をいくつか以下に列挙しました。これらの給付のうちのひとつ、老齢保障年金は、年齢とカナダ在住であることのみに基づ

いていることに留意することが大変重要です。しかし、カナダ年金制度に基づくすべての

給付の受給資格については、1966年1月の当該制度の運用開始以降、被用者又は自営業者と

しての就労所得に基づき、年金制度に保険料を納付していたことが条件となります。給付の種類を問わず、以下に示した条件を満たしていると思われる場合は、その給付を申

請してください。申請書は複数の給付に使うことができます。いくつかの年金及び一定の状況によっては、以下に示した以外に受給資格の追加条件があ

るかもしれません。いったん申請書が受理されると、サービス・カナダ（Service Canada)

はあなたが条件を満たしているかどうか、可能な限り迅速に決定し、結果を直接あなたに

通知します。老齢保障（OAS）年金次の場合、あなたには老齢保障年金の給付を受ける資格がある可能性があります。

65歳に達している、及び

18歳の誕生日以降、かつ1952年1月1日以降、カナダに1年以上居住していたことがあ

る、及び

出国時にカナダ市民であった、若しくはカナダの合法居住者であった、及び

18歳の誕生日以降かつ1952年1月1日以降のカナダに居住していた期間と、18歳の誕生

日以降かつ1952年以降の日本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度による保険期

間が通算20年以上であるあなたが64歳であって上記に掲げた条件の後半3項目を満たしている場合は、あなたの年金

が65歳に到達したときに支給開始されるように、すみやかに老齢保障年金の申請書を提出

してください。この年金の給付を受けるには、カナダで働いていたことは条件ではなく、年金の受給開始

前に就労を停止する必要もありません。老齢保障年金を申請するには、申請書のセクション1，2，3及び7に記入してください。

カナダでの居住に加え、1966年1月以降いずれかの時点にカナダで就労していて、カナダ年

金制度による保険料を納付している場合は、カナダ年金制度法による退職年金も申請して

ください。この年金の詳しい情報は、以下のセクションをお読みください。カナダ年金制度法（CPP）による退職年金次の場合、あなたにはカナダ年金制度法による退職年金を受け取る資格がある可能性があ

ります。 1966年にカナダ年金制度が開始されて以降、同制度による保険料を納付したことがあ

る、及び

60歳に達しているが、まだ65歳には達しておらず、

• （たとえ日本でまだ働いている場合であっても）もはやカナダ又はケベック年金制

度法による保険料を納付していない、または • カナダ年金制度法による保険料をまだ納付しているが、実質的に就労をやめている

（「実質的に就労をやめている」という用語は後出の定義を参照）、または

65歳に達している（まだ働いているか否かは問わない）カナダ年金制度法による保険料をまだ納付している場合は、65歳前に退職年金を受け取る

には、完全に又は実質的に就労をやめていなければならないことに留意しておくことが重

要です。年金給付が開始されるときに、被用者又は自営業者としての就労所得の年額が、

65歳で年金給付が開始される人に支給される退職年金の年間総額上限を超えない場合、あ

なたは「実質的に就労をやめた」と見なされます。例えば、2007年の場合、この額は10,365ドル(カナダドル)です。退職年金の受け取りを65歳前に開始する場合は、給付が始まる月から65歳の誕生月までの

月数ひと月あたり0.5パーセントの割合で毎月の給付額が減額されます。この減額は受給期

間中一貫して継続します。（日本でまだ働いている場合であっても）60歳に達していてカナダ又はケベック年金制度

による保険料をもはや納付していない場合、又は65歳に達している場合は、たとえ被用者

又は自営業者としてまだ有給の仕事に従事しているとしても、カナダ年金制度法による退

職年金を受け取ることができます。カナダ年金制度法による退職年金を申請するには、申請書のセクション1，2，4及び7に記

入してください。

カナダ年金制度法による遺族年金あなたの配偶者又は内縁関係にある人が次に掲げる状況にある場合、あなたにはカナダ年

金制度法による遺族年金を受給する資格がある可能性があります。

死亡している、及び

1966年にカナダ年金制度が開始されて以降、同制度の保険料を納付したことがある、

及び

（1966年のカナダ年金制度の運用開始以降）カナダ年金制度の保険料を納付した期間

と、日本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度の保険期間が、通算で最小限の期

間（死亡時の配偶者又は内縁関係にあった人の年齢に応じて、3年から10年の間で変

わることがある）に達していたなおかつ、あなたが次に掲げる状況にある場合、

配偶者又は内縁関係にあった人の死亡時に35歳に達していた、または

配偶者又は内縁関係にあった人の死亡時にまだ35歳に達していなかったが、

• 障害がある（用語「障害がある」の定義については、本要領の6ページ－「カナダ

年金制度法による障害年金」－を参照）、または • 配偶者又は内縁関係にあった人の死亡時に、被扶養児童の養育をしていた

遺族年金は性別にかかわらず同じ条件で支給されます。年金は再婚した場合でも支給され

ます。カナダ年金制度において被保険者の配偶者とは、被保険者が正式に結婚している異性をい

います。被保険者と内縁関係にある者とは、同性か異性かを問わず、被保険者が夫婦関係

をなして同居している者をいいます。内縁関係にあると認められるためには、1年以上同居

していなければなりません。カナダ年金制度において残された配偶者又は内縁関係にある者とは、被保険者が死亡時に

夫婦関係にあって同居していた者をいいます（結婚していたか否かは問いません）。その

ような者がいない場合は、法律上の配偶者（被保険者の死亡時に被保険者と同居していな

くとも）に遺族年金を受け取る資格があることがあります。「被扶養児童」とは、次に掲げるような被保険者の子（養子を含む）を意味します。

18歳未満である、又は

18歳から25歳の間で、全日制の学校又は大学に就学している、又は

18歳以上で障害があり、18歳の誕生日以降又は被保険者が死亡して以降、中断するこ

となく障害が続いている遺族年金を申請するには、申請書のセクション1，2，5及び7の項に記入してください。カナダ年金制度法による遺族児童手当死亡した人の被扶養児童（養子を含む）は、次に掲げる状況にある場合、遺族児童手当の

給付を受ける資格を有します。


18歳から25歳の間で、全日制の学校又は大学に就学しているなおかつ、死亡した親が次に掲げる状況にある場合、

1966年の年金制度の開始以降、カナダ年金制度に基づく保険料を納付したことがあ

る、及び

（1966年のカナダ年金制度の運用開始以降）カナダ年金制度に基づく保険料を納付し

た期間と、日本の国民年金制度及び/又は被用者年金制度の保険期間が、通算して最小

限の期間（死亡時の年齢に応じて、3年から10年の間で変わることがある）に達して

いた。あなたが扶養している18歳未満の子についてこの給付を申請するには、申請書の1，2，5及び7に加え、6にも記入してください。子が18歳以上の場合、この給付には別の申請書を提出しなければなりません。該当する子

は、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年金制度法による児

童手当の申請書」と題する申請書を使用しなければなりません。この申請書は本要領を取

得した事務所で入手できます。若しくは、このウェブサイト及び最寄りの年金事務所等か

らも入手可能です。カナダ年金制度法に基づく死亡手当死亡した人が次に掲げる状況にあった場合、一時金として死亡手当が死亡した人の遺産

に、若しくは、遺産がない場合は、葬儀費用の負担者、残された配偶者又は内縁関係にあ

った者又は近親者に支払われます。

カナダ年金制度に基づく保険料を、1966年の同制度の開始以降納付したことがある、

及び

（1966年のカナダ年金制度の運用開始以降）カナダ年金制度に基づく保険料を納付し

た期間と、日本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度の保険期間が、通算で最小

限の期間（死亡時の被保険者の年齢に応じて3年から10年の間で変わることがある）

に達していた。死亡した被保険者の遺産の執行者、管理者又はその他の法定代理人がいる場合は（残され

た配偶者又は内縁関係にあった人を除く）、その人は死亡手当について別の申請書を提出

しなければなりません。そのような人がいない、又はその人が残された配偶者又は内縁関

係にあった人である場合は、残された配偶者又は内縁関係にあった人が遺族年金申請と同

時に、死亡手当を申請することができます。死亡手当を申請する者は、申請書のセクション1，2，5及び7に記入しなければなりませ

ん。カナダ年金制度法による障害年金あなたは次に掲げる状況にある場合、カナダ年金制度法に基づく障害年金の給付を受ける

資格がある可能性があります。

障害者である、及び

まだ65歳に達していない、及び

1966年のカナダ年金制度の開始以降、同制度に基づく保険料を納付したことがある、

及び

障害を負う直前6年間のうち4年間又は25年以上保険期間を有する場合は、障害を負う

直前6年間のうち3年間、カナダ年金制度に基づく保険料を納付している、若しくは日

本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度の保険期間を有しているカナダ年金制度に基づいて障害者であると見なされるには、重度かつ長期に及ぶ身体障害

又は精神障害を有していなければなりません。「重度」とは、実質的に有給の就労を定期

的に求めることができない状態を意味します。「長期に及ぶ」とは、障害が長く継続し無

期限である可能性が高い、若しくは死に至る可能性が高いことを意味します。カナダ年金制度に基づく障害年金を申請するには、「社会保障に関する日本国とカナダと

の間の協定に基づくカナダ年金制度法による障害年金の申請書」と題する申請書を使用し

なければなりません。この申請書は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、

このウェブサイト及び最寄りの年金事務所等からも入手可能です。

カナダ年金制度法による障害をもつ被保険者の児童手当あなたが障害年金を受給する資格を有する場合で、あなたに被扶養児童がいる場合（養子

を含む）、あなたの子は、次に掲げる状況にあれば、障害をもつ被保険者の児童手当を受

ける資格がある可能性があります。


18歳から25歳で、全日制の学校又は大学に就学している 18歳未満であなたが扶養している子について、自身の障害年金申請と同じ申請書を使っ

て、この給付を申請することができます。あなたの子が18歳以上の場合、この給付のために別の申請書を提出しなければなりませ

ん。該当する子は、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年金

制度法による児童手当の申請書」と題する申請書を使用しなければなりません。この申請

書は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、このウェブサイト及び最寄りの

年金事務所等からも入手可能です。

カナダ年金制度法に基づく年金受給資格の分割 1987年1月1日以降に、結婚が離婚又は婚姻無効宣告により解消された場合、婚姻生活の間

に両配偶者によって獲得されたカナダ年金制度法に基づく年金受給資格は、両者間で平等

に分割されます。この分割は、カナダ人材開発大臣がこの措置を講じるのに必要な情報を

受け取り次第、職権により命ぜられます。離婚または婚姻無効宣告が1987年１月１日より

前に発生した場合は、違う条件が適用され、年金受給資格の分割は強制されません。ま

た、正式な結婚が1987年1月1日以降に別居に至った場合で、その別居が1年続いた場合は、

いずれかの配偶者は年金受給資格の分割を申請することができます。別居に従って、年金

受給資格の分割を申請するのに、期限はありません。ただし、別居中の配偶者の一人が死

亡した場合を除きます。さらに、かつて内縁関係にあった人は、1年間別居している場合、

別居してから4年以内は年金受給資格の分割を申請することができます。あなたがカナダ年金制度法に基づく年金受給資格の分割を受ける資格があると思われる場

合であって、申請を希望する場合は、その趣旨の簡単な書面を申請書に添付してくださ

い。サービス・カナダ（Service Canada)は、それを受けて、年金クレジットの分割が可能

か否かを決定するのに必要な追加情報を取得するために、別の書類を送付します。

ステップ２：申請書に記入すべての申請者は申請書のセクション1、2及び7に記入しなければなりません。申請する年

金に応じて、以下のセクションの記入も必要です。

セクション3－老齢保障年金

セクション4－カナダ年金制度法による退職年金

セクション5－カナダ年金制度法による遺族年金又は死亡手当

セクション6－カナダ年金制度法による遺族児童手当該当するセクションのすべての質問に完全に回答してください。ブロック33で求められる

署名を除き、回答はできるだけ活字体で手書するかタイプしてください。また、日本人の方については、申請者および死亡した被保険者の氏名及び住所の欄にはす

べて、漢字及びローマ字で記入してください。サービス・カナダ（Service Canada)からのあなたの申請に関する通信文は、英語又はフラ

ンス語のいずれかあなたの希望する言語で書かれます。通信文をどちらの言語で受け取り

たいか示してください。セクション1－すべての申請者が記入する項目質問1 老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金を申請する場合は、日本の基礎年金番

号又は年金手帳番号及びカナダ社会保険番号（SIN）を記入してください。遺族年金、遺族

児童手当又は死亡手当を申請する場合は、カナダ年金制度に基づく保険料を納付してきた

死亡した人の日本の基礎年金番号又は年金手帳番号及びカナダ社会保険番号（SIN）を記入

してください。カナダ社会保険番号がない場合、又はその番号を知らない場合でも、申請書のセクション2であなたが記入する情報で、あなた（又はカナダ年金制度法に基づく保険料を納付してき

た死亡した人）を特定するのに十分であるかもしれません。質問２あなたが申請しようとしているすべての給付をチェックし、給付ごとに指示されている必

要な文書を必ず提出するようにしてください。

セクション2－被保険者又は申請者に関する一般情報

あなたが老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金を自らのために申請して

いる場合、質問3から11で提供する情報はあなたに関するものです。

あなたが遺族年金、遺族児童手当又は死亡手当を自らのために申請している場合、質

問3から11で提供する情報はカナダ年金制度法に基づく保険料を納付してきた死亡し

た人に関するものです。

自ら年金を申請できない人に代わって申請をする場合は、あなたが申請を代行してい

る人とその人の死亡した配偶者又は内縁関係にあった人に関する情報を提供しなけれ

ばなりません。申請者が自ら申請できない理由を簡単に説明した文書を添付してくだ

さい。質問4 フルネーム（名と姓）並びに（異なる場合は）出生時の姓を記入してください。出生時の

姓は、結婚を通じて又はその他の理由で名前が変わっている場合に、正しく身元確認する

ために必要となります。質問5及び6 老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金を申請する場合は、現住所が質問5の回

答で要求されます。申請及び年金の支払いに関する連絡を別の住所で受け取りたい場合

は、その住所を質問6の回答に記入してください。そうでない場合は、「質問5と同じ」の

欄に印をつけてください。遺族年金、遺族児童手当又は死亡手当を申請する場合は、質問5の回答欄に死亡した被保険者の最後の住所を記入し、質問6は空欄のままにしてください。質問7 出生地を、市町村、郡、州又は準州、及び国を含め、完全に記入してください。質問8 カナダ社会保険カードに記載されている氏名が質問4の回答に記入した氏名と異なる場合

は、質問8の回答欄に、カードに記載されている通りに正確にフルネームを記入してくださ

い。これはサービス・カナダ（Service Canada)がカナダ年金制度法に基づく保険料の納付

を確認する際に、またカナダ年金制度法による年金の給付を受ける資格を確立する際に必

要となります。

質問9 あなたがカナダ及び日本以外の国に居住したことがある場合、若しくは、別の国で社会保

障に関する保険料を納付したことがある場合は、その国の社会保障制度に基づく給付を受

ける資格があるかもしれません。質問9に完全に回答することは、受給資格のあるすべての

年金をあなたが確実に受け取るために重要です。遺族年金、遺族児童手当又は死亡手当を

申請する場合、ここで提供する情報は死亡した被保険者に関するものであることにご留意

ください。質問10 カナダ年金制度法に基づき、幼児の養育に従事して所得がゼロ又は低かった期間は、年金

の算定に際して除外することができます。これにより給付額が増えることがあります。こ

の規定を利用するには、1966年1月1日以降7歳以下の児童についてカナダ家族手当又はカナ

ダ児童手当（Child Tax Benefit）を受ける資格が存在していなければなりません。退職年金

を申請している場合であって、1966年1月1日以降そのような児童について、あなた又はあ

なたの配偶者又は内縁関係にある人がカナダ家族手当又はカナダ児童手当（Child Tax Benefit）を受ける資格があった場合には、（若しくは、あなたが遺族年金又は死亡手当を

申請している場合であって、1966年1月1日以降そのような児童について、死亡した被保険

者がカナダ家族手当又はカナダ児童手当（Child Tax Benefit）の給付を受ける資格があった

場合には）、質問10の回答欄にこの事実を記入してください。回答が「はい」ならば、こ

の規定を利用するために必要なすべての情報を提供することのできる別の様式を送付しま

す。質問11 婚姻状況の区分を示してください。該当する場合、配偶者又は内縁関係にある人の氏名、

生年月日を記入してください。セクション3－老齢保障年金を申請するときに記入すべき項目サービス・カナダ（Service Canada)があなたの老齢保障年金の給付を受ける資格を確立で

きるよう、また、あなたが受け取る年金額を決定できるように、カナダでの居住に関する

情報が必要となります。カナダへの入国日及びカナダ出国日が正確であって、文書（パス

ポート、ビザ、船舶又は航空機のチケットなど）で裏付けられていることが極めて重要で

す。

質問12 あなたがカナダ国外で生まれた場合は、カナダに最初に入国した日と場所を記入してくだ

さい。カナダで生まれた場合は、何も記入しないでください。質問13 あなたに老齢保障年金の給付を受ける資格があるかどうかを決定するために、出国時のカ

ナダでの法律上の居住資格に関する情報が必要となります。カナダでの直近の居住資格を

記入し、それを裏付ける文書を添付しなければなりません（カナダ市民カード又は証明

書、移民身分証明書、移民ビザなど）。質問14 生まれてからから現在まで、カナダか他の場所かに関わらず、居住した場所をすべて記入

してください。この情報は、あなたの老齢保障年金請求の裏づけとして非常に重要です。

市町村、郡、州又は準州、及び国の名称を列挙してください。しかしながら、同一の市町

村内での住所の変更は含めないでください。質問14にあるスペースが十分でないときは、

別の紙に情報を記した上で、申請書に添付してください。質問15 あなたを良く知り、カナダでのあなたの居住歴についての情報を確認できる人物2名の氏

名、住所及び電話番号を記入してください。これらの人物はカナダ国内外のいずれに居住

していても構いませんが、あなたと血縁又は婚姻による関係があってはなりません。当該

人物は、あなたの人生の可能な限り多くの時間についてあなたを知っている人が適当で

す。質問16 該当する欄をチェックして、あなたが税制上カナダの居住者であるかどうかを示してくだ

さい。いいえと答えた場合は、所得税上、あなたはカナダの居住者でないことを意味しま

す。この場合、非居住者税が毎月の老齢保障（OAS）年金から控除されることがありま

す。あなたが居住する国とカナダとの間で、この税金を低減又免除する租税条約が結ばれ

ていない場合は、税率は老齢保障年金月額の25％です。さらに、いいえと答えた場合は、あなたの純世界所得が記載された額以下であるかどうか

示してください。支給される老齢保障年金の額は、カナダの所得税法の規定により減額さ

れる可能性があるために、この質問が行われます。カナダの非居住者の場合、これは老齢

保障年金回復税と呼ばれます。2007年では、回復税は所得総額が63,511カナダドルを超える

者に適用されます。あなたが居住する国がカナダとこの税金の支払いを免除する租税条約

を結んでいる場合は、老齢保障年金回復税は適用されません。回復税は毎月の老齢保障年金から控除されます。カナダ非居住民として、控除額は全世界

におけるあなたの前年の所得に基づいてカナダ歳入庁によって算定されます。あなたが老

齢保障年金回復税の適用される国に居住している場合は、カナダ歳入庁が毎年2月に老齢保

障所得申告（OASRI）様式を送付します。所得にかかわらず、あなたはこの申告書を毎年4月30日までに提出しなければなりません。提出しなければ、あなたの老齢保障年金給付は7月に停止されます。

セクション4－カナダ年金制度法による退職年金を申請する際に記入す

べき項目質問17A カナダ年金制度法による退職年金の支給開始日については、年齢に応じて、いくつか選択

肢があります。 60歳に達しているが、まだ65歳に達していない場合、あなたの年金は次に掲げる時点のう

ち最も遅い時期に始めることができます。

60歳誕生日の翌月

カナダ年金制度法に基づく保険料の納付を停止した月の翌月、若しくは引き続きカナ

ダ年金制度法に基づく保険料を納付している場合は、あなたが被用者又は自営業者と

して有給の就労に完全に又は実質的に従事することをやめた月の翌月（これは質問

17Bで詳細に確認されます）

質問17Aの回答であなたが示した月

年金を申請した月の翌月 65歳になる前に年金の受け取りを開始すると、給付が開始される月から65歳の誕生月まで

の月数ひと月あたり0.5パーセント割合で毎月の給付額が減額されます。この減額は給付期

間中一貫して継続します。 65歳に達している場合、年金は次のうち最も遅い時期に開始することができます。

65歳の誕生日の翌月

質問17Aの回答であなたが示した月

年金を申請した月の11ヶ月前、ただし65歳の誕生日の翌月以降に限る 65歳以上の場合は、就労を継続しなおかつ退職年金を受け取ることができます。65歳の誕

生月の翌月以降に年金受給の開始を遅れらせると、65歳の誕生月の翌月から給付が開始さ

れる月までの月数ひと月あたり0.5パーセントの割合で、受給開始後の毎月の受給額が増額

されます。しかしながら、受給開始を70歳以降まで遅らせても、70歳の誕生月から受給開

始までの月数は、増額の計算に含まれません。 60歳に達していて、カナダ又はケベック年金制度法に基づく保険料をもはや納付していな

い場合は、可能な限り早い日に退職年金の受け取りを開始するほうが有利かもしれませ

ん。これがあなたの希望であれば、「受給資格のある最も早い月」の欄に印を付けてくだ

さい。そうでなければ、指定の欄に希望日を記入してください。質問17B 60歳に達しているがまだ65歳になっていない場合は、カナダ年金制度法に基づく退職年金

を受ける前に、カナダ又はケベック年金制度法のいずれかに基づく保険料の納付を停止し

ているか、若しくは、これらの年金制度法のひとつに基づく保険料をまだ納付している場

合は、カナダ年金制度法に基づく退職年金を受ける前に、完全に又は実質的に就労を停止

していなければなりません。（「実質的に就労を停止する」の定義については、本要領の3ページ「カナダ年金制度法による退職年金」を参照）。カナダ又はケベック年金制度法に

基づく保険料の納付を課せられない所得は考慮されません（例えば、例外的状況を除き、

日本での就労から得られる所得）。退職年金の受け取りを65歳になる前に開始したい場合であって、かつカナダ年金制度法に

基づく保険料の納付をまだ続けている場合は、年金支給開始について質問17Aで指定した日

より前に、カナダ年金制度法に基づく保険料の納付を停止しているか、又は停止すること

になっているか、若しくは（完全に又は実質的に）就労を停止しているかどうかを質問17Bで示してください。また、就労を停止した又は就労を停止することになっている年月を記

入してください。カナダ年金制度法に基づく保険料の納付をもはや継続していない場合

は、最後の保険料納付日を記入してください。セクション5－遺族年金又は死亡手当を申請するときに記入すべき項目質問18から20 質問18から20で要求される情報は、遺族年金又は死亡手当の申請を行う人に関するもので

す。あなたが残された配偶者か内縁関係にある人か、（死亡手当の申請の場合）死亡した

人の遺産のために役目を果たす人であるかにかかわらず、自分自身の氏名と住所を使って

これらの質問に回答してください。

質問19の回答欄には、あなたの現在の自宅住所が必要です。申請に関する連絡及び年金の

支払いを別の住所で受け取りたい場合は、その住所を質問20の回答欄に示してください。

そうでない場合は、「質問19と同じ」の欄をチェックしてください。質問21 死亡した被保険者とあなたとの関係を示してください（例えば、妻、夫、内縁関係にある

者、母、父、息子、娘、兄弟、姉妹、死亡した人の遺産の執行人など）質問22 死亡した被保険者の遺産の執行人、管理者又は法定代理人がいるかどうか明らかにしてく

ださい。その人が残された配偶者又は内縁関係にある人でない場合、該当者は別の死亡手

当申請書を作成してください。そのような人がいなければ、若しくはその人が残された配

偶者又は内縁関係にある人であるならば、該当者は申請書の1ページにある「死亡手当」の

項に印をつけることによって死亡手当を申請してください。質問23 あなたが遺族年金を自らのために申請している場合は、（もしあれば）あなたのカナダ社

会保険番号（SIN）を記入してください。残された配偶者又は内縁関係にある人に代わって

申請を行っている場合は、その人のカナダ社会保険番号を記入してください。質問24 結婚又はその他の理由で名前を変えたことがある場合、あなたを正確に特定するために、

出生時の姓が必要となります。質問25 あなたは自分が障害者であると思っているかどうか示してください。（「障害」という用

語の定義については、本要領の6ページ「カナダ年金制度法による障害年金」を参照）。あ

なたが被保険者の死亡時に35歳未満であって、カナダ年金制度に基づいて定義される障害

者である場合、被扶養児童がいなくとも、遺族年金の受給資格がある可能性があります。

あなたが被保険者の死亡時に35歳以上45歳未満であって、カナダ年金制度法に基づいて定

義される障害者である場合は、あなたの遺族年金の額は、あなたが障害者でなかった場合

より多くなります。

質問26及び27 これらの質問で要求される情報は、サービス・カナダ（Service Canada)が、あなたがカナ

ダ年金制度に適用される法令に規定されている残された配偶者又は内縁関係にある人の定

義を満たしているかどうか決定できるようにするために必要となります。（年金制度に基

づく「残された配偶者又は内縁関係にある人」という用語の定義については、本要領の4ページを参照）。質問28及び29 被保険者の死亡時にあなたが45歳未満であった場合、これらの質問で要求される情報は、

サービス・カナダ（Service Canada)が遺族年金に対するあなたの受給資格を決定するため

に必要となります。セクション6－遺族児童手当を申請する際に記入すべき項目 18歳未満の子供のための給付は、一般的に、当該児童を扶養している人に支払われます。

全日制の学校又は大学に就学している18歳から25歳の子供に対する遺族児童手当は、本人

に直接支払われます。該当する18歳から25歳の子供はそれぞれ本人で別の申請書を提出し

てください。（詳細については、本要領の5ページ、「カナダ年金制度法による児童手当」

を参照）質問30 あなたが代わって年金を申請している被保険者の遺児を全員列挙し、各児童について生年

月日を記入し、出生証明書又は戸籍抄本を提出してください。あなたが18歳から25歳までの子供である場合は、出生時のあなた自身の氏名と生年月日を

記入し、出生証明書又は戸籍抄本を提出してください。質問31及び32 あなたが18歳以上であって、遺族児童手当を自らのために申請している場合、若しくは、

この年金を被扶養児童に代わって申請しているが、遺族年金は申請していない場合のみ、

これらの質問に答えてください。あなたが扶養している18歳未満の子のための遺族児童手

当と自身のための遺族年金の両方を申請している場合は、質問31及び32は空欄のままにし

ておいてください。

セクション7－申請者の署名署名を行うことにより、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを宣誓します。

また、あなたは日本の実施機関に対し、あなたが申請しているカナダ年金の給付を受ける

資格に影響を与え得る情報をサービス・カナダ（Service Canada)に提供する権限を与えま

す。証人の宣誓は、申請者が文字ではなく記号によって署名する場合のみ必要となります。

必要な書類

添付書類は、原本ではなく認証を受けた複写を送付することをお勧めします。原本を送

付される場合は、書留便をご利用ください。原本は返却いたします。書類の複写は、判読可能で、原本の真正な複写であるとの認証を受けたもののみ申請の

添付書類として認められます。複写の認証をすることができるのは、以下のいずれかに

該当する人です。・日本年金機構及び／又はその他の日本の実施機関の職員・会計士・ファーストネーションズ・バンド（集団）のチーフ・サービスカナダ・センター(Service Canada Centre / Centre Service Canada)の職員（正

規職務の一環として認証を行う場合）・葬儀師・治安判事（Justice of the Peace）・弁護士、判事（Magistrate）、公証人・金融機関の管理職者・医療専門職従事者：カイロプラクター、歯科医師、医師、薬剤師、精神分析医、看

護師, 検眼士, 眼科医・国会議員、国会議員付きスタッフ・州議会議員、州議会議員付きスタッフ・宗教団体指導者（例：牧師、イマーム）・市町村職員・連邦政府・州政府省庁職員・大使館、領事館、高等弁務官事務所の職員・カナダが社会保障協定を結んでいる国の公務員・警察官・郵便局長

・プロフェッショナルエンジニア（技術士）・ソーシャルワーカー・教師複写文書の認証者は、原本と複写を比較検証した上で、複写文書に署名するとともに氏

名を活字体で記し、公式の職責名・肩書き、電話番号と認証した日付を記載する必要が

あります。さらに、複写文書に次の文を記される必要があります：This photocopy is a true copy of the original document which has not been altered in any way.（この複写文書は原本の真正

な写しであり、いかなる変更も加えられておりません。）複写を提出する文書の両面に情報が記載されている場合は、両面を複写し、認証を受け

なければなりません。本人および親戚による複写文書の認証は認められません。提出す

るすべての複写文書には、申請者のカナダ社会保険番号（SIN）を記載してください。個人情報の保護申請書で要求される情報は、老齢保障法又はカナダ年金制度法に基づく年金について、あ

なたの受給資格を決定するために使われます。これら法律に基づき、あなたに関する情報

はそれを受け取る資格のある機関にのみ提供されます。さらに、個人情報保護法（カナダ)は、特定の状況（令状又は召喚令状を遵守するため、若しくは法律を執行するためなど）

を除き、あなたの同意なしにあなたの記録を開示することを禁じています。老齢保障年金又はカナダ年金制度法に基づく年金の申請に関連するあなたに関する情報

は、個人情報バンクHRSDC PPU 175に保管されます。あなたには連邦政府のファイルに保

管されているあなたに関するいかなる情報にもアクセスを請求する権利があります。この

情報を入手するために、政府は個人情報索引を発行しています。索引及び情報請求書式

は、カナダ大使館、高等弁務官事務所及び領事館で入手することができます。