RSCC-1-F (2003/04)

DEMANDE EN VUE DOBTENIR UNE COPIE DUNE ORDONNANCE PORTANT DCISION RENDUE EN VERTU DE LA LOI SUR LE SYSTME DE JUSTICE PNALE POUR LES ADOLESCENTS (CANADA)

TRIBUNAL POUR ADOLESCENTS CANADA

PROVINCE DE LONTARIO

(Rgion)

Formule 1, Loi de 2000 sur la responsabilit parentale, Rgl. de lOnt. 402/00 Alina 119(1)(r) de la Loi sur le systme de justice pnale pour les adolescents

AFFIDAVIT N du cas/dossier

(Cocher les cases pertinentes)

Particulier (victime ou tuteur (tutrice) linstance)

Je soussign(e),(inscrire le nom au complet)

de(du)(ville, etc.)

de

dans le(la)(comt, etc.)

de

Personne morale

Je soussign(e),(inscrire le nom et titre du(de la) reprsentant(e))

de(dnomination sociale de la personne morale)

de(du)(ville, etc.)

de

dans le(la)(comt, etc.)

de

Assureur

Je soussign(e),(inscrire le nom et titre du(de la) reprsentant(e))

de(nom de lassureur)

de(du)(ville, etc.)

de dans le(la)(comt, etc.)

de

DCLARE SOUS SERMENT (OU AFFIRME SOLENNELLEMENT) ce qui suit :

Je suis une victime de linfraction (des infractions) dcrite(s) ci-dessous.

Je suis le tuteur ou la tutrice linstance dune victime de linfraction (des infractions) dcrite(s) ci-dessous.

Je suis le reprsentant ou la reprsentante dune personne morale qui est une victime de linfraction (des infractions) dcrite(s) ci-dessous.

Je suis le reprsentant ou la reprsentante dun assureur des biens touchs par linfraction (les infractions) dcrite(s) ci-dessous.Jai (ou la personne morale ou lassureur a) intent une action en vertu de la Loi de 2000 sur la responsabilit parentale la Cour des petites crances (au)

(lieu)

Je crois que(nom, adresse et date de naissance de ladolescent)

a t inculp(e) de linfraction (des infractions) suivante(s)

(brve description de lincident)

Je crois que ladolescent nomm ci-dessus a t dclar coupable par le(nom du tribunal)

(au)(adresse postale complte)

Jai lautorisation, en vertu de larticle 163 et de lalina 119(1)(r) de la Loi sur le systme de justice pnale pour les adolescents et en vertu de la Loi sur la responsabilit parentale, dobtenir une copie dune ordonnance portant dcision rendue en vertu de la Loi sur le systme de justice pnale pour les adolescents ou de la Loi sur les jeunes contrevenants.Jaimerais quune copie de lordonnance portant dcision me soit envoye par la poste ladresse suivante :

(adresse postale complte)REMARQUE : Le document demand ne peut tre fourni que si une adresse postale complte est fournie.

Asserment devant moi ce jour de , an

(au ) de

dans la province de lOntario

Commissaire aux affidavits Signature du(de la) dposant(e)

RSCC-1-F (2003/04)

AVERTISSEMENTS1 Les renseignements contenus dans lordonnance portant dcision sont assujettis aux dispositions de la Loi sur le systme de justice pnale pour les adolescents (Canada) qui portent sur les interdictions en matire de publication et sur la communication de renseignements. La publication, la communication ou lutilisation de ces renseignements dune manire qui est contraire cette Loi constitue une infraction punissable dun emprisonnement maximal de deux ans.2 Vous pouvez prsenter comme lment de preuve une copie de lordonnance portant dcision dans une demande prvue par la Loi de 2000 sur la responsabilit parentale.

3 Faire sciemment un faux affidavit constitue une infraction criminelle.

ESPACE RSERV AU PERSONNEL DU TRIBUNAL

Une copie de lordonnance(N du cas/dossier)

a t envoye par la poste ladresse indique ci-dessus le

par

Signature du greffierOU

Lordonnance(N du cas/dossier)

ne peut tre fournie pour la raison suivante :

Appel interjet

Dlai dappel non chu

Dlais tablis en vertu du paragraphe 119(2) de la LSJPA chus.

Signature du greffier

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DEMANDE EN VUE DOBTENIR UNE COPIE DUNE ORDONNANCE PORTANT DCISION RENDUE EN

VERTU DE LALOI SUR LE SYSTME DE JUSTICE PNALE POUR LES ADOLESCENTS (CANADA)

TRIBUNAL POUR ADOLESCENTS CANADAPROVINCE DE LONTARIO

Formule 1,Loi de 2000 sur la responsabilit parentale, Rgl. de lOnt. 402/00 Alina 119(1)(r) de la Loi sur le systme de justice pnale pour les adolescents

AFFIDAVIT

(Cocher les cases pertinentes)

Je soussign(e),

de(du)

de

dans le(la)

de

Je soussign(e),

de

de(du)

de

dans le(la)

de

Je soussign(e),

de

de(du)

de

dans le(la)

de

DCLARE SOUS SERMENT (OU AFFIRME SOLENNELLEMENT) ce qui suit :

Je crois que

a t inculp(e) de linfraction (des infractions) suivante(s)

Je crois que ladolescent nomm ci-dessus a t dclar coupable par le

(au)

Jai lautorisation, en vertu de larticle 163 et de lalina 119(1)(r) de laLoi sur le systme de justice pnale pour les adolescents et en vertu

de la Loi sur la responsabilit parentale, dobtenir une copie dune ordonnance portant dcision rendue en vertu de laLoi sur le systme de

justice pnale pour les adolescents ou de laLoi sur les jeunes contrevenants.

Jaimerais quune copie de lordonnance portant dcision me soit envoye par la poste ladresse suivante :

REMARQUE :Le document demand ne peut tre fourni que si une adresse postale complte est fournie.

Asserment devant moi ce

jour de

, an

(au )

de

dans la province de lOntario

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AVERTISSEMENTS

1 Les renseignements contenus dans lordonnance portant dcision sont assujettis aux dispositions de laLoi sur le systme de justice

pnale pour les adolescents (Canada) qui portent sur les interdictions en matire de publication et sur la communication de

renseignements. La publication, la communication ou lutilisation de ces renseignements dune manire qui est contraire cetteLoi

constitue une infraction punissable dun emprisonnement maximal de deux ans.

2 Vous pouvez prsenter comme lment de preuve une copie de lordonnance portant dcision dans une demande prvue par laLoi

de 2000 sur la responsabilit parentale.

3 Faire sciemment un faux affidavit constitue une infraction criminelle.

ESPACE RSERV AU PERSONNEL DU TRIBUNAL

a t envoye par la poste ladresse indique ci-dessus le

par

OU

ne peut tre fournie pour la raison suivante :

8.0.1291.1.339988.308172

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DEMANDE EN VUE DOBTENIR UNE COPIE DUNE ORDONNANCE PORTANT DCISION RENDUE ENVERTU DE LA LOI SUR LE SYSTME DE JUSTICE PNALE POUR LES ADOLESCENTS (CANADA)

TextField1: (Rgion): (N du cas/dossier): Particulier (victime ou tuteur (tutrice) linstance): Commissaire aux affidavits: (ville, etc.): de: comt, etc.): de: Personne morale: (inscrire le nom et titre du(de la) reprsentant(e)): dnomination sociale de la personne morale: ville, etc.: de: comt, etc.): de: Assureur: (inscrire le nom et titre du(de la) reprsentant(e))): (nom de lassureur): (ville, etc.): de: (comt, etc.): de: Je suis une victime de linfraction (des infractions) dcrite(s) ci-dessous.: Je suis le tuteur ou la tutrice linstance dune victime de linfraction (des infractions) dcrite(s) ci-dessous.: Je suis le reprsentant ou la reprsentante dune personne morale qui est une victime de linfraction (des infractions) dcrite(s) ci-dessous.: Je suis le reprsentant ou la reprsentante dun assureur des biens touchs par linfraction (les infractions) dcrite(s) ci-dessous.: Jai (ou la personne morale ou lassureur a) intent une action en vertu de la Loi de 2000 sur la responsabilit parentale la Courdes petites crances (au): (lieu): nom, adresse et date de naissance de ladolescent: (brve description de lincident): nom du tribunal: adresse postale complte: (adresse postale complte): Asserment devant moi ce: jour de: anne.: Signature du greffier: Une copie de lordonnance: a t envoye par la poste ladresse indique ci-dessus le: par: Lordonnance: Appel interjet: Dlai dappel non chu: Dlais tablis en vertu du paragraphe 119(2) de la LSJPA chus.: Sauvegarder: Imprimer: Effacer: