Démarche d’Évaluation des Pratiques Professionnelles

Centre Hospitalier de Meaux

Groupement Hospitalier Est Francilien

08 Juin 2010

MJ Stachowiak, responsable qualité et gestion des risques

PRESENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

Le CH Meaux occupe une place importante dans le dispositif sanitaire public du Nord Seine et Marne.

Capacité de 784 lits installés 86 places (hospitalisation partielle)

14 postes (dialyse)11 places (HAD)

MCO, SSR, SLD, HAD, psychiatrie intra et extra muros

Chiffres clés 2009 45 343 Hospitalisations 8 330 Interventions chirurgicales 3 006 Accouchements 65 427 Passages aux urgences 173 782 Consultations externes 2 238 Agents et 345 Médecins

Un schéma directeur ambitieux- Un pôle femme et enfant ouvert en 2007 avec le

passage de la maternité en niveau 3

- Un regroupement des sites d’imagerie en 2009

- Une filière gériatrique….

- Un nouveau plateau médico-technique pour début 2013 : bloc opératoire, urgences, réanimation, laboratoires,

Des projets innovants

- Numérisation des dossiers patients

- Une maison des internes HQE…

- Ouverture IRM Partenariat public - privé

Un positionnement stratégique fort- Le Centre Hospitalier de Meaux, l’un des sites du

Groupement Hospitalier Est Francilien nouvellement créé

- Une direction commune pour les CH de Coulommiers, Lagny et Meaux depuis fin 2009

- Ouverture de l’hôpital de Jossigny en 2012

La Démarche de Certification

V1 en 2006 : 6 points forts et 7 recommandations

V2 en avril 2010 : en attente des résultats

Un programme coordonné

Une Politique et un Programme global 2007-2010, intégrant la Qualité, la Gestion des Risques, l’ Évaluation et l’écoute client

Un programme 2010-2014 en cours de préparation avec des thématiques communes avec les CH de Lagny et Coulommiers (identitovigilance, accréditation des laboratoires…)

Un pilotage de la qualité mature

Pérennisation du comité de pilotage qualité- gestion des risques – évaluation (créé en 2005)

Un service qualité qui s’est adapté aux évolutions

Élargissement du périmètre d’actions de la COordination des VIgilances et des Risques (COVIRIM) créée en 2005, avec création d’un bureau médical de gestion des risques

Des sous commissions qualité sécurité disposant de programmes solides

Création d’une sous commission EPP qui s’est enrichie au moment de la conduite de la démarche de certification

Une démarche qualité coordonnée

Politique d’évaluation initiée en 1993 avec la mise en place du Comité d’Évaluation Médicale

Depuis 1993, nombreux programmes d’audits initiés par les instances, les professionnels, la direction qualité ( + 80 réalisés hors Certification )

Une politique d’EPP réactivée en 2008

Développer et partager un esprit d’analyse et un esprit critique / pratiques cliniques et organisationnelles

Engager toutes les équipes hospitalières dans cette démarche d’analyse et d’amélioration ( contrat de pôle)

Faciliter l’appropriation des recommandations de bonnes pratiques

Renforcer l’utilisation des méthodes d’amélioration et d’évaluation de la qualité

Développer la mise en œuvre des RCP hors cancérologie, les Revues de Morbidité Mortalité, les registres

Déployer les actions d’amélioration mises en place dans les pôles et les services, à l’ensemble de l’institution

Politique d’Évaluation des Pratiques Professionnelles

Lancement du programme EPP en Juin 2008 :

- 33 projets transversaux ou spécifiques à un pôle ou à une spécialité, ayant tous en commun d’être connecté aux pratiques, aux projets de service ou aux programmes des commissions qualité sécurité

- 80 référents EPP ( binôme : médecin et cadre de santé)

20 actions présentées pour la V2 13 équipes pluri-professionnelles

Les 13 autres actions : 4 actions abouties ou bien avancées : 3 RMM, PEC crise occluso-convulsive

parturiente drépanocytaire 1 action sur du long terme : amélioration du petit déjeuner par le CLAN 8 initiées ou en cours, en attente d’accompagnement méthodologique ou de

disponibilité des équipes

crise d’ asthme de l’enfant aux urgences, douleur nouveau né en réa néonat

chemin clinique prothèse de hanche, biopsie prostatique,

dépistage des troubles nutritionnels en médecine, endoscopie bronchique,

dispositif d’annonce du cancer ORL, consultation post annonce infirmière cancérologie,

Le Programme d’Évaluation des Pratiques Professionnelles

Tableau de Bord des EPP

7

4 axes4 axes

axe stratégiquePolitique institutionnelle, objectifs & programmes

axe stratégiquePolitique institutionnelle, objectifs & programmes

axe culturel axe culturel

axe techniqueMéthodes & outils

axe techniqueMéthodes & outils

axe structurelOrganisation Ressources

(temps, argent, compétences)

axe structurelOrganisation Ressources

(temps, argent, compétences)

Le modèle de SHORTELL

Les facteurs de réussite

AXE CULTUREL

1 - Une démarche scientifique des médecins ( recherche clinique, réunions scientifiques tous les vendredis)

2 – Une culture d’évaluation

-des soignants,

-des commissions qualité – sécurité, l’EOHH

- des jeunes médecins

3 - Le travail en pluridisciplinarité dans les pôles de psychiatrie, personnes âgées et pôle mère-enfant

AXE STRUCTUREL

1 – Pilotage par le responsable qualité

2 – Forme de soutien institutionnel

2 - Une Organisation rigoureuse mise en place par le service qualité

3- Rôle structurant des responsables des pôles où le travail en pluridisciplinarité est au quotidien

4 - Des compétences en évaluation en particulier l’audit clinique du responsable qualité

AXE STRATEGIQUE

1 - décision d’engager toutes les équipes hospitalières, les commissions qualité sécurité, les pharmaciens, les labos, les équipes mobiles…

2 – choix des actions EPP en lien avec : - les responsables des pôles à partir des priorités institutionnelles et les priorités des pôles / Risques, objectifs qualité

au quotidien + contrat de pôle, prise en compte de la motivation des responsables de pôle

- Les commissions qualité –sécurité (CLIN, CLUD, COMEDIMS, COVIRIM) : rôle d’expert, de soutien

- Le programme Qualité Risque Évaluation

Critères de Choix : priorité, faisabilité, motivation des professionnelsSimultanément, séances de présentation / échanges sur l’EPP

3 – choix des référents EPP : encadrement infirmier et kiné, chefs de service et séniors volontaires, jeunes médecins sollicités par leurs chefs de service ( sauf en chirurgie)

4 – La communication et la valorisation des professionnels- Un plan de lancement officiel du Programme EPP avec présentation de tous les projets à l’ensemble de

l’institution- Communication très régulière dans le journal local et aux instances- La présentation des résultats avant la visite de certification

Les facteurs de réussite

AXE TECHNIQUE

1 - Méthodes d’EPP- APP :

- Séances de formation / partage par le responsable qualité, documentation remise

- Accompagnement méthodologique très important par le responsable qualité

- Application rigoureuse des méthodes par les référents EPP

2 - Fonctionnement en Mode Projet

- Fiche projet EPP très pédagogique pour les référents EPP

- Implication du responsable de la commission EPP dans l’encouragement des équipes en difficulté

- Rôle important des cadres de santé de 3 pôles

- Tableau de bord de suivi des actions EPP utile pour la commission EPP et la communication interne

3 - Utilisation des outils proposés

Les facteurs de réussite

Pour les patients

- Des améliorations en terme de santé publique (ex : dépistage diabète chez la femme enceinte)- Amélioration des prises en charge des patients (qualité, sécurité) et de leur satisfaction ?

Pour les référents EPP

- Une démystification de l’EPP, la compréhension des liens entre les Recommandations professionnelles, l’Évaluation et l’Amélioration de la qualité au quotidien

- Une meilleure communication / collaboration entre les médecins et soignants

Pour les autres professionnels de santé dans les services

- Une réflexion éthique (contention, chambre d’isolement en psychiatrie, sortie précoce du nouveau né, les antalgiques en soins palliatifs….)

- La responsabilisation des soignants- …

Pour l’équipe de direction

- Des actions EPP bien cotées ( majorité de A) satisfaction du directeur général, du président de CME, du directeur des soins

- Parfois une réduction des coûts ( troponine, radiographies…)

QUELS RESULTATS ?

Un contexte de mise en place du groupement hospitalier est francilien

De nombreux projets institutionnels conduits simultanément (préparation de la construction du pôle médico-technique…)

Ressources internes insuffisantes : méthodes EPP et conduite de projet

QUELS ONT ÉTÉ LES FREINS ET LES DIFFICULTÉS?

Merci

de votre attention