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Liste des médicaments

dernière mise à jour le 16 décembre 2011

Dépôt légal — Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011

ISBN 978-2- 550-62837-8

Québec, le 15 décembre 2011

Le masculin désigne autant les femmes que les hommes lorsque le contexte s'y prête.

ISSN 1913-2786

2011-12 1

Annexe 1 Liste des médicaments 16 décembre 2011

Table des matières 1. Détermination des prix inscrits à la Liste de médicaments ............................................................... 3 2. Établissement du prix payable ......................................................................................................... 3 3. Médicament magistral ...................................................................................................................... 5 4. Médicament d’exception .................................................................................................................. 6 5. Fournitures....................................................................................................................................... 7 6. Présentation des cas, des conditions et des circonstances dans lesquels le coût de tout autre médicament est couvert par le régime général, à l'exception des médicaments ou des

catégories de médicaments ci-après indiqués. ................................................................................. 7 ANNEXE I : Liste des fabricants ayant soumis des prix de vente garantis différents pour les

grossistes et les pharmaciens

ANNEXE II : Liste des grossistes en médicaments reconnus par le ministre et marge bénéficiaire de chaque grossiste reconnu

ANNEXE III : Produits pour lesquels la marge bénéficiaire du grossiste est limitée à un montant maximum

ANNEXE IV : Liste des médicaments d’exception avec indications reconnues pour paiement Sections et classes thérapeutiques 4:00 Antihistaminiques 8:00 Anti-infectieux 10:00 Antinéoplasiques 12:00 Médicaments s.n.a. 20:00 Médicaments du sang 24:00 Cardio-vasculaires 28:00 Médicaments s.n.c. 36:00 Agents diagnostiques 40:00 Électrolytes-diurétiques 48:00 Antitussifs, expectorants et agents mucolytiques 52:00 O.R.L.O. 56:00 Gastro-intestinaux 60:00 Sels d’or 64:00 Antidotes des métaux lourds 68:00 Hormones et substituts 84:00 Peau et muqueuses 86:00 Spasmolytiques 88:00 Vitamines 92:00 Autres médicaments

Médicaments d’exception

Fournitures

Liste des produits pour médicament magistral

Véhicules, solvants ou adjuvants

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1. DÉTERMINATION DES PRIX INSCRITS À LA LISTE DE MÉDICAMENTS

Le prix d’un médicament inscrit à la Liste de médi-caments est celui qui est établi selon le concept du « prix de vente garanti » en conformité avec les dispositions de l’engagement du fabricant et selon les méthodes d’établissement du prix de chaque médicament édictées par l’article 60 de la Loi sur l'assurance médicaments. Toutefois, dans certaines circonstances, aucun prix n'est indiqué à la liste. Le prix payable est alors le prix coûtant du pharmacien. Ceci peut être le cas notamment pour :

– un médicament d’un fabricant non reconnu qui a été jugé unique et essentiel : le symbole « UE » figure dans la colonne du prix unitaire;

– un produit pour médicament magistral; – un solvant, véhicule ou adjuvant; – une fourniture; – un médicament inscrit sous sa dénomination

commune seulement, sans marque de com-merce ni nom de fabricant.

Pour les médicaments retirés du marché par un fabricant, le symbole « R » figure dans la colonne du prix unitaire. Pour permettre l'écoulement des stocks en circulation, ces produits demeurent payables durant la période de validité de la présente édition. 1.1 Prix de vente garanti L’engagement du fabricant stipule qu’il doit sou-mettre un prix de vente garanti par format pour tout médicament qu’il désire faire inscrire à la Liste de médicaments; le nombre de formats est limité à deux. En outre, le prix soumis doit tenir compte des prix pour les quantités qui sont des multiples de ces formats. Il peut arriver que l’utilité thérapeutique de plus de deux formats soit établie dans le cas de certains médicaments comme des antibiotiques en suspen-sion orale, des solutions ophtalmiques, des crèmes et des pommades topiques. Le fabricant peut alors soumettre un prix de vente garanti pour chacun des formats.

Le prix de vente garanti doit demeurer en vigueur durant la période de validité de la Liste de médica-ments. Le prix de vente garanti peut être différent pour les ventes aux pharmaciens et aux grossistes. Si tel est le cas, l'écart entre le prix pour les pharmaciens et le prix pour les grossistes ne peut être supérieur à 6,25 % pour chaque format et il peut être différent pour chacun des produits visés. Pour un produit donné, l'écart est le même pour tous les formats. Les prix de vente garantis par un fabricant pour les gros-sistes doivent être les mêmes pour tous les grossis-tes. Il est à noter que c'est le prix de vente garanti pour les pharmaciens qui est inscrit à la liste. Les noms des fabricants ayant soumis des prix de vente garantis différents pour les pharmaciens et les grossistes paraissent à l'annexe I. 2. ÉTABLISSEMENT DU PRIX PAYABLE Le prix d’un médicament dont la Régie de l’assurance maladie du Québec assume le paiement est le prix auquel il est vendu par un fabricant ou un grossiste reconnu. Ce prix est établi conformément à la méthode ci-dessous ou, le cas échéant, corres-pond au montant maximum indiqué à la liste. 2.1 Prix réel d’acquisition La méthode applicable pour l’établissement du prix payable par la Régie est celle du prix réel d’acquisition. En fonction de la méthode du prix réel d’acquisition, les prix remboursables aux pharma-ciens par la Régie sont ceux de la liste en vigueur au moment de l’exécution de l’ordonnance en tenant compte de la source d’approvisionnement et du format. Par ailleurs, le prix coûtant du pharmacien est payable par la Régie lorsque le nom du fabricant n'est pas indiqué à la liste. C'est le cas notamment pour les produits jugés uniques et essentiels, ceux inscrits sans marque de commerce ni nom de fabri-cant et certains inscrits dans les sections intitulées « Produits pour médicament magistral », « Véhicu-les, solvants ou adjuvants » et « Fournitures ».

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2.2 Prix le plus bas Pour certains médicaments (dénominations com-munes) inscrits à la liste de médicaments depuis quinze ans ou plus et produits par deux fabricants ou plus, la méthode du prix le plus bas sert à établir le prix payable. Toutefois, pour le médicament (dénomination commune) dont la première inscription à la présente liste et à la liste dressée par le ministre en vertu de l’article 116 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q.,c.S-4.2) est postérieure au 30 septembre 2003, la méthode du prix le plus bas s’applique lorsque ce médicament est produit par deux fabricants ou plus et est inscrit à l’une ou l’autre de ces listes depuis quinze ans ou plus.

La méthode du prix le plus bas est basée sur le prix de vente garanti pour les pharmaciens le moins élevé soumis par un fabricant pour un format donné. 2.2.1 Méthode du prix le plus bas Les éléments constituants de cette méthode s’énoncent comme suit :

− Pour un médicament donné (dénomination commune, forme, teneur), tous les produits pour lesquels les fabricants ont soumis des prix de vente garantis sont considérés comme assurés et, partant, sont inscrits à la Liste de médica-ments.

− Le prix payable est le prix le plus bas, soit celui

du produit du fabricant qui a soumis le prix de vente garanti le moins cher.

− Lorsqu'il excède le prix le plus bas, le prix de

vente garanti soumis par le fabricant est payable seulement dans les cas où, pour des raisons particulières, le prescripteur qui a rédigé l’ordonnance y a indiqué de sa main de ne pas substituer le médicament.

− Lorsque la personne refuse la substitution et

exige de recevoir le produit prescrit qui est plus cher, le pharmacien peut percevoir auprès de cette personne la différence entre le prix du pro-duit prescrit et le prix le plus bas qui est rem-boursé par la Régie.

2.2.2 Regroupement de formes pharmaceuti-

ques et de teneurs Pour l’application de la méthode du prix le plus bas, certaines formes pharmaceutiques ou teneurs en ingrédients actifs d’un médicament peuvent être regroupées au sein d’une même dénomination commune. C’est ainsi que pour une dénomination commune donnée, les produits à libération prolongée sont regroupés avec ceux à libération régulière. Le prix payable est alors établi en fonction du prix du produit le moins cher en tenant compte des doses correspondantes. Le regroupement de formes pharmaceutiques et de teneurs de certains médicaments n’est pas effec-tué lorsque, pour des raisons thérapeutiques ou autres, il n’est pas considéré souhaitable. 2.2.3 Exception au principe de base La méthode du prix le plus bas ne s’applique pas même si un médicament (dénomination commune) est inscrit depuis quinze ans ou plus et produit par deux fabricants ou plus, lorsque pour des raisons thérapeutiques ou autres, elle n’est pas considérée souhaitable. 2.3 Montant maximum Le ministre peut établir un montant maximum pour le paiement d’un médicament. Dans un tel cas, le prix payable ne peut excéder le montant maximum indiqué à la liste. 2.4 Marge bénéficiaire du grossiste en médicaments reconnu La marge bénéficiaire du grossiste n’est payable que si le médicament a été effectivement acheté par l’intermédiaire d’un grossiste reconnu. Elle peut cependant être limitée à un montant maximum pour certains médicaments coûteux selon les modalités décrites ci-après.

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En vertu de cette disposition, le grossiste doit déclarer, conformément à l’engagement pris, le pourcentage de marge bénéficiaire qu’il devra exclu-sivement ajouter au prix de vente garanti du fabricant pour les médicaments inscrits à la liste durant la période de validité de celle-ci, sauf ceux pour les-quels des prix de vente garantis différents pour les grossistes et les pharmaciens sont soumis. On trouvera à l’annexe II la liste des grossistes en médicaments reconnus et la marge bénéficiaire de chacun d’eux pour la période de validité de la Liste de médicaments. 2.4.1 Plafonnement de la marge bénéficiaire La réglementation prévoit que la marge bénéfi-ciaire peut être limitée à un montant maximum pour certains médicaments coûteux. En effet, pour ces médicaments, la marge bénéfi-ciaire du grossiste est limitée à un montant maximum de 37,50 $. Les produits visés par cette mesure sont ceux dont le prix de vente garanti aux grossistes, du plus petit format ou de son multiple indivisible, se situe à 600 $ ou plus. Le prix paraissant à la liste est le prix de vente garanti pour les pharmaciens et n'inclut pas la marge bénéficiaire. La liste des produits pour lesquels la marge béné-ficiaire du grossiste est limitée à un montant de 37,50 $ paraît à l'annexe III. 2.4.2 Deux prix de vente garantis Lorsqu'un fabricant a soumis un prix de vente garanti différent pour les pharmaciens et les grossis-tes, le prix payable est établi de la façon suivante : Si l'écart en pourcentage entre le prix de vente garanti pour les grossistes et le prix de vente garanti pour les pharmaciens est égal ou supérieur à 5 %, cet écart constitue la marge bénéficiaire du gros-siste. Le prix payable est alors égal au prix de vente garanti pour les pharmaciens, sauf s'il s'agit d'un produit coûteux, puisque la marge est alors limitée à 37,50 $. Si l'écart en pourcentage entre le prix de vente garanti pour les grossistes et le prix de vente garanti pour les pharmaciens est inférieur à 5 %, le prix payable est le prix de vente garanti pour les

grossistes majoré de la marge bénéficiaire du gros-siste. 2.5 Conditions d’approvisionnement Seuls les produits inscrits à la Liste et achetés par l’intermédiaire d’un fabricant reconnu ou d’un gros-siste reconnu peuvent être facturés à la Régie par un pharmacien. Pour son approvisionnement en médicaments, le pharmacien doit appliquer des règles de saine gestion et prévoir des achats rationnels basés sur la quantité dispensée d’un médicament durant une période d’au moins 30 jours. 2.6 Prix payable pour les médicaments fournis

par des établissements En vertu de l'article 37 de la Loi sur la pharmacie (L.R.Q., c P-10), des établissements sont autorisés à fournir des médicaments à des personnes autres que celles qui sont admises ou inscrites auprès d’eux. En plus des responsabilités qui leurs sont confiées en vertu du Règlement d'application de la Loi sur l'assurance hospitalisation, ces établisse-ments peuvent facturer au régime général les médi-caments inscrits à la Liste de médicaments dressée par le ministre en vertu de l'article 60 de la Loi sur l'assurance médicaments, lorsqu'ils sont fournis à des personnes assurées par le régime général. Dans ce cas, le prix payable à l'établissement est le plus bas entre le prix réel d'acquisition et le prix établi, conformément à la méthode paraissant à la liste. 3. MÉDICAMENT MAGISTRAL 3.1 Définition Par médicament magistral, on entend tout médi-cament qui est préparé en pharmacie d’après une ordonnance, par opposition au médicament officinal, tout préparé.

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3.2 Médicament magistral dont le coût est garanti par le régime général

Le coût d'un médicament magistral est garanti par le régime général s'il s'agit d'un mélange extempora-né de produits inscrits à la Liste de médicaments qui n'équivaut pas à un médicament déjà manufacturé et qui représente :

− Une préparation à effet systémique fabriquée à partir de formes orales de médicaments déjà inscrits à la Liste de médicaments et qui ren-ferme une seule substance active.

− Une préparation d'un rince-bouche résultant du

mélange

• de deux ou plusieurs des médicaments sui-vants sous forme non injectable : diphenhy-dramine (chlorhydrate de), érythromycine, hydroxyzine, kétoconazole, lidocaïne, ma-gnésium (hydroxyde de) / aluminium (hy-droxyde d’), nystatine, sucralfate, tétracycline et un corticostéroïde, en association, le cas échéant, avec un ou plusieurs véhicules, sol-vants ou adjuvants ou

• d’une forme orale d’acide tranexamique avec

un ou plusieurs véhicules, solvants ou adju-vants.

− Une préparation pour usage topique constituée

du mélange d'un médicament inscrit à la classe 84:00 « Peau et muqueuses » de la Liste de médicaments, et d'un ou plusieurs produits pour médicament magistral suivants : acide salicyli-que, soufre et goudron en association, le cas échéant, avec un ou plusieurs véhicules, sol-vants ou adjuvants.

− Une préparation pour usage topique d'un ou

plusieurs des produits suivants : acide salicyli-que, érythromycine, soufre, goudron et hydro-cortisone dans une base de crème, d’éthanol, d'onguent, d'huile ou de lotion, à l'exception d'une préparation à base d'hydrocortisone seule dont la concentration est inférieure à 1 %.

− Une préparation ophtalmique renfermant :

• de l'amikacine, de l’amphotéricine B, de la céfazoline, de la ceftazidime, du flucona-zole, de la mitomycine, de la pénicilline G, de la vancomycine ou

• de la gentamicine ou de la tobramycine

dans des concentrations de plus de 3 mg/mL ou

• de la cyclosporine à la concentration de 1 %

ou de 2 %;

− Une solution ou une suspension orale d'acide folique, de dexaméthasone, de méthadone, de phytonadione, ou de vancomycine.

− Une des préparations suivantes :

• une préparation topique de moutarde azotée (chlorhydrate de méchloréthamine);

• une préparation pour usage rectal à base de

sucralfate; • une préparation topique renfermant du trini-

trate de glycéryle, de la nifédipine ou du dil-tiazem.

Les produits pour médicament magistral de même que les véhicules, solvants ou adjuvants payables sont regroupés dans deux sections particulières de la Liste de médicaments. 3.3 Prix payable La méthode applicable pour l’établissement du prix payable par la Régie pour les produits qui servent à préparer les médicaments magistraux est celle dé-terminée à la Liste. Lorsque aucun prix n'y est indi-qué, le prix payable est le prix coûtant du pharma-cien.

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4. MÉDICAMENTS D’EXCEPTION 4.1 Objectifs La mesure des médicaments d’exception poursuit les objectifs suivants : a) Que le coût des médicaments d'exception soit

garanti par le régime général uniquement s'ils sont utilisés pour des indications thérapeutiques reconnues par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux.

b) Permettre, de façon exceptionnelle, le paiement

des médicaments inscrits à la liste dans la sec-tion « Médicaments d’exception » lorsqu’il s’agit :

− d’un médicament jugé efficace pour des indica-

tions restreintes, car ni son efficacité, ni le coût de traitement ne justifient son utilisation habi-tuelle et continue pour d’autres indications;

− d’un médicament qui n’offre pas d’avantages

thérapeutiques justifiant un coût plus élevé que celui lié à l’utilisation des produits possédant les mêmes propriétés pharmacothérapeutiques inscrits à la liste, quand ceux-ci sont non tolé-rés, contre-indiqués ou rendus inefficaces à cause de la condition clinique du patient.

4.2 Présentation des médicaments

d’exception dans la Liste de médicaments Les médicaments répondant à la définition de médicament d’exception sont regroupés dans une section qui leur est propre, intitulée « Médicaments d’exception ». 4.3 Autorisation de paiement et durée

d’autorisation Les médicaments d’exception mentionnés à l’annexe IV font l’objet des garanties du régime gé-néral lorsque les conditions suivantes sont remplies : 1° dans le cas de personnes dont la protection

prévue par le régime général est assumée par la Régie de l’assurance maladie du Québec, une demande d’autorisation préalable dûment rem-plie selon la formule prévue à cet effet dans le Règlement sur les formules et les relevés

d’honoraires relatifs à la Loi sur l’assurance ma-ladie (R.R.Q., 1981, c. A-29, r.2) a été transmise à celle-ci;

2° dans le cas des personnes dont la protection

prévue par le régime général est assumée par les assureurs en assurance collective ou par les administrateurs des régimes d’avantages sociaux du secteur privé, une demande préalable d’autorisation, si elle est requise en vertu du contrat d’assurance collective ou du régime d’avantages sociaux applicable, a été transmise à l’assureur ou à l’administrateur du régime d’avantages sociaux, selon les modalités prévues à ce contrat ou par ce régime.

Ces médicaments ne sont toutefois couverts que pour la durée autorisée, le cas échéant, par la Régie, par l’assureur ou par l’administrateur du régime d’avantages sociaux visé, s’ils sont prescrits pour les indications thérapeutiques énoncées en regard de chacun d’eux. 5. FOURNITURES La Liste de médicaments peut comporter certaines fournitures que le ministre juge essentielles à l'admi-nistration de médicaments d'ordonnance. Les fourni-tures dont le coût est garanti par le régime général sont regroupées dans les sections « Fournitures » et « Véhicules, solvants ou adjuvants » de la liste. 5.1 Prix payable La méthode applicable pour l’établissement du prix payable par la Régie pour les fournitures est celle déterminée à la Liste. Lorsque aucun prix n'y est indiqué, le prix payable est le prix coûtant du phar-macien.

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6. PRÉSENTATION DES CAS, DES CONDITIONS ET DES CIRCONSTANCES DANS LESQUELS LE COÛT DE TOUT AUTRE MÉDICAMENT EST COUVERT PAR LE RÉGIME GÉNÉRAL, À L’EXCEPTION DES MÉDICAMENTS OU DES CATÉGORIES DE MÉDICAMENTS CI-APRÈS INDIQUÉS

6.1 Objectif La présente mesure vise à permettre, de façon exceptionnelle, le paiement d’un médicament qui n’est pas inscrit à la présente liste ou qui, dans le cas d’un médicament d’exception, est prescrit pour une indication thérapeutique non énoncée à cette liste au regard de ce médicament, dans les cas, les conditions et les circonstances ci-après décrites et à ce que son coût ainsi que celui des services phar-maceutiques fournis par un pharmacien à une per-sonne admissible soient garantis par le régime géné-ral d’assurance médicaments. 6.2 Cas, conditions et circonstances 6.2.1 Conditions Un médicament non inscrit à la présente liste ou un médicament d’exception prescrit pour une indication thérapeutique non énoncée à cette liste au regard de ce médicament, fait exceptionnellement l’objet de garanties du régime général d’assurance médica-ments lorsqu’aucun autre traitement pharmacologi-que inscrit à la présente liste ou aucun autre traite-ment médical dont le coût est assumé en vertu de la Loi sur l’assurance maladie (L.R.Q., chapitre A-29) ne peut être envisagé parce que le traitement est contre-indiqué, non toléré de façon significative ou rendu inefficace en raison de la condition clinique de la personne admissible. Ce médicament doit être : 1° soit un médicament manufacturé, commer-cialisé au Canada et, sous réserve du quatrième alinéa du présent article, porteur d’un DIN attribué par Santé Canada ;

2° soit un médicament manufacturé, commer-cialisé au Canada et porteur d’un NPN attribué par Santé Canada, pourvu que ce médicament ait déjà été porteur d’un DIN attribué par cette même autori-té ; 3° soit un médicament magistral dont les in-grédients sont commercialisés au Canada, pourvu qu’il n’existe pas de médicaments commercialisés au Canada, de même forme et de même teneur, conte-nant les mêmes ingrédients ; 4° soit une préparation stérile faite par un pharmacien à partir de produits pharmaceutiques stériles commercialisés au Canada, dont au moins un de ces produits n’est pas inscrit à la présente liste pour administration parentérale ou pour usage oph-talmique, pourvu qu’il n’existe pas de préparations commercialisées au Canada, de même forme et de même teneur, contenant les mêmes produits. Un tel médicament fait l’objet des garanties du régime général lorsqu’il respecte toutes les condi-tions énoncées à l’égard de chacun des deux critè-res suivants: 1° critère relatif à la gravité de la condition

médicale; 2° critère relatif à la chronicité, au traitement d’une

infection aiguë et aux soins palliatifs. Un médicament d’exception mentionné à l’annexe IV peut faire l’objet des garanties du régime général même si celui-ci n’est pas porteur d’un DIN attribué par Santé Canada, dans la mesure où il ne fait pas, par ailleurs, l’objet d’exclusion prévue à la présente liste. 6.2.1.1 Critère relatif à la gravité de la condition

médicale Le médicament vise le traitement d’une condition médicale grave dont souffre une personne admissi-ble et pour qui la prise du médicament est une né-cessité particulière, à caractère exceptionnel, docu-mentée à son dossier médical.

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On entend par «condition médicale grave», un symptôme, une maladie ou une complication grave découlant d’une telle maladie dont les conséquences constituent une atteinte importante à la santé, telle une atteinte fonctionnelle physique ou psychologique significative, et que les probabilités qu’elles entraî-nent un recours à plusieurs services du réseau de la santé, tels des services médicaux à répétition ou une hospitalisation, sont élevées si le médicament n’est pas administré, et dont la gravité est, selon le cas : 1° immédiate en ce qu’elle limite déjà sévèrement

les activités ou la qualité de vie de la personne qui en souffre ou qu’elle entraînerait pour cette personne, selon l’état des connaissances scientifiques, une atteinte fonctionnelle significative ou son décès;

2° prévisible à brève échéance, en ce que son

évolution ou ses complications pourraient avoir des répercussions sur l’état de la personne admissible en termes de morbidité ou de mortalité.

Toutefois, lorsque les conséquences de la condi-tion médicale grave sont une atteinte fonctionnelle psychologique significative, l’atteinte doit être immé-diate et doit, par conséquent, déjà limiter sévèrement les activités ou la qualité de vie de la personne ad-missible. 6.2.1.2 Critère relatif à la chronicité, au traite-

ment d’une infection aiguë grave et aux soins palliatifs

Le médicament vise, selon le cas: 1° le traitement d’une condition médicale chronique

ou d’une complication ou d’une manifestation découlant d’une telle condition médicale pourvu que sa gravité respecte les conditions décrites à l’un ou l’autre des paragraphes 1° et 2° du deuxième alinéa de l’article 6.2.1.1;

2° le traitement d’une infection aiguë grave;

3° nonobstant le critère de gravité prévu à l’article 6.2.1.1, à assurer l’administration d’un médicament requis en soins palliatifs ambulatoires au cours de la phase terminale, dans les cas d’une maladie mortelle.

6.3 Cas d’exclusion Malgré que les conditions prévues à l’article 6.2.1 soient remplies pour qu’un médicament qui n’y est pas inscrit ou, dans le cas d’un médicament d’exception, prescrit pour une indication thérapeuti-que non énoncée à cette liste au regard de ce médi-cament fasse l’objet des garanties du régime géné-ral, une demande d’autorisation pour le paiement d’un tel médicament doit être refusée dans le cas des médicaments suivants : 1° (Supprimé) 2° les médicaments prescrits à des fins esthétiques

ou cosmétiques; 3° les médicaments prescrits pour le traitement de

l’alopécie ou de la calvitie; 4° les médicaments prescrits pour le traitement de

la dysfonction érectile; 5° les médicaments prescrits pour le traitement de

l’obésité; 6° les médicaments prescrits pour la cachexie et

pour stimuler l’appétit; 7° l’oxygène. 6.4. Prix payable par la Régie de l’assurance maladie du Québec Le prix d’un médicament visé à l’article 6 et dont la Régie de l’assurance maladie du Québec assume le paiement, dans le cas de personnes dont la protec-tion prévue par le régime général est assumée par elle, est le prix réel d’acquisition du médicament par le pharmacien.

10 2011-12

6.5 Autorisation de paiement et durée

d’autorisation Le prescripteur doit faire parvenir: 1° à la Régie de l’assurance maladie du Québec,

dans le cas de personnes dont la protection prévue par le régime général est assumée par elle, une demande d’autorisation préalable dûment remplie, sur la formule qui lui est fournie par la Régie;

2° si elle est requise en vertu du contrat

d’assurance collective ou du régime d’avantages sociaux applicable, à l’assureur ou à l’administrateur du régime d’avantages sociaux, dans le cas de personnes dont la protection prévue par le régime général est assumée par les assureurs en assurance collective ou par les administrateurs des régimes d’avantages sociaux du secteur privé, une demande préalable d’autorisation dûment remplie, selon les modalités prévues à ce contrat ou par ce régime, le cas échéant.

Lorsque la demande est acceptée, le médicament qui en fait l’objet n’est toutefois couvert que pour la durée autorisée, le cas échéant, par la Régie, par l’assureur ou par l’administrateur du régime d’avantages sociaux visé.

ANNEXE ILISTE DES FABRICANTS AYANT SOUMIS DES PRIX DE VENTE

GARANTIS DIFFÉRENTS POUR LES GROSSISTES ET LESPHARMACIENS

Fabricant Écart entre le P.V.G. pharmacienset le P.V.G. grossistes

Accord Accord Healthcare Inc. 5%Atlas Laboratoire Atlas Inc. 5,66%, 5,71%, 5,65%, 5,7%Axxess Axxess Pharma Inc. 5%Cytex Cytex Pharmaceuticals inc. 5%Del Del Pharmaceuticals Inc. 5,56%

* Erfa Erfa Canada Inc. 5%GMP Generic Medical Partners Inc. 5%

* GSK GlaxoSmithKline Inc. 5%Health-ULC Healthpoint Canada ULC 6,25%

* Home Diag Home Diagnostics Inc. 6% * Jamp Jamp Pharma Corporation 5%

Lalco Laboratoire Lalco Enr. 6%MedFutures Medical Futures Inc. 6%Medline Medline Canada Corporation 2%NG Pharma Next Generation Pharma Inc. 5%

* Purdue Purdue Pharma 5%Red Leaf Red Leaf Medical Inc. 6%

* Schering Schering-Plough Canada Inc. 5%Septa Septa Pharmaceuticals 5%

* Serono EMD Serono Canada Inc. 5%Sterigen Sterigen 4%

* Tyco Groupe Tyco Médical Canada Inc. 6% * Valeo Valeo Pharma Inc. 5%, 6%

Vida Nutra Vida Nutra Pharma Inc. 6%

* L'écart s'applique seulement sur certains produits de ce fabricant.

2011-12 ANNEXE I - 1

ANNEXE IILISTE DES GROSSISTES EN MÉDICAMENTS RECONNUS PAR

LE MINISTRE ET MARGE BÉNÉFICIAIRE DE CHAQUEGROSSISTE RECONNU

FAMILIPRIX INC.

Siège social: FAMILIPRIX INC.6000, rue Armand-ViauQuébec (Québec) G2C 2C5

Marge bénéficiaire .................................................... 6,25%

Code de source d'approvisionnement A

LE GROUPE JEAN COUTU (PJC) INC.

Siège social: LE GROUPE JEAN COUTU (PJC) INC.530, rue BériaultLongueuil (Québec) J4G 1S8


Code de source d'approvisionnement D

MCMAHON DISTRIBUTEUR PHARMACEUTIQUE INC.

Siège social: MCMAHON DISTRIBUTEURPHARMACEUTIQUE INC.12225, boul. Industriel, suite 100Montréal (P.A.T.) Québec H1B 5M7


Code de source d'approvisionnement F

MCKESSON SERVICES PHARMACEUTIQUES

Siège social: MCKESSON SERVICESPHARMACEUTIQUES8290, boul. Pie IXMontréal (Québec) H1Z 4E8


Code de source d'approvisionnement G

AMERISOURCE BERGEN CANADA

Siège social: AMERISOURCE BERGEN CANADA10600, boul. du GolfAnjou (Québec) H1J 2Y7


Code de source d'approvisionnement H

KOHL & FRISCH LIMITED

Siège social: KOHL & FRISCH LIMITED7622, Keele StreetConcord (Ontario) L4K 2R5


Code de source d'approvisionnement I

SHOPPERS DRUG MART LIMITED

Siège social: SHOPPERS DRUG MART LIMITED243, Consumers RoadNorth York (Ontario) M2J 4W8


Code de source d'approvisionnement J

DISTRIBUTIONS PHARMAPLUS INC.

Siège social: DISTRIBUTIONS PHARMAPLUS INC.2797, avenue TurbideBeauport (Québec) G1E 3R1


Code de source d'approvisionnement M

INNOMAR STRATEGIES INC.

Siège social: INNOMAR STRATEGIES INC.3450, Harvester RoadBurlington (Ontario) L7N 3M7


Code de source d'approvisionnement N

GMD DISTRIBUTION INC.

Siège social: GMD DISTRIBUTION INC.1215, North Service Rd. W.Oakville (Ontario) L6M 2W2


Code de source d'approvisionnement O

PATIENT CARE AUTOMATION SERVICES INC.

Siège social: PATIENT CARE AUTOMATIONSERVICES INC.2880 Brighton Road, Unit 2Oakville (Ontario) L6H 5S3


Code de source d'approvisionnement P

2011-12 ANNEXE II - 1

ANNEXE IIIPRODUITS POUR LESQUELS LA MARGE BÉNÉFICIAIRE DU

GROSSISTE EST LIMITÉE À UN MONTANT MAXIMUM

Fabricant Marque de commerce Conditionnement

Novartis Aclasta Sol. Perf. I.V. 5 mg/ 100 mL 1Roche Actemra Sol. Perf. I.V. 400 mg/20 ml 1S. & N. Acticoat Flex 3 (40 cm x 40 cm - 1 600 cm²) Pans. Plus

de 500 cm² (surface active)6

Lilly Adcirca Co. 20 mg 56Astellas Advagraf Caps. L.A. 5 mg 50Novartis Afinitor Co. 10 mg 30Apotex Apo-Olanzapine Co. ou Co. Diss. Orale 20 mg 100Bo. Ing. Aptivus Caps. 250 mg 120Amgen Aranesp Seringue 60 mcg/0,3 mL 4Amgen Aranesp Seringue 80 mcg/0,4 mL 4Amgen Aranesp Seringue 100 mcg/0,5 mL 4Amgen Aranesp Seringue 130 mcg/0,65 mL 4Amgen Aranesp Seringue 150 mcg/0,3 mL 4Amgen Aranesp Seringue 300 mcg/0,6 mL 1Amgen Aranesp Seringue 500 mcg/1,0 mL 1B.M.S.-Gil Atripla Co. 600 mg - 200 mg - 300 mg 30Biogen Avonex Pen Sol. Inj. I.M. 30 mcg (6 MUI) 4Biogen Avonex PS Sol. Inj. I.M. 30 mcg (6 MUI) 4B.M.S. Baraclude Co. 0,5 mg 30Bayer Betaseron Pd. Inj. 0,3 mg 15Bayer Betaseron Pd. Inj. 0,3 mg 45Bayer Betaseron - Trousse de mise en route Pd. Inj. 0,3 mg 1Allergan Botox Pd. Inj. I.M. 200 UI 1PPC Céfazoline pour injection Pd. Inj. 20 g 10ViiV Celsentri Co. 150 mg 60ViiV Celsentri Co. 300 mg 60PPC Chlorhydrate de Vancomycine stérile Pd. Perf. I.V. 500

mg25

Cobalt Co Olanzapine Co. ou Co. Diss. Orale 20 mg 100ViiV Combivir Co. 150 mg -300mg 60Teva Innov Copaxone Sol. Inj. S.C. (ser) 20 mg/mL 30RDT Cystadane Pd. Orale 1 g/1,7 mL 180 gSanofiAven Eligard Trousse 22,5 mg 1SanofiAven Eligard Trousse 30 mg 1SanofiAven Eligard Trousse 45 mg 1Amgen Enbrel Pd. Inj. S.C. 25 mg 4

2011-12 ANNEXE III - 1


Amgen Enbrel Sol. Inj. S.C. (ser) 50 mg/mL 4Amgen Enbrel SureClick Sol. Inj. S.C. (ser) 50 mg/mL 4Janss. Inc Eprex Seringue 8 000 UI/0,8 mL 6Janss. Inc Eprex Seringue 10 000 UI/1,0 mL 6Novartis Extavia Pd. Inj. 0,3 mg 15Ferring Firmagon Trousse 120 mg 1Lilly Forteo Sol. Inj. S.C. 250 mcg/mL (2,4 mL ou 3 mL) 1Roche Fuzeon Pd. Inj. S.C. 108 mg 60Novartis Gleevec Co. 100 mg 120Novartis Gleevec Co. 400 mg 30Serono Gonal-f Pd. Inj. 1050 UI 1Serono Gonal-f Sty 900 UI 1Gilead Hepsera Co. 10 mg 30Lilly Humatrope Cartouche 24 mg 1Abbott Humira Sol. Inj. S.C. (ser) 40 mg 2Abbott Humira (stylo) Sol. Inj. S.C. (ser) 40 mg 2Janss. Inc Intelence Co. 100 mg 120Schering Intron A (sans albumine) Sol. Inj. S.C. (ser) 60 M UI/ 1,2

mL1

Janss. Inc Invega Sustenna Susp. Inj. I.M. 150 mg/1,5 mL 1AZC Iressa Co. 250 mg 30Merck Isentress Co. 400 mg 60Abbott Kaletra Co. 200 mg -50 mg 120ViiV Kivexa Co. 600 mg - 300 mg 30Biomarin Kuvan Co. 100 mg 120Novartis Lioresal Intrathécal Sol. Inj. 2 mg/mL (5 mL) 5Novartis Lucentis Sol. Inj. 2,3 mg / 0,23 mL 1Abbott Lupron Depot Trousse 11,25 mg 1Abbott Lupron Depot Trousse 22,5 mg 1Abbott Lupron Depot Trousse 30 mg 1Pfizer Macugen Seringue 0,3 mg 1Mylan Mylan-Olanzapine Co. ou Co. Diss. Orale 20 mg 100Genzyme Myozyme Pd. Perf. I.V. 50 mg 1Amgen Neupogen Sol. Inj. 300 mcg/mL (1,0 mL) 10Amgen Neupogen Sol. Inj. 300 mcg/mL (1,6mL) 10Bayer Nimotop Co. 30 mg 100Valeant Nitoman Co. 25 mg 112Schering Pegetron Trousse 200 mg-50 mcg/0,5 mL 1Schering Pegetron Trousse 200 mg-80 mcg/0,5 mL 1Schering Pegetron Trousse 200 mg-100 mcg/0,5 mL 1

ANNEXE III - 2 2011-12


Schering Pegetron Trousse 200 mg-120 mcg/0,5 mL 1Schering Pegetron Trousse 200 mg-150 mcg/0,5 mL 1Schering Pegetron Redipen Trousse 200 mg-80 mcg/0,5 mL 1Schering Pegetron Redipen Trousse 200 mg-100 mcg/0,5 mL 1Schering Pegetron Redipen Trousse 200 mg-120 mcg/0,5 mL 1Schering Pegetron Redipen Trousse 200 mg-150 mcg/0,5 mL 1Schering Posanol Susp. Orale 40 mg/mL 1Janss. Inc Prezista Co. 75 mg 480Janss. Inc Prezista Co. 600 mg 60Merck Primaxin Pd. Inj. I.V. 500 mg -500 mg 25Astellas Prograf Caps. 5 mg 100Roche Pulmozyme Sol. pour Inh. 1 mg/mL (2,5 mL) 30Schering Puregon Cartouche 900 UI 1Pfizer Rapamune Co. 1 mg 100Ratiopharm ratio-Sildenafil R Co. 20 mg 100Serono Rebif Sol. Inj. S.C. 22 mcg/0.5 mL (1,5 mL) 4Serono Rebif Sol. Inj. S.C. 44 mcg/0.5 mL (1,5 mL) 4Schering Remicade Pd. Perf. I.V. 100 mg 1U.T.C. Remodulin Sol. Inj. 1 mg/mL 20 mlU.T.C. Remodulin Sol. Inj. 2,5 mg/mL 20 mlU.T.C. Remodulin Sol. Inj. 5 mg/mL 20 mlU.T.C. Remodulin Sol. Inj. 10 mg/mL 20 mlPfizer Revatio Co. 20 mg 90Celgene Revlimid Caps. 5 mg 28Celgene Revlimid Caps. 10 mg 28Celgene Revlimid Caps. 15 mg 21Celgene Revlimid Caps. 25 mg 21B.M.S. Reyataz Caps. 150 mg 60B.M.S. Reyataz Caps. 200 mg 60B.M.S. Reyataz Caps. 300 mg 30Serono Saizen Cartouche 20 mg 1Novartis Sandostatin LAR Susp. Inj. I.M. 10 mg 1Novartis Sandostatin LAR Susp. Inj. I.M. 20 mg 1Novartis Sandostatin LAR Susp. Inj. I.M. 30 mg 1Amgen Sensipar Co. 90 mg 30Schering Simponi Sol. Inj. S.C. (App.) 50 mg/0,5 mL 1Schering Simponi Sol. Inj. S.C. (ser) 50 mg/0,5 mL 1Tercica Somatuline Autogel Sol. Inj. S.C. (ser) 60 mg/0,3 mL 1Tercica Somatuline Autogel Sol. Inj. S.C. (ser) 90 mg/0,3 mL 1Tercica Somatuline Autogel Sol. Inj. S.C. (ser) 120 mg/0,5 mL 1



B.M.S. Sprycel Co. 20 mg 60B.M.S. Sprycel Co. 50 mg 60B.M.S. Sprycel Co. 70 mg 60B.M.S. Sprycel Co. 100 mg 30Janss. Inc Stelara Sol. Inj. S.C. 45 mg/0,5 mL 1SanofiAven Suprefact Depôt Implant 6,3 mg 1SanofiAven Suprefact Depôt 3 mois Implant 9,45 mg 1Pfizer Sutent Caps. 12,5 mg 28Pfizer Sutent Caps. 25 mg 28Pfizer Sutent Caps. 50 mg 28Roche Tarceva Co. 100 mg 30Roche Tarceva Co. 150 mg 30Novartis Tasigna Caps. 200 mg 112Schering Temodal Caps. 100 mg 5Schering Temodal Caps. 140 mg 5Schering Temodal Caps. 140 mg 20Schering Temodal Caps. 180 mg 5Schering Temodal Caps. 180 mg 20Schering Temodal Caps. 250 mg 5Celgene Thalomid Caps. 50 mg 28Celgene Thalomid Caps. 100 mg 28Celgene Thalomid Caps. 200 mg 28Pfizer Thelin Co. 100 mg 28Novartis Tobi Sol. pour Inh. 300 mg/5 mL 56Novartis Tobi Podhaler Pd. pour Inh. 28 mg 224Actelion Tracleer Co. 62,5 mg 56Actelion Tracleer Co. 125 mg 56Paladin Trelstar LA Trousse 11,25 mg 1ViiV Trizivir Co. 300 mg - 150 mg - 300 mg 60Gilead Truvada Co. 200mg- 300mg 30Wyeth Tygacil Pd. Perf. I.V. 50 mg 10Biogen Tysabri Sol. Inj. I.V. 300mg/15ml 1Schering Unitron-Peg Pd. Inj. S.C. 50 mcg/0,5 mL 2Schering Unitron-Peg Pd. Inj. S.C. 80 mcg/0,5 mL 2Schering Unitron-Peg Pd. Inj. S.C. 120 mcg/0,5 mL 2Schering Unitron-Peg Pd. Inj. S.C. 150 mcg/0,5 mL 2Roche Valcyte Co. 450 mg 60B.M.S. Vepesid Caps. 50 mg 20Roche Vesanoid Caps. 10 mg 100Pfizer Vfend Co. 200 mg 30

ANNEXE III - 4 2011-12


Novartis Visudyne Pd. Inj. I.V. 15 mg 1GSK Volibris Co. 5 mg 30GSK Volibris Co. 10 mg 30GSK Votrient Co. 200 mg 120Roche Xeloda Co. 500 mg 120AZC Zoladex LA Implant 10,8 mg 1Pfizer Zyvoxam Co. 600 mg 20


2011-12 Annexe IV - 1

ANNEXE IV

LISTE DES MÉDICAMENTS D’EXCEPTION ET DES INDICATIONS RECONNUES POUR LEUR PAIEMENT

ABATACEPT : ♦ pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave;

Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant déjà le médicament depuis moins de 5 mois : • la personne doit avoir, avant le début du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des

5 éléments suivants : - un facteur rhumatoïde positif; - des érosions au plan radiologique; - un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ); - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation, et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, l'un des 2 agents doit être le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine.

La demande initiale est autorisée pour une période maximale de 5 mois. Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permettent de démontrer les effets bénéfiques du traitement, soit :

• une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations avec synovite active et l'un des 4 éléments sui-

vants : - une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C-réactive; - une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation; - une diminution de 0,20 du score au HAQ; - un retour au travail.

Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période de 12 mois. Les autorisations pour l'abatacept sont données à raison de 10mg/kg aux 2 semaines pour 3 doses, puis à 10 mg/kg toutes les 4 semaines.

♦ pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile)

modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique;

Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant déjà le médicament depuis moins de 5 mois :

Annexe IV - 2 2011-12

• la personne doit avoir, avant le début du traitement, 5 articulations ou plus avec synovite active et l'un des 2 éléments suivants : - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation, et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec le méthotrexate à la dose de 15 mg/M2 ou plus (dose maximale de 20 mg) par semaine pendant au moins 3 mois, à moins d'intolérance ou de contre indication.



vants : - une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C-réactive; - une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation; - une diminution de 0,13 du score au questionnaire pédiatrique d'évaluation de l'état de santé (CHAQ) ou

un retour à l'école; - une amélioration d'au moins 20 % de l'évaluation globale du médecin (échelle visuelle analogue); - une amélioration d'au moins 20 % de l'évaluation globale de la personne ou du parent (échelle visuelle

analogue); - une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations avec limitation de mouvement touchées.

Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 12 mois. Les autorisations pour l'abatacept sont données à raison de 10 mg/kg aux 2 semaines pour 3 doses, puis à 10 mg/kg toutes les 4 semaines.

ACAMPROSATE : ♦ pour le maintien de l’abstinence chez les personnes souffrant de dépendance alcoolique qui sont abstinentes

à l’alcool depuis au moins 5 jours et qui font partie d’un programme de prise en charge complet axé sur l’abstinence à l’alcool;

La durée maximale de chaque autorisation est de 3 mois. Lors des demandes de poursuite de traitement, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique défini par le maintien de l’abstinence alcoolique. La durée maximale totale du traitement est de 12 mois.

ADALIMUMAB : ♦ pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave et de l’arthrite psoriasique modérée ou

grave de forme rhumatoïde;

2011-12 Annexe IV - 3

Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant déjà le médicament depuis moins de 5 mois : • la personne doit avoir, avant le début du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des

5 éléments suivants : - un facteur rhumatoïde positif pour la polyarthrite rhumatoïde seulement; - des érosions au plan radiologique; - un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ); - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation, et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, l'un des 2 agents doit être : pour la polyarthrite rhumatoïde : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine;

pour l’arthrite psoriasique de forme rhumatoïde : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine,

ou - la sulfasalazine à la dose de 2 000 mg par jour.

La demande initiale est autorisée pour une période maximale de 5 mois.

Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permettent de démontrer les effets bénéfiques du traitement, soit :



Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 12 mois.

Pour la polyarthrite rhumatoïde, les autorisations pour l'adalimumab sont données à raison de 40 mg aux 2 semaines. Cependant, après 12 semaines de traitement avec l’adalimumab en monothérapie, une autorisa-tion pourra être donnée à raison de 40 mg par semaine. Pour l’arthrite psoriasique de forme rhumatoïde, les autorisations pour l'adalimumab sont données à raison de 40 mg aux 2 semaines.

♦ pour le traitement de l’arthrite psoriasique modérée ou grave, de forme autre que rhumatoïde;


• la personne doit avoir, avant le début du traitement, au moins 3 articulations avec synovite active et un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ), et

Annexe IV - 4 2011-12

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, l'un des 2 agents doit être : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine,



Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données permettant de dé-montrer les effets bénéfiques du traitement soit :

• une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations avec synovite active et l'un des 4 éléments sui-vants : - une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C-réactive; - une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation; - une diminution de 0,20 du score de HAQ; - un retour au travail.

Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 12 mois. Les autorisations pour l'adalimumab sont données à raison de 40 mg aux 2 semaines.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de spondylite ankylosante modérée ou grave, dont le score au BASDAI est ≥ 4 sur une échelle de 0 à 10, chez qui l’usage séquentiel de 2 anti-inflammatoires non stéroï-diens à dose optimale pour une période de 3 mois chacun n’a pas permis un bon contrôle de la maladie, à moins de contre-indication : • Lors de la demande initiale, le médecin doit fournir les éléments suivants :

- le score au BASDAI; - le degré d’atteinte fonctionnelle selon le BASFI (échelle de 0 à 10).

La demande initiale sera autorisée pour une période maximale de 5 mois.

• Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permet-tent de démontrer les effets bénéfiques du traitement soit : - une diminution de 2,2 points ou de 50 % sur l’échelle BASDAI à partir du score prétraitement, ou - une diminution de 1,5 point ou de 43 % sur l’échelle BASFI, ou - un retour au travail.

Les demandes de poursuite de traitement seront autorisées pour des périodes maximales de 12 mois. Les autorisations pour l’adalimumab sont données pour un maximum de 40 mg aux 2 semaines.

2011-12 Annexe IV - 5

♦ pour le traitement de la maladie de Crohn intestinale modérée ou grave, toujours active malgré un traitement par les corticostéroïdes et les immunosuppresseurs, à moins d’intolérance importante ou de contre-indication aux corticostéroïdes. L’essai d’un immunosuppresseur doit avoir été d’au moins 8 semaines; Lors de la demande initiale, le médecin devra mentionner l’immunosuppresseur utilisé ainsi que la durée du traitement. La demande initiale sera autorisée pour une période maximale de 3 mois qui comprend un traite-ment d’induction à raison de 160 mg initialement et de 80 mg à la deuxième semaine, suivi d’un traitement d’entretien à la dose de 40 mg aux deux semaines. Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique. Les de-mandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 12 mois. Toutefois, si la condition médicale justifie d’augmenter la dose à 40 mg par semaine à partir de la 12 e se-maine de traitement, l’autorisation sera donnée pour une période maximale de 3 mois. Après quoi, le médecin devra démontrer les bénéfices cliniques obtenus à cette dose, pour le renouvellement des autorisations sub-séquentes, d’une durée maximale de 12 mois.

♦ pour le traitement de la maladie de Crohn intestinale modérée ou grave, toujours active malgré un traitement

par les corticostéroïdes, à moins d’intolérance importante ou de contre-indication aux corticostéroïdes, lorsque les immunosuppresseurs sont contre-indiqués, non tolérés ou qu’ils ont été inefficaces dans le passé lors d’un épisode similaire après un traitement combiné avec des corticostéroïdes;

Lors de la demande initiale, le médecin devra préciser la nature de la contre-indication ou de l’intolérance ainsi que l’immunosuppresseur utilisé. La demande initiale sera autorisée pour une période maximale de 3 mois qui comprend un traitement d’induction à raison de 160 mg initialement et de 80 mg à la deuxième semaine, suivi d’un traitement d’entretien de 40 mg aux deux semaines. Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique. Les de-mandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 12 mois. Toutefois, si la condition médicale justifie d’augmenter la dose à 40 mg par semaine à partir de la 12 e se-maine de traitement, l’autorisation sera donnée pour une période maximale de 3 mois. Après quoi, le médecin devra démontrer les bénéfices cliniques obtenus à cette dose, pour le renouvellement des autorisations sub-séquentes, d’une durée maximale de 12 mois.

♦ pour le traitement des personnes atteintes d’une forme grave de psoriasis en plaques chronique :

• en présence d’un score égal ou supérieur à 15 sur l’échelle de sévérité du psoriasis (PASI) ou de plaques importantes au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de la région génitale; et

• en présence d’un score égal ou supérieur à 15 au questionnaire d’évaluation de la qualité de vie (DLQI); et

• lorsqu’un traitement de photothérapie de 30 séances ou plus pendant 3 mois n’a pas permis un contrôle op-timal de la maladie, à moins que ce traitement soit contre-indiqué, ne soit pas toléré, ne soit pas accessible ou qu’un traitement de 12 séances ou plus pendant 1 mois n’ait pas procuré d’amélioration significative des lésions; et

Annexe IV - 6 2011-12

• lorsqu’un traitement avec 2 agents de rémission, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, ces 2 agents doivent être : - le méthotrexate à la dose de 15 mg ou plus par semaine;

ou - la cyclosporine à la dose de 3 mg/kg ou plus par jour;

ou - l’acitrétine à la dose de 25 mg ou plus par jour.

La demande initiale est autorisée pour une période maximale de 4 mois. Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permettent de démontrer les effets bénéfiques du traitement, soit :

• une amélioration d’au moins 75 % du score PASI;

ou • une amélioration d’au moins 50 % du score PASI et une diminution d’au moins 5 points au question-

naire DLQI; ou

• une amélioration significative des lésions au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de la région génitale et une diminution d’au moins 5 points au questionnaire DLQI.

Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 6 mois. Les autorisations pour l’adalimumab sont données pour une dose d’induction de 80 mg suivie d’un traitement d’entretien commençant la deuxième semaine à la dose de 40 mg aux deux semaines.

ADÉFOVIR DIPIVOXIL :

♦ pour le traitement de l’hépatite B chronique chez les personnes : • ayant une résistance à la lamivudine définie par l’un des éléments suivants :

- une augmentation de 1 log du VHB-ADN sous traitement à la lamivudine, confirmée par un deu-xième test un mois plus tard;

- une épreuve de laboratoire démontrant la résistance à la lamivudine; - une augmentation de 1 log du VHB-ADN sous traitement à la lamivudine, avec une virémie supé-

rieure à 20 000 UI/mL; • avec une cirrhose décompensée ou à risque de décompensation, avec un score de Child-Pugh > 6; • après une transplantation hépatique ou lors d’une infection du greffon par le virus de l’hépatite B; • infectées par le VIH, mais qui ne sont pas traitées avec des antirétroviraux pour cette condition; • qui ne présentent pas de résistance à la lamivudine et qui ont une charge virale supérieure à

20 000 UI/mL (HBeAg-positif) ou 2 000 UI/mL (HBeAg-négatif), avant le début du traitement; ALGLUCOSIDASE ALPHA : ♦ pour le traitement de la forme infantile (ou à évolution rapide) de la maladie de Pompe, chez les enfants

dont les symptômes sont apparus avant l’âge de 12 mois;

2011-12 Annexe IV - 7

Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clini-que bénéfique par l’absence de détérioration importante. Il y a détérioration importante lorsque les deux critères suivants sont satisfaits :

• présence de ventilation invasive;

et • augmentation de deux points et plus au score-Z de l’indice de masse ventriculaire par rapport à la valeur

précédente.

La durée maximale de chaque autorisation est de 6 mois.

ALISKIRÈNE : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle, en association avec au moins un agent antihypertenseur, si

échec thérapeutique, intolérance ou contre-indication à : • un diurétique thiazidique;

et • un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA);

et • un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA);

Toutefois, à la suite d’un échec thérapeutique à un IECA, l’essai d’un ARA n'est pas exigé et vice versa.

ALISKIRÈNE / HYDROCHLOROTHIAZIDE : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle si échec thérapeutique à un diurétique thiazidique et si échec

thérapeutique, intolérance ou contre-indication à : • un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA);

et • un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA);

Toutefois, à la suite d’un échec thérapeutique à un IECA, l’essai d’un ARA n'est pas exigé et vice versa.

AMBRISENTAN : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III de l’OMS, qu’elle soit

idiopathique ou associée à une connectivite, et qui est symptomatique malgré le traitement conventionnel op-timal;

Les personnes doivent être évaluées et suivies par des médecins œuvrant dans des centres désignés, spécialisés dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire.

AMINOLÉVULINATE MÉTHYLIQUE : ♦ pour le traitement du carcinome basocellulaire superficiel lorsqu’une chirurgie est contre-indiquée et

qu’un autre traitement de destruction physique ou chimique est mal toléré ou contre-indiqué;

Annexe IV - 8 2011-12

AMLODIPINE (bésylate d’) / ATORVASTATINE CALCIQUE : ♦ chez les personnes sous traitement à doses stables avec l’amlodipine et l’atorvastatine depuis au moins

3 mois; AMPHÉTAMINE (sels mixtes d’) : ♦ pour le traitement des personnes avec un trouble déficitaire de l’attention chez qui l’usage du méthylphé-

nidate à courte action ou de la dexamphétamine n’a pas permis un bon contrôle des symptômes de la maladie;

Avant de conclure à l’inefficacité de ces traitements, le stimulant doit avoir été titré de façon optimale, à moins d’une justification pertinente.

★ APRÉPITANT : ♦ Comme thérapie antiémétique de première intention des nausées et vomissements lors d’un traitement

de chimiothérapie hautement émétisante, en association avec la dexaméthasone et un antagoniste des récepteurs de la 5-HT3. Ce dernier doit toutefois être administré uniquement au cours de la première journée du traitement de chimiothérapie;

Les autorisations sont données à raison d’un maximum de trois doses d’aprépitant par traitement de chimiothérapie.

ATOMOXÉTINE (chlorhydrate d') : ♦ pour le traitement des enfants et des adolescents avec trouble déficitaire de l’attention chez qui il n’a pas

été possible d’obtenir un bon contrôle des symptômes de la maladie avec le méthylphénidate et une am-phétamine ou lorsque ceux-ci sont contre-indiqués;

Avant de conclure à l’inefficacité de ces médicaments, ils doivent avoir été titrés à doses optimales, et, de surcroît, une forme à libération contrôlée sur 12 heures de méthylphénidate ou de sels mixtes d’amphétamine doit avoir été essayée, à moins d’une justification pertinente empêchant ces exigences.

AZÉLAÏQUE (acide) : ♦ pour le traitement de l’acné rosacée lorsqu’une préparation topique de métronidazole est inefficace,

contre-indiquée ou mal tolérée; BÉCAPLERMINE : ♦ pour le traitement des ulcères neuropathiques (mal perforant) de grade I ou II (Wagner) du pied diabéti-

que non infecté cliniquement, répondant de plus aux critères suivants :

• vascularisation acceptable, dont un indice tibio-huméral (ITH) > 0,70 du membre inférieur atteint ou présence de pouls palpable;

• pas d’infection sous-jacente ni ostéite à la radiographie et à la scintigraphie osseuse;

2011-12 Annexe IV - 9

• soins de plaie optimaux antérieurs obligatoires, c'est-à-dire : soins de plaie pendant une période de 8 semaines comprenant débridement, pansement favorisant un milieu humide de cicatrisation et sys-tème de dégagement des points d'appui du pied;

• observance du patient aux soins de plaie et au système de dégagement des points d’appui.

Lors d’une demande de renouvellement, le médecin devra être en mesure de démontrer que les mesures adjuvantes suivantes ont été utilisées lors du premier traitement au bécaplermine :

• nettoyage de l’ulcère au sérum physiologique seulement; • débridement hebdomadaire (exérèse de callosité, de tissu nécrotique ou de corps étranger); • utilisation et observance d’un système de dégagement des points d’appui (botte de marche, plâtre,

chaise roulante); • changement quotidien du pansement (bécaplermine, pansement non adhérent et pansement sec); • amélioration minimale de 30 p. cent de l’ulcère (preuve par photo au dossier, copie de dessins et me-

sures à l’appui); • absence de cellulite et d’ostéomyélite;

BÉTAHISTINE (dichlorhydrate de) : ♦ pour réduire la sévérité des vertiges d’origine périphérique; BISACODYL : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; BOSENTAN : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III de l’OMS, qu’elle soit

idiopathique ou associée à une connectivite, et qui est symptomatique malgré le traitement conventionnel optimal;

Les personnes doivent être évaluées et suivies par des médecins œuvrant dans des centres désignés, spécialisés dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire.

BUPRÉNORPHINE / NALOXONE : ♦ pour le traitement substitutif de la dépendance aux opioïdes :

• lors d’un échec, d’une intolérance ou d’une contre-indication à la méthadone; ou

• lorsqu’un programme de maintien à la méthadone n’est pas disponible ou accessible; CABERGOLINE : ♦ pour le traitement de l’hyperprolactinémie chez les personnes pour qui la bromocriptine ou la quinagolide

est inefficace, contre-indiquée ou non tolérée;

Annexe IV - 10 2011-12

Sans égard à l’indication de paiement énoncée ci-dessus, la cabergoline demeure couverte par le ré-gime général d’assurance médicaments pour les personnes assurées ayant utilisé ce médicament au cours des 12 mois précédant le 1er octobre 2007 et si son coût a déjà été assumé en vertu de ce régime dans le cadre des indications reconnue prévues à la présente annexe.

CALCIPOTRIOL / BÉTAMÉTHASONE (dipropionate de) : ♦ pour le traitement du psoriasis lorsqu’un analogue de la vitamine D est inefficace ou mal toléré; CALCIUM (gluconate de)/CALCIUM (lactate de) : ♦ pour les personnes qui ne peuvent recevoir des comprimés; CALCIUM (gluconate de)/CALCIUM (lactate de)/VITAMINE D : ♦ pour les personnes qui ne peuvent recevoir des comprimés; CAPÉCITABINE : ♦ pour le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique qui n'a pas répondu à une chimiothérapie

de première intention administrée en stade avancé ou métastatique à moins d’une contre-indication à l’administration de celle-ci;

♦ pour le traitement du cancer colorectal de stade III (stade C selon la classification de Dukes) ou IV (stade

D selon la classification de Dukes ou métastatique); CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUE : ♦ pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche ou d’autres conditions graves accompagnées d’une

diminution marquée de la production de larmes; CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUE/ PURITE : ♦ pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche ou d’autres conditions graves accompagnées d’une

diminution marquée de la production de larmes; ★ CASPOFONGINE (acétate de) : ♦ pour le traitement de l'aspergillose invasive chez les personnes qui ont un échec, une intolérance ou une

contre-indication à une thérapie de première intention; ♦ pour le traitement de la candidose invasive chez les personnes qui ont un échec, une intolérance ou une

contre-indication au fluconazole; ♦ pour le traitement de la candidose œsophagienne chez les personnes qui ont un échec, une intolérance

ou une contre-indication à l’itraconazole ou au fluconazole et à une formulation d'amphotéricine B;

2011-12 Annexe IV - 11

CÉTRORÉLIX : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; CHORIOGONADOTROPINE ALPHA : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; CINACALCET (chlorhydrate de) : ♦ pour le traitement des personnes dialysées ayant une hyperparathyroïdie secondaire grave avec un taux

de parathormone intacte supérieur à 88 pmol/L mesuré à 2 reprises à l’intérieur d’une période de 3 mois, malgré un traitement optimal à base de chélateurs du phosphore et de vitamine D à moins d’une intolé-rance importante ou d’une contre-indication à ces agents, et ayant soit : • une calcémie corrigée ≥ 2,54 mmol/L ou; • une phosphorémie ≥ 1,78 mmol/L ou; • un produit phosphocalcique ≥ 4,5 mmol2/L2 ou; • des manifestations ostéoarticulaires symptomatiques. Le traitement optimal à base de vitamine D se définit comme suit : une dose hebdomadaire minimale de 3 mcg de calcitriol ou d’alfacalcidol.

★ CIPROFLOXACINE (chlorhydrate de), sol. perf. i.v. : ♦ pour le traitement des infections lorsque la ciprofloxacine orale ne peut être utilisée; CITRATE DE SODIUM/LAURYLSULFOACÉTATE DE SODIUM/SORBITOL : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; CLINDAMYCINE (phosphate de), cr. vag. : ♦ pour le traitement de la vaginose bactérienne lors du premier trimestre de la grossesse; ♦ lorsque le métronidazole intravaginal est inefficace, contre-indiqué ou mal toléré; CLINDAMYCINE (phosphate de), cr. vag. (unidose) : ♦ lorsque le métronidazole intravaginal est inefficace, contre-indiqué ou mal toléré; ★ CLOPIDOGREL (bisulfate de) Co. 75 mg : ♦ pour la prévention secondaire des manifestations vasculaires ischémiques chez les personnes pour

lesquelles un antiplaquettaire est indiqué mais chez qui l’acide acétylsalicylique est inefficace, contre-indiqué ou mal toléré;

Annexe IV - 12 2011-12

♦ pour la prévention des manifestations vasculaires ischémiques, en association avec l'acide acétylsalicyli-que, chez les personnes pour lesquelles une angioplastie avec ou sans la pose d'une endoprothèse co-ronarienne a été effectuée. La durée de l'autorisation sera de 12 mois;

♦ chez les personnes présentant un syndrome coronarien aigu :

• qui sont déjà traitées par l’acide acétylsalicylique; • qui ne recevaient pas d’acide acétylsalicylique au préalable. La durée maximale de l’autorisation est 12

mois; ★ CODÉINE (phosphate de), sir. : ♦ pour le traitement de la douleur chez les personnes qui ne peuvent recevoir les comprimés; COLLAGÉNASE : ♦ pour le débridement des plaies en présence de tissu dévitalisé. L’autorisation est accordée pour une

durée maximale de traitement de 60 jours; CYANOCOBALAMINE Co. L.A. : ♦ pour les personnes souffrant d’une déficience en vitamine B12; DABIGATRAN ETEXILATE : ♦ chez les personnes qui présentent de la fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant une anticoagulo-

thérapie: • chez qui l’anticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone ne se trouve pas dans l’écart thérapeu-

tique visé; ou

• pour qui le suivi de l’anticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone n’est pas possible ou n’est pas disponible;

DARBÉPOÉTINE ALFA : ♦ pour le traitement de l'anémie liée à l'insuffisance rénale chronique grave (clairance de la créatinine

inférieure ou égale à 35 mL/min); ♦ pour le traitement de l’anémie non hémolytique chronique et symptomatique non causée par une carence

en fer, en acide folique ou en vitamine B12 : • chez les personnes présentant une tumeur non myéloïde traitées avec de la chimiothérapie et dont le

taux d’hémoglobine est inférieur à 100 g/L;

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 3 mois. Lors de la demande pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet bénéfique défini par une augmentation de la numération des réticulocytes d’au moins 40x109/L ou une augmentation de la mesure de l’hémoglobine d’au moins 10 g/L. Un taux d’hémoglobine inférieur à 120 g/L devrait être visé.

2011-12 Annexe IV - 13

Toutefois, pour les personnes souffrant de cancer autres que celles visées précédemment, la darbé-poétine alfa demeure couverte par le régime général d’assurance médicaments jusqu’au 31 janvier 2008 en autant que le traitement soit déjà en cours le 1er octobre 2007, que son coût ait déjà été as-sumé en vertu de ce régime dans le cadre des indications prévues à la présente annexe et que le médecin fournisse l’évidence d’un effet bénéfique défini par une augmentation de la numération des réticulocytes d’au moins 40 x 109/L ou une augmentation de la mesure de l’hémoglobine d’au moins 10 g/L.

DARUNAVIR Co. 600 mg: ♦ pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH :

• qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant un autre inhibiteur de la protéase qui s’est soldée : - par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs

agents antirétroviraux; ou

- par une intolérance sérieuse, au point de remettre en question la poursuite du traitement antirétrovi-ral, à au moins trois inhibiteurs de la protéase;

♦ pour le traitement en première intention, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes

infectées par le VIH pour lesquelles une épreuve de laboratoire démontre une absence de sensibilité aux autres inhibiteurs de la protéase, jumelée à une résistance pour l'une ou l'autre des classes des inhibi-teurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, ou aux deux, et : • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à

500 copies/mL; et

• dont le décompte de lymphocytes CD4 actuel et un autre d’il y a au moins un mois sont inférieurs ou égaux à 350/µL; et

• pour qui l’utilisation du darunavir est nécessaire à la constitution d’un régime thérapeutique efficace; DASATINIB : ♦ pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique ou en phase accélérée

chez les adultes : • qui présentent un échec ou une réponse sous-optimale à l’imatinib;

ou • qui présentent une intolérance sérieuse à l’imatinib; Pour la LMC en phase chronique, les autorisations seront données à raison d’une dose quotidienne maximale de 140 mg pour une durée maximale de 6 mois. Pour la LMC en phase accélérée, les autorisations seront données à raison d’une dose quotidienne maximale de 180 mg pour une durée maximale de 6 mois. Pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’une réponse hématologique.

Annexe IV - 14 2011-12

DELTA-9-TÉTRAHYDROCANNABINOL : ♦ pour le traitement des nausées et des vomissements graves; DENOSUMAB : ♦ pour le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les femmes ne pouvant recevoir un bis-

phosphonate oral en raison d’une intolérance sérieuse ou d’une contre-indication; DICLOFÉNAC SODIQUE, sol. oph. : ♦ pour le traitement de l’inflammation oculaire pour les personnes chez qui les corticostéroïdes ophtalmi-

ques ne sont pas indiqués; DIPHENHYDRAMINE (chlorhydrate de) : ♦ pour le traitement adjuvant de certains troubles psychiatriques et de la maladie de Parkinson; DIPYRIDAMOLE /ACÉTYLSALICYLIQUE (acide) : ♦ pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les personnes ayant déjà

subi un AVC ou une ischémie cérébrale transitoire; DOCUSATE DE CALCIUM : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; DOCUSATE DE SODIUM : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; ★ DOLASÉTRON (mésylate de) : ♦ lors de la première journée d’un traitement :

• de chimiothérapie modérément ou hautement émétisante, ou

• de radiothérapie hautement émétisante; ♦ lors d’un traitement :

• de chimiothérapie pour les personnes chez qui la thérapie antiémétique conventionnelle est inefficace, contre-indiquée ou mal tolérée et qui ne reçoivent pas d’aprépitant ou de fosaprépitant, ou

• de radiothérapie pour les personnes chez qui la thérapie antiémétique conventionnelle est inefficace, contre-indiquée ou mal tolérée;

2011-12 Annexe IV - 15

DONÉPÉZIL (chlorhydrate de) : ♦ en monothérapie chez les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer au stade léger ou modéré;

Lors de la demande initiale, les éléments suivants doivent être présents :

• score au MMSE variant de 10 à 26 ou encore s'élevant à 27 ou à 28 en présence d'une justification pertinente;

• confirmation médicale du degré d’atteinte (domaine intact, atteinte légère, modérée ou grave) dans les cinq domaines suivants : - fonctionnement intellectuel, y compris la mémoire; - humeur; - comportement; - autonomie pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD); - interaction sociale, y compris la capacité à tenir une conversation.

La durée d’autorisation initiale d’un traitement au donépézil est de 6 mois à partir du début du traitement. Toutefois, dans le cas où l’inhibiteur de la cholinestérase fait suite à un traitement avec la mémantine, l’usage concomitant de ces deux médicaments est autorisé pour une période d’un mois. En ce qui concerne les demandes subséquentes, le médecin doit fournir l'évidence d'un effet bénéfique confirmé par chacun des éléments qui suivent :

• score au MMSE de 10 ou plus, à moins d’une justification pertinente; • diminution maximale du score au MMSE de 3 points par période de 6 mois comparativement à

l’évaluation antérieure ou une baisse supérieure accompagnée d’une justification pertinente; • stabilisation ou amélioration des symptômes dans un ou plusieurs des domaines suivants :

- fonctionnement intellectuel, incluant la mémoire; - humeur; - comportement; - autonomie pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD); - interaction sociale, y compris la capacité à tenir une conversation.

La durée maximale de l’autorisation est de 12 mois. DORNASE ALFA : ♦ lors d’initiation du traitement chez des personnes de plus de 5 ans atteintes de fibrose kystique dont la

capacité vitale forcée est plus de 40 p. cent de la valeur prédite. La durée de l’autorisation initiale maxi-male sera de 3 mois;

♦ lors d’un traitement de maintien, chez les personnes pour lesquelles le médecin fournit l’évidence d’un

effet clinique bénéfique. L’autorisation sera d’une durée maximale d’un an;

Annexe IV - 16 2011-12

DULOXÉTINE : ♦ pour le traitement de la douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique; ♦ pour le soulagement de la douleur chronique associée à la fibromyalgie, lorsque l’amitriptyline est non

tolérée, contre-indiquée ou procure des bénéfices insuffisants au cours d’un traitement d’au moins 12 semaines.

L’autorisation initiale est pour une durée maximale de quatre mois.

Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir des données démontrant des bénéfices cliniques par rapport à l’évaluation pré-traitement : une amélioration d’au moins 30 % sur une échelle de douleur, une amélioration de l’état fonctionnel ou des bénéfices d’une autre nature comme une réduction des analgésiques. Les autorisations seront alors d’une durée maximale de 12 mois. La dose maximale autorisée est de 60 mg par jour.

ENFUVIRTIDE : ♦ pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH pour

lesquelles une épreuve de laboratoire démontre une sensibilité à un seul antirétroviral ou à aucun et qui n’ont jamais eu d’échec virologique à l’enfuvirtide;

L'autorisation initiale, d’une durée maximale de 5 mois, sera donnée si la charge virale est supérieure ou égale à 5 000 copies/mL. Dans le cas d’un traitement en première intention, il faut également que le décompte des lymphocytes CD4 actuel et un autre fait il y a au moins un mois soient inférieurs ou égaux à 350/µL.

Lors des demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique : • sur la mesure d'une charge virale récente, démontrant une réduction d'au moins 0,5 log comparative-

ment à la charge virale obtenue avant le début de l'enfuvirtide, ou

• sur un décompte de CD4 récent, démontrant une augmentation d’au moins 30 % comparativement au décompte de CD4 obtenu avant le début de l’enfuvirtide;

Les autorisations auront alors une durée maximale de 12 mois.

♦ pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH qui

ne sont pas visées par le premier paragraphe de l’énoncé précédent : • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales

à 500 copies/mL, tout en étant traitées par une association de 3 antirétroviraux ou plus depuis au moins 3 mois ainsi que dans l'intervalle entre les 2 mesures, et

• qui ont reçu, au préalable, au moins un autre traitement avec des antirétroviraux, qui s’est soldé par un échec virologique documenté, après au moins 3 mois de traitement, et

2011-12 Annexe IV - 17

• qui ont fait l'essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d'au moins un inhibiteur non nucléo-sidique de la transcriptase inverse (sauf en présence d'une résistance à cette classe), un inhibiteur nu-cléosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase;

La durée maximale de l'autorisation initiale est de 5 mois.

Lors des demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique : • sur la mesure d'une charge virale récente, démontrant une réduction d'au moins 0,5 log comparative-

ment à la charge virale obtenue avant le début de l'enfuvirtide, ou

• sur le décompte de CD4 récent, démontrant une augmentation d’au moins 30 % comparativement au décompte de CD4 obtenu avant le début de l’enfuvirtide;

Les autorisations auront alors une durée maximale de 12 mois.

ENTÉCAVIR : ♦ pour le traitement de l’hépatite B chronique, à raison de 0,5 mg par jour, chez les personnes qui ne pré-

sentent pas de résistance à la lamivudine et qui ont une charge virale supérieure à 20 000 UI/mL (HBeAg-positif) ou 2 000 UI/mL (HBeAg-négatif), avant le début du traitement;

♦ pour le traitement de l’hépatite B chronique chez les personnes :

• ayant une résistance à la lamivudine définie par l’un des éléments suivants : - une augmentation de 1 log du VHB-ADN sous traitement à la lamivudine, confirmée par un deu-

xième test un mois plus tard; - une épreuve de laboratoire démontrant la résistance à la lamivudine; - une augmentation de 1 log du VHB-ADN sous traitement à la lamivudine, avec une virémie supé-

rieure à 20 000 UI/mL; et

• en présence d’échec, de contre-indication ou d’intolérance à l’adéfovir ou au ténofovir; ★ ÉPLÉRÉNONE : ♦ pour les personnes présentant des signes d’insuffisance cardiaque et de dysfonction systolique ventricu-

laire gauche (avec une fraction d’éjection ≤ 40 %) après un infarctus aigu du myocarde, lorsque l’administration de l’éplérénone commence dans les jours suivant l’infarctus en complément de la théra-pie standard;

ÉPOÉTINE ALFA : ♦ pour le traitement de l’anémie liée à l’insuffisance rénale chronique grave (clairance de la créatinine

inférieure ou égale à 35 mL/min); ♦ pour le traitement de l’anémie non hémolytique chronique et symptomatique non causée par une carence

en fer, en acide folique ou en vitamine B12 : • chez les personnes présentant une tumeur non myéloïde traitées avec de la chimiothérapie et dont le

taux d’hémoglobine est inférieur à 100 g/L; • chez les personnes non cancéreuses dont le taux d’hémoglobine est inférieur à 100 g/L;

Annexe IV - 18 2011-12

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 3 mois. Lors de la demande pour la poursuite du trai-tement, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet bénéfique défini par une augmentation de la numé-ration des réticulocytes d’au moins 40x109/L ou une augmentation de la mesure de l’hémoglobine d’au moins 10 g/L. Un taux d’hémoglobine inférieur à 120 g/L devrait être visé. Toutefois, pour les personnes souffrant de cancer autres que celles visées précédemment, l’époétine alfa demeure couverte par le régime général d’assurance médicaments jusqu’au 31 janvier 2008 en autant que le traitement soit déjà en cours le 1er octobre 2007, que son coût ait déjà été assumé en vertu de ce régime dans le cadre des indications prévues à la présente annexe et que le médecin fournisse l’évidence d’un effet bénéfique défini par une augmentation de la numération des réticulocytes d’au moins 40 x 109/L ou une augmentation de la mesure de l’hémoglobine d’au moins 10 g/L.

ÉPOPROSTÉNOL SODIQUE : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III ou IV de l’OMS,

qu’elle soit idiopathique ou associée à une connectivite, et qui est symptomatique malgré le traitement conventionnel optimal;

Les personnes doivent être évaluées et suivies par des médecins œuvrant dans des centres désignés, spécialisés dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire.

ERLOTINIB (chlorhydrate d’) : ♦ pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules localement avancé ou métastatique chez

les personnes : • qui ont eu un échec à une thérapie de première intention et qui ne sont pas éligibles à une autre chi-

miothérapie, ou qui ont eu un échec à une thérapie de deuxième intention et; • qui ne présentent pas de métastase cérébrale symptomatique et; • dont le statut de performance selon l’ECOG est ≤ 3.

La durée maximale de chaque autorisation est de trois mois. Lors des demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

ESTRADIOL-17B : ♦ chez les personnes ne pouvant recevoir d’estrogènes par la voie orale en raison d’intolérance ou lorsque

des facteurs médicaux favorisent la voie transdermique; ESTRADIOL-17B / LÉVONORGESTREL : ♦ chez les personnes ne pouvant recevoir d’estrogènes ou de progestatifs par la voie orale en raison

d’intolérance ou lorsque des facteurs médicaux favorisent la voie transdermique ;

2011-12 Annexe IV - 19

ESTRADIOL-17B / NORÉTHINDRONE (acétate de) : ♦ chez les personnes ne pouvant recevoir d’estrogènes ou de progestatifs par la voie orale en raison

d’intolérance ou lorsque des facteurs médicaux favorisent la voie transdermique; ÉTANERCEPT : ♦ pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave et de l’arthrite psoriasique modérée ou

grave de forme rhumatoïde;


• la personne doit avoir, avant le début du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des 5 éléments suivants : - un facteur rhumatoïde positif pour la polyarthrite rhumatoïde seulement; - des érosions au plan radiologique; - un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ); - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation, et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, l'un des 2 agents doit être : pour la polyarthrite rhumatoïde : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine; pour l’arthrite psoriasique de forme rhumatoïde : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine, ou - la sulfasalazine à la dose de 2 000 mg par jour.



• une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations avec synovite active et l'un des 4 éléments sui-vants : - une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C-réactive; - une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation; - une diminution de 0,20 du score au HAQ; - un retour au travail.

Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 12 mois. Les autorisations pour l'étanercept sont données à raison de 50 mg par semaine.

Annexe IV - 20 2011-12

♦ pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique;


• la personne doit avoir, avant le début du traitement, 5 articulations ou plus avec synovite active et l'un des 2 éléments suivants : - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation, et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec le méthotrexate à la dose de 15 mg/M2 ou plus (dose maximale de 20 mg) par semaine pendant au moins 3 mois, à moins d'intolérance ou de contre-indication.


• une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations avec synovite active et l'un des 6 éléments sui-vants, soit : - une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C-réactive; - une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation; - une diminution de 0,13 du score au questionnaire pédiatrique d'évaluation de l'état de santé (CHAQ) ou




Les autorisations pour l'étanercept sont données à raison de 0,8 mg/kg (dose maximale de 50 mg) par se-maine.



• la personne doit avoir, avant le début du traitement, au moins 3 articulations avec synovite active et un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ), et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, l'un des 2 agents doit être : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine,



2011-12 Annexe IV - 21

Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données permettant de dé-montrer les effets bénéfiques du traitement soit :



Les autorisations pour l'étanercept sont données à raison de 50 mg par semaine. ♦ pour le traitement des personnes souffrant de spondylite ankylosante modérée ou grave, dont le score

au BASDAI est ≥ 4 sur une échelle de 0 à 10, chez qui l’usage séquentiel de 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose optimale pour une période de 3 mois chacun n’a pas permis un bon contrôle de la maladie, à moins de contre-indication : • Lors de la demande initiale, le médecin doit fournir les éléments suivants :



• Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permet-tent de démontrer les effets bénéfiques du traitement soit : - une diminution de 2,2 points ou de 50 % sur l’échelle BASDAI à partir du score prétraitement,

ou - une diminution de 1,5 point ou de 43 % sur l’échelle BASFI,

ou - un retour au travail.

Les demandes de poursuite de traitement seront autorisées pour des périodes maximales de 12 mois.

Les autorisations pour l’étanercept sont données pour un maximum de 50 mg par semaine. ♦ pour le traitement des personnes atteintes d’une forme grave de psoriasis en plaques chronique :

• en présence d’un score égal ou supérieur à 15 sur l’échelle de sévérité du psoriasis (PASI) ou de plaques

importantes au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de la région génitale; et


Annexe IV - 22 2011-12


• lorsqu’un traitement avec 2 agents de rémission, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, ces 2 agents doivent être: - le méthotrexate à la dose de 15 mg ou plus par semaine;





ou • une amélioration d’au moins 50 % du score PASI et une diminution d’au moins 5 points au questionnaire

DLQI; ou


Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 6 mois. Les autorisations pour l’étanercept sont données pour un maximum de 50 mg 2 fois par semaine.

ÉTRAVIRINE : ♦ pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH :

• qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant la dela-virdine, l’éfavirenz ou la névirapine, à moins d’une résistance primaire à l’un de ceux-ci, qui s’est sol-dée : - par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs


- par une intolérance sérieuse à l’un de ces agents, au point de remettre en question la poursuite du traitement antirétroviral;

et • qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant un inhibi-

teur de la protéase qui s’est soldée : - par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs


2011-12 Annexe IV - 23

- par une intolérance sérieuse à au moins trois inhibiteurs de la protéase, au point de remettre en question la poursuite du traitement antirétroviral.

Dans le cas où une thérapie incluant un autre inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ne peut être utilisée en raison d’une résistance primaire à la delavirdine, à l’éfavirenz ou à la névirapine, l’essai d’au moins deux thérapies incluant chacune un inhibiteur de la protéase est nécessaire et elles doivent s’être sol-dées par les mêmes conditions que celles énumérées précédemment.


infectées par le VIH pour lesquelles une épreuve de laboratoire démontre une résistance à au moins un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase, et • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à

500 copies/mL; et


• pour qui l’utilisation de l’étravirine est nécessaire à la constitution d’un régime thérapeutique efficace; ÉVÉROLIMUS : ♦ pour le traitement de deuxième intention d’un adénocarcinome rénal métastatique caractérisé par la

présence de cellules claires après échec à un traitement par un inhibiteur de la tyrosine kinase (sunitinib ou pazopanib) à moins d’une contre-indication ou d’une intolérance sérieuses, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

L’autorisation initiale est pour une durée maximale de 4 mois.

Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’une réponse complète, partielle ou d’une stabilisation de la maladie, confirmée par imagerie dans les 6 semaines avant la fin de l’autorisation en cours. De plus, le statut de performance selon l’ECOG devra demeurer de 0 à 2. Les autorisations subsé-quentes seront également pour des durées maximales de 4 mois.

ÉZÉTIMIBE : ♦ lorsque l’ézétimibe n’est pas utilisé en association avec un inhibiteur de l’HMG-CoA réductase (statine) :

• lors d’intolérance, de contre-indication ou d’inefficacité à au moins 2 hypolipémiants; ♦ lorsque l’ézétimibe est utilisé en association avec un inhibiteur de l’HMG-CoA réductase (statine) :

• si le traitement avec la statine, à dose optimale ou à dose moindre en cas d’intolérance à cette dose, n’a pas permis un contrôle adéquat de la cholestérolémie;

Annexe IV - 24 2011-12

FÉBUXOSTAT : ♦ pour le traitement des personnes ayant des complications d’une hyperuricémie chronique, comme des

dépôts d’urate mis en évidence par des tophus ou une arthrite goutteuse, en présence de contre-indication ou d’intolérance sérieuse à l’allopurinol;

★ FILGRASTIM : ♦ pour le traitement des personnes recevant des cycles de chimiothérapie moyennement ou hautement

myélosuppressive (≥ 40 p. cent de risque de neutropénie fébrile); ♦ pour le traitement des personnes à risque de développer une neutropénie grave lors de chimiothérapie; ♦ lors des cycles subséquents de chimiothérapie, pour le traitement des personnes ayant souffert d’une

neutropénie grave (numération des neutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L) survenant lors des premiers cy-cles de chimiothérapie et pour lesquelles une réduction de la dose d’antinéoplasiques n’est pas appro-priée;

♦ lors des cycles subséquents de chimiothérapie à visée curative, pour le traitement des personnes ayant

souffert d’une neutropénie (numération de neutrophiles inférieure à 1,5 X 109/L) survenant lors des pre-miers cycles de chimiothérapie et pour lesquelles une réduction de dose ou un retard dans le plan d’administration de la chimiothérapie ne sont pas acceptables;

♦ lors de chimiothérapie chez les enfants atteints de tumeur solide; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une aplasie médullaire grave (numération des neutrophiles

inférieure à 0,5 X 109/L) en attente d’un traitement curatif par une greffe de moelle osseuse ou par le sé-rum antithymocytes;

♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une neutropénie chronique congénitale, héréditaire, idiopa-

thique ou cyclique ayant une numération des neutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L; ♦ pour le traitement des personnes infectées par le VIH souffrant d’une neutropénie grave (numération des

neutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L); ♦ pour stimuler la moelle osseuse chez le receveur en vue d’une autogreffe; ♦ pour le traitement d'appoint lors de leucémie myéloïde aiguë; FLUCONAZOLE, susp. orale : ♦ pour le traitement de la candidose oesophagienne; ♦ pour le traitement de la candidose oropharyngée ou d'autres mycoses pour les personnes chez qui la

thérapie conventionnelle est inefficace ou mal tolérée et qui ne peuvent recevoir les comprimés de fluco-nazole;

2011-12 Annexe IV - 25

FLUDARABINE (phosphate de) : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de leucémie lymphoïde chronique qui n’ont pas répondu ou

sont intolérantes à une chimiothérapie de première intention; ♦ pour le traitement des personnes souffrant de lymphome non hodgkinien de faible malignité ou de ma-

croglobulinémie de Waldenström, lors d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à une chimiothéra-pie de deuxième intention soit le CAP (cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone), le CHOP (cyclo-phosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone) et le CVP (cyclophosphamide, vincristine et pred-nisone);

FOLLITROPINE ALPHA : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; FOLLITROPINE BËTA : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; FORMOTÉROL (fumarate dihydraté de)/ BUDÉSONIDE : ♦ pour le traitement de l’asthme et d’autres maladies obstructives réversibles des voies respiratoires, chez

les personnes dont le contrôle de la maladie est insuffisant malgré l’utilisation d’un corticostéroïde en in-halation;

♦ pour le traitement des personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modé-

rée ou grave pour lesquelles le contrôle des symptômes n’est pas atteint malgré l’utilisation en inhalation d’un agoniste ß2 à courte action, d’un agoniste ß2 à longue action et d’un anticholinergique;

♦ pour le traitement des personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modé-rée ou grave, qui ont présenté au moins une exacerbation des symptômes de la maladie dans la dernière année, en dépit de l'utilisation régulière en inhalation d'au moins un bronchodilatateur à longue action;

Par exacerbation, on entend une aggravation soutenue et répétée des symptômes qui nécessite une intensification du traitement pharmacologique, comme l’ajout de corticostéroïdes oraux, ou une visite médicale précipitée ou une hospitalisation; Dans les conditions médicales mentionnées aux paragraphes précédents, les personnes assurées au-près de la RAMQ qui ont déjà obtenu un remboursement pour une association de formotérol (fumarate dihydraté de)/budésonide ou de salmétérol (xinafoate de)/fluticasone (propionate de) dans les 365 jours précédant le 1er octobre 2003 sont admissibles à une continuation de leur traitement.

Annexe IV - 26 2011-12

FORMULES NUTRITIVES – ÉMULSION LIPIDIQUE (NOURRISSONS ET ENFANTS) : ♦ pour augmenter la teneur calorique de l’alimentation ou des autres formules nutritives en présence de

maladies cardiaques ou métaboliques chez les enfants âgés de moins de 4 ans, et pour lesquels les formules nutritives de glucose polymérisé ne sont pas suffisantes ou tolérées;

FORMULES NUTRITIVES - GLUCOSE POLYMÉRISÉ : ♦ pour augmenter la teneur calorique de l'alimentation ou des autres formules nutritives; FORMULES NUTRITIVES - HUILE DE COCO FRACTIONNÉE : ♦ pour l’alimentation des personnes qui ne digèrent pas et n’assimilent pas efficacement les matières

grasses alimentaires à longue chaîne; FORMULES NUTRITIVES - HYDROLYSATS DE CASÉINE (NOURRISSONS ET ENFANTS) : ♦ pour les nourrissons et les enfants allergiques aux protéines intactes du lait;

Dans ces cas, la durée de l’autorisation initiale maximale sera jusqu’à l’âge de 12 mois. Les résultats d'un test cutané à l'allergène ou d’une réexposition au lait doivent être fournis pour la poursuite de l’utilisation.

♦ pour les nourrissons et les enfants nécessitant une alimentation sans lactose lors de galactosémie; ♦ pour les nourrissons et les enfants souffrant de diarrhée persistante ou d’autres troubles gastro-

intestinaux graves. Les résultats d’une réexposition au lait doivent être fournis pour la poursuite de l’utilisation;

FORMULES NUTRITIVES - LAIT ÉCRÉMÉ/HUILE DE COCO : ♦ pour l’alimentation des personnes qui ne digèrent pas et n’assimilent pas efficacement les matières

grasses alimentaires à longue chaîne; FORMULES NUTRITIVES – MONOMÉRIQUES : ♦ pour l’alimentation entérale; ♦ pour l’alimentation orale chez les personnes nécessitant des formules nutritives monomériques ou des

formules nutritives semi-élémentaires comme source de nutrition en présence de troubles de maldiges-tion grave ou de malabsorption grave et pour lesquelles les formules polymériques ne sont pas recom-mandées ou ne sont pas tolérées;

♦ pour les enfants souffrant de malnutrition, de malabsorption ou de retard staturopondéral liés à une

condition médicale; ♦ pour les personnes souffrant de fibrose kystique;

2011-12 Annexe IV - 27

FORMULES NUTRITIVES – MONOMÉRIQUES AVEC FER (NOURRISSONS OU ENFANTS) :

♦ pour les nourrissons ou les enfants ayant une allergie aux protéines intactes du lait, aux protéines de soya ou à de multiples protéines alimentaires, chez qui l’utilisation d’une formule à base d’hydrolysats de caséine n’a pas réussi à éliminer les symptômes;

Dans ces cas, la durée de l’autorisation initiale maximale sera d’un an. Les résultats d'un test cutané à l'allergène ou d’une réexposition à une formule d’hydrolysats de caséine ou au lait doivent être fournis pour la poursuite de l’utilisation.

♦ pour les nourrissons ou les enfants souffrant de diarrhée persistante ou d’autres troubles gastro-intestinaux graves, chez qui l’utilisation d’une formule à base d’hydrolysats de caséine n’a pas réussi à éliminer les symptômes;

Dans ces cas, la durée de l’autorisation initiale maximale sera d’un an. Les résultats d’une réexposition à une formule d’hydrolysats de caséine ou au lait doivent être fournis pour la poursuite de l’utilisation.

♦ pour les nourrissons ou les enfants ayant des troubles gastro-intestinaux majeurs, dont la cause confir-

mée est une allergie aux protéines bovines et dont l’état a nécessité une hospitalisation;

Dans ces cas, la durée de l’autorisation initiale maximale sera d’un an. Les résultats d’un test cutané à l’allergène ou d’une réexposition à une formule d’hydrolysats de caséine ou de lait doivent être fournis pour la poursuite de l’autorisation.

FORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUES AVEC RÉSIDUS : ♦ pour l’alimentation entérale;

♦ pour l’alimentation orale totale chez les personnes nécessitant des formules nutritives comme source de nutrition en présence de dysfonction œsophagienne ou de dysphagie, de troubles de maldigestion ou de malabsorption;


condition médicale; ♦ pour les personnes souffrant de fibrose kystique; FORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUES RESTREINTES EN RÉSIDUS :

♦ pour l’alimentation entérale;

♦ pour l’alimentation orale totale chez les personnes nécessitant des formules nutritives comme source de nutrition en présence de dysfonction œsophagienne ou de dysphagie, de troubles de maldigestion ou de malabsorption;

♦ pour les enfants souffrant de malnutrition, de malabsorption ou de retard staturopondéral liés à une condition médicale;

♦ pour les personnes souffrant de fibrose kystique;

Annexe IV - 28 2011-12

FORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUES RESTREINTES EN RÉSIDUS – USAGE SPÉCIFIQUE : ♦ pour l’alimentation totale, qu’elle soit entérale ou orale, chez les enfants souffrant de la maladie de

Crohn; FORMULES NUTRITIVES - PRÉPARATIONS DE SUIVI POUR PRÉMATURÉS (NOURRISSONS) :

♦ pour les nourrissons dont le poids à la naissance est inférieur ou égal à 1 800 g ou qui sont nés après 34

semaines de grossesse ou moins;

Dans ce cas, la durée maximale de l’autorisation sera jusqu’à l’âge corrigé d’un an, c'est-à-dire un an après la date prévue de la naissance.

FORMULES NUTRITIVES - PROTÉINES : ♦ pour augmenter la teneur protéique des autres formules nutritives; FORMULES NUTRITIVES – SEMI-ÉLÉMENTAIRES : ♦ pour l’alimentation entérale; ♦ pour l’alimentation orale chez les personnes nécessitant des formules nutritives monomériques ou des

formules nutritives semi-élémentaires comme source de nutrition en présence de troubles de maldiges-tion grave ou de malabsorption grave et pour lesquelles les formules polymériques ne sont pas recom-mandées ou ne sont pas tolérées;


condition médicale; ♦ pour les personnes souffrant de fibrose kystique; GALANTAMINE (bromhydrate de) : ♦ en monothérapie chez les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer au stade léger ou modéré;

Lors de la demande initiale, les éléments suivants doivent être présents : • score au MMSE variant de 10 à 26 ou encore s'élevant à 27 ou à 28 en présence d'une justification

pertinente; • confirmation médicale du degré d’atteinte (domaine intact, atteinte légère, modérée ou grave) dans les

cinq domaines suivants : - fonctionnement intellectuel, y compris la mémoire; - humeur; - comportement; - autonomie pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD); - interaction sociale, y compris la capacité à tenir une conversation.

2011-12 Annexe IV - 29

La durée d’autorisation initiale d’un traitement à la galantamine est de 6 mois à partir du début du traitement. Toutefois, dans le cas où l’inhibiteur de la cholinestérase fait suite à un traitement avec la mémantine, l’usage concomitant de ces deux médicaments est autorisé pour une période d’un mois. En ce qui concerne les demandes subséquentes, le médecin doit fournir l'évidence d'un effet bénéfique confirmé par chacun des éléments qui suivent : • score au MMSE de 10 ou plus, à moins d’une justification pertinente; • diminution maximale du score au MMSE de 3 points par période de 6 mois comparativement à



La durée maximale de l’autorisation est de 12 mois.

GANIRELIX : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; GEFITINIB : ♦ pour le traitement de première intention des personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites

cellules localement avancé ou métastatique, présentant une mutation activatrice de la tyrosine kinase de l’EGFR et dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 à 2.

L’autorisation initiale est pour une durée maximale de 4 mois.

Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie. Les autorisations subséquentes seront également pour des durées maximales de 4 mois.

GLATIRAMÈRE (acétate de) : ♦ pour le traitement des personnes ayant présenté une première poussée clinique aiguë de démyélinisa-

tion documentée;

Le médecin doit fournir, au début du traitement, les résultats d’une résonance magnétique démontrant :

• la présence de 4 lésions ou plus de la substance blanche dont une lésion localisée dans le cervelet, le corps calleux ou dans la région périventriculaire, et

• le diamètre d’une de ces lésions est de 6 mm ou plus.

Annexe IV - 30 2011-12

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 12 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de nouvelle poussée clinique.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de sclérose en plaques de forme rémittente ayant présenté

2 poussées ou plus de la maladie dans les 2 dernières années et dont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à 7;

Le médecin doit fournir, au début du traitement et à chaque demande ultérieure, les renseignements suivants : nombre de crises par année et résultat sur l’échelle EDSS. La durée maximale de l’autorisation initiale est de 6 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de détérioration. Chez les personnes ayant été préalablement traitées par un interféron bêta dans le cadre du traitement de la première poussée clinique aiguë avec démyélinisation documentée, le délai entre les 2 poussées peut excéder 2 années.

GLICLAZIDE : ♦ lorsqu’une autre sulfonylurée est non tolérée ou inefficace; ♦ pour le traitement des personnes diabétiques non insulinodépendantes présentant une insuffisance

rénale; GLIMÉPIRIDE : ♦ lorsqu’une autre sulfonylurée est non tolérée ou inefficace; GLYCÉRINE, supp. : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; GOLIMUMAB : ♦ pour le traitement de l’arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde;


• la personne doit avoir, avant le début du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des 4 éléments suivants : - des érosions au plan radiologique; - un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ); - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation; et

2011-12 Annexe IV - 31

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de celle-ci, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sé-rieuses, l'un des 2 agents doit être : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine;






Les autorisations pour le golimumab sont données à raison de 50 mg par mois.



• la personne doit avoir, avant le début du traitement, au moins 3 articulations avec synovite active et un

score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ); et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, l'un des 2 agents doit être : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine;



Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données permettant de démontrer les effets bénéfiques du traitement soit :

• une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations avec synovite active et l'un des 4 éléments sui-vants : - une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C-réactive; - une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation;

Annexe IV - 32 2011-12

- une diminution de 0,20 du score de HAQ; - un retour au travail.



♦ pour le traitement des personnes souffrant de spondylite ankylosante modérée ou grave, dont le score au BASDAI est ≥ 4 sur une échelle de 0 à 10, chez qui l’usage séquentiel de 2 anti-inflammatoires non stéroï-diens à dose optimale pour une période de 3 mois chacun n’a pas permis un bon contrôle de la maladie, à moins de contre-indication ; • Lors de la demande initiale, le médecin doit fournir les éléments suivants :



• Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permettent de

démontrer les effets bénéfiques du traitement soit : - une diminution de 2,2 points ou de 50 % sur l’échelle BASDAI à partir du score prétraitement;

ou - une diminution de 1,5 point ou de 43 % sur l’échelle BASFI;

ou - un retour au travail.



GONADORÉLINE : ♦ chez la femme atteinte d’hypogonadisme hypogonadotrophique; GONADOTROPHINES : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; GONADOTROPHINE CHORIONIQUE : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; ♦ chez l’homme atteint d’hypogonadisme hypogonadotrophique, dans le cadre d’une activité de procréation

assistée. L’autorisation initiale sera donnée pour une durée maximale de 12 mois.

Une poursuite du traitement d'une durée maximale de 14 mois sera accordée à l’homme qui présente une spermatogénèse induite par ce traitement.

2011-12 Annexe IV - 33

★ GRANISÉTRON (chlorhydrate de) : ♦ lors de la première journée d’un traitement :


• de radiothérapie hautement émétisante; ♦ chez l’enfant lors de chimiothérapie ou de radiothérapie émétisante; ♦ lors d’un traitement :



HUILE MINÉRALE : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE : ♦ pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche ou d’autres conditions graves accompagnées d’une

diminution marquée de la production de larmes; HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE/ DEXTRAN 70 : ♦ pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche ou d’autres conditions graves accompagnées d’une

diminution marquée de la production de larmes; IMATINIB (mésylate d') : ♦ pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique en phase chronique; ♦ pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique en phase blastique ou accélérée; ♦ pour le traitement adjuvant d’une tumeur stromale gastro-intestinale avec présence du récepteur c-kit

(CD117) qui, à la suite d’une résection complète, présente un risque élevé de récidive selon la classifica-tion publiée en 2006 par Miettinen;

L’autorisation est pour la dose quotidienne de 400 mg pour une durée de 12 mois.

♦ pour le traitement d’une tumeur stromale gastro-intestinale inopérable, récidivante ou métastatique avec

présence du récepteur c-kit (CD117);

Annexe IV - 34 2011-12

L’autorisation initiale est pour la dose quotidienne de 400 mg pour une durée de 6 mois. Pour les per-sonnes dont la récidive est apparue pendant un traitement adjuvant avec l’imatinib, l’autorisation initiale pourra être pour une dose quotidienne allant jusqu’à 800 mg.

Une autorisation pour une dose quotidienne allant jusqu’à 800 mg pourra être obtenue avec l’évidence d’une progression de la maladie, confirmée par imagerie, après un minimum de 3 mois de traitement à la dose quotidienne de 400 mg.

Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’une réponse complète, partielle ou d’une stabilisation de la maladie, confirmée par imagerie.

Les autorisations seront données pour des périodes de 6 mois.

♦ chez les adultes atteints de la leucémie lymphoblastique aiguë avec chromosome de Philadelphie positif, réfractaire ou récidivante et chez qui une transplantation de cellules souches est prévisible;

La durée maximale de chaque autorisation est de trois mois. Lors des demandes subséquentes, le mé-decin doit fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie.

♦ pour le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë, nouvellement diagnostiquée chez un adulte, avec chromosome Philadelphie positif, après une chimiothérapie parentérale, soit durant la phase de maintien;

Les autorisations sont accordées pour une dose maximale de 600 mg par jour. La durée maximale de l'autorisation initiale est de six mois. Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir l'évidence d'un effet clinique bénéfique, soit l'absence de progression de la maladie.

IMIQUIMOD :

♦ pour le traitement des condylomes externes génitaux et périanaux ainsi que des condylomes acuminés

lors de l’échec d’une thérapie destructrice physique ou d’une thérapie destructrice chimique d’une durée minimale de 4 semaines, à moins de contre-indication;

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 16 semaines. Lors de la demande pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet bénéfique défini par une diminution de l’étendue des lésions. La demande pourra alors être autorisée pour une période maximale de 16 semaines.

INFLIXIMAB : ♦ pour le traitement de la maladie de Crohn intestinale modérée ou grave, toujours active malgré un trai-

tement par les corticostéroïdes et les immunosuppresseurs, à moins d’intolérance importante ou de contre-indication aux corticostéroïdes. L’essai d’un immunosuppresseur doit avoir été d’au moins 8 se-maines;

L’autorisation initiale est donnée pour un maximum de 3 doses de 5 mg/kg.

2011-12 Annexe IV - 35

Lors de la demande initiale, le médecin devra mentionner l’immunosuppresseur utilisé ainsi que la durée du traitement. Lors de demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique. La demande sera alors autorisée pour une période de 12 mois.

♦ pour le traitement de la maladie de Crohn intestinale modérée ou grave, toujours active malgré un trai-tement par les corticostéroïdes, à moins d’intolérance importante ou de contre-indication aux corticosté-roïdes, lorsque les immunosuppresseurs sont contre-indiqués, non tolérés ou qu’ils ont été inefficaces dans le passé lors d’un épisode similaire après un traitement combiné avec des corticostéroïdes;

L’autorisation initiale est donnée pour un maximum de 3 doses de 5 mg/kg. Lors de la demande initiale, le médecin devra préciser la nature de la contre-indication ou de l’intolérance ainsi que l’immunosuppresseur utilisé. Lors de demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique. La demande sera alors autorisée pour une période de 12 mois.

♦ pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave; Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant déjà le médicament depuis moins de 5 mois : • la personne doit avoir, avant le début du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des

5 éléments suivants : - un facteur rhumatoïde positif; - des érosions au plan radiologique; - un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ); - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation, et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, l'un des 2 agents doit être : - le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine.





Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période de 12 mois.

Les autorisations pour l'infliximab sont données à raison de 3 mg/kg pour 3 doses avec la possibilité d'aug-menter la dose à 5 mg/kg après 3 doses ou à la 14e semaine.

Annexe IV - 36 2011-12

♦ pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique;


• la personne doit avoir, avant le début du traitement, 5 articulations ou plus avec synovite active et l'un des

2 éléments suivants : - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation, et

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec le méthotrexate à la dose de 15 mg/M2 ou plus (dose maximale de 20 mg) par semaine pendant au moins 3 mois, à moins d'intolérance ou de contre-indication.



vants : - une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C-réactive; - une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation; - une diminution de 0,13 du score au questionnaire pédiatrique d'évaluation de l'état de santé (CHAQ) ou




Les autorisations pour l'infliximab sont données à raison de 3 mg/kg pour 3 doses avec la possibilité d'aug-menter la dose à 5 mg/kg après 3 doses ou à la 14e semaine.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de spondylite ankylosante modérée ou grave, dont le score

au BASDAI est ≥ 4 sur une échelle de 0 à 10, chez qui l’usage séquentiel de 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose optimale pour une période de 3 mois chacun n’a pas permis un bon contrôle de la maladie, à moins de contre-indication : • Lors de la demande initiale, le médecin doit fournir les éléments suivants :



2011-12 Annexe IV - 37

• Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permet-tent de démontrer les effets bénéfiques du traitement soit : - une diminution de 2,2 points ou de 50 % sur l’échelle BASDAI à partir du score prétraitement, ou - une diminution de 1,5 point ou de 43 % sur l’échelle BASFI, ou - un retour au travail.


Les autorisations pour l’infliximab sont données pour un maximum de 5 mg/Kg aux semaines 0, 2, 6, puis aux 6 à 8 semaines.

♦ pour le traitement de l’arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde :

• lorsqu’un traitement avec un anti-TNF figurant dans la présente annexe pour le traitement de cette maladie n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie ou n’a pas été toléré. Celui-ci doit avoir été utilisé dans le respect des indications qui lui sont reconnues dans cette annexe pour cette pathologie.



Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 12 mois. Pour l’arthrite psoriasique de forme rhumatoïde, les autorisations pour l'infliximab sont données pour un maximum de 5 mg/kg aux semaines 0, 2, 6 puis aux 6 à 8 semaines.

♦ pour le traitement de l’arthrite psoriasique modérée ou grave, de forme autre que rhumatoïde :

• lorsqu’un traitement avec un anti-TNF figurant dans la présente annexe pour le traitement de cette maladie n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie ou n’a pas été toléré. Celui-ci doit avoir été utilisé dans le respect des indications qui lui sont reconnues dans cette annexe pour cette pathologie.

La demande initiale est autorisée pour une période maximale de 5 mois. Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données permettant de dé-montrer les effets bénéfiques du traitement, soit :

Annexe IV - 38 2011-12


Les demandes de poursuite de traitement sont autorisées pour une période maximale de 12 mois. Les autorisations pour l'infliximab sont données pour un maximum de 5 mg/kg aux semaines 0, 2, 6 puis aux 6 à 8 semaines.

♦ pour le traitement des personnes atteintes d’une forme grave de psoriasis en plaques chronique :

• en présence d’un score égal ou supérieur à 15 sur l’échelle de sévérité du psoriasis (PASI) ou de plaques importantes au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de la région génitale; et



• lorsqu’un traitement avec 2 agents de rémission, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, ces 2 agents doivent être: - le méthotrexate à la dose de 15 mg ou plus par semaine; ou - la cyclosporine à la dose de 3 mg/kg ou plus par jour; ou - l’acitrétine à la dose de 25 mg ou plus par jour.



ou • une amélioration d’au moins 50 % du score PASI et une diminution d’au moins 5 points au questionnaire

DLQI; ou



2011-12 Annexe IV - 39

Les autorisations pour l'infliximab sont données pour un maximum de 5 mg/kg aux semaines 0, 2, 6 puis aux 8 semaines.

INSULINE ASPART / INSULINE ASPART PROTAMINE : ♦ pour le traitement du diabète lorsqu’un essai préalable d’un prémélange d’insuline 30/70 n’a pas permis

de contrôler de façon adéquate le profil glycémique sans causer d’épisodes d’hypoglycémie; INSULINE DÉTÉMIR : ♦ pour le traitement du diabète lorsqu’un essai préalable avec une insuline à action intermédiaire n’a pas

permis de contrôler de façon adéquate le profil glycémique sans causer un épisode d’hypoglycémie grave ou de fréquents épisodes d’hypoglycémie;

INSULINE GLARGINE : ♦ pour le traitement du diabète lorsqu’un essai préalable avec une insuline à action intermédiaire n’a pas

permis de contrôler de façon adéquate le profil glycémique sans causer un épisode d’hypoglycémie grave ou de fréquents épisodes d’hypoglycémie;

INSULINE LISPRO / INSULINE LISPRO PROTAMINE : ♦ pour le traitement du diabète lorsqu’un essai préalable d’un prémélange d’insuline 30/70 n’a pas permis

de contrôler de façon adéquate le profil glycémique sans causer d’épisodes d’hypoglycémie; INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ : ♦ pour le traitement des personnes souffrant d'hépatite C chronique chez qui la ribavirine est contre-

indiquée :

• soit en présence d'une anémie hémolytique héréditaire (thalassémie et autres); • soit en présence d'une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine inférieure ou égale à

35 mL/min).

La demande initiale est autorisée pour une période maximale de 20 semaines. La demande sera renouvelée si la diminution du VHC-ARN est supérieure ou égale à 1,8 log, après 12 semaines de traitement. L'autorisation sera alors donnée pour une durée maximale de 12 semaines. La demande sera renouvelée si le VHC-ARN est négatif après 24 semaines de traitement. La durée totale du traitement sera de 48 semaines.

♦ pour le traitement des personnes souffrant d'hépatite C chronique chez qui la ribavirine est non tolérée :

• soit chez les personnes qui ont développé une anémie grave sous ribavirine malgré une diminution de la posologie à 600 mg par jour (Hb < 80 g/L ou <100 g/L si comorbidité de type maladie cardiaque athérosclérotique);

• soit chez les personnes qui ont développé une intolérance grave à la ribavirine : apparition d’une aller-gie, d’un rash cutané incapacitant ou d’une dyspnée à l’effort invalidante.

Annexe IV - 40 2011-12


INTERFÉRON BÊTA-1A, sol. inj. i.m. : ♦ pour le traitement des personnes ayant présenté une première poussée clinique aiguë de démyélinisa-

tion documentée;

Le médecin doit fournir, au début du traitement, les résultats d'une résonance magnétique démontrant :

• la présence de 4 lésions ou plus de la substance blanche dont une lésion localisée dans le cervelet, le corps calleux ou dans la région périventriculaire,

et • le diamètre d'une de ces lésions est de 6 mm ou plus.

Les autorisations sont données à raison de 30 mcg 1 fois par semaine.

La durée maximale de l'autorisation initiale est de 12 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de nouvelle poussée clinique.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de sclérose en plaques de forme rémittente ayant présenté 2 poussées ou plus de la maladie dans les 2 dernières années et dont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à 7;

Le médecin doit fournir, au début du traitement et à chaque demande ultérieure, les renseignements suivants : nombre de crises par année et résultat sur l’échelle EDSS.

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 6 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de détérioration.

Chez les personnes ayant été préalablement traitées par un interféron bêta dans le cadre du traitement de la première poussée clinique aiguë avec démyélinisation documentée, le délai entre les 2 poussées peut excéder 2 années.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de sclérose en plaques progressive secondaire présentant

des poussées cliniques et dont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à 7;

Le médecin doit fournir, au début du traitement et à chaque demande ultérieure, les renseignements suivants : nombre de crises par année et résultat sur l’échelle EDSS.

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 12 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de détérioration.

Les autorisations sont données à raison de 30 mcg 1 fois par semaine.

2011-12 Annexe IV - 41

INTERFÉRON BÊTA-1A, sol. inj. s.c. et sol. inj. s.c. (ser) : ♦ pour le traitement des personnes ayant présenté une première poussée clinique aiguë de démyélinisa-

tion documentée;



• le diamètre d'une de ces lésions est de 6 mm ou plus. La durée maximale de l'autorisation initiale est de 12 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de nouvelle poussée clinique. Les autorisations sont données à raison de 22 mcg 1 fois par semaine.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de sclérose en plaques de forme rémittente ayant présenté 2 poussées ou plus de la maladie dans les 2 dernières années et dont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à 7; Le médecin doit fournir, au début du traitement et à chaque demande ultérieure, les renseignements suivants : nombre de crises par année et résultat sur l’échelle EDSS.

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 6 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de détérioration. Chez les personnes ayant été préalablement traitées par un interféron bêta dans le cadre du traitement de la première poussée clinique aiguë avec démyélinisation documentée, le délai entre les 2 poussées peut excéder 2 années.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de sclérose en plaques progressive secondaire, présentant ou non des poussées cliniques et dont le résultat sur l'échelle EDSS est inférieur à 7;

Le médecin doit fournir, au début du traitement et à chaque demande ultérieure, les renseignements suivants : nombre de crises par année s’il y a lieu et résultat sur l’échelle EDSS. La durée maximale de l'autorisation initiale est de 12 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de détérioration. Les autorisations sont données à raison de 22 mcg 3 fois par semaine.

INTERFÉRON BÊTA-1B : ♦ pour le traitement des personnes ayant présenté une première poussée clinique aiguë de démyélinisa-

tion documentée;


Annexe IV - 42 2011-12


• le diamètre d’une de ces lésions est de 6 mm ou plus.

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 12 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de nouvelle poussée clinique. Les autorisations sont données à raison de 8 MUI aux 2 jours.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de sclérose en plaques de forme rémittente ayant présenté

2 poussées ou plus de la maladie dans les 2 dernières années et dont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à 7;

Le médecin doit fournir, au début du traitement et à chaque demande ultérieure, les renseignements suivants : nombre de crises par année et résultat sur l’échelle EDSS. La durée maximale de l’autorisation initiale est de 6 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de détérioration. Chez les personnes ayant été préalablement traitées par un interféron bêta dans le cadre du traitement de la première poussée clinique aiguë avec démyélinisation documentée, le délai entre les 2 poussées peut excéder 2 années.

♦ pour le traitement des personnes souffrant de sclérose en plaques progressive secondaire, présentant ou non des poussées cliniques, et dont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à 7;

Le médecin doit fournir, au début du traitement et à chaque demande ultérieure, les renseignements suivants : nombre de crises par année s’il y a lieu et résultat sur l’échelle EDSS. La durée maximale de l’autorisation initiale est de 12 mois. Lors de demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par l’absence de détérioration.

KÉTOROLAC (trométhamine de) : ♦ pour le traitement de l’inflammation oculaire pour les personnes chez qui les corticostéroïdes ophtalmi-

ques ne sont pas indiqués; LACOSAMIDE : ♦ pour le traitement adjuvant des personnes souffrant d’épilepsie partielle réfractaire, c’est-à-dire qui n’ont

pas répondu de façon satisfaisante à au moins deux antiépileptiques; LACTULOSE : ♦ pour la prévention et le traitement de l’encéphalopathie hépatique; ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale;

2011-12 Annexe IV - 43

LANTHANE HYDRATÉ : ♦ comme chélateur du phosphore chez les personnes en insuffisance rénale grave lorsqu'un sel de cal-

cium est contre-indiqué, non toléré ou ne permet pas un contrôle optimal de l'hyperphosphorémie;

Il est à noter que le lanthane hydraté ne sera pas autorisé de façon concomitante avec le sévélamer. LATANOPROST / TIMOLOL (maléate de) : ♦ pour le contrôle de la pression intraoculaire lorsque l’usage d’un antiglaucomateux en monothérapie est

insuffisant; LÉFLUNOMIDE : ♦ pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde pour les personnes chez qui le méthotrexate est ineffi-

cace, contre-indiqué ou non toléré; LÉNALIDOMIDE : ♦ pour le traitement de l’anémie causée par un syndrome myélodysplasique (SMD) à risque faible ou in-

termédiaire-1 selon l’IPSS (système international de score d’évaluation du pronostic du SMD) accompa-gné d’une anomalie cytogénétique 5q de suppression.

L’anémie est ici caractérisée par un taux d’hémoglobine inférieur à 90 g/L ou une dépendance transfusionnelle.

À chaque demande, le médecin doit fournir un résultat récent du taux d’hémoglobine de la personne concernée ainsi que l’historique de ses transfusions sanguines des 6 derniers mois. Lors des demandes pour la poursuite du traitement :

• dans le cas d’une personne avec une dépendance transfusionnelle avant le début du traitement, le

médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique défini par : - une réduction d’au moins 50 % des transfusions sanguines par rapport au début du traitement;

• dans le cas d’une personne sans transfusion sanguine au cours des 6 mois précédant le début du trai-

tement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique défini par : - une hausse du taux d’hémoglobine d’au moins 15 g/L par rapport au taux observé avant le début du

traitement; et

- le maintien de l’indépendance transfusionnelle.

La durée de chaque autorisation est de 6 mois. La dose maximale autorisée est de 10 mg par jour.

Annexe IV - 44 2011-12

♦ en association avec la dexaméthasone, pour le traitement du myélome multiple réfractaire ou récidivant chez les personnes : • qui ont reçu au moins 2 thérapies pour le traitement du myélome multiple;

et • dont le statut de performance selon l’ECOG est ≤ 2.

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 4 cycles de 28 jours.

Lors des demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie documentée par chacun des 3 éléments suivants :

La maladie est en progression dès qu’un des éléments est satisfait. La progression de la maladie se définit pour chacun d’eux de la façon suivante :

• une augmentation ≥ 25 % (par rapport au résultat observé au début du traitement) de :

- la protéine monoclonale sérique (l’augmentation absolue doit être ≥ 5 g/L); - la protéine monoclonale urinaire (l’augmentation absolue doit être ≥ 200 mg par 24 heures); - la différence entre les chaînes légères libres (l’augmentation absolue doit être ≥ 100 mg/L); - des plasmocytes médullaires (l’augmentation absolue doit être ≥ 10 %); Parmi les 4 dosages ci-dessus, le médecin devra fournir le résultat du test qu’il juge le plus approprié pour la personne traitée.

• une augmentation des lésions osseuses ou des plasmocytomes;

• l’apparition d’une hypercalcémie définie par une calcémie corrigée > 2,8 mmol/L sans autre cause ap-

parente.

La durée maximale des autorisations subséquentes est de 6 cycles de 28 jours.

Il est à noter que le lénalidomide ne sera pas autorisé en association avec le bortézomib. ★ LÉVOFLOXACINE, sol. perf. i.v. : ♦ pour le traitement des infections lorsque la lévofloxacine orale ne peut être utilisée; ★ LINÉZOLIDE, co. : ♦ pour le traitement des infections prouvées ou présumées à staphylocoques résistants à la méthicilline

lorsque la vancomycine est inefficace, contre-indiquée ou non tolérée; ♦ pour le traitement des infections prouvées à entérocoques résistants à la vancomycine; ★ LINÉZOLIDE, sol. perf. i.v. : ♦ pour le traitement des infections prouvées ou présumées à staphylocoques résistants à la méthicilline

lorsque la vancomycine est inefficace, contre-indiquée ou non tolérée et que le linézolide par la voie orale ne peut être utilisé;

2011-12 Annexe IV - 45

♦ pour le traitement des infections prouvées à entérocoques résistants à la vancomycine lorsque le linézo-

lide par la voie orale ne peut être utilisé; LISDEXAMFÉTAMINE (dimésylate de) : ♦ pour le traitement des personnes avec un trouble déficitaire de l’attention chez qui l’usage du méthylphé-

nidate à courte action ou de la dexamphétamine n’a pas permis un bon contrôle des symptômes de la maladie;


MAGNÉSIUM (hydroxyde de) : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; MAGNÉSIUM (hydroxyde de)/ALUMINIUM (hydroxyde de) : ♦ comme chélateur du phosphore chez les personnes en insuffisance rénale grave; MARAVIROC : ♦ pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH dont

le test de tropisme effectué au cours des trois derniers mois démontre la présence d’un virus à tropisme CCR5 exclusivement et : • qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant la

delavirdine, l’éfavirenz ou la névirapine, à moins d’une résistance primaire à l’un de ceux-ci, qui s’est soldée : - par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs



et • qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant un

inhibiteur de la protéase qui s’est soldée : - par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs



Dans le cas où une thérapie incluant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ne peut être utilisée en raison d’une résistance primaire à la delavirdine, à l’éfavirenz ou à la névirapine, l’essai d’au moins deux thérapies incluant chacune un inhibiteur de la protéase est nécessaire et elles doivent s’être soldées par les mêmes conditions que celles énumérées précédemment.

La durée maximale de l'autorisation initiale est de 6 mois.

Annexe IV - 46 2011-12

Lors de la première demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique, soit une mesure de charge virale récente dont le résultat est inférieur à 400 copies/mL. Cette deuxième autorisation sera d’une durée maximale de 6 mois. Lors des demandes subséquentes pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique, soit une mesure de charge virale récente dont le résultat est inférieur à 50 copies/mL. Les autorisations auront alors une durée maximale de 12 mois.


infectées par le VIH dont le test de tropisme effectué au cours des trois derniers mois démontre la pré-sence d’un virus à tropisme CCR5 exclusivement et pour lesquelles une épreuve de laboratoire démon-tre une résistance à au moins un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase, et : • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à

500 copies/mL; et


• pour qui l’utilisation du maraviroc est nécessaire à la constitution d’un régime thérapeutique efficace; La durée maximale de l'autorisation initiale est de 6 mois. Lors de la première demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique, soit une mesure de charge virale récente dont le résultat est inférieur à 400 copies/mL. Cette deuxième autorisation sera d’une durée maximale de 6 mois.

Lors des demandes subséquentes pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique, soit une mesure de charge virale récente dont le résultat est inférieur à 50 copies/mL. Les autorisations auront alors une durée maximale de 12 mois.

MÉGESTROL (acétate de) : ♦ pour l’hormonothérapie du cancer du sein, de l'endomètre et de la prostate; ♦ pour l’hormonothérapie de remplacement lors d’intolérance, d’inefficacité ou de contre-indication aux

progestatifs oraux; MÉMANTINE (chlorhydrate de) : ♦ en monothérapie chez les personnes qui souffrent de la maladie d’Alzheimer de stade modéré ou grave

vivant à domicile c’est-à-dire qui ne vivent pas dans un centre d’hébergement de soins de longue durée public ou privé conventionné;

2011-12 Annexe IV - 47

Lors de la demande initiale, les éléments suivants doivent être présents :

• score au MMSE de 3 à 14; • une confirmation médicale du degré d’atteinte (domaine intact, atteinte légère, modérée ou grave)

dans les cinq domaines suivants : - fonctionnement intellectuel, y compris la mémoire; - humeur; - comportement; - autonomie pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD); - interaction sociale y compris la capacité à tenir une conversation.

La durée d’autorisation initiale d’un traitement à la mémantine est de 6 mois à partir du début du traitement. Toutefois, dans le cas où la mémantine fait suite à un traitement avec un inhibiteur de la cholinestérase, l’usage concomitant de ces deux médicaments est autorisé pour une période d’un mois. En ce qui concerne les demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique confirmé par la stabilisation ou l’amélioration des symptômes dans au moins trois des domaines suivants : - fonctionnement intellectuel, y compris la mémoire; - humeur; - comportement; - autonomie pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD); - interaction sociale, y compris la capacité à tenir une conversation. La durée maximale de l’autorisation est de 6 mois.

MÉTHYLPHÉNIDATE (chlorhydrate de), caps. l.a. : ♦ pour le traitement des enfants et des adolescents avec un trouble déficitaire de l’attention chez qui

l’usage du méthylphénidate à courte action ou de la dexamphétamine n’a pas permis un bon contrôle des symptômes de la maladie;


MÉTHYLPHÉNIDATE (chlorhydrate de), co. l.a. (12 h) : ♦ pour le traitement des personnes avec un trouble déficitaire de l’attention, chez qui l’usage du méthyl-

phénidate à courte action ou de la dexamphétamine n’a pas permis d’obtenir un bon contrôle des symp-tômes de la maladie;


Annexe IV - 48 2011-12

MÉTRONIDAZOLE, gel vag. : ♦ pour le traitement de la vaginose bactérienne chez la femme enceinte lors des deuxième et troisième

trimestres de la grossesse;

♦ pour le traitement de la vaginose bactérienne lors d’intolérance au métronidazole par la voie orale; ★ MICAFUNGINE SODIQUE : ♦ pour la prévention des infections fongiques chez les personnes qui subiront une transplantation de cellu-

les souches hématopoïétiques; ♦ pour le traitement de la candidose invasive chez les personnes qui ont un échec, une intolérance ou une

contre-indication au fluconazole; MODAFINIL : ♦ pour le traitement symptomatique de l'hypersomnolence diurne accompagnant la narcolepsie ou

l’hypersomnie idiopathique ou post-traumatique lorsque le sulfate de dexamphétamine ou le méthylphé-nidate sont inefficaces, contre-indiqués ou non tolérés;

♦ pour le traitement d’appoint de l’hypersomnolence diurne secondaire au syndrome d’apnée ou

d’hypopnée du sommeil persistant malgré l’usage d’un appareil à pression positive continue par voie na-sale;

★ MOXIFLOXACINE (chlorhydrate de), sol. perf. i.v. : ♦ pour le traitement des infections lorsque la moxifloxacine orale ne peut être utilisée; MULTIVITAMINES : ♦ pour les personnes souffrant de fibrose kystique; NATALIZUMAB : ♦ pour le traitement en monothérapie des personnes souffrant de sclérose en plaques de forme rémittente

avec un score sur l’échelle EDSS ≤ 5 avant le traitement et présentant une évolution rapide de la mala-die définie comme suit : • survenue de 2 poussées cliniques invalidantes ou plus avec récupération incomplète au cours de la der-

nière année; ou

• survenue de 2 poussées cliniques invalidantes ou plus avec récupération complète au cours de la dernière année et : - présence d’au moins une lésion rehaussée par le gadolinium à la résonance magnétique (IRM);

ou - augmentation de 2 lésions hyperintenses en T2 ou plus par rapport à une IRM antérieure.

2011-12 Annexe IV - 49

La durée maximale des autorisations est d’un an. Pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique par rapport à l’évaluation faite avant de le commencer, soit : • une réduction de la fréquence annuelle des poussées invalidantes au cours de la dernière année;

et • une stabilisation du score sur l’échelle EDSS ou une augmentation de moins de 2 points sans que le score

excède 5.

On entend par poussée invalidante une poussée durant laquelle un examen neurologique confirme une névrite optique, un syndrome de la fosse postérieure (tronc cérébral et cervelet) ou des symptômes révélant une atteinte de la moelle épinière (myélite).

NILOTINIB : ♦ pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique ou en phase accélérée

chez les adultes : • qui présentent un échec ou une réponse sous-optimale à l’imatinib;

ou • qui présentent une intolérance sérieuse à l’imatinib; Les autorisations seront données à raison d’une dose quotidienne maximale de 1 200 mg pour une durée maximale de 6 mois.

Pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’une réponse hématologique.

★ ONDANSÉTRON : ♦ lors de la première journée d’un traitement :


• de radiothérapie hautement émétisante; ♦ chez l’enfant lors de chimiothérapie ou de radiothérapie émétisante; ♦ lors d’un traitement :



★ OSELTAMIVIR (phosphate d’) : ♦ pour le traitement de l’influenza de type A ou B (grippe saisonnière) :

• chez les personnes vivant dans un centre d’hébergement; • chez les personnes atteintes d’une maladie chronique nécessitant un suivi médical régulier ou des

soins hospitaliers (selon la définition du MSSS); • chez les femmes enceintes qui sont au 2e ou 3e trimestre de grossesse (13 semaines ou plus);

Annexe IV - 50 2011-12

♦ pour la prophylaxie de l’influenza de type A ou B (grippe saisonnière) : • chez les personnes vivant dans un centre d’hébergement en contact étroit avec une personne infectée

(cas index); La demande est autorisée lorsque les conditions suivantes sont rencontrées : • les données de surveillance en place démontrent la présence et la sensibilité des virus de l’influenza

de type A ou B, selon les avis émis par les directions de santé publique régionales et provinciales, le cas échéant;

• le délai d’administration du traitement avec l’antiviral est respecté (48 heures); Les maladies chroniques sont définies ainsi : • troubles cardiaques ou pulmonaires (dont la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique, la

MPOC, l’emphysème et l’asthme) assez graves pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers;

• diabète ou autres troubles métaboliques chroniques, troubles hépatiques (incluant une cirrhose), ré-naux, hématologiques (incluant une hémoglobinopathie), un cancer, un déficit immunitaire (dont le VIH) ou une immunosuppression (radiothérapie, chimiothérapie, médicaments anti-rejet);

• conditions médicales pouvant compromettre l’évacuation des sécrétions respiratoires et augmentant les risques d’aspiration (ex. : un trouble cognitif, une lésion médullaire, un trouble convulsif, des trou-bles neuromusculaires, une obésité morbide).

OXCARBAZÉPINE : ♦ pour le traitement de l’épilepsie; ♦ pour les personnes présentant une intolérance, une contre-indication ou un échec à la carbamazépine; OXYBUTYNINE, timbre cut. : ♦ pour le traitement de l’hyperactivité vésicale pour les personnes chez qui l’oxybutynine à libération immédiate

est mal tolérée; OXYBUTYNINE (chlorure d’), co. l.a. : ♦ pour le traitement de l’hyperactivité vésicale pour les personnes chez qui l’oxybutynine à libération im-

médiate est mal tolérée; PALIPÉRIDONE (palmitate de) : ♦ chez la personne qui présente un problème d’observance avec un antipsychotique oral ou chez qui

l’administration d’un antipsychotique injectable conventionnel à action prolongée est inefficace ou mal to-léré;

2011-12 Annexe IV - 51

PANSEMENT ABSORBANT - CHLORURE DE SODIUM : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) causée par

une maladie chronique ou par un cancer; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’un ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à

une insuffisance artérielle ou veineuse; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutané)

dont le processus de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique une plaie dont la durée excède 45 jours;

PANSEMENT ABSORBANT - FIBRES GÉLIFIANTES : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) causée par




PANSEMENT ABSORBANT - MOUSSE HYDROPHILE SEULE OU EN ASSOCIATION : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) causée par




PANSEMENT ABSORBANT BORDÉ – FIBRES DE POLYESTER ET RAYONNE : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) causée par




Annexe IV - 52 2011-12

PANSEMENT ABSORBANT BORDÉ - FIBRES GÉLIFIANTES : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) causée par




PANSEMENT ABSORBANT BORDÉ - MOUSSE HYDROPHILE SEULE OU EN ASSOCIATION : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) causée par




PANSEMENT ANTIMICROBIEN - ARGENT : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves ou de plaies chroniques graves (affectant

le tissu sous-cutané) avec colonisation critique par au moins un agent pathogène, documentée par une culture bactérienne sur fond de plaie débridée. La demande est autorisée pour une période maximale de 12 semaines;

La colonisation critique est définie par la présence d’au moins un agent pathogène, documentée par une culture, dans une plaie grave et qui présente les signes cliniques suivants : un exsudat augmenté, un tissu de granulation friable, une stagnation dans le processus de cicatrisation, une odeur accentuée, une douleur accentuée et une inflammation de moins de 2 cm de la bordure. La colonisation critique d’une plaie chroni-que, si elle perdure, peut conduire à l’infection de la plaie chronique avec des signes ou symptômes systé-miques. PANSEMENT ANTIMICROBIEN - IODE : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves ou de plaies chroniques graves (affectant


2011-12 Annexe IV - 53

La colonisation critique est définie par la présence d’au moins un agent pathogène, documentée par une culture, dans une plaie grave et qui présente les signes cliniques suivants : un exsudat augmenté, un tissu de granulation friable, une stagnation dans le processus de cicatrisation, une odeur accentuée, une douleur accentuée et une inflammation de moins de 2 cm de la bordure. La colonisation critique d’une plaie chroni-que, si elle perdure, peut conduire à l’infection de la plaie chronique avec des signes ou symptômes systé-miques. PANSEMENT ANTIMICROBIEN BORDÉ - ARGENT : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves ou de plaies chroniques graves (affectant


La colonisation critique est définie par la présence d’au moins un agent pathogène, documentée par une culture, dans une plaie grave et qui présente les signes cliniques suivants : un exsudat augmenté, un tissu de granulation friable, une stagnation dans le processus de cicatrisation, une odeur accentuée, une douleur accentuée et une inflammation de moins de 2 cm de la bordure. La colonisation critique d’une plaie chroni-que, si elle perdure, peut conduire à l’infection de la plaie chronique avec des signes ou symptômes systé-miques. PANSEMENT ANTI-ODEUR - CHARBON ACTIVÉ : ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus malodorante; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) malodorante

causée par une maladie chronique ou par un cancer; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’un ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané)

malodorant lié à une insuffisance artérielle ou veineuse; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutané)

malodorante dont le processus de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique une plaie dont la durée excède 45 jours;

PANSEMENT DE RÉTENTION DE L’HUMIDITÉ – HYDROCOLLOÏDE OU POLYURÉTHANE :

♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) causée par




PANSEMENT DE RÉTENTION DE L’HUMIDITÉ BORDÉ – HYDROCOLLOÏDE OU POLYURÉTHANE : ♦ pour le traitement des personnes souffrant de brûlures graves; ♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie de pression de stade 2 ou plus;

Annexe IV - 54 2011-12

♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie grave (affectant le tissu sous-cutané) causée par une maladie chronique ou par un cancer;

♦ pour le traitement des personnes souffrant d’un ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ou veineuse;

♦ pour le traitement des personnes souffrant d’une plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le processus de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique une plaie dont la durée excède 45 jours;

PANSEMENT INTERFACE - POLYAMIDE OU SILICONE : ♦ pour faciliter le traitement des personnes souffrant de brûlures graves très douloureuses; PARAFFINE/HUILE MINÉRALE :

♦ pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche ou d’autres conditions graves accompagnées d’une diminution marquée de la production de larmes;

PAZOPANIB :

♦ pour le traitement de première intention d’un adénocarcinome rénal métastatique caractérisé par la pré-sence de cellules claires, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1;

L’autorisation initiale est pour une durée maximale de 18 semaines. Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir la preuve d’une réponse complète ou partielle ou d’une stabilisation de la maladie, confirmée par imagerie dans les 6 semaines avant la fin de l’autorisation en cours. De plus, le statut de performance selon l’ECOG devra demeurer à 0 ou 1. Les autorisations subséquentes seront également pour des durées maximales de 18 semaines. Les autorisations sont données à raison d’une dose quotidienne de 800 mg.

PEGAPTANIB (sodique) : ♦ pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge :

• en présence de néovascularisation choroïdienne minimalement classique, c’est-à-dire quand moins de 50 % des lésions sont de type classique, ou occulte sans lésion de type classique;

• en présence de néovascularisation choroïdienne à prédominance classique, c’est-à-dire quand 50 %

ou plus des lésions sont de type classique, à la suite de l’échec d’une thérapie comprenant quatre trai-tements avec la vertéporfine à moins d’intolérance ou de contre-indication.

L’autorisation de la demande initiale est d’une durée maximale de six mois. Il en ira de même pour la demande concernant la poursuite du traitement, ce qui portera à douze mois la période globale autorisée. Cependant, dans le dernier cas, il faudra démontrer un effet clinique bénéfique, c’est-à-dire une stabilisation ou une amélioration de la condition médicale, à partir d’une angiographie rétinienne ou d’une tomographie de cohérence optique. Il est à noter que le pegaptanib ne sera pas autorisé de façon concomitante avec la vertéporfine pour traiter le même œil.

2011-12 Annexe IV - 55

PEGINTERFÉRON ALFA-2A : ♦ pour le traitement des personnes souffrant d'hépatite C chronique chez qui la ribavirine est contre-

indiquée :

• soit en présence d'une anémie hémolytique héréditaire (thalassémie et autres); • soit en présence d'une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine inférieure ou égale à

35 mL/min).


♦ pour le traitement des personnes souffrant d'hépatite C chronique chez qui la ribavirine est non tolérée :

• soit chez les personnes qui ont développé une anémie grave sous ribavirine malgré une diminution de la posologie à 600 mg par jour (Hb < 80 g/L ou <100 g/L si comorbidité de type maladie cardiaque athérosclérotique);

• soit chez les personnes qui ont développé une intolérance grave à la ribavirine : apparition d’une aller-gie, d’un rash cutané incapacitant ou d’une dyspnée à l’effort invalidante.


♦ pour le traitement de l’hépatite B chronique HBeAg-négatif. La demande est autorisée pour une durée maximale de 48 semaines;

PENTOXIFYLLINE : ♦ pour le traitement des personnes atteintes d’affections vasculaires périphériques graves et chroniques

soit : • lors d’insuffisance veineuse avec ulcère cutané (ou antécédents); • lors d’insuffisance artérielle avec ulcère cutané (ou antécédents), gangrène, antécédents d’amputation

ou douleur au repos; PHOSPHATE MONOBASIQUE DE SODIUM/ PHOSPHATE DIBASIQUE DE SODIUM : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; PILOCARPINE (chlorhydrate de), co. : ♦ pour le traitement de la xérostomie grave;

Annexe IV - 56 2011-12

PIMÉCROLIMUS :

♦ pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants lors d’échec à un traitement par un corticos-téroïde topique;

PIOGLITAZONE (chlorhydrate de) :

♦ pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 : • en association avec la metformine lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou ineffi-

cace; • en association avec une sulfonylurée lorsque la metformine est contre-indiquée, non tolérée ou ineffi-

cace; • lorsque la metformine et une sulfonylurée ne peuvent être utilisées en raison de contre-indication ou

d’intolérance à ces agents; • en association avec la metformine et une sulfonylurée lorsque le passage à l’insulinothérapie est indi-

qué mais que la personne n’est pas en mesure de la recevoir; • présentant une insuffisance rénale.

Toutefois, la pioglitazone demeure couverte par le Régime général d’assurance médicaments pour les personnes assurées ayant utilisé ce médicament au cours des 3 mois précédant le 1er octobre 2009 et si son coût a déjà été assumé en vertu de ce régime dans le cadre des indications prévues à la présente annexe.

À titre informatif, l’association de la pioglitazone et de l’insuline et l’association de la rosiglitazone et de l’insuline augmentent le risque d’insuffisance cardiaque congestive. POLYÉTHYLÈNE GLYCOL :

♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; POLYÉTHYLÈNE GLYCOL / SODIUM (sulfate) / SODIUM (bicarbonate) / SODIUM (chlorure) / POTASSIUM (chlorure) : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; POLYVINYLIQUE (alcool) : ♦ pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche ou d’autres conditions graves accompagnées d’une

diminution marquée de la production de larmes; POLYVINYLIQUE (alcool)/POVIDONE : ♦ pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche ou d’autres conditions graves accompagnées d’une

diminution marquée de la production de larmes;

2011-12 Annexe IV - 57

★ POSACONAZOLE : ♦ pour la prévention des infections fongiques invasives chez les personnes ayant développé une neutro-

pénie à la suite d’une chimiothérapie pour traiter une leucémie myéloïde aiguë ou un syndrome myélo-dysplasique;

♦ pour le traitement de l'aspergillose invasive chez les personnes qui ont un échec, une intolérance ou une

contre-indication à une thérapie de première intention; ★ PRASUGREL : ♦ lors d’un syndrome coronarien aigu, pour la prévention des manifestations vasculaires ischémiques, en

association avec l’acide acétylsalicylique, chez les personnes pour lesquelles une angioplastie percuta-née coronarienne a été effectuée. La durée maximale de l'autorisation est de 12 mois;

PROGESTÉRONE, Co. Vag. (eff.) : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; PROGESTÉRONE, Gel Vag. (App.) : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; PROGESTÉRONE MICRONISÉE, caps. : ♦ pour les personnes ne pouvant recevoir l’acétate de médroxyprogestérone en raison d’une intolérance

importante; PSYLLIUM (mucilage de) : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; ♦ pour le traitement de la diarrhée chronique; RANIBIZUMAB : ♦ pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge en présence de néovascularisation cho-

roïdienne. L’œil à traiter doit également satisfaire aux 4 critères suivants : • acuité visuelle optimale après correction entre 6/12 et 6/96; • dimension linéaire de la lésion inférieure ou égale à 12 surfaces de disque; • absence d’atteinte structurelle permanente significative du centre de la macula. Cette atteinte structu-

relle est définie par de la fibrose, de l’atrophie ou une cicatrice disciforme chronique qui soit telle qu’elle empêche un bénéfice fonctionnel selon le médecin traitant;

• évolution de la maladie au cours des 3 derniers mois, confirmée par une angiographie rétinienne, une tomographie de cohérence optique ou des changements récents de l’acuité visuelle.

Annexe IV - 58 2011-12

L’autorisation de la demande initiale est d’une durée maximale de 4 mois. Lors des demandes subséquentes, le médecin doit fournir des données qui permettent de démontrer un effet bénéfique clinique c’est-à-dire une stabilisation ou une amélioration de la condition médicale à partir d’une angiographie rétinienne ou d’une tomographie de cohérence optique. Les autorisations seront alors d’une durée maximale de 12 mois.

Les autorisations sont données à raison d’une dose par mois et par œil. Il est à noter que le ranibizumab ne sera pas autorisé de façon concomitante avec la vertéporfine pour traiter le même œil.

Toutefois, le ranibizumab demeure couvert par le Régime général d’assurance médicaments pour les personnes assurées ayant utilisé ce médicament au cours des 12 mois précédant le 1er février 2010 et si son coût a déjà été assumé en vertu de ce régime dans le cadre des indications prévues à la pré-sente annexe.

RASAGILINE (mésylate de) : ♦ pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson avec fluctuations motrices, malgré une dopathé-

rapie; RÉACTIF QUANTITATIF DU TEMPS DE PROTHROMBINE DANS LE SANG : ♦ pour la mesure du ratio international normalisé (RIN) chez les personnes qui requièrent une anticoagula-

tion à vie, dont la condition instable de coagulation nécessite un suivi étroit (RIN une fois ou plus par se-maine) et pour qui l'accès à un site de prélèvement est particulièrement difficile;

RÉPAGLINIDE : ♦ lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace; ♦ pour le traitement des personnes diabétiques non insulinodépendantes présentant une insuffisance

rénale; RIBAVIRINE / INTERFERON ALFA-2B PÉGUYLÉ : ♦ pour le traitement des personnes souffrant d'hépatite C chronique, de génotype 2 ou 3;

La durée maximale de l'autorisation sera de 24 semaines.

Cependant les personnes qui, au cours d’un traitement antérieur avec une association ribavirine/interféron alfa-2B péguylé : - n’ont pas obtenu une négativation de leur virémie après 24 semaines de traitement,

ou - n’ont pas obtenu une réponse virologique soutenue 24 semaines après la fin du traitement, à moins

qu’il ne s’agisse de répondeurs rapides (négativation) à 4 semaines qui rechutent après un traitement écourté de 12 à 16 semaines;

ne sont pas admissibles à un deuxième traitement.

2011-12 Annexe IV - 59

♦ pour le traitement des personnes souffrant d'hépatite C chronique, de génotype autre que 2 ou 3, et pour le traitement de l'hépatite C chronique de tous génotypes, chez les personnes infectées par le VIH.

La durée totale de l’autorisation est d’un maximum de 48 semaines. Pour les personnes souffrant d'hépatite C chronique de génotype 2 ou 3 et coinfectées par le VIH, la demande initiale est autorisée pour une période maximale de 32 semaines. Par la suite, une autorisation sera accordée pour une période maximale de 16 semaines pour terminer le traitement, seulement si le résultat du VHC-ARN qualitatif à 24 semaines du début du traitement est négatif. Pour les autres personnes, les autorisations seront accordées selon des modalités différentes en fonction du type de test effectué pour évaluer la réponse au traitement après les 12 premières semaines de traitement.

La demande initiale est autorisée pour une période maximale de 20 semaines. À 12 semaines du début du traitement, un test quantitatif ou qualitatif de détection du VHC-ARN est nécessaire pour établir la réponse au traitement.

• Dans le cas d’un test qualitatif, une autre autorisation sera accordée pour terminer le traitement seu-

lement si son résultat est négatif, et ce, pour une période maximale de 28 semaines; • Dans le cas d’un test quantitatif, une autre autorisation sera accordée pour une période additionnelle

maximale de 12 semaines seulement si le résultat démontre une diminution de la virémie supérieure ou égale à 1,8 log comparativement à la virémie prétraitement. Par la suite, une autorisation sera ac-cordée pour terminer le traitement seulement si le résultat du VHC-ARN qualitatif à 24 semaines du début du traitement est négatif, et ce, pour une période maximale de 16 semaines.

Cependant les personnes qui, au cours d’un traitement antérieur avec une association ribavirine/interféron alfa-2B péguylé : - n’ont pas obtenu une baisse de 1,8 log de la virémie à 12 semaines comparativement à la valeur pré-

traitement; - n'ont pas obtenu une négativation de leur virémie après un minimum de 24 semaines de traitement; - n'ont pas obtenu une réponse virologique soutenue 24 semaines après la fin du traitement, à moins

qu’il ne s’agisse de répondeurs rapides (négativation) à 4 semaines qui rechutent après un traitement écourté de 24 semaines;

ne sont pas admissibles à un deuxième traitement.

♦ pour le traitement de l'hépatite C chronique chez les personnes ayant reçu une greffe;


Cependant les personnes qui, au cours d’un traitement antérieur avec une association ribavirine/interféron alfa-2B péguylé, n’ont pas obtenu une négativation de leur virémie après 48 semaines de traitement ou encore une réponse virologique soutenue 24 semaines après la fin du traitement, ne sont pas admissibles à un deuxième traitement.

Annexe IV - 60 2011-12

RIBAVIRINE / PEGINTERFERON ALFA-2A : ♦ pour le traitement des personnes souffrant d'hépatite C chronique, de génotype 2 ou 3;


Cependant les personnes qui, au cours d’un traitement antérieur avec une association ribavirine/peginterféron alfa-2A : - n’ont pas obtenu une négativation de leur virémie après 24 semaines de traitement,

ou - n’ont pas obtenu une réponse virologique soutenue 24 semaines après la fin du traitement, à moins

qu’il ne s’agisse de répondeurs rapides (négativation) à 4 semaines qui rechutent après un traitement écourté de 12 à 16 semaines;

ne sont pas admissibles à un deuxième traitement. ♦ pour le traitement des personnes souffrant d'hépatite C chronique, de génotype autre que 2 ou 3,

et pour le traitement de l'hépatite C chronique de tous génotypes, chez les personnes infectées par le VIH.

La durée totale de l’autorisation est d’un maximum de 48 semaines. Pour les personnes souffrant d'hépatite C chronique de génotype 2 ou 3 et coinfectées par le VIH, la demande initiale est autorisée pour une période maximale de 32 semaines. Par la suite, une autorisation sera accordée pour une période maximale de 16 semaines pour terminer le traitement, seulement si le résultat du VHC-ARN qualitatif à 24 semaines du début du traitement est négatif. Pour les autres personnes, les autorisations seront accordées selon des modalités différentes en fonction du type de test effectué pour évaluer la réponse au traitement après les 12 premières semaines de traitement.

La demande initiale est autorisée pour une période maximale de 20 semaines. À 12 semaines du début du traitement, un test quantitatif ou qualitatif de détection du VHC-ARN est nécessaire pour établir la réponse au traitement.

• Dans le cas d’un test qualitatif, une autre autorisation sera accordée pour terminer le traitement seu-

lement si son résultat est négatif, et ce, pour une période maximale de 28 semaines; • Dans le cas d’un test quantitatif, une autre autorisation sera accordée pour une période additionnelle

maximale de 12 semaines seulement si le résultat démontre une diminution de la virémie supérieure ou égale à 1,8 log comparativement à la virémie prétraitement. Par la suite, une autorisation sera ac-cordée pour terminer le traitement seulement si le résultat du VHC-ARN qualitatif à 24 semaines du début du traitement est négatif, et ce, pour une période maximale de 16 semaines.

Cependant les personnes qui, au cours d’un traitement antérieur avec une association ribavirine/peginterféron alfa-2A : - n’ont pas obtenu une baisse de 1,8 log de la virémie à 12 semaines comparativement à la valeur pré-

traitement; - n'ont pas obtenu une négativation de leur virémie après un minimum de 24 semaines de traitement;

2011-12 Annexe IV - 61

- n'ont pas obtenu une réponse virologique soutenue 24 semaines après la fin du traitement, à moins qu’il ne s’agisse de répondeurs rapides (négativation) à 4 semaines qui rechutent après un traitement écourté de 24 semaines;

ne sont pas admissibles à un deuxième traitement. ♦ pour le traitement de l'hépatite C chronique chez les personnes ayant reçu une greffe;


Cependant les personnes qui, au cours d’un traitement antérieur avec une association ribavirine/peginterféron alfa-2A, n’ont pas obtenu une négativation de leur virémie après 48 semaines de traitement ou encore une réponse virologique soutenue 24 semaines après la fin du traitement, ne sont pas admissibles à un deuxième traitement.

RILUZOLE : ♦ pour le traitement de la sclérose latérale amyotrophique chez les patients présentant des symptômes de

la maladie depuis moins de 5 ans, une capacité vitale supérieure à 60 % de la valeur prédite et non tra-chéotomisés;

Lors de la demande initiale (nouveau cas), le médecin doit indiquer la date du début des symptômes de la maladie, la mesure de la capacité vitale et confirmer l'absence de trachéotomie chez son patient. La durée initiale maximale de l’autorisation est de 6 mois.

Lors des demandes subséquentes, et chez les patients déjà sous traitement, le médecin doit confirmer l'absence de trachéotomie chez son patient. La durée maximale de l’autorisation est de 6 mois. Le re-nouvellement ne sera pas autorisé en présence d'une trachéotomie.

RISPÉRIDONE, pd. inj. i.m. : ♦ chez la personne qui présente un problème d'observance avec un antipsychotique oral ou chez qui l'ad-

ministration d'un antipsychotique injectable conventionnel à action prolongée est inefficace ou mal toléré; RITUXIMAB : ♦ pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave, en association avec le méthotrexate;

Lors de la demande initiale :

• la personne doit avoir, avant le début du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active et l'un des

5 éléments suivants : - un facteur rhumatoïde positif; - des érosions au plan radiologique; - un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ); - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation; et

Annexe IV - 62 2011-12

• la maladie doit être toujours active malgré un traitement de 4 mois ou plus avec l’infliximab ou encore de 3 mois ou plus avec l’étanercept ou l’adalimumab, à moins d’intolérance ou de contre-indication sérieuses.

L’autorisation initiale est donnée pour un traitement composé de 2 perfusions de rituximab de 1 000 mg chacune. Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permettent de démontrer une réponse au traitement constatée au cours des premiers 6 mois suivant la dernière injection, suivie d’une perte de son efficacité. La réponse au traitement est définie par :

• une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations avec synovite active et l'un des 4 éléments sui-


Chaque traitement subséquent est autorisé après un intervalle d’au moins 6 mois depuis la dernière perfusion de rituximab. Chaque autorisation est donnée pour un traitement composé de 2 perfusions de rituximab de 1 000 mg chacune.

★ RIVAROXABAN : ♦ pour la prévention de la thromboembolie veineuse à la suite d’une arthroplastie du genou;

La durée maximale de l’autorisation est de 14 jours.

♦ pour la prévention de la thromboembolie veineuse à la suite d’une arthroplastie de la hanche;

La durée maximale de l’autorisation est de 35 jours. RIVASTIGMINE : ♦ en monothérapie chez les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer au stade léger ou modéré;

Lors de la demande initiale, les éléments suivants doivent être présents : • score au MMSE variant de 10 à 26 ou encore s'élevant à 27 ou à 28 en présence d'une justification

pertinente; • confirmation médicale du degré d’atteinte (domaine intact, atteinte légère, modérée ou grave) dans les

cinq domaines suivants : - fonctionnement intellectuel, y compris la mémoire; - humeur; - comportement; - autonomie pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD); - interaction sociale, y compris la capacité à tenir une conversation.

2011-12 Annexe IV - 63

La durée d’autorisation initiale d’un traitement à la rivastigmine est de 6 mois à partir du début du traitement.

Toutefois, dans le cas où l’inhibiteur de la cholinestérase fait suite à un traitement avec la mémantine, l’usage concomitant de ces deux médicaments est autorisé pour une période d’un mois. En ce qui concerne les demandes subséquentes, le médecin doit fournir l'évidence d'un effet bénéfique confirmé par chacun des éléments qui suivent : • score au MMSE de 10 ou plus, à moins d’une justification pertinente; • diminution maximale du score au MMSE de 3 points par période de 6 mois comparativement à




ROSIGLITAZONE (maléate de) : ♦ pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 :

• en association avec la metformine lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou ineffi-cace;

• en association avec une sulfonylurée lorsque la metformine est contre-indiquée, non tolérée ou ineffi-cace;

• lorsque la metformine et une sulfonylurée ne peuvent être utilisées en raison de contre-indication ou d’intolérance à ces agents;

• en association avec la metformine et une sulfonylurée lorsque le passage à l’insulinothérapie est indi-qué mais que la personne n’est pas en mesure de la recevoir;

• présentant une insuffisance rénale.

Toutefois, la rosiglitazone demeure couverte par le Régime général d’assurance médicaments pour les personnes assurées ayant utilisé ce médicament au cours des 3 mois précédant le 1er octobre 2009 et si son coût a déjà été assumé en vertu de ce régime dans le cadre des indications prévues à la présente annexe.

À titre informatif, l’association de la pioglitazone et de l’insuline et l’association de la rosiglitazone et de l’insuline augmentent le risque d’insuffisance cardiaque congestive.

Annexe IV - 64 2011-12

ROSIGLITAZONE (maléate de) / METFORMINE (chlorhydrate de) : ♦ pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 sous traitement avec la metformine et une thia-

zolidinedione et dont les doses quotidiennes sont stables depuis au moins trois mois;

Les personnes doivent répondre également aux exigences de l’indication reconnue pour le paiement des thiazolidinediones. Toutefois, l’association rosiglitazone / metformine demeure couverte par le Régime général d’assurance médicaments pour les personnes assurées ayant utilisé ce médicament au cours des 3 mois précédant le 1er octobre 2009 et si son coût a déjà été assumé en vertu de ce régime dans le cadre des indications prévues à la présente annexe.

SALBUTAMOL (sulfate de), pd pour inh. : ♦ pour le traitement des personnes présentant de la difficulté à utiliser un dispositif d’inhalation autre que le

dispositif DiskusMC ou qui reçoivent déjà un autre médicament au moyen de ce dispositif ; SALMÉTÉROL (xinafoate de)/ FLUTICASONE (propionate de) : ♦ pour le traitement de l’asthme et d’autres maladies obstructives réversibles des voies respiratoires, chez

les personnes dont le contrôle de la maladie est insuffisant malgré l’utilisation d’un corticostéroïde en in-halation;


rée ou grave pour lesquelles le contrôle des symptômes n’est pas atteint malgré l’utilisation en inhalation d’un agoniste ß2 à courte action, d’un agoniste ß2 à longue action et d’un anticholinergique;


rée ou grave, qui ont présenté au moins une exacerbation des symptômes de la maladie dans la dernière année, en dépit de l'utilisation régulière en inhalation d'au moins un bronchodilatateur à longue action;

Par exacerbation, on entend une aggravation soutenue et répétée des symptômes qui nécessite une in-tensification du traitement pharmacologique, comme l’ajout de corticostéroïdes oraux, ou une visite mé-dicale précipitée ou une hospitalisation;

Dans les conditions médicales mentionnées aux paragraphes précédents, les personnes assurées au-près de la RAMQ qui ont déjà obtenu un remboursement pour une association de formotérol (fumarate dihydraté de)/budésonide ou de salmétérol (xinafoate de)/fluticasone (propionate de) dans les 365 jours précédant le 1er octobre 2003 sont admissibles à une continuation de leur traitement.

SAPROPTÉRINE (dichlorhydrate de) : ♦ pour les femmes atteintes de phénylcétonurie et qui désirent procréer, une période d'essai de deux mois

sera autorisée afin de déterminer celles qui répondent à la saproptérine;

2011-12 Annexe IV - 65

Par la suite, le médecin devra fournir les preuves suivantes : • une réponse à la saproptérine définie par une diminution moyenne de la concentration sérique de phé-

nylalanine d’au moins 30%; et

• une concentration sérique de phénylalanine supérieure à 360 µmol/l malgré une diète restreinte en phénylalanine;

L’autorisation sera alors accordée pour la période pendant laquelle la femme tente activement de pro-créer, et ce, jusqu’à la fin de la grossesse.

SAXAGLIPTINE : ♦ pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 :

• en association avec la metformine, lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou ineffi-cace; ou

• en association avec une sulfonylurée, lorsque la metformine est contre-indiquée, non tolérée ou ineffi-cace;

SENNOSIDES A & B : ♦ pour le traitement de la constipation liée à une condition médicale; SÉVÉLAMER (carbonate de) : ♦ comme chélateur du phosphore chez les personnes en insuffisance rénale grave lorsqu'un sel de cal-


Il est à noter que le sévélamer ne sera pas autorisé de façon concomitante avec le lanthane hydraté. SÉVÉLAMER (chlorhydrate de) : ♦ comme chélateur du phosphore chez les personnes en insuffisance rénale grave lorsqu'un sel de cal-


Il est à noter que le sévélamer ne sera pas autorisé de façon concomitante avec le lanthane hydraté. SILDÉNAFIL (citrate de) : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III de l’OMS, qu’elle soit

idiopathique ou associée à une connectivite, et qui est symptomatique malgré le traitement conventionnel optimal; Les personnes doivent être évaluées et suivies par des médecins œuvrant dans des centres désignés, spécialisés dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire. Les autorisations seront données à raison de 20 mg 3 fois par jour.

Annexe IV - 66 2011-12

SITAGLIPTINE : ♦ pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 :

• en monothérapie lorsque la metformine et une sulfonylurée sont contre-indiquées ou non tolérées; ou

• en association avec la metformine, lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou ineffi-cace;

SITAGLIPTINE / METFORMINE : ♦ pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 :

• lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace; et

• lorsque les doses quotidiennes de metformine sont stables depuis au moins trois mois; SITAXSENTAN SODIUM : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III de l’OMS, qu’elle soit

idiopathique ou associée à une connectivite, et qui est symptomatique malgré le traitement conventionnel optimal; Les personnes doivent être évaluées et suivies par des médecins œuvrant dans des centres désignés, spécialisés dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire.

SOLIFÉNACINE (succinate de) : ♦ pour le traitement de l’hyperactivité vésicale pour les personnes chez qui l’oxybutynine est mal tolérée,

contre-indiquée ou inefficace; SOMATOTROPHINE : ♦ pour le traitement des enfants et des adolescents présentant un retard de croissance dû à une sécrétion

insuffisante de l’hormone de croissance endogène s’ils répondent aux critères suivants :

• croissance non terminée et vitesse de croissance pour leur âge osseux inférieure au 25e percentile (calculée sur une période de douze mois au minimum), somatotrophine sérique ou plasmatique infé-rieure à 8 µg/L lors de deux épreuves de stimulation pharmacologique ou entre 8 et 10 µg/L si les tests sont répétés deux fois à six mois d’intervalle.

La période d’observation de douze mois ne s’applique pas chez les enfants présentant une hypoglycémie secondaire à une déficience en hormone de croissance.

• sont exclus les enfants et les adolescents souffrant d’achondroplasie ou d’un retard de croissance de

type génétique ou familial;

2011-12 Annexe IV - 67

• sont exclus les enfants et les adolescents dont l’âge osseux atteint 15 ans pour les filles et 16 ans pour les garçons;

• sont exclus les enfants et les adolescents chez qui, en cours de traitement, la vitesse de croissance tombe à un niveau inférieur à 2 cm par an, évaluée lors de deux visites consécutives (à intervalle de trois mois);

♦ pour le traitement des enfants et adolescents présentant un retard de croissance lié à une insuffisance

rénale chronique jusqu’à la transplantation rénale s’ils répondent aux critères suivants :

• croissance non terminée, taux de filtration glomérulaire ≤ 1,25 mL/s/1,73 m2 (75 mL/min/1,73 m2) et score Z (HSDS) ≤ -2 écarts-type (score Z = taille comparée à la moyenne des valeurs normales pour l’âge et pour le sexe) ou Δ score Z (HSDS)< 0 écart-type lorsque la taille est plus petite que le 10e percentile (basé sur des périodes d’observation minimales de 6 mois si l’enfant a plus d’un an et de 3 mois pour l’enfant de moins d’un an);

• sont exclus les enfants et les adolescents chez qui, en cours de traitement, on n’observe pas de ré-ponse (pas d’augmentation de Δ du score Z (HSDS) dans les douze premiers mois de traitement);

• sont exclus les enfants et les adolescents chez qui, en cours de traitement, on observe l’ossification des cartilages de conjugaison ou lorsque l’enfant a atteint la taille finale prévue;

• sont exclus les enfants et les adolescents chez qui la vitesse de croissance tombe à un niveau infé-rieur à 2 cm par an, évaluée lors de deux visites consécutives (à intervalle de trois mois);

♦ pour le traitement de la déficience en hormone de croissance chez les personnes dont la croissance

osseuse est terminée s'ils répondent aux critères suivants :

• somatotrophine sérique ou plasmatique entre 0 et 3 µg/L lors d’une épreuve pharmacologique; Chez les personnes présentant un déficit multiple d’hormones hypophysaires, ainsi que pour confirmer une déficience acquise durant l’enfance ou l’adolescence, une seule épreuve de stimulation pharmacologique est nécessaire. Dans les cas d’un déficit isolé en hormone de croissance, deux épreuves sont requises. Le test recommandé est l'hypoglycémie insulinique; si toutefois ce test est contre-indiqué, le test à l'ar-ginine, seule ou combinée au GHRH, peut lui être substitué. Dans les cas où l'arginine est combinée au GHRH, la valeur doit être ≤ 9 µg/L.

• si le déficit est acquis à l'âge adulte, il doit être secondaire à une maladie hypophysaire ou hypothala-mique ou encore secondaire à une chirurgie, à une radiothérapie ou à un traumatisme;

♦ pour le traitement du syndrome de Turner :

• le syndrome doit avoir été démontré par un caryotype compatible avec ce diagnostic (absence com-plète ou anomalie de structure d'un des chromosomes X). Ce caryotype peut être homogène ou en mosaïque;

• sont exclues les filles dont l’âge osseux atteint 14 ans; • sont exclues les filles chez qui, en cours de traitement, la vitesse de croissance tombe à un niveau in-

férieur à 2 cm par an, évaluée lors de deux visites consécutives (à intervalle de trois mois);

Annexe IV - 68 2011-12

SOMATROPINE : ♦ pour le traitement des enfants et des adolescents présentant un retard de croissance dû à une sécrétion

insuffisante de l’hormone de croissance endogène s’ils répondent aux critères suivants :

• croissance non terminée et vitesse de croissance pour leur âge osseux inférieure au 25e percentile (calculée sur une période de douze mois au minimum), somatotrophine sérique ou plasmatique infé-rieure à 8 µg/L lors de deux épreuves de stimulation pharmacologique ou entre 8 et 10 µg/L si les tests sont répétés deux fois à six mois d’intervalle. La période d’observation de douze mois ne s’applique pas chez les enfants présentant une hypoglycémie secondaire à une déficience en hormone de croissance.

• sont exclus les enfants et les adolescents souffrant d’achondroplastie ou d’un retard de croissance de

type génétique ou familial; • sont exclus les enfants et les adolescents dont l’âge osseux atteint 15 ans pour les filles et 16 ans pour

les garçons; • sont exclus les enfants et les adolescents chez qui, en cours de traitement, la vitesse de croissance

tombe à un niveau inférieur à 2 cm par an, évaluée lors de deux visites consécutives (à intervalle de trois mois);

SUNITINIB (malate de) : ♦ pour le traitement d’une tumeur stromale gastro-intestinale inopérable, récidivante ou métastatique, chez

les personnes avec un statut de performance ECOG ≤ 2 : • n’ayant pas répondu au traitement par l’imatinib (résistance primaire); • dont le cancer a évolué après avoir manifesté une réponse initiale à l’imatinib (résistance secondaire); • qui présentent une intolérance à l’imatinib.

L’autorisation initiale est pour une durée maximale de 6 mois. Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’une réponse complète, partielle ou d’une stabilisation de la maladie, confirmée par imagerie. De plus, le statut de performance selon l’ECOG devra demeurer ≤ 2. Les autorisations subséquentes seront également pour des durées maxima-les de 6 mois. Les autorisations sont données à raison d’une dose quotidienne de 50 mg pendant 4 semaines à toutes les 6 semaines.

♦ pour le traitement de première intention d’un adénocarcinome rénal métastatique caractérisé par la pré-sence de cellules claires, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1; L’autorisation initiale est pour une durée maximale de 3 cycles (18 semaines).

Annexe IV - 70 2011-12

- une diminution significative de la densité minérale osseuse, sous le score T observé en prétraite-ment, malgré la prise continue de la thérapie antirésorptive pendant au moins 24 mois.


THALIDOMIDE : ♦ en association avec le melphalan et la prednisone, pour le traitement de première intention du myélome

multiple, chez des personnes non candidates à la greffe de cellules souches.

La durée maximale de l’autorisation initiale est de 6 mois.

Lors des demandes subséquentes, le médecin doit fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de progression de la maladie documentée par chacun des 3 éléments suivants :

La maladie est en progression dès qu’un des éléments est satisfait. La progression de la maladie se dé-finit pour chacun d’eux de la façon suivante :

• une augmentation ≥ 25 % (par rapport au résultat observé au début du traitement) :

- de la protéine monoclonale sérique (l’augmentation absolue doit être ≥ 5 g/l); - de la protéine monoclonale urinaire (l’augmentation absolue doit être ≥ 200 mg par 24 heures); - de la différence entre les chaînes légères libres (l’augmentation absolue doit être ≥ 100 mg/l); - des plasmocytes médullaires (l’augmentation absolue doit être ≥ 10 %). Parmi les 4 dosages ci-dessus, le médecin devra fournir le résultat du test qu’il juge le plus approprié pour la personne traitée.

• une augmentation des lésions osseuses ou des plasmocytomes;

• l’apparition d’une hypercalcémie définie par une calcémie corrigée > 2,8 mmol/l sans autre cause ap-

parente. La durée maximale des autorisations subséquentes est de 6 mois. Il est à noter que le thalidomide ne sera pas autorisé en association avec le bortézomib.

★ TIGÉCYCLINE : ♦ pour le traitement des infections compliquées cutanées polymicrobiennes prouvées ou présumées à

staphylocoques résistants à la méthicilline (SARM) : • nécessitant une antibiothérapie ciblant simultanément le SARM et les bactéries Gram négatif,

et • lorsque la vancomycine en combinaison avec un autre antibiotique est inefficace, contre-indiquée ou

non tolérée; ♦ pour le traitement des infections compliquées intra-abdominales, en cas d’échec, de contre-indication ou

d’intolérance à un traitement de première intention;

2011-12 Annexe IV - 71

TIPRANAVIR : ♦ pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH :

• qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant la delavirdine, l’éfavirenz ou la névirapine, à moins d’une résistance primaire à l’un de ceux-ci, qui s’est soldée : - par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs



et • qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant un

autre inhibiteur de la protéase qui s’est soldée : - par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs



Dans le cas où une thérapie incluant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ne peut être utilisée en raison d’une résistance primaire à la delavirdine, à l’éfavirenz ou à la névirapine, l’essai d’au moins deux thérapies incluant chacune un inhibiteur de la protéase est nécessaire et el-les doivent s’être soldées par les mêmes conditions que celles énumérées précédemment.


infectées par le VIH pour lesquelles une épreuve de laboratoire démontre l’absence de sensibilité aux autres inhibiteurs de la protéase, jumelée à une résistance pour l'une ou l'autre des classes des inhibi-teurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, ou aux deux, et : • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à

500 copies/mL; et


• pour qui l’utilisation du tipranavir est nécessaire à la constitution d’un régime thérapeutique efficace; TIZANIDINE (chlorhydrate de) : ♦ pour le traitement de la spasticité lorsque le baclofène est inefficace, contre-indiqué ou non toléré; TOBRAMYCINE (sulfate de), sol. pour inh. et pd. pour inh. : ♦ chez les personnes atteintes de fibrose kystique, pour le traitement de l'infection chronique à Pseudomonas

aeruginosa lorsque l'on observe une détérioration de l'état clinique malgré le traitement conventionnel ou lors d'allergie aux agents de conservation;

2011-12 Annexe IV - 69

Lors des demandes subséquentes, le médecin devra fournir l’évidence d’une réponse complète, partielle ou d’une stabilisation de la maladie, confirmée par imagerie dans les 6 semaines avant la fin de l’autorisation en cours. De plus, le statut de performance selon l’ECOG devra demeurer à 0 ou 1. Les au-torisations subséquentes seront également pour des durées maximales de 3 cycles (18 semaines). Les autorisations sont données à raison d’une dose quotidienne de 50 mg pendant 4 semaines à toutes les 6 semaines.

TACROLIMUS, pom. top. : ♦ pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants lors d’échec à un traitement avec un corti-

costéroïde topique; ♦ pour le traitement de la dermatite atopique chez l’adulte, lors de l’échec à au moins deux traitements

avec un corticostéroïde topique différent de puissance intermédiaire ou plus, ou bien lors de l’échec à au moins deux traitements avec un corticostéroïde topique différent de puissance faible au visage;

TADALAFIL : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III de l’OMS, qu’elle soit

idiopathique ou associée à une connectivite, et qui est symptomatique malgré le traitement convention-nel optimal; Les personnes doivent être évaluées et suivies par des médecins œuvrant dans des centres désignés, spécialisés dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire. Les autorisations seront données à raison de 40 mg une fois par jour.

TÉMOZOLOMIDE : ♦ pour le traitement des personnes atteintes d'un astrocytome anaplasique ou d'un glioblastome multiforme

et présentant, après l'administration d'un traitement de première intention, une récidive ou l'évolution de la maladie;

♦ pour le traitement de première intention des personnes atteintes d’un glioblastome multiforme, en asso-

ciation avec la radiothérapie; TÉRIPARATIDE : ♦ pour le traitement de l’ostéoporose sévère chez les femmes ménopausées :

• dont l’ostéoporose fracturaire est documentée par un score T inférieur ou égal à - 3,0 et

• qui présentent une réponse inadéquate à la prise continue d’un bisphosphonate (ou de raloxifène, si un bisphosphonate est contre-indiqué), c'est-à-dire qui présentent les caractéristiques suivantes : - nouvelle fracture de fragilisation à la suite de la prise continue de la thérapie antirésorptive pendant

au moins 12 mois; ou

Annexe IV - 72 2011-12

TOCILIZUMAB : ♦ pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave;


• la personne doit avoir, avant le début du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un

des 5 éléments suivants : - un facteur rhumatoïde positif; - des érosions au plan radiologique; - un score supérieur à 1 au questionnaire d'évaluation de l'état de santé (HAQ); - une élévation de la valeur de la protéine C-réactive; - une augmentation de la vitesse de sédimentation,

et • la maladie doit être toujours active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, uti-

lisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, l'un des 2 agents doit être le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par se-maine.



• une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations avec synovite active et l'un des 4 éléments

suivants : - une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protéine C-réactive; - une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sédimentation; - une diminution de 0,20 du score au HAQ; - un retour au travail.


Les autorisations pour le tocilizumab sont données à raison d’une dose maximale de 8 mg/kg à toutes les 4 semaines.

TOCOPHÉRYLE (acétate de dl-alpha) : ♦ pour la prévention et le traitement des manifestations neurologiques associées à la malabsorption de la

vitamine E; TOLTÉRODINE (l-tartrate de) : ♦ pour le traitement de l’hyperactivité vésicale pour les personnes chez qui l’oxybutynine est mal tolérée,

contre-indiquée ou inefficace;

2011-12 Annexe IV - 73

TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A : ♦ pour le traitement de la dystonie cervicale, du blépharospasme, du strabisme et d’autres conditions gra-

ves de spasticité; ♦ pour le traitement des adultes qui souffrent d'hyperhidrose axillaire grave causant une atteinte importante

sur les plans fonctionnel et psychosocial, lorsque l’usage, pendant un mois ou plus, d’une préparation de chlorure d’aluminium à au moins 20 %, utilisée selon les recommandations pour en maximiser l’effet et la tolérance, s’est avéré inefficace ;

Dans la demande d'autorisation initiale, le médecin devra documenter les atteintes précitées. Une auto-risation d’une durée de quatre mois sera alors accordée pour obtenir une dose de 100 unités de ce mé-dicament.

Lors des demandes subséquentes, le médecin devra démontrer l'évidence d'un effet bénéfique au re-gard de la diminution de la sudation et de l'amélioration constatée sur les plans fonctionnel et psychoso-cial.

TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A SANS PROTÉINES COMPLEXANTES : ♦ pour le traitement de la dystonie cervicale, du blépharospasme et d’autres conditions graves de spastici-

té; TRANDOLAPRIL / VÉRAPAMIL (chlorhydrate de) : ♦ pour les personnes déjà sous traitement avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

et le vérapamil pris séparément; TRAVOPROST / TIMOLOL (maléate de) : ♦ pour le contrôle de la pression intraoculaire lorsque l’usage d’un antiglaucomateux en monothérapie est

insuffisant; TREPROSTINIL SODIQUE : ♦ pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III ou IV de l’OMS,

qu’elle soit idiopathique ou associée à une connectivite, et qui est symptomatique malgré le traitement conventionnel optimal;

Les personnes doivent être évaluées et suivies par des médecins oeuvrant dans des centres désignés, spécialisés dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire.

TRÉTINOÏNE cr. top., gel top. et sol. top. : ♦ pour le traitement de l’acné ou d'autres maladies de la peau nécessitant un traitement kératolytique;

Annexe IV - 74 2011-12

TROSPIUM (chlorure de) : ♦ pour le traitement de l’hyperactivité vésicale pour les personnes chez qui l’oxybutynine est mal tolérée,

contre-indiquée ou inefficace; UROFOLLITROPINE : ♦ chez la femme dans le cadre d’une activité de procréation assistée; USTEKINUMAB : ♦ pour le traitement des personnes atteintes d’une forme grave de psoriasis en plaques chronique :

• en présence d’un score égal ou supérieur à 15 sur l’échelle de sévérité du psoriasis (PASI) ou de pla-

ques importantes au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de la région génitale; et


• lorsqu’un traitement de photothérapie de 30 séances ou plus pendant 3 mois n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie, à moins que ce traitement soit contre-indiqué, ne soit pas toléré, ne soit pas ac-cessible ou qu’un traitement de 12 séances ou plus pendant 1 mois n’ait pas procuré d’amélioration signi-ficative des lésions; et

• lorsqu’un traitement avec 2 agents de rémission, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie. À moins d'intolérance ou de contre-indication sérieuses, ces 2 agents doivent être : - le méthotrexate à la dose de 15 mg ou plus par semaine;




Lors d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir les données qui permettent de démontrer les effets bénéfiques du traitement, soit :


ou • une amélioration d’au moins 50 % du score PASI et une diminution d’au moins 5 points au question-

naire DLQI; ou



2011-12 Annexe IV - 75

Les autorisations pour l’ustekinumab sont données pour une dose de 45 mg aux semaines 0 et 4 puis aux 12 semaines. Une dose de 90 mg peut être autorisée pour les personnes dont le poids corporel est supé-rieur à 100 kg.

★ VALGANCICLOVIR (chlorhydrate de) : ♦ pour le traitement de la rétinite à cytomégalovirus (CMV) chez les personnes immunodéficientes; ♦ pour la prophylaxie de l’infection à CMV chez les personnes D+R- ayant subi une transplantation

d’organe solide et chez les personnes D+R+ ou D-R+ ayant eu une greffe pulmonaire. La durée maxi-male de l’autorisation est de 100 jours;

♦ pour la prophylaxie de l’infection à CMV chez les personnes D+R-, D+R+ et D-R+ ayant subi une trans-

plantation d’organe solide lorsqu’ils reçoivent des anticorps antilymphocytes. La durée maximale de cha-que autorisation est de 100 jours;

♦ pour le traitement préemptif (en présence de réplication virale documentée du CMV) de l’infection à CMV

chez les personnes D+R-, D+R+ et D-R+ ayant subi une transplantation d’organe solide. La durée maximale de l’autorisation est de 100 jours par épisode;

VERTÉPORFINE : ♦ pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge avec néovascularisation chez les

personnes présentant une atteinte de 50 p. cent ou plus de la surface maculaire; ♦ pour le traitement de la myopie pathologique avec néovascularisation; ♦ pour le traitement du syndrome d’histoplasmose oculaire présumé avec néovascularisation; ★ VORICONAZOLE, co. : ♦ pour le traitement de l’aspergillose invasive. L’autorisation initiale est pour une durée maximale de

3 mois. Lors d’une demande subséquente l’autorisation pourra être renouvelée sur présentation d’une justification pertinente;

♦ pour le traitement de la candidémie chez les personnes non neutropéniques qui ont un échec, une

intolérance ou une contre-indication au fluconazole et à une formulation d’amphotéricine B; ★ VORICONAZOLE, pd. perf. i.v. : ♦ pour le traitement de l’aspergillose invasive; ♦ pour le traitement de la candidémie chez les personnes non neutropéniques qui ont un échec, une

intolérance ou une contre-indication au fluconazole et à une formulation d’amphotéricine B;

Annexe IV - 76 2011-12

★ ZANAMIVIR : ♦ pour le traitement de l’influenza de type A ou B (grippe saisonnière) :

• chez les personnes vivant dans un centre d’hébergement; • chez les personnes atteintes d’une maladie chronique nécessitant un suivi médical régulier ou des

soins hospitaliers (selon la définition du MSSS); • chez les femmes enceintes qui sont au 2e ou 3e trimestre de grossesse (13 semaines ou plus);

♦ pour la prophylaxie de l’influenza de type A ou B (grippe saisonnière) : • chez les personnes vivant dans un centre d’hébergement en contact étroit avec une personne infectée

(cas index); La demande est autorisée lorsque les conditions suivantes sont rencontrées : • les données de surveillance en place démontrent la présence et la sensibilité des virus de l’influenza

de type A ou B, selon les avis émis par les directions de santé publique régionales et provinciales, le cas échéant;

• le délai d’administration du traitement avec l’antiviral est respecté (48 heures); Les maladies chroniques sont définies ainsi : • troubles cardiaques ou pulmonaires (dont la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique, la

MPOC, l’emphysème et l’asthme) assez graves pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers;

• diabète ou autres troubles métaboliques chroniques, troubles hépatiques (incluant une cirrhose), ré-naux, hématologiques (incluant une hémoglobinopathie), un cancer, un déficit immunitaire (dont le VIH) ou une immunosuppression (radiothérapie, chimiothérapie, médicaments anti-rejet);

• conditions médicales pouvant compromettre l’évacuation des sécrétions respiratoires et augmentant les risques d’aspiration (ex. : un trouble cognitif, une lésion médullaire, un trouble convulsif, des trou-bles neuromusculaires, une obésité morbide).

ZOLÉDRONIQUE (acide), pd perf. i.v. 4 mg, sol. perf. i.v. 4 mg/5 mL : ♦ pour le traitement de l’hypercalcémie d’origine tumorale lors d’inefficacité ou d’intolérance au

pamidronate; ♦ pour la prévention des événements osseux chez les personnes présentant un cancer du sein avec

métastase osseuse lors d’intolérance au pamidronate; ♦ pour la prévention des évènements osseux chez les personnes présentant un myélome multiple avec

lésions osseuses lors d’intolérance au pamidronate;

Sans égard aux indications de paiement énoncées ci-dessus, l’acide zolédronique est couvert par le ré-gime général d’assurance médicaments pour les personnes assurées ayant utilisé ce médicament au cours des 12 mois précédant le 28 avril 2004. Pour ce qui est des personnes visées au paragraphe précédent et assurées par la RAMQ, celles-ci n’auront pas à transmettre le formulaire « Demande d’autorisation – médicament d’exception ». La RAMQ en supportera le coût sans autre formalité si elle l’a déjà fait au cours de la période précitée.

2011-12 Annexe IV - 77

ZOLÉDRONIQUE (acide), sol. perf. i.v. 5 mg/100 mL : ♦ pour le traitement de la maladie de Paget; ♦ pour le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les femmes ne pouvant recevoir un

bisphosphonate oral en raison d’une intolérance sérieuse ou d’une contre-indication;

4:00ANTIHISTAMINIQUESKÉTOTIFÈNE (FUMARATE DE) X

1 mg PPBCo.

02230730 Novo-Ketotifen Novopharm 100 38,00 0,380000577308 Zaditen Teva Can 56 21,28 0,3800

1 mg/5 mLSir.

02176084 Novo-Ketotifen Novopharm 250 ml 33,25 0,1330

4:04.04DÉRIVÉS ÉTHANOLAMINEDIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE)

50 mg/mL PPBSol. Inj.

00596612 Diphenhydramine(chlorhydrate de)

Sandoz 1 ml 3,70 3,4700

00878200 pms-Diphenhydramine Phmscience 10 ml 11,50 1,1500

4:04.16DÉRIVÉS PIPÉRAZINEFLUNARIZINE (CHLORHYDRATE DE) X

5 mgCaps.

02246082 Apo-Flunarizine AA Pharma 60100

31,8553,08

0,53080,5308

CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT FORMAT COÛT DUFORMAT PRIX UNITAIRE

2011-12 Page 3

Annexe IV - 78 2011-12

Symboles utilisés dans cette liste Z Médicament assujetti au Règlement sur les stupéfiants. X Médicament de l’annexe F des règlements de la Loi sur les aliments et drogues. V Médicament assujetti au Règlement sur les benzodiazépines et autres substances

ciblées. Y Médicament de l’annexe G des règlements de la Loi sur les aliments et drogues. * Médicament dont les données ont été modifiées par rapport à l’édition précédente. + Médicament ajouté par rapport à l’édition précédente. suppl. Le coût de service pour ce produit est celui applicable aux formules nutritives . UE Médicament jugé unique et essentiel d’un fabricant non reconnu. R Produit retiré du marché par le fabricant mais qui demeure payable par la Régie

durant la période de validité de la présente édition. PPB La méthode du prix le plus bas s’applique à cette dénomination commune, forme et

teneur. Identifie le prix payable en conformité avec la méthode du prix le plus bas.

Identifie le prix maximum payable.

4:00ANTIHISTAMINIQUES

4:04 antihistaminiques de premièregénération

4:04.04 dérivés éthanolamine

4:04.16 dérivés pipérazine

8:00ANTI-INFECTIEUX

8:08 anthelmintiques 8:12 antibactériens 8:12.02 aminosides

8:12.06 céphalosporines

8:12.07 divers bêta‑lactames

8:12.08 chloramphénicol

8:12.12 macrolides

8:12.16 pénicillines

8:12.18 quinolones

8:12.20 sulfamidés

8:12.24 tétracyclines

8:12.28 autres antibactériens

8:14 antifongiques 8:14.08 azoles

8:14.28 polyènes

8:16 antimycobactériens 8:16.04 antituberculeux

8:16.92 divers antimycobactériens

8:18 antiviraux 8:18.04 adamantanes

8:18.08 antirétroviraux

8:18.20 interférons

8:18.32 analogues des nucléosides et desnucléotides

8:30 antiprotozoaires 8:30.04 amoebicides

8:30.08 antipaludéens

8:30.92 divers antiprotozoaires

8:36 anti‑infectieux urinaires

8:08ANTHELMINTIQUESMÉBENDAZOLE X

100 mgCo.

00556734 Vermox Janss. Inc 6 18,77 3,1283

PRAZIQUANTEL X600 mgCo.

02230897 Biltricide Bayer 6 33,79 5,6317

8:12.02AMINOSIDESAMIKACINE (SULFATE D') X

250 mg/mLSol. Inj.

02242971 Amikacine (Sulfate d') Sandoz 2 ml 33,48

GENTAMICINE (SULFATE DE) X40 mg/mLSol. Inj.

02242652 Gentamicine Sandoz 2 ml 5,38

STREPTOMYCINE (SULFATE DE) X1 gPd. Inj.

02243660 Streptomycin Sterimax 1 44,15

TOBRAMYCINE (SULFATE DE) X40 mg/mLSol. Inj.

99005069 Tobramycine (sanspréservatif)

Sandoz 2 ml 4,45

02241210 Tobramycine (sulfate de) Sandoz 2 ml30 ml

4,4569,75 2,3250

8:12.06CÉPHALOSPORINESCÉFACLOR X

250 mg PPBCaps.

02230263 Apo-Cefaclor Apotex 100 96,97 0,969700465186 Ceclor MM Thera 100 102,07 0,9874

500 mg PPBCaps.

02230264 Apo-Cefaclor Apotex 100 193,00 1,930000465194 Ceclor MM Thera 100 200,40 1,9652


2011-12 Page 7

125 mg/5 mLSusp. Orale

00465208 Ceclor MM Thera 100 ml150 ml

10,8916,34

0,10560,1056



19,9329,90

0,19300,1930



20,1028,72

0,20470,2047

CÉFADROXIL (MONOHYDRATE DE) X500 mg PPBCaps.

02240774 Apo-Cefadroxil Apotex 100 84,21 0,842102235134 Novo-Cefadroxil Novopharm 100 84,21 0,842102311062 Pro-Cefadroxil-500 Pro Doc 100 84,21 0,8421

CÉFAZOLINE SODIQUE X1 g PPBPd. Inj.

02108127 Céfazoline Novopharm 10 60,00 6,000002297205 Céfazoline pour injection Apotex 10 60,00 6,000002237138 Céfazoline pour injection PPC 25 150,00 6,000002308959 Céfazoline pour injection Sandoz 10 60,00 6,0000

10 g PPBPd. Inj.

02297213 Céfazoline pour injection Apotex 10 560,00 56,000002237140 Céfazoline pour injection PPC 10 560,00 56,000002308967 Céfazoline pour injection Sandoz 1 56,00

20 gPd. Inj.

02237141 Céfazoline pour injection PPC 10 1120,00 112,0000

500 mg PPBPd. Inj.

02108119 Céfazoline Novopharm 10 40,00 4,000002237137 Céfazoline pour injection PPC 25 100,00 4,000002308932 Céfazoline pour injection Sandoz 10 40,00 4,0000

CÉFÉPIME (CHLORHYDRATE DE) X1 gPd. Inj.

02163632 Maxipime B.M.S. 1 15,57


Page 8 2011-12

2 g PPBPd. Inj.

02319039 Céfépime pour injection Apotex 10 224,26 18,684002163640 Maxipime B.M.S. 1 31,14

CEFIXIME X400 mgCo.

00868981 Suprax SanofiAven 710

22,5232,17

3,21713,2170


00868965 Suprax SanofiAven 50 ml 17,84 0,3568

CÉFOTAXIME SODIQUE X1 gPd. Inj.

02225093 Claforan SanofiAven 1 9,34

2 gPd. Inj.


500 mgPd. Inj.


CEFPROZIL X250 mg PPBCo.

02292998 Apo-Cefprozil Apotex 100 48,52 0,485202163659 Cefzil B.M.S. 100 164,56 1,645602317303 Mint-Cefprozil Mint 100 48,52 0,485202293528 Ran-Cefprozil Ranbaxy 100 48,52 0,485202302179 Sandoz Cefprozil Sandoz 100 48,52 0,4852

500 mg PPBCo.

02293005 Apo-Cefprozil Apotex 100 95,13 0,951302324180 Cefprozil Pro Doc 100 95,13 0,951302163667 Cefzil B.M.S. 100 322,65 3,226502317311 Mint-Cefprozil Mint 100 95,13 0,951302293536 Ran-Cefprozil Ranbaxy 100 95,13 0,951302302187 Sandoz Cefprozil Sandoz 100 95,13 0,9513


2011-12 Page 9

125 mg/5 mL PPBSusp. Orale

02293943 Apo-Cefprozil Apotex 75 ml100 ml

4,455,93

0,05930,0593

02163675 Cefzil B.M.S. 75 ml100 ml

12,0516,07

0,16070,1607

02329204 Ran-Cefprozil Ranbaxy 75 ml100 ml

4,455,93

0,05930,0593

02303426 Sandoz Cefprozil Sandoz 75 ml100 ml

4,455,93

0,05930,0593


02293951 Apo-Cefprozil Apotex 75 ml100 ml

8,8911,85

0,11850,1185

02163683 Cefzil B.M.S. 75 ml100 ml

24,1132,15

0,32150,3215

02293579 Ran-Cefprozil Ranbaxy 75 ml100 ml

8,8911,85

0,11850,1185

02303434 Sandoz Cefprozil Sandoz 75 ml100 ml

8,8911,85

0,11850,1185

CEFTAZIDIME (PENTAHYDRATE DE) X1 g PPBPd. Inj.

00886971 Ceftazidime pour injection PPC 1 18,8502212218 Fortaz GSK 1 21,35

2 g PPBPd. Inj.


6 g PPBPd. Inj.


CEFTIZOXIME SODIQUE X1 gPd. Inj.

01919490 Cefizox GSK 1 10,00 10,0000

2 gPd. Inj.

01919504 Cefizox GSK 1 20,00 20,0000


Page 10 2011-12

CEFTRIAXONE SODIQUE X1 g PPBPd. Inj.

02292874 Ceftriaxone pour injection Apotex 10 124,95 12,495002292270 Ceftriaxone pour injection Sandoz 10 124,95 12,495002250292 Ceftriaxone sodique pour

injectionHospira 10 124,95 12,4950

02287633 Ceftriaxone sodique pourinjection

Novopharm 1 12,50

00657417 Rocephin Roche 10 340,00 34,0000

2 g PPBPd. Inj.

02292882 Ceftriaxone pour injection Apotex 10 264,80 26,480002292289 Ceftriaxone pour injection Sandoz 10 264,80 26,480002250306 Ceftriaxone sodique pour


10 g PPBPd. Inj.

02292904 Ceftriaxone pour injection Apotex 1 183,6002292815 Ceftriaxone sodique pour

injectionHospira 1 183,60

02287668 Ceftriaxone sodique pourinjection

Novopharm 1 183,60

250 mg PPBPd. Inj.

02292866 Ceftriaxone pour injection Apotex 10 39,51 3,951002250276 Ceftriaxone sodique pour


00657387 Rocephin Roche 10 107,50 10,7500

CÉFUROXIME AXETIL X250 mg PPBCo.

02244393 Apo-Cefuroxime Apotex 100 72,37 0,723702212277 Ceftin GSK 60 91,79 1,529802242656 ratio-Céfuroxime Ratiopharm 60 43,42 0,7237

500 mg PPBCo.

02244394 Apo-Cefuroxime Apotex 100 143,37 1,433702212285 Ceftin GSK 60 181,85 3,030802242657 ratio-Céfuroxime Ratiopharm 60 86,02 1,4337


02212307 Ceftin GSK 70 ml100 ml

11,5716,52

0,16530,1652


2011-12 Page 11

CÉFUROXIME SODIQUE X1,5 gPd. Inj.

02241639 Céfuroxime pour injection PPC 1 28,04

7,5 gPd. Inj.


750 mgPd. Inj.


CÉPHALEXINE (MONOHYDRATE DE) X250 mg PPBCo. ou Caps.

00768723 Apo-Cephalex Apotex 1001000

22,50225,00

0,22500,2250

00342084 Novo-Lexin Novopharm 100 22,50 0,225000583413 Novo-Lexin (Co.) Novopharm 100

100022,50

225,000,22500,2250

500 mg PPBCo. ou Caps.

00768715 Apo-Cephalex Apotex 100500

45,00225,00

0,45000,4500

00828866 Céphalexin-500 Pro Doc 100500

45,00225,00

0,45000,4500

00342114 Novo-Lexin Novopharm 100500

45,00225,00

0,45000,4500

00583421 Novo-Lexin (Co.) Novopharm 100500

45,00225,00

0,45000,4500


00342106 Novo-Lexin 125 Novopharm 100 ml150 ml

4,576,86

0,04570,0457


00342092 Novo-Lexin 250 Novopharm 100 ml150 ml

9,4814,22

0,09480,0948

8:12.07DIVERS BÊTA-LACTAMESCÉFOXITINE SODIQUE X

1 g PPBPd. Inj.

02128187 Cefoxitine Novopharm 1 10,6002291711 Céfoxitine pour injection Apotex 10 106,00 10,6000


Page 12 2011-12

2 g PPBPd. Inj.

02128195 Cefoxitine Novopharm 1 21,2502291738 Céfoxitine pour injection Apotex 10 212,50 21,2500

DORIPÉNEM X500 mgPd. Perf. I.V.

02332906 Doribax Janss. Inc 1 32,46

ERTAPÉNEM SODIQUE X1 gPd. Inj.

02247437 Invanz Merck 10 499,50 49,9500

IMIPÉNEM/ CILASTATINE SODIQUE X250 mg -250 mgPd. Inj. I.V.

00717274 Primaxin Merck 25 326,00 13,0400

500 mg -500 mgPd. Inj. I.V.

00717282 Primaxin Merck 25 609,50 24,3800

MEROPENEM X1 gPd. Inj.

02218496 Merrem AZC 1 49,52 49,5200

500 mgPd. Inj.

02218488 Merrem AZC 1 24,76 24,7600

8:12.08CHLORAMPHÉNICOLCHLORAMPHÉNICOL (SUCCINATE SODIQUE DE) X

1 gPd. Inj.

00312363 Chloromycetin Erfa 1 4,90


2011-12 Page 13

8:12.12MACROLIDESAZITHROMYCINE X

250 mg PPBCo.

02247423 Apo-Azithromycin Apotex 6100

8,68144,57

1,44671,4457

02330881 Azithromycin Sanis 630

8,6843,37

1,44671,4457

02255340 Co Azithromycin Cobalt 6100

8,68144,57

1,44671,4457

02278359 Mylan-Azithromycin Mylan 630

8,6843,37

1,44671,4457

02267845 Novo-Azithromycin Novopharm 630

8,6843,37

1,44671,4457

02278588 phl-Azithromycin Pharmel 6100

8,68144,57

1,44671,4457

02261634 pms-Azithromycin Phmscience 6100

8,68144,57

1,44671,4457

02310600 Pro-Azithromycine Pro Doc 6 8,68 1,446702275287 ratio-Azithromycin Ratiopharm 6

1008,68

144,571,44671,4457

02275309 Riva-Azithromycin Riva 6100

8,68144,57

1,44671,4457

02265826 Sandoz Azithromycin Sandoz 6100

8,68144,57

1,44671,4457

02212021 Zithromax Pfizer 30 146,41 4,8803

600 mg PPBCo.

02330911 Azithromycin Sanis 6 36,00 6,000002256088 Co Azithromycin Cobalt 6 36,00 6,000002261642 pms-Azithromycin Phmscience 30 180,00 6,000002275317 Riva-Azithromycin Riva 6 36,00 6,000002231143 Zithromax Pfizer 30 351,38 11,7127

500 mg PPBPd. Perf. I.V.

02297566 Azithromycin pour Injection Teva Can 1 14,56 12,390002239952 Zithromax I.V. Pfizer 10 206,44 20,6440


02315157 Novo-Azithromycin Pediatric Novopharm 15 ml 5,94 0,396002274388 pms-Azithromycin Phmscience 15 ml 5,94 0,396002332388 Sandoz Azithromycin Sandoz 15 ml 5,94 0,396002223716 Zithromax Pfizer 15 ml 16,17 1,0780


Page 14 2011-12


02315165 Novo-Azithromycin Pediatric Novopharm 15 ml22,5 ml

8,4112,61

0,56070,5604

02274396 pms-Azithromycin Phmscience 15 ml22,5 ml

8,4112,61

0,56070,5604

02332396 Sandoz Azithromycin Sandoz 15 ml37,5 ml

8,4121,02

0,56070,5604

02223724 Zithromax Pfizer 15 ml22,5 ml

22,9234,37

1,52801,5276

CLARITHROMYCINE X500 mg PPBCo.

02274752 Apo-Clarithromycin Apotex 100 162,97 1,629702126710 Biaxin Bid Abbott 100 318,16 3,181602324490 Clarithromycin Pro Doc 100 162,97 1,629702248857 Mylan-Clarithromycin Mylan 100 162,97 1,629702247574 pms-Clarithromycin Phmscience 100

250162,97407,43

1,62971,6297

02361434 Ran-Clarithromycin Ranbaxy 100500

162,97814,85

1,62971,6297

02247819 ratio-Clarithromycin Ratiopharm 100500

162,97814,85

1,62971,6297

02346532 Riva-Clarithromycine Riva 100250

162,97407,43

1,62971,6297

02266547 Sandoz Clarithromycin Sandoz 100250

162,97407,43

1,62971,6297

250 mg / 500 mg L.A. PPBCo. ou Co. L.A.

02274744 Apo-Clarithromycin Apotex 100 47,13 0,471301984853 Biaxin Bid Abbott 100 157,09 1,570902244756 Biaxin XL Abbott 60 150,86 2,514302324482 Clarithromycin Pro Doc 100 47,13 0,471302248856 Mylan-Clarithromycin Mylan 100

50047,13

235,640,47130,4713

02247573 pms-Clarithromycin Phmscience 100250

47,13117,82

0,47130,4713

02361426 Ran-Clarithromycin Ranbaxy 100500

47,13235,64

0,47130,4713

02247818 ratio-Clarithromycin Ratiopharm 100500

47,13235,64

0,47130,4713

02346524 Riva-Clarithromycine Riva 100250

47,13117,82

0,47130,4713

02266539 Sandoz Clarithromycin Sandoz 100250

47,13117,82

0,47130,4713


02146908 Biaxin Abbott 55 ml105 ml150 ml

15,3629,3141,88

0,27930,27910,2792


2011-12 Page 15


02244641 Biaxin Abbott 105 ml 57,89 0,5513

ÉRYTHROMYCINE X250 mg PPBCaps. Ent.

00726672 Apo-Erythro E-C Apotex 100 39,00 0,287700607142 Eryc Pfizer 100

50047,94

111,640,47940,2233

333 mg PPBCaps. Ent.

01925938 Apo-Erythro E-C Apotex 100 43,32 0,4332

250 mgCo. Ent.

00682020 Apo-Erythro-Base Apotex 1001000

18,28182,80

0,18280,1828

500 mgCo. Ent.

00893862 Erybid Abbott 250 208,43 0,8337

ÉRYTHROMYCINE (ESTOLATE D') X250 mg/5 mLSusp. Orale

00262595 Novo-Rythro Estolate Novopharm 100 ml500 ml

7,1335,65

0,07130,0713

ÉRYTHROMYCINE (ÉTHYLSUCCINATE D') X600 mgCo.

00637416 Erythro-ES AA Pharma 100 33,63 0,3363


00605859 Novo-Rythro Éthylsuccinate Novopharm 100 ml150 ml

6,6910,03

0,06690,0669


00652318 Novo-Rythro Éthylsuccinate Novopharm 100 ml150 ml

10,1315,20

0,10130,1013

ÉRYTHROMYCINE (STÉARATE D') X250 mgCo.

00545678 Apo-Erythro-S AA Pharma 100 21,18 0,2118


Page 16 2011-12

500 mgCo.

00688568 Apo-Erythro-S AA Pharma 100 54,25 0,5425

SPIRAMYCINE X250 mgCaps.

01927825 Rovamycine Odan 50 62,35 1,2470

500 mgCaps.

01927817 Rovamycine Odan 50 124,70 2,4940

TÉLITHROMYCINE X400 mgCo.

02247520 Ketek SanofiAven 60 192,38 3,2063

8:12.16PÉNICILLINESAMOXICILLINE X

250 mg PPBCaps.

00628115 Apo-Amoxi Apotex 1001000

17,50175,00

0,17500,1750

02238171 Mylan-Amoxicillin Mylan 1000 175,00 0,175000406724 Novamoxin Novopharm 100

100017,50

175,000,17500,1750

02262851 phl-Amoxicillin Pharmel 5001000

87,50175,00

0,17500,1750

02230243 pms-Amoxicillin Phmscience 5001000

87,50175,00

0,17500,1750

500 mg PPBCaps.

00628123 Apo-Amoxi Apotex 100500

34,17170,85

0,34170,3417

02238172 Mylan-Amoxicillin Mylan 100500

34,17170,85

0,34170,3417

00406716 Novamoxin Novopharm 100500

34,17170,85

0,34170,3417

02262878 phl-Amoxicillin Pharmel 250500

85,42170,85

0,34170,3417

02230244 pms-Amoxicillin Phmscience 250500

85,42170,85

0,34170,3417

00644315 Pro-Amox-500 Pro Doc 500 170,85 0,3417

125 mgCo. Croq.

02036347 Novamoxin Novopharm 100 41,67 0,4167


2011-12 Page 17

250 mgCo. Croq.

02036355 Novamoxin Novopharm 100 61,38 0,6138


00628131 Apo-Amoxi Apotex 100 ml150 ml

3,535,30

0,03530,0353

99002582 Apo-Amoxi sans sucrose Apotex 100 ml150 ml

3,535,30

0,03530,0353

01934171 Novamoxin Novopharm 75 ml100 ml150 ml

2,683,535,30

0,03570,03530,0353

00452149 Novamoxin 125 Novopharm 75 ml100 ml150 ml

2,683,535,30

0,03570,03530,0353

02262886 phl-Amoxicillin Pharmel 100 ml150 ml

3,535,30

0,03530,0353

02230245 pms-Amoxicillin Phmscience 100 ml150 ml

3,535,30

0,03530,0353


00628158 Apo-Amoxi Apotex 100 ml150 ml

5,408,10

0,05400,0540

99002590 Apo-Amoxi sans sucrose Apotex 100 ml150 ml

5,408,10

0,05400,0540

00452130 Novamoxin 250 Novopharm 75 ml100 ml150 ml

4,055,408,10

0,05400,05400,0540

01934163 Novamoxin Hypoglucidique Novopharm 75 ml100 ml150 ml

4,055,408,10

0,05400,05400,0540

02262894 phl-Amoxicillin Pharmel 100 ml150 ml

5,408,10

0,05400,0540

02230246 pms-Amoxicillin Phmscience 100 ml150 ml

5,408,10

0,05400,0540

00644331 Pro-Amox-250 Pro Doc 100 ml150 ml

5,408,10

0,05400,0540

AMOXICILLINE/ CLAVULANATE DE POTASSIUM X250 mg -125 mgCo.

02243350 Apo-Amoxi Clav Apotex 100 93,75 0,4449

500 mg -125 mg PPBCo.

02326515 Amoxi-Clav Pro Doc 100 66,73 0,667302243351 Apo-Amoxi Clav Apotex 100 66,73 0,667301916858 Clavulin-500 F GSK 100 137,82 1,378202243771 ratio-Aclavulanate Ratiopharm 100 66,73 0,6673


Page 18 2011-12


02326523 Amoxi-Clav Pro Doc 100 62,00 0,620002245623 Apo-Amoxi Clav Apotex 100 62,00 0,620002238829 Clavulin-875 GSK 60 124,03 2,067202248138 Novo-Clavamoxin 875 Novopharm 20 12,40 0,620002247021 ratio-Aclavulanate Ratiopharm 60 37,20 0,6200

125 mg -31,25 mg/5 mL PPBSusp. Orale

02243986 Apo-Amoxi Clav Apotex 100 ml150 ml

5,177,76

0,05170,0517

01916882 Clavulin-125 F GSK 100 ml 10,88 0,108802244646 ratio-Aclavulanate 125F Ratiopharm 100 ml 5,17 0,0517

200 mg -28,5 mg/5 mLSusp. Orale

02238831 Clavulin-200 GSK 70 ml 9,39 0,1341

250 mg -62,5 mg/5 mL PPBSusp. Orale

02243987 Apo-Amoxi Clav Apotex 100 ml150 ml

8,6913,04

0,08690,0869

01916874 Clavulin-250 F GSK 100 ml 18,72 0,187202244647 ratio-Aclavulanate 250F Ratiopharm 100 ml 8,69 0,0869

400 mg - 57 mg/5mL PPBSusp. Orale

02288559 Apo-Amoxi Clav Apotex 70 ml 13,78 0,153902238830 Clavulin-400 GSK 70 ml 17,95 0,2564

AMPICILLINE X250 mgCaps.

00020877 Novo-Ampicillin Novopharm 100 30,71 0,3071

500 mgCaps.

00020885 Novo-Ampicillin Novopharm 100 59,55 0,5955

AMPICILLINE SODIQUE X1 gPd. Inj.

01933345 Ampicilline Sodique Novopharm 1 3,60

2 g PPBPd. Inj.

02226995 Ampicillin pour Injection PPC 1 7,2001933353 Ampicilline Sodique Novopharm 1 7,20

250 mgPd. Inj.



2011-12 Page 19

500 mgPd. Inj.


CLOXACILLINE SODIQUE X250 mg PPBCaps.

00618292 Apo-Cloxi Apotex 100 18,50 0,185000337765 Novo-Cloxin Novopharm 100 18,50 0,185000717584 Nu-Cloxi Nu-Pharm 100 18,50 R

500 mg PPBCaps.

00618284 Apo-Cloxi Apotex 100500

34,98183,75

0,34980,3675

02069679 Cloxacilline-500 Pro Doc 100 34,98 0,349800337773 Novo-Cloxin Novopharm 100 34,98 0,349800717592 Nu-Cloxi Nu-Pharm 100 36,75 R

2 gPd. Inj.

01912410 Cloxacilline Sodique Novopharm 1 7,32

500 mgPd. Inj.

01912429 Cloxacilline Sodique Novopharm 1 4,56


00644633 Apo-Cloxi Apotex 100 ml200 ml

4,509,00

0,04500,0450

00337757 Novo-Cloxin Novopharm 100 ml200 ml

4,509,00

0,04500,0450

00717630 Nu-Cloxi Nu-Pharm 100 ml 4,50 R

PÉNICILLINE G (BENZATHINE) X1 2000 000 UI / 2 mLSusp. Inj. I.M.

02291924 Bicillin L-A King 10 406,96 40,6960

PÉNICILLINE G SODIQUE X1 000 000 U PPBPd. Inj.

02060086 Crystapen Bioniche 1 2,4001930672 Pénicilline G Novopharm 1 2,4002220261 Pénicilline G sodique pour

injectionPPC 1 2,40


Page 20 2011-12

5 000 000 U PPBPd. Inj.


injectionPPC 1 5,10

10 000 000 U PPBPd. Inj.


injectionPPC 1 8,90

PHÉNOXYMÉTHYLPÉNICILLINE (BASE OU SEL POTASSIQUE) X250 mg à 300 mg PPBCo.

00642215 Apo-Pen-VK Apotex 1001000

7,1071,00

0,07100,0710

00021202 Novo-Pen VK Novopharm 1001000

7,1071,00

0,07100,0710

00717568 Nu-Pen-VK Nu-Pharm 1001000

7,1071,00

0,07100,0710

00468029 Pénicilline V Pro Doc 1000 71,00 0,0710

PHÉNOXYMÉTHYLPÉNICILLINE POTASSIQUE X125 mg/5 mLSusp. Orale

00642223 Apo-Pen-VK Apotex 100 ml 5,35 0,0535

250 mg à 300 mg/5 mL PPBSusp. Orale

00642231 Apo-Pen-VK Apotex 100 ml 4,72 0,047200391603 Novo-Pen VK 500 Novopharm 100 ml 4,72 0,0472

PIPÉRACILLINE SODIQUE X3 gPd. Inj.

02246641 Pipéracilline Hospira 1 12,97

PIPÉRACILLINE SODIQUE/ TAZOBACTAM SODIQUE X2 g -0,25 g PPBPd. Perf. I.V.

02308444 Pipéracilline et Tazobactampour injection

Apotex 1 9,00 6,0600

02299623 Piperacilline sodique/Tazobactam sodique

Sandoz 1 9,00 6,0600

02170817 Tazocin Wyeth 1 11,21


2011-12 Page 21

3 g -0,375 g PPBPd. Perf. I.V.


Apotex 1 13,50 9,0800


Sandoz 1 13,50 9,0800


4 g -0,5 g PPBPd. Perf. I.V.


Apotex 1 18,00 12,1100


Sandoz 1 18,00 12,1100


TICARCILLINE DISODIQUE/ CLAVULANATE DE POTASSIUM X3 g -0,1 gPd. Inj. I.V.

01916939 Timentin GSK 1 10,16

8:12.18QUINOLONESCIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X

250 mg PPBCo.

02229521 Apo-Ciproflox Apotex 100 68,81 0,688102155958 Cipro Bayer 100 229,35 2,293502353318 Ciprofloxacin Sanis 100 68,81 0,688102247339 Co Ciprofloxacin Cobalt 100 68,81 0,688102317427 Mint-Ciprofloxacine Mint 100 68,81 0,688102245647 Mylan-Ciprofloxacin Mylan 100 68,81 0,688102161737 Novo-Ciprofloxacin Novopharm 100 68,81 0,688102251310 phl-Ciprofloxacin Pharmel 100

50068,81

344,030,68810,6881

02248437 pms-Ciprofloxacin Phmscience 100500

68,81344,03

0,68810,6881

02317796 Pro-Ciprofloxacin Pro Doc 100 68,81 0,688102303728 Ran-Ciproflox Ranbaxy 100 68,81 0,688102246825 ratio-Ciprofloxacin Ratiopharm 100 68,81 0,688102251221 Riva-Ciprofloxacin Riva 100 68,81 0,688102248756 Sandoz Ciprofloxacin Sandoz 100 68,81 0,688102266962 Taro-Ciprofloxacin Taro 100 111,05 1,1105


Page 22 2011-12

500 mg PPBCo.

02229522 Apo-Ciproflox Apotex 100500

77,63388,14

0,77630,7763

02155966 Cipro Bayer 100 258,76 2,587602353326 Ciprofloxacin Sanis 100 77,63 0,776302247340 Co Ciprofloxacin Cobalt 100 77,63 0,776302317435 Mint-Ciprofloxacine Mint 100 77,63 0,776302245648 Mylan-Ciprofloxacin Mylan 100

50077,63

388,140,77630,7763

02161745 Novo-Ciprofloxacin Novopharm 100500

77,63388,14

0,77630,7763

02251329 phl-Ciprofloxacin Pharmel 100500

77,63388,14

0,77630,7763


77,63388,14

0,77630,7763

02317818 Pro-Ciprofloxacin Pro Doc 100500

77,63388,14

0,77630,7763

02303736 Ran-Ciproflox Ranbaxy 100 77,63 0,776302246826 ratio-Ciprofloxacin Ratiopharm 100 77,63 0,776302251248 Riva-Ciprofloxacin Riva 100

50077,63

388,140,77630,7763

02248757 Sandoz Ciprofloxacin Sandoz 100 77,63 0,776302266970 Taro-Ciprofloxacin Taro 100 125,29 1,2529

750 mg PPBCo.

02229523 Apo-Ciproflox Apotex 100 144,68 1,446802155974 Cipro Bayer 50

100241,13482,21

4,82264,8221

02353334 Ciprofloxacin Sanis 50 72,34 1,446802247341 Co Ciprofloxacin Cobalt 50 72,34 1,446802317443 Mint-Ciprofloxacine Mint 100 144,68 1,446802245649 Mylan-Ciprofloxacin Mylan 100 144,68 1,446802161753 Novo-Ciprofloxacin Novopharm 50

10072,34

144,681,44681,4468

02251337 phl-Ciprofloxacin Pharmel 50100

72,34144,68

1,44681,4468


72,34144,68

1,44681,4468

02303744 Ran-Ciproflox Ranbaxy 100 144,68 1,446802246827 ratio-Ciprofloxacin Ratiopharm 50 72,34 1,446802251256 Riva-Ciprofloxacin Riva 100 144,68 1,446802248758 Sandoz Ciprofloxacin Sandoz 50 72,34 1,4468

500 mgCo. L.A.

02247916 Cipro XL Bayer 50 144,81 2,8962

1000 mgCo. L.A.

02251787 Cipro XL Bayer 50 144,81 2,8962


02237514 Cipro Bayer 100 ml 53,23 0,5323


2011-12 Page 23

LÉVOFLOXACINE X250 mgCo.

02284707 Apo-Levofloxacin Apotex 100 138,21 1,382102315424 Co Levofloxacin Cobalt 50 69,11 1,382102236841 Levaquin Janss. Inc 50 233,25 4,665002313979 Mylan-Levofloxacin Mylan 100 138,21 1,382102248262 Novo-Levofloxacin Novopharm 100 138,21 1,382102284677 pms-Levofloxacin Phmscience 100 138,21 1,382102298635 Sandoz Levofloxacin Sandoz 50 69,11 1,3821

500 mgCo.

02284715 Apo-Levofloxacin Apotex 100 154,09 1,540902315432 Co Levofloxacin Cobalt 100 154,09 1,540902236842 Levaquin Janss. Inc 50 260,07 5,201402313987 Mylan-Levofloxacin Mylan 100 154,09 1,540902248263 Novo-Levofloxacin Novopharm 100 154,09 1,540902284685 pms-Levofloxacin Phmscience 100 154,09 1,540902298643 Sandoz Levofloxacin Sandoz 100 154,09 1,5409

750 mgCo.

02325942 Apo-Levofloxacin Apotex 100 484,79 4,847902315440 Co Levofloxacin Cobalt 50 242,40 4,847902246804 Levaquin Janss. Inc 50 478,50 9,570002285649 Novo-Levofloxacin Novopharm 100 484,79 4,847902305585 pms-Levofloxacin Phmscience 100 484,79 4,847902298651 Sandoz Levofloxacin Sandoz 50 242,40 4,8479

MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X400 mgCo.

02242965 Avelox Bayer 30 161,65 5,3883

NORFLOXACINE X400 mg PPBCo.

02229524 Apo-Norflox Apotex 100 68,11 0,681102269627 Co Norfloxacin Cobalt 100 68,11 0,681102237682 Novo-Norfloxacin Novopharm 100 68,11 0,681102246596 pms-Norfloxacin Phmscience 100 68,11 0,681102301504 Riva-Norfloxacin Riva 100 68,11 0,6811

OFLOXACINE X200 mgCo.

02231529 Apo-Oflox AA Pharma 100 130,41 1,3041

300 mgCo.



Page 24 2011-12

400 mgCo.


8:12.20SULFAMIDÉSSULFASALAZINE X

500 mg PPBCo.

00598461 pms-Sulfasalazine Phmscience 100500

12,8064,00

0,10120,1012

02064480 Salazopyrin Pfizer 100300

16,8650,57

0,16860,1686

500 mg PPBCo. Ent.

00598488 pms-Sulfasalazine-E.C. Phmscience 100500

20,00100,00

0,15800,1580

02064472 Salazopyrin EN-Tabs Pfizer 100300

26,3279,02

0,26320,2634

TRIMÉTHOPRIME/ SULFAMÉTHOXAZOLE X20 mg -100 mgCo.

00445266 Apo-Sulfatrim-PED Apotex 100 9,11 0,0911


00445274 Apo-Sulfatrim Apotex 1001000

4,8248,20

0,04820,0482

00510637 Novo-Trimel Novopharm 1001000

4,8248,20

0,04820,0482


00445282 Apo-Sulfatrim-DS Apotex 100500

12,2161,05

0,12210,1221

00510645 Novo-Trimel D.S. Novopharm 100500

12,2161,05

0,12210,1221

00512524 Protrin DF Pro Doc 100 12,21 0,1221

16 mg -80 mg/mLSol. Perf. I.V.

00550086 Septra Triton 5 ml 6,08

40 mg -200 mg/5 mLSusp. Orale

00726540 Novo-Trimel Novopharm 100 ml400 ml

1,987,92

0,01980,0198


2011-12 Page 25

8:12.24TÉTRACYCLINESDOXYCYCLINE (HYCLATE DE) X

100 mg PPBCaps. ou Co.

00740713 Apo-Doxy Apotex 100250

58,60146,50

0,58600,5860

00874256 Apo-Doxy-Tabs Apotex 100250

58,60146,50

0,58600,5860

00817120 Doxycin Riva 100300

58,60175,80

0,58600,5860

00860751 Doxycin (co.) Riva 100300

58,60175,80

0,58600,5860

00887064 Doxytab Pro Doc 100 58,60 0,586000725250 Novo-Doxilin Novopharm 100

20058,60

117,200,58600,5860

02158574 Novo-Doxylin (Co.) Novopharm 100 58,60 0,586002289431 phl-Doxycycline (Caps.) Pharmel 100 58,60 0,586002289458 phl-Doxycycline (Co.) Pharmel 100 58,60 0,586002289539 pms-Doxycycline (Caps.) Phmscience 100 58,60 0,586002289466 pms-Doxycycline (Co.) Phmscience 100 58,60 0,586000024368 Vibramycine Pfizer 50 82,37 1,6474

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE) X50 mg PPBCaps.

02084090 Apo-Minocycline Apotex 100250

32,1380,33

0,32130,3213

02173514 Minocin GSK 100 61,19 0,611902287226 Minocycline Sanis 100 32,13 0,321302153394 Minocycline-50 Pro Doc 100

25032,1380,33

0,32130,3213

02230735 Mylan-Minocycline Mylan 100250

32,1380,33

0,32130,3213

02108143 Novo-Minocycline Novopharm 100 32,13 0,321302294133 phl-Minocycline Pharmel 100 32,13 0,321302239238 pms-Minocycline Phmscience 100

25032,1380,33

0,32130,3213

02294419 pms-Minocycline Phmscience 100 32,13 0,321301914138 ratio-Minocycline Ratiopharm 100 32,13 0,321302242080 Riva-Minocycline Riva 100

25032,1380,33

0,32130,3213

02237313 Sandoz Minocycline Sandoz 100 32,13 0,3213


Page 26 2011-12

100 mg PPBCaps.

02084104 Apo-Minocycline Apotex 100250

61,99154,98

0,61990,6199

02173506 Minocin GSK 100 118,06 R 02287234 Minocycline Sanis 100 61,99 0,619902154366 Minocycline-100 Pro Doc 100

25061,99

154,980,61990,6199

02230736 Mylan-Minocycline Mylan 100250

61,99154,98

0,61990,6199

02108151 Novo-Minocycline Novopharm 100 61,99 0,619902294141 phl-Minocycline Pharmel 100 61,99 0,619902239239 pms-Minocycline Phmscience 100

25061,99

154,980,61990,6199

02294427 pms-Minocycline Phmscience 100 61,99 0,619901914146 ratio-Minocycline Ratiopharm 100 61,99 0,619902242081 Riva-Minocycline Riva 100

25061,99

154,980,61990,6199

02237314 Sandoz Minocycline Sandoz 100 61,99 0,6199

TÉTRACYCLINE (CHLORHYDRATE DE) X250 mgCaps.

00580929 Apo-Tétra AA Pharma 1001000

6,5754,88

0,06570,0549

8:12.28AUTRES ANTIBACTÉRIENSBACITRACINE

50 000 UPd. Inj./Top.

00030708 Bacitracine Pfizer 50 ml 9,10

CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE) X150 mg PPBCaps.

02245232 Apo-Clindamycine Apotex 100 25,47 0,254702248525 Clindamycine-150 Pro Doc 100 25,47 0,254700030570 Dalacin C Pfizer 100 85,97 0,859702258331 Mylan-Clindamycin Mylan 100 25,47 0,254702241709 Novo-Clindamycin Novopharm 100 25,47 0,254702293382 Riva-Clindamycin Riva 100 25,47 0,2547

300 mg PPBCaps.

02245233 Apo-Clindamycine Apotex 100 51,17 0,511702248526 Clindamycine-300 Pro Doc 100 51,17 0,511702182866 Dalacin C Pfizer 100 172,71 1,727102258358 Mylan-Clindamycin Mylan 100 51,17 0,511702241710 Novo-Clindamycin Novopharm 100 51,17 0,511702293390 Riva-Clindamycin Riva 100 51,17 0,5117


2011-12 Page 27

CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) X150 mg/mL PPBSol. Inj.

02230540 Clindamycine Sandoz 2 ml4 ml6 ml

4,579,15

13,73

1,86002,06501,8750

02230535 Clindamycine (formatpharmacie)

Sandoz 60 ml 139,50 1,8577

00260436 Dalacin C Pfizer 2 ml4 ml6 ml

6,8813,7618,75

CLINDAMYCINE PALMITATE (CHLORHYDRATE DE) X75 mg/5 mLSusp. Orale

00225851 Dalacin C Pfizer 100 ml 11,62 0,1162

COLISTIMÉTHATE SODIQUE X150 mg PPBPd. Inj.

02244849 Colistimethate Sterimax 1 30,8000476420 Coly-Mycin M Parentéral Erfa 1 30,80

ÉRYTHROMYCINE (ÉTHYLSUCCINATE D')/ ACÉTYLSULFISOXAZOLE X200 mg -600 mg/5 mLSusp. Orale

00583405 Pédiazole Abbott 105 ml150 ml

11,3516,21

0,10810,1081

LINCOMYCINE (CHLORHYDRATE DE) X300 mg/mLSol. Inj.

00030732 Lincocin Pfizer 2 ml 5,32

VANCOMYCINE (CHLORHYDRATE DE) X125 mgCaps.

00800430 Vancocin Iroko 20 148,03 7,4015

250 mgCaps.

00788716 Vancocin Iroko 20 296,05 14,8025

1 g PPBPd. Perf. I.V.

02230192 Chlorhydrate deVancomycine

Hospira 10 589,90 58,9900

02139383 Chlorhydrate deVancomycine stérile

PPC 10 589,90 58,9900

02241821 pms-Vancomycin Phmscience 10 589,90 58,990002342863 Val-Vanco Valeo 10 589,90 58,9900


Page 28 2011-12

5 gPd. Perf. I.V.


PPC 1 294,95

10 gPd. Perf. I.V.


PPC 1 589,90

500 mg PPBPd. Perf. I.V.

02230191 Chlorhydrate deVancomycine

Hospira 10 310,50 31,0500


PPC 25 776,25 31,0500

02241820 pms-Vancomycin Phmscience 10 310,50 31,050002342855 Val-Vanco Valeo 10 310,50 31,0500

8:14.08AZOLESFLUCONAZOLE

150 mg PPBCaps.

02241895 Apo-Fluconazole-150 Apotex 1 4,2702141442 Diflucan-150 Pfizer 1 14,2302294044 phl-Fluconazole Pharmel 1 4,2702282348 pms-Fluconazole Phmscience 1 4,2702310694 Pro-Fluconazole Pro Doc 1 4,2702255510 Riva-Fluconazole Riva 1 4,2702301954 Zym-Fluconazole Zymcan 1 4,27

FLUCONAZOLE X50 mg PPBCo.

02237370 Apo-Fluconazole Apotex 50 79,15 1,583002281260 Co Fluconazole Cobalt 50 79,15 1,583002245292 Mylan-Fluconazole Mylan 50 79,15 1,583002236978 Novo-Fluconazole Novopharm 100 158,30 1,583002245643 pms-Fluconazole Phmscience 50 79,15 1,583002301938 Zym-Fluconazole Zymcan 50 79,15 1,5830

100 mg PPBCo.

02237371 Apo-Fluconazole Apotex 50 140,42 2,808402281279 Co Fluconazole Cobalt 50 140,42 2,808402245293 Mylan-Fluconazole Mylan 50 140,42 2,808402236979 Novo-Fluconazole Novopharm 50 140,42 2,808402245644 pms-Fluconazole Phmscience 50 140,42 2,808402310686 Pro-Fluconazole Pro Doc 50 140,42 2,808402271516 Riva-Fluconazole Riva 50 140,42 2,808402301946 Zym-Fluconazole Zymcan 50 140,42 2,8084


2011-12 Page 29

2 mg/mL PPBSol. Perf. I.V.

00891835 Diflucan Pfizer 100 ml 52,4502247922 Fluconazole Injectable Novopharm 100 ml 26,8702248443 Fluconazole Injection Sandoz 100 ml 26,8702247749 Fluconazole Oméga Oméga 100 ml 26,87

ITRACONAZOLE X100 mgCaps.

02047454 Sporanox Janss. Inc 2830

103,46110,85

3,69503,6950

10 mg/mLSol. Orale

02231347 Sporanox Janss. Inc 150 ml 115,28 0,7685

KÉTOCONAZOLE X200 mg PPBCo.

02237235 Apo-Ketoconazole Apotex 100 93,93 0,939302231061 Novo-Ketoconazole Novopharm 100 93,93 0,939302122197 Nu-Kétocon Nu-Pharm 100 93,93 0,9393

8:14.28POLYÈNESNYSTATINE X

500 000 UCo.

02194198 ratio-Nystatin Ratiopharm 100 16,80 0,1680

100 000 U/mL PPBSusp. Orale

00792667 pms-Nystatin Phmscience 24 ml48 ml

100 ml

1,252,505,20

0,05210,05210,0520

02194201 ratio-Nystatin Ratiopharm 24 ml48 ml

100 ml

1,252,505,20

0,05210,05210,0520

8:16.04ANTITUBERCULEUXÉTHAMBUTOL (CHLORHYDRATE D') X

100 mgCo.

00247960 Etibi Valeant 100 9,73 0,0973

400 mgCo.

00247979 Etibi Valeant 100 27,11 0,2711


Page 30 2011-12

ISONIAZIDE X100 mgCo.

00577790 pms-Isoniazid Phmscience 100 28,67 0,2867

300 mgCo.

00577804 pms-Isoniazid Phmscience 100 63,40 0,6340

50 mg/5 mLSir.

00577812 pms-Isoniazid Phmscience 500 ml 96,21 0,1924

PYRAZINAMIDE X500 mgCo.

00618810 pms-Pyrazinamide Phmscience 100 101,27 1,0127

RIFABUTINE X150 mgCaps.

02063786 Mycobutin Pfizer 100 394,95 3,9495

RIFAMPINE X

150 mg PPBCaps.

02091887 Rifadin SanofiAven 100 64,96 0,649600393444 Rofact 150 Valeant 100 60,38 0,6038

300 mg PPBCaps.

02092808 Rifadin SanofiAven 100 102,23 1,022300343617 Rofact 300 Valeant 100 95,03 0,9503

RIFAMPINE/ ISONIAZIDE/ PYRAZINAMIDE X120 mg- 50 mg- 300 mgCo.

02148625 Rifater SanofiAven 60 20,82 0,3470

8:16.92DIVERS ANTIMYCOBACTÉRIENSDAPSONE X

100 mgCo.

02041510 Dapsone Jacobus 100 UE


2011-12 Page 31

8:18.04ADAMANTANESAMANTADINE (CHLORHYDRATE D') X

100 mg PPBCaps.

02139200 Mylan-Amantadine Mylan 100 51,79 0,517901990403 pms-Amantadine Phmscience 100 51,79 0,5179

50 mg/5 mLSir.

02022826 pms-Amantadine Phmscience 500 ml 40,50 0,0810

8:18.08ANTIRÉTROVIRAUXABACAVIR (SULFATE D') X

300 mgCo.

02240357 Ziagen ViiV 60 396,38 6,6063

20 mg/mLSol. Orale

02240358 Ziagen ViiV 240 ml 103,26 0,4303

ABACAVIR (SULFATE D') / LAMIVUDINE / ZIDOVUDINE X300 mg - 150 mg - 300 mgCo.

02244757 Trizivir ViiV 60 998,88 16,6480

ABACAVIR (SULFATE D')/LAMIVUDINE X600 mg - 300 mgCo.

02269341 Kivexa ViiV 30 661,99 22,0663

ATAZANAVIR (SULFATE D') X150 mgCaps.

02248610 Reyataz B.M.S. 60 631,21 10,5202

200 mgCaps.

02248611 Reyataz B.M.S. 60 634,98 10,5830

300 mgCaps.

02294176 Reyataz B.M.S. 30 631,22 21,0407

DARUNAVIR X75 mgCo.

02338432 Prezista Janss. Inc 480 854,88 1,7810


Page 32 2011-12

400 mg 10Co.


DELAVIRDINE (MÉSYLATE DE) X100 mgCo.

02238348 Rescriptor ViiV 360 258,40 0,7178

DIDANOSINE X125 mgCaps. Ent.

02244596 Videx EC B.M.S. 30 100,03 3,3343

200 mgCaps. Ent.

02244597 Videx EC B.M.S. 30 160,04 5,3347

250 mgCaps. Ent.

02244598 Videx EC B.M.S. 30 200,05 6,6683

400 mgCaps. Ent.

02244599 Videx EC B.M.S. 30 320,72 10,6907

ÉFAVIRENZ X50 mgCaps.

02239886 Sustiva B.M.S. 30 34,49 1,1497

200 mgCaps.

02239888 Sustiva B.M.S. 90 413,91 4,5990

600 mgCo.

02246045 Sustiva B.M.S. 30 413,91 13,7970

ÉFAVIRENZ/ EMTRICITABINE/ TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) X600 mg - 200 mg - 300 mgCo.

02300699 Atripla B.M.S.-Gil 30 1165,41 38,8470

EMTRICITABINE/ TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) X200mg- 300mgCo.

02274906 Truvada Gilead 30 762,77 25,4257

10 Le remboursement des comprimés de darunavir à la teneur de 400 mg est limité à deux comprimés parjour.


2011-12 Page 33

FOSAMPRÉNAVIR CALCIQUE X700 mgCo.

02261545 Telzir ViiV 60 471,52 7,8587

50 mg/mLSusp. Orale

02261553 Telzir ViiV 225 ml 129,27 0,5745

INDINAVIR (SULFATE D') X200 mgCaps.

02229161 Crixivan Merck 360 484,80 1,3467

400 mgCaps.

02229196 Crixivan Merck 180 484,80 2,6933

LAMIVUDINE X100 mgCo.

02239193 Heptovir GSK 60 273,50 4,5583

150 mgCo.

02192683 3TC ViiV 60 279,05 4,6508

300 mgCo.

02247825 3TC ViiV 30 279,05 9,3017

10 mg/mLSol. Orale

02192691 3TC ViiV 240 ml 72,93 0,3039

LAMIVUDINE/ ZIDOVUDINE X150 mg -300mgCo.

02239213 Combivir ViiV 60 602,50 10,0417

LOPINAVIR/ RITONAVIR X100 mg -25 mgCo.

02312301 Kaletra Abbott 60 155,78 2,5963

200 mg -50 mgCo.

02285533 Kaletra Abbott 120 637,81 5,3151


Page 34 2011-12

80 mg - 20 mg/mLSol. Orale

02243644 Kaletra Abbott 160 ml 340,18 2,1261

NELFINAVIR (MÉSYLATE DE) X250 mgCo.

02238617 Viracept Pfizer 300 546,00 1,8200

625 mgCo.

02248761 Viracept Pfizer 120 546,00 4,5500

NÉVIRAPINE X200 mgCo.

02318601 Auro-Nevirapine Aurobindo 60 147,45 2,457502352893 Teva-Nevirapine Teva Can 60 147,45 2,457502238748 Viramune Bo. Ing. 60 294,90 4,9150

RALTÉGRAVIR X400 mgCo.

02301881 Isentress Merck 60 690,00 11,5000

RITONAVIR X100 mgCaps.

02241480 Norvir Sec Abbott 120 170,21 1,4184

100 mgCo.

02357593 Norvir Abbott 30 42,55 1,4183

80 mg/mLSol. Orale

02229145 Norvir Abbott 240 ml 272,27 1,1345

SAQUINAVIR (MÉSYLATE DE) X200 mgCaps.

02216965 Invirase Roche 270 491,40 1,8200

500 mgCo.

02279320 Invirase Roche 120 504,00 4,2000


2011-12 Page 35

STAVUDINE X15 mgCaps.

02216086 Zerit B.M.S. 60 243,91 4,0652

20 mgCaps.

02216094 Zerit B.M.S. 60 253,61 4,2268

30 mgCaps.

02216108 Zerit B.M.S. 60 264,57 4,4095

40 mgCaps.

02216116 Zerit B.M.S. 60 274,25 4,5708

TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) X300 mgCo.

02247128 Viread Gilead 30 505,23 16,8410

ZIDOVUDINE X100 mg PPBCaps.

01946323 Apo-Zidovudine Apotex 100 127,50 1,053301902660 Retrovir ViiV 100 175,55 1,7555

10 mg/mLSir.

01902652 Retrovir ViiV 240 ml 44,94 0,1873

10 mg/mLSol. Inj.

01902644 Retrovir ViiV 20 ml 16,70

8:18.20INTERFÉRONSINTERFÉRON ALFA-2B X

10 millions UIPd. Inj. S.C.

02223406 Intron A Schering 1 ml 120,81



INTERFÉRON ALFA-2B (SANS ALBUMINE HUMAINE) X6 M UI/mLSol. Inj.

02238674 Intron A (sans albumine) Schering 3 ml 210,06


Page 36 2011-12

10 millions UI/mLSol. Inj.

02238675 Intron A (sans albumine) Schering 1 ml2,5 ml

116,70291,75

18 millions UI/1,2 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02240693 Intron A (sans albumine) Schering 1 210,06

30 M UI / 1,2 mLSol. Inj. S.C. (ser)


60 M UI/ 1,2 mLSol. Inj. S.C. (ser)


8:18.32ANALOGUES DES NUCLÉOSIDES ET DES NUCLÉOTIDESACYCLOVIR X

200 mg PPBCo.

02286556 Acyclovir Sanis 100 64,52 0,645202207621 Apo-Acyclovir Apotex 100

50064,52

322,600,64520,6452

02242784 Mylan-Acyclovir Mylan 100250

64,52161,30

0,64520,6452

02285959 Novo-Acyclovir Novopharm 100 64,52 0,645202078627 ratio-Acyclovir Ratiopharm 100

50064,52

322,600,64520,6452

00634506 Zovirax GSK 100 120,92 1,2092

400 mg PPBCo.

02286564 Acyclovir Sanis 100 127,00 1,270002207648 Apo-Acyclovir Apotex 100 127,00 1,270002242463 Mylan-Acyclovir Mylan 100 127,00 1,270002285967 Novo-Acyclovir Novopharm 100 127,00 1,270002197413 Nu-Acyclovir Nu-Pharm 100 127,00 1,270002078635 ratio-Acyclovir Ratiopharm 100 127,00 1,270001911627 Zovirax GSK 56 136,44 2,4364

800 mg PPBCo.

02286572 Acyclovir Sanis 100 143,74 1,437402207656 Apo-Acyclovir Apotex 100 143,74 1,437402242464 Mylan-Acyclovir Mylan 100 143,74 1,437402285975 Novo-Acyclovir Novopharm 100 143,74 1,437402197421 Nu-Acyclovir Nu-Pharm 100 143,74 1,437402078651 ratio-Acyclovir Ratiopharm 100 143,74 1,437401911635 Zovirax GSK 50 239,56 4,7912


00886157 Zovirax GSK 475 ml 115,14 0,2424


2011-12 Page 37

ACYCLOVIR SODIQUE X25 mg/mLSol. Perf. I.V.

02236916 Acyclovir Hospira 20 ml 56,90

50 mg/mLSol. Perf. I.V.

02236926 Acyclovir Sodique PPC 10 ml20 ml

85,78171,57

FAMCICLOVIR X125 mg PPBCo.

02292025 Apo-Famciclovir Apotex 30 41,82 1,394002305682 Co Famciclovir Cobalt 10 13,94 1,394002324865 Famciclovir Pro Doc 10 13,94 1,394002229110 Famvir Novartis 10 26,45 2,645002278081 pms-Famciclovir Phmscience 10 13,94 1,394002278634 Sandoz Famciclovir Sandoz 10 13,94 1,3940

250 mg PPBCo.

02292041 Apo-Famciclovir Apotex 30 56,20 1,873302305690 Co Famciclovir Cobalt 30 56,20 1,873302324873 Famciclovir Pro Doc 30 56,20 1,873302229129 Famvir Novartis 30 109,19 3,639702278103 pms-Famciclovir Phmscience 30

10056,20

187,331,87331,8733

02278642 Sandoz Famciclovir Sandoz 30100

56,20187,33

1,87331,8733

500 mg PPBCo.

02292068 Apo-Famciclovir Apotex 30 57,46 1,915302305704 Co Famciclovir Cobalt 21

10040,22

191,531,91531,9153

02324881 Famciclovir Pro Doc 21 40,22 1,915302177102 Famvir Novartis 21 135,77 6,465202278111 pms-Famciclovir Phmscience 21

10040,22

191,531,91531,9153

02278650 Sandoz Famciclovir Sandoz 21100

40,22191,53

1,91531,9153

GANCICLOVIR SODIQUE X500 mgPd. Perf. I.V.

02162695 Cytovene Roche 5 206,07 41,2140


Page 38 2011-12

VALACYCLOVIR (CHLORHYDRATE DE) X500 mgCo.

02295822 Apo-Valacyclovir Apotex 8100

7,4993,57

0,93570,9357

02331748 Co Valacyclovir Cobalt 100 93,57 0,935702351579 Mylan-Valacyclovir Mylan 8

1007,49

93,570,93570,9357

02298457 pms-Valacyclovir Phmscience 100 93,57 0,935702315173 Pro-Valacyclovir Pro Doc 100 93,57 0,935702316447 Riva-Valacyclovir Riva 100 93,57 0,935702219492 Valtrex GSK 30 93,56 3,1187

8:30.04AMOEBICIDESIODOQUINOL X

210 mgCo.

01997769 Diodoquin Glenwood 100 58,48 0,5848

650 mgCo.

01997750 Diodoquin Glenwood 100 72,56 0,7256

PAROMOMYCINE (SULFATE DE) X250 mgCaps.

02078759 Humatin Erfa 100 221,25 2,2125

8:30.08ANTIPALUDÉENSATOVAQUONE/ PROGUANIL (CHLORHYDRATE DE) X

62,5 mg - 25 mgCo.

02264935 Malarone pédiatrique GSK 12 17,40 1,4500

250 mg - 100 mgCo.

02238151 Malarone GSK 12 50,74 4,2283

CHLOROQUINE (PHOSPHATE DE) X250 mgCo.

00021261 Novo-Chloroquine Novopharm 100 32,08 0,3208


2011-12 Page 39

HYDROXYCHLOROQUINE (SULFATE D') X200 mg PPBCo.

02246691 Apo-Hydroxyquine Apotex 100500

26,20131,00

0,26200,2620

02252600 Mylan-Hydroxychloroquine Mylan 100 26,20 0,262002017709 Plaquenil SanofiAven 100 55,15 0,551502311011 Pro-Hydroxyquine-200 Pro Doc 100

50026,20

131,000,26200,2620

MÉFLOQUINE (CHLORHYDRATE DE) X250 mg PPBCo.

02018055 Lariam Roche 8 38,40 4,800002244366 Mefloquine AA Pharma 8 29,56 2,8800

PRIMAQUINE (PHOSPHATE DE) X26,3 mgCo.

02017776 Primaquine SanofiAven 100 35,49 0,3549

PYRIMÉTHAMINE X25 mgCo.

00004774 Daraprim Tribute 50 62,74 1,2548

QUININE (SULFATE DE) 200 mg PPBCaps.

02254514 Apo-Quinine Apotex 100 23,90 0,239000021008 Novo-Quinine Novopharm 100

50023,90

119,500,23900,2390

02311216 Pro-Quinine-200 Pro Doc 100 23,90 0,239000695440 Quinine-Odan (Caps.) Odan 100

50023,90

119,500,23900,2390

300 mg PPBCaps. ou Co.

02254522 Apo-Quinine (Caps.) Apotex 100 37,50 0,375000021016 Novo-Quinine (Caps.) Novopharm 100

50037,50

187,500,37500,3750

02311224 Pro-Quinine-300 (Caps.) Pro Doc 100 37,50 0,375000695459 Quinine-Odan (Caps.) Odan 100

50037,50

187,500,37500,3750

00695432 Quinine-Odan (Co.) Odan 100 37,50 0,3750


Page 40 2011-12

8:30.92DIVERS ANTIPROTOZOAIRESATOVAQUONE X

150 mg/mLSusp. Orale

02217422 Mepron GSK 210 ml 493,78 2,3513

MÉTRONIDAZOLE X250 mgCo.

00545066 Apo-Métronidazole AA Pharma 500 29,75 0,0595


00649074 Métronidazole Hospira 100 ml 14,21

PENTAMIDINE (ISÉTHIONATE DE) X300 mgPd. Inj.

02183080 Pentamidine Hospira 5 142,45 R

8:36ANTI-INFECTIEUX URINAIRESNITROFURANTOÏNE X

50 mgCo.

00319511 Nitrofurantoin AA Pharma 100 16,70 0,1670

100 mgCo.

00312738 Nitrofurantoin AA Pharma 100 22,27 0,2227

NITROFURANTOÏNE (MACROCRISTAUX) X50 mgCaps.

02231015 Novo-Furantoin Novopharm 100 31,87 0,3187

100 mgCaps.

02231016 Novo-Furantoin Novopharm 100 61,10 0,6110

NITROFURANTOINE (MONOHYDRATE DE) (MACROCRISTAUX) X100 mgCaps.

02063662 MacroBid Warner 100 66,40 0,6640

TRIMÉTHOPRIME X100 mgCo.

02243116 Trimethoprim AA Pharma 100 25,66 0,2566


2011-12 Page 41

200 mgCo.

02243117 Trimethoprim AA Pharma 100 52,73 0,5273


Page 42 2011-12

10:00ANTINÉOPLASIQUES

10:00ANTINÉOPLASIQUESANASTROZOLE X

1 mgCo.

02224135 Arimidex AZC 30 151,10 5,0367

BICALUTAMIDE X50 mg PPBCo.

02296063 Apo-Bicalutamide Apotex 30 57,96 1,932002325985 Bicalutamide Accord 30

10057,96

193,201,93201,9320

02184478 Casodex AZC 30 196,55 6,551702274337 Co Bicalutamide Cobalt 30

10057,96

193,201,93201,9320

02357216 Jamp-Bicalutamide Jamp 30 57,96 1,932002302403 Mylan-Bicalutamide Mylan 30

10057,96

193,201,93201,9320

02270226 Novo-Bicalutamide Novopharm 30100

57,96193,20

1,93201,9320

02281163 phl-Bicalutamide Pharmel 30100

57,96193,20

1,93201,9320

02275589 pms-Bicalutamide Phmscience 30100

57,96193,20

1,93201,9320

02311038 Pro-Bicalutamide-50 Pro Doc 30 57,96 1,932002277700 ratio-Bicalutamide Ratiopharm 30 57,96 1,932002276089 Sandoz Bicalutamide Sandoz 30 57,96 1,932002325233 Zym-Bicalutamide Zymcan 100 193,20 1,9320

BUSERELINE (ACÉTATE DE) X6,3 mgImplant

02228955 Suprefact Depôt SanofiAven 1 714,46

9,45 mgImplant

02240749 Suprefact Depôt 3 mois SanofiAven 1 1055,67

1 mg/mLSol. Inj. S.C.

02225166 Suprefact SanofiAven 5,5 ml 50,42

10 mLVap. nasal

02225158 Suprefact SanofiAven 10 ml 67,55

BUSULFAN X2 mgCo.

00004618 Myleran Triton 25 33,96 1,3584


2011-12 Page 45

CHLORAMBUCIL X2 mgCo.

00004626 Leukeran Triton 25 32,02 1,2808

CYCLOPHOSPHAMIDE X25 mgCo.

02241795 Procytox Baxter 200 70,40 0,3520

50 mgCo.

02241796 Procytox Baxter 100 47,40 0,4740

ESTRAMUSTINE (PHOSPHATE DISODIQUE D') X140 mgCaps.

02063794 Emcyt Pfizer 100 306,44 3,0644

ÉTOPOSIDE X50 mgCaps.

00616192 Vepesid B.M.S. 20 639,41 31,9705

EXÉMESTANE X25 mgCo.

02242705 Aromasin Pfizer 30 151,32 5,0440

FLUTAMIDE X250 mg PPBCo.

02238560 Apo-Flutamide Apotex 100 135,30 1,353000637726 Euflex Schering 100 135,30 1,353002230089 Novo-Flutamide Novopharm 100 135,30 1,353002230104 pms-Flutamide Phmscience 100 135,30 1,3530

GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) X3,6 mgImplant

02049325 Zoladex AZC 1 381,75

10,8 mgImplant

02225905 Zoladex LA AZC 1 1087,98


Page 46 2011-12

HYDROXYURÉE X500 mg PPBCaps.

02247937 Apo-Hydroxyurea Apotex 100 102,03 1,020300465283 Hydréa B.M.S. 100 102,03 1,020302343096 Hydroxyurea Sanis 100 102,03 1,020302242920 Mylan-Hydroxyurea Mylan 100 102,03 1,0203

INTERFÉRON ALFA-2B X10 millions UIPd. Inj. S.C.




INTERFÉRON ALFA-2B (SANS ALBUMINE HUMAINE) X6 M UI/mLSol. Inj.

02238674 Intron A (sans albumine) Schering 3 ml 210,06

10 millions UI/mLSol. Inj.

02238675 Intron A (sans albumine) Schering 1 ml2,5 ml

116,70291,75

18 millions UI/1,2 mLSol. Inj. S.C. (ser)


30 M UI / 1,2 mLSol. Inj. S.C. (ser)


60 M UI/ 1,2 mLSol. Inj. S.C. (ser)


LÉTROZOLE X2,5 mgCo.

02358514 Apo-Letrozole Apotex 30 47,32 1,577302231384 Femara Novartis 30 159,71 5,323702338459 Letrozole Accord 30 47,32 1,577302348969 Letrozole Cobalt 30 47,32 1,577302347997 Letrozole Teva Can 30 47,32 1,577302322315 Med-Letrozole GMP 30 47,32 1,577302309114 pms-Letrozole Phmscience 30 47,32 1,577302344815 Sandoz Letrozole Sandoz 30 47,32 1,5773


2011-12 Page 47

LEUPROLIDE (ACÉTATE DE) X3,75 mgTrousse

00884502 Lupron Depot Abbott 1 327,52

5 mg/mLTrousse

00727695 Lupron Abbott 14 189,41

7,5 mgTrousse

02248239 Eligard SanofiAven 1 343,5800836273 Lupron Depot Abbott 1 387,97

11,25 mgTrousse

02239834 Lupron Depot Abbott 1 982,54

22,5 mgTrousse


30 mgTrousse


45 mgTrousse

02268892 Eligard SanofiAven 1 1450,00

MÉCHLORÉTHAMINE (CHLORHYDRATE DE) X10 mgPd. Inj. I.V.

00016063 Mustargen Lundb Inc 20 ml 7,35

MELPHALAN X2 mgCo.

00004715 Alkeran Triton 50 71,91 1,4382

MERCAPTOPURINE X50 mgCo.

00004723 Purinethol Novopharm 25 91,70 3,6680


Page 48 2011-12

MÉTHOTREXATE X2,5 mg PPBCo.

02182963 Apo-Methotrexate Hospira 100 63,25 0,632502244798 ratio-Methotrexate Ratiopharm 100 63,25 0,6325

10 mgCo.

02182750 Méthotrexate Hospira 100 209,00 2,0900

25 mg/mLSol. Inj.

02182777 Méthotrexate Sodique Hospira 2 ml20 ml

11,45114,47

02182955 Méthotrexate Sodique sanspréservatif

Hospira 2 ml 11,25

NILUTAMIDE X50 mgCo.

02221861 Anandron SanofiAven 90 161,02 1,7891

PROCARBAZINE (CHLORHYDRATE DE) X50 mgCaps.

00012750 Matulane Sigma-Tau 100 UE

TAMOXIFÈNE (CITRATE DE) X10 mg PPBCo.

00812404 Apo-Tamox Apotex 100 17,50 0,175002088428 Mylan-Tamoxifen Mylan 60

25010,5043,75

0,17500,1750

00851965 Novo-Tamoxifen Novopharm 100 17,50 0,1750

20 mg PPBCo.

00812390 Apo-Tamox Apotex 100250

35,0087,50

0,35000,3500

02089858 Mylan-Tamoxifen Mylan 30250

10,5087,50

0,35000,3500

02048485 Nolvadex-D AZC 30 10,80 0,360000851973 Novo-Tamoxifen Novopharm 30

10010,5035,00

0,35000,3500

THIOGUANINE X40 mgCo.

00282081 Lanvis Triton 25 98,98 3,9592


2011-12 Page 49

TRÉTINOÏNE X

10 mgCaps.

02145839 Vesanoid Roche 100 1285,20 12,8520

TRIPTORÉLINE (PAMOATE DE) X3,75 mgTrousse

02240000 Trelstar Paladin 1 296,54

11,25 mgTrousse

02243856 Trelstar LA Paladin 1 907,97


Page 50 2011-12

12:00MÉDICAMENTS S.N.A.

12:04 parasympathomimétiques 12:08 anticholinergiques 12:08.08 antimuscariniques / antispasmodiques

12:12 sympathomimétiques 12:12.04 agonistes alpha‑adrénergiques

12:12.08 agonistes bêta‑adrénergiques

12:12.12 agonistes alpha et bêta adrénergiques

12:16 sympatholytiques 12:16.04 bloquants alpha‑adrénergiques

12:20 myorelaxants 12:20.04 myorelaxants à action centrale

12:20.08 myorelaxants à action directe

12:20.12 myorelaxants dérivés du GABA

12:20.92 divers myorelaxants

12:92 médicaments S.N.A. divers

12:04PARASYMPATHOMIMÉTIQUESBÉTHANÉCHOL (CHLORURE DE) X

10 mgCo.

01947958 Duvoid Paladin 100 25,31 0,2531

25 mgCo.

01947931 Duvoid Paladin 100 40,98 0,4098

50 mgCo.

01947923 Duvoid Paladin 100 53,83 0,5383

NÉOSTIGMINE (BROMURE DE) X15 mgCo.

00869945 Prostigmin Valeant 100 43,70 0,4370

PYRIDOSTIGMINE (BROMURE DE) X60 mgCo.

00869961 Mestinon Valeant 100 42,95 0,4295

180 mgCo. L.A.

00869953 Mestinon Supraspan Valeant 30 28,19 0,9397

12:08.08ANTIMUSCARINIQUES / ANTISPASMODIQUESATROPINE (SULFATE D') X

0,3 mg/mLSol. Inj.

00497223 Atropine Hospira 1 ml 0,45 R

0,4 mg/mLSol. Inj.

00392782 Atropine Sandoz 1 ml 1,39 R

0,6 mg/mLSol. Inj.

00392693 Atropine Sandoz 1 ml 1,39 R

GLYCOPYRROLATE 0,2 mg/mLSol. Inj.

02039508 Glycopyrrolate injection Sandoz 1 ml2 ml

3,376,74


2011-12 Page 53

HYOSCINE (BUTYLBROMURE D') 20 mg/mLSol. Inj.

02229868 Butylbromure d'hyoscine Sandoz 1 ml 4,30 4,0200

IPRATROPIUM (BROMURE D') X0,02 mg/doseAéro. oral

02247686 Atrovent HFA Bo. Ing. 200 dose(s) 18,34

0,125 mg/mL (2 mL) PPBSol. pour Inh.

02231135 pms-Ipratropium Polynebs Phmscience 20 13,18 0,659002097176 ratio-Ipratropium UDV Ratiopharm 20 13,18 0,6590

0,25 mg/mL PPBSol. pour Inh.

02126222 Apo-Ipravent Apotex 20 ml 6,9402239131 Mylan-Ipratropium Mylan 20 ml 6,9402210479 Novo-Ipramide Novopharm 20 ml 6,9402231136 pms-Ipratropium Phmscience 20 ml 6,94


02216221 Mylan-Ipratropium sterinebs Mylan 20 13,18 0,659002231244 pms-Ipratropium Polynebs Phmscience 20 13,18 0,659099001446 ratio-Ipratropium UDV Ratiopharm 20 13,18 0,6590


99002795 Mylan-Ipratropium sterinebs Mylan 10 13,18 1,318002231245 pms-Ipratropium Polynebs Phmscience 10 13,18 1,318002097168 ratio-Ipratropium UDV Ratiopharm 10 13,18 1,3180

IPRATROPIUM (BROMURE D')/ SALBUTAMOL (SULFATE DE) X0,2 mg -1 mg/mL (2,5 mL) PPBSol. pour Inh.

02231675 Combivent UDV Bo. Ing. 20 30,15 1,507502272695 Mylan-Combo Sterinebs Mylan 20 14,68 0,734002243789 ratio-Ipra Sal UDV Ratiopharm 20 14,68 0,7340

SCOPOLAMINE (BROMHYDRATE DE)

0,4 mg/mLSol. Inj.

02242810 Scopolamine HydrobromideInjection

Oméga 1 4,50


Page 54 2011-12

0,6 mg/mLSol. Inj.

02242811 Scopolamine HydrobromideInjection

Oméga 1 5,00

TIOTROPIUM (BROMURE MONOHYDRATÉ DE) X18 mcgPd. pour inh. (App.)

02246793 Spiriva Bo. Ing. 30 63,00

12:12.04AGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUESMIDODRINE (CHLORHYDRATE DE) X

2,5 mgCo.

02278677 Apo-Midodrine AA Pharma 100 33,78 0,3378

5 mgCo.

02278685 Apo-Midodrine AA Pharma 100 56,30 0,5630

12:12.08AGONISTES BÊTA-ADRÉNERGIQUESFORMOTEROL (FUMARATE DE) X

12 mcg/caps.Pd. pour Inh.

02230898 Foradil & Aerolizer Novartis 60 45,28 0,7547

FORMOTEROL (FUMARATE DIHYDRATE DE) X6 mcg /dosePd. pour Inh.

02237225 Oxeze Turbuhaler AZC 60 dose(s) 33,24

12 mcg/dosePd. pour Inh.

02237224 Oxeze Turbuhaler AZC 60 dose(s) 44,28

ORCIPRÉNALINE (SULFATE D') X

10 mg/5 mLSir.

02236783 Apo-Orciprenaline Apotex 250 ml 14,35 0,0308

SALBUTAMOL X100 mcg/dose PPBAéro. oral

02232570 Airomir Graceway 200 dose(s) 6,0002245669 Apo-Salvent sans CFC Apotex 200 dose(s) 6,0002326450 Novo-Salbutamol HFA Novopharm 200 dose(s) 6,0002241497 Ventolin HFA GSK 200 dose(s) 6,00


2011-12 Page 55

SALBUTAMOL (SULFATE DE) X2 mgCo.

02146843 Apo-Salvent Apotex 100 12,74 0,1274

4 mgCo.

02146851 Apo-Salvent Apotex 100 21,34 0,2134

0,5 mg/mL (2,5mL) PPBSol. pour Inh.

02208245 pms-Salbutamol Polynebs Phmscience 20 5,37 0,268502239365 ratio-Salbutamol Ratiopharm 20 5,37 0,268502213400 Ventolin Nebules P.F. GSK 20 9,95 0,4975

1 mg/mL (2,5 mL) PPBSol. pour Inh.

01926934 Mylan-Salbutamol Sterinebs Mylan 20 7,24 0,362002208229 pms-Salbutamol Polynebs Phmscience 20 7,24 0,362001986864 ratio-Salbutamol Ratiopharm 20 7,24 0,362002213419 Ventolin Nebules P.F. GSK 20 20,00 1,0000

2 mg/mL (2,5 mL) PPBSol. pour Inh.

02173360 Mylan-Salbutamol Sterinebs Mylan 20 13,75 0,687502208237 pms-Salbutamol Polynebs Phmscience 20 13,75 0,687502239366 ratio-Salbutamol Ratiopharm 20 13,75 0,687502228297 Salmol Riva 20 13,75 0,687502213427 Ventolin Nebules P.F. GSK 20 38,01 1,9005

5 mg/mL PPBSol. pour Inh.

02232987 Mylan-Salbutamol Mylan 10 ml 3,52 R 02069571 pms-Salbutamol Phmscience 10 ml 3,5200860808 ratio-Salbutamol Ratiopharm 10 ml 3,5202154412 Sandoz Salbutamol Sandoz 10 ml 3,5202213486 Ventolin GSK 10 ml 9,71

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE) X50 mcg/coquePd. pour Inh.

02231129 Serevent Diskus GSK 60 dose(s) 52,64

50 mcg/coque (4)Pd. pour Inh.

02214261 Serevent GSK 15 52,64 3,5093

50 mcg/coque (4)Pd. pour inh. (App.)

99000091 Serevent & Diskhaler GSK 15 55,91


Page 56 2011-12

TERBUTALINE (SULFATE DE) X0,5 mg/dosePd. pour Inh.

00786616 Bricanyl Turbuhaler AZC 200 dose(s) 14,94

12:12.12AGONISTES ALPHA ET BÊTA ADRÉNERGIQUESÉPINÉPHRINE

0,15 mg/dose PPBSol. Inj. (App.)

00578657 EpiPen Jr. King 1 81,0002268205 Twinject Paladin 1

281,00

152,00

0,3 mg/dose PPBSol. Inj. (App.)

00509558 EpiPen King 1 81,0002247310 Twinject Paladin 1

281,00

152,00

12:16.04BLOQUANTS ALPHA-ADRÉNERGIQUESALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D') X

10 mgCo. L.A.

02315866 Apo-Alfuzosin Apotex 100 49,66 0,496602314282 Novo-Alfuzosin PR Teva Can 100 49,66 0,496602304678 Sandoz Alfuzosin Sandoz 100 49,66 0,496602245565 Xatral SanofiAven 100 100,47 1,0047

DIHYDROERGOTAMINE (MÉSYLATE DE) X1 mg/mL PPBSol. Inj.

00027243 Dihydroergotamine Sterimax 1 ml 4,2202241163 Mesylate de

dihydroergotamineSandoz 1 ml 3,72 3,2300

4 mg/mLVap. nasal

02228947 Migranal Sterimax 3 27,49 9,1633


2011-12 Page 57

TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE) X0,4 mgCaps. LA ou Co. LA

02362406 Apo-Tamsulosin CR Apotex 100500

18,0090,00

0,18000,1800

02270102 Flomax CR Bo. Ing. 30 18,00 0,600002352419 Jamp-Tamsulosin Jamp 100 18,00 0,180002298570 Mylan-Tamsulosin Mylan 100 18,00 0,180002281392 Novo-Tamsulosin Novopharm 100 18,00 0,180002294885 Ran-Tamsulosin Ranbaxy 100 18,00 0,180002294265 ratio-Tamsulosin Ratiopharm 100 18,00 0,180002295121 Sandoz Tamsulosin Sandoz 100 18,00 0,180002340208 Sandoz Tamsulosin CR Sandoz 100

50018,0090,00

0,18000,1800

12:20.04MYORELAXANTS À ACTION CENTRALECYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE) X

10 mg PPBCo.

02177145 Apo-Cyclobenzaprine Apotex 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02348853 Auro-Cyclobenzaprine Aurobindo 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02287064 Cyclobenzaprine Sanis 100 37,65 0,376502220644 Cyclobenzaprine-10 Pro Doc 100

50037,65

188,250,37650,3765

02231353 Mylan-Cyclobenzaprine Mylan 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02080052 Novo-Cycloprine Novopharm 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02171848 Nu-Cyclobenzaprine Nu-Pharm 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02249359 phl-Cyclobenzaprine Pharmel 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02212048 pms-Cyclobenzaprine Phmscience 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02236506 ratio-Cyclobenzaprine Ratiopharm 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02242079 Riva-Cycloprine Riva 100500

37,65188,25

0,37650,3765

02325195 Zym-Cyclobenzaprine Zymcan 100 37,65 0,3765

12:20.08MYORELAXANTS À ACTION DIRECTEDANTROLÈNE SODIQUE X

25 mgCaps.

01997602 Dantrium JHP 100 37,21 0,3721

100 mgCaps.

01997653 Dantrium JHP 100 75,68 0,7568


Page 58 2011-12

12:20.12MYORELAXANTS DÉRIVÉS DU GABABACLOFÈNE X

10 mg PPBCo.

02139332 Apo-Baclofen Apotex 100500

15,9579,74

0,15950,1595

02287021 Baclofen Sanis 100 15,95 0,159502152584 Baclofen-10 Pro Doc 100

50015,9579,74

0,15950,1595

00455881 Lioresal Novartis 100 49,70 0,497002088398 Mylan-Baclofen Mylan 100

50015,9579,74

0,15950,1595

02136090 Nu-Baclofen Nu-Pharm 100500

15,9579,74

0,15950,1595

02236963 phl-Baclofen Pharmel 100500

15,9579,74

0,15950,1595

02063735 pms-Baclofen Phmscience 100500

15,9579,74

0,15950,1595

02236507 ratio-Baclofen Ratiopharm 100500

15,9579,74

0,15950,1595

02242150 Riva-Baclofen Riva 100500

15,9579,74

0,15950,1595

20 mg PPBCo.

02139391 Apo-Baclofen Apotex 100 31,04 0,310402287048 Baclofen Sanis 100 31,04 0,310402152592 Baclofen-20 Pro Doc 100 31,04 0,310400636576 Lioresal D.S. Novartis 100 96,75 0,967502088401 Mylan-Baclofen Mylan 100 31,04 0,310402136104 Nu-Baclofen Nu-Pharm 100 31,04 0,310402236964 phl-Baclofen Pharmel 100 31,04 0,310402063743 pms-Baclofen Phmscience 100 31,04 0,310402236508 ratio-Baclofen Ratiopharm 100 31,04 0,310402242151 Riva-Baclofen Riva 100

50031,04

224,900,31040,4498

0,05 mg/mL (1 mL)Sol. Inj.

02131048 Lioresal Intrathécal Novartis 5 48,93 9,7860

0,5 mg/mL (20 mL)Sol. Inj.

02131056 Lioresal Intrathécal Novartis 1 146,64

2 mg/mL (5 mL)Sol. Inj.

02131064 Lioresal Intrathécal Novartis 5 733,28 146,6560


2011-12 Page 59

12:20.92DIVERS MYORELAXANTSORPHÉNADRINE (CITRATE D')

100 mgCo.

02047535 Orfenace Sterimax 100 34,43 0,3443

100 mg PPBCo. L.A.

01966154 Norflex Graceway 100 63,70 0,637002243559 Sandoz Orphenadrine Sandoz 100 45,52 0,3822

12:92MÉDICAMENTS S.N.A. DIVERSNICOTINE 1

2 mgGomme à mâcher

02091933 Nicorette McNeil Co 100105

25,7927,08

0,25790,2579

80000396 Thrive N.C.H.C. 36108

9,1521,77

0,25420,2016

4 mgGomme à mâcher

02091941 Nicorette McNeil Co 100105

29,6531,13

0,29650,2965

80000402 Thrive N.C.H.C. 36108

10,4028,47

0,28890,2636

1 mgPast. Or.

80007461 Thrive N.C.H.C. 36108

9,1521,77

0,25420,2016

2 mgPast. Or.

80007464 Thrive N.C.H.C. 36108

10,4028,47

0,28890,2636

5 mg/16 hTimbre cut.

02065738 Nicorette McNeil Co 7 23,45 3,3500


01943057 Habitrol N.C.H.C. 7 18,75 2,678602093111 Nicoderm McNeil Co 7 24,24 3,4629



1 La durée du remboursement d'un traitement antitabagique avec les diverses préparations de nicotine estlimitée à 12 semaines consécutives par période de 12 mois. De plus, la quantité totale remboursable degommes à mâcher ou de pastilles durant les 12 semaines est limitée à 840 unités, toutes formesconfondues.


Page 60 2011-12


01943065 Habitrol N.C.H.C. 7 18,75 2,678602093138 Nicoderm McNeil Co 7 24,24 3,4629




01943073 Habitrol N.C.H.C. 7 18,75 2,678602093146 Nicoderm McNeil Co 7

1424,2446,10

3,46293,2929

VARÉNICLINE (TARTRATE DE) 7 X0,5 mgCo.

02291177 Champix Pfizer 56 96,15 1,7170

0,5 mg (11 co.) et 1 mg (14 co.)Co.

02298309 Champix (Trousse dedépart)

Pfizer 25 42,93

1 mgCo.

02291185 Champix Pfizer 28 48,08 1,7171

7 La durée du remboursement dun traitement antitabagique de varénicline est dabord limitée à un total de 12semaines consécutives par période de 12 mois. Une prolongation de 12 semaines sera autorisée pour lespersonnes ayant cessé de fumer à la 12e semaine. La durée du remboursement est alors limitée à un totalde 24 semaines consécutives par période de 12 mois.


2011-12 Page 61

20:00MÉDICAMENTS DU SANG

20:04 antianémiques 20:04.04 préparations de fer

20:12 antithrombotiques 20:12.04 anticoagulants

20:12.14 Réducteurs plaquettaires

20:12.18 antiagrégants plaquettaires

20:28 antihémorragiques 20:28.16 hémostatiques

20:04.04PRÉPARATIONS DE FERFER (COMPLEXE DE GLUCONATE FERRIQUE/ SUCROSE) X

12,5 mg (Fe)/mL (5 mL)Sol. Inj. I.V.

02243333 Ferrlecit Janss. Inc 10 235,08 23,5080

FER DEXTRAN 50 mg/mL PPBSol. Inj.

02205963 Dexiron Mylan 2 ml 27,5002221780 Infufer Sandoz 2 ml 27,50

FER SACCHAROSE 20 mg (Fe)/mL (5 mL)Sol. Inj. I.V.

02243716 Venofer Mylan 10 375,00 37,5000

FERREUX (SULFATE) 300 mg à 325 mg (Fe-60 mg à 65 mg) PPBCo.

01912518 Apo-Ferrous Sulfate Apotex 1000 15,71 0,015702246733 Euro-Ferrous Sulfate Euro-Pharm 1000 15,71 0,015702248699 Ferodan Odan 1000 15,71 0,015700031100 Jamp-Sulfate Ferreux Jamp 1000 15,71 0,015700586323 pms-Ferrous Sulfate Phmscience 100

10002,07

15,710,02070,0157

150 mg/5 mL(Fe-30 mg/5 mL) PPBSir. ou Sol. Orale

00017884 Fer-in-Sol M.J. 250 ml 12,61 0,050400758469 Ferodan Odan 250 ml

500 ml6,80

13,600,02720,0272

80008295 Jamp-Sulfate Ferreux Jamp 250 ml 6,80 0,027202242863 Pediafer Sirop Euro-Pharm 250 ml 6,80 0,027200792675 pms-Ferrous Sulfate Phmscience 250 ml

500 ml6,80

13,600,02720,0272

75 mg/mL(Fe-15mg/mL) PPBSol. Orale Péd.

00762954 Fer-in-Sol M.J. 50 ml 9,2702237385 Ferodan Odan 50 ml 9,2780008309 Jamp-Sulfate Ferreux Jamp 50 ml 9,4502232202 Pediafer Euro-Pharm 50 ml 9,2702222574 pms-Ferrous Sulfate Phmscience 50 ml 9,27

20:12.04ANTICOAGULANTSDALTÉPARINE SODIQUE X

25 000 U/mLSol. Inj.

02231171 Fragmin Pfizer 3,8 ml 150,08


2011-12 Page 65

10 000 UI/mLSol. Inj. S.C.

02132664 Fragmin Pfizer 1 ml 15,80

2 500 UI/0,2 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02132621 Fragmin Pfizer 1 5,00



7 500 UI/0,3 mlSol. Inj. S.C. (ser)










DANAPAROIDE SODIQUE X750 U/0,6 mLSol. Inj.

02129043 Orgaran Schering 10 185,87 18,5870

ÉNOXAPARINE X100 mg/mLSol. Inj. S.C.

02236564 Lovenox SanofiAven 3 ml 61,22

30 mg/ 0,3 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02012472 Lovenox SanofiAven 1 6,16

40 mg/0,4 mLSol. Inj. S.C. (ser)



Page 66 2011-12








99004941 Lovenox HP SanofiAven 1 24,48


02242692 Lovenox HP SanofiAven 1 30,60

FONDAPARINUX X2,5 mg/0,5 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02245531 Arixtra GSK 1 14,51

7,5 mg/0,6 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02258056 Arixtra GSK 1 25,00

HÉPARINE SODIQUE 100 U/mL PPBSol. Inj.

00727520 Héparine Léo Leo 10 ml 4,26

1 000 U/mLSol. Inj.

00453811 Héparine Leo 10 ml 5,01 0,5010

10 000 UI/mLSol. Inj.

00579718 Héparine Léo Leo 5 ml 12,47 2,4940

25 000 U/mLSol. Inj.

00453781 Héparine Leo 2 ml 15,17

NADROPARINE CALCIQUE X2 850 U/0,3 mLSol. Inj. S.C. (ser)

99002698 Fraxiparine GSK 1 9,06


2011-12 Page 67

3 800 U/0,4 mLSol. Inj. S.C. (ser)









99003309 Fraxiparine Forte GSK 1 18,12





NICOUMALONE X1 mgCo.

00010383 Sintrom Paladin 100 26,62 0,2662

4 mgCo.

00010391 Sintrom Paladin 100 83,68 0,8368

TINZAPARINE SODIQUE X10 000 UI/mLSol. Inj. S.C.

02167840 Innohep Leo 2 ml 32,56

20 000 UI/mLSol. Inj. S.C.

02229515 Innohep Leo 2 ml 66,14


02229755 Innohep Leo 2 8,21 4,1050


Page 68 2011-12


02358158 Innohep Leo 2 11,49 5,7450


02358166 Innohep Leo 2 14,77 7,3850

10 000 UI/ 0,5 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02231478 Innohep Leo 2 33,54 16,7700

14 000 UI/ 0,7 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02358174 Innohep Leo 2 46,95 23,4750


02358182 Innohep Leo 2 60,36 30,1800

WARFARINE SODIQUE X1 mg PPBCo.

02242924 Apo-Warfarin Apotex 100500

9,5147,51

0,09510,0950

01918311 Coumadin B.M.S. 1001000

9,5195,02

0,09510,0950

02244462 Mylan-Warfarin Mylan 1001000

9,5195,02

0,09510,0950

02265273 Novo-Warfarin Novopharm 100250

9,5123,76

0,09510,0950

02242680 Taro-Warfarin Taro 100250

9,5123,76

0,09510,0950

02344025 Warfarin Sanis 100 9,51 0,0951

2 mg PPBCo.


10,0650,25

0,10060,1005

01918338 Coumadin B.M.S. 100250

10,0625,13

0,10060,1005


10,06100,50

0,10060,1005


10,0625,13

0,10060,1005


10,0625,13

0,10060,1005

02344033 Warfarin Sanis 100 10,06 0,1006


2011-12 Page 69

2,5 mg PPBCo.


8,0540,22

0,08050,0804

01918346 Coumadin B.M.S. 100250

8,0520,11

0,08050,0804


8,0580,44

0,08050,0804


8,0520,11

0,08050,0804


8,0520,11

0,08050,0804

02344041 Warfarin Sanis 100 8,05 0,0805

3 mg PPBCo.

02245618 Apo-Warfarin Apotex 100 12,46 0,124602240205 Coumadin B.M.S. 100

25012,4631,15

0,12460,1246

02287498 Mylan-Warfarin Mylan 100 12,46 0,124602265311 Novo-Warfarin Novopharm 100 12,46 0,124602242683 Taro-Warfarin Taro 100 12,46 0,124602344068 Warfarin Sanis 100 12,46 0,1246

4 mg PPBCo.


12,4662,30

0,12460,1246

02007959 Coumadin B.M.S. 100250

12,4631,15

0,12460,1246

02244465 Mylan-Warfarin Mylan 100 12,46 0,124602265338 Novo-Warfarin Novopharm 100

25012,4631,15

0,12460,1246


12,4631,15

0,12460,1246

02344076 Warfarin Sanis 100 12,46 0,1246

5 mg PPBCo.


8,0740,31

0,08070,0806

01918354 Coumadin B.M.S. 100250

8,0720,15

0,08070,0806


8,0780,61

0,08070,0806


8,0720,15

0,08070,0806


8,0720,15

0,08070,0806

02344084 Warfarin Sanis 100 8,07 0,0807


Page 70 2011-12

6 mg PPBCo.

02240206 Coumadin B.M.S. 100 22,25 0,222502287501 Mylan-Warfarin Mylan 100 22,25 0,222502242686 Taro-Warfarin Taro 100 22,25 0,222502344092 Warfarin Sanis 100 22,25 0,2225

7,5 mg PPBCo.

02287528 Mylan-Warfarin Mylan 100 30,14 0,301402242697 Taro-Warfarin Taro 100 30,14 0,301402344106 Warfarin Sanis 100 30,14 0,3014

10 mg PPBCo.

02242929 Apo-Warfarin Apotex 100 14,47 0,144701918362 Coumadin B.M.S. 100 14,47 0,144702244467 Mylan-Warfarin Mylan 100 14,47 0,144702242687 Taro-Warfarin Taro 100 14,47 0,144702344114 Warfarin Sanis 100 14,47 0,1447

20:12.14RÉDUCTEURS PLAQUETTAIRESANAGRELIDE (CHLORHYDRATE D') X

0,5 mgCaps.

02236859 Agrylin Shire 100 514,61 5,146102253054 Mylan-Anagrelide Mylan 100 263,61 2,636102274949 pms-Anagrelide Phmscience 100 263,61 2,636102260107 Sandoz Anagrelide Sandoz 100 263,61 2,6361

20:12.18ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRESTICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE) X

250 mg PPBCo.

02237701 Apo-Ticlopidine Apotex 100 37,22 0,372202239744 Mylan-Ticlopidine Mylan 100 37,22 0,372202236848 Novo-Ticlopidine Novopharm 28

10010,4337,22

0,37250,3722

02243587 Sandoz Ticlopidine Sandoz 100 37,22 0,372202343045 Ticlopidine Sanis 100 37,25 0,3725

20:28.16HÉMOSTATIQUESTRANEXAMIQUE (ACIDE) X

500 mgCo.

02064405 Cyklokapron Pfizer 100 102,48 1,0248


2011-12 Page 71

24:00MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES

24:04 cardiotropes 24:04.04 antiarythmiques

24:04.08 cardiotoniques

24:06 hypolipémiants 24:06.04 sequestrants de l'acide biliaire

24:06.06 fibrates

24:06.08 inhibiteurs de l'HMG‑CoA réductase

24:06.92 hypolipémiants divers

24:08 antihypertenseurs 24:08.16 agonistes alpha‑adrénergiques

24:08.20 vasodilatateurs à action directe

24:12 vasodilatateurs 24:12.08 nitrates et nitrites

24:12.92 divers vasodilatateurs

24:20 bloquants alpha‑adrénergiques 24:24 bloquants bêta‑adrénergiques 24:28 bloquants du canal calcique 24:28.08 dihydropyridines

24:28.92 divers bloquants du canal calcique

24:32 inhibiteurs syst.rénine‑angiotensine‑aldostérone

24:32.04 inh. enzyme conversion del'angiotensine (IECA)

24:32.08 antagonistes des récepteurs del'angiotensine II

24:32.20 antagonistes des récepteurs del'aldosterone

24:04.04ANTIARYTHMIQUESAMIODARONE (CHLORHYDRATE D') X

100 mgCo.

02292173 pms-Amiodarone Phmscience 100 66,00 0,6600

200 mg PPBCo.

02364336 Amiodarone Sanis 100 61,77 0,617702246194 Apo-Amiodarone Apotex 100 61,77 0,617702036282 Cordarone Wyeth 100 205,89 2,058902240604 Mylan-Amiodarone Mylan 100 61,77 0,617702245781 phl-Amiodarone Pharmel 100 61,77 0,617702242472 pms-Amiodarone Phmscience 100 61,77 0,617702309661 Pro-Amiodarone-200 Pro Doc 100 61,77 0,617702240071 ratio-Amiodarone Ratiopharm 100 61,77 0,617702247217 Riva-Amiodarone Riva 100 61,77 0,617702243836 Sandoz Amiodarone Sandoz 100 61,77 0,617702239835 Teva-Amiodarone Teva Can 100 61,77 0,617702300893 Zym-Amiodarone Zymcan 100 61,77 0,6177

DISOPYRAMIDE X100 mgCaps.

02224801 Rythmodan SanofiAven 84 18,93 0,2254

150 mgCaps.

02224828 Rythmodan SanofiAven 84 26,75 0,3185

FLECAÏNIDE (ACÉTATE DE) X50 mg PPBCo.

02275538 Apo-Flecainide AA Pharma 100 39,56 0,310101966197 Tambocor Graceway 100 51,68 0,5168

100 mg PPBCo.

02275546 Apo-Flecainide AA Pharma 100 79,12 0,620301966200 Tambocor Graceway 100 103,37 1,0337

MEXILÉTINE (CHLORHYDRATE DE) X100 mgCaps.

02230359 Novo-Mexiletine Novopharm 100 81,62 0,8162

200 mgCaps.

02230360 Novo-Mexiletine Novopharm 100 109,30 1,0930


2011-12 Page 75

PROCAÏNAMIDE (CHLORHYDRATE DE) X250 mgCo. L.A.

00638692 Procan SR Erfa 100 15,80 0,1580

500 mgCo. L.A.

00638676 Procan SR Erfa 100 31,60 0,3160

750 mgCo. L.A.

00638684 Procan SR Erfa 100 47,40 0,4740

PROPAFÉNONE (CHLORHYDRATE DE) X150 mg PPBCo.

02243324 Apo-Propafenone Apotex 100 29,66 0,296602245372 Mylan-Propafénone Mylan 100 29,66 0,296602294559 pms-Propafénone Phmscience 100 29,66 0,296602343053 Propafenone Sanis 100 29,66 0,296602243783 Propafenone-150 Pro Doc 100 29,66 0,296600603708 Rythmol Abbott 100 91,66 0,9166

300 mg PPBCo.

02243325 Apo-Propafenone Apotex 100 52,28 0,522802245373 Mylan-Propafénone Mylan 100 52,28 0,522802294575 pms-Propafénone Phmscience 100 52,28 0,522802343061 Propafenone Sanis 100 52,28 0,522802243784 Propafenone-300 Pro Doc 100 52,28 0,522800603716 Rythmol Abbott 100 161,56 1,6156

24:04.08CARDIOTONIQUESDIGOXINE X

0,0625 mgCo.

02335700 Toloxin MM Thera 250 51,61 0,2064

0,125 mgCo.

02335719 Toloxin MM Thera 250 51,61 0,2064

0,25 mgCo.

02335727 Toloxin MM Thera 250 51,61 0,2064

0,05 mg/mLElix. Péd.

02242320 Lanoxin Phmscience 115 ml 39,32 0,3419


Page 76 2011-12

MILRINONE (LACTATE DE) X1 mg/mLSol. Inj. I.V.

02244622 Milrinone Lactate Injection PPC 10 ml20 ml

46,8093,60

24:06.04SEQUESTRANTS DE L'ACIDE BILIAIRECHOLESTYRAMINE (RÉSINE DE) X

4 g/sac.Pd. Orale

02210320 Olestyr MM Thera 30 39,50 1,316700890960 Olestyr sans sucre MM Thera 30 39,50 1,3167

COLESTIPOL (CHLORHYDRATE DE) X1 gCo.

02132680 Colestid Pfizer 120 29,49 0,2458

5 g/sac.Pd. Orale

00642975 Colestid Pfizer 30 25,85 0,861702132699 Colestid Orange Pfizer 30 25,85 0,8617

24:06.06FIBRATESBEZAFIBRATE X

400 mgCo. L.A.

02083523 Bezalip S.R. Tribute 30 52,32 1,6307

FÉNOFIBRATE (MICROENROBÉ) X100 mg PPBCo.

02246859 Apo-Feno-Super Apotex 30100

17,0156,70

0,56700,5670

02241601 Lipidil Supra Fournier 30 31,50 1,050002289083 Novo-Fenofibrate-S Novopharm 30 17,01 0,567002310228 Pro-Feno-Super-100 Pro Doc 100 56,70 0,567002288044 Sandoz Fenofibrate S Sandoz 90 51,03 0,5670

FÉNOFIBRATE (MICRONISÉ) X67 mg PPBCaps.

02243180 Apo-Feno-Micro Apotex 100 43,25 0,432502243551 Novo-Fénofibrate Micronisé Novopharm 100 43,25 0,4325


2011-12 Page 77

FÉNOFIBRATE (NANOCRISTALLISÉ OU MICROENROBÉ OU MICRONISÉ) X145 mg ou 160 mg ou 200 mg PPBCo. ou Caps.

02239864 Apo-Feno-Micro (200 mg) Apotex 30100

10,8936,30

0,36300,3630

02246860 Apo-Feno-Super (160 mg) Apotex 30100

10,8936,30

0,36300,3630

02286092 Fenofibrate Micro (200 mg) Sanis 100 36,30 0,363002240360 Feno-Micro-200 Pro Doc 30

10010,8936,30

0,36300,3630

02269082 Lipidil EZ (145 mg) Solvay 30 31,50 1,050002146959 Lipidil Micro (200 mg) Fournier 30 32,67 1,089002241602 Lipidil Supra (160 mg) Fournier 30 36,30 1,210002240210 Mylan-Fenofibrate Micro

(200 mg)Mylan 30

10010,8936,30

0,36300,3630

02243552 Novo-Fénofibrate Micronisé(200 mg)

Novopharm 30100

10,8936,30

0,36300,3630

02289091 Novo-Fenofibrate-S (160mg)

Novopharm 30100

10,8936,30

0,36300,3630

02273551 pms-Fenofibrate Micro (200mg)

Phmscience 30100

10,8936,30

0,36300,3630

02310236 Pro-Feno-Super-160 Pro Doc 100 36,30 0,363002250039 ratio-Fenofibrate MC (200

mg)Ratiopharm 30

10010,8936,30

0,36300,3630

02247306 Riva-Fénofibrate Micro (200mg)

Riva 30100

10,8936,30

0,36300,3630

02288052 Sandoz Fenofibrate S (160mg)

Sandoz 90 32,67 0,3630

FÉNOFIBRATE (NANOCRISTALLISÉ) X48 mgCo.

02269074 Lipidil EZ Solvay 30 12,30 0,4100

GEMFIBROZIL X300 mg PPBCaps.

01979574 Apo-Gemfibrozil Apotex 100500

15,3976,94

0,15390,1539

00599026 Lopid Pfizer 100250

51,94123,85

R R

02185407 Mylan-Gemfibrozil Mylan 100 15,39 0,153902241704 Novo-Gemfibrozil Novopharm 100 15,39 0,153902058456 Nu-Gemfibrozil 300 mg Nu-Pharm 100 23,52 0,235202239951 pms-Gemfibrozil Phmscience 100

50015,3976,94

0,15390,1539


Page 78 2011-12

600 mg PPBCo.

01979582 Apo-Gemfibrozil Apotex 100500

53,55267,60

0,53550,5352

02136058 Gemfibrozil-600 Pro Doc 100 53,55 0,535502230476 Mylan-Gemfibrozil Mylan 100 53,55 0,535502142074 Novo-Gemfibrozil Novopharm 100 53,55 0,535502058464 Nu-Gemfibrozil 600 mg Nu-Pharm 100 53,55 0,535502230183 pms-Gemfibrozil Phmscience 100

50053,55

267,600,53550,5352

02242126 Riva-Gemfibrozil Riva 100250

53,55133,80

0,53550,5352

24:06.08INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUCTASEATORVASTATINE CALCIQUE X

10 mgCo.

02295261 Apo-Atorvastatin Apotex 90500

37,44208,00

0,41600,4160

02346486 Atorvastatin Pro Doc 100500

41,60208,00

0,41600,4160

02348705 Atorvastatin Sanis 500 208,00 0,416002310899 Co Atorvastatin Cobalt 90

50037,44

208,000,41600,4160

02230711 Lipitor Pfizer 90 151,66 1,685102302675 Novo-Atorvastatin Teva Can 30

50012,48

208,000,41600,4160

02313448 pms-Atorvastatin Phmscience 90500

37,44208,00

0,41600,4160

02313707 Ran-Atorvastatin Ranbaxy 90500

37,44208,00

0,41600,4160

02350297 ratio-Atorvastatin Ratiopharm 30500

12,48208,00

0,41600,4160

02324946 Sandoz Atorvastatin Sandoz 30500

12,48208,00

0,41600,4160

20 mgCo.


46,80260,00

0,52000,5200


52,00260,00

0,52000,5200


50046,80

260,000,52000,5200


50015,60

260,000,52000,5200


46,80260,00

0,52000,5200


46,80260,00

0,52000,5200


15,60260,00

0,52000,5200


15,60260,00

0,52000,5200


2011-12 Page 79

40 mgCo.


50,31279,50

0,55900,5590


55,90279,50

0,55900,5590


50050,31

279,500,55900,5590


50016,77

279,500,55900,5590


50,31279,50

0,55900,5590


50,31279,50

0,55900,5590


16,77279,50

0,55900,5590


16,77279,50

0,55900,5590

80 mgCo.


50,31279,50

0,55900,5590


16,7755,90

0,55900,5590

02348748 Atorvastatin Sanis 90500

50,31279,50

0,55900,5590

02310929 Co Atorvastatin Cobalt 90 50,31 0,559002243097 Lipitor Pfizer 30 67,93 2,264302302713 Novo-Atorvastatin Teva Can 30

50016,77

279,500,55900,5590


50,31279,50

0,55900,5590


50,31279,50

0,55900,5590


16,7755,90

0,55900,5590


16,7755,90

0,55900,5590

FLUVASTATINE SODIQUE X20 mgCaps.

02061562 Lescol Novartis 100 82,28 0,8228

40 mgCaps.

02061570 Lescol Novartis 100 115,19 1,1519

80 mgCo. L.A.

02250527 Lescol XL Novartis 28 38,97 1,3918


Page 80 2011-12

LOVASTATINE X20 mg PPBCo.

02220172 Apo-Lovastatin Apotex 100500

54,89274,44

0,54890,5489

02248572 Co Lovastatin Cobalt 30500

16,47274,44

0,54890,5489

02353229 Lovastatin Sanis 100500

54,89274,44

0,54890,5489

00795860 Mevacor Merck 28 52,12 1,861402243127 Mylan-Lovastatin Mylan 30

50016,47

274,440,54890,5489

02246542 Novo-Lovastatin Novopharm 100500

54,89274,44

0,54890,5489

02246989 phl-Lovastatin Pharmel 100500

54,89274,44

0,54890,5489

02246013 pms-Lovastatine Phmscience 100500

54,89274,44

0,54890,5489

02312670 Pro-Lovastatin Pro Doc 30100

16,4754,89

0,54890,5489

02267969 Ran-Lovastatin Ranbaxy 100500

54,89274,44

0,54890,5489

02245822 ratio-Lovastatin Ratiopharm 100500

54,89274,44

0,54890,5489

02272288 Riva-Lovastatin Riva 100 54,89 0,548902247056 Sandoz Lovastatin Sandoz 100 54,89 0,5489

40 mg PPBCo.

02220180 Apo-Lovastatin Apotex 100 101,25 1,012502248573 Co Lovastatin Cobalt 30

10030,38

101,251,01271,0125

02353237 Lovastatin Sanis 100 101,25 1,012500795852 Mevacor Merck 28 96,15 3,433902243129 Mylan-Lovastatin Mylan 30

10030,38

101,251,01271,0125

02246543 Novo-Lovastatin Novopharm 100 101,25 1,012502246990 phl-Lovastatin Pharmel 30

10030,38

101,251,01271,0125

02246014 pms-Lovastatine Phmscience 100 101,25 1,012502312689 Pro-Lovastatin Pro Doc 30

10030,38

101,251,01271,0125

02267977 Ran-Lovastatin Ranbaxy 100 101,25 1,012502245823 ratio-Lovastatin Ratiopharm 100 101,25 1,012502272296 Riva-Lovastatin Riva 100 101,25 1,012502247057 Sandoz Lovastatin Sandoz 100 101,25 1,0125


2011-12 Page 81

PRAVASTATINE SODIQUE X10 mg PPBCo.

02243506 Apo-Pravastatin Apotex 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02248182 Co Pravastatin Cobalt 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02330954 Jamp-Pravastatin Jamp 100 49,30 0,493002317451 Mint-Pravastatin Mint 30

10014,7949,30

0,49300,4930

02257092 Mylan-Pravastatin Mylan 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02247008 Novo-Pravastatin Novopharm 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02247655 pms-Pravastatin Phmscience 30100

14,7949,30

0,49300,4930

00893749 Pravachol B.M.S. 90 44,37 0,493002249766 Pravastatin MeliaPharm 30

10014,7949,30

0,49300,4930

02356546 Pravastatin Sanis 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02243824 Pravastatin-10 Pro Doc 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02284421 Ran-Pravastatin Ranbaxy 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02246930 ratio-Pravastatin Ratiopharm 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02270234 Riva-Pravastatin Riva 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02247856 Sandoz Pravastatin Sandoz 30100

14,7949,30

0,49300,4930

02301792 Zym-Pravastatin Zymcan 100 49,30 0,4930


Page 82 2011-12

20 mg PPBCo.


17,45290,75

0,58160,5815


17,4558,15

0,58160,5815


10017,4558,15

0,58160,5815


17,45290,75

0,58160,5815


17,4558,15

0,58160,5815


17,45290,75

0,58160,5815


50017,45

290,750,58160,5815


17,4558,15

0,58160,5815


17,4558,15

0,58160,5815


17,4558,15

0,58160,5815


17,45290,75

0,58160,5815


17,4558,15

0,58160,5815


17,4558,15

0,58160,5815



2011-12 Page 83

40 mg PPBCo.


21,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


10021,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


10021,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


21,0170,04

0,70030,7004


ROSUVASTATINE CALCIQUE X5 mgCo.

02265540 Crestor AZC 30 38,70 1,2900

10 mgCo.

02247162 Crestor AZC 30 40,80 1,3600

20 mgCo.

02247163 Crestor AZC 30 51,00 1,7000

40 mgCo.

02247164 Crestor AZC 30 59,70 1,9900


Page 84 2011-12

SIMVASTATINE X5 mg PPBCo.

02247011 Apo-Simvastatin Apotex 100 28,54 0,285402248103 Co Simvastatin Cobalt 100 28,54 0,285402331020 Jamp-Simvastatin Jamp 100 28,53 0,285302246582 Mylan-Simvastatin Mylan 100 28,54 0,285402250144 Novo-Simvastatin Novopharm 30

1008,56

28,540,28530,2854

02281546 phl-Simvastatin Pharmel 30100

8,5628,54

0,28530,2854

02269252 pms-Simvastatin Phmscience 30100

8,5628,54

0,28530,2854

02329131 Ran-Simvastatin Ranbaxy 100 28,53 0,285302247297 Riva-Simvastatin Riva 30

1008,56

28,540,28530,2854

02343142 Simvastatin MeliaPharm 100 28,53 0,285302284723 Simvastatin Sanis 100 28,53 0,285300884324 Zocor Merck 28 27,09 0,967502300907 Zym-Simvastatin Zymcan 100 28,53 0,2853

10 mg PPBCo.

02247012 Apo-Simvastatin Apotex 30500

16,94282,21

0,56450,5644

02248104 Co Simvastatin Cobalt 30500

16,94282,21

0,56450,5644

02331039 Jamp-Simvastatin Jamp 100 56,45 0,564502246583 Mylan-Simvastatin Mylan 30

10016,9456,44

0,56450,5644

02250152 Novo-Simvastatin Novopharm 30500

16,94282,21

0,56450,5644


16,9456,44

0,56450,5644


16,9456,44

0,56450,5644

02329158 Ran-Simvastatin Ranbaxy 100500

56,45282,21

0,56450,5644

02247068 ratio-Simvastatin Ratiopharm 100 56,45 0,564502247298 Riva-Simvastatin Riva 30

50016,94

282,210,56450,5644

02247828 Sandoz Simvastatin Sandoz 30100

16,9456,44

0,56450,5644

02343150 Simvastatin MeliaPharm 100 56,45 0,564502284731 Simvastatin Sanis 100 56,45 0,564502247221 Simvastatin-10 Pro Doc 30

50016,94

282,210,56450,5644

02265885 Taro-Simvastatin Taro 100 56,45 0,564500884332 Zocor Merck 28 53,00 1,892902300915 Zym-Simvastatin Zymcan 100 56,45 0,5645


2011-12 Page 85

20 mg PPBCo.


20,93348,81

0,69770,6976


20,93348,81

0,69770,6976


10020,9369,76

0,69770,6976


20,9369,76

0,69770,6976


20,9369,76

0,69770,6976


20,9369,76

0,69770,6976


69,77348,81

0,69770,6976

02247069 ratio-Simvastatin Ratiopharm 100 69,77 0,697702247299 Riva-Simvastatin Riva 30

50020,93

348,810,69770,6976


20,9369,76

0,69770,6976

02343169 Simvastatin MeliaPharm 100 69,77 0,697702284758 Simvastatin Sanis 100

50069,77

348,810,69770,6976

02247222 Simvastatin-20 Pro Doc 30500

20,93348,81

0,69770,6976



Page 86 2011-12

40 mg PPBCo.


20,9369,76

0,69770,6976


20,93348,81

0,69770,6976


10020,9369,76

0,69770,6976


20,9369,76

0,69770,6976


20,9369,76

0,69770,6976


20,9369,76

0,69770,6976


69,77348,81

0,69770,6976

02247070 ratio-Simvastatin Ratiopharm 30100

20,9369,76

0,69770,6976

02247300 Riva-Simvastatin Riva 30100

20,9369,76

0,69770,6976


20,9369,76

0,69770,6976

02343177 Simvastatin MeliaPharm 100 69,77 0,697702284766 Simvastatin Sanis 100 69,77 0,697702247223 Simvastatin-40 Pro Doc 30

10020,9369,76

0,69770,6976



2011-12 Page 87

80 mg PPBCo.


20,9369,77

0,69770,6977


20,9369,77

0,69770,6977

02331063 Jamp-Simvastatin Jamp 100 69,77 0,697702246585 Mylan-Simvastatin Mylan 100 69,77 0,697702250187 Novo-Simvastatin Novopharm 30

10020,9369,77

0,69770,6977


20,9369,77

0,69770,6977


20,9369,77

0,69770,6977

02329182 Ran-Simvastatin Ranbaxy 100 69,77 0,697702247071 ratio-Simvastatin Ratiopharm 30 20,93 0,697702247301 Riva-Simvastatin Riva 30

10020,9369,77

0,69770,6977


20,9369,77

0,69770,6977

02343185 Simvastatin MeliaPharm 100 69,77 0,697702247224 Simvastatin Pro Doc 30

10020,9369,77

0,69770,6977

02284774 Simvastatin Sanis 100 69,77 0,697702240332 Zocor Merck 28 65,96 2,355702300974 Zym-Simvastatin Zymcan 100 69,77 0,6977

24:06.92HYPOLIPÉMIANTS DIVERSNIACINE

100 mgCo.

00268585 Niacine-ICN Valeant 500 12,00 0,0240

500 mg PPBCo.

00557412 Jamp-Niacine Jamp 100 4,50 0,045001939130 Niacine Odan 100 7,95 0,045900294950 Niacine-ICN Valeant 500 22,78 0,0456

NIACINE X

500 mgCo. L.A.

02309254 Niaspan FCT Sepracor 90 99,00 1,1000

750 mgCo. L.A.


1000 mgCo. L.A.



Page 88 2011-12

NIACINE/ LOVASTATINE X1000 mg - 20 mgCO L.A.

02270447 Advicor Sepracor 90 125,10 1,3900

500 mg - 20 mgCo. L.A.

02270439 Advicor Sepracor 90 111,60 1,2400

24:08.16AGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUESCLONIDINE (CHLORHYDRATE DE) X

0,1 mg PPBCo.

00868949 Apo-Clonidine Apotex 100500

13,5867,90

0,13580,1358

00259527 Catapres Bo. Ing. 100 18,53 0,185301910396 Clonidine 0.1 Pro Doc 100

50013,5867,90

0,13580,1358

02046121 Novo-Clonidine Novopharm 100 13,58 0,135801913786 Nu-Clonidine Nu-Pharm 100

50013,5867,90

0,13580,1358

0,2 mg PPBCo.

00868957 Apo-Clonidine Apotex 100 24,24 0,242400291889 Catapres Bo. Ing. 100 33,06 0,330601908162 Clonidine 0.2 Pro Doc 100 24,24 0,242402046148 Novo-Clonidine Novopharm 100 24,24 0,242401913220 Nu-Clonidine Nu-Pharm 100 24,24 0,2424

MÉTHYLDOPA X125 mgCo.

00360252 Méthyldopa AA Pharma 100 9,89 0,0989

250 mgCo.

00360260 Méthyldopa AA Pharma 1001000

14,33143,30

0,14330,1433

500 mgCo.

00426830 Méthyldopa AA Pharma 100 25,38 0,2538

24:08.20VASODILATATEURS À ACTION DIRECTEDIAZOXIDE X

100 mgCaps.

00503347 Proglycem Schering 100 157,23 1,5723


2011-12 Page 89

HYDRALAZINE (CHLORHYDRATE D') X10 mgCo.

00441619 Apo-Hydralazine Apotex 100 13,47 0,1347

25 mgCo.

00441627 Apo-Hydralazine Apotex 100 23,14 0,2314

MINOXIDIL X2,5 mgCo.

00514497 Loniten Pfizer 100 33,30 0,3330

10 mgCo.

00514500 Loniten Pfizer 100 73,42 0,7342

24:12.08NITRATES ET NITRITESDINITRATE D'ISOSORBIDE

10 mgCo.

00441686 Apo-Isdn AA Pharma 1001000

3,6536,50

0,03650,0365

30 mgCo.

00441694 Isdn AA Pharma 100 8,57 0,0857

5 mgCo. S-Ling.

00670944 Apo-Isdn AA Pharma 100 6,21 0,0621

ISOSORBIDE-5-MONONITRATE X60 mg PPBCo. L.A.

02272830 Apo-ISMN Apotex 100 35,23 0,352302126559 Imdur AZC 30

10020,1167,03

0,67030,6703

02301288 pms-ISMN Phmscience 30100

10,5735,23

0,35230,3523

02311321 Pro-ISMN-60 Pro Doc 100 35,23 0,3523

TRINITRATE DE GLYCÉRYLE

2 %Pom. Top.

01926454 Nitrol Paladin 30 g60 g

7,9316,74


Page 90 2011-12

0,4 mg PPBPulv. S.- Ling.

02243588 Mylan-Nitro SL Spray Mylan 200 dose(s) 8,46 0,035202231441 Nitrolingual Pompe SanofiAven 200 dose(s) 13,0202238998 Rho-Nitro SanofiAven 200 dose(s) 8,46 0,0352

0,2 mg/h PPBTimbre cut.

02162806 Minitran Graceway 30 17,00 0,566701911910 Nitro-Dur Key 30 17,00 0,566700584223 Transderm-Nitro Novartis 30 18,28 0,609302230732 Trinipatch Paladin 30 17,00 0,5667





0,8 mg/hTimbre cut.

02011271 Nitro-Dur Key 30 33,30 1,1100

TRINITRATE DE GLYCÉRYLE (STABILISÉ) 0,3 mgCo. S-Ling.

00037613 Nitrostat Pfizer 100 2,81

0,6 mgCo. S-Ling.

00037621 Nitrostat Pfizer 100 2,93

24:12.92DIVERS VASODILATATEURSDIPYRIDAMOLE X

25 mgCo.

00895644 Apo-Dipyridamole-FC Apotex 100 26,33 0,1466

50 mg PPBCo.

00895652 Apo-Dipyridamole-FC Apotex 100 29,32 0,232800067393 Persantine Bo. Ing. 100 38,79 0,3879


2011-12 Page 91

75 mg PPBCo.

00895660 Apo-Dipyridamole-FC Apotex 100 43,98 0,313500452092 Persantine Bo. Ing. 100 52,24 0,5224

24:20BLOQUANTS ALPHA-ADRÉNERGIQUESDOXAZOSINE (MÉSYLATE DE) X

1 mg PPBCo.

02240588 Apo-Doxazosin Apotex 100 17,00 0,170001958100 Cardura-1 Pfizer 100 57,37 0,573702240498 Mylan-Doxazosin Mylan 100 17,00 0,170002242728 Novo-Doxazosin Novopharm 100 17,00 0,170002244527 pms-Doxazosin Phmscience 100 17,00 0,1700

2 mg PPBCo.


4 mg PPBCo.


PRAZOSIN (CHLORHYDRATE DE) X1 mg PPBCo.

00882801 Apo-Prazo Apotex 100 13,71 0,137101934198 Novo-Prazin Novopharm 100 13,71 0,137101913794 Nu-Prazo Nu-Pharm 100 13,71 0,1371

2 mg PPBCo.


5 mg PPBCo.



Page 92 2011-12

TÉRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) X1 mg PPBCo.

02234502 Apo-Terazosin Apotex 100500

18,3691,77

0,18360,1835

00818658 Hytrin Abbott 100 59,59 0,595902233047 Nu-Terazosin Nu-Pharm 100 18,36 0,183602246544 phl-Terazosin Pharmel 100 18,36 0,183602243518 pms-Terazosin Phmscience 100 18,36 0,183602218941 ratio-Terazosin Ratiopharm 100 18,36 0,183602350475 Terazosin Sanis 100 18,36 0,183602230805 Teva-Terazosin Teva Can 100 18,36 0,1836

2 mg PPBCo.


23,33116,64

0,23330,2333

00818682 Hytrin Abbott 100 75,75 0,757502233048 Nu-Terazosin Nu-Pharm 100 23,33 0,233302246545 phl-Terazosin Pharmel 100 23,33 0,233302243519 pms-Terazosin Phmscience 100 23,33 0,233302218968 ratio-Terazosin Ratiopharm 100 23,33 0,233302350483 Terazosin Sanis 100 23,33 0,233302237477 Terazosin-2 Pro Doc 100 23,33 0,233302230806 Teva-Terazosin Teva Can 100 23,33 0,2333

5 mg PPBCo.


31,68158,40

0,31680,3168

00818666 Hytrin Abbott 100 102,87 1,028702233049 Nu-Terazosin Nu-Pharm 100 31,68 0,316802246546 phl-Terazosin Pharmel 100 31,68 0,316802243520 pms-Terazosin Phmscience 100 31,68 0,316802218976 ratio-Terazosin Ratiopharm 100 31,68 0,316802350491 Terazosin Sanis 100 31,68 0,316802237478 Terazosin-5 Pro Doc 100 31,68 0,316802230807 Teva-Terazosin Teva Can 100 31,68 0,3168

10 mg PPBCo.

02234505 Apo-Terazosin Apotex 100 46,38 0,463800818674 Hytrin Abbott 100 150,59 1,505902230808 Novo-Terazosin Novopharm 100 46,38 0,463802233050 Nu-Terazosin Nu-Pharm 100 46,38 0,463802246547 phl-Terazosin Pharmel 100 46,38 0,463802243521 pms-Terazosin Phmscience 100 46,38 0,463802218984 ratio-Terazosin Ratiopharm 100 46,38 0,463802350505 Terazosin Sanis 100 46,38 0,4638

1 mg, 2 mg, 5 mgTrousse

02187876 Hytrin Abbott 1 22,20


2011-12 Page 93

24:24BLOQUANTS BÊTA-ADRÉNERGIQUESACÉBUTOLOL (CHLORHYDRATE D') X

100 mg PPBCo.

02286246 Acebutolol Sanis 100 8,67 0,086702164396 Acebutolol-100 Pro Doc 100

5008,67

43,310,08670,0866

02147602 Apo-Acébutolol Apotex 100500

8,6743,31

0,08670,0866

02237721 Mylan-Acebutolol Mylan 100500

8,6743,31

0,08670,0866

02237885 Mylan-Acebutolol S Mylan 100500

8,6743,31

0,08670,0866

02204517 Novo-Acebutolol Novopharm 100 8,67 0,086701910140 Rhotral SanofiAven 100

5008,67

43,310,08670,0866

02257599 Sandoz Acebutolol Sandoz 100500

8,6743,31

0,08670,0866

01926543 Sectral SanofiAven 100 29,24 0,2924

200 mg PPBCo.


50012,9964,95

0,12990,1299


12,9964,95

0,12990,1299

02237722 Mylan-Acebutolol Mylan 100500

12,9964,95

0,12990,1299

02237886 Mylan-Acebutolol S Mylan 100500

12,9964,95

0,12990,1299

02204525 Novo-Acebutolol Novopharm 100 12,99 0,129901910159 Rhotral SanofiAven 100

50012,9964,95

0,12990,1299


12,9964,95

0,12990,1299


400 mg PPBCo.


50025,86

129,270,25860,2585


25,86129,27

0,25860,2585

02237723 Mylan-Acebutolol Mylan 100 25,86 0,258602237887 Mylan-Acebutolol S Mylan 100 25,86 0,258602204533 Novo-Acebutolol Novopharm 100 25,86 0,258601910167 Rhotral SanofiAven 100

50025,86

129,270,25860,2585


25,86129,27

0,25860,2585



Page 94 2011-12

ATÉNOLOL X25 mg PPBCo.

02351331 Atenolol MeliaPharm 100 17,57 0,175702326701 Atenolol Pro Doc 100

50017,5787,85

0,17570,1757

02303647 Mylan-Atenolol Mylan 30100

5,2717,57

0,17570,1757

02247182 phl-Aténolol Pharmel 100 17,57 0,175702246581 pms-Atenolol Phmscience 100 17,57 0,175702277379 Riva-Atenolol Riva 100

50017,5787,85

0,17570,1757

02266660 Teva-Atenol Teva Can 100 17,57 0,1757

50 mg PPBCo.

00773689 Apo-Atenol Apotex 100500

17,2386,20

0,17230,1724

02351358 Atenolol MeliaPharm 30500

5,1786,20

0,17230,1724

00828807 Aténolol-50 Pro Doc 100500

17,2386,20

0,17230,1724

02255545 Co Atenolol Cobalt 30500

5,1786,20

0,17230,1724

02367564 Jamp-Atenolol Jamp 30100

5,1717,24

0,17230,1724

02368021 Mint-Atenol Mint 30500

5,1786,20

0,17230,1724


5,1786,20

0,17230,1724

00886114 Nu-Atenol Nu-Pharm 100500

17,2586,21

0,17250,1724

02238316 phl-Aténolol Pharmel 30500

5,1786,20

0,17230,1724

02237600 pms-Atenolol Phmscience 30500

5,1786,20

0,17230,1724

02267985 Ran-Atenolol Ranbaxy 30500

5,1786,20

0,17230,1724

02171791 ratio-Atenolol Ratiopharm 30500

5,1786,20

0,17230,1724

02242094 Riva-Atenolol Riva 30500

5,1786,20

0,17230,1724

02231731 Sandoz Atenolol Sandoz 30500

5,1786,20

0,17230,1724

02039532 Tenormin AZC 30 17,53 0,584301912062 Teva-Atenol Teva Can 30

5005,17

86,200,17230,1724


2011-12 Page 95

100 mg PPBCo.

00773697 Apo-Atenol Apotex 100500

28,35141,71

0,28350,2834

02351366 Atenolol MeliaPharm 30500

8,51141,71

0,28350,2834

00828793 Aténolol-100 Pro Doc 100500

28,35141,71

0,28350,2834

02255553 Co Atenolol Cobalt 30500

8,51141,71

0,28350,2834

02367572 Jamp-Atenolol Jamp 30100

8,5128,34

0,28350,2834

02368048 Mint-Atenol Mint 30100

8,5128,34

0,28350,2834


8,51141,71

0,28350,2834

00886122 Nu-Atenol Nu-Pharm 100 28,35 0,283502238318 phl-Aténolol Pharmel 30

5008,51

141,710,28350,2834

02237601 pms-Atenolol Phmscience 30500

8,51141,71

0,28350,2834

02267993 Ran-Atenolol Ranbaxy 30500

8,51141,71

0,28350,2834

02171805 ratio-Atenolol Ratiopharm 30500

8,51141,71

0,28350,2834

02242093 Riva-Atenolol Riva 30500

8,51141,71

0,28350,2834

02231733 Sandoz Atenolol Sandoz 30500

8,51141,71

0,28350,2834

02039540 Tenormin AZC 30 28,82 0,960701912054 Teva-Atenol Teva Can 30

5008,51

141,710,28350,2834

BISOPROLOL (FUMARATE DE) X5 mgCo.

02256134 Apo-Bisoprolol Apotex 100 11,83 0,118302267470 Novo-Bisoprolol Novopharm 100 11,83 0,118302308339 phl-Bisoprolol Pharmel 100 11,83 0,118302302632 pms-Bisoprolol Phmscience 100 11,83 0,118302306999 Pro-Bisoprolol-5 Pro Doc 100 11,83 0,118302247439 Sandoz Bisoprolol Sandoz 100 11,83 0,118302321556 Zym-Bisoprolol Zymcan 100 11,83 0,1183

10 mgCo.

02256177 Apo-Bisoprolol Apotex 100 17,40 0,174002267489 Novo-Bisoprolol Novopharm 100 17,40 0,174002308347 phl-Bisoprolol Pharmel 100 17,40 0,174002302640 pms-Bisoprolol Phmscience 100 17,40 0,174002307006 Pro-Bisoprolol-10 Pro Doc 100 17,40 0,174002247440 Sandoz Bisoprolol Sandoz 100 17,40 0,174002321572 Zym-Bisoprolol Zymcan 100 17,40 0,1740


Page 96 2011-12

CARVÉDILOL X3,125 mgCo.

02247933 Apo-Carvédilol Apotex 100 41,21 0,412102344637 Carvedilol MeliaPharm 100 41,21 0,412102324504 Carvedilol Pro Doc 100 41,21 0,412102364913 Carvedilol Sanis 100 41,21 0,412102368897 Jamp-Carvedilol Jamp 100 41,21 0,412102347512 Mylan-Carvedilol Mylan 100 41,21 0,412102248752 phl-Carvédilol Pharmel 100 41,21 0,412102245914 pms-Carvédilol Phmscience 100 41,21 0,412102268027 Ran-Carvédilol Ranbaxy 100 41,21 0,412102252309 ratio-Carvédilol Ratiopharm 100 41,21 0,412102338068 Zym-Carvedilol Zymcan 100 41,21 0,4121

6,25 mgCo.


12,5 mgCo.


25 mgCo.



2011-12 Page 97

LABETALOL (CHLORHYDRATE DE) X100 mgCo.

02106272 Trandate Paladin 100 25,33 0,2533

200 mgCo.

02106280 Trandate Paladin 100 44,76 0,4476

MÉTOPROLOL (TARTRATE DE) X25 mg PPBCo.

02246010 Apo-Metoprolol Apotex 1001000

6,4364,30

0,06430,0643

02356813 Jamp-Metoprolol-L Jamp 100500

6,4332,15

0,06430,0643

02296713 Metoprolol-25 Pro Doc 1001000

6,4364,30

0,06430,0643

02253496 Metoprolol-L MeliaPharm 100 6,43 0,064302302055 Mylan-Metoprolol (Type L) Mylan 100 6,43 0,064302261898 Novo-Metoprol Novopharm 100 6,43 0,064302248855 pms-Metoprolol 25 mg Phmscience 100 6,43 0,064302315300 Riva-Metoprolol-L Riva 100

5006,43

32,150,06430,0643

02315106 Zym-Metoprolol-L Zymcan 100 6,43 0,0643


Page 98 2011-12

50 mg /100 mg L.A. PPBCo. ou Co. L.A.

00618632 Apo-Metoprolol 50 mg Apotex 1001000

6,5665,52

0,06560,0655

00749354 Apo-Metoprolol L 50 mg Apotex 1001000

6,5665,52

0,06560,0655

02285169 Apo-Metoprolol SR Apotex 100 13,12 0,131202356821 Jamp-Metoprolol-L Jamp 100

5006,56

32,760,06560,0655

00397423 Lopresor 50 mg Novartis 100500

22,12104,05

0,22120,2081

00658855 Lopresor SR 100 mg Novartis 100250

25,8364,56

0,25830,2582

02351404 Metoprolol SR Pro Doc 100 13,12 0,131200648019 Metoprolol-50 Pro Doc 100

10006,56

65,520,06560,0655

02253518 Metoprolol-L MeliaPharm 1001000

6,5665,52

0,06560,0655

02174545 Mylan-Metoprolol (Type L) Mylan 1001000

6,5665,52

0,06560,0655

00842648 Novo-Metoprol B 50 mg Novopharm 100500

6,5632,76

0,06560,0655

00648035 Novo-Metoprol L 50 mg Novopharm 100500

6,5632,76

0,06560,0655

00865605 Nu-Metop 50 mg Nu-Pharm 1001000

6,5665,52

0,06560,0655

02230803 pms-Metoprolol-L Phmscience 100500

6,5632,76

0,06560,0655

02315319 Riva-Metoprolol-L Riva 1001000

6,5665,52

0,06560,0655

02354187 Sandoz Metoprolol L 50 Sandoz 100500

6,5632,76

0,06560,0655

02303396 Sandoz Metoprolol SR 100 Sandoz 100 13,12 0,131202315114 Zym-Metoprolol-L Zymcan 100 6,56 0,0656


2011-12 Page 99

100 mg / 200 mg L.A. PPBCo. ou Co. L.A.

00618640 Apo-Metoprolol 100 mg Apotex 1001000

12,50136,05

0,12500,1361

00751170 Apo-Metoprolol L 100 mg Apotex 1001000

12,50136,05

0,12500,1361

02285177 Apo-Metoprolol SR Apotex 100 24,99 0,249902356848 Jamp-Metoprolol-L Jamp 100

50012,5068,03

0,12500,1361

00397431 Lopresor 100 mg Novartis 100 45,39 0,453900534560 Lopresor SR 200 mg Novartis 100

25046,87

117,160,46870,4686

02351412 Metoprolol SR Pro Doc 100 24,99 0,249900648027 Metoprolol-100 Pro Doc 100

100012,50

136,050,12500,1361

02253526 Metoprolol-L MeliaPharm 1001000

12,50136,05

0,12500,1361

02174553 Mylan-Metoprolol (Type L) Mylan 1001000

12,50136,05

0,12500,1361

00842656 Novo-Metoprol B 100 mg Novopharm 100500

12,5068,03

0,12500,1361

00648043 Novo-Metoprol L 100 mg Novopharm 100500

12,5068,03

0,12500,1361

00865613 Nu-Metop 100 mg Nu-Pharm 100 13,61 0,136102230804 pms-Metoprolol-L Phmscience 100

50012,5068,03

0,12500,1361

02315327 Riva-Metoprolol-L Riva 1001000

12,50136,05

0,12500,1361

02354195 Sandoz Metoprolol L 100 Sandoz 100500

12,5068,03

0,12500,1361

02303418 Sandoz Metoprolol SR 200 Sandoz 100 24,99 0,249902315122 Zym-Metoprolol-L Zymcan 100 12,50 0,1250

NADOLOL X40 mg PPBCo.

00782505 Apo-Nadol Apotex 100500

24,65123,25

0,24650,2465

00828815 Nadolol-40 Pro Doc 100 24,65 0,246502126753 Novo-Nadolol Novopharm 100 24,65 0,2465

80 mg PPBCo.

00782467 Apo-Nadol Apotex 100 35,15 0,351500818704 Nadolol-80 Pro Doc 100 35,15 0,351502126761 Novo-Nadolol Novopharm 100 35,15 0,3515


Page 100 2011-12

PINDOLOL X5 mg PPBCo.

00755877 Apo-Pindol Apotex 100 13,61 0,136102057808 Mylan-Pindolol Mylan 100 13,61 0,136100869007 Novo-Pindol Novopharm 100

50013,6168,03

0,13610,1361

00828416 Pindolol-5 Pro Doc 100 13,61 0,136102231536 pms-Pindolol Phmscience 100 13,61 0,136102261782 Sandoz Pindolol Sandoz 100 13,61 0,136100417270 Visken Novartis 100 44,53 0,4453

10 mg PPBCo.

00755885 Apo-Pindol Apotex 100500

23,24116,17

0,23240,2323

02057816 Mylan-Pindolol Mylan 100 23,24 0,232400869015 Novo-Pindol Novopharm 100

50023,24

116,170,23240,2323

00828424 Pindolol-10 Pro Doc 100 23,24 0,232402231537 pms-Pindolol Phmscience 100 23,24 0,232402261790 Sandoz Pindolol Sandoz 100 23,24 0,232400443174 Visken Novartis 100 76,04 0,7604

15 mg PPBCo.

00755893 Apo-Pindol Apotex 100 33,71 0,337100869023 Novo-Pindol Novopharm 100 33,71 0,337100886130 Nu-Pindol Nu-Pharm 100 33,71 0,337102231539 pms-Pindolol Phmscience 100 33,71 0,337102261804 Sandoz Pindolol Sandoz 100 33,71 0,337100417289 Visken Novartis 100 110,30 1,1030

PINDOLOL / HYDROCHLOROTHIAZIDE X10 mg -25 mgCo.

00568627 Viskazide 10/25 Novartis 105 78,20 0,7448

PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) X10 mg PPBCo.

00402788 Apo-Propranolol Apotex 1001000

1,7817,73

0,01780,0177

00496480 Novo-Pranol Novopharm 1001000

1,7817,73

0,01780,0177

120 mgCo.

00504335 Apo-Propranolol Apotex 100 30,91 0,1097


2011-12 Page 101

20 mg /60 mg L.A. PPBCo. ou Caps. L.A.

00663719 Apo-Propranolol 20 mg Apotex 1001000

2,9529,42

0,02950,0294

02042231 Indéral L.A. 60 mg Pfizer 100 44,93 0,449300740675 Novo-Pranol 20 mg Novopharm 100

5002,95

14,710,02950,0294

02044692 Nu-Propranolol 20 mg Nu-Pharm 1001000

3,4634,60

0,03460,0346

40 mg / 80 mg / 120 mg L.A. PPBCo. ou Caps. L.A.

00402753 Apo-Propranolol 40 mg Apotex 1001000

3,1831,68

0,03180,0317

02042266 Indéral L.A. 120 mg Pfizer 100 78,02 0,780202042258 Indéral L.A. 80 mg Pfizer 100 50,56 0,505600496499 Novo-Pranol 40 mg Novopharm 100

10003,18

31,680,03180,0317

02044706 Nu-Propranolol 40 mg Nu-Pharm 1000 34,80 0,0348

80 mg / 160 mg L.A. PPBCo. ou Caps. L.A.

00402761 Apo-Propranolol 80 mg Apotex 100 5,28 0,052802042274 Indéral L.A. 160 mg Pfizer 100 92,27 0,922700496502 Novo-Pranol 80 mg Novopharm 100

5005,28

26,390,05280,0528

00582271 pms-Propranolol 80mg Phmscience 100 5,28 0,0528

SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) X80 mg PPBCo.

02210428 Apo-Sotalol Apotex 100500

59,32296,60

0,59320,5932

02270625 Co Sotalol Cobalt 100 59,32 0,593202229778 Mylan-Sotalol Mylan 100 59,32 0,593202231181 Novo-Sotalol Novopharm 100

50059,32

296,600,59320,5932

02200996 Nu-Sotalol Nu-Pharm 100 59,32 0,593202238768 phl-Sotalol Pharmel 100 59,32 0,593202238326 pms-Sotatol Phmscience 100

50059,32

296,600,59320,5932

02316528 Pro-Sotalol Pro Doc 100500

59,32296,60

0,59320,5932

02084228 ratio-Sotalol Ratiopharm 100 59,32 0,593202272164 Riva-Sotalol Riva 100 59,32 0,593202257831 Sandoz Sotalol Sandoz 100 59,32 0,593202325209 Zym-Sotalol Zymcan 100 59,32 0,5932


Page 102 2011-12

160 mg PPBCo.

02167794 Apo-Sotalol Apotex 100500

28,41142,05

0,28410,2841

02270633 Co Sotalol Cobalt 100 28,41 0,284102229779 Mylan-Sotalol Mylan 100 28,41 0,284102231182 Novo-Sotalol Novopharm 100

50028,41

142,050,28410,2841

02163772 Nu-Sotalol Nu-Pharm 100 64,92 0,649202238769 phl-Sotalol Pharmel 100 28,41 0,284102238327 pms-Sotatol Phmscience 100

50028,41

142,050,28410,2841

02316536 Pro-Sotalol Pro Doc 100 28,41 0,284102084236 ratio-Sotalol Ratiopharm 100 28,41 0,284102242157 Riva-Sotalol Riva 100 28,41 0,284102257858 Sandoz Sotalol Sandoz 100 28,41 0,284102325217 Zym-Sotalol Zymcan 100 28,41 0,2841

TIMOLOL (MALÉATE DE) X5 mg PPBCo.

00755842 Apo-Timol Apotex 100 16,49 0,164901947796 Novo-Timol Novopharm 100 16,49 0,164902044609 Nu-Timolol Nu-Pharm 100 16,49 0,164900812455 Timolol-5 Pro Doc 100 16,49 R

10 mg PPBCo.

00755850 Apo-Timol Apotex 100 25,72 0,257201947818 Novo-Timol Novopharm 100 25,72 0,257202044617 Nu-Timol Nu-Pharm 100 25,72 0,257200812447 Timolol-10 Pro Doc 100 25,72 R

20 mg PPBCo.

00755869 Apo-Timol Apotex 100 50,05 0,500501947826 Novo-Timol Novopharm 100 50,05 0,5005

24:28.08DIHYDROPYRIDINESAMLODIPINE (BÉSYLATE D') X

2,5 mg PPBCo.

02343193 Amlodipine MeliaPharm 100 32,82 0,328202326795 Amlodipine Pro Doc 100 32,82 0,328202297477 Co Amlodipine Cobalt 100 32,82 0,328202357186 Jamp-Amlodipine Jamp 30

1009,85

32,820,32820,3282

02326760 phl-Amlodipine Pharmel 100 32,82 0,328202295148 pms-Amlodipine Phmscience 100 32,82 0,328202331489 Riva-Amlodipine Riva 100 32,82 0,328202330474 Sandoz Amlodipine Sandoz 100 32,82 0,328202357704 Septa-Amlodipine Septa 100

50032,82

164,100,32820,3282


2011-12 Page 103

5 mg PPBCo.

02343207 Amlodipine MeliaPharm 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02326809 Amlodipine Pro Doc 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02331284 Amlodipine Sanis 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02273373 Apo-Amlodipine Apotex 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02297485 Co Amlodipine Cobalt 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02357194 Jamp-Amlodipine Jamp 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02362651 Mint-Amlodipine Mint 100250

37,5293,78

0,37520,3751

02272113 Mylan-Amlodipine Mylan 100500

37,52187,55

0,37520,3751

00878928 Norvasc Pfizer 100250

126,63316,55

1,26631,2662

02250497 Novo-Amlodipine Novopharm 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02326779 phl-Amlodipine Pharmel 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02284065 pms-Amlodipine Phmscience 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02321858 Ran-Amlodipine Ranbaxy 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02259605 ratio-Amlodipine Ratiopharm 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02331497 Riva-Amlodipine Riva 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02284383 Sandoz Amlodipine Sandoz 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02357712 Septa-Amlodipine Septa 100500

37,52187,55

0,37520,3751

02342790 Zym-Amlodipine Zymcan 100 37,52 0,3752


Page 104 2011-12

10 mg PPBCo.

02343215 Amlodipine MeliaPharm 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02326817 Amlodipine Pro Doc 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02331292 Amlodipine Sanis 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02273381 Apo-Amlodipine Apotex 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02297493 Co Amlodipine Cobalt 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02357208 Jamp-Amlodipine Jamp 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02362678 Mint-Amlodipine Mint 100250

55,68139,20

0,55680,5568

02272121 Mylan-Amlodipine Mylan 100500

55,68278,40

0,55680,5568

00878936 Norvasc Pfizer 100250

187,96469,89

1,87961,8796

02250500 Novo-Amlodipine Novopharm 100250

55,68139,20

0,55680,5568

02326787 phl-Amlodipine Pharmel 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02284073 pms-Amlodipine Phmscience 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02321866 Ran-Amlodipine Ranbaxy 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02259613 ratio-Amlodipine Ratiopharm 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02331500 Riva-Amlodipine Riva 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02284391 Sandoz Amlodipine Sandoz 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02357720 Septa-Amlodipine Septa 100500

55,68278,40

0,55680,5568

02342804 Zym-Amlodipine Zymcan 100 55,68 0,5568

FÉLODIPINE X2,5 mg PPBCo. L.A.

02057778 Plendil AZC 30 15,27 0,509002221985 Renedil SanofiAven 30 15,67 0,5223

5 mg PPBCo. L.A.

00851779 Plendil AZC 30 20,40 0,680002221993 Renedil SanofiAven 30 20,85 0,695002280264 Sandoz Felodipine Sandoz 30

10013,8646,20

0,41700,4170


2011-12 Page 105

10 mg PPBCo. L.A.

00851787 Plendil AZC 30 30,62 1,020702222000 Renedil SanofiAven 30 31,26 1,042002280272 Sandoz Felodipine Sandoz 30

10020,7769,25

0,62530,6252

NIFÉDIPINE X5 mgCaps.

00725110 Nifedipine AA Pharma 100 36,79 0,3679

20 mgCo. L.A. (24 h)

02237618 Adalat XL Bayer 2898

25,3288,59

0,90430,9040

30 mg PPBCo. L.A. (24 h)


17,2860,48

0,61710,6171

02349167 Mylan-Nifedipine ExtentedRelease

Mylan 100 61,71 0,6171

60 mg PPBCo. L.A. (24 h)


26,2591,87

0,93740,9374

02321149 Mylan-Nifedipine ExtentedRelease

Mylan 100 93,74 0,9374

NIFÉDIPINE/ACÉTYLSALICYLIQUE (ACIDE) X20 mg - 81 mg (28 Co. L.A. (24h) - 28 Co. Ent.)Co. L.A. (24 h)

02313766 Adalat XL PLUS Bayer 56 24,62 0,4396

30 mg - 81 mg (28 Co. L.A. (24h) - 28 Co. Ent.)Co. L.A. (24 h)


60 mg - 81 mg (28 Co. L.A. (24h) - 28 Co. Ent.)Co. L.A. (24 h)


NIMODIPINE X30 mgCo.

02325926 Nimotop Bayer 100 988,00 9,8800


Page 106 2011-12

24:28.92DIVERS BLOQUANTS DU CANAL CALCIQUEDILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) X

120 mg PPBCaps. L.A.

02291037 Apo-Diltiaz TZ Apotex 100 25,05 0,250502325306 Diltiazem TZ Pro Doc 100 25,05 0,250502271605 Novo-Diltiazem HCl ER Novopharm 100 25,05 0,250502245918 Sandoz Diltiazem T Sandoz 100 25,05 0,250502231150 Tiazac Valeant 100 83,49 0,8349


02291045 Apo-Diltiaz TZ Apotex 100 33,75 0,337502325314 Diltiazem TZ Pro Doc 100 33,75 0,337502271613 Novo-Diltiazem HCl ER Novopharm 100 33,75 0,337502245919 Sandoz Diltiazem T Sandoz 100

50033,75

168,720,33750,3374

02231151 Tiazac Valeant 100 112,48 1,1248




02291061 Apo-Diltiaz TZ Apotex 100 55,13 0,551302325330 Diltiazem TZ Pro Doc 100 55,13 0,551302271648 Novo-Diltiazem HCl ER Novopharm 100 55,13 0,551302245921 Sandoz Diltiazem T Sandoz 100

50055,13

275,630,55130,5513

02231154 Tiazac Valeant 100 183,75 1,8375




2011-12 Page 107

120 mg PPBCaps. L.A. (24 h)

02230997 Apo-Diltiaz CD Apotex 100500

38,45192,24

0,38450,3845

02097249 Cardizem CD Valeant 100 129,79 1,297902231472 Diltiazem-CD Pro Doc 100

50038,45

192,240,38450,3845

02242538 Novo-Diltiazem CD Novopharm 100500

38,45192,24

0,38450,3845

02231052 Nu-Diltiaz-CD Nu-Pharm 100 63,65 0,636502355752 pms-Diltiazem CD Phmscience 100

50038,45

192,240,38450,3845

02229781 ratio-Diltiazem CD Ratiopharm 100500

38,45192,24

0,38450,3845

02243338 Sandoz Diltiazem CD Sandoz 100500

38,45192,24

0,38450,3845



51,04255,18

0,51040,5104


50051,04

255,180,51040,5104


51,04255,18

0,51040,5104


50051,04

255,180,51040,5104


51,04255,18

0,51040,5104


51,04255,18

0,51040,5104



67,70338,48

0,67700,6770


50067,70

338,480,67700,6770


67,70338,48

0,67700,6770


50067,70

338,480,67700,6770


67,70338,48

0,67700,6770


67,70338,48

0,67700,6770


Page 108 2011-12



84,63423,11

0,84630,8462

02097273 Cardizem CD Valeant 100 285,65 2,856502231057 Diltiazem-CD Pro Doc 100 84,63 0,846302242541 Novo-Diltiazem CD Novopharm 100

50084,63

423,110,84630,8462

02355787 pms-Diltiazem CD Phmscience 100 84,63 0,846302229784 ratio-Diltiazem CD Ratiopharm 100

50084,63

423,110,84630,8462

02243341 Sandoz Diltiazem CD Sandoz 100 84,63 0,8463

30 mg PPBCo.

00771376 Apo-Diltiaz Apotex 100500

18,6693,30

0,18660,1866

00828785 Diltiazem-30 Pro Doc 100500

18,6693,30

R R

00862924 Novo-Diltazem Novopharm 100 18,66 0,1866

60 mg PPBCo.

00771384 Apo-Diltiaz Apotex 100 32,73 0,327300828777 Diltiazem-60 Pro Doc 100

50032,73

163,650,32730,3273

00862932 Novo-Diltazem Novopharm 100 32,73 0,3273

120 mgCo. L.A.

02256738 Tiazac XC Valeant 90 71,39 0,7932

180 mgCo. L.A.


240 mgCo. L.A.


300 mgCo. L.A.


360 mgCo. L.A.



2011-12 Page 109

VÉRAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) X80 mg PPBCo.

00782483 Apo-Verap Apotex 100500

27,35136,74

0,27350,2735

00554316 Isoptin Abbott 250 68,37 0,273502237921 Mylan-Verapamil Mylan 100 27,35 0,2735

120 mg PPBCo.

00782491 Apo-Verap Apotex 100 42,50 0,425000554324 Isoptin Abbott 250 106,25 0,425002237922 Mylan-Verapamil Mylan 100 42,50 0,4250

120 mg PPBCo. L.A.

02246893 Apo-Verap SR Apotex 100 50,78 0,507801907123 Isoptin SR Abbott 100 99,14 0,991402210347 Mylan-Verapamil SR Mylan 100 50,78 0,507802324156 Pro-Verapamil SR Pro Doc 100 50,78 0,5078

180 mg PPBCo. L.A.

02246894 Apo-Verap SR Apotex 100 52,04 0,520401934317 Isoptin SR Abbott 100 111,96 1,119602210355 Mylan-Verapamil SR Mylan 100 52,04 0,520402324164 Pro-Verapamil SR Pro Doc 100 52,04 0,5204

240 mg PPBCo. L.A.

02246895 Apo-Verap SR Apotex 100500

50,75253,75

0,50750,5075

00742554 Isoptin SR Abbott 100 149,28 1,492802210363 Mylan-Verapamil SR Mylan 100

50050,75

253,750,50750,5075

02211920 Novo-Veramil SR Novopharm 100500

50,75253,75

0,50750,5075

02238276 phl-Verapamil SR Pharmel 100 50,75 0,507502237791 pms-Verapamil SR Phmscience 100

50050,75

253,750,50750,5075

02312697 Pro-Verapamil SR Pro Doc 100500

50,75253,75

0,50750,5075

02248082 Riva-Verapamil SR Riva 100 50,75 0,507502303558 Zym-Verapamil SR Zymcan 100 50,75 0,5075

24:32.04INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)BÉNAZÉPRIL (CHLORHYDRATE DE) X

5 mg PPBCo.

02290332 Apo-Benazepril AA Pharma 100 55,77 0,371200885835 Lotensin Novartis 28 17,32 0,6186


Page 110 2011-12

10 mg PPBCo.


20 mg PPBCo.


CAPTOPRIL X6,25 mgCo.

01999559 Apo-Capto Apotex 100 12,37 0,1237

12,5 mg PPBCo.

00893595 Apo-Capto Apotex 100 21,20 0,212002238555 Captopril Pharmel 500 106,00 0,212002163551 Mylan-Captopril Mylan 100 21,20 0,212001942964 Novo-Captoril Novopharm 100 21,20 0,212001913824 Nu-Capto Nu-Pharm 100

50021,20

106,000,21200,2120

02230203 pms-Captopril Phmscience 100500

21,20106,00

0,21200,2120

25 mg PPBCo.

00893609 Apo-Capto Apotex 100 30,00 0,300000546283 Capoten B.M.S. 100 30,00 0,300002238556 Captopril Pharmel 1000 300,00 0,300002163578 Mylan-Captopril Mylan 100 30,00 0,300001942972 Novo-Captoril Novopharm 100

100030,00

300,000,30000,3000

01913832 Nu-Capto Nu-Pharm 1001000

30,00300,00

0,30000,3000


30,00300,00

0,30000,3000

50 mg PPBCo.

00893617 Apo-Capto Apotex 100 55,90 0,559002238557 Captopril Pharmel 500 279,50 0,559002163586 Mylan-Captopril Mylan 100 55,90 0,559001942980 Novo-Captoril Novopharm 100

50055,90

279,500,55900,5590

01913840 Nu-Capto Nu-Pharm 100500

55,90279,50

0,55900,5590


55,90279,50

0,55900,5590


2011-12 Page 111

100 mg PPBCo.

00893625 Apo-Capto Apotex 100 103,95 1,039502238558 Captopril Pharmel 100 103,95 1,039502163594 Mylan-Captopril Mylan 100 103,95 1,039501942999 Novo-Captoril Novopharm 100 103,95 1,039501913859 Nu-Capto Nu-Pharm 100 103,95 1,039502230206 pms-Captopril Phmscience 100 103,95 1,0395

CILAZAPRIL X1 mg PPBCo.

02291134 Apo-Cilazapril Apotex 100 19,47 0,194702350963 Cilazapril Sanis 100 19,47 0,194702283778 Mylan-Cilazapril Mylan 100 19,47 0,194702266350 Novo-Cilazapril Novopharm 100 19,47 0,194702309378 phl-Cilazapril Pharmel 100 19,47 0,194702280442 pms-Cilazapril Phmscience 100 19,47 0,1947

2,5 mg PPBCo.

02291142 Apo-Cilazapril Apotex 100 21,54 0,215402350971 Cilazapril Sanis 100 21,54 0,215402285215 Co Cilazapril Cobalt 100 21,54 0,215401911473 Inhibace Roche 100 71,79 0,717902283786 Mylan-Cilazapril Mylan 100 21,54 0,215402266369 Novo-Cilazapril Novopharm 100

50021,54

107,690,21540,2154

02309386 phl-Cilazapril Pharmel 100 21,54 0,215402280450 pms-Cilazapril Phmscience 100 21,54 0,2154

5 mg PPBCo.

02291150 Apo-Cilazapril Apotex 100 25,03 0,250302350998 Cilazapril Sanis 100 25,03 0,250302285223 Co Cilazapril Cobalt 100 25,03 0,250301911481 Inhibace Roche 100 83,41 0,834102283794 Mylan-Cilazapril Mylan 100 25,03 0,250302266377 Novo-Cilazapril Novopharm 100

50025,03

125,120,25030,2502

02309394 phl-Cilazapril Pharmel 100500

25,03125,12

0,25030,2502

02280469 pms-Cilazapril Phmscience 100500

25,03125,12

0,25030,2502

CILAZAPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X5 mg -12,5 mg PPBCo.

02284987 Apo-Cilazapril - HCTZ Apotex 100 41,70 0,417002181479 Inhibace Plus Roche 28 23,35 0,833902313731 Novo-Cilazapril/HCTZ Novopharm 100 41,70 0,4170


Page 112 2011-12

ÉNALAPRIL (MALÉATE D') X2,5 mg PPBCo.

02020025 Apo-Enalapril Apotex 100 27,40 0,274002291878 Co Enalapril Cobalt 100

50027,40

136,990,27400,2740

02300036 Mylan-Enalapril Mylan 30500

8,22136,99

0,27400,2740

02300680 Novo-Enalapril Novopharm 30100

8,2227,40

0,27400,2740

02300079 pms-Enalapril Phmscience 30500

8,22136,99

0,27400,2740

02311402 Pro-Enalapril-2,5 Pro Doc 100 27,40 0,274002352230 Ran-Enalapril Ranbaxy 100 27,40 0,274002299984 ratio-Enalapril Ratiopharm 100

50027,40

136,990,27400,2740

02300796 Riva-Enalapril Riva 100500

27,40136,99

0,27400,2740

02299933 Sandoz Enalapril Sandoz 30500

8,22136,99

0,27400,2740

02300117 Taro-Enalapril Taro 100500

27,40136,99

0,27400,2740

00851795 Vasotec Merck 28100

10,3036,80

0,36790,3680

5 mg PPBCo.

02019884 Apo-Enalapril Apotex 100500

32,41162,04

0,32410,3241

02291886 Co Enalapril Cobalt 30500

9,72162,04

0,32410,3241


9,72162,04

0,32410,3241


9,72162,04

0,32410,3241


9,72162,04

0,32410,3241

02311410 Pro-Enalapril-5 Pro Doc 100500

32,41162,04

0,32410,3241

02352249 Ran-Enalapril Ranbaxy 100 32,41 0,324102299992 ratio-Enalapril Ratiopharm 100

50032,41

162,040,32410,3241


9,72162,04

0,32410,3241


9,72162,04

0,32410,3241


32,41162,04

0,32410,3241


12,19217,69

0,43540,4354


2011-12 Page 113

10 mg PPBCo.


38,94194,72

0,38940,3894


11,68194,72

0,38940,3894


11,68194,72

0,38940,3894


11,68194,72

0,38940,3894


11,68194,72

0,38940,3894


38,94194,72

0,38940,3894


50038,94

194,720,38940,3894


11,68194,72

0,38940,3894


11,68194,72

0,38940,3894


38,94194,72

0,38940,3894


14,65261,60

0,52320,5232

20 mg PPBCo.


46,99234,97

0,46990,4699


46,99234,97

0,46990,4699


14,10234,97

0,46990,4699


14,10234,97

0,46990,4699


14,10234,97

0,46990,4699


46,99234,97

0,46990,4699


50046,99

234,970,46990,4699


14,10234,97

0,46990,4699


14,10234,97

0,46990,4699


46,99234,97

0,46990,4699

00670928 Vasotec Merck 28 17,67 0,6311


Page 114 2011-12

ÉNALAPRIL (MALÉATE D')/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X5 mg -12,5 mg PPBCo.

02352923 Apo-Enalapril Maleate/HCTZ

Apotex 100 49,27 0,4927

02300222 Novo-Enalapril/HCTZ Novopharm 30 14,78 0,4927

10 mg -25 mg PPBCo.

02352931 Apo-Enalapril Maleate/HCTZ

Apotex 100 54,79 0,5479

02300230 Novo-Enalapril/HCTZ Novopharm 30100

16,4459,20

0,54790,5920

00657298 Vaseretic Merck 28 28,90 1,0321

FOSINOPRIL SODIQUE X10 mg PPBCo.

02266008 Apo-Fosinopril Apotex 100 26,21 0,262102331004 Jamp-Fosinopril Jamp 100 26,21 0,262101907107 Monopril B.M.S. 30 7,87 0,262302262401 Mylan-Fosinopril Mylan 100 26,21 0,262102294524 Ran-Fosinopril Ranbaxy 100 26,21 0,262102265923 Riva-Fosinopril Riva 100 26,21 0,262102247802 Teva-Fosinopril Teva Can 30

1007,87

26,210,26230,2621

20 mg PPBCo.

02266016 Apo-Fosinopril Apotex 100 31,52 0,315202331012 Jamp-Fosinopril Jamp 100 31,52 0,315201907115 Monopril B.M.S. 30 9,46 0,315302262428 Mylan-Fosinopril Mylan 100 31,52 0,315202247803 Novo-Fosinopril Novopharm 30

1009,46

31,520,31530,3152

02294532 Ran-Fosinopril Ranbaxy 100 31,52 0,315202265931 Riva-Fosinopril Riva 100 31,52 0,3152


2011-12 Page 115

LISINOPRIL X5 mg PPBCo.

02217481 Apo-Lisinopril Apotex 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02271443 Co Lisinopril Cobalt 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02361531 Jamp-Lisinopril Jamp 100 16,75 0,167502294583 Lisinopril MeliaPharm 100

50016,7583,73

0,16750,1675

02317397 Mint-Lisinopril Mint 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02274833 Mylan-Lisinopril Mylan 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02285061 Novo-Lisinopril (Type P) Novopharm 30100

5,0316,75

0,16750,1675

02285118 Novo-Lisinopril (Type Z) Novopharm 30100

5,0316,75

0,16750,1675

02292203 pms-Lisinopril Phmscience 30500

5,0383,73

0,16750,1675

00839388 Prinivil Merck 28100

15,9056,79

0,56790,5679

02310961 Pro-Lisinopril-5 Pro Doc 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02294230 Ran-Lisinopril Ranbaxy 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02256797 ratio-Lisinopril P Ratiopharm 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02299879 ratio-Lisinopril Z Ratiopharm 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02300958 Riva-Lisinopril Riva 100500

16,7583,73

0,16750,1675

02289199 Sandoz Lisinopril Sandoz 30500

5,0383,73

0,16750,1675

02049333 Zestril AZC 100 54,79 0,547902321580 Zym-Lisinopril Zymcan 100 16,75 0,1675


Page 116 2011-12

10 mg PPBCo.


20,12100,55

0,20120,2011


20,12100,55

0,20120,2011

02361558 Jamp-Lisinopril Jamp 100500

20,12100,55

0,20120,2011

02294591 Lisinopril MeliaPharm 100500

20,12100,55

0,20120,2011


20,12100,55

0,20120,2011


20,12100,55

0,20120,2011


6,0420,11

0,20120,2011


6,0420,11

0,20120,2011


6,04100,55

0,20120,2011

00839396 Prinivil Merck 28 19,10 0,682102310988 Pro-Lisinopril-10 Pro Doc 100

50020,12

100,550,20120,2011


20,12100,55

0,20120,2011


20,12100,55

0,20120,2011


20,12100,55

0,20120,2011


20,12100,55

0,20120,2011


6,04100,55

0,20120,2011



2011-12 Page 117

20 mg PPBCo.


24,17120,89

0,24170,2418


24,17120,89

0,24170,2418

02361566 Jamp-Lisinopril Jamp 100500

24,17120,89

0,24170,2418

02294605 Lisinopril MeliaPharm 100500

24,17120,89

0,24170,2418


24,17120,89

0,24170,2418


24,17120,89

0,24170,2418


7,25120,89

0,24170,2418


7,25120,89

0,24170,2418


7,25120,89

0,24170,2418

00839418 Prinivil Merck 28100

22,9581,96

0,81960,8196

02310996 Pro-Lisinopril-20 Pro Doc 100500

24,17120,89

0,24170,2418


24,17120,89

0,24170,2418


24,17120,89

0,24170,2418


24,17120,89

0,24170,2418


24,17120,89

0,24170,2418


7,25120,89

0,24170,2418


LISINOPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X10 mg -12,5 mg PPBCo.

02261979 Apo-Lisinopril/HCTZ Apotex 100 25,01 0,250102362945 Lisinopril/HCTZ (Type Z) Sanis 30

1007,51

25,010,25030,2501

02297736 Mylan-Lisinopril HCTZ Mylan 30100

7,5125,01

0,25030,2501

02302136 Novo-Lisinopril/HCTZ (TypeP)

Novopharm 30100

7,5125,01

0,25030,2501

02301768 Novo-Lisinopril/HCTZ (TypeZ)

Novopharm 30100

7,5125,01

0,25030,2501

02108194 Prinzide Merck 100 69,63 0,696302302365 Sandoz Lisinopril HCT Sandoz 30

1007,51

25,010,25030,2501

02103729 Zestoretic AZC 100 84,76 0,8476


Page 118 2011-12

20 mg -12,5 mg PPBCo.

02261987 Apo-Lisinopril/HCTZ Apotex 100 30,35 0,303502362953 Lisinopril/HCTZ (Type Z) Sanis 100 30,35 0,303502297744 Mylan-Lisinopril HCTZ Mylan 30

1009,11

30,350,30350,3035


Novopharm 100 30,35 0,3035


Novopharm 30100

9,1130,35

0,30350,3035

00884413 Prinzide Merck 100 83,67 0,836702302373 Sandoz Lisinopril HCT Sandoz 30

1009,11

30,350,30350,3035

02045737 Zestoretic AZC 100 101,86 1,0186

20 mg -25 mg PPBCo.

02261995 Apo-Lisinopril/HCTZ Apotex 100 42,86 0,428602362961 Lisinopril/HCTZ (Type Z) Sanis 30

10012,8642,86

0,42870,4286

02297752 Mylan-Lisinopril HCTZ Mylan 30100

12,8642,86

0,42870,4286


Novopharm 100 42,86 0,4286


Novopharm 30100

12,8642,86

0,42870,4286

02302381 Sandoz Lisinopril HCT Sandoz 30100

12,8642,86

0,42870,4286

02045729 Zestoretic AZC 100 101,86 1,0186

PERINDOPRIL ERBUMINE X2 mgCo.

02123274 Coversyl Servier 30 18,39 0,6130

4 mgCo.


8 mgCo.


PÉRINDOPRIL ERBUMINE/INDAPAMIDE X4 mg -1,25 mgCo.

02246569 Coversyl Plus Servier 30 28,67 0,9557

8 mg - 2.5 mgCo.

02321653 Coversyl Plus HD Servier 30 32,76 1,0920


2011-12 Page 119

QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE) X5 mgCo.

01947664 Accupril Pfizer 90 77,87 0,8652

10 mgCo.

01947672 Accupril Pfizer 90 77,87 0,8652

20 mgCo.

01947680 Accupril Pfizer 90 77,87 0,8652

40 mgCo.

01947699 Accupril Pfizer 90 77,87 0,8652

QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE) HYDROCHLOROTHIAZIDE X10 mg -12,5 mgCo.

02237367 Accuretic Pfizer 28 24,22 0,8650

20 mg -12,5 mgCo.


20 mg -25 mgCo.


RAMIPRIL X1,25 mg PPBCaps.

02221829 Altace SanofiAven 30100

20,5468,46

0,68470,6846

02251515 Apo-Ramipril Apotex 30100

6,1720,54

0,20550,2054

02295482 Co Ramipril Cobalt 100 20,54 0,205402331101 Jamp-Ramipril Jamp 100 20,54 0,205402301148 Mylan-Ramipril Mylan 30

1006,17

20,540,20550,2054

02295369 pms-Ramipril Phmscience 30100

6,1720,54

0,20550,2054

02299372 Ramipril Riva 30100

6,1720,54

0,20550,2054

02310503 Ran-Ramipril Ranbaxy 100500

20,55102,71

0,20550,2054

02287692 ratio-Ramipril Ratiopharm 30100

6,1720,54

0,20550,2054


Page 120 2011-12

2,5 mg PPBCaps.


23,7079,00

0,79000,7900


7,11118,50

0,23700,2370

02295490 Co Ramipril Cobalt 30500

7,11118,50

0,23700,2370

02331128 Jamp-Ramipril Jamp 100 23,70 0,237002301156 Mylan-Ramipril Mylan 30

5007,11

118,500,23700,2370

02247945 Novo-Ramipril Novopharm 30500

7,11118,50

0,23700,2370


7,11118,50

0,23700,2370


7,11118,50

0,23700,2370


23,70118,50

0,23700,2370


7,11118,50

0,23700,2370

5 mg PPBCaps.


23,7079,00

0,79000,7900


7,11118,50

0,23700,2370


7,11118,50

0,23700,2370


5007,11

118,500,23700,2370


7,11118,50

0,23700,2370


7,11118,50

0,23700,2370


23,70118,50

0,23700,2370


7,11118,50

0,23700,2370

02247946 Teva-Ramipril Teva Can 30500

7,11118,50

0,23700,2370


2011-12 Page 121

10 mg PPBCaps.


30,02100,06

1,00071,0006


9,01150,11

0,30030,3002


9,01150,11

0,30030,3002


5009,01

150,110,30030,3002


9,01150,11

0,30030,3002


9,01150,11

0,30030,3002


30,03150,11

0,30030,3002


9,01150,11

0,30030,3002

02247947 Teva-Ramipril Teva Can 30500

9,01150,11

0,30030,3002

15 mg PPBCaps.


33,15110,50

1,10501,1050


17,5758,55

0,58570,5855


17,5758,55

0,58570,5855


17,5758,55

0,58570,5855

RAMIPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X2,5 mg - 12,5 mg PPBCo.

02283131 Altace HCT SanofiAven 28 8,37 0,298902342138 pms-Ramipril-HCTZ Phmscience 30

1006,75

22,500,22500,2250



1006,79

22,630,22630,2263

5 mg - 25 mg PPBCo.


1006,79

22,630,22630,2263


Page 122 2011-12



1008,60

28,650,28670,2865

10 mg -25 mg PPBCo.


1008,60

28,650,28670,2865

TRANDOLAPRIL X0,5 mgCaps.

02231457 Mavik Abbott 100 40,30 0,4030

1 mgCaps.

02231459 Mavik Abbott 100 67,00 0,6700

2 mgCaps.

02231460 Mavik Abbott 100 77,00 0,7700

4 mgCaps.

02239267 Mavik Abbott 100 95,00 0,9500

24:32.08ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE IICANDÉSARTAN CILEXÉTIL X

8 mgCo.

02365359 Apo-Candesartan Apotex 100500

34,20171,00

0,34200,3420

02239091 Atacand AZC 30 34,78 1,159302326965 Sandoz Candesartan Sandoz 30

50010,26

171,000,34200,3420

16 mgCo.

02365367 Apo-Candesartan Apotex 100500

34,20171,00

0,34200,3420

02239092 Atacand AZC 30 34,78 1,159302326973 Sandoz Candesartan Sandoz 30

50010,26

171,000,34200,3420

32 mgCo.

02311658 Atacand AZC 30 34,78 1,1593


2011-12 Page 123

CANDÉSARTAN CILEXÉTIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X16 mg -12,5 mgCo.

02244021 Atacand Plus AZC 30 34,78 1,1593

32 mg - 12.5 mgCo.

02332922 Atacand Plus AZC 30 34,20 1,1400

32 mg - 25 mgCo.

02332957 Atacand Plus AZC 30 34,20 1,1400

ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D') X400 mgCo.

02240432 Teveten Abbott 28 19,81 0,7075

600 mgCo.

02243942 Teveten Abbott 28 29,72 1,0614

ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D')/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X600 mg - 12.5 mgCo.

02253631 Teveten Plus Abbott 28 29,72 1,0614

IRBESARTAN X75 mgCo.

02237923 Avapro SanofiAven 90 104,54 1,161602328070 Co Irbesartan Cobalt 100 34,25 0,342502365197 Irbesartan Pro Doc 100 34,25 0,342502317060 pms-Irbesartan Phmscience 100

50034,25

171,250,34250,3425

02316390 ratio-Irbesartan Teva Can 100 34,25 0,342502328461 Sandoz Irbesartan Sandoz 100 34,25 0,342502315971 Teva Irbesartan Teva Can 100 34,25 0,3425

150 mgCo.

02237924 Avapro SanofiAven 90 104,54 1,161602328089 Co Irbesartan Cobalt 100

50034,25

171,250,34250,3425

02365200 Irbesartan Pro Doc 100500

34,25171,25

0,34250,3425

02317079 pms-Irbesartan Phmscience 100500

34,25171,25

0,34250,3425

02316404 ratio-Irbesartan Teva Can 100 34,25 0,342502328488 Sandoz Irbesartan Sandoz 100

50034,25

171,250,34250,3425

02315998 Teva Irbesartan Teva Can 100 34,25 0,3425


Page 124 2011-12

300 mgCo.

02237925 Avapro SanofiAven 90 104,54 1,161602328100 Co Irbesartan Cobalt 100

25034,2585,63

0,34250,3425

02365219 Irbesartan Pro Doc 100500

34,25171,25

0,34250,3425

02317087 pms-Irbesartan Phmscience 100500

34,25171,25

0,34250,3425

02316412 ratio-Irbesartan Teva Can 100 34,25 0,342502328496 Sandoz Irbesartan Sandoz 100

50034,25

171,250,34250,3425

02316005 Teva Irbesartan Teva Can 100 34,25 0,3425

IRBESARTAN/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X150 mg- 12,5 mgCo.

02241818 Avalide SanofiAven 90 104,54 1,161602357399 Co Irbesartan/HCT Cobalt 100 34,25 0,342502365162 Irbesartan-HCTZ Pro Doc 100 34,25 0,342502328518 pms-Irbesartan-HCTZ Phmscience 100 34,25 0,342502363208 Ran-Irbesartan HCTZ Ranbaxy 100 34,25 0,342502330512 ratio-Irbesartan HCTZ Teva Can 100 34,25 0,342502337428 Sandoz Irbesartan HCT Sandoz 100

50034,25

171,250,34250,3425

02316013 Teva Irbesartan / HCTZ Teva Can 100 34,25 0,3425

300 mg- 12,5 mgCo.


50034,25

171,250,34250,3425


300 mg - 25 mgCo.


50033,84

169,200,33840,3384


LOSARTAN POTASSIQUE X25 mgCo.

02182815 Cozaar Merck 100 117,07 1,1707


2011-12 Page 125

50 mgCo.

02182874 Cozaar Merck 30100

35,12117,07

1,17071,1707

100 mgCo.

02182882 Cozaar Merck 30100

35,12117,07

1,17071,1707

LOSARTAN POTASSIQUE/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X50 mg -12,5 mgCo.

02230047 Hyzaar Merck 30100

35,12117,07

1,17071,1707

100 mg - 12,5 mgCo.

02297841 Hyzaar Merck 30100

35,02116,73

1,16731,1673

100 mg -25 mgCo.

02241007 Hyzaar DS Merck 30100

35,12117,07

1,17071,1707

OLMÉSARTAN MÉDOXOMIL X20 mgCo.

02318660 Olmetec Schering 28 27,72 0,9900

40 mgCo.

02318679 Olmetec Schering 28 27,72 0,9900

OLMÉSARTAN MÉDOXOMIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE X20 mg -12,5 mgCo.

02319616 Olmetec Plus Schering 28 27,72 0,9900

40 mg - 12.5 mgCo.


40 mg - 25 mgCo.



Page 126 2011-12

TELMISARTAN X40 mgCo.

02240769 Micardis Bo. Ing. 28 31,63 1,1296

80 mgCo.

02240770 Micardis Bo. Ing. 28 31,63 1,1296

TELMISARTAN/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X80 mg - 12,5 mgCo.

02244344 Micardis Plus Bo. Ing. 28 31,63 1,1296

80 mg - 25 mgCo.

02318709 Micardis Plus Bo. Ing. 28 31,63 1,1296

VALSARTAN X40 mgCo.

02337487 Co Valsartan Cobalt 100 40,80 0,408002270528 Diovan Novartis 28 30,46 1,087902363062 Ran-Valsartan Ranbaxy 100 40,80 0,408002356740 Sandoz Valsartan Sandoz 30

10012,2440,80

0,40800,4080

02356643 Teva Valsartan Teva Can 30 12,24 0,408002367726 Valsartan Pro Doc 30

10012,2440,80

0,40800,4080

80 mgCo.

02337495 Co Valsartan Cobalt 100 33,30 0,333002244781 Diovan Novartis 28 31,47 1,123902363100 Ran-Valsartan Ranbaxy 100

50033,30

166,500,33300,3330

02356759 Sandoz Valsartan Sandoz 30500

9,99166,50

0,33300,3330

02356651 Teva Valsartan Teva Can 30100

9,9933,30

0,33300,3330

02367734 Valsartan Pro Doc 30500

9,99166,50

0,33300,3330


2011-12 Page 127

160 mgCo.

02337509 Co Valsartan Cobalt 100 33,30 0,333002244782 Diovan Novartis 28 31,47 1,123902363119 Ran-Valsartan Ranbaxy 100

50033,30

166,500,33300,3330

02356767 Sandoz Valsartan Sandoz 30500

9,99166,50

0,33300,3330

02356678 Teva Valsartan Teva Can 30100

9,9933,30

0,33300,3330

02367742 Valsartan Pro Doc 30500

9,99166,50

0,33300,3330

320 mgCo.

02337517 Co Valsartan Cobalt 100 33,30 0,333002289504 Diovan Novartis 28 31,47 1,123902356775 Sandoz Valsartan Sandoz 30

1009,99

33,300,33300,3330

02356686 Teva Valsartan Teva Can 30 9,99 0,333002367750 Valsartan Pro Doc 30

1009,99

33,300,33300,3330

VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE X80 mg - 12,5 mgCo.

02241900 Diovan-HCT Novartis 28 31,47 1,123902356694 Sandoz Valsartan HCT Sandoz 30

1009,99

33,300,33300,3330

02356996 Teva Valsartan/HCTZ Teva Can 3050

9,9916,65

0,33300,3330

02367769 Valsartan-HCTZ Pro Doc 30100

9,9933,30

0,33300,3330

160 mg -12,5 mgCo.


5009,99

166,500,33300,3330


9,9916,65

0,33300,3330


9,99166,50

0,33300,3330

160 mg - 25 mgCo.


5009,99

166,500,33300,3330


9,9916,65

0,33300,3330


9,99166,50

0,33300,3330


Page 128 2011-12

320 mg - 12,5 mgCo.


1009,76

32,530,32530,3253

02357038 Teva Valsartan/HCTZ Teva Can 30 9,76 0,3253

320 mg - 25 mgCo.


1009,76

32,530,32530,3253

02357046 Teva Valsartan/HCTZ Teva Can 30 9,76 0,3253

24:32.20ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ALDOSTERONESPIRONOLACTONE X

25 mg PPBCo.

00028606 Aldactone Pfizer 100 7,28 0,072800613215 Novo-Spiroton Novopharm 500 34,60 0,0418

100 mg PPBCo.

00285455 Aldactone Pfizer 100 22,34 0,223400613223 Novo-Spiroton Novopharm 100 21,20 0,1282


2011-12 Page 129

28:00MÉDICAMENTS S.N.C.

28:08 analgésiques et antipyrétiques 28:08.04 anti‑inflammatoires non stéroïdiens

28:08.08 agonistes des opiacés

28:08.12 agonistes partiels des opiacés

28:08.92 divers analgésiques et antipyrétiques

28:10 antidotes narcotiques 28:12 anticonvulsivants 28:12.04 barbituriques

28:12.08 benzodiazépines

28:12.12 hydantoïnes

28:12.20 succinimides

28:12.92 divers anticonvulsivants

28:16 psychotropes 28:16.04 antidépresseurs

28:16.08 antipsychotiques

28:20 stimulants s.n.c. 28:20.04 amphétamines

28:20.92 autres stimulants s.n.c.

28:24 anxiolytiques, sédatifs ethypnotiques

28:24.08 benzodiazépines

28:24.92 divers anxiolytiques, sédatifs ethypnotiques

28:28 autres psychotropes 28:32 antimigraineux 28:32.28 agonistes des récepteurs 5HT‑1 28:32.92 autres antimigraineux

28:36 Antiparkinsoniens 28:36.04 Adamantanes

28:36.08 Anticholinergiques

28:36.12 Inhibiteurs de lacatéchol‑O‑méthyltransférase

28:36.16 Précurseurs de la dopamine

28:36.20 Agonistes de la dopamine

28:36.32 Inhibiteurs de la monoamine oxydasede type B

28:36.92 Autres antiparkinsoniens

28:92 médicaments S.N.C. divers

28:08.04ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENSACÉTYLSALICYLIQUE (ACIDE)

325 mg PPBCo. Ent.

02352427 Asatab EC 325 mg Odan 1000 28,00 0,028002010526 Jamp-AAS EC Jamp 500 14,00 0,028002284529 pms-ASA EC Phmscience 1000 28,00 0,0280

650 mg PPBCo. Ent.

00794244 AAS à enrobageentérosoluble

Jamp 500 27,50 0,0550

02352435 Asatab EC 650 mg Odan 500 27,50 0,0550

80 mg ou 81 mg PPBCo. ou Co.Ent ou Co.Croq

02009013 Asaphen Phmscience 100500

5,6028,00

0,05600,0560

02238545 Asaphen E.C. Phmscience 5001000

28,0056,00

0,05600,0560

02280167 Asatab Odan 500 28,00 0,056002150352 Aspirin (Co. Croq.) Bayer 300 16,80 0,056002237726 Aspirin (Co. Ent.) Bayer 400 22,40 0,056002250675 Euro-ASA Euro-Pharm 500 28,00 0,056002283905 Jamp-A.A.S. (Co. Ent.) Jamp 1000 56,00 0,056002269139 Jamp-A.A.S. (Co.Croq.) Jamp 500 28,00 0,056002296004 Lowprin (co. croq.) Euro-Pharm 30

5001,68

28,000,05600,0560

02295563 Lowprin (co.) Euro-Pharm 30500

1,6828,00

0,05600,0560

02247318 phl-Asa Pharmel 100500

5,6028,00

0,05600,0560

02247355 phl-Asa E.C. Pharmel 120500

6,7228,00

0,05600,0560

02311496 Pro-AAS EC-80 Pro Doc 5001000

28,0056,00

0,05600,0560

02311518 Pro-AAS-80 (croquable) Pro Doc 100500

5,6028,00

0,05600,0560

02202352 Rivasa (Co. Croq.) Riva 100500

5,6028,00

0,05600,0560

02202360 Rivasa FC (Co.) Riva 1001000

5,6056,00

0,05600,0560

02321750 Zym-ASA 80 Zymcan 100 5,60 0,056002321769 Zym-ASA EC 80 Zymcan 500 28,00 0,0560

640 mg à 650 mgSupp.

00582867 pms-ASA Phmscience 10 11,00 1,1000


2011-12 Page 133

CÉLÉCOXIB X100 mgCaps.

02239941 Celebrex Pfizer 100500

65,83329,13

0,65830,6583

200 mgCaps.

02239942 Celebrex Pfizer 100500

131,65658,26

1,31651,3165

DICLOFÉNAC (POTASSIQUE OU SODIQUE) X50 mg /50 mg L.A. /100 mg L.A. PPBCo - Co Ent ou Co LA

00839183 Apo-Diclo 50 mg Apotex 100500

20,95104,72

0,20950,2094

02243433 Apo-Diclo Rapide 50 mg Apotex 100 20,95 0,209502351684 Diclofenac K Sanis 100 20,95 0,209500870978 Diclofénac-50 Pro Doc 100 20,95 0,209500808547 Novo-Difenac 50 mg Novopharm 100

50020,95

104,720,20950,2094

02048698 Novo-Difenac SR 100 mg Novopharm 100 41,89 0,418902239355 Novo-Difenac-K 50 mg Novopharm 100

50020,95

104,720,20950,2094

02302624 pms-Diclofenac 50 mg Phmscience 100500

20,95104,72

0,20950,2094

02239753 pms-Diclofenac-K 50 mg Phmscience 100500

20,95104,72

0,20950,2094

02231505 pms-Diclofenac-SR 100 mg Phmscience 100250

41,89104,72

0,41890,4189

02311461 Pro-Diclo Rapide-50 Pro Doc 100 20,95 0,209502261960 Sandoz Diclofenac 50 mg Sandoz 100 20,95 0,209502261774 Sandoz Diclofenac Rapide

50 mgSandoz 100 20,95 0,2095

02261944 Sandoz Diclofenac SR 100mg

Sandoz 100 41,89 0,4189

00514012 Voltaren 50 mg Novartis 100 70,92 0,709200881635 Voltaren Rapide 50 mg Novartis 100 66,69 0,666900590827 Voltaren S.R. 100 mg Novartis 100 139,62 1,3962

DICLOFÉNAC SODIQUE X25 mg / 75 mg L.A. PPBCo. Ent. ou Co. L.A.

00839175 Apo-Diclo 25 mg Apotex 100 9,78 0,097800808539 Novo-Difenac 25 mg Novopharm 100 9,78 0,097802158582 Novo-Difenac SR 75 mg Novopharm 100 29,34 0,293402302616 pms-Diclofenac 25 mg Phmscience 100

5009,78

48,840,09780,0977

02231504 pms-Diclofenac- SR 75 mg Phmscience 100500

29,34146,52

0,29340,2930

02261952 Sandoz Diclofenac Sandoz 100 9,78 0,097802261901 Sandoz Diclofenac SR 75

mgSandoz 100 29,34 0,2934

00782459 Voltaren S.R. 75 mg Novartis 100 97,95 0,9795


Page 134 2011-12

50 mg PPBSupp.

02231506 pms-Diclofenac Phmscience 30 13,02 0,434002261928 Sandoz Diclofenac Sandoz 30 13,02 0,434000632724 Voltaren Novartis 30 31,94 1,0647

100 mg PPBSupp.

02231508 pms-Diclofenac Phmscience 30 17,53 0,584302261936 Sandoz Diclofenac Sandoz 30 17,53 0,584300632732 Voltaren Novartis 30 43,00 1,4333

DICLOFÉNAC SODIQUE/MISOPROSTOL X50 mg -200 mcgCo.

01917056 Arthrotec Pfizer 250 145,87 0,5835

75 mg - 200 mcgCo.

02229837 Arthrotec 75 Pfizer 250 198,53 0,7941

DIFLUNISAL X250 mgCo.

02048493 Novo-Diflunisal Novopharm 60 16,94 0,2823

500 mgCo.

02039494 Apo-Diflunisal Apotex 100 53,63 0,5363

ÉTODOLAC X200 mgCaps.

02232317 Apo-Etodolac AA Pharma 100 76,00 0,6213

300 mgCaps.

02232318 Apo-Etodolac AA Pharma 100 76,00 0,6213

FLURBIPROFÈNE X50 mg PPBCo.

01912046 Apo-Flurbiprofen Apotex 100 22,21 0,222102100509 Novo-Flurprofen Novopharm 100 22,21 0,222102020661 Nu-Flurbiprofen Nu-Pharm 100 22,21 0,2221

100 mg PPBCo.

01912038 Apo-Flurbiprofen Apotex 100 30,39 0,303902100517 Novo-Flurprofen Novopharm 100 30,39 0,303902020688 Nu-Flurbiprofen Nu-Pharm 100 30,39 0,3039


2011-12 Page 135

IBUPROFÈNE 200 mgCo.

02272849 Jamp-Ibuprofene Jamp 100 5,30 0,0530

400 mg PPBCo.

00506052 Apo-Ibuprofen Apotex 1001000

3,7237,20

0,03720,0372

00636533 Ibuprofen-400 Pro Doc 1001000

3,7237,20

0,03720,0372

02317338 Ibuprofène Jamp 1000 37,20 0,037200629340 Novo-Profen Novopharm 1000 37,20 0,037200836133 pms-Ibuprofen Phmscience 100

5003,72

18,600,03720,0372

IBUPROFÈNE X600 mg PPBCo.

00658804 Ibuprofen-600 Pro Doc 100500

4,6523,25

0,04650,0465

00629359 Novo-Profen Novopharm 100500

4,6523,25

0,04650,0465

02020726 Nu-Ibuprofen Nu-Pharm 100 13,13 0,0469

IBUPROFÈNE 100 mg/5 mLSusp. Orale

02354799 Europrofen Euro-Pharm 120 ml 6,33 0,0528

INDOMÉTHACINE X25 mg PPBCaps.

00611158 Apo-Indomethacin 25 mg Apotex 1001000

8,7187,10

0,08710,0871

00337420 Novo-Méthacin 25 mg Novopharm 1001000

8,7187,10

0,08710,0871

00865850 Nu-Indo 25 mg Nu-Pharm 1001000

8,7187,10

0,08710,0871

00646261 Pro-Indo-25 Pro Doc 100 8,71 0,0871

50 mg PPBCaps.

00611166 Apo-Indomethacin Apotex 100500

15,1175,55

0,15110,1511

00337439 Novo-Méthacin Novopharm 100500

15,1175,55

0,15110,1511

00865869 Nu-Indo Nu-Pharm 100500

15,1175,55

0,15110,1511

00646288 Pro-Indo-50 Pro Doc 100 15,11 0,1511


Page 136 2011-12

50 mgSupp.

02231799 Sandoz Indométhacine Sandoz 30 24,60 0,8200

100 mg PPBSupp.

01934139 ratio-Indométhacin Ratiopharm 30 26,73 0,891002231800 Sandoz Indométhacine Sandoz 30 26,73 0,8910

KÉTOPROFÈNE X50 mgCaps.

00790427 Apo-Keto 50 mg AA Pharma 100 33,73 0,1721

100 mgCo. Ent.

00842664 Apo-Keto-E 100 mg AA Pharma 100500

68,23341,15

0,31870,3187

200 mgCo. L.A.

02172577 Apo-Ketoprofen SR 200mg AA Pharma 100 138,90 0,6374

50 mgSupp.

02148773 pms-Ketoprofen Phmscience 30 23,60 0,7867

100 mgSupp.

02015951 pms-Ketoprofen Phmscience 30 29,79 0,9930

MÉLOXICAM X7,5 mgCo.

02248973 Apo-Méloxicam Apotex 100500

24,03120,17

0,24030,2403

02250012 Co Meloxicam Cobalt 30100

7,2124,03

0,24030,2403

02324326 Meloxicam Pro Doc 100 24,03 0,240302353148 Meloxicam Sanis 100 24,03 0,240302242785 Mobicox Bo. Ing. 100 80,11 0,801102255987 Mylan-Meloxicam Mylan 100 24,03 0,240302258315 Novo-Méloxicam Novopharm 30

1007,21

24,030,24030,2403

02248607 phl-Méloxicam Pharmel 30500

7,21120,17

0,24030,2403

02248267 pms-Méloxicam Phmscience 30500

7,21120,17

0,24030,2403

02247889 ratio-Méloxicam Ratiopharm 100500

24,03120,17

0,24030,2403


2011-12 Page 137

15 mgCo.

02248974 Apo-Méloxicam Apotex 100 27,73 0,277302250020 Co Meloxicam Cobalt 30

1008,32

27,730,27730,2773

02324334 Meloxicam Pro Doc 100 27,73 0,277302353156 Meloxicam Sanis 100 27,73 0,277302242786 Mobicox Bo. Ing. 100 92,43 0,924302255995 Mylan-Meloxicam Mylan 100 27,73 0,277302248608 phl-Méloxicam Pharmel 30

5008,32

138,650,27730,2773

02248268 pms-Méloxicam Phmscience 30500

8,32138,65

0,27730,2773

02248031 ratio-Méloxicam Ratiopharm 100500

27,73138,65

0,27730,2773

02258323 Teva-Meloxicam Teva Can 30100

8,3227,73

0,27730,2773

NABUMÉTONE X500 mg PPBCo.

02238639 Apo-Nabumetone Apotex 100 36,91 0,369102244563 Mylan-Nabumétone Mylan 100 36,91 0,369102343282 Nabumetone Sanis 100 36,91 0,369102240867 Novo-Nabumétone Novopharm 100 36,91 0,369102083531 Relafen GSK 100 69,19 0,6919

750 mg PPBCo.

02240868 Novo-Nabumétone Novopharm 100 56,11 0,561102083558 Relafen GSK 100 93,97 0,9397

NAPROXÈNE X375 mg / 750 mg L.A. PPBCo - Co Ent ou Co LA

00600806 Apo-Naproxen 375 mg Apotex 100500

14,5872,90

0,14580,1458

02246700 Apo-Naproxen EC 375 mg Apotex 100 14,58 0,145802177072 Apo-Naproxen SR 750 mg Apotex 100 100,48 0,573002243432 Mylan-Naproxen EC 375 Mylan 100 14,58 0,145802162415 Naprosyn E 375 mg Roche 100 53,72 0,537200655686 Naproxen-375 Pro Doc 100

50014,5872,90

0,14580,1458

00627097 Novo-Naprox 375 mg Novopharm 100500

14,5872,90

0,14580,1458

02243313 Novo-Naprox EC 375 mg Novopharm 100 14,58 0,145802294702 pms-Naproxen EC Phmscience 100 14,58 0,145802310945 Pro-Naproxen EC-375 Pro Doc 100 14,58 0,145802240787 Riva-Naproxen 375 mg Riva 100

50014,5872,90

0,14580,1458

125 mgCo.

00522678 Apo-Naproxen Apotex 100 7,81 0,0781


Page 138 2011-12

250 mg PPBCo. Ent. ou Co.

00522651 Apo-Naproxen 250 mg Apotex 1001000

10,68106,80

0,10680,1068

02246699 Apo-Naproxen EC Apotex 100 10,68 0,106802162792 Naprosyn E 250 mg Roche 100 40,66 0,406600590762 Naproxen-250 Pro Doc 100 10,68 0,106800565350 Novo-Naprox 250 mg Novopharm 100

50010,6853,40

0,10680,1068

02243312 Novo-Naprox EC Novopharm 100 10,68 0,106802240786 Riva-Naproxen Riva 100

25010,6826,70

0,10680,1068

500 mg PPBCo. Ent. ou Co.

00592277 Apo-Naproxen Apotex 100500

21,10105,50

0,21100,2110

02246701 Apo-Naproxen EC Apotex 100 21,10 0,211002241024 Mylan-Naproxen EC Mylan 100 21,10 0,211002162423 Naprosyn E Roche 100 96,26 0,962600618721 Naproxen-500 Pro Doc 100

50021,10

105,500,21100,2110

00589861 Novo-Naprox Novopharm 100500

21,10105,50

0,21100,2110

02243314 Novo-Naprox EC Novopharm 100 21,10 0,211002294710 pms-Naproxen EC Phmscience 100 21,10 0,211002310953 Pro-Naproxen EC-500 Pro Doc 100 21,10 0,211002240788 Riva-Naproxen Riva 100

50021,10

105,500,21100,2110

500 mgSupp.

02017237 pms-Naproxen Phmscience 30 14,33 0,4777

25 mg/mLSusp. Orale

02162431 Naprosyn Roche 474 ml 29,08 0,0614

PIROXICAM X10 mg PPBCaps.

00642886 Apo-Piroxicam Apotex 100 26,97 0,269700695718 Novo-Pirocam Novopharm 100 26,97 0,269700865761 Nu-Pirox Nu-Pharm 100 26,97 0,2697

20 mg PPBCaps.

00642894 Apo-Piroxicam Apotex 100 45,73 0,457300695696 Novo-Pirocam Novopharm 100 45,73 0,457300865788 Nu-Pirox Nu-Pharm 100 45,73 0,4573

20 mgSupp.

02154463 pms-Piroxicam Phmscience 30 49,38 1,6460


2011-12 Page 139

SULINDAC X150 mg PPBCo.

00778354 Apo-Sulin Apotex 100 38,24 0,382400745588 Novo-Sundac Novopharm 100 38,24 0,382402042576 Nu-Sulindac Nu-Pharm 100 38,24 0,3824

200 mg PPBCo.

00778362 Apo-Sulin Apotex 100 48,40 0,399200745596 Novo-Sundac Novopharm 100 39,20 0,3920

TENOXICAM X20 mgCo.

02230661 Apo-Tenoxicam AA Pharma 100 115,52 0,9443

TIAPROFÉNIQUE (ACIDE) X200 mg PPBCo.

02136112 Apo-Tiaprofénique Apotex 100 34,37 0,343702179679 Novo-Tiaprofenic Novopharm 100 34,37 0,3437

300 mg PPBCo.

02136120 Apo-Tiaprofénique Apotex 100500

32,57162,85

0,32570,3257

02179687 Novo-Tiaprofenic Novopharm 100 32,57 0,3257

28:08.08AGONISTES DES OPIACÉSCODÉINE (BASE ET SULFATE) Z

50 mgCo. L.A.

02230302 Codéine Contin Purdue 60 18,12 0,3020

100 mgCo. L.A.


150 mgCo. L.A.


200 mgCo. L.A.



Page 140 2011-12

CODÉINE (PHOSPHATE DE) Z30 mg PPBCo.

02009757 Codéine Trianon 100500

7,7338,66

0,07730,0773

02243979 pms-Codéine Phmscience 100 7,73 0,077300593451 ratio-Codéine Ratiopharm 100

5007,73

38,660,07730,0773

30 mg/mLSol. Inj.

00544884 Codéine Sandoz 1 ml 1,25 1,1100

FENTANYL Z12 mcg/h PPBTimbre cut.

02341379 pms-Fentanyl MTX Phmscience 5 11,74 2,348002330105 Ran-Fentanyl Matrix Patch Ranbaxy 5 11,74 2,348002311925 ratio-Fentanyl Ratiopharm 5 11,74 2,348002327112 Sandoz Fentanyl Patch Sandoz 5 11,74 2,3480

25 mcg/h PPBTimbre cut.

02314630 Novo-Fentanyl 25 Novopharm 5 18,30 3,660002341387 pms-Fentanyl MTX Phmscience 5 18,30 3,660002330113 Ran-Fentanyl Matrix Patch Ranbaxy 5 18,30 3,660002249391 Ran-Fentanyl Transdermal

SystemRanbaxy 5 18,30 3,6600

02282941 ratio-Fentanyl Ratiopharm 5 18,30 3,660002327120 Sandoz Fentanyl Patch Sandoz 5 18,30 3,6600

37 mcg/hTimbre cut.

02327139 Sandoz Fentanyl Patch Sandoz 5 32,99 6,5980










2011-12 Page 141





HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') Z3 mgCaps. L.A. (12 h)

02125323 Hydromorph Contin Purdue 60 38,70 0,6450

4,5 mgCaps. L.A. (12 h)


6 mgCaps. L.A. (12 h)












1 mg PPBCo.

00705438 Dilaudid Purdue 100 9,59 0,095900885444 pms-Hydromorphone Phmscience 100 9,59 0,0959

2 mg PPBCo.



Page 142 2011-12

4 mg PPBCo.


8 mg PPBCo.


250 mgPd. Inj.

02085895 Dilaudid Purdue 1 67,58

1 mg/mL PPBSir.

00786535 Dilaudid Purdue 450 ml 29,34 0,065201916386 pms-Hydromorphone Phmscience 500 ml 32,60 0,0652


00627100 Dilaudid Purdue 1 ml 0,9502145901 Hydromorphone Sandoz 1 ml 0,95


00622133 Dilaudid-HP Purdue 1 ml5 ml

50 ml

2,3411,69

116,9002145928 Hydromorphone HP 10 Sandoz 1 ml

5 ml50 ml

2,3411,69

116,90


02146118 Dilaudid-HP-Plus Purdue 50 ml 183,4002145936 Hydromorphone HP 20 Sandoz 50 ml 183,40


02145863 Dilaudid-XP Purdue 50 ml 486,6702146126 Hydromorphone HP 50 Sandoz 50 ml 486,6799003163 Hydromorphone HP 50 Sandoz 1 ml 9,73

3 mgSupp.

01916394 pms-Hydromorphone Phmscience 10 22,95 2,2950

MÉPÉRIDINE (CHLORHYDRATE DE) Z50 mgCo.

02138018 Demerol SanofiAven 100 12,75 0,1275


2011-12 Page 143

50 mg/mLSol. Inj.

00725765 Mépéridine Sandoz 1 ml 0,87

75 mg/mLSol. Inj.


100 mg/mLSol. Inj.


MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) Z1 mgCo.

02247698 Metadol Paladin 100 16,32 0,1632

5 mgCo.

02247699 Metadol Paladin 100 54,39 0,5439

10 mgCo.

02247700 Metadol Paladin 100 87,03 0,8703

25 mgCo.

02247701 Metadol Paladin 100 163,18 1,6318

1 mg/mLSol. Orale

02247694 Metadol Paladin 250 ml 24,59 0,0984

10 mg/mLSol. Orale

02241377 Metadol Paladin 100 ml 35,54 0,3554

MORPHINE (CHLORHYDRATE OU SULFATE DE) Z10 mgCaps. L.A.

02019930 M-Eslon Ethypharm 2050

5,5113,78

0,27550,2756

15 mgCaps. L.A.


4,6411,59

0,23200,2318

30 mgCaps. L.A.


7,0017,50

0,35000,3500


Page 144 2011-12

60 mgCaps. L.A.


12,3430,84

0,61700,6168

100 mgCaps. L.A.


18,8047,01

0,94000,9402

200 mgCaps. L.A.


34,9687,40

1,74801,7480


02242163 Kadian Abbott 100 35,44 0,3544


02184435 Kadian Abbott 100 59,73 0,5973


02184443 Kadian Abbott 100 128,75 1,2875

100 mgCaps. L.A. (24 h)

02184451 Kadian Abbott 50 112,27 2,2454

5 mg PPBCo.

02009773 M.O.S. - Sulfate-5 Valeant 100 11,00 0,110002014203 MS-IR Purdue 60 7,02 0,117000594652 Statex Paladin 100 11,00 0,1100

10 mg PPBCo.

02009765 M.O.S. - Sulfate-10 Valeant 100 17,00 0,170002014211 MS-IR Purdue 60 10,92 0,182000594644 Statex Paladin 100 17,00 0,1700

20 mgCo.

02014238 MS-IR Purdue 60 19,44 0,3240

25 mg PPBCo.

02009749 M.O.S. - Sulfate-25 Valeant 100 22,50 0,225000594636 Statex Paladin 100 22,50 0,2250


2011-12 Page 145

30 mgCo.

02014254 MS-IR Purdue 60 24,96 0,4160

50 mg PPBCo.

02009706 M.O.S. - Sulfate-50 Valeant 100 34,50 0,345000675962 Statex Paladin 100 34,50 0,3450

15 mg PPBCo. L.A.

02350815 Morphine SR Sanis 50 11,59 0,231802015439 MS Contin Purdue 60 38,40 0,640002302764 Novo-Morphine SR Novopharm 50 11,59 0,231802244790 Sandoz Morphine SR Sandoz 100 23,17 0,2317

30 mg PPBCo. L.A.

00776181 M.O.S.-S.R. Valeant 50 17,90 0,358002350890 Morphine SR Sanis 100 35,00 0,350002014297 MS Contin Purdue 60 57,96 0,966002302772 Novo-Morphine SR Novopharm 50

10017,5035,00

0,35000,3500

02244791 Sandoz Morphine SR Sandoz 100 35,00 0,3500

60 mg PPBCo. L.A.

00776203 M.O.S.-S.R. Valeant 50 31,56 0,631202350912 Morphine SR Sanis 100 61,67 0,616702014300 MS Contin Purdue 60 102,24 1,704002302780 Novo-Morphine SR Novopharm 50

10030,8461,67

0,61670,6167

02245286 pms-Morphine Sulfate SR Phmscience 50 30,84 0,616702244792 Sandoz Morphine SR Sandoz 100 61,67 0,6167

100 mg PPBCo. L.A.

02350920 Morphine SR Sanis 50 47,01 0,940202014319 MS Contin Purdue 60 155,88 2,598002302799 Novo-Morphine SR Novopharm 50 47,01 0,9402

200 mg PPBCo. L.A.

02350947 Morphine SR Sanis 50 87,40 1,748002014327 MS Contin Purdue 60 289,86 4,831002302802 Novo-Morphine SR Novopharm 50 87,40 1,748002245288 pms-Morphine Sulfate SR Phmscience 50 87,40 1,7480


Page 146 2011-12

1 mg/mL PPBSir.

00614491 Doloral 1 Atlas 250 ml500 ml

5,0010,00

0,02000,0200

00607762 ratio-Morphine Ratiopharm 200 ml450 ml

4,009,00

0,02000,0200

00591467 Statex Paladin 250 ml500 ml

5,0010,00

0,02000,0200

5 mg/mL PPBSir.

00614505 Doloral 5 Atlas 250 ml500 ml

9,6319,26

0,03850,0385

00607770 ratio-Morphine Ratiopharm 200 ml450 ml

7,7017,33

0,03850,0385

00591475 Statex Paladin 250 ml500 ml

9,6319,26

0,03850,0385

10 mg/mLSir.

00690783 ratio-Morphine Ratiopharm 200 ml 36,76 0,1838

50 mg/mLSir.

00705799 Statex Paladin 50 ml 47,32 0,9464

2 mg/mLSol. Inj.

02242484 Morphine (sulfate de) Sandoz 1 ml 0,88

10 mg/mLSol. Inj.

00392588 Morphine (sulfate de) Sandoz 1 ml 0,90

15 mg/mLSol. Inj.

00392561 Morphine (sulfate de) Sandoz 1 ml30 ml

0,9027,00

25 mg/mLSol. Inj.

00676411 Morphine H.P. 25 Sandoz 1 ml4 ml

2,6410,54

50 mg/mLSol. Inj.

00617288 Morphine H.P. 50 Sandoz 1 ml5 ml

10 ml50 ml

3,2216,0832,15

160,71


2011-12 Page 147

20 mg/mL PPBSol. Orale

00690791 ratio-Morphine Ratiopharm 50 ml 24,90 0,498000621935 Statex Paladin 25 ml

100 ml12,4538,57

0,49800,3857

10 mgSupp.

00632201 Statex Paladin 10 15,95 1,5950

20 mgSupp.

00596965 Statex Paladin 10 18,87 1,8870

30 mgSupp.

00639389 Statex Paladin 10 20,95 2,0950

OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Z5 mg PPBCo.

02325950 Oxycodone Pro Doc 100 14,21 0,142102319977 pms-Oxycodone Phmscience 100 14,21 0,142100789739 Supeudol Sandoz 100 14,21 0,1421

10 mg PPBCo.

02240131 Oxy IR Purdue 60 22,38 0,373002325969 Oxycodone Pro Doc 100 19,86 0,198602319985 pms-Oxycodone Phmscience 100 19,86 0,198600443948 Supeudol Sandoz 100 19,86 0,1986

20 mg PPBCo.

02240132 Oxy IR Purdue 60 38,94 0,649002325977 Oxycodone Pro Doc 50 17,24 0,344802319993 pms-Oxycodone Phmscience 50 17,24 0,344802262983 Supeudol 20 Sandoz 50 17,24 0,3448

5 mgCo. L.A.

02258129 OxyContin Purdue 60 37,26 0,6210

10 mgCo. L.A.


15 mgCo. L.A.



Page 148 2011-12

20 mgCo. L.A.


30 mgCo. L.A.


40 mgCo. L.A.


60 mgCo. L.A.


80 mgCo. L.A.


10 mgSupp.

00392480 Supeudol Sandoz 12 24,08 2,0067

20 mgSupp.

00392472 Supeudol Sandoz 12 30,47 2,5392

28:08.12AGONISTES PARTIELS DES OPIACÉSBUTORPHANOL (TARTRATE DE) Y

10 mg/mL PPBVap. nasal

02242504 Apo-Butorphanol Apotex 2,5 ml 32,1302244508 pms-Butorphanol Phmscience 2,5 ml 32,1302113031 Stadol NS B.M.S. 2,5 ml 59,50

PENTAZOCINE (CHLORHYDRATE DE) Z50 mgCo.

02137984 Talwin SanofiAven 100 36,76 0,3676

PENTAZOCINE (LACTATE DE) Z30 mg/mLSol. Inj.

02241976 Talwin Hospira 1 ml 0,79 R


2011-12 Page 149

28:08.92DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUESACÉTAMINOPHÈNE

325 mg PPBCo.

00718858 Acetaminophen Pharmel 1001000

1,1411,40

0,01140,0114

02022214 Acétaminophène Riva 1000 11,40 0,011400382752 Acétaminophène 325 Pro Doc 1000 11,40 0,011402241200 Acetaminophen-Odan Odan 1000 11,40 0,011401938088 Jamp-Acétaminophène Jamp 1000 11,40 0,011400389218 Novo-Gesic Novopharm 100

10001,14

11,400,01140,0114

00891177 pms-Acétaminophène Phmscience 1000 11,40 R

500 mg PPBCo.

00718866 Acetaminophen Pharmel 5001000

7,4514,90

0,01490,0149

02022222 Acétaminophène Riva 1000 14,90 0,014900386626 Acétaminophène 500 Pro Doc 1000 14,90 0,014902241201 Acetaminophen-Odan Odan 1000 14,90 0,014901939122 Jamp-Acétaminophène Jamp 1000 14,90 0,014902343371 Jamp-Acétaminophène E.F. Jamp 1000 14,90 0,014900482323 Novo-Gesic Forte Novopharm 100

10001,49

14,900,01490,0149

02313081 pms-Acetaminophen E Phmscience 500 7,45 0,014900892505 pms-Acétaminophène Phmscience 1000 14,90 0,0149

80 mg PPBCo. Croq.

02017458 Acétaminophène Riva 24 2,40 0,100002245010 Jamp-Acétaminophène Jamp 24 2,40 0,100002263815 Pediaphen Euro-Pharm 24 2,40 0,1000

160 mg PPBCo. Croq. ou Co.

02017431 Acétaminophène Riva 20 2,95 0,147502021420 Cephanol Riva 20 2,95 0,147502246087 Jamp-Acétaminophène Jamp 20 2,95 0,147502263823 Pediaphen Euro-Pharm 20 2,95 0,1475

80 mg/5 mL PPBLiq.

01905848 Acétaminophène Trianon 100 ml 3,10 0,031002263807 Pediaphen Euro-Pharm 100 ml 3,10 0,031000792713 pms-Acétaminophène Phmscience 100 ml 3,10 0,0310

160 mg/5 mL PPBLiq.

01958836 Acétaminophène Trianon 100 ml 3,65 0,036501901389 Jamp-Acétaminophène Jamp 100 ml 3,65 0,036502263831 Pediaphen Euro-Pharm 100 ml 3,65 0,036500792691 pms-Acétaminophène Phmscience 100 ml 3,65 0,0365


Page 150 2011-12

80 mg/mL PPBSol. Orale Péd.

01905864 Acétaminophène Trianon 15 ml24 ml

2,502,87

01935275 Jamp-Acétaminophène Jamp 24 ml 2,8702263793 Pediaphen Euro-Pharm 15 ml

24 ml2,502,87

02027801 Pédiatrix Rougier 24 ml 2,87

120 mg PPBSupp.

01919385 Abenol Pendopharm 12 6,63 0,552502230434 Acet 120 Phmscience 12 6,44 0,5367

160 mgSupp.

02230435 Acet 160 Phmscience 12 7,51 0,6258

325 mg PPBSupp.


650 mg PPBSupp.


ACÉTAMINOPHÈNE/ CODÉINE (PHOSPHATE DE) Z300 mg - 30 mg PPBCo.

01999648 Acet codéine 30 Phmscience 500 65,00 0,130002254271 phl-Acet-Codéine 30 Pharmel 500 65,00 0,130002232658 Procet-30 Pro Doc 500 65,00 0,130000608882 ratio-Emtec Ratiopharm 500 65,00 0,130000789828 Triatec-30 Trianon 100

50013,0065,00

0,13000,1300

300 mg - 60 mg PPBCo.

01999656 Acet codéine 60 Phmscience 100 13,84 0,138402254263 phl-Acet-Codéine 60 Pharmel 100 13,84 0,138400621463 ratio-Lenoltec No 4 Ratiopharm 100 13,84 0,1384

160 mg -8 mg/5 mL PPBElix.

00816027 pms-Acétaminophène avecCodéine

Phmscience 100 ml500 ml

5,8629,32

0,04670,0467

02163942 Tylenol à la codéine Janss. Inc 500 ml 38,92 0,0778


2011-12 Page 151

28:10ANTIDOTES NARCOTIQUESNALTREXONE (CHLORHYDRATE DE) X

50 mgCo.

02213826 Revia Apotex 50 269,58 5,2682

28:12.04BARBITURIQUESPHÉNOBARBITAL Y

15 mgCo.

00178799 pms-Phénobarbital Phmscience 500 32,24 0,0645

30 mgCo.


60 mgCo.


100 mgCo.


25 mg/5 mLElix.

00645575 pms-Phénobarbital Phmscience 100 ml 8,60 0,0860

PRIMIDONE X125 mgCo.

00399310 Apo-Primidone AA Pharma 100 5,53 0,0553

250 mgCo.

00396761 Apo-Primidone AA Pharma 100 8,70 0,0870

28:12.08BENZODIAZÉPINESCLOBAZAM V

10 mg PPBCo.

02244638 Apo-Clobazam Apotex 30 3,30 0,110002248454 Clobazam-10 Pro Doc 30 3,30 0,110002221799 Frisium Lundb Inc 30 10,25 0,341702238334 Novo-Clobazam Novopharm 30 3,30 0,110002244474 pms-Clobazam Phmscience 30 3,30 0,1100


Page 152 2011-12

CLONAZÉPAM V0,25 mgCo.

02179660 pms-Clonazépam Phmscience 100 6,72 0,0672

0,5 mg PPBCo.

02177889 Apo-Clonazepam Apotex 100500

5,9029,46

0,05900,0589

02344629 Clonazepam-R MeliaPharm 100 5,90 0,059002270641 Co Clonazepam Cobalt 100

5005,90

29,460,05900,0589

02230950 Mylan-Clonazepam Mylan 100500

5,9029,46

0,05900,0589

02239024 Novo-Clonazepam Novopharm 100500

5,9029,46

0,05900,0589

02236948 phl-Clonazépam-R Pharmel 100500

5,9029,46

0,05900,0589

02207818 pms-Clonazépam-R Phmscience 100500

5,9029,46

0,05900,0589

02311593 Pro-Clonazepam Pro Doc 500 29,46 0,058902103656 ratio-Clonazepam Ratiopharm 100

5005,90

29,460,05900,0589

02242077 Riva-Clonazepam Riva 100500

5,9029,46

0,05900,0589

00382825 Rivotril Roche 100 19,82 0,198202233960 Sandoz Clonazepam Sandoz 100

5005,90

29,460,05900,0589

02345676 Zym-Clonazepam Zymcan 100 5,90 0,0590

1 mg PPBCo.

02344602 Clonazepam MeliaPharm 100 18,60 0,186002270668 Co Clonazepam Cobalt 100 18,60 0,186002145235 phl-Clonazépam Pharmel 100

50018,6093,00

0,18600,1860

02048728 pms-Clonazépam Phmscience 100500

18,6093,00

0,18600,1860

02311607 Pro-Clonazepam Pro Doc 100500

18,6093,00

0,18600,1860

02233982 Sandoz Clonazepam Sandoz 100 18,60 0,186002303329 Zym-Clonazepam Zymcan 100 18,60 0,1860


2011-12 Page 153

2 mg PPBCo.

02177897 Apo-Clonazepam Apotex 100500

10,1750,82

0,10170,1016

02344610 Clonazepam MeliaPharm 100 10,17 0,101702270676 Co Clonazepam Cobalt 100

50010,1750,82

0,10170,1016

02230951 Mylan-Clonazepam Mylan 100500

10,1750,82

0,10170,1016

02239025 Novo-Clonazepam Novopharm 100500

10,1750,82

0,10170,1016

02145243 phl-Clonazépam Pharmel 100500

10,1750,82

0,10170,1016

02048736 pms-Clonazépam Phmscience 100500

10,1750,82

0,10170,1016

02311615 Pro-Clonazepam Pro Doc 100500

10,1750,82

0,10170,1016

02103737 ratio-Clonazepam Ratiopharm 100500

10,1750,82

0,10170,1016

02242078 Riva-Clonazepam Riva 100500

10,1750,82

0,10170,1016

00382841 Rivotril Roche 100 34,17 0,341702233985 Sandoz Clonazepam Sandoz 100

50010,1750,82

0,10170,1016

02303337 Zym-Clonazepam Zymcan 100 10,17 0,1017

28:12.12HYDANTOÏNESPHÉNYTOÏNE X

50 mgCo.

00023698 Dilantin Pfizer 100 7,18 0,0718


00023442 Dilantin-30 Pfizer 250 ml 9,88 0,0395


00023450 Dilantin-125 Pfizer 250 ml 11,69 0,046802250896 Taro-Phenytoin Taro 237 ml 7,37 0,0281

PHÉNYTOÏNE SODIQUE X30 mgCaps.

00022772 Dilantin Pfizer 100 5,24 0,0524

100 mgCaps.

00022780 Dilantin Pfizer 1001000

7,2865,40

0,07280,0654


Page 154 2011-12

28:12.20SUCCINIMIDESÉTHOSUXIMIDE X

250 mgCaps.

00022799 Zarontin Erfa 100 29,62 0,2962

250 mg/5 mLSir.

00023485 Zarontin Erfa 500 ml 29,60 0,0592

MESUXIMIDE X300 mgCaps.

00022802 Celontin Erfa 100 32,76 0,3276

28:12.92DIVERS ANTICONVULSIVANTSCARBAMAZÉPINE X

200 mg PPBCo.

00402699 Apo-Carbamazépine Apotex 100500

7,9539,75

0,07950,0795

00782718 Novo-Carbamaz Novopharm 100500

7,9539,75

0,07950,0795

00010405 Tégrétol Novartis 100500

31,35152,25

0,31350,3045

100 mg PPBCo. Croq.

02231542 pms-CarbamazépineChewtabs

Phmscience 100 3,90 0,0390

02261855 Sandoz CarbamazepineChewtabs

Sandoz 100 3,90 0,0390

02244403 Taro-CarbamazepineChewable

Taro 100 3,90 0,0390

00369810 Tegretol Chewtabs Novartis 100 13,15 0,1315

200 mg PPBCo. Croq.

02231540 pms-CarbamazépineChewtabs

Phmscience 100 7,69 0,0769

02261863 Sandoz CarbamazepineChewtabs

Sandoz 100 7,69 0,0769

02244404 Taro-CarbamazepineChewable

Taro 100 7,69 0,0769

00665088 Tegretol Chewtabs Novartis 100 25,96 0,2596


2011-12 Page 155

200 mg PPBCo. L.A.

02241882 Mylan-Carbamazepine CR Mylan 100500

9,5547,73

0,09550,0955

02231543 pms-Carbamazepine CR Phmscience 100500

9,5547,73

0,09550,0955

02261839 Sandoz Carbamazepine CR Sandoz 100 9,55 0,095500773611 Tegretol CR Novartis 100 32,22 0,3222

400 mg PPBCo. L.A.

02241883 Mylan-Carbamazepine CR Mylan 100 19,10 0,191002231544 pms-Carbamazepine CR Phmscience 100

50019,1095,46

0,19100,1909

02261847 Sandoz Carbamazepine CR Sandoz 100 19,10 0,191000755583 Tegretol CR Novartis 100 64,45 0,6445


02194333 Tégrétol Novartis 450 ml 27,96 0,0621

DIVALPROEX SODIQUE X125 mg PPBCo. Ent.

02239698 Apo-Divalproex Apotex 100 7,24 0,072402240341 Divalproex-125 Pro Doc 100 7,24 0,072400596418 Epival 125 Abbott 100 23,51 0,235102265133 Mylan-Divalproex Mylan 100 7,24 0,072402239701 Novo-Divalproex Novopharm 100 7,24 0,072402239517 Nu-Divalproex Nu-Pharm 100 7,24 0,072402294109 phl-Divalproex Pharmel 100 7,24 0,072402244138 pms-Divalproex Phmscience 100 7,24 0,0724

250 mg PPBCo. Ent.

02239699 Apo-Divalproex Apotex 100500

13,0265,07

0,13020,1301

02240342 Divalproex-250 Pro Doc 100500

13,0265,07

0,13020,1301

00596426 Epival 250 Abbott 100500

42,25211,25

0,42250,4225

02265141 Mylan-Divalproex Mylan 100500

13,0265,07

0,13020,1301

02239702 Novo-Divalproex Novopharm 100500

13,0265,07

0,13020,1301

02239518 Nu-Divalproex Nu-Pharm 100500

13,0265,07

0,13020,1301

02294117 phl-Divalproex Pharmel 100500

13,0265,07

0,13020,1301

02244139 pms-Divalproex Phmscience 100500

13,0265,07

0,13020,1301


Page 156 2011-12

500 mg PPBCo. Ent.

02239700 Apo-Divalproex Apotex 100 26,04 0,260402240343 Divalproex-500 Pro Doc 100 26,04 0,260400596434 Epival 500 Abbott 100

50084,56

422,760,84560,8455

02265168 Mylan-Divalproex Mylan 100500

26,04130,20

0,26040,2604

02239703 Novo-Divalproex Novopharm 100500

26,04130,20

0,26040,2604

02239519 Nu-Divalproex Nu-Pharm 100500

26,04130,20

0,26040,2604

02294125 phl-Divalproex Pharmel 100500

26,04130,20

0,26040,2604

02244140 pms-Divalproex Phmscience 100500

26,04130,20

0,26040,2604

GABAPENTINE X100 mg PPBCaps.

02244304 Apo-Gabapentin Apotex 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02321203 Auro-Gabapentin Aurobindo 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02256142 Co Gabapentin Cobalt 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02246314 Gabapentin MeliaPharm 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02353245 Gabapentin Sanis 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02248259 Mylan-Gabapentin Mylan 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02084260 Neurontin Pfizer 100 41,51 0,415102244513 Novo-Gabapentin Novopharm 100

50012,3061,49

0,12300,1230

02243446 pms-Gabapentin Phmscience 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02310449 Pro-Gabapentin Pro Doc 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02319055 Ran-Gabapentin Ranbaxy 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02260883 ratio-Gabapentin Ratiopharm 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02251167 Riva-Gabapentin Riva 100500

12,3061,49

0,12300,1230

02304775 Zym-Gabapentin Zymcan 100 12,30 0,1230


2011-12 Page 157

300 mg PPBCaps.


29,92149,60

0,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992

02084279 Neurontin Pfizer 100 101,00 1,010002243447 pms-Gabapentin Phmscience 100

50029,92

149,600,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992


29,92149,60

0,29920,2992

02244514 Teva-Gabapentin Teva Can 100500

29,92149,60

0,29920,2992



Page 158 2011-12

400 mg PPBCaps.


35,65178,25

0,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565

02084287 Neurontin Pfizer 100 120,35 1,203502243448 pms-Gabapentin Phmscience 100

50035,65

178,250,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565


35,65178,25

0,35650,3565

02244515 Teva-Gabapentin Teva Can 100500

35,65178,25

0,35650,3565


600 mg PPBCo.

02293358 Apo-Gabapentin Apotex 100 95,80 0,958002239717 Neurontin Pfizer 100 181,65 1,816502258005 phl-Gabapentin Pharmel 100 95,80 0,958002255898 pms-Gabapentin Phmscience 100 95,80 0,958002310473 Pro-Gabapentin Pro Doc 100 95,80 0,958002260913 ratio-Gabapentin Ratiopharm 100 95,80 0,958002259796 Riva-Gabapentin Riva 100

50095,80

479,000,95800,9580

02248457 Teva-Gabapentin Teva Can 100 95,80 0,9580

800 mg PPBCo.

02293366 Apo-Gabapentin Apotex 100 127,73 1,277302239718 Neurontin Pfizer 100 242,19 2,421902247346 Novo-Gabapentin Novopharm 100 127,73 1,277302258013 phl-Gabapentin Pharmel 100 127,73 1,277302255901 pms-Gabapentin Phmscience 100 127,73 1,277302310481 Pro-Gabapentin Pro Doc 100 127,73 1,277302260921 ratio-Gabapentin Ratiopharm 100 127,73 1,277302259818 Riva-Gabapentin Riva 100

500127,73638,65

1,27731,2773


2011-12 Page 159

LAMOTRIGINE X25 mg PPBCo.

02245208 Apo-Lamotrigine Apotex 100 10,52 0,105202142082 Lamictal GSK 100 35,04 0,350402343010 Lamotrigine Sanis 100 10,52 0,105202302969 Lamotrigine-25 Pro Doc 100 10,52 0,105202265494 Mylan-Lamotrigine Mylan 100 10,52 0,105202248232 Novo-Lamotrigine Novopharm 100 10,52 0,105202246897 pms-Lamotrigine Phmscience 100 10,52 0,105202243352 ratio-Lamotrigine Ratiopharm 100 10,52 0,1052

100 mg PPBCo.

02245209 Apo-Lamotrigine Apotex 100 42,05 0,420502142104 Lamictal GSK 100 140,16 1,401602343029 Lamotrigine Sanis 100 42,05 0,420502302985 Lamotrigine-100 Pro Doc 100 42,05 0,420502265508 Mylan-Lamotrigine Mylan 100

50042,05

210,240,42050,4205

02248233 Novo-Lamotrigine Novopharm 100 42,05 0,420502246898 pms-Lamotrigine Phmscience 100 42,05 0,420502243353 ratio-Lamotrigine Ratiopharm 100 42,05 0,4205

150 mg PPBCo.

02245210 Apo-Lamotrigine Apotex 100 61,62 0,616202142112 Lamictal GSK 60 123,24 2,054002343037 Lamotrigine Sanis 100 61,62 0,616202302993 Lamotrigine-150 Pro Doc 100 61,62 0,616202265516 Mylan-Lamotrigine Mylan 100 61,62 0,616202248234 Novo-Lamotrigine Novopharm 100 61,62 0,616202246899 pms-Lamotrigine Phmscience 100 61,62 0,616202246963 ratio-Lamotrigine Ratiopharm 60 36,97 0,6162

2 mgCo. Croq.

02243803 Lamictal GSK 30 4,52 0,1507

5 mgCo. Croq.

02240115 Lamictal GSK 28 4,23 0,1511

LÉVÉTIRACÉTAM X250 mgCo.

02285924 Apo-Levetiracetam Apotex 100 82,10 0,821002274183 Co Levetiracetam Cobalt 100 82,10 0,821002247027 Keppra U.C.B. 120 190,02 1,583502353342 Levetiracetam Sanis 100 82,10 0,821002297353 phl-Levetiracetam Pharmel 100 82,10 0,821002296101 pms-Levetiracetam Phmscience 100 82,10 0,8210


Page 160 2011-12

500 mgCo.

02285932 Apo-Levetiracetam Apotex 100 100,27 1,002702274191 Co Levetiracetam Cobalt 100

500100,27501,35

1,00271,0027

02247028 Keppra U.C.B. 120 232,09 1,934102353350 Levetiracetam Sanis 100 100,27 1,002702297361 phl-Levetiracetam Pharmel 100

500100,27501,35

1,00271,0027

02296128 pms-Levetiracetam Phmscience 100500

100,27501,35

1,00271,0027

02311380 Pro-Levetiracetam-500 Pro Doc 100 100,27 1,0027

750 mgCo.

02285940 Apo-Levetiracetam Apotex 100 142,70 1,427002274205 Co Levetiracetam Cobalt 100 142,70 1,427002247029 Keppra U.C.B. 120 323,93 2,699402353369 Levetiracetam Sanis 100 142,70 1,427002297388 phl-Levetiracetam Pharmel 100 142,70 1,427002296136 pms-Levetiracetam Phmscience 100 142,70 1,427002311399 Pro-Levetiracetam-750 Pro Doc 100 142,70 1,4270

PRÉGABALINE X25 mgCaps.

02268418 Lyrica Pfizer 60 46,45 0,7742

50 mgCaps.

02268426 Lyrica Pfizer 60 72,87 1,2145

75 mgCaps.

02268434 Lyrica Pfizer 60 94,29 1,5715

150 mgCaps.

02268450 Lyrica Pfizer 60 129,98 2,1663

300 mgCaps.

02268485 Lyrica Pfizer 60 129,98 2,1663

TOPIRAMATE X15 mgCaps. à saupoudrer

02239907 Topamax Janss. Inc 60 63,42 1,0570

25 mgCaps. à saupoudrer

02239908 Topamax Janss. Inc 60 66,57 1,1095


2011-12 Page 161

25 mgCo.

02279614 Apo-Topiramate Apotex 100 33,30 0,333002287765 Co Topiramate Cobalt 100 33,30 0,333002315645 Mint-Topiramate Mint 100 33,30 0,333002263351 Mylan-Topiramate Mylan 100 33,30 0,333002248860 Novo-Topiramate Novopharm 100 33,30 0,333002271184 phl-Topiramate Pharmel 100

50033,30

166,470,33300,3329

02262991 pms-Topiramate Phmscience 100500

33,30166,47

0,33300,3329

02313650 Pro-Topiramate Pro Doc 100 33,30 0,333002256827 ratio-Topiramate Ratiopharm 100 33,30 0,333002260050 Sandoz Topiramate Sandoz 100 33,30 0,333002230893 Topamax Janss. Inc 100 110,98 1,109802345412 Topiramate MeliaPharm 100 33,30 0,333002356856 Topiramate Sanis 100 33,30 0,333002325136 Zym-Topiramate Zymcan 100 33,30 0,3330

50 mgCo.

02312085 pms-Topiramate Phmscience 100 75,95 0,7595

100 mgCo.

02279630 Apo-Topiramate Apotex 100 63,08 0,630802287773 Co Topiramate Cobalt 100 63,08 0,630802315653 Mint-Topiramate Mint 100 63,08 0,630802263378 Mylan-Topiramate Mylan 100 63,08 0,630802248861 Novo-Topiramate Novopharm 60 37,85 0,630802271192 phl-Topiramate Pharmel 100

50063,08

315,450,63080,6309

02263009 pms-Topiramate Phmscience 100500

63,08315,45

0,63080,6309

02313669 Pro-Topiramate Pro Doc 100 63,08 0,630802256835 ratio-Topiramate Ratiopharm 100 63,08 0,630802260069 Sandoz Topiramate Sandoz 100 63,08 0,630802230894 Topamax Janss. Inc 60 126,18 2,103002345439 Topiramate MeliaPharm 100 63,08 0,630802356864 Topiramate Sanis 100 63,08 0,630802325144 Zym-Topiramate Zymcan 100 63,08 0,6308

200 mgCo.

02279649 Apo-Topiramate Apotex 100 99,88 0,998802287781 Co Topiramate Cobalt 100 99,88 0,998802315661 Mint-Topiramate Mint 100 99,88 0,998802263386 Mylan-Topiramate Mylan 100 99,88 0,998802248862 Novo-Topiramate Novopharm 60 59,93 0,998802271206 phl-Topiramate Pharmel 100 99,88 0,998802263017 pms-Topiramate Phmscience 100 99,88 0,998802313677 Pro-Topiramate Pro Doc 100 99,88 0,998802256843 ratio-Topiramate Ratiopharm 100 99,88 0,998802267837 Sandoz Topiramate Sandoz 100 99,88 0,998802230896 Topamax Janss. Inc 60 199,77 3,329502345447 Topiramate MeliaPharm 100 99,88 0,998802356872 Topiramate Sanis 100 99,88 0,998802325152 Zym-Topiramate Zymcan 100 99,88 0,9988


Page 162 2011-12

VALPROATE SODIQUE X250 mg/5 mL PPBSir.

02238370 Apo-Valproic Apotex 450 ml 17,92 0,039800443832 Depakene Abbott 480 ml 44,37 0,092402236807 pms-Valproic acid Phmscience 450 ml 17,92 0,039802140063 ratio-Valproic Ratiopharm 480 ml 19,11 0,0398

VALPROIQUE (ACIDE) X250 mg PPBCaps.

02238048 Apo-Valproic Apotex 100 13,66 0,136600443840 Depakene Abbott 100 44,37 0,443702184648 Mylan-Valproic Mylan 100

50013,6668,30

0,13660,1366

02100630 Novo-Valproic Novopharm 100 13,66 0,136602237830 Nu-Valproic Nu-Pharm 100

50013,6668,30

0,13660,1366

02230768 pms-Valproic acid Phmscience 100500

13,6668,30

0,13660,1366

02140047 ratio-Valproic Ratiopharm 100500

13,6668,30

0,13660,1366

02239714 Sandoz Valproic Sandoz 100 13,66 0,136602238546 Valproic-250 Pro Doc 100 13,66 0,1366

500 mg PPBCaps. Ent.

02218321 Novo-Valproic Novopharm 100 41,25 0,412502229628 pms-Valproic Acid E.C. Phmscience 100

50041,25

206,250,41250,4125

VIGABATRIN X500 mgCo.

02065819 Sabril Lundb Inc 100 90,50 0,9050

500 mg/sac.Pd. Orale

02068036 Sabril Lundb Inc 50 45,25 0,9050

28:16.04ANTIDÉPRESSEURSAMITRIPTYLINE (CHLORHYDRATE D') X

10 mg PPBCo.

00370991 Amitriptyline-10 Pro Doc 1001000

4,3543,50

0,04350,0435

00335053 Elavil AA Pharma 1001000

6,6466,40

0,06640,0664

02247302 pms-Amitriptyline Biomed 500 21,75 0,0435


2011-12 Page 163

25 mg PPBCo.


8,2982,90

0,08290,0829


12,11121,10

0,12110,1211


50 mg PPBCo.


15,40154,00

0,15400,1540


23,47234,70

0,23470,2347


BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) X100 mgCo. L.A.

02331616 Bupropion SR Pro Doc 60 10,98 0,183002325373 pms-Bupropion SR Phmscience 60 10,98 0,183002285657 ratio-Bupropion SR Ratiopharm 30

605,49

10,970,18300,1828

02275074 Sandoz Bupropion SR Sandoz 3060

5,4910,97

0,18300,1828

150 mgCo. L.A.

02325357 Bupropion SR Pro Doc 60 15,22 0,253602313421 pms-Bupropion SR Phmscience 100 25,36 0,253602285665 ratio-Bupropion SR Ratiopharm 30

607,61

15,220,25360,2537

02275082 Sandoz Bupropion SR Sandoz 3060

7,6115,22

0,25360,2537

02237825 Wellbutrin SR Valeant 60 51,02 0,8503

150 mgCo. L.A. (24 h)

02275090 Wellbutrin XL Valeant 90 47,45 0,5272

300 mgCo. L.A. (24 h)

02275104 Wellbutrin XL Valeant 90 94,91 1,0546

CITALOPRAM (BROMHYDRATE DE) X10 mgCo.

02301822 Citalopram MeliaPharm 100 44,64 0,446402325047 Citalopram-10 Pro Doc 100 44,64 0,446402312336 Novo-Citalopram Novopharm 100 44,64 0,446402273543 phl-Citalopram Pharmel 100 44,64 0,446402270609 pms-Citalopram Phmscience 100 44,64 0,446402303256 Riva-Citalopram Riva 100 44,64 0,4464


Page 164 2011-12

20 mgCo.

02246056 Apo-Citalopram Apotex 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02239607 Celexa Lundbeck 30100

39,00130,01

1,30001,3001

02301830 Citalopram MeliaPharm 100 39,00 0,390002284847 Citalopram Mylan 100

50039,00

195,000,39000,3900

02353660 Citalopram Sanis 100500

39,00195,00

0,39000,3900

02306239 Citalopram Odan Odan 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02257513 Citalopram-20 Pro Doc 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02248050 Co Citalopram Cobalt 30250

11,7097,50

0,39000,3900

02313405 Jamp-Citalopram Jamp 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02304686 Mint-Citalopram Mint 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02246594 Mylan-Citalopram Mylan 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02322781 NG-Citalopram NG Pharma 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02293218 Novo-Citalopram Novopharm 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02248944 phl-Citalopram Pharmel 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02248010 pms-Citalopram Phmscience 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02285622 Ran-Citalo Ranbaxy 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02252112 ratio-Citalopram Ratiopharm 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02303264 Riva-Citalopram Riva 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02248170 Sandoz Citalopram Sandoz 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02355272 Septa-Citalopram Septa 100500

39,00195,00

0,39000,3900

30 mgCo.

02296152 CTP 30 Sepracor 30 18,84 0,6280


2011-12 Page 165

40 mgCo.

02246057 Apo-Citalopram Apotex 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02239608 Celexa Lundbeck 30 39,00 1,300002301849 Citalopram MeliaPharm 100 39,00 0,390002284855 Citalopram Mylan 100 39,00 0,390002353679 Citalopram Sanis 30

10011,7039,00

0,39000,3900

02306247 Citalopram Odan Odan 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02257521 Citalopram-40 Pro Doc 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02248051 Co Citalopram Cobalt 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02313413 Jamp-Citalopram Jamp 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02304694 Mint-Citalopram Mint 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02246595 Mylan-Citalopram Mylan 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02322803 NG-Citalopram NG Pharma 30500

11,70195,00

0,39000,3900

02293226 Novo-Citalopram Novopharm 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02248945 phl-Citalopram Pharmel 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02248011 pms-Citalopram Phmscience 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02285630 Ran-Citalo Ranbaxy 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02252120 ratio-Citalopram Ratiopharm 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02303272 Riva-Citalopram Riva 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02248171 Sandoz Citalopram Sandoz 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02355280 Septa-Citalopram Septa 30100

11,7039,00

0,39000,3900

CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) X10 mg PPBCo.

00330566 Anafranil Sepracor 100 25,81 0,258102040786 Apo-Clomipramine Apotex 100 12,90 0,129002244816 Co Clomipramine Cobalt 100 12,90 0,1290

25 mg PPBCo.

00324019 Anafranil Sepracor 100 35,16 0,351602040778 Apo-Clomipramine Apotex 100

50017,5887,90

0,17580,1758

02244817 Co Clomipramine Cobalt 100 17,58 0,1758


Page 166 2011-12

50 mg PPBCo.

00402591 Anafranil Sepracor 100 64,74 0,647402040751 Apo-Clomipramine Apotex 100 32,37 0,323702244818 Co Clomipramine Cobalt 100 32,37 0,3237

DÉSIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) X10 mgCo.

02216248 Apo-Désipramine Apotex 100 38,04 0,1919

25 mgCo.


75 mgCo.

01946242 pms-Desipramine Phmscience 50 23,48 R

100 mgCo.


DOXÉPINE (CHLORHYDRATE DE) X10 mg PPBCaps.

02049996 Apo-Doxepin Apotex 100 18,89 0,141600024325 Sinequan Erfa 100 23,60 0,2360

25 mg PPBCaps.

02050005 Apo-Doxepin Apotex 100 21,40 0,156401913425 Novo-Doxepin Novopharm 100 14,30 0,143000024333 Sinequan Erfa 100 28,95 0,2895

50 mg PPBCaps.


75 mg PPBCaps.


100 mg PPBCaps.



2011-12 Page 167

150 mgCaps.

01913476 Novo-Doxepin Novopharm 100 71,09 0,7109

FLUOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) X10 mg PPBCaps.

02216353 Apo-Fluoxétine Apotex 100 86,50 0,865002242177 Co Fluoxetine Cobalt 100 86,50 0,865002344149 Fluoxetine MeliaPharm 100 86,50 0,865002286068 Fluoxetine Sanis 100 86,50 0,865002237813 Mylan-Fluoxetine Mylan 100 86,50 0,865002216582 Novo-Fluoxetine Novopharm 100 86,50 0,865002192756 Nu-Fluoxétine Nu-Pharm 100 86,50 0,865002223481 phl-Fluoxétine Pharmel 100 86,50 0,865002177579 pms-Fluoxetine Phmscience 100 86,50 0,865002314991 Pro-Fluoxetine Pro Doc 100 86,50 0,865002018985 Prozac Lilly 100 165,96 1,659602241371 ratio-Fluoxétine Ratiopharm 100 86,50 0,865002305461 Riva-Fluoxétine Riva 100 86,50 0,865002243486 Sandoz Fluoxetine Sandoz 100 86,50 0,865002302659 Zym-Fluoxetine Zymcan 100 86,50 0,8650

20 mg PPBCaps.

02216361 Apo-Fluoxétine Apotex 100500

50,90254,48

0,50900,5090

02242178 Co Fluoxetine Cobalt 100500

50,90254,48

0,50900,5090

02344157 Fluoxetine MeliaPharm 100 50,90 0,509002286076 Fluoxetine Sanis 100

50050,90

254,480,50900,5090

02237814 Mylan-Fluoxetine Mylan 100500

50,90254,48

0,50900,5090

02216590 Novo-Fluoxetine Novopharm 100500

50,90254,48

0,50900,5090

02223503 phl-Fluoxétine Pharmel 100500

50,90254,48

0,50900,5090

02177587 pms-Fluoxetine Phmscience 100500

50,90254,48

0,50900,5090

02315009 Pro-Fluoxetine Pro Doc 100500

50,90254,48

0,50900,5090

00636622 Prozac Lilly 100 169,65 1,696502241374 ratio-Fluoxétine Ratiopharm 100

50050,90

254,480,50900,5090

02305488 Riva-Fluoxétine Riva 100500

50,90254,48

0,50900,5090

02243487 Sandoz Fluoxetine Sandoz 100500

50,90254,48

0,50900,5090

02302667 Zym-Fluoxetine Zymcan 100 50,90 0,5090

40 mgCaps.

02245283 FXT 40 Sepracor 100 202,67 2,0267


Page 168 2011-12

20 mg/5 mLSol. Orale

02231328 Apo-Fluoxétine Apotex 120 ml 70,31 0,4658

FLUVOXAMINE (MALÉATE DE) X50 mg PPBCo.

02231329 Apo-Fluvoxamine Apotex 100250

24,9162,28

0,24910,2491

02255529 Co Fluvoxamine Cobalt 100 24,91 0,249102236753 Fluvoxamine-50 Pro Doc 100 24,91 0,249101919342 Luvox Abbott 30 25,23 0,841002239953 Novo-Fluvoxamine Novopharm 100 24,91 0,249102262622 phl-Fluvoxamine Pharmel 100 24,91 0,249102240682 pms-Fluvoxamine Phmscience 100 24,91 0,249102218453 ratio-Fluvoxamine Ratiopharm 100 24,91 0,249102303345 Riva-Fluvox Riva 100

25024,9162,28

0,24910,2491

02247054 Sandoz Fluvoxamine Sandoz 100 24,91 0,2491

100 mg PPBCo.

02231330 Apo-Fluvoxamine Apotex 100250

44,80112,00

0,44800,4480

02255537 Co Fluvoxamine Cobalt 100 44,80 0,448002236754 Fluvoxamine-100 Pro Doc 100 44,80 0,448001919369 Luvox Abbott 30 45,37 1,512302239954 Novo-Fluvoxamine Novopharm 100 44,80 0,448002262630 phl-Fluvoxamine Pharmel 100 44,80 0,448002240683 pms-Fluvoxamine Phmscience 100 44,80 0,448002218461 ratio-Fluvoxamine Ratiopharm 100 44,80 0,448002303361 Riva-Fluvox Riva 100

25044,80

112,000,44800,4480

02247055 Sandoz Fluvoxamine Sandoz 100 44,80 0,4480

IMIPRAMINE (CHLORHYDRATE D') X10 mgCo.

00360201 Imipramine AA Pharma 1001000

13,70137,00

0,10740,0896

25 mgCo.


23,53235,30

0,17090,1423

50 mgCo.


38,07380,70

0,38070,3807


2011-12 Page 169

75 mgCo.

00644579 Apo-Imipramine AA Pharma 100 63,08 0,3883

L-TRYPTOPHANE X1 g PPBCo.

02248539 Apo-Tryptophan (Co.) Apotex 100 73,29 0,732902237250 ratio-Tryptophan Ratiopharm 100

25073,29

183,220,73290,7329

00654531 Tryptan (Co.) Valeant 100 135,72 1,3572

250 mgCo.


750 mgCo.



02248540 Apo-Tryptophan (Caps.) Apotex 100 36,64 0,366402248538 Apo-Tryptophan (Co.) Apotex 100 36,64 0,366402240445 pms-Tryptophan Phmscience 100

25036,6491,60

0,36640,3664

02241023 pms-Tryptophan (caps.) Phmscience 100 36,64 0,366402240333 ratio-Tryptophan Ratiopharm 100 36,64 0,366402240334 ratio-Tryptophan Ratiopharm 100 36,64 0,366400718149 Tryptan (Caps) Valeant 100 67,86 0,678602029456 Tryptan (Co.) Valeant 100 67,86 0,6786

MAPROTILINE (CHLORHYDRATE DE) X25 mgCo.

02158612 Novo-Maprotiline Novopharm 100 54,93 0,5493

50 mgCo.


75 mgCo.



Page 170 2011-12

MIRTAZAPINE X15 mgCo. ou Co. Diss. Orale

02286610 Apo-Mirtazapine Apotex 30 5,85 0,195002299801 Auro-Mirtazapine OD Aurobindo 30 5,85 0,195002281732 Mirtazapine MeliaPharm 100 27,30 0,273002256096 Mylan-Mirtazapine Mylan 30

1005,85

27,300,19500,2730

02279894 Novo-Mirtazapine OD Novopharm 30 5,85 0,195002273942 pms-Mirtazapine Phmscience 100 27,30 0,273002312778 Pro-Mirtazapine Pro Doc 100 27,30 0,273002248542 Remeron RD Schering 30 11,90 0,396702250594 Sandoz Mirtazapine Sandoz 50 9,75 0,195002325179 Zym-Mirtazapine Zymcan 100 27,30 0,2730

30 mgCo. ou Co. Diss. Orale

02286629 Apo-Mirtazapine Apotex 100 37,20 0,372002299828 Auro-Mirtazapine OD Aurobindo 30 11,16 0,372002252279 Mirtazapine MeliaPharm 30

10011,1637,20

0,37200,3720

02256118 Mylan-Mirtazapine Mylan 30500

11,16186,00

0,37200,3720

02259354 Novo-Mirtazapine Novopharm 30100

11,1637,20

0,37200,3720

02279908 Novo-Mirtazapine OD Novopharm 30 11,16 0,372002248762 pms-Mirtazapine Phmscience 30

10011,1637,20

0,37200,3720

02312786 Pro-Mirtazapine Pro Doc 30100

11,1637,20

0,37200,3720

02270927 ratio-Mirtazapine Ratiopharm 100 37,20 0,372002243910 Remeron Schering 30 37,85 1,261702248543 Remeron RD Schering 30 23,80 0,793302265265 Riva-Mirtazapine Riva 30

10011,1637,20

0,37200,3720

02250608 Sandoz Mirtazapine Sandoz 100 37,20 0,372002325187 Zym-Mirtazapine Zymcan 100 37,20 0,3720


02286637 Apo-Mirtazapine Apotex 30 17,55 0,585002299836 Auro-Mirtazapine OD Aurobindo 30 17,55 0,585002256126 Mylan-Mirtazapine Mylan 100 81,90 0,819002279916 Novo-Mirtazapine OD Novopharm 30 17,55 0,585002248544 Remeron RD Schering 30 35,71 1,1903

MOCLOBÉMIDE X100 mg PPBCo.

02232148 Apo-Moclobemide Apotex 100 25,20 0,252002239746 Novo-Moclobémide Novopharm 100 25,20 0,252002237111 Nu-Moclobemide Nu-Pharm 100 25,20 0,2520


2011-12 Page 171

150 mg PPBCo.

02232150 Apo-Moclobemide Apotex 100 18,62 0,186200899356 Manerix Meda Val 100 22,08 0,220802239747 Novo-Moclobémide Novopharm 100 18,62 0,186202243218 pms-Moclobemide Phmscience 100 18,62 0,1862

300 mg PPBCo.

02240456 Apo-Moclobemide Apotex 100 36,55 0,365502166747 Manerix Meda Val 100 43,35 0,433502239748 Novo-Moclobémide Novopharm 100 36,55 0,3655

NORTRIPTYLINE (CHLORHYDRATE DE) X10 mg PPBCaps.

02223511 Apo-Nortriptyline Apotex 100 6,00 0,060000015229 Aventyl MM Thera 100 20,00 0,101902229763 Nortriptyline-10 Pro Doc 100 6,00 0,060002231781 Novo-Nortriptyline Novopharm 100 6,00 0,060002177692 pms-Nortriptyline Phmscience 100 6,00 0,0600

25 mg PPBCaps.

02223538 Apo-Nortriptyline Apotex 100500

12,1360,65

0,12130,1213

00015237 Aventyl MM Thera 100 40,43 0,205802229764 Nortriptyline Pro Doc 100 12,13 0,121302231782 Novo-Nortriptyline Novopharm 100 12,13 0,121302177706 pms-Nortriptyline Phmscience 100 12,13 0,1213

PAROXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) X10 mg PPBCo.

02240907 Apo-Paroxétine Apotex 100 82,10 0,821002262746 Co Paroxétine Cobalt 100 82,10 0,821002248012 Mylan-Paroxetine Mylan 100 82,10 0,821002248556 Novo-Paroxétine Novopharm 30

10024,6382,10

0,82100,8210

02248450 Paroxetine MeliaPharm 100 82,10 0,821002282844 Paroxetine Sanis 100 82,10 0,821002248913 Paroxétine-10 Pro Doc 100 82,10 0,821002027887 Paxil GSK 30 47,25 1,575002247750 pms-Paroxetine Phmscience 30

10024,6382,10

0,82100,8210

02247810 ratio-Paroxétine Ratiopharm 30 24,63 0,821002248559 Riva-Paroxétine Riva 30

25024,63

205,250,82100,8210

02269422 Sandoz Paroxetine Sandoz 100 82,10 0,821002302012 Zym-Paroxetine Zymcan 100 82,10 0,8210


Page 172 2011-12

20 mg PPBCo.

02240908 Apo-Paroxétine Apotex 30500

15,13252,11

0,50430,5042

02262754 Co Paroxétine Cobalt 30500

15,13252,11

0,50430,5042

02248013 Mylan-Paroxetine Mylan 100500

50,43252,11

0,50430,5042

02248451 Paroxetine MeliaPharm 30500

15,13252,11

0,50430,5042

02282852 Paroxetine Sanis 100500

50,43252,11

0,50430,5042

02248914 Paroxétine-20 Pro Doc 30500

15,13252,11

0,50430,5042

01940481 Paxil GSK 100 168,07 1,680702247751 pms-Paroxetine Phmscience 30

50015,13

252,110,50430,5042

02247811 ratio-Paroxétine Ratiopharm 100500

50,43252,11

0,50430,5042

02248560 Riva-Paroxétine Riva 100500

50,43252,11

0,50430,5042

02269430 Sandoz Paroxetine Sandoz 100 50,43 0,504302248557 Teva-Paroxetine Teva Can 30

50015,13

252,110,50430,5042

02302020 Zym-Paroxetine Zymcan 100 50,43 0,5043

30 mg PPBCo.

02240909 Apo-Paroxétine Apotex 100 53,59 0,535902262762 Co Paroxétine Cobalt 100 53,59 0,535902248014 Mylan-Paroxetine Mylan 100 53,59 0,535902248558 Novo-Paroxétine Novopharm 30

10016,0853,59

0,53590,5359

02248452 Paroxetine MeliaPharm 100 53,59 0,535902282860 Paroxetine Sanis 100 53,59 0,535902248915 Paroxétine-30 Pro Doc 100 53,59 0,535901940473 Paxil GSK 30 53,59 1,786302247752 pms-Paroxetine Phmscience 30

10016,0853,59

0,53590,5359

02247812 ratio-Paroxétine Ratiopharm 30 16,08 0,535902248561 Riva-Paroxétine Riva 30

25016,08

133,980,53590,5359

02269449 Sandoz Paroxetine Sandoz 100 53,59 0,535902302039 Zym-Paroxetine Zymcan 100 53,59 0,5359

40 mgCo.

02293749 pms-Paroxetine Phmscience 100 161,02 1,6102

PHÉNELZINE (SULFATE DE) X15 mgCo.

00476552 Nardil Erfa 100 34,58 0,3458


2011-12 Page 173

SERTRALINE (CHLORHYDRATE DE) X25 mg PPBCaps.

02238280 Apo-Sertraline Apotex 100 24,00 0,240002287390 Co Sertraline Cobalt 100 24,00 0,240002242519 Mylan-Sertraline Mylan 100 24,00 0,240002240485 Novo-Sertraline Novopharm 100 24,00 0,240002245824 phl-Sertraline Pharmel 100

25024,0060,00

0,24000,2400

02244838 pms-Sertraline Phmscience 100 24,00 0,240002245787 ratio-Sertraline Ratiopharm 100 24,00 0,240002248496 Riva-Sertraline Riva 100

25024,0060,00

0,24000,2400

02245159 Sandoz Sertraline Sandoz 100 24,00 0,240002303779 Sertraline MeliaPharm 100 24,00 0,240002353520 Sertraline Sanis 100 24,00 0,240002241302 Sertraline-25 Pro Doc 100 24,00 0,240002132702 Zoloft Pfizer 100 81,02 0,8102

50 mg PPBCaps.

02238281 Apo-Sertraline Apotex 100250

48,00120,00

0,48000,4800

02287404 Co Sertraline Cobalt 100250

48,00120,00

0,48000,4800

02242520 Mylan-Sertraline Mylan 100500

48,00240,00

0,48000,4800

02240484 Novo-Sertraline Novopharm 100250

48,00120,00

0,48000,4800

02245825 phl-Sertraline Pharmel 100250

48,00120,00

0,48000,4800

02244839 pms-Sertraline Phmscience 100250

48,00120,00

0,48000,4800

02245788 ratio-Sertraline Ratiopharm 100250

48,00120,00

0,48000,4800

02248497 Riva-Sertraline Riva 100250

48,00120,00

0,48000,4800

02245160 Sandoz Sertraline Sandoz 100250

48,00120,00

0,48000,4800

02303809 Sertraline MeliaPharm 100 48,00 0,480002353539 Sertraline Sanis 100

25048,00

120,000,48000,4800

02241303 Sertraline-50 Pro Doc 100250

48,00120,00

0,48000,4800

01962817 Zoloft Pfizer 100250

162,03405,08

1,62031,6203


Page 174 2011-12

100 mg PPBCaps.

02238282 Apo-Sertraline Apotex 100250

50,40126,00

0,50400,5040

02287412 Co Sertraline Cobalt 100250

50,40126,00

0,50400,5040

02242521 Mylan-Sertraline Mylan 100 50,40 0,504002240481 Novo-Sertraline Novopharm 100 50,40 0,504002245826 phl-Sertraline Pharmel 100

25050,40

126,000,50400,5040

02244840 pms-Sertraline Phmscience 100250

50,40126,00

0,50400,5040

02245789 ratio-Sertraline Ratiopharm 100250

50,40126,00

0,50400,5040

02248498 Riva-Sertraline Riva 100250

50,40126,00

0,50400,5040

02245161 Sandoz Sertraline Sandoz 100 50,40 0,504002303817 Sertraline MeliaPharm 100 50,40 0,504002353547 Sertraline Sanis 100

25050,40

126,000,50400,5040

02241304 Sertraline-100 Pro Doc 100250

50,40126,00

0,50400,5040

01962779 Zoloft Pfizer 100 170,13 1,7013

TRANYLCYPROMINE (SULFATE DE) X10 mgCo.

01919598 Parnate GSK 100 35,31 0,3531

TRAZODONE (CHLORHYDRATE DE) X50 mg PPBCo.

02147637 Apo-Trazodone Apotex 100250

9,6924,22

0,09690,0969

02231683 Mylan-Trazodone Mylan 100250

9,6924,22

0,09690,0969

02144263 Novo-Trazodone Novopharm 100500

9,6948,44

0,09690,0969

02236941 phl-Trazodone Pharmel 100500

9,6948,44

0,09690,0969

01937227 pms-Trazodone Phmscience 100500

9,6948,44

0,09690,0969

02277344 ratio-Trazodone Ratiopharm 100500

9,6948,44

0,09690,0969

02164353 Trazodone-50 Pro Doc 100250

9,6924,22

0,09690,0969

02325101 Zym-Trazodone Zymcan 100 9,69 0,0969

75 mgCo.

02237339 pms-Trazodone Phmscience 100 32,79 0,3279


2011-12 Page 175

100 mg PPBCo.

02147645 Apo-Trazodone Apotex 100500

17,3186,54

0,17310,1731

02231684 Mylan-Trazodone Mylan 100 17,31 0,173102144271 Novo-Trazodone Novopharm 100

50017,3186,54

0,17310,1731

02236942 phl-Trazodone Pharmel 100500

17,3186,54

0,17310,1731

01937235 pms-Trazodone Phmscience 100500

17,3186,54

0,17310,1731

02277352 ratio-Trazodone Ratiopharm 100 17,31 0,173102164361 Trazodone-100 Pro Doc 100

50017,3186,54

0,17310,1731

02325128 Zym-Trazodone Zymcan 100 17,31 0,1731

150 mg PPBCo.

02147653 Apo-Trazodone D Apotex 100 25,43 0,254302144298 Novo-Trazodone Novopharm 100 25,43 0,254302165406 Nu-Trazodone-D Nu-Pharm 100 58,12 0,581202277360 ratio-Trazodone Ratiopharm 100 25,43 0,254302164388 Trazodone-150 D Pro Doc 100 25,43 0,2543

TRIMIPRAMINE X75 mgCaps.

02070987 Apo-Trimip AA Pharma 100 73,14 0,5381

12,5 mgCo.

00740799 Apo-Trimip AA Pharma 100 21,56 0,0850


Page 176 2011-12

VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE) X37,5 mg PPBCaps. L.A.

02331683 Apo-Venlafaxine XR Apotex 100500

24,87124,31

0,24870,2486

02304317 Co Venlafaxine XR Cobalt 100500

24,87124,31

0,24870,2486

02237279 Effexor XR Pfizer 1590

12,5975,51

0,83930,8390

02310279 Mylan-Venlafaxine XR Mylan 100500

24,87124,31

0,24870,2486

02275023 Novo-Venlafaxine XR Novopharm 100 24,87 0,248702278545 pms-Venlafaxine XR Phmscience 100

50024,87

124,310,24870,2486

02273969 ratio-Venlafaxine XR Ratiopharm 100500

24,87124,31

0,24870,2486

02307774 Riva-Venlafaxine XR Riva 100500

24,87124,31

0,24870,2486

02310317 Sandoz Venlafaxine XR Sandoz 100 24,87 0,248702339242 Venlafaxine XR Pro Doc 100

50024,87

124,310,24870,2486

02354713 Venlafaxine XR Sanis 100 24,87 0,2487

75 mg PPBCaps. L.A.


49,72248,60

0,49720,4972


49,72248,60

0,49720,4972


25,18151,01

1,67871,6779


49,72248,60

0,49720,4972

02275031 Novo-Venlafaxine XR Novopharm 100500

49,72248,60

0,49720,4972

02278553 pms-Venlafaxine XR Phmscience 100500

49,72248,60

0,49720,4972


49,72248,60

0,49720,4972


49,72248,60

0,49720,4972

02310325 Sandoz Venlafaxine XR Sandoz 100500

49,72248,60

0,49720,4972

02339250 Venlafaxine XR Pro Doc 100500

49,72248,60

0,49720,4972

02354721 Venlafaxine XR Sanis 100500

49,72248,60

0,49720,4972


2011-12 Page 177



52,59262,91

0,52590,5258


52,59262,91

0,52590,5258


26,62159,72

1,77471,7747


52,59262,91

0,52590,5258

02278561 pms-Venlafaxine XR Phmscience 100500

52,59262,91

0,52590,5258


52,59262,91

0,52590,5258


52,59262,91

0,52590,5258

02310333 Sandoz Venlafaxine XR Sandoz 100500

52,59262,91

0,52590,5258

02275058 Teva-Venlafaxine XR Teva Can 100500

52,59262,91

0,52590,5258

02339269 Venlafaxine XR Pro Doc 100500

52,59262,91

0,52590,5258

02354748 Venlafaxine XR Sanis 100500

52,59262,91

0,52590,5258

28:16.08ANTIPSYCHOTIQUESARIPIPRAZOLE X

2 mgCo.

02322374 Abilify B.M.S. 30 87,42 2,9140

5 mgCo.

02322382 Abilify B.M.S. 30 98,40 3,2800

10 mgCo.

02322390 Abilify B.M.S. 30 113,40 3,7800

15 mgCo.

02322404 Abilify B.M.S. 30 113,40 3,7800

20 mgCo.

02322412 Abilify B.M.S. 30 113,40 3,7800

30 mgCo.

02322455 Abilify B.M.S. 30 113,40 3,7800


Page 178 2011-12

CHLORPROMAZINE (CHLORHYDRATE DE) X25 mgCo.

00232823 Novo-Chlorpromazine Novopharm 100500

13,6568,25

0,13650,1365

50 mgCo.


15,6578,25

0,15650,1565

100 mgCo.


32,00160,00

0,32000,3200

CLOZAPINE X25 mg PPBCo.

02248034 Apo-Clozapine Apotex 100 65,94 0,659400894737 Clozaril8 Novartis 100 94,20 0,942002247243 Gen-Clozapine Mylan 100 65,94 0,6594

50 mgCo.

02305003 Gen-Clozapine Mylan 100 131,88 1,3188

100 mg PPBCo.

02248035 Apo-Clozapine Apotex 100 264,46 2,644600894745 Clozaril8 Novartis 100 377,80 3,778002247244 Gen-Clozapine Mylan 100 264,46 2,6446

200 mgCo.

02305011 Gen-Clozapine Mylan 100 528,92 5,2892

FLUPENTIXOL (DÉCANOATE DE) X20 mg/mLSol. Inj. I.M.

02156032 Fluanxol Dépot 2% Lundbeck 1 ml 7,06

100 mg/mLSol. Inj. I.M.

02156040 Fluanxol Dépot 10% Lundbeck 1 ml 35,33

8 Clozaril sera remboursé à son prix de vente garanti pour les personnes assurées auprès de la RAMQ dontle dernier remboursement de clozapine, par la RAMQ, dans les 365 jours précédant le 21 avril 2008, étaitpour Clozaril.


2011-12 Page 179

FLUPENTIXOL (DICHLORHYDRATE DE) X0,5 mgCo.

02156008 Fluanxol Lundbeck 100 24,41 0,2441

3 mgCo.

02156016 Fluanxol Lundbeck 100 52,72 0,5272

FLUPHÉNAZINE (CHLORHYDRATE DE) X1 mgCo.

00405345 Apo-Fluphénazine Apotex 100 17,39 0,1739

2 mgCo.

00410632 Apo-Fluphénazine Apotex 100 22,52 0,2113

5 mg PPBCo.

00405361 Apo-Fluphénazine Apotex 100 17,20 0,172000726354 pms-Fluphénazine Phmscience 100

50017,2086,00

0,17200,1720

2,5 mg/5 mLElix.

00893420 pms-Fluphénazine Phmscience 500 ml 20,25 R

FLUPHÉNAZINE (DÉCANOATE DE) X25 mg/mLSol. Inj. I.M.

02239636 Fluphenazine Omega Oméga 5 ml 23,16

100 mg/mL PPBSol. Inj. I.M.

02242570 Fluphenazine Omega Oméga 1 ml 29,7800755575 Modecate Concentré B.M.S. 1 ml 29,78

HALOPÉRIDOL X0,5 mg PPBCo.

00396796 Apo-Halopéridol Apotex 1001000

3,6036,00

0,03600,0360

00363685 Novo-Péridol Novopharm 100 3,60 0,0360

1 mg PPBCo.


6,1461,40

0,06140,0614



Page 180 2011-12

2 mg PPBCo.


10,50105,00

0,10500,1050


5 mg PPBCo.


14,87148,70

0,14870,1487

00363650 Novo-Péridol Novopharm 100500

14,8774,35

0,14870,1487

10 mg PPBCo.

00463698 Apo-Halopéridol Apotex 100 13,30 0,133000713449 Novo-Péridol Novopharm 100 13,30 0,1330

20 mgCo.



00808652 Halopéridol Sandoz 1 ml 3,96

2 mg/mLSol. Orale

00759503 pms-Halopéridol Phmscience 100 ml500 ml

10,7353,65

0,10730,1073

HALOPÉRIDOL (DÉCANOATE D') X50 mg/mL PPBSol. Inj. I.M.

02130297 Halopéridol LA Sandoz 5 ml 28,0302239639 Haloperidol-LA Omega Oméga 5 ml 28,03


02130300 Halopéridol LA Sandoz 1 ml5 ml

11,0855,40

02239640 Haloperidol-LA Omega Oméga 1 ml5 ml

11,0855,40

LOXAPINE (SUCCINATE DE) X2,5 mgCo.

02242868 pms-Loxapine Phmscience 100 8,06 0,0806

5 mgCo.

02230837 pms-Loxapine Phmscience 100500

15,0075,00

0,15000,1500


2011-12 Page 181

10 mgCo.


24,98124,90

0,24980,2498

25 mgCo.


38,72193,60

0,38720,3872

50 mgCo.


51,62258,10

0,51620,5162

MÉTHOTRIMÉPRAZINE X2 mgCo.

02238403 Apo-Méthoprazine Apotex 100 6,85 0,0523

25 mg/mLSol. Inj.

01927698 Nozinan SanofiAven 1 ml 3,25

OLANZAPINE X2,5 mgCo. ou Co. Diss. Orale

02281791 Apo-Olanzapine Apotex 100500

51,55257,73

0,51550,5155

02325659 Co Olanzapine Cobalt 100 51,55 0,515502337878 Mylan-Olanzapine Mylan 100 51,55 0,515502276712 Novo-Olanzapine Novopharm 100 51,55 0,515502311968 Olanzapine Pro Doc 100 51,55 0,515502303116 pms-Olanzapine Phmscience 100 51,55 0,515502337126 Riva-Olanzapine Riva 100

50051,55

257,730,51550,5155

02310341 Sandoz Olanzapine Sandoz 100 51,55 0,515502229250 Zyprexa Lilly 28

10048,11

175,101,71821,7510


Page 182 2011-12



105,53527,63

1,05531,0553

02360616 Apo-Olanzapine ODT Apotex 30 31,66 1,055302325667 Co Olanzapine Cobalt 100

500105,53527,63

1,05531,0553

02327562 Co Olanzapine ODT Cobalt 30 31,66 1,055302337886 Mylan-Olanzapine Mylan 100 105,53 1,055302276720 Novo-Olanzapine Novopharm 100 105,53 1,055302321343 Novo-Olanzapine OD Novopharm 30 31,66 1,055302311976 Olanzapine Pro Doc 100 105,53 1,055302338645 Olanzapine ODT Pro Doc 30 31,66 1,055302303159 pms-Olanzapine Phmscience 100 105,53 1,055302303191 pms-Olanzapine ODT Phmscience 30 31,66 1,055302337134 Riva-Olanzapine Riva 100

500105,53527,63

1,05531,0553

02339811 Riva-Olanzapine ODT Riva 30 31,66 1,055302310368 Sandoz Olanzapine Sandoz 100 105,53 1,055302327775 Sandoz Olanzapine ODT Sandoz 30 31,66 1,055302229269 Zyprexa Lilly 28

10096,22

350,203,43643,5020

02243086 Zyprexa Zydis Lilly 28 100,09 3,5746

7,5 mgCo. ou Co. Diss. Orale

02281813 Apo-Olanzapine Apotex 100 154,64 1,546402325675 Co Olanzapine Cobalt 100 154,64 1,546402337894 Mylan-Olanzapine Mylan 100 154,64 1,546402276739 Novo-Olanzapine Novopharm 100 154,64 1,546402311984 Olanzapine Pro Doc 100 154,64 1,546402303167 pms-Olanzapine Phmscience 100 154,64 1,546402337142 Riva-Olanzapine Riva 100

500154,64

1347,901,54642,6958

02310376 Sandoz Olanzapine Sandoz 100 154,64 1,546402229277 Zyprexa Lilly 28

100144,33525,31

5,15465,2531


2011-12 Page 183



211,051055,25

2,11052,1105

02360624 Apo-Olanzapine ODT Apotex 30 63,32 2,110502325683 Co Olanzapine Cobalt 100

500211,05

1055,252,11052,1105

02327570 Co Olanzapine ODT Cobalt 30 63,32 2,110502337908 Mylan-Olanzapine Mylan 100 211,05 2,110502321351 Novo-Olanzapine OD Novopharm 30 63,32 2,110502311992 Olanzapine Pro Doc 100 211,05 2,110502338653 Olanzapine ODT Pro Doc 30 63,32 2,110502303175 pms-Olanzapine Phmscience 100 211,05 2,110502303205 pms-Olanzapine ODT Phmscience 30 63,32 2,110502337150 Riva-Olanzapine Riva 100

500211,05

1055,252,11052,1105

02339838 Riva-Olanzapine ODT Riva 30 63,32 2,110502310384 Sandoz Olanzapine Sandoz 100 211,05 2,110502327783 Sandoz Olanzapine ODT Sandoz 30 63,32 2,110502276747 Teva-Olanzapine Teva Can 100

500211,05

1055,252,11052,1105

02229285 Zyprexa Lilly 28100

192,44700,42

6,87297,0042



02281848 Apo-Olanzapine Apotex 100 316,57 3,165702360632 Apo-Olanzapine ODT Apotex 30 94,97 3,165702325691 Co Olanzapine Cobalt 100 316,57 3,165702327589 Co Olanzapine ODT Cobalt 30 94,97 3,165702337916 Mylan-Olanzapine Mylan 100 316,57 3,165702321378 Novo-Olanzapine OD Novopharm 30 94,97 3,165702312018 Olanzapine Pro Doc 100 316,57 3,165702338661 Olanzapine ODT Pro Doc 30 94,97 3,165702303183 pms-Olanzapine Phmscience 100 316,57 3,165702303213 pms-Olanzapine ODT Phmscience 30 94,97 3,165702337169 Riva-Olanzapine Riva 100

500316,57

2677,653,16575,3553

02339846 Riva-Olanzapine ODT Riva 30 94,97 3,165702310392 Sandoz Olanzapine Sandoz 100 316,57 3,165702327791 Sandoz Olanzapine ODT Sandoz 30 94,97 3,165702276755 Teva-Olanzapine Teva Can 100 316,57 3,165702238850 Zyprexa Lilly 28

100288,66

1050,6210,309310,5062



02333015 Apo-Olanzapine Apotex 100 742,26 7,422602360640 Apo-Olanzapine ODT Apotex 30 222,68 7,422602325713 Co Olanzapine Cobalt 100 742,26 7,422602327597 Co Olanzapine ODT Cobalt 30 222,68 7,422602337924 Mylan-Olanzapine Mylan 100 742,26 7,422602321386 Novo-Olanzapine OD Novopharm 30 222,68 7,422602327805 Sandoz Olanzapine ODT Sandoz 30 222,68 7,422602238851 Zyprexa Lilly 28

100384,88

1400,8213,745714,0082



Page 184 2011-12

PÉRICYAZINE X5 mgCaps.

01926780 Neuleptil Erfa 100 17,63 0,1763

10 mgCaps.

01926772 Neuleptil Erfa 100 27,14 0,2714

20 mgCaps.

01926764 Neuleptil Erfa 100 42,84 0,4284

10 mg/mLSol. Orale

01926756 Neuleptil Erfa 100 ml 29,85 0,2985

PERPHÉNAZINE X2 mgCo.

00335134 Perphénazine AA Pharma 100 6,26 0,0626

4 mgCo.


8 mgCo.


16 mgCo.


PIMOZIDE X2 mgCo.

00313815 Orap MM Thera 100 22,79 0,2279

4 mg PPBCo.

02245433 Apo-Pimozide Apotex 100 41,36 0,413600313823 Orap MM Thera 100 41,36 0,4136

PIPOTIAZINE (PALMITATE DE) X25 mg/mLSol. Inj. I.M.

01926667 Piportil L4 25 SanofiAven 1 ml 13,05


2011-12 Page 185


01926675 Piportil L4 100 SanofiAven 2 ml 42,0400894672 Piportil L4 50 SanofiAven 1 ml 22,11

PROCHLORPÉRAZINE X10 mg PPBSupp.

00753688 pms-Prochlorpérazine Phmscience 10 8,30 0,830000789720 Sandoz Prochlorpérazine Sandoz 10 8,30 0,8300

PROCHLORPÉRAZINE (MALÉATE DE) X5 mgCo.

00753661 pms-Prochlorpérazine Phmscience 100 10,55 0,1055

10 mgCo.


PROCHLORPÉRAZINE (MÉSYLATE DE) X5 mg/mLSol. Inj.

00789747 Prochlorpérazine Sandoz 2 ml 1,50

QUÉTIAPINE (FUMARATE DE) X25 mgCo.

02313901 Apo-Quetiapine Apotex 100500

14,8374,13

0,14830,1483

02316080 Co Quetiapine Cobalt 100500

14,8374,13

0,14830,1483

02330415 Jamp-Quetiapine Jamp 100500

14,8374,13

0,14830,1483

02307804 Mylan-Quetiapine Mylan 100 14,83 0,148302284235 Novo-Quetiapine Novopharm 30

5004,45

74,130,14830,1483

02296551 pms-Quetiapine Phmscience 60500

8,9074,13

0,14830,1483

02317346 Pro-Quetiapine Pro Doc 100500

14,8374,13

0,14830,1483

02317893 Quetiapine MeliaPharm 100 14,83 0,148302353164 Quetiapine Sanis 100

50014,8374,13

0,14830,1483

02311704 ratio-Quetiapine Ratiopharm 100500

14,8374,13

0,14830,1483

02316692 Riva-Quetiapine Riva 100500

14,8374,13

0,14830,1483

02313995 Sandoz Quetiapine Sandoz 60500

8,9074,13

0,14830,1483

02236951 Seroquel AZC 100 50,25 0,5025


Page 186 2011-12

100 mgCo.


39,55197,75

0,39550,3955


39,55197,75

0,39550,3955

02330423 Jamp-Quetiapine Jamp 100500

39,55197,75

0,39550,3955

02307812 Mylan-Quetiapine Mylan 100 39,55 0,395502284243 Novo-Quetiapine Novopharm 30

50011,87

197,750,39550,3955


35,60197,75

0,39550,3955


39,55197,75

0,39550,3955


50039,55

197,750,39550,3955


39,55197,75

0,39550,3955


39,55197,75

0,39550,3955

02314002 Sandoz Quetiapine Sandoz 100500

39,55197,75

0,39550,3955

02236952 Seroquel AZC 100 134,06 1,3406

150 mgCo.

02284251 Novo-Quetiapine Novopharm 100 96,56 0,9656

200 mgCo.


79,40397,05

0,79400,7941


79,40397,05

0,79400,7941

02330458 Jamp-Quetiapine Jamp 100 79,40 0,794002307839 Mylan-Quetiapine Mylan 90

10071,4679,41

0,79400,7941

02284278 Novo-Quetiapine Novopharm 30100

23,8279,41

0,79400,7941


71,46397,05

0,79400,7941


79,40397,05

0,79400,7941


50079,40

397,050,79400,7941


79,40397,05

0,79400,7941


79,40397,05

0,79400,7941

02314010 Sandoz Quetiapine Sandoz 100 79,40 0,794002236953 Seroquel AZC 100 269,20 2,6920


2011-12 Page 187

300 mgCo.


115,87579,38

1,15871,1588


115,87579,38

1,15871,1588

02330466 Jamp-Quetiapine Jamp 100 115,87 1,158702307847 Mylan-Quetiapine Mylan 100 115,87 1,158702284286 Novo-Quetiapine Novopharm 30

10034,76

115,881,15871,1588


115,87579,38

1,15871,1588


115,87579,38

1,15871,1588


500115,87579,38

1,15871,1588


115,87579,38

1,15871,1588


115,87579,38

1,15871,1588

02314029 Sandoz Quetiapine Sandoz 100 115,87 1,158702244107 Seroquel AZC 100 392,81 3,9281

50 mgCo. L.A.

02300184 Seroquel XR AZC 60 58,80 0,9800

150 mgCo. L.A.

02321513 Seroquel XR AZC 60 115,80 1,9300

200 mgCo. L.A.

02300192 Seroquel XR AZC 60 157,20 2,6200

300 mgCo. L.A.

02300206 Seroquel XR AZC 60 231,60 3,8600

400 mgCo. L.A.

02300214 Seroquel XR AZC 60 314,40 5,2400


Page 188 2011-12

RISPÉRIDONE X0,25 mg PPBCo.

02282119 Apo-Risperidone Apotex 100500

15,0575,23

0,15050,1505

02282585 Co Risperidone Cobalt 100 15,05 0,150502359529 Jamp-Risperidone Jamp 100 15,05 0,150502359790 Mint-Risperidon Mint 60

1009,03

15,050,15050,1505

02282240 Mylan-Risperidone Mylan 60100

9,0315,05

0,15050,1505

02282690 Novo-Risperidone Novopharm 60100

9,0315,05

0,15050,1505

02258439 phl-Risperidone Pharmel 100500

15,0575,23

0,15050,1505

02252007 pms-Risperidone Phmscience 100500

15,0575,23

0,15050,1505

02312700 Pro-Risperidone Pro Doc 100 15,05 0,150502280906 Ran-Risperidone Ranbaxy 100 15,05 0,150502264757 ratio-Risperidone Ratiopharm 100 15,05 0,150502328305 RBX-Risperidone Ranbaxy 100

50015,0575,23

0,15050,1505

02240551 Risperdal Janss. Inc 100 20,75 0,207502303485 Rispéridone MeliaPharm 100 15,05 0,150502356880 Rispéridone Sanis 100 15,05 0,150502283565 Riva-Risperidone Riva 100 15,05 0,150502303655 Sandoz Risperidone Sandoz 100 15,05 0,1505

0,5 mg PPBCo. Diss. Orale ou Co.


25,20125,99

0,25200,2520

02282593 Co Risperidone Cobalt 100 25,20 0,252002359537 Jamp-Risperidone Jamp 100 25,20 0,252002359804 Mint-Risperidon Mint 60

10015,1225,20

0,25200,2520


15,1225,20

0,25200,2520


15,1225,20

0,25200,2520


25,20125,99

0,25200,2520


25,20125,99

0,25200,2520

02312719 Pro-Risperidone Pro Doc 100500

25,20125,99

0,25200,2520

02280914 Ran-Risperidone Ranbaxy 100 25,20 0,252002264765 ratio-Risperidone Ratiopharm 100 25,20 0,252002328313 RBX-Risperidone Ranbaxy 100

50025,20

125,990,25200,2520

02240552 Risperdal Janss. Inc 100 34,75 0,347502247704 Risperdal M-Tab Janss. Inc 28 19,97 0,713202303493 Rispéridone MeliaPharm 100 25,20 0,252002356899 Rispéridone Sanis 100 25,20 0,252002283573 Riva-Risperidone Riva 100 25,20 0,252002303663 Sandoz Risperidone Sandoz 100 25,20 0,2520


2011-12 Page 189

1 mg PPBCo. Diss. Orale ou Co.


34,82174,05

0,34820,3481

02282607 Co Risperidone Cobalt 60500

20,89174,05

0,34820,3481

02359545 Jamp-Risperidone Jamp 60500

20,89174,05

0,34820,3481

02359812 Mint-Risperidon Mint 60100

20,8934,81

0,34820,3481


20,89174,05

0,34820,3481


20,8934,81

0,34820,3481


20,89174,05

0,34820,3481


20,89174,05

0,34820,3481


20,89174,05

0,34820,3481

02280922 Ran-Risperidone Ranbaxy 500 174,05 0,348102264773 ratio-Risperidone Ratiopharm 60

50020,89

174,050,34820,3481

02328321 RBX-Risperidone Ranbaxy 100500

34,82174,05

0,34820,3481

02025280 Risperdal Janss. Inc 60500

28,80240,00

0,48000,4800

02247705 Risperdal M-Tab Janss. Inc 28 27,64 0,987102303507 Rispéridone MeliaPharm 100 34,82 0,348202356902 Rispéridone Sanis 60

50020,89

174,050,34820,3481

02283581 Riva-Risperidone Riva 100500

34,82174,05

0,34820,3481

02279800 Sandoz Risperidone Sandoz 60500

20,89174,05

0,34820,3481


Page 190 2011-12



69,50347,47

0,69500,6949


41,70347,47

0,69500,6949


41,70347,47

0,69500,6949


41,7069,49

0,69500,6949


41,70347,47

0,69500,6949


41,70347,47

0,69500,6949


41,70347,47

0,69500,6949


41,70347,47

0,69500,6949


41,70347,47

0,69500,6949


50041,70

347,470,69500,6949

02328348 RBX-Risperidone Ranbaxy 100500

69,50347,47

0,69500,6949

02025299 Risperdal Janss. Inc 60500

57,50479,15

0,95830,9583


50041,70

347,470,69500,6949


69,50347,47

0,69500,6949


41,70347,47

0,69500,6949


2011-12 Page 191



104,25260,60

1,04251,0424


62,55260,60

1,04251,0424


62,55260,60

1,04251,0424


62,55104,24

1,04251,0424


62,55104,24

1,04251,0424


62,55521,20

1,04251,0424


62,55521,20

1,04251,0424


62,55521,20

1,04251,0424


62,55104,24

1,04251,0424


25062,55

260,601,04251,0424

02328364 RBX-Risperidone Ranbaxy 100 104,25 1,042502025302 Risperdal Janss. Inc 60

25086,25

359,381,43751,4375


25062,55

260,601,04251,0424


104,25260,60

1,04251,0424


62,55260,60

1,04251,0424


Page 192 2011-12


02282178 Apo-Risperidone Apotex 100 139,00 1,390002282631 Co Risperidone Cobalt 60 83,40 1,390002359588 Jamp-Risperidone Jamp 60

10083,40

139,001,39001,3900


83,40139,00

1,39001,3900


83,40139,00

1,39001,3900

02264234 Novo-Risperidone Novopharm 60 83,40 1,390002258498 phl-Risperidone Pharmel 100 139,00 1,390002252066 pms-Risperidone Phmscience 100 139,00 1,390002312751 Pro-Risperidone Pro Doc 100 139,00 1,390002280957 Ran-Risperidone Ranbaxy 60 83,40 1,390002264811 ratio-Risperidone Ratiopharm 100 139,00 1,390002328372 RBX-Risperidone Ranbaxy 100 139,00 1,390002025310 Risperdal Janss. Inc 60 115,00 1,916702268094 Risperdal M-Tab Janss. Inc 28 110,35 3,941102303531 Rispéridone MeliaPharm 100 139,00 1,390002356937 Rispéridone Sanis 60 83,40 1,390002283638 Riva-Risperidone Riva 60 83,40 1,390002279835 Sandoz Risperidone Sandoz 60 83,40 1,3900

RISPERIDONE (TARTRATE DE) X1 mg/mL PPBSol. Orale

02280396 Apo-Risperidone Apotex 30 ml 14,95 0,498302279266 pms-Risperidone Phmscience 30 ml 14,95 0,498302236950 Risperdal Janss. Inc 30 ml 16,56 0,5520

THIOPROPÉRAZINE (MÉSYLATE DE) X10 mgCo.

01927639 Majeptil Erfa 100 31,81 0,3181

THIOTHIXÈNE X2 mgCaps.

00024430 Navane Erfa 100 18,65 0,1865

5 mgCaps.

00024449 Navane Erfa 100 32,06 0,3206

10 mgCaps.

00024457 Navane Erfa 100 41,28 0,4128


2011-12 Page 193

TRIFLUOPÉRAZINE (CHLORHYDRATE DE) X1 mgCo.

00345539 Apo-Trifluopérazine AA Pharma 100 13,40 0,1051

2 mgCo.


5 mgCo.

00312746 Trifluopérazine AA Pharma 1001000

23,28232,80

0,18280,1522

10 mgCo.

00326836 Trifluopérazine AA Pharma 100 27,90 0,2190

20 mgCo.


10 mg/mLSol. Orale

00751871 pms-Trifluopérazine Phmscience 50 ml 12,44 0,2488

ZIPRASIDONE X20 mgCaps.

02298597 Zeldox Pfizer 60100

99,00165,00

1,65001,6500

40 mgCaps.


113,40189,00

1,89001,8900

60 mgCaps.


113,40189,00

1,89001,8900

80 mgCaps.


113,40189,00

1,89001,8900

ZUCLOPENTHIXOL (ACÉTATE DE) X50 mg/mLSol. Inj. I.M.

02230405 Clopixol-acuphase Lundbeck 1 ml 14,66


Page 194 2011-12

ZUCLOPENTHIXOL (DÉCANOATE DE) X200 mg/mLSol. Inj. I.M.

02230406 Clopixol dépôt Lundbeck 1 ml 14,66

ZUCLOPENTHIXOL (DICHLORHYDRATE DE) X10 mgCo.

02230402 Clopixol Lundbeck 100 37,71 0,3771

25 mgCo.

02230403 Clopixol Lundbeck 100 94,28 0,9428

28:20.04AMPHÉTAMINESDEXAMPHÉTAMINE (SULFATE DE) Y

10 mgCaps. L.A.

01924559 Dexédrine Paladin 100 79,72 0,6235

15 mgCaps. L.A.


5 mgCo.


28:20.92AUTRES STIMULANTS S.N.C.MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Y

5 mg PPBCo.

02273950 Apo-Methylphenidate Apotex 100 9,47 0,094702326221 Méthylphénidate Pro Doc 100 9,47 0,094702246991 phl-Méthylphénidate Pharmel 100

5009,47

47,350,09470,0947

02234749 pms-Methylphénidate Phmscience 100500

9,4747,35

0,09470,0947


2011-12 Page 195

10 mg PPBCo.

02249324 Apo-Methylphenidate Apotex 100500

8,3241,57

0,08320,0831

02326248 Méthylphénidate Pro Doc 100500

8,3241,57

0,08320,0831

02126494 phl-Méthylphénidate Pharmel 100500

8,3241,57

0,08320,0831


8,3241,57

0,08320,0831

00005606 Ritalin Novartis 100 28,06 R

20 mg PPBCo.

02249332 Apo-Methylphenidate Apotex 100 24,35 0,243502326256 Méthylphénidate Pro Doc 100 24,35 0,243502126486 phl-Méthylphénidate Pharmel 100

50024,35

121,770,24350,2435


24,35121,77

0,24350,2435

00005614 Ritalin Novartis 100500

49,05237,71

0,49050,4754

20 mg PPBCo. L.A.

02266687 Apo-Methylphenidate SR Apotex 100 28,20 0,279200632775 Ritalin SR Novartis 100 51,69 0,516902320312 Sandoz Methylphenidate SR Sandoz 100 28,20 0,2792

28:24.08BENZODIAZÉPINESALPRAZOLAM V

0,25 mg PPBCo.

01908189 Alprazolam-0.25 Pro Doc 1001000

6,3363,30

0,06330,0633

00865397 Apo-Alpraz Apotex 1001000

6,3363,30

0,06330,0633

02137534 Mylan-Alprazolam Mylan 1001000

6,3363,30

0,06330,0633

01913484 Novo-Alprazol Novopharm 1001000

6,3363,30

0,06330,0633

00548359 Xanax Pfizer 1001000

18,97178,50

0,18970,1785


Page 196 2011-12

0,5 mg PPBCo.

01908170 Alprazolam-0.5 Pro Doc 1001000

7,5775,68

0,07570,0757

00865400 Apo-Alpraz Apotex 1001000

7,5775,68

0,07570,0757

02137542 Mylan-Alprazolam Mylan 1001000

7,5775,68

0,07570,0757

01913492 Novo-Alprazol Novopharm 1001000

7,5775,68

0,07570,0757

00548367 Xanax Pfizer 1001000

22,67213,80

0,22670,2138

1 mg PPBCo.

02248706 Alprazolam-1 Pro Doc 100 20,92 0,209202243611 Apo-Alpraz Apotex 100 20,92 0,209202229813 Mylan-Alprazolam Mylan 100 20,92 0,209200723770 Xanax Pfizer 100 40,81 0,4081

2 mg PPBCo.

02243612 Apo-Alpraz TS Apotex 100 37,18 0,371802229814 Mylan-Alprazolam Mylan 100 37,18 0,371800813958 Xanax TS Pfizer 100 72,55 0,7255

BROMAZÉPAM V1,5 mgCo.

02177153 Apo-Bromazepam Apotex 100 5,15 0,0515

3 mg PPBCo.

02177161 Apo-Bromazepam Apotex 100500

4,4722,31

0,04470,0446

02220520 Bromazepam-3 Pro Doc 100500

4,4722,31

0,04470,0446

00518123 Lectopam 3 Roche 100 14,99 0,149902230584 Novo-Bromazepam Novopharm 100

5004,47

22,310,04470,0446

6 mg PPBCo.

02177188 Apo-Bromazepam Apotex 100500

6,5232,58

0,06520,0652

02220539 Bromazepam-6 Pro Doc 100500

6,5232,58

0,06520,0652

00518131 Lectopam 6 Roche 100 21,90 0,219002230585 Novo-Bromazepam Novopharm 100

5006,52

32,580,06520,0652


2011-12 Page 197

CHLORDIAZÉPOXIDE (CHLORHYDRATE DE) V5 mgCaps.

00522724 Apo-Chlordiazépoxide Apotex 100 6,79 0,0679

10 mgCaps.


25 mgCaps.


DIAZÉPAM V2 mg PPBCo.

00405329 Apo-Diazépam Apotex 1001000

5,0850,80

0,05080,0508

00434396 Diazépam-2 Pro Doc 100 5,08 0,050802247490 pms-Diazepam Biomed 100 5,08 0,0508

5 mg PPBCo.


6,5065,00

0,06500,0650

00313580 Diazépam-5 Pro Doc 1001000

6,5065,00

0,06500,0650

02247491 pms-Diazepam Biomed 500 32,50 0,065000013285 Valium Roche 100 15,32 0,153200013765 Vivol Axxess 100

10006,50

65,000,06500,0650

10 mg PPBCo.


8,6786,70

0,08670,0867

00434388 Diazépam-10 Pro Doc 1001000

8,6786,70

0,08670,0867

02247492 pms-Diazepam Biomed 500 43,35 0,086700013773 Vivol Axxess 100

10008,67

86,700,08670,0867

5 mg/mLGel Rectal

02238162 Diastat Valeant 1 ml2 ml3 ml

71,0971,0971,09

1 mg/mLSol. Orale

00891797 pms-Diazepam Phmscience 500 ml 37,29 0,0746


Page 198 2011-12

FLURAZÉPAM (CHLORHYDRATE DE) V15 mg PPBCo. ou Caps.

00521698 Apo-Flurazépam Apotex 100 8,10 0,081002248126 Bio-Flurazepam Biomed 120 8,10 0,067500578479 Flurazepam-15 Pro Doc 100 8,10 0,069900483826 Somnol Axxess 100 6,75 0,0675


00521701 Apo-Flurazépam Apotex 100 9,30 0,093002248127 Bio-Flurazepam Biomed 120 9,30 0,077500578487 Flurazepam-30 Pro Doc 100 9,30 0,080300483818 Somnol Axxess 100 7,75 0,0775

LORAZÉPAM V0,5 mg PPBCo.

00655740 Apo-Lorazépam Apotex 100500

3,5917,95

0,03590,0359

02041413 Ativan Wyeth 500 17,95 0,035900711101 Novo-Lorazem Novopharm 100

10003,59

35,900,03590,0359

02298201 phl-Lorazepam Pharmel 1001000

3,5935,90

0,03590,0359

00728187 pms-Lorazepam Phmscience 1001000

3,5935,90

0,03590,0359

00655643 Pro-Lorazepam Pro Doc 100500

3,5917,95

0,03590,0359

1 mg PPBCo.


4,4744,70

0,04470,0447


10004,47

44,700,04470,0447


4,4744,70

0,04470,0447


4,4744,70

0,04470,0447


4,4744,70

0,04470,0447


2011-12 Page 199

2 mg PPBCo.


6,9969,90

0,06990,0699


10006,99

69,900,06990,0699


6,9969,90

0,06990,0699


6,9969,90

0,06990,0699


6,9969,90

0,06990,0699

MIDAZOLAM V1 mg/mLSol. Inj.

02240285 Midazolam Sandoz 2 ml5 ml

10 ml

1,313,284,39

5 mg/mLSol. Inj.

02240286 Midazolam Sandoz 1 ml2 ml

10 ml

3,736,35

20,90

NITRAZÉPAM V5 mg PPBCo.

02245230 Apo-Nitrazépam Apotex 100 3,57 0,035702229654 Nitrazadon Valeant 100 3,57 0,035702234003 Sandoz Nitrazepam Sandoz 100

5003,57

42,850,03570,0857

10 mg PPBCo.

02245231 Apo-Nitrazépam Apotex 100 5,34 0,053402229655 Nitrazadon Valeant 100 5,34 0,053402234007 Sandoz Nitrazepam Sandoz 100

5005,34

64,100,05340,1282

OXAZÉPAM V10 mg PPBCo.

00402680 Apo-Oxazépam Apotex 1001000

3,5035,00

0,03500,0350

00497754 Oxazépam-10 Pro Doc 1001000

3,5035,00

0,03500,0350

00568392 Riva-Oxazepam Riva 1001000

3,5035,00

0,03500,0350


Page 200 2011-12

15 mg PPBCo.


5,5055,00

0,05500,0550

00497762 Oxazépam-15 Pro Doc 1001000

5,5055,00

0,05500,0550


5,5055,00

0,05500,0550

30 mg PPBCo.


7,5075,00

0,07500,0750

00497770 Oxazépam-30 Pro Doc 1001000

7,5075,00

0,07500,0750


7,5075,00

0,07500,0750

TÉMAZÉPAM V15 mg PPBCaps.

02225964 Apo-Temazepam Apotex 100500

5,2526,25

0,05250,0525

02244814 Co Temazepam Cobalt 100 5,25 0,052502230095 Novo-Temazepam Novopharm 100 5,25 0,052502297957 phl-Temazepam Pharmel 100

5005,25

26,250,05250,0525

02243023 ratio-Temazepam Ratiopharm 100500

5,2526,25

0,05250,0525

00604453 Restoril Sepracor 100 17,50 0,175002229760 Temazepam-15 Pro Doc 100

5005,25

26,250,05250,0525

30 mg PPBCaps.

02225972 Apo-Temazepam Apotex 100500

6,3231,58

0,06320,0632

02244815 Co Temazepam Cobalt 100 6,32 0,063202230102 Novo-Temazepam Novopharm 100 6,32 0,063202297965 phl-Temazepam Pharmel 100

5006,32

31,580,06320,0632

02273047 pms-Temazepam Phmscience 100500

6,3231,58

0,06320,0632

02243024 ratio-Temazepam Ratiopharm 100500

6,3231,58

0,06320,0632

00604461 Restoril Sepracor 100 21,05 0,210502229761 Temazepam-30 Pro Doc 100

5006,32

31,580,06320,0632


2011-12 Page 201

28:24.92DIVERS ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUESBUSPIRONE (CHLORHYDRATE DE) X

10 mg PPBCo.

02211076 Apo-Buspirone Apotex 100 35,21 0,352102223163 Buspirone-10 Pro Doc 100 35,21 0,352102231492 Novo-Buspirone Novopharm 100 35,21 0,352102207672 Nu-Buspirone Nu-Pharm 100 35,21 0,352102230942 pms-Buspirone Phmscience 100 35,21 0,352102237858 ratio-Buspirone Ratiopharm 100 35,21 0,352102242149 Riva-Buspirone Riva 100

50035,21

176,050,35210,3521

CHLORAL (HYDRATE DE) X500 mg/5 mL PPBSir.

02247621 Chloral Hydrate-Odan Odan 500 ml 21,67 0,043300792659 pms-Chloral Hydrate Phmscience 500 ml 21,67 0,0433

HYDROXYZINE (CHLORHYDRATE D') X10 mg PPBCaps.

00646059 Apo-Hydroxyzine Apotex 100 11,16 0,033900739618 Hydroxyzine-10 Pro Doc 100

50011,1655,80

R 0,0344 R 0,0344

00738824 Novo-Hydroxyzin Novopharm 100 3,32 0,033202241192 Riva-Hydroxyzin Riva 100

5003,32

16,600,03320,0332

25 mg PPBCaps.

00646024 Apo-Hydroxyzine Apotex 100 14,25 0,054800739626 Hydroxyzine-25 Pro Doc 100

50014,2571,25

R 0,0558 R 0,0557

00738832 Novo-Hydroxyzin Novopharm 100 5,38 0,053802241193 Riva-Hydroxyzin Riva 100

5005,38

26,900,05380,0538

50 mg PPBCaps.

00646016 Apo-Hydroxyzine Apotex 100 20,68 0,076400739634 Hydroxyzine-50 Pro Doc 100 20,68 R 0,077700738840 Novo-Hydroxyzin Novopharm 100 7,50 0,075002241194 Riva-Hydroxyzin Riva 100 7,50 0,0750

10 mg/5 mL PPBSir.

00024694 Atarax Erfa 473 ml 22,17 0,046900741817 pms-Hydroxyzine Phmscience 500 ml 20,13 0,0278


Page 202 2011-12


00742813 Hydroxyzine Sandoz 1 ml 4,22 3,8800

PROMÉTHAZINE (CHLORHYDRATE DE) 50 mgCo.

00575186 Histantil Phmscience 100 16,64 0,1664

28:28AUTRES PSYCHOTROPESLITHIUM (CARBONATE DE) X

150 mgCaps.

02242837 Apo-Lithium Carbonate Apotex 100 4,22 0,042200461733 Carbolith Valeant 100 11,41 0,114102013231 Lithane Erfa 100 8,81 0,088102237441 Pal-Lithium Paladin 100

10006,33

63,300,06330,0633

02237006 phl-Lithium Carbonate Pharmel 1001000

4,2242,20

0,04220,0422

02216132 pms-Lithium carbonate Phmscience 1001000

4,2242,20

0,04220,0422

300 mgCaps.

02242838 Apo-Lithium Carbonate Apotex 1001000

4,4344,30

0,04430,0443

00236683 Carbolith Valeant 1001000

8,8688,61

0,08860,0886

00406775 Lithane Erfa 1000 94,76 0,094802237442 Pal-Lithium Paladin 100

10006,64

66,400,06640,0664

02237007 phl-Lithium Carbonate Pharmel 1001000

4,4344,30

0,04430,0443

02216140 pms-Lithium carbonate Phmscience 1001000

4,4344,30

0,04430,0443

600 mgCaps.

02011239 Carbolith Valeant 100 17,00 0,170002237443 Pal-Lithium Paladin 100 13,60 0,136002237008 phl-Lithium Carbonate Pharmel 100 9,18 0,091802216159 pms-Lithium carbonate Phmscience 100 9,18 0,0918

LITHIUM (CITRATE DE) X300 mg/5 mLSir.

02074834 pms-Lithium Citrate Phmscience 500 ml 15,75 0,0315


2011-12 Page 203

28:32.28AGONISTES DES RÉCEPTEURS 5HT-1ALMOTRIPTAN (MALATE DE) X

6,25 mgCo.

02248128 Axert McNeil Co 6 78,26 13,0133

12,5 mgCo.

02248129 Axert McNeil Co 6 78,26 13,0133

ELETRIPTAN (BROMHYDRATE D') X20 mgCo.

02256290 Relpax Pfizer 6 79,18 13,1967

40 mgCo.

02256304 Relpax Pfizer 6 79,18 13,1967

NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE ) X1 mgCo.

02237820 Amerge GSK 8 103,93 12,991302314290 Novo-Naratriptan Novopharm 8 62,36 7,7950

2,5 mgCo.

02237821 Amerge GSK 824

109,51328,52

13,688813,6883

02314304 Novo-Naratriptan Novopharm 8 59,13 7,391302322323 Sandoz Naratriptan Sandoz 8

2459,13

177,407,39137,3917

RIZATRIPTAN (BENZOATE DE) X5 mgCo. ou Co. Diss. Orale

02240520 Maxalt Merck 6 83,56 13,926702240518 Maxalt RPD Merck 6 83,56 13,9267


02240521 Maxalt Merck 612

83,56167,12

13,926713,9267

02240519 Maxalt RPD Merck 612

83,56167,12

13,926713,9267

SUMATRIPTAN (HÉMISULFATE DE) X20 mgVap. nasal

02230420 Imitrex GSK 2 26,75 13,3750


Page 204 2011-12

SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE) X50 mg PPBCo.

02268388 Apo-Sumatriptan Apotex 6 42,81 7,135002257890 Co Sumatriptan Cobalt 6 42,81 7,135002212153 Imitrex DF GSK 6 82,14 13,690002268914 Mylan-Sumatriptan Mylan 6 42,81 7,135002286823 Novo-Sumatriptan DF Novopharm 6 42,81 7,135002270722 phl-Sumatriptan Pharmel 6

3042,81

214,067,13507,1353

02256436 pms-Sumatriptan Phmscience 630

42,81214,06

7,13507,1353

02271117 Riva-Sumatriptan Riva 6 42,81 7,135002263025 Sandoz Sumatriptan Sandoz 6 42,81 7,135002324652 Sumatriptan Pro Doc 6 42,81 7,135002286521 Sumatriptan Sanis 6 42,81 7,1350

100 mg PPBCo.

02268396 Apo-Sumatriptan Apotex 6 47,16 7,860002257904 Co Sumatriptan Cobalt 6 47,16 7,860002212161 Imitrex DF GSK 6 90,48 15,080002268922 Mylan-Sumatriptan Mylan 6 47,16 7,860002239367 Novo-Sumatriptan Novopharm 6 47,16 7,860002286831 Novo-Sumatriptan DF Novopharm 6

5047,16

392,987,86007,8596

02270730 phl-Sumatriptan Pharmel 630

47,16235,79

7,86007,8596

02256444 pms-Sumatriptan Phmscience 630

47,16235,79

7,86007,8596

02271125 Riva-Sumatriptan Riva 6 47,16 7,860002263033 Sandoz Sumatriptan Sandoz 6 47,16 7,860002324660 Sumatriptan Pro Doc 6 47,16 7,860002286548 Sumatriptan Sanis 6 47,16 7,8600

6 mg/0,5 mL PPBSol. Inj. S.C.

99000598 Imitrex Stat Dose GSK 2 73,24 36,620002361698 Injection de sumatriptan

SUNTaro 1 28,46 21,9800

6 mg/0,5 mLTrousse

02212188 Imitrex Stat Dose GSK 1 81,32


2011-12 Page 205

ZOLMITRIPTAN X2,5 mgCo. ou Co. Diss. Orale

02369036 Mylan-Zolmitriptan Mylan 6 32,00 5,333302324229 pms-Zolmitriptan Phmscience 6

3032,00

160,005,33335,3333

02324768 pms-Zolmitriptan ODT Phmscience 6 32,00 5,333302362988 Sandoz Zolmitriptan Sandoz 3

616,0032,00

5,33335,3333

02362996 Sandoz Zolmitriptan ODT Sandoz 26

10,6732,00

5,33335,3333

02313960 Teva Zolmitriptan Teva Can 6 32,00 5,333302342545 Teva Zolmitriptan OD Teva Can 6 32,00 5,333302238660 Zomig AZC 3

640,6881,36

13,560013,5600

02243045 Zomig Rapimelt AZC 26

27,1381,36

13,565013,5600

5 mgVap. nasal

02248993 Zomig AZC 6 81,36 13,5600

28:32.92AUTRES ANTIMIGRAINEUXPIZOTIFÈNE (MALATE DE) X

0,5 mgCo.

00329320 Sandomigran Paladin 100 36,86 0,3686

1 mgCo.

00511552 Sandomigran DS Paladin 100 61,20 0,6120

28:36.04ADAMANTANESAMANTADINE (CHLORHYDRATE D') X

100 mg PPBCaps.

02139200 Mylan-Amantadine Mylan 100 51,79 0,517901990403 pms-Amantadine Phmscience 100 51,79 0,5179

50 mg/5 mLSir.

02022826 pms-Amantadine Phmscience 500 ml 40,50 0,0810

28:36.08ANTICHOLINERGIQUESBENZTROPINE (MÉSYLATE DE) X

1 mgCo.

00706531 pms-Benztropine Phmscience 1000 21,81 0,0218


Page 206 2011-12

2 mg PPBCo.

00426857 Apo-Benztropine Apotex 1001000

4,5045,00

0,04500,0450

00587265 pms-Benztropine Phmscience 1001000

4,5045,00

0,04500,0450

0,4 mg/mLSol. Orale

02219727 pms-Benztropine Phmscience 500 ml 18,00 0,0360

BIPÉRIDÈNE (CHLORHYDRATE DE) X2 mgCo.

00124982 Akineton Abbott 100 19,05 0,1905

PROCYCLIDINE (CHLORHYDRATE DE) X2,5 mgCo.

00649392 pms-Procyclidine Phmscience 1001000

5,5555,50

0,05550,0555

5 mgCo.

00587354 pms-Procyclidine Phmscience 1001000

2,6025,99

0,02600,0260

2,5 mg/5 mLElix.

00587362 pms-Procyclidine Phmscience 500 ml 16,26 0,0325

TRIHEXYPHÉNIDYLE (CHLORHYDRATE DE) X2 mgCo.

00545058 Apo-Trihex AA Pharma 100 3,69 0,0311

5 mgCo.

00545074 Apo-Trihex AA Pharma 100 6,68 0,0560

28:36.12INHIBITEURS DE LA CATÉCHOL-O-MÉTHYLTRANSFÉRASEENTACAPONE X

200 mgCo.

02243763 Comtan Novartis 100 147,98 1,4798


2011-12 Page 207

28:36.16PRÉCURSEURS DE LA DOPAMINELÉVODOPA/ CARBIDOPA X


02195933 Apo-Levocarb Apotex 100 18,77 0,187702244494 Novo-Levocarbidopa Novopharm 100 18,77 0,187702182831 Nu-Levocarb Nu-Pharm 100 18,77 0,187700355658 Sinemet 100/10 Merck 100 43,34 0,4334


02195941 Apo-Levocarb Apotex 100500

28,03140,15

0,28030,2803

02244495 Novo-Levocarbidopa Novopharm 100500

28,03140,15

0,28030,2803

02182823 Nu-Levocarb Nu-Pharm 100500

28,03140,15

0,28030,2803

02311178 Pro-Levocarb-100/25 Pro Doc 100500

28,03140,15

0,28030,2803

00513997 Sinemet 100/25 Merck 100500

64,70323,51

0,64700,6470

100 mg -25 mg PPBCo. L.A.

02272873 Apo-Levocarb CR AA Pharma 100 51,26 0,401302028786 Sinemet CR Merck 100 66,87 0,6687

200 mg -50 mgCo. L.A.

00870935 Sinemet CR Merck 100250

121,87304,66

1,21871,2186

28:36.20AGONISTES DE LA DOPAMINEBROMOCRIPTINE (MÉSYLATE DE) X

5 mg PPBCaps.

02230454 Apo-Bromocriptine Apotex 100 77,08 0,770802236949 pms-Bromocriptine Phmscience 100 77,08 0,7708

2,5 mg PPBCo.

02087324 Apo-Bromocriptine Apotex 100 43,28 0,432802231702 pms-Bromocriptine Phmscience 100 43,28 0,4328


Page 208 2011-12

PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE DE) X0,25 mgCo.

02292378 Apo-Pramipexole Apotex 100 31,54 0,315402297302 Co Pramipexole Cobalt 100 31,54 0,315402237145 Mirapex Bo. Ing. 90 94,62 1,051302269309 Novo-Pramipexole Novopharm 90 28,39 0,315402309122 phl-Pramipexole Pharmel 100

50031,54

157,700,31540,3154

02290111 pms-Pramipexole Phmscience 100500

31,54157,70

0,31540,3154

02325802 Pramipexole Pro Doc 100 31,54 0,315402315262 Sandoz Pramipexole Sandoz 100 31,54 0,3154

0,5 mgCo.

02292386 Apo-Pramipexole Apotex 100 109,09 1,090902297310 Co Pramipexole Cobalt 100 109,09 1,090902241594 Mirapex Bo. Ing. 90 189,25 2,102802269317 Novo-Pramipexole Novopharm 90 98,18 1,090902309130 phl-Pramipexole Pharmel 100 109,09 1,090902290138 pms-Pramipexole Phmscience 100 109,09 1,090902325810 Pramipexole Pro Doc 100 109,09 1,090902315270 Sandoz Pramipexole Sandoz 100 109,09 1,0909

1 mgCo.


1,5 mgCo.



2011-12 Page 209

ROPINIROLE (CHLORHYDRATE DE ) X0,25 mgCo.

02337746 Apo-Ropinirole Apotex 100 7,93 0,079302316846 Co Ropinirole Cobalt 100 7,93 0,079302352338 Jamp-Ropinirole Jamp 100 7,93 0,079302326590 pms-Ropinirole Phmscience 100 7,93 0,079302314037 Ran-Ropinirole Ranbaxy 100 7,93 0,079302232565 Requip GSK 100 26,43 0,264302353040 Ropinirole Sanis 100 7,93 0,0793

1 mgCo.


2 mgCo.


5 mgCo.


28:36.32INHIBITEURS DE LA MONOAMINE OXYDASE DE TYPE BSÉLÉGILINE (CHLORHYDRATE DE) X

5 mg PPBCo.

02230641 Apo-Selegiline Apotex 100 62,78 0,627802231036 Mylan-Selegiline Mylan 60 37,67 0,627802068087 Novo-Sélégiline Novopharm 60 37,67 0,627802238102 pms-Selegiline Phmscience 60

30037,67

225,970,62780,7532

02238319 Selegiline Pharmel 300 225,97 0,7532


Page 210 2011-12

28:36.92AUTRES ANTIPARKINSONIENSÉTHOPROPAZINE (CHLORHYDRATE D') X

50 mgCo.

01927744 Parsitan Erfa 100 19,53 0,1953

LÉVODOPA/ BENSÉRAZIDE (CHLORHYDRATE DE) X50 mg -12,5 mgCaps.

00522597 Prolopa 50/12.5 Roche 100 27,32 0,2732

100 mg -25 mgCaps.

00386464 Prolopa 100/25 Roche 100 44,98 0,4498

LÉVODOPA/ CARBIDOPA/ ENTACAPONE X50 mg - 12,5 mg - 200 mgCo.

02305933 Stalevo Novartis 100 158,07 1,5807

75 mg - 18,75 mg - 200 mgCo.


100 mg - 25 mg - 200 mgCo.


125 mg - 31,25 mg - 200 mgCo.


150 mg - 37,5 mg - 200 mgCo.


28:92MÉDICAMENTS S.N.C. DIVERSTETRABENAZINE X

25 mgCo.

02199270 Nitoman Valeant 112 699,92 6,2493


2011-12 Page 211

36:00AGENTS DIAGNOSTIQUES

36:26 diabète sucré 36:88 analyse d'urine et de selles 36:88.12 cétones

36:88.40 sucre

36:88.92 divers

36:26DIABÈTE SUCRÉRÉACTIF QUANTITATIF DES CÉTONES DANS LE SANG Bandelette

99004879 Precision Xtra (Cétone) Ab Diabete 10 15,06

RÉACTIF QUANTITATIF DU GLUCOSE DANS LE SANG Bandelette

99002884 Accu-Chek Advantage Roche Diag 50100

40,8071,25

99100214 Accu-Chek Aviva Roche Diag 50100

40,8071,25

99004364 Accu-Chek Compact Roche Diag 51102

41,6272,68

99100791 Accu-Chek Mobile Roche Diag 100 71,2500908193 Accutrend Glucose Roche Diag 50 34,4499100096 Contour Bayer 50

10040,8169,89

00920371 Encore Bayer 50 33,7599004704 Freestyle Ab Diabete 50

10037,0069,00

99100478 FreeStyle Lite Ab Diabete 50100

37,0069,00

99100332 iTest Auto.Cont. 50100

32,5063,00

99100497 Nova-Max NovaBiomed 50100

34,9569,90

99100479 On-Call Plus Acon 2550

100

17,5033,5063,00

99100787 OneTouch Verio Lifescan 100 69,4399100516 Oracle TremHarr 50

10036,4572,90

00801135 Precision Plus Ab Diabete 100 68,9099004119 Precision Xtra Ab Diabete 50

10039,7568,90

99100412 Sidekick Home Diag 50 22,7899004577 Sof-Tact Ab Diabete 50

10039,7568,90

99100714 TRUEtest Home Diag 50 27,0099100413 TrueTrack Home Diag 50

10022,7839,57

99004240 Ultra Lifescan 50100

39,7569,43

Disque (10)Bandelette

99002604 Ascensia Autodisc Bayer 510

40,5669,89

99100388 Breeze 2 Bayer 510

40,5669,89


2011-12 Page 215

36:88.12CÉTONESRÉACTIF QUALITATIF DE L'ACÉTONE Bandelette

00035092 Ketostix Bayer 50 6,06

RÉACTIF SEMI-QUANTITATIF DE L'ACÉTONE Co.

00035106 Acetest Bayer 100 16,62

36:88.40SUCRERÉACTIF SEMI-QUANTITATIF DU GLUCOSE Bandelette

00035130 Diastix Bayer 50 5,44

Co.

00035122 Clinitest Bayer 100 9,60

36:88.92DIVERSRÉACTIF SEMI-QUANTITATIF DE L'ACÉTONE ET DU GLUCOSE Bandelette

00647705 Chemstrip uG/K Roche Diag 50 6,5300035149 Keto-Diastix Bayer 100 13,03


Page 216 2011-12

40:00ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES

40:08 alcalinisants 40:12 agents de suppléance 40:18 résines échangeuses d'ions 40:18.18 résines échangeuses de potassium

40:20 agents calorifiques 40:28 diurétiques 40:28.08 diurétiques de l'anse

40:28.16 diurétiques épargneurs de potassium

40:28.20 diurétiques thiazidiques

40:28.24 diurétiques apparentés auxthiazidiques

40:28.92 autres diurétiques

40:36 solutions d'irrigation 40:40 uricosuriques

40:08ALCALINISANTSACIDE CITRIQUE/ CITRATE DE SODIUM

334 mg -500 mg/5 mLSol. Orale

00721344 pms-Dicitrate Phmscience 500 ml 22,33 0,0140

BICARBONATE DE SODIUM 500 mgCo.

80022194 Sandoz Sodium Bicarbonate Sandoz 500 34,20 0,0684

40:12AGENTS DE SUPPLÉANCECALCIUM (CARBONATE DE)

500 mg PPBCo.

00682039 Apo-Cal Apotex 500 20,50 0,021880017732 Cal-500 Pro Doc 500 10,80 0,021680003773 Calcium 500 Trianon 100

5002,16

10,800,02160,0216

80019737 Calcium 500 Vida Nutra 500 10,80 0,021602237352 Euro-Cal Euro-Pharm 500 10,80 0,021602246040 Jamp-Calcium Jamp 500 10,80 0,021680001408 Novo-Calcium Novopharm 100

5002,16

10,800,02160,0216

00618098 Nu-Cal Odan 100500

2,1610,80

0,02160,0216

80001122 Pharma-Cal 500 mg Pendopharm 5001000

10,8021,60

0,02160,0216

80004046 phl-Calcium Pharmel 5001000

10,8021,60

0,02160,0216


2011-12 Page 219

CALCIUM (CARBONATE DE)/ VITAMINE D 500 mg - 125 UI et 200 UI PPBCo.

80004143 Biocal-D Biomed 500 34,00 0,068080017196 Cal-500-D Pro Doc 500 34,00 0,068080004966 Calcite D 500 Riva 100 6,80 0,068080004968 Calcium D 500 Trianon 100

5006,80

34,000,06800,0680

80021290 Calcium et Vitamine D 125 Vida Nutra 90500

6,1234,00

0,06800,0680

02237351 Euro-Cal-D Euro-Pharm 500 34,00 0,068002246041 Jamp-Calcium+Vitamine D

125 U.I.Jamp 100

5006,80

34,000,06800,0680

00720798 Néo-Cal-D 500 Néolab 500 34,00 0,068002244477 Nu-Cal D Odan 100

5006,80

34,000,06800,0680

80007304 O-Calcium 500 mg avecVitamine D

Novopharm 100500

6,8034,00

0,06800,0680

80005934 phl-Calcium 500 + D 200 IU Pharmel 5001000

34,0068,00

0,06800,0680

80004281 pms-Calcium 500 + D 125UI

Phmscience 500 34,00 0,0680

80001199 pms-Calcium 500 + D 200U.I.

Pendopharm 500 34,00 0,0680

500 mg - 715 UI et 800 UI PPBCo.

80015972 Calcite 500 + D 800 Riva 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80015847 Cal-Os D Jamp 500 60,00 0,120080021724 D-Cal Jamp 500 60,00 0,120080019533 M Cal Mantra Ph. 60

5007,20

60,000,12000,1200

80024948 Nu-Cal D 800 Odan 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80017422 U-Cal D800 Triton 100 12,00 0,120080021091 Vida_Cal D Fort Vida Nutra 90

50010,8060,00

0,12000,1200

500 mg - 1 000 UI PPBCo.

80025501 Calcite 500 + D 1000 Riva 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80018540 Jamp-Calcium + Vitamine D1000 UI

Jamp 500 60,00 0,1200

80019536 M Cal Mantra Ph. 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80024405 Nu-Cal D 1000 Odan 60500

7,2060,00

0,12000,1200


Page 220 2011-12

500 mg - 400 UI et 500 UI PPBCo. ou Co. Croq. ou Caps.

80012594 Biocal-D Forte Biomed 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80000159 Calcia 400 Medexus 60 7,20 0,120080017099 Calcia Duo Medexus 60

5007,20

60,000,12000,1200

80004963 Calcite 500 + D 400 Riva 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80004969 Calcium 500 + D 400 Trianon 100500

12,0060,00

0,12000,1200

80017190 Cal-D 400 Pro Doc 500 60,00 0,120080009628 Calodan D-400 Odan 60 7,20 0,120080002901 Carbocal D 400 (Co. croq) Euro-Pharm 60 7,20 0,120002245511 Carbocal D 400 UI (Co.) Euro-Pharm 60

5007,20

60,000,12000,1200

80012435 Jamp-Calcium + Vitamine D500 UI

Jamp 500 60,00 0,1200

80002122 Jamp-Calcium+Vitamine D400 U.I.

Jamp 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80002623 Jamp-Calcium+Vitamine D400 UI Croquable

Jamp 60300

7,2036,00

0,12000,1200

80000408 LiquiCal D 400 Mayaka 100 12,00 0,120080021961 Liqui-Jamp Jamp 100 12,00 0,120080009412 M Cal (co. croq.) Mantra Ph. 60 7,20 0,120080013329 M Cal (co.) Mantra Ph. 60

5007,20

60,000,12000,1200

02246984 Neo-Cal-D Forte Néolab 500 60,00 0,120080002703 Nu-Cal D 400 Odan 500 60,00 0,120080020974 Opus Cal-D 400 Opus 60

5007,20

60,000,12000,1200

80001248 Pharma-Cal D 400 UI Phmscience 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80003414 phl-Calcium 500 + D 400 IU Pharmel 100500

12,0060,00

0,12000,1200

80008566 Pro-Cal-D 400 Pro Doc 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80019198 ratio-Calcium Vit D Ratiopharm 60500

7,2060,00

0,12000,1200

80019239 Sandoz Calcium 500 mg +D 400 UI

Sandoz 500 60,00 0,1200

80021089 Vida_Cal D Régulier Vida Nutra 90500

10,8060,00

0,12000,1200

CALCIUM (CITRATE DE)/ VITAMINE D 250 mg - 200 U.I. PPBCo.

80013612 Ci-Cal D 200 Euro-Pharm 120 7,20 0,060080015811 Jamp-Calcium Citrate et

Vitamine D 200 UIJamp 120 7,20 0,0600


2011-12 Page 221

500 mg -400 UI PPBCo. Croq.

80004774 Biocal-D CR Biomed 60 7,44 0,124080000281 Ci-Cal D 400 Euro-Pharm 60 7,44 0,124080003262 Jamp Calci-Os Jamp 60 7,44 0,1240

ELECTROLYTES DE REMPLACEMENT/ DEXTROSE 4,9 g/sac.Pd. Orale

01931563 Gastrolyte SanofiAven 10 7,01 0,7010

MAGNÉSIUM (GLUCOHEPTONATE DE) 500 mg/5 mL (Mg-25 mg/5 mL) PPBSol. Orale

80009357 Jamp-Magnesium Jamp 500 ml2000 ml

9,9839,95

0,02000,0200

80004109 Magnesium-Odan Odan 500 ml2000 ml

9,9839,95

0,02000,0200

00026697 Rougier Magnésium Rougier 500 ml2000 ml

9,9839,95

0,02000,0200

99100788 Rougier Magnesium sanssucre

Teva Can 500 ml2000 ml

9,9839,95

0,02000,0200

MAGNÉSIUM (GLUCONATE DE) 500 mg (Mg - 28 mg à 30 mg) PPBCo.

80009539 Jamp-Magnesium Jamp 100 10,88 0,108800555126 Maglucate Phmscience 100 10,88 0,1088

PHOSPHATE ACIDE DE SODIUM 1,936 gCo. Eff.

00225819 Phosphate-Novartis Novartis 20 8,92 0,4460

POTASSIUM (CHLORURE DE) 8 mmol (en K+) PPBCaps. LA ou Co. LA

00602884 Apo-K Apotex 1001000

8,9974,90

0,08990,0749

02246734 Euro-K 600 Euro-Pharm 500 22,50 0,045080013005 Jamp-K 8 Jamp 1000 45,00 0,045002042304 Micro-K Paladin 100

5009,30

39,600,08110,0792

80008214 Odan K-8 Odan 1001000

7,5975,90

0,04600,0459

00613274 Pro-K Pro Doc 1001000

4,5045,00

R R

02244068 Riva-K 8 SR Riva 100500

4,5022,50

0,04500,0450


Page 222 2011-12

20 mmol (en K+) PPBCo. L.A.

02242261 Euro-K 20 Euro-Pharm 100500

19,9599,75

0,19950,1995

80013007 Jamp-K 20 Jamp 500 99,75 0,199500713376 K-Dur Schering 100 19,95 0,199580025624 MK 20 Mantra Ph. 100

50019,9599,75

0,19950,1995

80004415 Odan K-20 Odan 100 19,95 0,199502243975 Riva-K 20 SR Riva 100

50019,9599,75

0,19950,1995

6,65 mmol/5 mL (en K+) PPBSol. Orale

01918303 K-10 GSK 500 ml 7,38 0,014802238604 pms-Potassium Chloride Phmscience 500 ml 6,40 0,0128

POTASSIUM (CITRATE DE) 25 mmol (en K+)Co. Eff.

02085992 K-Lyte WellSpring 30 16,65 0,5550

10 mmol (en K+)Co. L.A.

02243768 K-Citra Seaford 100 15,45 0,1545

SODIUM (CHLORURE DE) 50 mg/mLSol. Inj. I.V.

00060240 Chlorure de Sodium 5% Baxter 250 ml 5,25

234 mg/mL 11Sol. Inj. I.V.

99100498 30 ml

40:18.18RÉSINES ÉCHANGEUSES DE POTASSIUMPOLYSTYRÈNE (SULFONATE CALCIQUE DE)

Pouvoir liant: 1,6 mmol de k/gPd. Orale

02017741 Resonium Calcium SanofiAven 300 g 90,10

POLYSTYRÈNE (SULFONATE SODIQUE DE) XPouvoir liant: 1 mmol de k/g PPBPd. Orale

02026961 Kayexalate SanofiAven 454 g 70,5900755338 pms-Sodium Polystyrène

SulfonatePhmscience 454 g 66,30

11 Lorsque aucun prix n'est indiqué, le pharmacien peut acheter le produit de son choix. Le produit ainsiobtenu est alors considéré comme assuré et le prix payable par la Régie est le prix coûtant dupharmacien.


2011-12 Page 223

Pouvoir liant: 1 mmol de k/4mLSusp. Orale

00769541 pms-Sodium PolystyrèneSulfonate

Phmscience 500 ml 50,84 0,1017

Pouvoir liant: 1 mmol de k/4mLSusp. Rect.

00769533 pms-Sodium PolystyrèneSulfonate

Phmscience 120 ml 17,15 0,1222

40:20AGENTS CALORIFIQUESLÉVOCARNITINE X

330 mgCo.

02144328 Carnitor Sigma-Tau 90 UE

1 g/5 mLSol. Inj. I.V.

02144344 Carnitor Sigma-Tau 5 ml UE

100 mg/mLSol. Orale

02144336 Carnitor Sigma-Tau 118 ml UE

40:28.08DIURÉTIQUES DE L'ANSEÉTHACRYNIQUE (ACIDE) X

25 mgCo.

02258528 Edecrin Valeo 100 30,96 0,3096

FUROSÉMIDE X20 mg PPBCo.

00396788 Apo-Furosémide Apotex 1001000

3,7337,25

0,03730,0373

02247371 Bio-Furosémide Biomed 500 18,63 0,037300496723 Furosémide-20 Pro Doc 1000 37,25 0,037302224690 Lasix SanofiAven 30 2,24 0,074700337730 Novo-Sémide Novopharm 100

10003,73

37,250,03730,0373

02247493 pms-Furosémide Biomed 500 18,63 0,0373

40 mg PPBCo.


5,5855,80

0,05580,0558

02247372 Bio-Furosémide Biomed 500 27,90 0,055800397792 Furosémide -40 Pro Doc 1000 55,80 0,055802224704 Lasix SanofiAven 30 3,42 0,114000337749 Novo-Sémide Novopharm 100

10005,58

55,800,05580,0558

02247494 pms-Furosémide Biomed 500 27,90 0,0558


Page 224 2011-12

80 mg PPBCo.


12,2061,00

0,12200,1220

00667080 Furosemide-80 Pro Doc 100500

12,2061,00

0,12200,1220

00765953 Novo-Sémide Novopharm 100 12,20 0,1220

500 mgCo.

02224755 Lasix Spécial SanofiAven 20 51,11 2,5555

10 mg/mLSol. Inj.

00527033 Furosémide Sandoz 2 ml4 ml

1,633,26

10 mg/mLSol. Orale

02224720 Lasix SanofiAven 120 ml 28,04 0,2337

40:28.16DIURÉTIQUES ÉPARGNEURS DE POTASSIUMAMILORIDE (CHLORHYDRATE D') X

5 mgCo.

02249510 Midamor AA Pharma 100 27,17 0,2717

40:28.20DIURÉTIQUES THIAZIDIQUESHYDROCHLOROTHIAZIDE X

12,5 mg PPBCo.

02327856 Apo-Hydro Apotex 500 16,12 0,032202274086 pms-Hydrochlorothiazide Phmscience 500 16,12 0,0322

25 mg PPBCo.

00326844 Apo-Hydro Apotex 1001000

1,9619,57

0,01960,0196

02247170 Bio-Hydrochlorothiazide Biomed 500 9,79 0,019602360594 Hydrochlorothiazide Sanis 100

10001,96

19,570,01960,0196

00341975 Hydrochlorothiazide-25 Pro Doc 1000 19,57 0,019600021474 Novo-Hydrazide Novopharm 100

10001,96

19,570,01960,0196

02247386 pms-Hydrochlorothiazide Biomed 500 9,79 0,0196


2011-12 Page 225

50 mg PPBCo.

00312800 Apo-Hydro Apotex 1001000

2,7227,11

0,02720,0271

02247171 Bio-Hydrochlorothiazide Biomed 100 2,72 0,027202360608 Hydrochlorothiazide Sanis 100

10002,72

27,110,02720,0271

00021482 Novo-Hydrazide Novopharm 1001000

2,7227,11

0,02720,0271

02247387 pms-Hydrochlorothiazide Biomed 100 2,72 0,0272

40:28.24DIURÉTIQUES APPARENTÉS AUX THIAZIDIQUESCHLORTHALIDONE X

50 mgCo.

00360279 Chlorthalidone AA Pharma 100 12,42 0,0813

INDAPAMIDE X1,25 mg PPBCo.

02245246 Apo-Indapamide Apotex 100 8,94 0,089402179709 Lozide Servier 30

1008,94

29,790,29800,2979

02240067 Mylan-Indapamide Mylan 30100

2,698,94

0,08970,0894

02239619 pms-Indapamide Phmscience 30100

2,698,94

0,08970,0894

02312530 Pro-Indapamide Pro Doc 30100

2,698,94

0,08970,0894

02247245 Riva-Indapamide Riva 30500

2,6944,70

0,08970,0894

2,5 mg PPBCo.

02223678 Apo-Indapamide Apotex 100 14,62 0,146200564966 Lozide Servier 30

10014,6247,27

0,48730,4727

02153483 Mylan-Indapamide Mylan 30500

4,3973,10

0,14630,1462

02231184 Novo-Indapamide Novopharm 30100

4,3914,62

0,14630,1462

02223597 Nu-Indapamide Nu-Pharm 100 14,62 0,146202240350 phl-Indapamide Pharmel 30

1004,39

14,620,14630,1462

02239620 pms-Indapamide Phmscience 30100

4,3914,62

0,14630,1462

02312549 Pro-Indapamide Pro Doc 30100

4,3914,62

0,14630,1462

02242125 Riva-Indapamide Riva 30100

4,3914,62

0,14630,1462

02188910 Tria-Indapamide Trianon 30 4,39 0,1463


Page 226 2011-12

METOLAZONE X2,5 mgCo.

00888400 Zaroxolyn SanofiAven 100 15,72 0,1572

40:28.92AUTRES DIURÉTIQUESAMILORIDE (CHLORHYDRATE D')/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X

5 mg -50 mg PPBCo.

00870943 Ami-Hydro Pro Doc 100 11,08 0,110800784400 Apo-Amilzide Apotex 100

100011,08

110,760,11080,1108

02257378 Mylan-Amilazide Mylan 1001000

11,08110,76

0,11080,1108

01937219 Novamilor Novopharm 1001000

11,08110,76

0,11080,1108

SPIRONOLACTONE/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X25 mg -25 mg PPBCo.

00180408 Aldactazide Pfizer 100 9,04 0,090400613231 Novo-Spirozine Novopharm 100 8,58 0,0519

50 mg -50 mg PPBCo.

00594377 Aldactazide 50 Pfizer 100 23,56 0,235600657182 Novo-Spirozine-50 Novopharm 100 22,36 0,1352

TRIAMTÉRÈNE/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X50 mg -25 mg PPBCo.

00441775 Apo-Triazide Apotex 1001000

6,0860,80

0,06080,0608

00532657 Novo-Triamzide Novopharm 1001000

6,0860,80

0,06080,0608

00519367 Pro-Triazide Pro Doc 1000 60,80 0,060802240846 Riva-Zide Riva 500

100030,4060,80

0,06080,0608

40:36SOLUTIONS D'IRRIGATIONDIMÉTHYLSULFOXIDE X

500 mg/g PPBSol. Irr.

02243231 Diméthylsulfoxide pourIrrigation

Sandoz 50 ml 49,95 0,6796

00493392 Rimso-50 Bioniche 50 ml 56,90


2011-12 Page 227

POLYMYXINE B (SULFATE DE)/ NÉOMYCINE (SULFATE DE) X200 000 U-57 mg/mLSol. Urol.

00666157 Néosporine GSK 20 ml 31,21

40:40URICOSURIQUESPROBÉNÉCIDE X

500 mgCo.

00294926 Benuryl Valeant 100 18,84 0,1884

SULFINPYRAZONE X200 mgCo.

00441767 Apo-Sulfinpyrazone AA Pharma 100 29,97 0,2997


Page 228 2011-12

48:00ANTITUSSIFS, EXPECTORANTS ET AGENTSMUCOLYTIQUES

48:10 anti‑inflammatoires 48:10.24 antagonistes des récepteurs des

leucotriènes 48:10.32 stabilisants mastocytaires

48:24 agents mucolytiques

48:10.24ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNESMONTÉLUKAST SODIQUE X

5 mgCo.

02238216 Singulair Merck 30 45,16 1,5053

10 mgCo.

02238217 Singulair Merck 30 66,46 2,2153

4 mgCo. Croq.

02243602 Singulair Merck 30 40,91 1,3637

4 mg/sachetGran.

02247997 Singulair Merck 30 40,91 1,3637

ZAFIRLUKAST X20 mgCo.

02236606 Accolate AZC 60 43,98 0,7330

48:10.32STABILISANTS MASTOCYTAIRESCROMOGLICATE SODIQUE

1 % (2 mL)Sol. pour Inh.

02046113 pms-Sodium cromoglycate Phmscience 50 24,23 0,4846

2 %Vap. nasal

01950541 Rhinaris CS Anti-allergique Phmscience 13 ml26 ml

9,5713,86

48:24AGENTS MUCOLYTIQUESACÉTYLCYSTÉINE

200 mg/mL PPBSol.

02243098 Acétylcystéine Sandoz 10 ml30 ml

5,8014,23

0,43200,3530

02091526 Mucomyst WellSpring 10 ml30 ml

7,2017,65


2011-12 Page 231

52:00MÉDICAMENTS O.R.L.O.

52:02 antiallergiques O.R.L.O. 52:04 anti‑infectieux O.R.L.O. 52:04.04 antibiotiques

52:04.20 antiviraux

52:08 anti‑inflammatoires 52:08.08 corticostéroïdes O.R.L.O.

52:16 anesthésiques locaux 52:24 mydriatiques 52:40 anti glaucome 52:40.04 agonistes alpha‑adrénergiques

52:40.08 bloquants bêta‑adrénergiques

52:40.12 inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

52:40.20 myotiques

52:40.28 analogues de prostaglandines

52:40.92 divers agents anti glaucome

52:92 autres médicaments O.R.L.O.

52:02ANTIALLERGIQUES O.R.L.O.CROMOGLICATE SODIQUE

2 % PPBSol. Oph.

02009277 Cromolyn Phmscience 5 ml10 ml

5,709,50

02230621 Opticrom Allergan 10 ml 9,98 0,9840

LODOXAMIDE (TROMÉTHAMINE DE ) X0,1 %Sol. Oph.

00893560 Alomide Alcon 10 ml 10,25

52:04.04ANTIBIOTIQUESCHLORAMPHÉNICOL X

1 %Pom. Oph.

01980564 Pentamycetin Sandoz 3,5 g 5,33

0,25 %Sol. Oph.

01980556 Pentamycetin Sandoz 10 ml 5,28

0,5 %Sol. Oph.

02164051 Pentamycetin Sandoz 10 ml 4,50

CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X0,3 %Pom. Oph.

02200864 Ciloxan Alcon 3,5 g 9,70

0,3 % PPBSol. Oph.

02263130 Apo-Ciproflox Apotex 5 ml 3,8101945270 Ciloxan Alcon 5 ml 7,0502253933 pms-Ciprofloxacin Phmscience 5 ml 3,81

ÉRYTHROMYCINE X0,5 % PPBPom. Oph.

02326663 Erythromycin Sterigen 3,5 g 3,8301912755 pms-Erythromycine Phmscience 3,5 g 3,83

FRAMYCÉTINE (SULFATE DE) X0,5 %Sol. Oph.

02224887 Soframycine Erfa 8 ml 8,00


2011-12 Page 235

FUSIDIQUE (ACIDE) X1 %Sol. Oph.

02243862 Fucithalmic Leo 5 g 8,76

GENTAMICINE (SULFATE DE) X0,3 % PPBPom. Oph.

00028339 Garamycin Schering 3,5 g 4,00 R 02230888 Sandoz Gentamicine Sandoz 3,5 g 4,00

0,3 % PPBSol. Oph.

00512192 Garamycin Schering 5 ml 2,0302229440 Sandoz Gentamicine Sandoz 5 ml 2,03

0,3 % PPBSol. Ot.

00512184 Garamycin Schering 7,5 ml 7,7402229441 Sandoz Gentamicine Sandoz 7,5 ml 7,74

OFLOXACINE X0,3 % PPBSol. Oph.

02248398 Apo-Ofloxacin Apotex 5 ml 3,5402143291 Ocuflox Allergan 5 ml 12,23 1,442002252570 pms-Ofloxacin Phmscience 5 ml 3,54

POLYMYXINE B (SULFATE DE)/ NÉOMYCINE (SULFATE DE)/ GRAMICIDINE X10 000 U -2,5 mg -0,025 mg/mL PPBSol. Oph./Ot.

00694371 Néosporine GSK 10 ml 7,3500807435 Optimyxin Plus Sandoz 10 ml 7,25

SULFACÉTAMIDE SODIQUE X10 %Sol. Oph.

00028053 Sulamyd sodique Sandoz 15 ml 6,00 0,3573

TOBRAMYCINE X0,3 %Pom. Oph.

00614254 Tobrex Alcon 3,5 g 8,27

0,3 % PPBSol. Oph.

02239577 pms-Tobramycin Phmscience 5 ml 2,9202241755 Sandoz Tobramycine Sandoz 5 ml 2,9200513962 Tobrex 0.3% Alcon 5 ml 8,33


Page 236 2011-12

52:04.20ANTIVIRAUXTRIFLURIDINE X

1 % PPBSol. Oph.

02248529 Sandoz Trifluridine Sandoz 7,5 ml 22,7900687456 Viroptic Theramed 7,5 ml 22,79

52:08.08CORTICOSTÉROÏDES O.R.L.O.BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) X

0,05 mg/dose PPBAéro ou Vap Nasal

02238796 Apo-Béclométhasone AQ Apotex 200 dose(s) 12,2602172712 Mylan-Beclo AQ Mylan 200 dose(s) 12,2602228300 Rivanase AQ Riva 200 dose(s) 9,80

BUDÉSONIDE X100 mcg/dosePd. pour Inh. Nas.

02035324 Rhinocort Turbuhaler AZC 200 dose(s) 23,08

64 mcg/dose PPBVap. nasal

02241003 Mylan-Budesonide AQ Mylan 120 dose(s) 10,12 0,051902231923 Rhinocort Aqua AZC 120 dose(s) 10,37

100 mcg/doseVap. nasal

02230648 Mylan-Budesonide AQ Mylan 165 dose(s) 15,81

DEXAMÉTHASONE X0,1 %Pom. Oph.

00042579 Maxidex Alcon 3,5 g 8,35

0,1 %Sol. Oph.

00042560 Maxidex Alcon 5 ml 7,70

DEXAMÉTHASONE (PHOSPHATE SODIQUE DE) X0,1 %Sol. Oph./Ot.

00739839 Sandoz Dexamethasone Sandoz 5 ml 6,56 1,2100

FLUNISOLIDE X0,025 %Vap. nasal

02239288 Apo-Flunisolide Nu-Pharm 25 ml 14,85 0,3992


2011-12 Page 237

FLUOROMÉTHOLONE X0,1 % PPBSusp. Oph.

00247855 FML Allergan 5 ml10 ml

15,2930,58

2,10001,5660

02238568 pms-Fluorométholone Phmscience 5 ml 8,09 1,5300

0,25 %Susp. Oph.

00707511 FML Forte Allergan 5 ml10 ml

13,1326,26

FLUOROMÉTHOLONE (ACÉTATE DE) X0,1 %Susp. Oph.

00756784 Flarex Alcon 5 ml 8,70

FLUTICASONE (FUROATE DE) X27,5 mcg/doseVap. nasal

02298589 Avamys GSK 120 dose(s) 20,30

FLUTICASONE (PROPIONATE DE) X50 mcg/dose PPBVap. nasal

02294745 Apo-Fluticasone Apotex 120 dose(s) 21,97 0,105402213672 Flonase GSK 120 dose(s) 23,4202296071 ratio-Fluticasone Ratiopharm 120 dose(s) 21,97 0,1054

HYDROCORTISONE (ACÉTATE D') X

2,5 %Pom. Oph.

01980661 Cortamed Sandoz 3,5 g 18,94 4,7457

MOMÉTASONE (FUROATE MONOHYDRATÉ) X50 mcg/doseVap. nasal

02238465 Nasonex Schering 140 dose(s) 26,29

PREDNISOLONE (ACÉTATE DE) X0,12 % PPBSusp. Oph.

00299405 Pred Mild Allergan 10 ml 17,96 1,318001916181 Sandoz Prednisolone Sandoz 10 ml 11,40 1,0050


Page 238 2011-12

1 % PPBSusp. Oph.

00700401 ratio-Prednisolone Ratiopharm 5 ml10 ml

8,5017,00

01916203 Sandoz Prednisolone Sandoz 5 ml10 ml

8,5017,00

TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) X55 mcg/doseVap. nasal

02213834 Nasacort AQ SanofiAven 120 dose(s) 22,80

52:16ANESTHÉSIQUES LOCAUXLIDOCAÏNE (CHLORHYDRATE DE)

2 % PPBGel Top. (Oral)

01968823 Lidodan Visqueuse Odan 50 ml100 ml

4,505,25

0,09000,0525

00811874 pms-Lidocaïne Viscous Phmscience 50 ml100 ml

4,505,25

0,09000,0525

52:24MYDRIATIQUESATROPINE (SULFATE D') X

1 %Sol. Oph.

00035017 Isopto Atropine Alcon 5 ml 2,35

CYCLOPENTOLATE (CHLORHYDRATE DE) X1 %Sol. Oph.

00252506 Cyclogyl Alcon 15 ml 5,88

HOMATROPINE (BROMHYDRATE D') 2 %Sol. Oph.

00000779 Isopto Homatropine Alcon 15 ml 8,70

5 %Sol. Oph.

00000787 Isopto Homatropine Alcon 15 ml 10,35

PHÉNYLÉPHRINE (CHLORHYDRATE DE) 2,5 %Sol. Oph.

00465763 Mydfrin 2.5% Alcon 5 ml 4,63


2011-12 Page 239

TROPICAMIDE X0,5 %Sol. Oph.

00000981 Mydriacyl Alcon 15 ml 11,95

1 %Sol. Oph.

00001007 Mydriacyl Alcon 15 ml 8,00

52:40.04AGONISTES ALPHA-ADRÉNERGIQUESBRIMONIDINE (TARTRATE DE) X

0,15 %Sol. Oph.

02248151 Alphagan P Allergan 5 ml10 ml

11,5523,10

02301334 Apo-Brimonidine P Apotex 5 ml10 ml

8,6617,33 1,3860

0,2 %Sol. Oph.

02236876 Alphagan Allergan 5 ml10 ml

16,5033,00

02260077 Apo-Brimonidine Apotex 5 ml10 ml

5,7811,55

02246284 pms-Brimonidine Phmscience 5 ml10 ml

5,7811,55

02243026 ratio-Brimonidine Ratiopharm 5 ml10 ml

5,7811,55

02305429 Sandoz Brimonidine Sandoz 5 ml10 ml

5,7811,55

52:40.08BLOQUANTS BÊTA-ADRÉNERGIQUESBETAXOLOL (CHLORHYDRATE DE) X

0,25 %Susp. Oph.

01908448 Betoptic S Alcon 5 ml10 ml

11,2722,28

LÉVOBUNOLOL (CHLORHYDRATE DE) X0,25 % PPBSol. Oph.

02031159 ratio-Levobunolol Ratiopharm 10 ml 9,3302241715 Sandoz Levobunolol Sandoz 5 ml

10 ml15 ml

4,679,33

14,00


Page 240 2011-12

0,5 % PPBSol. Oph.

02237991 pms-Levobunolol Phmscience 5 ml10 ml

5,8711,73

02031167 ratio-Levobunolol Ratiopharm 5 ml10 ml15 ml

5,8711,7317,59

02241716 Sandoz Levobunolol Sandoz 5 ml10 ml15 ml

5,8711,7317,59

TIMOLOL (MALÉATE DE) X0,25 % PPBSol. Oph.

00755826 Apo-Timop Apotex 5 ml10 ml

5,2310,46

02083353 pms-Timolol Phmscience 10 ml 10,4602166712 Sandoz Timolol Sandoz 5 ml

10 ml15 ml

5,2310,4615,69

0,5 % PPBSol. Oph.

00755834 Apo-Timop Apotex 5 ml10 ml

6,0812,15

02083345 pms-Timolol Phmscience 5 ml10 ml

6,0812,15

02166720 Sandoz Timolol Sandoz 5 ml10 ml15 ml

6,0812,1518,22

00451207 Timoptic Merck 10 ml 32,52

0,25 % PPBSol. Oph. Gel

02242275 Timolol Maleate-EX Alcon 5 ml 11,4102171880 Timoptic-XE Merck 5 ml 17,53

0,5 % PPBSol. Oph. Gel

02290812 Apo-Timop Gel Apotex 5 ml 10,7602242276 Timolol Maleate-EX Alcon 5 ml 10,7602171899 Timoptic-XE Merck 5 ml 20,98

52:40.12INHIBITEURS DE L'ANHYDRASE CARBONIQUEACÉTAZOLAMIDE X

250 mgCo.

00545015 Acétazolamide 250 mg AA Pharma 100500

12,3761,85

0,12370,1237


2011-12 Page 241

BRINZOLAMIDE X1 %Susp. Oph.

02238873 Azopt Alcon 5 ml 15,70

DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE) X2 %Sol. Oph.

02316307 Sandoz Dorzolamide Sandoz 5 ml 8,4402216205 Trusopt Merck 5 ml 17,64

MÉTHAZOLAMIDE X50 mgCo.

02245882 Méthazolamide AA Pharma 100 48,17 0,4817

52:40.20MYOTIQUESCARBACHOL X

1,5 %Sol. Oph.

00000655 Isopto Carbachol Alcon 15 ml 10,10

3 %Sol. Oph.

00000663 Isopto Carbachol Alcon 15 ml 12,15

PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE) X4 %Gel oph.

00575240 Pilopine HS Alcon 5 g 12,49

1 %Sol. Oph.

00000841 Isopto Carpine Alcon 15 ml 3,07

2 %Sol. Oph.


4 %Sol. Oph.


52:40.28ANALOGUES DE PROSTAGLANDINESBIMATOPROST X

0,01 %Sol. Oph.

02324997 Lumigan RC Allergan 3 ml5 ml

32,4354,05


Page 242 2011-12

0,03 %Sol. Oph.

02245860 Lumigan Allergan 3 ml5 ml

7,5 ml

32,4354,0581,08

R R R

LATANOPROST X0,005 %Sol. Oph.

02231493 Xalatan Pfizer 2,5 ml 27,38

TRAVOPROST X0,004 %Sol. Oph.

02244896 Travatan Alcon 2,5 ml5 ml

26,5053,00

02318008 Travatan Z Alcon 2,5 ml5 ml

26,5053,00

52:40.92DIVERS AGENTS ANTI GLAUCOMEBRIMONIDINE (TARTRATE DE)/ TIMOLOL (MALÉATE DE) X

0,2 % - 0,5 %Sol. Oph.

02248347 Combigan Allergan 10 ml 40,12

DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE)/ TIMOLOL (MALÉATE DE) X2 % -0,5 %Sol. Oph.

02299615 Apo-Dorzo-Timop Apotex 10 ml 25,5702240113 Cosopt Merck 10 ml 53,4202344351 Sandoz Dorzolamide/

TimololSandoz 10 ml 25,57

2 % - 0,5 % (0,2 mL)Sol. Oph.

02258692 Cosopt sans préservateur Merck 60 28,41 0,4735

52:92AUTRES MÉDICAMENTS O.R.L.O.APRACLONIDINE (CHLORHYDRATE D') X

0,5 %Sol. Oph.

02076306 Iopidine Alcon 5 ml 21,27

BRINZOLAMIDE/TIMOLOL (MALÉATE DE) X1 % -0,5 %Susp. Oph.

02331624 Azarga Alcon 5 ml 21,00


2011-12 Page 243

IPRATROPIUM (BROMURE D') X0,03 % PPBVap. nasal

02163705 Atrovent Bo. Ing. 30 ml 29,4302239627 pms-Ipratropium Phmscience 30 ml 10,43

SODIUM (CHLORURE DE) 5 %Sol. Oph.

02245735 Sandoz Sodium Chloride Sandoz 15 ml 7,25


Page 244 2011-12

56:00MÉDICAMENTS GASTRO-INTESTINAUX

56:08 antidiarrhéiques 56:14 cholélitholytiques 56:16 digestifs 56:22 anti‑émétiques 56:22.08 antihistaminiques

56:22.92 autres anti‑émétiques

56:28 antiulcéreux et suppresseurs del'acide

56:28.12 antagonistes des récepteurs H2 del'histamine

56:28.28 prostaglandines

56:28.32 cytoprotecteurs gastro‑duodénaux

56:28.36 inhibiteurs de la pompe à protons

56:32 procinétiques 56:36 anti‑inflammatoires

gastro‑intestinaux 56:92 divers médicaments

gastro‑intestinaux

56:08ANTIDIARRHÉIQUESDIPHÉNOXYLATE (CHLORHYDRATE DE/ ATROPINE (SULFATE D') Z

2,5 mg -0,025 mgCo.

00036323 Lomotil Pfizer 250 110,33 0,4413

LOPÉRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 2 mg PPBCo.

02212005 Apo-Lopéramide Apotex 100500

11,9059,48

0,11900,1190

02256452 Jamp-Loperamide Jamp 120 14,28 0,119002225182 Loperamide-2 Pro Doc 100

50011,9059,48

0,11900,1190

02132591 Novo-Lopéramide Novopharm 500 59,48 0,119002298198 phl-Loperamide Pharmel 100

50011,9059,48

0,11900,1190

02228351 pms-Lopéramide Phmscience 100500

11,9059,48

0,11900,1190

02238211 Riva-Loperamide Riva 100500

11,9059,48

0,11900,1190

02257564 Sandoz Loperamide Sandoz 100500

11,9059,48

0,11900,1190

0,2 mg/mLSol. Orale

02016095 pms-Lopéramide Phmscience 230 ml 20,75 0,0902

56:14CHOLÉLITHOLYTIQUESURSODIOL X

250 mg PPBCo.

02273497 pms-Ursodiol C Phmscience 100500

86,35431,75

0,76810,7681

02238984 Urso Axcan 100 128,01 1,2801

500 mg PPBCo.

02273500 pms-Ursodiol C Phmscience 100 163,80 1,456902245894 Urso DS Axcan 100 242,81 2,4281

56:16DIGESTIFSLACTASE

3 000 UCo. Croq.

80017689 Biolactose Régulier Biomed 100 9,75 0,097502239139 Jamp-Enzyme Lactase

RégulierJamp 100 9,75 0,0975

02017512 Lactomax Sterimax 100 9,75 0,0975


2011-12 Page 247

4 500 UCo. Croq.

80017706 Biolactose Extra-Fort Biomed 80 9,75 0,121902239140 Jamp-Enzyme Lactase

Extra-puissantJamp 80 9,75 0,1219

02224909 Lactomax Extra Fort Sterimax 80 9,75 0,1219

PANCRÉLIPASE (LIPASE-AMYLASE-PROTÉASE) 8 000 U -30 000 U -30 000 UCaps.

00263818 Cotazym Schering 1001000

25,09182,75

0,25090,1828

4 000 U - 11 000 U - 11 000 UCaps. Ent.

02181215 Cotazym ECS 4 Schering 100 17,95 0,1795

4 000 U -12 000 U -12 000 UCaps. Ent.

00789445 Pancrease MT 4 Janss. Inc 100 36,98 0,3698

4 500 U - 20 000 U - 25 000 UCaps. Ent.

02203324 Ultrase Axcan 100 21,17 0,2117

5 000 U - 16 600 U - 18 750 UCaps. Ent.

02239007 Creon 5 Solvay 100 17,03 0,1703

8 000 U -30 000 U -30 000 UCaps. Ent.

00502790 Cotazym ECS 8 Schering 100500

32,99164,95

0,32990,3299

10 000 U -30 000 U -30 000 UCaps. Ent.


10 000 U - 33 200 U - 37 500 UCaps. Ent.

02200104 Creon 10 Solvay 100 27,23 0,2723

12 000 U -39 000 U -39 000 UCaps. Ent.

02045834 Ultrase MT 12 Axcan 100 41,41 0,4141

16 000 U -48 000 U -48 000 UCaps. Ent.



Page 248 2011-12

20 000 U -55 000 U -55 000 UCaps. Ent.

00821373 Cotazym ECS 20 Schering 100250

86,48216,20

0,86480,8648

20 000 U -65 000 U -65 000 UCaps. Ent.

02045869 Ultrase MT 20 Axcan 100 71,75 0,7175

20 000 U -66 400 U -75 000 UCaps. Ent.

02239008 Creon 20 Solvay 100 79,23 0,7923

25 000 U -74 000 U -62 500 UCaps. Ent.

01985205 Creon 25 Solvay 100 85,07 0,8507

8 000 U -30 000 U -30 000 UCo.

02230019 Viokase 8 Axcan 100 16,59 0,1659

16 000 U -60 000 U -60 000 UCo.

02241933 Viokase 16 Axcan 100 33,18 0,3318

56:22.08ANTIHISTAMINIQUESDIMENHYDRINATE


02061732 Dimenhydrinate Bioniche 1 ml 1,1000392537 Dimenhydrinate Sandoz 1 ml

5 ml1,043,59

10 mg/mLSol. Inj. I.V.

00392731 Dimenhydrinate Sandoz 5 ml 1,53 0,2900

PROCHLORPÉRAZINE X10 mg PPBSupp.

00753688 pms-Prochlorpérazine Phmscience 10 8,30 0,830000789720 Sandoz Prochlorpérazine Sandoz 10 8,30 0,8300

PROCHLORPÉRAZINE (MALÉATE DE) X5 mgCo.


10 mgCo.



2011-12 Page 249

PROCHLORPÉRAZINE (MÉSYLATE DE) X5 mg/mLSol. Inj.

00789747 Prochlorpérazine Sandoz 2 ml 1,50

56:22.92AUTRES ANTI-ÉMÉTIQUESDOXYLAMINE (SUCCINATE DE)/ PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE) X

10 mg -10 mgCo. L.A.

00609129 Diclectin Duchesnay 100 120,00 1,2000

NABILONE Z0,5 mgCaps.

02256193 Cesamet Valeant 50 155,13 3,1026

1 mgCaps.

00548375 Cesamet Valeant 50 310,25 6,2050

56:28.12ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 DE L'HISTAMINECIMÉTIDINE X

300 mg PPBCo.

00487872 Apo-Cimetidine Apotex 1001000

8,6086,00

0,08600,0860

02227444 Mylan-Cimetidine Mylan 100 8,60 0,086000582417 Novo-Cimetine Novopharm 100 8,60 0,0860

400 mg PPBCo.


13,5067,50

0,13500,1350

02227452 Mylan-Cimetidine Mylan 100 13,50 0,135000603678 Novo-Cimetine Novopharm 100 13,50 0,1350

600 mg PPBCo.


17,0885,34

0,17080,1707

00618705 Cimétidine-600 Pro Doc 100500

17,0885,34

R R

02227460 Mylan-Cimetidine Mylan 100500

17,0885,34

0,17080,1707

00603686 Novo-Cimetine Novopharm 100 17,08 0,1708

800 mg PPBCo.

00749494 Apo-Cimetidine Apotex 100 25,30 0,253002227479 Mylan-Cimetidine Mylan 100 25,30 0,2530


Page 250 2011-12

FAMOTIDINE 20 mg PPBCo.

01953842 Apo-Famotidine Apotex 100 29,67 0,296702196018 Mylan-Famotidine Mylan 100

50029,67

148,340,29670,2967

02022133 Novo-Famotidine Novopharm 100500

29,67148,34

0,29670,2967

00710121 Pepcid Merck 28 28,08 1,0029

FAMOTIDINE X40 mg PPBCo.

01953834 Apo-Famotidine Apotex 100500

53,96269,79

0,53960,5396

02196026 Mylan-Famotidine Mylan 100500

53,96269,79

0,53960,5396

02022141 Novo-Famotidine Novopharm 100500

53,96269,79

0,53960,5396

00710113 Pepcid Merck 28 51,24 1,8300

NIZATIDINE X150 mg PPBCaps.

02220156 Apo-Nizatidine Apotex 100 25,18 0,251800778338 Axid MM Thera 100 83,92 0,427302240457 Novo-Nizatidine Novopharm 100 25,18 0,251802177714 pms-Nizatidine Phmscience 100 25,18 0,2518

300 mg PPBCaps.

02220164 Apo-Nizatidine Apotex 100 45,62 0,456200778346 Axid MM Thera 100 152,06 0,774202240458 Novo-Nizatidine Novopharm 100 45,62 0,456202177722 pms-Nizatidine Phmscience 100 45,62 0,4562


2011-12 Page 251

RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) X150 mg PPBCo.

00733059 Apo-Ranitidine Apotex 60500

10,8090,00

0,18000,1800

02248570 Co Ranitidine Cobalt 60500

10,8090,00

0,18000,1800

02207761 Mylan-Ranitidine Mylan 60500

10,8090,00

0,18000,1800

02367378 Myl-Ranitidine Mylan 100500

18,0090,00

0,18000,1800

00828564 Novo-Ranidine Novopharm 60500

10,8090,00

0,18000,1800

02245782 phl-Ranitidine Pharmel 500 90,00 0,180002242453 pms-Ranitidine Phmscience 60

50010,8090,00

0,18000,1800

02353016 Ranitidine Sanis 100500

18,0090,00

0,18000,1800

00740748 Ranitidine-150 Pro Doc 60500

10,8090,00

0,18000,1800

02336480 Ran-Ranitidine Ranbaxy 100250

18,0045,00

0,18000,1800

00828823 ratio-Ranitidine Ratiopharm 60500

10,8090,00

0,18000,1800

02247814 Riva-Ranitidine Riva 60250

10,8045,00

0,18000,1800

02243229 Sandoz Ranitidine Sandoz 60500

10,8090,00

0,18000,1800

02212331 Zantac GSK 100500

18,0090,00

0,18000,1800

02303353 Zym-Ranitidine Zymcan 100 18,00 0,1800


Page 252 2011-12

300 mg PPBCo.

00733067 Apo-Ranitidine Apotex 30500

10,80180,00

0,36000,3600

02248571 Co Ranitidine Cobalt 30100

10,8036,00

0,36000,3600

02207788 Mylan-Ranitidine Mylan 30500

10,80180,00

0,36000,3600

02367386 Myl-Ranitidine Mylan 100 36,00 0,360000828556 Novo-Ranidine Novopharm 30

50010,80

180,000,36000,3600

02245783 phl-Ranitidine Pharmel 250 90,00 0,360002242454 pms-Ranitidine Phmscience 30

25010,8090,00

0,36000,3600

02286114 Ranitidine Mylan 500 180,00 0,360002353024 Ranitidine Sanis 100 36,00 0,360000740756 Ranitidine-300 Pro Doc 30

10010,8036,00

0,36000,3600

02336502 Ran-Ranitidine Ranbaxy 100250

36,0090,00

0,36000,3600

00828688 ratio-Ranitidine Ratiopharm 30 10,80 0,360002247815 Riva-Ranitidine Riva 30

10010,8036,00

0,36000,3600

02243230 Sandoz Ranitidine Sandoz 30100

10,8036,00

0,36000,3600

02212358 Zantac GSK 60 21,60 0,360002303388 Zym-Ranitidine Zymcan 100 36,00 0,3600

150 mg/10 mL PPBSol. Orale

02280833 Apo-Ranitidine Apotex 300 ml 27,96 0,093202242940 Novo-Ranidine Novopharm 300 ml 27,96 0,093202212374 Zantac GSK 300 ml 59,11 0,1970

56:28.28PROSTAGLANDINESMISOPROSTOL X

100 mcgCo.

02244022 Apo-Misoprostol AA Pharma 100 25,84 0,2584

200 mcgCo.

02244023 Apo-Misoprostol AA Pharma 100 43,03 0,4303


2011-12 Page 253

56:28.32CYTOPROTECTEURS GASTRO-DUODÉNAUXSUCRALFATE X

1 g PPBCo.

02125250 Apo-Sucralfate Apotex 100500

15,7178,53

0,15710,1571

02045702 Novo-Sucralate Novopharm 100500

15,7178,53

0,15710,1571

02130939 Sucralfate-1 Pro Doc 100 15,71 0,157102100622 Sulcrate Axcan 100 52,35 0,5235

1 g/5 mLSusp. Orale

02103567 Sulcrate Plus Axcan 500 ml 47,55 0,0951

56:28.36INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONSDEXLANSOPRAZOLE X

30 mgCaps. L.A.

02354950 Dexilant Takeda 90 99,00 1,1000

60 mgCaps. L.A.

02354969 Dexilant Takeda 90 99,00 1,1000

ESOMÉPRAZOLE (MAGNÉSIUM TRIHYDRATÉ) X20 mgCo. L.A.

02339099 Apo-Esomeprazole Apotex 30100

56,07186,90

1,28201,2821

02244521 Nexium AZC 30 64,10 2,1367

40 mgCo. L.A.

02339102 Apo-Esomeprazole Apotex 30500

56,07934,50

1,28201,2820

02244522 Nexium AZC 3060

64,10128,20

2,13672,1367

LANSOPRAZOLE X15 mg PPBCo. LA ou Caps. LA

02293811 Apo-Lansoprazole Apotex 100 60,00 0,600002357682 Lansoprazole Sanis 100 60,00 0,600002353830 Mylan-Lansoprazole Mylan 100 60,00 0,600002280515 Novo-Lansoprazole Novopharm 30

10018,0060,00

0,60000,6000

02165503 Prevacid Abbott 30100

60,00200,00

2,00002,0000

02249464 Prevacid FasTab Abbott 30 60,00 2,0000


Page 254 2011-12

30 mg PPBCo. LA ou Caps. LA

02293838 Apo-Lansoprazole Apotex 100500

60,00300,00

0,60000,6000

02366282 Lansoprazole Pro Doc 100500

60,00300,00

0,60000,6000

02357690 Lansoprazole Sanis 100500

60,00300,00

0,60000,6000

02353849 Mylan-Lansoprazole Mylan 30100

18,0060,00

0,60000,6000

02280523 Novo-Lansoprazole Novopharm 30500

18,00300,00

0,60000,6000

02165511 Prevacid Abbott 30100

60,00200,00

2,00002,0000

02249472 Prevacid FasTab Abbott 30 60,00 2,0000

OMÉPRAZOLE (BASE OU MAGNÉSIEN) X20 mg PPBCo. ou Caps.

02245058 Apo-Oméprazole (caps.) Apotex 100500

66,00330,00

0,66000,6600

00846503 Losec (caps.) AZC 30 33,00 1,100002190915 Losec (co.) AZC 30

10067,12

223,732,23732,2373

02329433 Mylan-Omeprazole (caps.) Mylan 30500

19,80330,00

0,66000,6600

02295415 Novo-Omeprazole Teva Can 100500

66,00330,00

0,66000,6600

02348691 Omeprazole Sanis 30500

19,80330,00

0,66000,6600

02339927 Omeprazole (caps.) Pro Doc 100500

66,00330,00

0,66000,6600

02320851 pms-Omeprazole (caps.) Phmscience 100500

66,00330,00

0,66000,6600

02310260 pms-Omeprazole DR (co.) Phmscience 30500

19,80330,00

0,66000,6600

02260867 ratio-Oméprazole (co.) Ratiopharm 100 66,00 0,660002296446 Sandoz Omeprazole (Caps.) Sandoz 30

50019,80

330,000,66000,6600

PANTOPRAZOLE (MAGNÉSIEN OU SODIQUE) X40 mgCo.

02267233 Tecta Nycomed 30 22,50 0,7500


2011-12 Page 255

40 mgCo. Ent.

02292920 Apo-Pantoprazole Apotex 100500

59,70298,49

0,59700,5970

02300486 Co Pantoprazole Cobalt 100 59,70 0,597002299585 Mylan-Pantoprazole Mylan 100

50059,70

298,490,59700,5970

02285487 Novo-Pantoprazole Novopharm 100 59,70 0,597002229453 Pantoloc Nycomed 100 198,99 1,989902309866 Pantoprazole MeliaPharm 100

50059,70

298,490,59700,5970

02318695 Pantoprazole Pro Doc 100500

59,70298,49

0,59700,5970

02307871 pms-Pantoprazole Phmscience 100500

59,70298,49

0,59700,5970

02305046 Ran-Pantoprazole Ranbaxy 100 59,70 0,597002308703 ratio-Pantoprazole Ratiopharm 100

50059,70

298,490,59700,5970

02316463 Riva-Pantoprazole Riva 100500

59,70298,49

0,59700,5970

02301083 Sandoz Pantoprazole Sandoz 30500

17,91298,49

0,59700,5970

02310201 Zym-Pantoprazole Zymcan 100 59,70 0,5970

RABÉPRAZOLE SODIQUE X10 mgCo. Ent.

02243796 Pariet Janss. Inc 100 65,00 0,650002310805 pms-Rabeprazole EC Phmscience 30

5005,85

97,500,19500,1950

02315181 Pro-Rabeprazole Pro Doc 100 19,50 0,195002320614 Rabeprazole EC MeliaPharm 30

5005,85

97,500,19500,1950

02356511 Rabeprazole EC Sanis 100 19,50 0,195002298074 Ran-Rabeprazole Ranbaxy 100 19,50 0,195002330083 Riva-Rabeprazole EC Riva 100

50019,5097,50

0,19500,1950

02314177 Sandoz Rabeprazole Sandoz 30100

5,8519,50

0,19500,1950

02296632 Teva-Rabeprazole Sodium Teva Can 100 19,50 0,195002320592 Zym-Rabeprazole EC Zymcan 100 19,50 0,1950


Page 256 2011-12

20 mgCo. Ent.

02243797 Pariet Janss. Inc 100 130,00 1,300002310813 pms-Rabeprazole EC Phmscience 30

50011,70

195,000,39000,3900

02315203 Pro-Rabeprazole Pro Doc 100 39,00 0,390002320622 Rabeprazole EC MeliaPharm 30

50011,70

195,000,39000,3900

02356538 Rabeprazole EC Sanis 100 39,00 0,390002298082 Ran-Rabeprazole Ranbaxy 100 39,00 0,390002330091 Riva-Rabeprazole EC Riva 100

50039,00

195,000,39000,3900

02314185 Sandoz Rabeprazole Sandoz 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02296640 Teva-Rabeprazole EC Teva Can 30100

11,7039,00

0,39000,3900

02320606 Zym-Rabeprazole EC Zymcan 100 39,00 0,3900

56:32PROCINÉTIQUESDOMPÉRIDONE (MALÉATE DE) X

10 mg PPBCo.

02103613 Apo-Domperidone Apotex 500 40,97 0,081902236857 Domperidone-10 Pro Doc 500 40,97 0,081902278669 Mylan-Domperidone Mylan 500 40,97 0,081902157195 Novo-Domperidone Novopharm 500 40,97 0,081902231477 Nu-Domperidone Nu-Pharm 100

5008,20

40,970,08200,0819

02238341 phl-Dompéridone Pharmel 500 40,97 0,081902236466 pms-Domperidone Phmscience 500 40,97 0,081902268078 Ran-Dompéridone Ranbaxy 500 40,97 0,081901912070 ratio-Dompéridone Ratiopharm 500 40,97 0,0819

MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) X5 mg PPBCo.

00842826 Apo-Metoclop Apotex 100500

5,5627,80

0,05560,0556

02143275 Nu-Metoclopramide Nu-Pharm 100 5,56 0,055602230431 pms-Metoclopramide Phmscience 100

5005,56

27,800,05560,0556

10 mg PPBCo.

00842834 Apo-Metoclop Apotex 100500

5,8329,15

0,05830,0583

02143283 Nu-Metoclopramide Nu-Pharm 100 5,83 0,058302230432 pms-Metoclopramide Phmscience 100

5005,83

29,150,05830,0583


2011-12 Page 257

5 mg/mLSol. Inj.

02185431 Métoclopramide injection Sandoz 2 ml10 ml30 ml

2,6712,1634,40

1 mg/mLSol. Orale

02230433 pms-Metoclopramide Phmscience 500 ml 18,78 0,0376

56:36ANTI-INFLAMMATOIRES GASTRO-INTESTINAUX5-AMINOSALICYLIQUE (ACIDE) X

400 mgCo. Ent.

01997580 Asacol Warner 180 93,33 0,518502171929 Novo-5-ASA Novopharm 100

50025,49

127,450,25490,2549

500 mgCo. Ent.

01914030 Mesasal GSK 100 56,13 0,561302099683 Pentasa Ferring 240

500133,65278,44

0,55690,5569

02112787 Salofalk Axcan 150500

75,33251,11

0,50220,5022

800 mgCo. Ent.

02267217 Asacol Warner 180 181,26 1,0070

1,2 gCo. L.A.

02297558 Mezavant Shire 120 181,93 1,5161

1 g PPBSupp.

02153564 Pentasa Ferring 30 48,00 1,600002242146 Salofalk Axcan 30 48,92 1,6307

500 mgSupp.

02112760 Salofalk Axcan 30 33,30 1,1100

2 gSusp. Rect.

02112795 Salofalk (58,2 mL) Axcan 1 3,58

4 g PPBSusp. Rect.

02153556 Pentasa (100 mL) Ferring 1 4,4602112809 Salofalk (58,2 mL) Axcan 1 6,08


Page 258 2011-12

OLSALAZINE SODIQUE X250 mgCaps.

02063808 Dipentum U.C.B. 100 48,04 0,4793

56:92DIVERS MÉDICAMENTS GASTRO-INTESTINAUXLANSOPRAZOLE/ AMOXICILLINE/ CLARITHROMYCINE X

30 mg-2 x 500 mg-500 mgTrousse

02238525 Hp-PAC Abbott 7 78,78


2011-12 Page 259

60:00SELS D'OR

60:00SELS D'ORAURANOFINE X

3 mgCaps.

01916823 Ridaura Xedition 60 119,54 1,9923

AUROTHIOMALATE DE SODIUM X10 mg/mL PPBSol. Inj. I.M.

02245456 Aurothiomalate de sodium Sandoz 1 ml 6,31 5,810001927620 Myochrysine SanofiAven 1 ml 9,68






2011-12 Page 263

64:00ANTIDOTES DES MÉTAUX LOURDS

64:00ANTIDOTES DES MÉTAUX LOURDSDÉFÉROXAMINE (MÉSYLATE DE) X

2 g PPBPd. Inj.

01981250 Desferal Novartis 1 54,6802247022 Mésylate de desfer-

rioxamine pour injectionHospira 1 28,35

02243450 pms-Deferoxamine Phmscience 1 28,35

500 mg PPBPd. Inj.

01981242 Desferal Novartis 1 13,6102241600 Mésylate de desfer-

rioxamine pour injectionHospira 1 7,06

02242055 pms-Deferoxamine Phmscience 1 7,06

PÉNICILLAMINE X250 mgCaps.

00016055 Cuprimine Valeo 100 74,92 0,7492


2011-12 Page 267

68:00HORMONES ET SUBSTITUTS

68:04 corticostéroïdes 68:08 androgènes 68:12 anovulants 68:16 estrogènes et antiestrogènes 68:16.04 estrogènes

68:16.12 agonistes et antagonistes desestrogènes

68:18 gonadotrophines 68:20 antidiabétiques 68:20.02 inhibiteurs des alpha‑glucosidases

68:20.04 biguanides

68:20.08 insulines

68:20.20 sulfonylurées

68:22 anti‑hypoglycémiants 68:22.12 glycogénolytiques

68:24 parathyroïdiens 68:28 hormones hypophysaires 68:32 progestatifs 68:36 thyroïdiens et antithyroïdiens 68:36.04 thyroïdiens

68:36.08 antithyroïdiens

68:04CORTICOSTÉROÏDESBÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) X

50 mcg/doseAéro. oral

02242029 Qvar Graceway 200 dose(s) 29,28


02242030 Qvar Graceway 200 dose(s) 58,56

BÉTAMÉTHASONE (ACÉTATE DE)/ BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE SODIQUE DE) X3 mg -3 mg/mLSusp. Inj.

02237835 Betaject Sandoz 1 ml5 ml

8,5042,50

7,10007,0920

BUDÉSONIDE X100 mcg/dosePd. pour Inh.

00852074 Pulmicort Turbuhaler AZC 200 dose(s) 30,90





0,125 mg/mL (2 mL)Sol. pour Inh.

02229099 Pulmicort nebuamp AZC 20 8,39 0,4195

0,25 mg/mL (2 mL)Sol. pour Inh.


0,5 mg/mL (2mL)Sol. pour Inh.


CICLÉSONIDE X100 mcg/doseAéro. oral

02285606 Alvesco Nycomed 1 43,12


02285614 Alvesco Nycomed 1 71,24


2011-12 Page 271

CORTISONE (ACÉTATE DE) X25 mgCo.

00280437 Cortisone Acétate-ICN Valeant 100 30,66 0,3066

DEXAMÉTHASONE X0,5 mg PPBCo.

02261081 Apo-Dexaméthasone Apotex 100 9,78 0,097802237044 phl-Dexaméthasone Pharmel 100 9,78 0,097801964976 pms-Dexaméthasone Phmscience 100 9,78 0,097802240684 ratio-Dexaméthasone Ratiopharm 100 9,78 0,0978

0,75 mgCo.

01964968 pms-Dexaméthasone Phmscience 100 45,00 0,4500

2 mgCo.

02279363 pms-Dexaméthasone Phmscience 100 41,26 0,4126

4 mg PPBCo.

02250055 Apo-Dexaméthasone Apotex 100 30,46 0,304600489158 Dexasone Valeant 100 30,46 0,304602237046 phl-Dexaméthasone Pharmel 100 30,46 0,304601964070 pms-Dexaméthasone Phmscience 100 30,46 0,304602311267 Pro-Dexamethasone-4 Pro Doc 100 30,46 0,304602240687 ratio-Dexaméthasone Ratiopharm 50

10015,2330,46

0,30460,3046

0,5 mg/5 mLElix.

01946897 pms-Dexaméthasone Phmscience 100 ml 34,60 0,3005

DEXAMÉTHASONE (PHOSPHATE SODIQUE DE) X4 mg/mL PPBSol. Inj.

01977547 Dexamethasone Cytex 5 ml 8,0300664227 Dexamethasone Sandoz 5 ml 8,0302204266 Dexamethasone Omega Oméga 5 ml 8,03


00874582 Dexamethasone Sandoz 1 ml 4,2302204274 Dexamethasone Omega Oméga 1 ml

10 ml4,23

12,8302260301 phl-Dexaméthasone Pharmel 10 ml 12,8300783900 pms-Dexaméthasone Phmscience 10 ml 12,83


Page 272 2011-12

FLUDROCORTISONE (ACÉTATE DE) X0,1 mgCo.

02086026 Florinef Paladin 100 23,34 0,2334

FLUTICASONE (PROPIONATE DE) X50 mcg/doseAéro. oral

02244291 Flovent HFA GSK 120 dose(s) 22,61





50 mcg/coquePd. pour Inh.

02237244 Flovent Diskus GSK 60 dose(s) 13,95







HYDROCORTISONE X

10 mgCo.

00030910 Cortef Pfizer 100 14,26 0,1426

20 mgCo.

00030929 Cortef Pfizer 100 25,76 0,2576

HYDROCORTISONE (SUCCINATE SODIQUE D') X1 g PPBPd. Inj.

00878626 Hydrocortisone Novopharm 1 8,60 8,420000030635 Solu-Cortef Pfizer 1 14,02


2011-12 Page 273

100 mg PPBPd. Inj.


250 mg PPBPd. Inj.


500 mg PPBPd. Inj.


MÉTHYLPREDNISOLONE X4 mgCo.

00030988 Medrol Pfizer 100 32,93 0,3293

16 mgCo.

00036129 Medrol Pfizer 100 95,03 0,9503

MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE DE) X20 mg/mLSusp. Inj.

01934325 Depo-Medrol Pfizer 5 ml 10,48

40 mg/mL PPBSusp. Inj.

01934333 Depo-Medrol Pfizer 2 ml5 ml

9,1116,45

00030759 Depo-Medrol (sanspréservatif)

Pfizer 1 ml 4,75

02245407 Méthylprednisolone Sandoz 2 ml5 ml

8,2014,52

2,73501,9740

02245400 Méthylprednisolone (sanspréservatif)

Sandoz 1 ml 4,10 2,8500

80 mg/mL PPBSusp. Inj.

00030767 Depo-Medrol Pfizer 1 ml 9,1102245408 Méthylprednisolone Sandoz 5 ml 31,6802245406 Méthylprednisolone (sans

préservatif)Sandoz 1 ml 8,20 5,4700

MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE DE)/ LIDOCAÏNE (CHLORHYDRATE DE) X40 mg -10 mg/mLSusp. Inj.

00260428 Depo-Medrol & Lidocaïne Pfizer 1 ml2 ml5 ml

5,349,15

20,85


Page 274 2011-12

MÉTHYLPREDNISOLONE (SUCCINATE SODIQUE DE) X1 g PPBPd. Inj.

02241229 Méthylprednisolone Novopharm 1 31,00 26,330002063697 Solu-Medrol Pfizer 1 43,88

40 mg PPBPd. Inj.


125 mg PPBPd. Inj.


500 mg PPBPd. Inj.


PREDNISOLONE (PHOSPHATE SODIQUE DE) X5 mg/5 mL PPBSol. Orale

02230619 Pédiapred SanofiAven 120 ml 12,37 0,103102245532 pms-Prednisolone Phmscience 120 8,05 0,0619

PREDNISONE X1 mg PPBCo.

00598194 Apo-Prednisone Apotex 100 10,72 0,107200271373 Winpred Valeant 100 10,35 0,1035

5 mg PPBCo.

00021695 Novo-Prednisone Novopharm 1001000

2,2021,95

0,02200,0220

00156876 Prednisone-5 Pro Doc 1000 21,95 0,0220

50 mg PPBCo.

00550957 Apo-Prednisone Apotex 100 17,35 0,093100232378 Novo-Prednisone Novopharm 100 9,13 0,091300607517 Prednisone-50 Pro Doc 100 9,13 0,0913

TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) X10 mg/mL PPBSusp. Inj.

01999761 Kenalog-10 B.M.S. 5 ml 15,3002229540 Triamcinolone Sandoz 5 ml 10,28 1,8360


2011-12 Page 275

40 mg/mL PPBSusp. Inj. I.M.

01999869 Kenalog-40 B.M.S. 1 ml5 ml

7,1024,86

01977563 Triamcinolone Cytex 1 ml 4,77 3,840002229550 Triamcinolone Sandoz 1 ml

5 ml4,77

16,713,84002,9840

TRIAMCINOLONE (HEXACÉTONIDE DE) X20 mg/mLSusp. Inj.

02194155 Aristospan Valeo 1 ml5 ml

6,1726,94

68:08ANDROGÈNESDANAZOL X

50 mgCaps.

02018144 Cyclomen SanofiAven 100 76,68 0,7668

100 mgCaps.


200 mgCaps.


NANDROLONE (DÉCANOATE DE) Y100 mg/mLSol. Inj. Huil.

00270687 Déca-Durabolin 100 Schering 2 ml 70,47 R

TESTOSTÉRONE Y1% (2,5 g)Gel Top.

02245345 AndroGel Solvay 30 63,79 2,1263

1 % (5,0 g) PPBGel Top.

02245346 AndroGel Solvay 30 112,80 3,760002280248 Testim 1% Paladin 30 102,80 3,4267

2,5 mg/24 hTimbre cut.

02239653 Androderm Paladin 60 117,15 1,9525


02245972 Androderm Paladin 30 117,15 3,9050


Page 276 2011-12

TESTOSTÉRONE (CYPIONATE DE) Y100 mg/mLSol. Inj. Huil.

00030783 Depo-Testostérone Pfizer 10 ml 24,45

TESTOSTÉRONE (ÉNANTHATE DE) Y200 mg/mLSol. Inj. Huil.

00029246 Delatestryl Theramed 5 ml 24,42

TESTOSTÉRONE (UNDÉCANOATE DE) Y40 mg PPBCaps.

00782327 Andriol Schering 120 112,80 0,940002322498 pms-Testosterone Phmscience 100

12056,4067,68

0,56400,5640

68:12ANOVULANTSÉTHINYLESTRADIOL/ DÉSOGESTREL X

0,025 mg/0,1 mg-0,025 mg/0,125 mg-0,025 mg/0,15 mgCo.

02272903 Linessa 21 Schering 1 12,0802257238 Linessa 28 Schering 1 12,08

0,030 mg -0,15 mg PPBCo.

02317192 Apri 21 Apotex 1 9,19 7,570002317206 Apri 28 Apotex 1 9,19 7,570002042487 Marvelon 21 Schering 1 12,6102042479 Marvelon 28 Schering 1 12,6102042533 Ortho-Cept (28) Janss. Inc 1 12,36

ÉTHINYLESTRADIOL/ DROSPIRENONE X0,02 mg -3 mgCo.

02321157 Yaz Bayer 1 11,60

0,03 mg - 3 mgCo.

02261723 Yasmin 21 Bayer 1 11,6002261731 Yasmin 28 Bayer 1 11,60

ÉTHINYLESTRADIOL/ ÉTHYNODIOL (DIACÉTATE D') X0,03 mg -2 mgCo.

00469327 Demulen 30 (21) Pfizer 1 11,9100471526 Demulen 30 (28) Pfizer 1 12,74


2011-12 Page 277

ÉTHINYLESTRADIOL/ ÉTONOGESTREL X2,6mg -11,4mgAnneau vag.

02253186 Nuvaring Schering 13

14,3443,02

14,340014,3400

ÉTHINYLESTRADIOL/ LÉVONORGESTREL X0,020 mg -0,10 mg PPBCo.

02236974 Alesse 21 Pfizer 1 12,3702236975 Alesse 28 Pfizer 1 12,3702298538 Aviane 21 Apotex 1 9,74 7,430002298546 Aviane 28 Apotex 1 9,74 7,4300

0,03 mg -0,05 mg -0,04 mg -0,075 mg -0,03 mg -0,125 mgCo.

00707600 Triquilar 21 Bayer 1 14,15 11,400000707503 Triquilar 28 Bayer 1 14,15 11,4000

0,03 mg -0,15 mg PPBCo.

02042320 Min-Ovral 21 Pfizer 1 12,1302042339 Min-Ovral 28 Pfizer 1 12,1302295946 Portia 21 Apotex 1 9,74 7,280002295954 Portia 28 Apotex 1 9,74 7,2800

0,03 mg -0,15 mgCo. (91)

02296659 Seasonale Paladin 1 52,66

ÉTHINYLESTRADIOL/ LÉVONORGESTREL - ÉTHINYLESTRADIOL X0,03 mg - 0,15 mg (84 co.) 0,01 mg (7 co.)Co.

02346176 Seasonique Paladin 91 52,66 0,5787

ÉTHINYLESTRADIOL/ NORELGESTROMINE X0,60 mg - 6 mgTimbre cut. (3)

02248297 Evra Janss. Inc 1 14,56

ÉTHINYLESTRADIOL/ NORÉTHINDRONE X0,035 mg -0,5 mg PPBCo.

02187086 Brévicon 0.5/35 (21) Pfizer 1 10,9202187094 Brévicon 0.5/35 (28) Pfizer 1 10,9200317047 Ortho 0.5/35 (21) Janss. Inc 1 12,3600340731 Ortho 0.5/35 (28) Janss. Inc 1 12,36


Page 278 2011-12

0,035 mg -0,5 mg -0,035 mg -0,75 mg -0,035 mg -1 mgCo.

00602957 Ortho 7/7/7 (21) Janss. Inc 1 12,3600602965 Ortho 7/7/7 (28) Janss. Inc 1 12,36

0,035 mg -0,5 mg -0,035 mg -1 mg -0,035 mg -0,5 mgCo.

02187108 Synphasic 21 Pfizer 1 10,3502187116 Synphasic 28 Pfizer 1 10,35

0,035 mg -1 mg PPBCo.

02189054 Brévicon 1/35 (21) Pfizer 1 10,9202189062 Brévicon 1/35 (28) Pfizer 1 10,9200372846 Ortho 1/35 (21) Janss. Inc 1 12,2200372838 Ortho 1/35 (28) Janss. Inc 1 12,2202197502 Select 1/35 (21) Pfizer 1 7,3702199297 Select 1/35 (28) Pfizer 1 7,37

ÉTHINYLESTRADIOL/ NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) X0,02 mg -1 mgCo.

00315966 Minestrin 1/20 (21) Paladin 1 12,4000343838 Minestrin 1/20 (28) Paladin 1 12,40

0,03 mg -1,5 mgCo.

00297143 Loestrin 1.5/30 (21) Paladin 1 12,4000353027 Loestrin 1.5/30 (28) Paladin 1 12,40

ÉTHINYLESTRADIOL/ NORGESTIMATE X0,025 mg/0,180 mg - 0,215 mg - 0,250 mgCo.

02258560 Tri-Cyclen LO (21) Janss. Inc 1 11,8302258587 Tri-Cyclen LO (28) Janss. Inc 1 11,83

0,035 mg -0,180 mg -0,035 mg -0,215 mg -0,035 mg -0,25 mgCo.

02028700 Tri-Cyclen (21) Janss. Inc 1 12,3602029421 Tri-Cyclen (28) Janss. Inc 1 12,36

0,035 mg -0,25 mgCo.

01968440 Cyclen (21) Janss. Inc 1 12,3601992872 Cyclen (28) Janss. Inc 1 12,36

LÉVONORGESTREL X0,75 mg PPBCo.

02364905 Next Choice Cobalt 2 9,7402285576 Norlevo Bayer 2 16,24 8,120002241674 Plan B Paladin 2 16,24 8,1200


2011-12 Page 279

52 mgDisp. Intra-Utér.

02243005 Mirena Bayer 1 311,90

NORÉTHINDRONE X0,35 mgCo. (28)

00037605 Micronor Janss. Inc 1 12,36

68:16.04ESTROGÈNESESTRADIOL-17B X

2 mgAnneau vag.

02168898 Estring Paladin 1 61,14

0,5 mgCo.

02225190 Estrace Shire 100 11,02 0,1102

1 mgCo.

02148587 Estrace Shire 100 21,30 0,2130

2 mgCo.

02148595 Estrace Shire 100 37,59 0,3759

10 mcgCo. Vag. (App.)

02325462 Vagifem 10 N.Nordisk 18 42,07

25 mcgCo. Vag. (App.)

02241332 Vagifem N.Nordisk 15 35,51

ESTROGÈNES CONJUGUÉS BIOLOGIQUES X0,625 mg/gCr. Vag.

02043440 Premarin Pfizer 14 g 8,56

ESTROGÈNES CONJUGUÉS SYNTHÉTIQUES X0,625 mgCo.

00265470 C.E.S. Valeant 1001000

7,7477,40

0,07740,0774

ESTRONE X1 mg/gCr. Vag.

00727369 Estragyn crème vaginale Triton 45 g 14,97


Page 280 2011-12

68:16.12AGONISTES ET ANTAGONISTES DES ESTROGÈNESCLOMIFÈNE X

50 mg PPBCo.

02091879 Clomid SanofiAven 50 242,50 4,850000893722 Serophene Serono 10 49,00 4,9000

RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE) X60 mgCo.

02279215 Apo-Raloxifene Apotex 100 84,57 0,845702239028 Evista Lilly 28 46,15 1,648202312298 Novo-Raloxifène Novopharm 30 25,37 0,8457

68:18GONADOTROPHINESDEGARELIX (ACÉTATE DE) X

80 mgTrousse

02337029 Firmagon Ferring 1 255,00

120 mgTrousse

02337037 Firmagon Ferring 1 690,00

NAFARELINE (ACETATE DE) X2 mg/mLVap. nasal

02188783 Synarel Pfizer 8 ml 283,56

68:20.02INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASESACARBOSE X

50 mgCo.

02190885 Glucobay Bayer 120 29,15 0,2429

100 mgCo.

02190893 Glucobay Bayer 120 40,30 0,3358


2011-12 Page 281

68:20.04BIGUANIDESMETFORMINE (CHLORHYDRATE DE) X

500 mg PPBCo.

02167786 Apo-Metformin Apotex 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02257726 Co Metformin Cobalt 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02099233 Glucophage SanofiAven 100500

23,68103,76

0,23680,2075

02242794 Metformin MeliaPharm 100 7,02 0,070202284782 Metformin Mylan 100

5007,02

35,070,07020,0701

02353377 Metformin Sanis 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02148765 Mylan-Metformin Mylan 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02045710 Novo-Metformin Novopharm 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02246964 phl-Metformin Pharmel 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02223562 pms-Metformin Phmscience 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02314908 Pro-Metformin Pro Doc 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02269031 Ran-Metformin Ranbaxy 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02242974 ratio-Metformin Ratiopharm 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02239081 Riva-Metformin Riva 100500

7,0235,07

0,07020,0701

02246820 Sandoz Metformin FC Sandoz 100500

7,0235,07

0,07020,0701


Page 282 2011-12

850 mg PPBCo.

02229785 Apo-Metformin Apotex 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02257734 Co Metformin Cobalt 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02162849 Glucophage SanofiAven 100 30,00 0,300002246965 Metformin MeliaPharm 100

50015,3676,80

0,15360,1536

02284790 Metformin Mylan 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02353385 Metformin Sanis 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02229656 Mylan-Metformin Mylan 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02230475 Novo-Metformin Novopharm 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02242589 pms-Metformin Phmscience 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02314894 Pro-Metformin Pro Doc 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02269058 Ran-Metformin Ranbaxy 100 15,36 0,153602242931 ratio-Metformin Ratiopharm 100

50015,3676,80

0,15360,1536

02242783 Riva-Metformin Riva 100500

15,3676,80

0,15360,1536

02246821 Sandoz Metformin FC Sandoz 100500

15,3676,80

0,15360,1536

68:20.08INSULINESINSULINE ASPART

100 U/mLSol. Inj. S.C.

02245397 NovoRapid N.Nordisk 10 ml 24,71

100 U/mL (3 mL)Sol. Inj. S.C.

02244353 NovoRapid N.Nordisk 5 49,47

INSULINE GLULISINE 100 U/mLSol. Inj. S.C.

02279460 Apidra SanofiAven 10 ml 24,00


02279479 Apidra SanofiAven 5 47,4702294346 Apidra Solostar SanofiAven 5 48,00


2011-12 Page 283

INSULINE ISOPHANE BIO-SYNTHÉTIQUE DE SÉQUENCE HUMAINE 100 U/mLSusp. Inj. S.C.

00587737 Humulin N Lilly 10 ml 16,6802024225 Novolin ge NPH N.Nordisk 10 ml 17,91

100 U/mL (3 mL)Susp. Inj. S.C.

01959239 Humulin N Lilly 5 34,5899100670 Humulin N KwikPen Lilly 5 33,9902024268 Novolin ge NPH Penfill N.Nordisk 5 35,79

INSULINE LISPRO 100 U/mLSol. Inj. S.C.

02229704 Humalog Lilly 10 ml 25,49


02229705 Humalog Lilly 5 50,9999100630 Humalog KwikPen Lilly 5 50,11

INSULINE ZINC CRISTALLINE BIO-SYNTHÉTIQUE DE SÉQUENCE HUMAINE 100 U/mLSol. Inj. S.C.

00586714 Humulin R Lilly 10 ml 16,6802024233 Novolin ge Toronto N.Nordisk 10 ml 17,91


01959220 Humulin R Lilly 5 34,5802024284 Novolin ge Toronto Penfill N.Nordisk 5 35,79

INSULINES ZINC CRISTALLINE ET ISOPHANE BIO-SYNTHÉTIQUES DE SÉQUENCE HUMAINE 30 U -70 U/mLSusp. Inj. S.C.

00795879 Humulin 30/70 Lilly 10 ml 16,6802024217 Novolin ge 30/70 N.Nordisk 10 ml 17,91

30 U -70 U/mL (3 mL)Susp. Inj. S.C.

01959212 Humulin 30/70 Lilly 5 34,5802025248 Novolin ge 30/70 Penfill N.Nordisk 5 35,79

40 U -60 U/mL (3 mL)Susp. Inj. S.C.

02024314 Novolin ge 40/60 Penfill N.Nordisk 5 35,79

50 U -50 U/mL(3 mL)Susp. Inj. S.C.

02024322 Novolin ge 50/50 Penfill N.Nordisk 5 35,79


Page 284 2011-12

68:20.20SULFONYLURÉESCHLORPROPAMIDE X

100 mgCo.

00399302 Apo-Chlorpropamide Apotex 100 7,45 0,0745

250 mgCo.

00312711 Apo-Chlorpropamide Apotex 100 4,32 0,0432

GLYBURIDE X2,5 mg PPBCo.

01913654 Apo-Glyburide Apotex 100500

3,3616,80

0,03360,0336

02224550 Diabeta SanofiAven 30 3,41 0,113700720933 Euglucon 2.5 Phmscience 30

5001,01

16,800,03370,0336

01959352 Glyburide-2.5 Pro Doc 100500

3,3616,80

0,03360,0336

00808733 Mylan-Glybe Mylan 500 16,80 0,033601913670 Novo-Glyburide Novopharm 100

5003,36

16,800,03360,0336

01900927 ratio-Glyburide Ratiopharm 300 10,08 0,033602236543 Riva-Glyburide Pharmel 500 16,80 0,033602248008 Sandoz Glyburide Sandoz 500 16,80 0,0336

5 mg PPBCo.

01913662 Apo-Glyburide Apotex 100500

6,0330,11

0,06030,0602

02224569 Diabeta SanofiAven 30300

6,0960,91

0,20300,2030

00720941 Euglucon Phmscience 30500

1,8130,11

0,06030,0602

00808741 Mylan-Glybe Mylan 500 30,11 0,060201913689 Novo-Glyburide Novopharm 100

5006,03

30,110,06030,0602

02236734 pms-Glyburide Phmscience 100500

6,0330,11

0,06030,0602

02316544 Pro-Glyburide Pro Doc 30500

1,8130,11

0,06030,0602

01900935 ratio-Glyburide Ratiopharm 30300

1,8118,07

0,06030,0602

02236548 Riva-Glyburide Pharmel 500 30,11 0,060202248009 Sandoz Glyburide Sandoz 100

5006,03

30,110,06030,0602

TOLBUTAMIDE X500 mgCo.

00312762 Tolbutamide AA Pharma 1001000

10,89108,90

0,08550,0712


2011-12 Page 285

68:22.12GLYCOGÉNOLYTIQUESGLUCAGON X

1 mg PPBPd. Inj.

02333619 GlucaGen Paladin 1 77,1002333627 GlucaGen HypoKit Paladin 1 77,1002243297 Glucagon Lilly 1 85,67

68:24PARATHYROÏDIENSCALCITONINE DE SAUMON (SYNTHÉTIQUE) X

100 UISol. Inj.

02007134 Caltine Ferring 1 ml 7,82

200 U/mLSol. Inj.

01926691 Calcimar Solution SanofiAven 2 ml 44,84

200 UI/dose PPBVap. nasal

02247585 Apo-Calcitonin Apotex 28 dose(s) 39,20 1,016402240775 Miacalcin NS Novartis 28 dose(s) 52,6902261766 Sandoz Calcitonin NS Sandoz 28 dose(s) 39,20 1,0164

68:28HORMONES HYPOPHYSAIRESCOSYNTROPHINE ZINC (HYDROXYDE DE)

1 mg/mLSusp. Inj. I.M.

00253952 Synacthen Dépot Novartis 1 ml 22,88

DESMOPRESSINE (ACÉTATE DE) X0,1 mg ou 0,06 mg PPBCo. ou Co. Diss. Orale

02284030 Apo-Desmopressin Apotex 100 39,66 0,396600824305 DDAVP Ferring 30 39,65 1,321702284995 DDAVP Melt Ferring 30 29,73 0,991002287730 Novo-Desmopressin Novopharm 30 11,90 0,396602304368 pms-Desmopressin Phmscience 100 39,66 0,3966

0,2 mg ou 0,12 mg PPBCo. ou Co. Diss. Orale

02284049 Apo-Desmopressin Apotex 100 79,30 0,793000824143 DDAVP Ferring 30

10079,30

264,322,64332,6432

02285002 DDAVP Melt Ferring 30 59,47 1,982302287749 Novo-Desmopressin Novopharm 30

10023,7979,30

0,79300,7930

02304376 pms-Desmopressin Phmscience 100 79,30 0,7930


Page 286 2011-12

4 mcg/mLSol. Inj.

00873993 DDAVP Ferring 1 ml 10,06

15 mcg/mLSol. Inj.

02024179 Octostim Ferring 1 ml 34,56

0,1 mg/mLSol. Nas.

00402516 DDAVP Ferring 2,5 ml 47,20

10 mcg/dose PPBVap. nasal

00836362 DDAVP Ferring 25 dose(s)50 dose(s)

47,2094,40

02242465 Desmopressin AA Pharma 25 dose(s)50 dose(s)

35,4070,80

1,13281,1328

150 mcg/doseVap. nasal

02237860 Octostim Ferring 25 dose(s) 386,00

68:32PROGESTATIFSMÉDROXYPROGESTÉRONE (ACÉTATE DE) X

2,5 mg PPBCo.

02244726 Apo-Medroxy Apotex 100500

4,1620,79

0,04160,0416

02253550 Medroxy-2.5 Pro Doc 100500

4,1620,79

0,04160,0416

02221284 Novo-Medrone Novopharm 100 4,16 0,041600708917 Provera Pfizer 100

50013,2866,37

0,13280,1327

5 mg PPBCo.

02244727 Apo-Medroxy Apotex 100 8,24 0,082402253577 Medroxy-5 Pro Doc 100 8,24 0,082402221292 Novo-Medrone Novopharm 100 8,24 0,082400030937 Provera Pfizer 100 26,25 0,2625

10 mg PPBCo.

02277298 Apo-Medroxy Apotex 100 16,71 0,167102221306 Novo-Medrone Novopharm 100 16,71 0,167100729973 Provera Pfizer 100 53,00 0,5300

100 mgCo.

02267640 Apo-Medroxy Apotex 100 91,53 0,9153


2011-12 Page 287

50 mg/mLSusp. Inj. I.M.

00030848 Depo-Provera Pfizer 5 ml 24,01

150 mg/mL PPBSusp. Inj. I.M.

02322250 Acétate demédroxyprogestérone

Sandoz 1 ml 18,00 15,7700

00585092 Depo-Provera Pfizer 1 ml 26,28

PROGESTÉRONE X50 mg/mLSol. Inj. Huil.

01977652 Progestérone Cytex 10 ml 63,00

68:36.04THYROÏDIENSLÉVOTHYROXINE SODIQUE X

0,025 mgCo.

02264323 Euthyrox Serono 1000 56,44 0,056402172062 Synthroid Abbott 100

10007,55

69,250,07550,0693

0,05 mgCo.

02213192 Eltroxin Triton 500 13,17 0,026302264331 Euthyrox Serono 1000 24,92 0,024902172070 Synthroid Abbott 100

10004,56

41,430,04560,0414

0,075 mgCo.


10008,14

74,760,08140,0748

0,088 mgCo.


10008,14

74,760,08140,0748

0,1 mgCo.


10006,04

55,140,06040,0551


Page 288 2011-12

0,112 mgCo.


10008,61

78,940,08610,0789

0,125 mgCo.


10008,76

80,270,08760,0803

0,137 mgCo.


100015,30

153,000,15300,1530

0,15 mgCo.


10006,48

59,240,06480,0592

0,175 mgCo.


10009,36

85,780,09360,0858

0,2 mgCo.


10006,93

63,130,06930,0631

0,3 mgCo.

02213230 Eltroxin Triton 500 28,47 0,056902264455 Euthyrox Serono 100 7,85 0,078502172151 Synthroid Abbott 100 9,55 0,0955

LIOTHYRONINE SODIQUE X5 mcgCo.

01919458 Cytomel King 100 98,18 0,9818

25 mcgCo.

01919466 Cytomel King 100 106,73 1,0673


2011-12 Page 289

68:36.08ANTITHYROÏDIENSMÉTHIMAZOLE X

5 mgCo.

00015741 Tapazole Paladin 100 24,09 0,2409

PROPYLTHIOURACILE X50 mgCo.

00010200 Propyl-Thyracil Paladin 100 20,95 0,2095

100 mgCo.

00010219 Propyl-Thyracil Paladin 100 32,78 0,3278


Page 290 2011-12

84:00PEAU ET MUQUEUSES

84:04 anti‑infectieux 84:04.04 antibactériens

84:04.08 antifongiques

84:04.12 scabicides et pédiculicides

84:04.92 autres anti‑infectieux locaux

84:06 anti‑inflammatoires 84:28 kératolytiques 84:32 kératoplastiques 84:50 agents démélanisants et mélanisants 84:50.06 agents mélanisants

84:92 peau et muqueuses, divers

84:04.04ANTIBACTÉRIENSBACITRACINE

50 000 UPd. Inj./Top.

00030708 Bacitracine Pfizer 50 ml 9,10

500 U/g PPBPom. Top.

00584908 Bacitin Phmscience 450 g 44,72 0,099402351714 Bacitracin Jamp 450 g 44,72 0,0994

CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) X1 % PPBSol. Top.

02243659 Clinda-T Valeo 60 ml 9,1500582301 Dalacin T Pfizer 30 ml

60 ml8,93

17,8602266938 Taro-Clindamycin Taro 30 ml

60 ml6,789,15

0,1787

FUSIDATE DE SODIUM X2 %Pom. Top.

00586676 Fucidin Leo 15 g30 g

8,8917,32

0,59270,5773

FUSIDIQUE (ACIDE) X2 %Cr. Top.

00586668 Fucidin Leo 15 g30 g

8,8917,32

0,59270,5773

GENTAMICINE (SULFATE DE) X0,1 %Cr. Top.

00805386 ratio-Gentamicin Ratiopharm 15 g 3,66 0,2440

0,1 %Pom. Top.

00805025 ratio-Gentamicin Ratiopharm 15 g 3,66 0,2440

MÉTRONIDAZOLE X0,75 %Cr. Top.

02226839 Metrocreme Galderma 60 g 29,60 0,4933

1 % PPBCr. Top.

02156091 Noritate SanofiAven 45 g 23,40 0,520002242919 Rosasol GSK 30 g 15,23 0,5077


2011-12 Page 293

1 %Gel Top.

02297809 Metrogel Galderma 60 g 36,00 0,6000

0,75 %Lot.

02248206 Métrolotion Galderma 120 ml 59,20

MUPIROCINE 2 % PPBPom. Top.

01916947 Bactroban GSK CONS 15 g30 g

7,5215,06

0,50130,5020

02279983 Taro-Mupirocin Taro 15 g30 g

5,1810,36

0,30130,3013

MUPIROCINE CALCIQUE 2 %Cr. Top.

02239757 Bactroban GSK CONS 15 g 7,52 0,5013

POLYMYXINE B (SULFATE DE)/ BACITRACINE ZINC 10 000 U -500 U/gPom. Top.

00621366 Bioderm Odan 15 g30 g

5,046,37

0,33600,2123

84:04.08ANTIFONGIQUESCICLOPIROX OLAMINE X

1 %Cr. Top.

02221802 Loprox SanofiAven 45 g 21,29 0,4731

1 %Lot.

02221810 Loprox SanofiAven 60 ml 28,38

CLOTRIMAZOLE 10 mg/gCr. Top.

00812382 Clotrimaderm Taro 20 g50 g

500 g

4,209,00

44,20

0,21000,18000,0884

1 % PPBCr. Vag. (App.)

00812366 Clotrimaderm Taro 50 g 8,7500874051 Néo-Zol Néolab 50 g 8,75


Page 294 2011-12

2 %Cr. Vag. (App.)

00812374 Clotrimaderm Taro 25 g 8,75

KÉTOCONAZOLE X2 %Cr. Top.

02245662 Ketoderm Taro 30 g 9,50 0,3167

MICONAZOLE (NITRATE DE) 2 %Cr. Vag. (App.)

02231106 Micozole Taro 45 g 6,80

NYSTATINE 100 000 U/g PPBCr. Top.

00716871 Nyaderm Taro 454 g 28,60 0,063002194236 ratio-Nystatin Ratiopharm 15 g

30 g450 g

0,951,89

28,35

0,06330,06300,0630

NYSTATINE X25 000 U/gCr. Vag. (App.)

00716901 Nyaderm Taro 120 g 5,90

NYSTATINE 100 000 U/gPom. Top.

02194228 ratio-Nystatin Ratiopharm 30 g 2,71 0,0903


2011-12 Page 295

TERBINAFINE (CHLORHYDRATE DE) X250 mg PPBCo.

02239893 Apo-Terbinafine Apotex 30100

55,63185,43

1,85431,8543

02320134 Auro-Terbinafine Aurobindo 28100

51,92185,43

1,85431,8543

02254727 Co Terbinafine Cobalt 30100

55,63185,43

1,85431,8543

02357070 Jamp-Terbinafine Jamp 30100

55,63185,43

1,85431,8543

02031116 Lamisil Novartis 28 99,62 3,557902242503 Mylan-Terbinafine Mylan 28

10051,92

185,431,85431,8543

02240346 Novo-Terbinafine Novopharm 28100

51,92185,43

1,85431,8543

02297973 phl-Terbinafine Pharmel 100 185,43 1,854302294273 pms-Terbinafine Phmscience 30

10055,63

185,431,85431,8543

02262924 Riva-Terbinafine Riva 30100

55,63185,43

1,85431,8543

02262177 Sandoz Terbinafine Sandoz 28100

51,92185,43

1,85431,8543

02353121 Terbinafine Sanis 30100

55,63185,43

1,85431,8543

02242735 Terbinafine-250 Pro Doc 30100

55,63185,43

1,85431,8543

1 %Cr. Top.

02031094 Lamisil Novartis 30 g 14,45 0,4817

1 %Vap. top.

02238703 Lamisil Novartis 30 ml 14,27

TERCONAZOLE X0,4 % PPBCr. Vag. (App.)

02247651 Taro-Terconazole Taro 45 g 12,27 0,251300894729 Terazol 7 Janss. Inc 45 g 18,84

0,8 % -80 mg (9g -3)Cr.Top./Ov.(Appl.)

02130874 Terazol 3 Duo Pak Janss. Inc 1 18,84

84:04.12SCABICIDES ET PÉDICULICIDESGAMMA-BENZÈNE (HEXACHLORURE DE)

1 % PPBLot.

02245872 Hexit Odan 50 ml500 ml

3,7022,75 0,0455

00703591 pms-Lindane Phmscience 500 ml 22,75 0,0455


Page 296 2011-12

1 % PPBShamp.

00430617 Hexit Odan 50 ml 3,6500703605 pms-Lindane Phmscience 50 ml 3,65

ISOPROPYLE (MYRISTATE D') 50 %Sol. Top.

02279592 Resultz Nycomed 120 ml240 ml

11,5022,42

PERMÉTHRINE 1 %Après-Shamp.

02231480 Kwellada-P GSK CONS 50 ml200 ml

4,4815,87

5 %Cr. Top.

02219905 Nix GSK CONS 30 g 14,04 0,4680

5 %Lot.

02231348 Kwellada-P GSK CONS 100 ml 25,06

PYRÉTHRINES/ BUTOXYDE DE PIPÉRONYLE 0,33 % -3 % à 4 % PPBShamp.

02229642 Pronto Shampooing Del 59 ml 4,4502125447 R & C Shampooing GSK CONS 50 ml

200 ml4,15

14,71 0,0736

84:04.92AUTRES ANTI-INFECTIEUX LOCAUXALUMINIUM (ACÉTATE D')

2,36 g/sac.Pd.

00579947 Buro-Sol GSK 10 7,17 0,7170

SULFADIAZINE D'ARGENT X1 %Cr. Top.

00323098 Flamazine S. & N. 20 g50 g

500 g

4,8610,9666,01

0,24300,21920,1320


2011-12 Page 297

84:06ANTI-INFLAMMATOIRESAMCINONIDE X

0,1 % PPBCr. Top.

02192284 Cyclocort GSK 15 g30 g60 g

7,9913,2024,42

0,53270,44000,4070

02247098 ratio-Amcinonide Ratiopharm 15 g30 g60 g

2,935,87

11,73

0,19530,19570,1955

02246714 Taro-Amcinonide Taro 15 g30 g60 g

2,935,87

11,73

0,19530,19570,1955

0,1 % PPBLot.

02192276 Cyclocort GSK 20 ml60 ml

8,9520,28

02247097 ratio-Amcinonide Ratiopharm 20 ml60 ml

4,5413,63 0,2028

0,1 % PPBPom. Top.

02192268 Cyclocort GSK 15 g60 g

7,9924,42

0,53270,4070

02247096 ratio-Amcinonide Ratiopharm 15 g30 g60 g

4,118,21

16,42

0,27400,27370,2443

BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) X0,025 %Cr. Top.

02089602 Propaderm Paladin 45 g 19,13 0,4251

BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) X0,05 % PPBCr. Top.

00323071 Diprosone Schering 15 g50 g

3,0710,24

0,20470,2048

00804991 ratio-Topisone Ratiopharm 15 g50 g

3,0710,24

0,20470,2048

01925350 Taro-Sone Taro 50 g 10,24 0,2048

0,05 % PPBLot.

00417246 Diprosone Schering 30 ml75 ml

5,9414,85

00809187 ratio-Topisone Ratiopharm 30 ml75 ml

5,9414,85


Page 298 2011-12

0,05 % PPBPom. Top.

00344923 Diprosone Schering 15 g50 g

3,2310,76

0,21530,2152

00805009 ratio-Topisone Ratiopharm 15 g50 g

450 g

3,2310,7696,89

0,21530,21520,2153

BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE)/ BASE PROPYLÈNEGLYCOL X0,05 % PPBCr. Top.

00688622 Diprolène Schering 15 g50 g

7,7825,93

0,51870,5186

00849650 ratio-Topilène Ratiopharm 15 g50 g

7,7825,93

0,51870,5186

0,05 % PPBLot.

00862975 Diprolène Schering 30 ml60 ml

14,0516,18

01927914 ratio-Topilène Ratiopharm 30 ml60 ml

14,0516,18

0,05 % PPBPom. Top.

00629367 Diprolène Schering 15 g50 g

7,7825,93

0,51870,5186

00849669 ratio-Topilène Ratiopharm 15 g50 g

7,7825,93

0,51870,5186

BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE)/ SALICYLIQUE (ACIDE) X0,05 % -2 % PPBLot.

00578428 Diprosalic Lotion Schering 30 ml60 ml

10,5721,14

02245688 ratio-Topisalic Ratiopharm 30 ml60 ml

10,5721,14

0,05 % -3 %Pom. Top.

00578436 Diprosalic Pommade Schering 15 g50 g

11,4434,05

0,76270,6810

BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE DISODIQUE DE) X5 mg/ 100 mLSol. Rect.

02060884 Betnesol Paladin 100 ml 8,56

BÉTAMÉTHASONE (VALÉRATE DE) X0,05 %Cr. Top.

00716618 Bétaderm Taro 454 g 27,50 0,0606


2011-12 Page 299

0,1 %Cr. Top.

00716626 Bétaderm Taro 454 g 41,00 0,0903

0,05 %Lot.

00653209 ratio-Ectosone Ratiopharm 60 ml 11,40

0,1 %Lot.

00750050 ratio-Ectosone Ratiopharm 60 ml 15,00

0,1 % PPBLot. Cap.

00716634 Bétaderm Taro 75 ml 6,4000653217 ratio-Ectosone Ratiopharm 30 ml

75 ml2,566,40

01940112 Rivasone Riva 30 ml75 ml

2,566,40

00027944 Valisone Valeo 75 ml 6,40

0,05 %Pom. Top.

00716642 Bétaderm Taro 454 g 27,50 0,0606

0,1 %Pom. Top.

00716650 Bétaderm Taro 454 g 41,00 0,0903

BUDÉSONIDE X0,02 mg/mLSol. Rect.

02052431 Entocort AZC 115 ml 8,06

CLOBÉTASOL (PROPIONATE DE) X0,05 % PPBCr. Top.

02213265 Dermovate Taro 15 g50 g

10,2932,56

0,68600,6512

02024187 Mylan-Clobétasol Mylan 15 g50 g

3,4211,40

0,22800,2280

02093162 Novo-Clobétasol Novopharm 50 g 11,40 0,228002232191 pms-Clobetasol Phmscience 15 g

50 g3,42

11,400,22800,2280

01910272 ratio-Clobetasol Ratiopharm 15 g50 g

450 g

3,4211,40

102,57

0,22800,22800,2279

02245523 Taro-Clobetasol Taro 15 g50 g

454 g

3,4211,40

103,48

0,22800,22800,2279


Page 300 2011-12

0,05 % PPBLot. Cap.

02213281 Dermovate Capillaire Taro 60 ml 34,1102216213 Mylan-Clobétasol Mylan 60 ml 11,9402232195 pms-Clobetasol Phmscience 60 ml 11,9401910299 ratio-Clobetasol Ratiopharm 20 ml

60 ml3,98

11,9402245522 Taro-Clobetasol Taro 60 ml 11,94

0,05 % PPBPom. Top.

02213273 Dermovate Taro 15 g50 g

10,2932,56

0,68600,6512

02026767 Mylan-Clobétasol Mylan 15 g50 g

3,4211,40

0,22800,2280

02126192 Novo-Clobétasol Novopharm 50 g 11,40 0,228002232193 pms-Clobetasol Phmscience 15 g

50 g3,42

11,400,22800,2280

02309548 pms-Clobetasol Phmscience 50 g 11,40 0,228001910280 ratio-Clobetasol Ratiopharm 15 g

50 g450 g

3,4211,40

102,57

0,22800,22800,2279

02245524 Taro-Clobetasol Taro 15 g50 g

3,4211,40

0,22800,2280

CLOBÉTASONE (BUTYRATE DE) 0,05 %Cr. Top.

02214415 Spectro Eczemacaremedicated cream

GSK CONS 30 g 11,45 0,3817

DÉSONIDE X0,05 %Cr. Top.

02229315 pms-Desonide Phmscience 15 g60 g

454 g

3,9215,66

118,49

0,26130,26100,2610

0,05 %Lot.

02115514 Desocort Galderma 60 ml120 ml

8,7017,40

0,05 % PPBPom. Top.

02115522 Desocort Galderma 15 g60 g

4,3517,40

0,29000,2900

02229323 pms-Desonide Phmscience 60 g 15,66 0,2610


2011-12 Page 301

DÉSOXIMÉTASONE X0,05 %Cr. Top. (Emol.)

02221918 Topicort Doux SanofiAven 20 g60 g

8,8422,37

0,44200,3728

0,25 %Cr. Top. (Emol.)

02221896 Topicort SanofiAven 20 g60 g

12,7433,69

0,63700,5615

0,05 %Gel Top.

02221926 Topicort SanofiAven 60 g 26,12 0,4353

0,25 %Pom. Top.

02221934 Topicort SanofiAven 60 g 33,69 0,5615

DIFLUCORTOLONE (VALÉRATE DE) X0,1 %Cr. Top.

00587826 Nérisone GSK 30 g 11,34 0,3780

0,1 %Cr. Top. Huil.

00587818 Nérisone GSK 30 g60 g

11,3422,69

0,37800,3782

0,1 %Pom. Top.

00587834 Nérisone GSK 30 g 11,34 0,3780

DIFLUCORTOLONE (VALÉRATE DE)/ SALICYLIQUE (ACIDE) X0,1 % -3 %Cr. Top. Huil.

02028719 Nerisalic GSK 30 g 15,60 0,5200

FLUOCINOLONE (ACÉTONIDE DE) X0,01 %Huile Top.

00873292 Derma-Smoothe/FS Hill 118 ml 29,15

0,025 %Pom. Top.

02162512 Synalar Régulier Medicis 60 g 25,85 0,4308

0,01 %Sol. Top.

02162504 Synalar Solution Medicis 60 ml 24,55


Page 302 2011-12

FLUOCINONIDE X0,05 % PPBCr. Top.

02161923 Lidex Crème Valeo 60 g400 g

14,6697,78

0,24430,2445

00716863 Lyderm Taro 15 g60 g

400 g

5,1514,6697,78

0,34330,24430,2445

00816132 Topactin Triton 30 g450 g

7,33110,00

0,24430,2444

0,05 % PPBCr. Top. (Emol.)

02163152 Lidémol Crème Émollient Valeo 30 g100 g

5,9419,80

0,19800,1980

00598933 Tiamol Taro 25 g100 g

5,4519,80

0,21800,1980

02240269 Topactin Emolliente Triton 60 g225 g

11,8844,55

0,19800,1980

0,05 % PPBGel Top.

02161974 Lidex Gel Valeo 60 g 20,51 0,341802236997 Lyderm Taro 15 g

60 g5,13

20,510,34200,3418

0,05 % PPBPom. Top.

02161966 Lidex Onguent Valeo 60 g 18,21 0,303502236996 Lyderm Taro 60 g 18,21 0,3035

HYDROCORTISONE X

1 %Cr. Top.

00192597 Emo-Cort GSK 45 g 7,42 0,164900804533 Prevex HC GSK 30 g 7,70 0,2567

2,5 %Cr. Top.

00595799 Emo-Cort Cream 2.5% GSK 45 g225 g

9,9443,04

0,22090,1913

1 % PPBLot.

00192600 Emo-Cort GSK 60 ml 8,9200578541 Sarna HC GSK 150 ml 13,47

2,5 % PPBLot.

00595802 Emo-Cort GSK 60 ml 12,0700856711 Sarna HC GSK 75 ml 13,02


2011-12 Page 303

1 %Pom. Top.

00716693 Cortoderm Taro 454 g 17,70 0,0390

2,5 %Sol. Cap.

00641154 Emo-Cort GSK 60 ml 11,41 R

100 mg PPBSol. Rect.

02112736 Cortenema Axcan 60 ml 6,2800230316 Hycort Valeant 60 ml 5,14


1 %Cr. Top.

00716839 Hyderm Taro 15 g500 g

3,2018,20

0,21330,0364

2 %Cr. Top.

00749834 Topiderm HC 2 % Triton 30 g225 g

7,8150,72

0,26030,2254

10 %Mousse rect.(app.)

00579335 Cortifoam Paladin 15 g 76,74

0,5 % à 0,75 % PPBPom. Rect. (App.)

02128446 Anodan-HC Odan 15 g30 g

6,2412,39

0,41600,4130

02209764 Egozinc-HC Phmscience 15 g30 g

6,2412,39

0,41600,4130

00607789 ratio-Hemcort HC Ratiopharm 15 g30 g

6,2412,39

0,41600,4130

02179547 Riva-sol HC Riva 15 g30 g

6,2412,39

0,41600,4130

02247691 Sandoz Anuzinc HC Sandoz 15 g30 g

6,2412,39

0,41600,4130

10 mg PPBSupp.

02236399 Anodan-HC Odan 1224

7,2914,58

0,60750,6075

02210517 Egozinc-HC Phmscience 12 7,29 0,607500607797 ratio-Hemcort HC Ratiopharm 12 7,29 0,607502240112 Riva-sol HC Riva 12 7,29 0,607502242798 Sandoz Anuzinc HC Sandoz 12

247,29

14,580,60750,6075


Page 304 2011-12

HYDROCORTISONE (ACÉTATE D')/ URÉE X1 % -10 % PPBCr. Top.

00681989 Dermaflex HC Triton 120 g225 g

14,7727,70

0,09890,0958

00503134 Urémol-HC GSK 50 g225 g

8,2435,91

0,16480,1596

1 % -10 % PPBLot.

00681997 Dermaflex HC Triton 150 ml 12,75 0,055600560022 Urémol-HC GSK 150 ml 13,96

HYDROCORTISONE (VALÉRATE D') X0,2 %Cr. Top.

02242984 Hydroval Taro 15 g60 g

500 g

2,507,27

60,58

0,16670,12120,1212

0,2 %Pom. Top.

02242985 Hydroval Taro 15 g60 g

2,507,27

0,16670,1212

MOMÉTASONE (FUROATE DE) X0,1 % PPBCr. Top.

00851744 Elocom Schering 15 g50 g

9,4529,80

0,63000,5960

02367157 Taro-Mométasone Taro 15 g50 g

7,8926,31

0,37800,3576

0,1 % PPBLot.

00871095 Elocom Schering 30 ml75 ml

13,6032,09

02266385 Taro-Mometasone Lotion Taro 30 ml75 ml

9,3723,43

0,26870,2536

0,1 % PPBPom. Top.

00851736 Elocom Schering 15 g50 g

9,1228,77

0,60800,5754

02270862 pms-Mométasone Phmscience 15 g50 g

3,3811,26

0,22530,2252

02248130 ratio-Mométasone Ratiopharm 15 g50 g

3,3811,26

0,22530,2252

02264749 Taro-Mométasone Taro 15 g50 g

3,3811,26

0,22530,2252


2011-12 Page 305

TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) X0,1 % PPBCr. Top.

02194058 Aristocort R Valeo 30 g500 g

3,9026,65

0,13000,0533

00716960 Triaderm Taro 500 g 25,32 0,0320

0,5 %Cr. Top.

02194066 Aristocort C Valeo 15 g50 g

17,2857,60

1,15201,1520

0,1 %Pom. Top.

02194031 Aristocort R Valeo 30 g 3,90 0,1300

0,1 %Pom. Top. (Orale)

01964054 Oracort Taro 7,5 g 6,83

84:28KÉRATOLYTIQUESBENZOYLE (PEROXYDE DE) X

20 %Lot.

00187585 BenOxyl 20 GSK 60 ml 12,06 R

BENZOYLE (PEROXYDE DE), BASE ALCOOLISÉE X10 %Gel Top.

00263699 Panoxyl 10 GSK 60 g 8,58 0,1430

20 %Gel Top.

00373036 Panoxyl 20 GSK 60 g 11,18 0,1863

LACTIQUE (ACIDE)/ SALICYLIQUE (ACIDE)/ ACÉTIQUE GLACIALE (ACIDE) 10,2 % -10 % -9,8 %Liq.

00609501 Viron Lotion Odan 15 ml 6,99 0,3673

LACTIQUE (ACIDE)/ SALICYLIQUE (ACIDE)/ FORMALINE 10 % -25 % -5 %Pom. Top.

00513091 Duoplant GSK 30 g 11,67 R

SALICYLIQUE (ACIDE)/ THIOSULFATE DE SODIUM 2 % -8 %Gel Top.

00326577 Adasept Gel Odan 50 ml 6,99 0,1082


Page 306 2011-12

URÉE

20 % et 22 % PPBCr. Top.

00781266 Dermaflex Triton 120 g 5,75 0,047980023775 JamUrea 20 Jamp 225 g 10,78 0,047900398179 Urémol GSK 100 g

225 g6,11

11,690,06110,0520

00396125 Urisec Odan 120 g225 g454 g

5,7511,6921,75

0,04790,04880,0479

84:32KÉRATOPLASTIQUESGOUDRON MINÉRAL

2 %Emuls. Top.

00579955 Doak Oil GSK 250 ml 7,26

10 %Emuls. Top.

00579971 Doak-Oil Forte GSK 250 ml 9,66

10 %Gel Top.

00344508 Targel Odan 100 g 13,90 0,1282

GOUDRON MINÉRAL/ SALICYLIQUE (ACIDE) 10 % -3 %Gel Top.

00510335 Targel S.A. Odan 100 g 15,35 0,1419

84:50.06AGENTS MÉLANISANTSMÉTHOXSALÈNE X

10 mgCaps.

00252654 Oxsoralen Ultra Valeant 100 43,00 0,4300

1 %Lot.

01907476 Oxsoralen Valeant 30 ml 44,07

84:92PEAU ET MUQUEUSES, DIVERSACITRÉTINE X

10 mgCaps.

02070847 Soriatane Tribute 30 53,11 1,6277


2011-12 Page 307

25 mgCaps.

02070863 Soriatane Tribute 30 93,28 2,8590

CALCIPOTRIOL X50 mcg/gCr. Top.

02150956 Dovonex Leo 120 g 88,67 0,7389

50 mcg/mLLot. Cap.

02194341 Dovonex Leo 60 ml120 ml

44,5389,06

50 mcg/gPom. Top.

01976133 Dovonex Leo 60 g 43,03 0,7172

CALCITRIOL X3 mcg/gPom. Top.

02338572 Silkis Galderma 60 g 40,80 0,6800

FLUOROURACILE X5 %Cr. Top.

00330582 Efudex Valeant 40 g 32,00 0,8000

GEL HYDROCOLLOIDAL Gel Top.

00921084 DuoDERM Gel Convatec 30 g 6,47 0,2157

HYDROGEL Gel Top.

99100795 Cutimed Gel BSN Med 15 g25 g

2,953,93

0,19670,1572

99100365 Nu-Gel Systagenix 15 g25 g

2,514,19

0,16730,1676

99100152 Purilon Gel Coloplast 8 g15 g

2,253,15

0,28130,2100

99100192 Tegaderm 3M - Hydrogelpour plaies

3M Canada 15 g 2,74

99100300 Woun'dres Coloplast 28 g84 g

3,708,98

0,13210,1069


Page 308 2011-12

ISOTRÉTINOÏNE X10 mg PPBCaps.

00582344 Accutane 10 Roche 30 27,94 0,931302257955 Clarus Mylan 30 27,94 0,9313

40 mg PPBCaps.

00582352 Accutane 40 Roche 30 57,01 1,900302257963 Clarus Mylan 30 57,01 1,9003

PODOFILOX X0,5 % PPBSol. Top.

01945149 Condyline Canderm 3,5 ml 37,0002074788 Wartec Paladin 3 ml 34,10

PROPYLÈNE GLYCOL/ CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE 20 % -3 %Gel Top.

00907936 Intrasite S. & N. 8 g15 g25 g

2,733,705,74

0,34130,24670,2296

SODIUM (CHLORURE DE) 0,9 %Gel

00920533 Normlgel Mölnlycke 5 g15 g

1,502,92

20 %Gel

00920517 Hypergel Mölnlycke 5 g15 g

2,304,49

ZINC (OXYDE DE) 7,5 cm X 6 mBand.

01907603 Viscopaste PB7 S. & N. 1 8,80


2011-12 Page 309

86:00SPASMOLYTIQUES

86:12 génito‑urinaires 86:16 respiratoires

86:12GÉNITO-URINAIRESOXYBUTYNINE (CHLORURE D') X

2,5 mgCo.

02240549 pms-Oxybutynin Phmscience 100 13,36 0,1336

5 mg PPBCo.

02163543 Apo-Oxybutynin Apotex 100500

12,3461,66

0,12340,1233

02230800 Mylan-Oxybutynine Mylan 100500

12,3461,66

0,12340,1233

02230394 Novo-Oxybutynin Novopharm 100500

12,3461,66

0,12340,1233

02220636 Oxybutynine-5 Pro Doc 100500

12,3461,66

0,12340,1233

02245827 phl-Oxybutynin Pharmel 100500

12,3461,66

0,12340,1233

02240550 pms-Oxybutynin Phmscience 100500

12,3461,66

0,12340,1233

02299364 Riva-Oxybutynin Riva 100500

12,3461,66

0,12340,1233

5 mg/5 mLSir.

02223376 pms-Oxybutynin Phmscience 500 ml 35,70 0,0714

86:16RESPIRATOIRESOXTRIPHYLLINE X

100 mg/5 mL PPBElix.

00476366 Choledyl Erfa 500 ml 17,25 0,034500792942 pms-Oxtriphylline Phmscience 500 ml 11,45 0,0207

THÉOPHYLLINE X100 mgCo. L.A.

00692689 Apo-Theo LA Apotex 100 13,00 0,130002230085 Novo-Theophyl SR Novopharm 100 13,00 0,1300

200 mgCo. L.A.

00692697 Apo-Theo LA Apotex 100 9,07 0,090702230086 Novo-Theophyl SR Novopharm 100 9,07 0,090700631701 Théochron Riva 100

5009,07

45,350,09070,0907


2011-12 Page 313

300 mgCo. L.A.

00692700 Apo-Theo LA Apotex 100 14,00 0,140002230087 Novo-Theophyl SR Novopharm 100

50014,0070,00

0,14000,1400

00599905 Théochron Riva 100500

14,0070,00

0,14000,1400

400 mgCo. L.A.

02014165 Uniphyl Purdue 50 24,55 0,4910

600 mgCo. L.A.

02014181 Uniphyl Purdue 50 29,75 0,5950

80 mg/15 mLElix.

00627410 Théophylline Atlas 500 ml 1,76 0,0035

80 mg/15 mLElix. sans sucre

00466409 Pulmophylline Riva 500 ml 4,30 0,0086

80 mg/15 mLSol. sans Alcool

01966219 Théolair Graceway 500 ml 9,81 0,0196


Page 314 2011-12

88:00VITAMINES

88:08 vitamines b 88:16 vitamines d 88:24 vitamines k 88:28 multivitamines

88:08VITAMINES BCYANOCOBALAMINE

0,1 mg/mLSol. Inj.

02241500 Vitamine B 12 Sandoz 1 ml 1,31 1,2500


01987003 Cyanocobalamine Cytex 10 ml 3,0800626112 Vitamine B 12 Oméga 10 ml 3,0800521515 Vitamine B 12 Sandoz 1 ml

10 ml1,383,08

1,3200

FOLIQUE (ACIDE) X5 mg PPBCo.

00426849 Apo-Folic Apotex 1001000

4,0425,86

0,02400,0201

02285673 Euro-Folic Euro-Pharm 1000 19,80 0,019802366061 Jamp-Acide Folique Jamp 1000 19,80 0,0198

FOLIQUE (ACIDE) 5 mg/mLSol. Inj.

00816086 Acide Folique Sandoz 10 ml 16,40

NIACINE

100 mgCo.

00268585 Niacine-ICN Valeant 500 12,00 0,0240

500 mg PPBCo.

00557412 Jamp-Niacine Jamp 100 4,50 0,045001939130 Niacine Odan 100 7,95 0,045900294950 Niacine-ICN Valeant 500 22,78 0,0456

PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE)

25 mg PPBCo.

80002890 Jamp Vitamine B6 Jamp 1000 18,30 0,018301943200 Vitamine B 6 Odan 100 4,50 0,0184


2011-12 Page 317

THIAMINE (CHLORHYDRATE DE)

50 mg PPBCo.

02245506 Euro-B1 Euro-Pharm 100 7,00 0,070080009633 Jamp-Vitamine B1 Jamp 500 35,00 0,0700

100 mgCo.

80009588 Jamp-Vitamine B1 Jamp 500 63,00 0,1260


02193221 Thiamiject Oméga 10 ml 11,8802243525 Thiamine Cytex 10 ml 11,8800816078 Vitamine B 1 Sandoz 1 ml

10 ml1,42

11,88

88:16VITAMINES DALFACALCIDOL X

0,25 mcgCaps.

00474517 One-Alpha Leo 100 42,45 0,4245

1 mcgCaps.

00474525 One-Alpha Leo 100 127,07 1,2707

2 mcg/mLSol. Inj. I.V.

02242502 One-Alpha Leo 0,5 ml1 ml

7,7815,57

2 mcg/mLSol. Orale

02240329 One-Alpha Leo 10 ml 48,54 4,8540

CALCITRIOL X0,25 mcgCaps.

00481823 Rocaltrol Roche 100 92,80 0,9280

0,50 mcgCaps.

00481815 Rocaltrol Roche 100 147,58 1,4758

1 mcg/mLSol. Orale

00824291 Rocaltrol Roche 10 ml 29,56 2,9560


Page 318 2011-12

CHOLÉCALCIFÉROL X

10 000 UI PPBCo. ou Caps.

00821772 D-Tabs Riva 60 12,60 0,210002253178 Euro D 10 000 Euro-Pharm 60 12,60 0,2100

ERGOCALCIFÉROL X50 000 UCaps.

02237450 D-Forte Euro-Pharm 100 19,30 0,1930

8 288 UI/mL PPBSol. Orale

80020776 D2-Dol Jamp 60 ml 12,8080003615 Erdol Odan 60 ml 12,80

VITAMINE D 800 UI PPBCaps. ou Co.

80003010 Euro D 800 Euro-Pharm 100 6,00 0,060080007769 Jamp-Vitamine D Jamp 500 30,00 0,060080008446 Vitamine D 800 UI Biomed 100 6,00 0,060080021081 Vitamine D 800 UI Vida Nutra 90

5005,40

30,000,06000,0600

1 000 UI PPBCaps. ou Co.

80007766 D-Gel-1000 Jamp 500 35,00 0,070080002169 Pharma-D 1000 IU Phmscience 100 7,00 0,070080008496 Pharma-D 1000 IU Phmscience 100 7,00 0,070080021090 Vitamine D 1000 UI Vida Nutra 90

5006,30

37,000,07000,0740

400 UI PPBCo. ou Caps.

80001125 Calciferol (comprimé) Pendopharm 500 15,00 0,030002242651 Euro D 400 Euro-Pharm 100

5003,00

15,000,03000,0300

80006629 Jamp-Vitamine D (Caps.) Jamp 500 15,00 0,030002240624 Jamp-Vitamine D (Co.) Jamp 500 15,00 0,030080002228 Odan-D Odan 500 15,00 0,030080001145 Pharma-D 400 IU Pendopharm 500 15,00 0,030080005560 Riva-D Riva 100

5003,00

15,000,03000,0300

00765384 Vitamine D Lalco 100 3,00 0,030080008590 Vitamine D 400 UI Biomed 500 15,00 0,0300


2011-12 Page 319

400 UI/dose PPBSol. Orale

80019649 D3-DOL Jamp 90 dose(s) 9,9080001869 Ddrops pour bébé D Drops 90 dose(s) 9,9000762881 D-VI-SOL M.J. 50 dose(s) 5,5080003038 Jamp-Vitamine D Jamp 50 dose(s) 5,5002231624 PediaVIT D Euro-Pharm 50 dose(s) 5,50 R 80004595 PediaVIT D Euro-Pharm 50 5,50

88:24VITAMINES KPHYTONADIONE X


00781878 Vitamine K 1 Sandoz 0,5 ml 1,93


00804312 Vitamine K 1 Sandoz 1 ml 2,22

88:28MULTIVITAMINESVITAMINES A, D ET C

1 500 U -400 U -30 mg/mL PPBSol. Orale

80008471 Jamp-Vitamines A-D-C Jamp 50 ml 9,3602229790 Pediavit Euro-Pharm 50 ml 9,3600762903 Tri-Vi-Sol M.J. 50 ml 9,36


Page 320 2011-12

92:00AUTRES MÉDICAMENTS

92:00.02 autres divers

92:08 Inhibiteurs de la 5‑alpha‑réductase 92:12 Antidotes 92:16 Antigoutteux 92:24 Inhibiteurs de la résorption osseuse 92:28 Agents cariostatiques 92:44 Immunosuppresseurs 92:92 Autres agents thérapeutiques

92:00AUTRES MÉDICAMENTSALLERGÈNES (EXTRAITS AQUEUX GLYCERINÉS D')

Doses d'entretien (10 mL)Sol. Inj.

99003813 Monovalent AllergiLab 1 79,0699003791 Polyvalent AllergiLab 1 79,06

Ensemble de traitement (10 mL)Sol. Inj.

99003856 Monovalent AllergiLab 34

106,78106,78

99003805 Polyvalent AllergiLab 34

106,78106,78

ALLERGÈNES (EXTRAITS AQUEUX GLYCERINÉS NON NORMALISÉS ET NORMALISÉS D') Doses d'entretien (10 mL)Sol. Inj.

99003821 Polyvalent-Pollens nonstand.-Acariens stand.

AllergiLab 1 96,51


99003864 Polyvalent-Pollens nonstand.-Acariens stand.

AllergiLab 34

135,53135,53

ALLERGÈNES (EXTRAITS AQUEUX GLYCERINÉS NORMALISÉS D') Doses d'entretien (10 mL)Sol. Inj.

02247757 Monovalent non-Pollen Oméga 1 104,8599003996 Monovalent standardisé AllergiLab 1 103,7099100062 Monovalent-Acariens Oméga 1 104,8599003880 Monovalent-Acariens

standardiséAllergiLab 1 103,70

99100063 Monovalent-Chat Oméga 1 104,8599003899 Monovalent-Chat


02247754 Monovalent-Pollen Oméga 1 104,8599100067 Polyvalent - Pollen Oméga 1 104,8599100068 Polyvalent - Pollens -

AcariensOméga 1 104,85

99100066 Polyvalent non-Pollen Oméga 1 104,9599004100 Polyvalent standardisé AllergiLab 1 103,7099100064 Polyvalent-Acariens Oméga 1 104,8599003910 Polyvalent-Acariens


99100065 Polyvalent-Chat Oméga 1 104,8599003929 Polyvalent-Chat standardisé AllergiLab 1 103,7099003902 Polyvalent-Pollens-

Acariens standardiséAllergiLab 1 103,70


2011-12 Page 323


99100074 Monovalent non-Pollen Oméga 4 147,9199004003 Monovalent standardisé AllergiLab 3

4147,84147,84

99100061 Monovalent-Acariens Oméga 3 149,9499003937 Monovalent-Acariens


99100073 Monovalent-Chat Oméga 3 149,9499003945 Monovalent-Chat


99100075 Monovalent-Pollen Oméga 4 149,9499100079 Polyvalent - Pollen Oméga 4 149,9499100080 Polyvalent - Pollens -


99100078 Polyvalent non-Pollen Oméga 4 149,9499004097 Polyvalent standardisé AllergiLab 3

4147,84147,84

99100076 Polyvalent-Acariens Oméga 3 149,9499003961 Polyvalent-Acariens


99100077 Polyvalent-Chat Oméga 4 149,9499003988 Polyvalent-Chat standardisé AllergiLab 3

4147,84147,84

99003953 Polyvalent-Pollens-Acariens standardisé

AllergiLab 34

147,84147,84

ALLERGÈNES (EXTRAITS PRÉCIPITÉS À L'ALUN) Doses d'entretien (5 mL)Sol. Inj.

99003694 Présaisonnier- Arbres etGraminées

AllergiLab 1 90,35


AllergiLab 3 108,84 36,2800

99003716 Présaisonnier- Arbres,Graminées, Herbe à poux

AllergiLab 1 90,35


Oméga 3 111,14 37,0467

99003708 Présaisonnier- Graminéeset Herbe à poux

AllergiLab 1 90,35


Oméga 3 111,14 37,0467

99003686 Présaisonnier- Herbe àpoux

AllergiLab 1 90,35


Oméga 3 111,14 37,0467

99003651 Présaisonnier-Arbres AllergiLab 1 90,3599003678 Présaisonnier-Graminées AllergiLab 1 90,3500889784 Suspal- Monovalent-


00889792 Suspal- Polyvalent-Acariens Oméga 1 98,5600861367 Suspal-Monovalent Oméga 1 99,6000861375 Suspal-Polyvalent Oméga 1 98,56


Page 324 2011-12


00908614 Suspal- Monovalent-Acariens

Oméga 1 117,43




AllergiLab 3 109,86


AllergiLab 3 109,86


AllergiLab 3 109,86


AllergiLab 3 109,86

99003724 Présaisonnier-Arbres AllergiLab 3 109,8699003732 Présaisonnier-Graminées AllergiLab 3 109,8600889822 Suspal- Monovalent-




00896942 Présaisonnier- Arbres Oméga 1 103,8099100625 Présaisonnier- Arbres et

GraminéesOméga 1 103,80 103,8000


Oméga 1 103,80 103,8000


Oméga 1 103,80

00896934 Présaisonnier- Graminés Oméga 1 103,8000896950 Présaisonnier- Herbes-à-

pouxOméga 1 103,80


00889849 Suspal- Monovalent-Acariens

Oméga 3 135,26


ALLERGÈNES(EXTRAITS AQUEUX D') Doses d'entretien (5 mL)Sol. Inj.

00861170 Monovalent Oméga 1 80,7499000415 Monovalent-Acariens Oméga 1 84,9300861189 Polyvalent Oméga 1 81,7899000423 Polyvalent-Acariens Oméga 1 84,93


2011-12 Page 325







DILUANT À L'ALBUMINE 0,03 %Sol.

00541486 Albumine Diluent Oméga 1,8 ml4,5 ml20 ml

1,462,093,77

02283735 Diluant albumine AllergiLab 4,5 ml9 ml

1,751,96

PROTÉINES DE VENIN D'HYMÉNOPTÈRES 1,1 mgPd. Inj.

99100225 Abeille domestique AllergiLab 1 177,6299100226 Frelon à tête blanche AllergiLab 1 224,8499004607 Frelon à tête blanche Oméga 1 213,90 213,900001948997 Frelon a tête blanche

(Dolichovespula Maculata)Allergy 1 220,00

99004593 Frelon à tête jaune Oméga 1 213,90 213,900099100227 Frelon Jaune AllergiLab 1 224,8401948938 Frelon jaune (Dolichoves

pula Arenaria)Allergy 1 220,00

01948970 Guêpe (Polistes Spp.) Allergy 1 240,0000894362 Guêpe (Polistes Spp.) Oméga 1 239,0699100228 Guêpe de l'est AllergiLab 1 224,8400894354 Guêpe de l'est (vespula

maculifrons)Oméga 1 213,90

01948954 Guêpe jaune (Vespula Spp.) Allergy 1 220,0099100229 Guêpe poliste AllergiLab 1 245,3701948903 Venin d'abeille (apis

mellifera)Allergy 1 174,00


Page 326 2011-12

1,3 mgPd. Inj.

99100016 Frelon à tête blanche Oméga 1 252,69 252,690099100017 Guêpe (Polistes Spp.) Oméga 1 282,0599100018 Guêpe de l'est (vespula


3,3 mgPd. Inj.

99100230 Vespidés combinés AllergiLab 1 444,5501948873 Vespidés combinés Allergy 1 434,0000895245 Vespidés combinés Oméga 1 420,47

3,9 mgPd. Inj.

99100026 Vespidés combinés Oméga 1 496,92

100 mcgPd. Inj.

00541451 Guêpe (Polistes Spp.) Oméga 6 146,80 24,466700541427 Guêpe à taches blanches

dolichovespula maculataOméga 6 135,26 22,5433

00541478 Guêpe de l'est (vespulamaculifrons)

Oméga 6 135,26 22,5433

00541443 Guêpe jaune dolichovespulaarenaria

Oméga 6 135,26 22,5433

120 mcgPd. Inj.

99004038 Frelon à tête blanche AllergiLab 6 154,00 25,666701949004 Frelon à tête blanche Allergy 6 140,00 23,333399004011 Frelon Jaune AllergiLab 6 154,00 25,666701948946 Frelon jaune (Dolichoves

pula Arenaria)Allergy 6 140,00

99004046 Guêpe AllergiLab 6 165,29 27,548301948989 Guêpe (Polistes Spp.) Allergy 6 148,0099100278 Guêpe (Polistes Spp.) Oméga 6 167,76 27,960099100279 Guêpe à taches blanches

dolichovespula maculataOméga 6 156,22 26,0367

99100280 Guêpe de l'est (vespulamaculifrons)

Oméga 6 158,33 26,3883

99004054 Guêpe jaune AllergiLab 6 156,06 26,010001948962 Guêpe jaune (Vespula Spp.) Allergy 6 140,0099100270 Guêpe jaune dolichovespula

arenariaOméga 6 158,33 26,3883

99004062 Venin d'abeille AllergiLab 6 114,99 19,165001948911 Venin d'abeille (apis

mellifera)Allergy 6 105,00

300 mcgPd. Inj.

00614424 Vespidés combinés Oméga 6 261,08 43,5133


2011-12 Page 327

360 mcgPd. Inj.

99004070 Vespidés combinés AllergiLab 6 296,71 49,451701948881 Vespidés combinés Allergy 6 260,0099100281 Vespidés combinés Oméga 6 301,98 50,3300

550 mcgPd. Inj.

99100266 Frelon à tête blanche Oméga 1 120,5899100267 Frelon à tête jaune Oméga 1 120,5899100268 Guêpe (Polistes Spp.) Oméga 1 126,8799100269 Guêpe de l'est (vespula


99100282 Venin d'abeille (apismellifera)

Oméga 1 99,61

1 650 mcgPd. Inj.

99100284 Vespidés combinés Oméga 1 227,53

VENINS D'HYMÉNOPTÈRES 1,1 mgPd. Inj.


Oméga 1 168,81

1,3 mgPd. Inj.


Oméga 1 200,64

100 mcgPd. Inj.


Oméga 6 112,19 18,6983

92:00.02AUTRES DIVERSZINC (OXYDE DE)/ ICHTHAMMOL

7,5 cm X 6 mBand.

01948466 Ichthopaste S. & N. 1 7,02

92:08INHIBITEURS DE LA 5-ALPHA-RÉDUCTASEDUTASTÉRIDE X

0,5 mgCaps.

02247813 Avodart GSK 30 48,12 1,6040


Page 328 2011-12

FINASTÉRIDE X5 mg PPBCo.

02365383 Apo-Finasteride Apotex 30 15,51 0,517002354462 Co Finasteride Cobalt 30 15,51 0,517002355043 Finasteride Accord 30 15,51 0,517002350270 Finasteride Pro Doc 30 15,51 0,517002357224 Jamp-Finasteride Jamp 30 15,51 0,517002356058 Mylan-Finasteride Mylan 30

10015,5151,68

0,51700,5168

02348500 Novo-Finasteride Teva Can 30 15,51 0,517002310112 pms-Finasteride Phmscience 30

10015,5151,68

0,51700,5168

02010909 Proscar Merck 30 52,58 1,752702306905 ratio-Finasteride Ratiopharm 30

10015,5151,69

0,51700,5169

02322579 Sandoz Finasteride Sandoz 30500

15,51258,40

0,51700,5168

92:12ANTIDOTESFOLINIQUE (ACIDE) X

5 mgCo.

02170493 Leucovorin Pfizer 24100

139,75557,93

5,82295,5793

92:16ANTIGOUTTEUXALLOPURINOL X

100 mg PPBCo.

00555681 Allopurinol-100 Pro Doc 1001000

7,8078,00

R R

00402818 Zyloprim AA Pharma 1001000

7,8078,00

0,07800,0780

200 mg PPBCo.


8,5242,57

R R


13,0065,00

0,13000,1300

300 mg PPBCo.


21,25106,25

R R


21,25106,25

0,21250,2125


2011-12 Page 329

COLCHICINE X0,6 mg PPBCo.

00287873 Colchicine Euro-Pharm 100 25,65 0,256500572349 Colchicine Odan 100

50025,65

129,880,25650,2598

1 mg PPBCo.

00206032 Colchicine Euro-Pharm 100 50,80 0,508000621374 Colchicine Odan 100 50,80 0,5080

92:24INHIBITEURS DE LA RÉSORPTION OSSEUSEALENDRONATE MONOSODIQUE X

5 mgCo.

02248727 Apo-Alendronate Apotex 30100

22,8576,18

0,76170,7618

02248251 Novo-Alendronate Novopharm 30100

22,8576,18

0,76170,7618

02288079 Sandoz Alendronate Sandoz 30 22,85 0,7617

10 mgCo.

02248728 Apo-Alendronate Apotex 30100

16,7055,67

0,55670,5567

02201011 Fosamax Merck 28 52,86 1,887902270129 Mylan-Alendronate Mylan 100 55,67 0,556702247373 Novo-Alendronate Novopharm 30

10016,7055,67

0,55670,5567

02288087 Sandoz Alendronate Sandoz 3090

16,7050,10

0,55670,5567

40 mgCo.

02258102 Co Alendronate Cobalt 30 65,84 2,194702201038 Fosamax Merck 28 106,10 3,7893


Page 330 2011-12

70 mgCo.

02352966 Alendronate Sanis 4100

11,23280,65

2,80752,8065

02299712 Alendronate FC MeliaPharm 430

11,2384,20

2,80752,8065

02303078 Alendronate-70 Pro Doc 4 11,23 2,807502248730 Apo-Alendronate Apotex 4

10011,23

280,652,80752,8065

02258110 Co Alendronate Cobalt 4100

11,23280,65

2,80752,8065

02245329 Fosamax Merck 4 37,94 9,485002286335 Mylan-Alendronate Mylan 4 11,23 2,807502261715 Novo-Alendronate Novopharm 4

5011,23

140,332,80752,8065

02284006 pms-Alendronate FC Phmscience 430

11,2384,20

2,80752,8065

02275279 ratio-Alendronate Ratiopharm 4100

11,23280,65

2,80752,8065

02270889 Riva-Alendronate Riva 4100

11,23280,65

2,80752,8065

02288109 Sandoz Alendronate Sandoz 430

11,2384,20

2,80752,8065

02302004 Zym-Alendronate FC Zymcan 30 84,20 2,8065

70 mg/75 mlSol. Orale

02248625 Fosamax Merck 4 36,68 9,1700

ALENDRONATE/CHOLÉCALCIFÉROL X70 mg - 140 mcg (5 600 UI)Co.

02314940 Fosavance Merck 4 17,70 4,4250

CLODRONATE DISODIQUE X400 mg PPBCaps.

01984845 Bonefos Bayer 120 216,95 1,807902245828 Clasteon Sepracor 120 145,00 1,2083

60 mg/mL (5 mL)Sol. Perf. I.V.

01984837 Bonefos Bayer 1 60,68

ÉTIDRONATE DISODIQUE X200 mg PPBCo.

02248686 Co Etidronate Cobalt 100 43,15 0,431502245330 Mylan-Etidronate Mylan 60 25,89 0,4315


2011-12 Page 331

ÉTIDRONATE DISODIQUE/ CALCIUM (CARBONATE DE) X400 mg - Ca+500 mg (14 co. - 76 co.) PPBCo.

02263866 Co Etidrocal Cobalt 90 19,99 0,222102176017 Didrocal Warner 90 39,45 0,438302353210 Etidrocal Sanis 90 19,99 0,222102247323 Mylan-Eti-Cal Carepac Mylan 90 19,99 0,222102324199 Novo-EtidronateCal Novopharm 90 19,99 0,2221

PAMIDRONATE DISODIQUE X30 mgPd./Sol. Perf. I.V.

02059762 Aredia Novartis 1 162,2302244550 Pamidronate Disodique pour


02246597 Pamidronate DisodiumInjection

PPC 1 86,78

02249669 Pamidronate DisodiumOmega

Oméga 1 86,78

02264951 Sandoz Pamidronate Sandoz 1 86,78

60 mgPd./Sol. Perf. I.V.

02244551 Pamidronate Disodique pourinjection

Hospira 1 176,70


PPC 1 176,70


Oméga 1 176,70


90 mgPd./Sol. Perf. I.V.

02059789 Aredia Novartis 1 486,6802244552 Pamidronate Disodique pour



PPC 1 260,33


Oméga 1 260,33


RISÉDRONATE SODIQUE X5 mgCo.

02242518 Actonel Warner 28 49,97 1,784602298376 Novo-Risedronate Novopharm 30 31,58 1,0527

30 mgCo.

02239146 Actonel Warner 30 346,74 11,558002298384 Novo-Risedronate Novopharm 30 204,48 6,8160


Page 332 2011-12

35 mgCo.

02246896 Actonel Warner 4 38,04 9,510002353687 Apo-Risedronate Apotex 4

309,95

74,682,48752,4893

02357984 Mylan-Risedronate Mylan 430

9,9574,68

2,48752,4893

02298392 Novo-Risedronate Novopharm 430

9,9574,68

2,48752,4893

02302209 pms-Risedronate Phmscience 430

9,9574,68

2,48752,4893

02319861 ratio-Risedronate Ratiopharm 4 9,95 2,487502352141 Risedronate MeliaPharm 4

309,95

74,682,48752,4893

02347474 Risedronate Pro Doc 4 9,95 2,487502341077 Riva-Risedronate Riva 4

309,95

74,682,48752,4893

02327295 Sandoz Risedronate Sandoz 430

9,9574,68

2,48752,4893

RISÉDRONATE SODIQUE/ CALCIUM (CARBONATE DE) X35 mg - Ca+500 mg (4 co. - 24 co.)Co.

02279657 Actonel Plus Calcium Warner 28 36,22 1,2936

92:28AGENTS CARIOSTATIQUESFLUORURE DE SODIUM

2,2 mg (F-1 mg)Co. Croq.

00575569 Fluor-A-Day Phmscience 120 6,09 0,0508

5,56 mg/mL (F-2,5 mg/mL) PPBSol. Orale

00610100 Fluor-A-Day Phmscience 60 ml 3,9802245747 Pediafluor Euro-Pharm 60 ml 3,98

92:44IMMUNOSUPPRESSEURSAZATHIOPRINE X

50 mg PPBCo.

02242907 Apo-Azathioprine Apotex 100 27,27 0,272702343002 Azathioprine Sanis 100 27,27 0,272702243371 Azathioprine-50 Pro Doc 100 27,27 0,272700004596 Imuran Triton 100 90,90 0,909002231491 Mylan-Azathioprine Mylan 100 27,27 0,272702236819 Novo-Azathioprine Novopharm 100

50027,27

136,350,27270,2727

CYCLOSPORINE X10 mgCaps.

02237671 Neoral Novartis 60 37,43 0,6238


2011-12 Page 333

25 mgCaps.

02150689 Neoral Novartis 30 43,50 1,450002247073 Sandoz Cyclosporine Sandoz 30 29,85 0,9950

50 mgCaps.


100 mgCaps.


100 mg/mLSol. Orale

02244324 Apo-Cyclosporine Apotex 50 ml 188,54 3,770802150697 Neoral Novartis 50 ml 251,38 5,0276

MYCOPHÉNOLATE MOFÉTIL X250 mgCaps.

02192748 Cellcept Roche 100 206,20 2,0620

500 mgCo.

02237484 Cellcept Roche 50 206,20 4,1240

200 mg/mLSusp. Orale

02242145 Cellcept Roche 175 ml 288,68

MYCOPHÉNOLATE SODIQUE X180 mgCo. Ent.

02264560 Myfortic Novartis 120 239,72 1,9977

360 mgCo. Ent.

02264579 Myfortic Novartis 120 479,44 3,9953

SIROLIMUS X1 mgCo.

02247111 Rapamune Pfizer 100 732,48 7,3248

1 mg/mLSol. Orale

02243237 Rapamune Pfizer 60 ml 439,47 7,3245


Page 334 2011-12

TACROLIMUS X0,5 mgCaps.

02243144 Prograf Astellas 100 197,00 1,9700

1 mgCaps.


5 mgCaps.


0,5 mgCaps. L.A.

02296462 Advagraf Astellas 50 98,50 1,9700

1 mgCaps. L.A.


3 mgCaps. L.A.


5 mgCaps. L.A.


92:92AUTRES AGENTS THÉRAPEUTIQUESBÉTAÏNE (ANHYDRE) X

1 g/1,7 mLPd. Orale

02238526 Cystadane RDT 180 g 707,87

BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) X150 mgCO L.A.

02238441 Zyban4 Valeant 100 84,86 0,8486

CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE) X50 mg PPBCo.

00704431 Androcur Bayer 60 84,51 1,408502245898 Cyprotérone AA Pharma 100 140,85 1,4085

4 La durée du remboursement d'un traitement antitabagique avec ce médicament est limitée à 12 semainesconsécutives par période de 12 mois.


2011-12 Page 335

100 mg/mLPd. Inj. I.M.

00704423 Androcur Dépôt Bayer 3 ml 76,81

LACTOSE 100 mgCo.

00501190 Placébo Odan 1001000

7,2072,00

0,06330,0632

LANRÉOTIDE (ACÉTATE DE) X60 mg/0,3 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02283395 Somatuline Autogel Tercica 1 1102,00





OCTRÉOTIDE X50 mcg/mL PPBSol. Inj.

02248639 Octréotide Acétate Oméga Oméga 1 ml 1,7500839191 Sandostatin Novartis 1 ml 5,05

100 mcg/mL PPBSol. Inj.


200 mcg/mL PPBSol. Inj.


500 mcg /mL PPBSol. Inj.


10 mgSusp. Inj. I.M.

02239323 Sandostatin LAR Novartis 1 1179,62




Page 336 2011-12



PENTOSAN SODIQUE (POLYSULFATE DE) X100 mgCaps.

02029448 Elmiron Janss. Inc 100 128,00 1,2800

QUINAGOLIDE (CHLORHYDRATE DE) X75 mcgCo.

02223767 Norprolac Ferring 30 32,70 1,0900

150 mcgCo.

02223775 Norprolac Ferring 30 48,90 1,6300


2011-12 Page 337

MÉDICAMENTS D'EXCEPTION

MÉDICAMENTS D'EXCEPTION

ABATACEPT X250 mgPd. Perf. I.V.

02282097 Orencia B.M.S. 1 447,70

ACAMPROSATE X333 mgCo. L.A.

02293269 Campral Mylan 84 67,20 0,8000

ADALIMUMAB X40 mgSol. Inj. S.C. (ser)

02258595 Humira Abbott 2 1391,48 695,740099100385 Humira (stylo) Abbott 2 1391,48 695,7400

ADÉFOVIR DIPIVOXIL X10 mgCo.

02247823 Hepsera Gilead 30 678,68 22,6227

ALGLUCOSIDASE ALPHA X50 mgPd. Perf. I.V.

02284863 Myozyme Genzyme 1 840,31

ALISKIRÈNE X150 mgCo.

02302063 Rasilez Novartis 28 31,47 1,1239

300 mgCo.

02302071 Rasilez Novartis 28 31,47 1,1239

ALISKIRÈNE/HYDROCHLOROTHIAZIDE X150 mg- 12,5 mgCo.

02332728 Rasilez HCT Novartis 28 31,08 1,1100

150 mg - 25 mgCo.


300 mg- 12,5 mgCo.



2011-12 Page 341

300 mg - 25 mgCo.


AMBRISENTAN X5 mgCo.

02307065 Volibris GSK 30 3600,00 120,0000

10 mgCo.

02307073 Volibris GSK 30 3600,00 120,0000

AMINOLÉVULINATE MÉTHYLIQUE X168 mg/gCr. Top.

02323273 Metvix Galderma 2 g 300,00

AMLODIPINE (BÉSYLATE D')/ ATORVASTATINE CALCIQUE X5 mg -10 mgCo.

02273233 Caduet Pfizer 90 183,52 2,0391

5 mg - 20 mgCo.

02273241 Caduet Pfizer 90 220,96 2,4551

5 mg - 40 mgCo.

02273268 Caduet Pfizer 90 235,00 2,6111

5 mg - 80 mgCo.

02273276 Caduet Pfizer 90 235,00 2,6111

10 mg -10 mgCo.

02273284 Caduet Pfizer 90 199,87 2,2208

10 mg - 20 mgCo.

02273292 Caduet Pfizer 90 237,31 2,6368

10 mg - 40 mgCo.

02273306 Caduet Pfizer 90 251,35 2,7928

10 mg - 80 mgCo.

02273314 Caduet Pfizer 90 251,35 2,7928


Page 342 2011-12

AMPHÉTAMINE (SELS MIXTES D') Y5 mgCaps. L.A.

02248808 Adderall XR Shire 100 200,45 2,0045

10 mgCaps. L.A.


15 mgCaps. L.A.


20 mgCaps. L.A.


25 mgCaps. L.A.


30 mgCaps. L.A.


APRÉPITANT X80 mgCaps.

02298791 Emend Merck 2 60,36 30,1800

125 mgCaps.

02298805 Emend Merck 6 181,08 30,1800

125mg (1 caps.) et 80mg (2 caps.)Caps.

02298813 Emend Tri-Pack Merck 3 90,54

ATOMOXÉTINE (CHLORHYDRATE D') X10 mgCaps.

02318024 Apo-Atomoxetine Apotex 30 46,80 1,560002262800 Strattera Lilly 28 72,80 2,6000

18 mgCaps.

02318032 Apo-Atomoxetine Apotex 30 53,64 1,788002262819 Strattera Lilly 28 83,44 2,9800


2011-12 Page 343

25 mgCaps.

02318040 Apo-Atomoxetine Apotex 30100

59,22197,40

1,97401,9740

02262827 Strattera Lilly 28 92,12 3,2900

40 mgCaps.


67,50225,00

2,25002,2500

02262835 Strattera Lilly 28 105,00 3,7500

60 mgCaps.


74,88249,60

2,49602,4960

02262843 Strattera Lilly 28 116,48 4,1600

AZÉLAÏQUE (ACIDE) X15 %Gel Top.

02270811 Finacea Bayer 50 g 30,00 0,6000

BÉCAPLERMINE X0,01 %Gel Top.

02239405 Regranex Janss. Inc 15 g 530,00 R

BÉTAHISTINE (DICHLORHYDRATE DE) X16 mgCo.

02280191 Novo-Betahistine Novopharm 100 29,40 0,262102243878 Serc Abbott 100 44,80 0,4480

24 mgCo.

02280205 Novo-Betahistine Novopharm 100 44,10 0,393302247998 Serc Abbott 100 67,20 0,6720

BISACODYL 5 mg PPBCo. Ent.

02273411 Bisacodyl-Odan Odan 1001000

4,0540,50

0,04050,0405

02246039 Jamp-Bisacodyl Jamp 2501000

10,1340,50

0,04050,0405

00587273 pms-Bisacodyl Phmscience 1001000

4,0540,50

0,04050,0405

10 mgSupp.

00582883 pms-Bisacodyl Phmscience 100 50,14 0,5014


Page 344 2011-12

BOSENTAN X62,5 mgCo.

02244981 Tracleer Actelion 56 3594,00 64,1786

125 mgCo.

02244982 Tracleer Actelion 56 3594,00 64,1786

BUPRÉNORPHINE/NALOXONE Z2 mg - 0,5 mgCo. S-Ling.

02295695 Suboxone Schering 7 18,69 2,6700

8 mg - 2 mgCo. S-Ling.

02295709 Suboxone Schering 7 33,11 4,7300

CABERGOLINE X0,5 mgCo.

02301407 Co Cabergoline Cobalt 8 60,72 7,590002242471 Dostinex Paladin 8 102,98 12,8725

CALCIPOTRIOL/ BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) X50 mcg/g -0,5 mg/gGel Top.

02319012 Xamiol Leo 60 g 83,98 1,3997

50 mcg/g -0,5 mg/gPom. Top.

02244126 Dovobet Leo 60 g120 g

84,22168,43

1,40371,4036

CALCIUM (GLUCONATE DE)/CALCIUM (LACTATE DE) 100 mg/5 mLSol. Orale

80002626 SoluCAL Jamp 350 ml1500 ml

15,2064,35

0,04340,0429

CALCIUM (GLUCONATE DE)/CALCIUM (LACTATE DE)/VITAMINE D 500 mg - 400 UI/25 mLSol. Orale

80008126 SoluCAL D Jamp 350 ml 16,33 0,0467

CAPÉCITABINE X150 mgCo.

02238453 Xeloda Roche 60 109,80 1,8300


2011-12 Page 345

500 mgCo.

02238454 Xeloda Roche 120 732,00 6,1000

CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUE 0,5 % (0,4 mL)Sol. Oph.

02049260 Refresh plus Allergan 30 8,85 0,2950

1 % (0,4 mL)Sol. Oph.

00870153 Celluvisc Allergan 30 9,58 0,3193

CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUE/ PURITE 0,5 %Sol. Oph.

02231008 Refresh tears Allergan 15 ml 6,25

CASPOFONGINE (ACÉTATE DE) X50 mgPd. Inj. I.V.

02244265 Cancidas Merck 1 222,00

70 mgPd. Inj. I.V.

02244266 Cancidas Merck 1 222,00

CÉTRORÉLIX X0,25 mgPd. Inj. S.C.

02247766 Cetrotide Serono 1 90,00

3 mgPd. Inj. S.C.

02247767 Cetrotide Serono 1 340,00

CHORIOGONADOTROPINE ALPHA X250 mcgSol. Inj. S.C. (ser)

02262088 Ovidrel Serono 1 72,00

CINACALCET (CHLORHYDRATE DE) X30 mgCo.

02257130 Sensipar Amgen 30 323,52 10,7840

60 mgCo.

02257149 Sensipar Amgen 30 589,81 19,6603


Page 346 2011-12

90 mgCo.

02257157 Sensipar Amgen 30 858,43 28,6143

CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X2 mg/mLSol. Perf. I.V.

02267462 Ciprofloxacine PerfusionIntraveineuse

Novopharm 100 ml200 ml

10,2720,50

CITRATE DE SODIUM/ LAURYLSULFOACÉTATE DE SODIUM/ SORBITOL 90 mg/mL - 9 mg/mL - 625 mg/mLSol. Rect.

02063905 Microlax McNeil Co 1250

12,5044,00

1,04170,8800

CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) X20 mg/gCr. Vag.

02060604 Dalacin C Paladin 40 g 25,58

2 %Cr. vag. (unidose)

02306514 Clindesse Ferring 1 20,98

CLOPIDOGREL (BISULFATE DE) X75 mgCo.

02238682 Plavix SanofiAven 28500

72,311291,25

2,58252,5825

CODÉINE (PHOSPHATE DE) Z25 mg/5 mLSir.

00050024 Codéine Atlas 500 ml2000 ml

19,4362,71

0,03890,0314

COLLAGÉNASE X250 U/gPom. Top.

02063670 Santyl Health-ULC 30 g 87,50 2,9167

CYANOCOBALAMINE

1200 mcgCO L.A.

80021427 Jamp-Vitamine B12 L.A. Jamp 500 52,50 0,1050


2011-12 Page 347

DABIGATRAN ETEXILATE X110 mgCaps.

02312441 Pradax Bo. Ing. 60 96,00 1,6000

150 mgCaps.

02358808 Pradax Bo. Ing. 60 96,00 1,6000

DARBÉPOÉTINE ALFA X10 mcg/0,4 mLSeringue

02246354 Aranesp Amgen 4 107,20 26,8000

20 mcg/0,5 mLSeringue

02246355 Aranesp Amgen 4 214,40 53,6000


02246357 Aranesp Amgen 4 321,60 80,4000


99004917 Aranesp Amgen 4 428,80 107,2000


99004925 Aranesp Amgen 4 536,00 134,0000


02246358 Aranesp Amgen 4 643,20 160,8000


99004933 Aranesp Amgen 4 857,60 214,4000


99004909 Aranesp Amgen 4 1072,00 268,0000


99100364 Aranesp Amgen 4 1393,60 348,4000


02246360 Aranesp Amgen 4 1608,00 402,0000


Page 348 2011-12


99100209 Aranesp Amgen 1 546,24


99100210 Aranesp Amgen 1 819,36


99100211 Aranesp Amgen 1 1365,59

DARUNAVIR X600 mgCo.


DASATINIB X20 mgCo.

02293129 Sprycel B.M.S. 60 2138,20 35,6367

50 mgCo.

02293137 Sprycel B.M.S. 60 4276,38 71,2730

70 mgCo.

02293145 Sprycel B.M.S. 60 4716,00 78,6000

100 mgCo.

02320193 Sprycel B.M.S. 30 4276,38 142,5460

DELTA-9-TÉTRAHYDROCANNABINOL Z2,5 mgCaps.

00611190 Marinol Abbott 60 119,81 1,9968

5 mgCaps.

00611204 Marinol Abbott 60 239,61 3,9935

DENOSUMAB X60 mg/mLSol. Inj. S.C. (ser)

02343541 Prolia Amgen 1 330,00


2011-12 Page 349

DICLOFÉNAC SODIQUE X0,1 %Sol. Oph.

01940414 Voltaren Ophta Alcon 2,5 ml5 ml

10 ml

6,1412,2824,57

DIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 50 mg PPBCo.

02257556 Jamp-Diphenhydramine Jamp 100500

7,0435,20

0,07040,0704

00757691 pms-Diphenhydramine Phmscience 100500

7,0435,20

0,07040,0704


02257548 Jamp-Diphenhydramine Jamp 250500

13,3526,70

0,05340,0534

02239029 Nadryl 25 Riva 100 5,34 0,053400757683 pms-Diphenhydramine Phmscience 100

5005,34

26,700,05340,0534

12,5 mg/5 mL PPBElix.

02298503 Jamp-Diphenhydramine Jamp 120 ml500 ml

2,8111,70

0,02340,0234

00792705 pms-Diphenhydramine Phmscience 100 ml500 ml

2,3411,70

0,02340,0234

DIPYRIDAMOLE/ ACÉTYLSALICYLIQUE (ACIDE) X200 mg L.A. - 25 mgCaps.

02242119 Aggrenox Bo. Ing. 60 49,38 0,8230

DOCUSATE DE CALCIUM 240 mg PPBCaps.

00806226 Calax Odan 100500

8,1640,80

0,08160,0816

00830275 Docusate Calcium Trianon 1001000

8,1681,60

0,08160,0816

02283255 Jamp-Docusate Calcium Jamp 2501000

20,4081,60

0,08160,0816

00842044 Novo-Docusate Calcium Novopharm 100500

8,1640,80

0,08160,0816

00664553 pms-Docusate-Calcium Phmscience 3001000

24,4881,60

0,08160,0816


Page 350 2011-12

DOCUSATE DE SODIUM 100 mg PPBCaps.

02245079 Apo-Docusate Sodium Apotex 1000 25,00 0,025000830267 Docusate de Sodium Trianon 100

10003,83

25,000,03830,0250

00716731 Docusate Sodique Taro 1001000

3,8325,00

0,03830,0250

02326086 Docusate sodium Pro Doc 1000 25,00 0,025002247385 Euro-Docusate Euro-Pharm 1000 25,00 0,025002303825 Euro-Docusate C Euro-Pharm 1000 25,00 0,025002245946 Jamp-Docusate Sodium Jamp 1000 25,00 0,025002020084 Novo-Docusate Novopharm 100

10003,83

25,000,03830,0250

02298163 phl-Docusate Sodium Pharmel 1001000

3,8325,00

0,03830,0250

00703494 pms-Docusate Sodium Phmscience 1001000

3,8325,00

0,03830,0250

00870196 ratio-Docusate Sodium Ratiopharm 1000 25,00 0,025000514888 Selax Odan 100

10003,83

25,000,03830,0250

200 mg PPBCaps.

02335077 Jamp-Docusate Sodium Jamp 100 8,39 0,083902029529 Soflax Phmscience 100

10008,39

83,870,08390,0839

250 mg PPBCaps.

02335085 Jamp-Docusate Sodium Jamp 100 9,50 0,095002006596 Selax Odan 100 9,50 0,0950

20 mg/5 mL PPBSir.

02238283 Docusate de Sodium Atlas 225 ml500 ml

4,955,95

0,02200,0119

02024624 Docusate de Sodium Trianon 250 ml 5,50 0,022002283239 Jamp-Docusate Sodium Jamp 250 ml 5,50 0,022000703508 pms-Docusate Sodium Phmscience 500 ml 5,95 0,011900870226 ratio-Docusate Sodium Ratiopharm 500 ml 5,95 0,011900695033 Selax Odan 250 ml

500 ml5,505,95

0,02200,0119

50 mg/mL PPBSir.

02283220 Jamp-Docusate Sodium Jamp 500 ml 429,19 0,858400848417 pms-Docusate Phmscience 500 ml 429,19 0,8584

10 mg/mLSir. ou Sol. Orale

02332485 Jamp-Docusate Sodium Jamp 500 ml 86,60 0,173200880140 pms-Docusate Sodium Phmscience 500 ml 86,60 0,173202006723 Soflax Phmscience 25 ml 4,33 0,1732


2011-12 Page 351

DOLASÉTRON (MÉSYLATE DE) X100 mgCo.

02231379 Anzemet SanofiAven 15 410,79 27,3860

DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE) X5 mgCo. ou Co. Diss. Orale

02232043 Aricept Pfizer 2830

128,80138,00

4,60004,6000

02269457 Aricept RDT Pfizer 28 130,04 4,6443


02232044 Aricept Pfizer 2830

128,80138,00

4,60004,6000

02269465 Aricept RDT Pfizer 28 130,04 4,6443

DORNASE ALFA X1 mg/mL (2,5 mL)Sol. pour Inh.

02046733 Pulmozyme Roche 30 1108,49 36,9497

DULOXÉTINE X30 mgCaps. L.A.

02301482 Cymbalta Lilly 28 49,84 1,7800

60 mgCaps. L.A.

02301490 Cymbalta Lilly 28 99,68 3,5600

ENFUVIRTIDE X108 mgPd. Inj. S.C.

02247725 Fuzeon Roche 60 2385,60 39,7600

ENTÉCAVIR X0,5 mgCo.

02282224 Baraclude B.M.S. 30 660,00 22,0000

0,05 mg/mLSol. Orale

02282232 Baraclude B.M.S. 210 ml 462,00 2,2000


Page 352 2011-12

ÉPLÉRÉNONE X25 mgCo.

02323052 Inspra Pfizer 30 74,70 2,4900

50 mgCo.

02323060 Inspra Pfizer 30 74,70 2,4900

ÉPOÉTINE ALFA X1 000 UI/0,5 mLSeringue

02231583 Eprex Janss. Inc 6 85,50 14,2500

2 000 UI/0,5 mLSeringue

02231584 Eprex Janss. Inc 6 171,00 28,5000


02231585 Eprex Janss. Inc 6 256,50 42,7500


02231586 Eprex Janss. Inc 6 342,00 57,0000


02243400 Eprex Janss. Inc 6 427,50 71,2500


02243401 Eprex Janss. Inc 6 513,00 85,5000


02243403 Eprex Janss. Inc 6 684,00 114,0000


02231587 Eprex Janss. Inc 6 803,70 133,9500


02243239 Eprex Janss. Inc 1 271,30


02288680 Eprex Janss. Inc 1 406,95


2011-12 Page 353

40 000 UI/mL (1 mL)Seringue

02240722 Eprex Janss. Inc 1 406,95

EPOPROSTENOL SODIQUE X0,5 mgPd. Inj.

02230845 Flolan GSK 1 18,13

1,5 mgPd. Inj.

02230848 Flolan GSK 1 36,26

ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D') X100 mgCo.

02269015 Tarceva Roche 30 1600,00 53,3333

150 mgCo.

02269023 Tarceva Roche 30 2400,00 80,0000

ESTRADIOL-17B X0,06 %Gel Top.

02238704 Estrogel Schering 80 g 20,98

0,025 mg/24 h (4) et (8) PPBTimbre cut.

02247499 Climara-25 Bayer 4 19,28 4,820000756849 Estraderm 25 Novartis 8 19,28 2,410002245676 Estradot Novartis 8 19,52 2,440002243722 Oesclim 25 Triton 8 19,28 2,4100

0,0375 mg/24 hTimbre cut.

02243999 Estradot Novartis 8 19,52 2,4400


02231509 Climara -50 Bayer 4 20,62 5,155002244000 Estradot Novartis 8 20,88 2,610002243724 Oesclim 50 Triton 8 19,85 2,481302246967 Sandoz Estradiol Derm 50 Sandoz 8 13,88 1,7350


02247500 Climara-75 Bayer 4 21,94 5,485002244001 Estradot Novartis 8 22,40 2,800002246968 Sandoz Estradiol Derm 75 Sandoz 8 14,90 1,8625


Page 354 2011-12


02231510 Climara -100 Bayer 4 23,26 5,815000756792 Estraderm 100 Novartis 8 23,26 2,907502244002 Estradot Novartis 8 23,26 2,907502246969 Sandoz Estradiol Derm 100 Sandoz 8 15,67 1,9588

ESTRADIOL-17B/ NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) X0,05 mg -0,14 mg/24 hTimbre cut.

02241835 Estalis 140/50 Novartis 8 23,33 2,9163

0,05 mg -0,25 mg/24 hTimbre cut.

02241837 Estalis 250/50 Novartis 8 23,33 2,9163

ESTRADIOL-17B/LÉVONORGESTREL X0,045 mg - 0,015 mg/24 hTimbre cut.

02250616 Climara Pro Bayer 4 22,51 5,6275

ÉTANERCEPT X25 mgPd. Inj. S.C.

02242903 Enbrel Amgen 4 709,67 177,4175

50 mg/mLSol. Inj. S.C. (ser)

02274728 Enbrel Amgen 4 1399,89 349,972599100373 Enbrel SureClick Amgen 4 1399,89 349,9725

ÉTRAVIRINE X100 mgCo.

02306778 Intelence Janss. Inc 120 654,00 5,4500

ÉVÉROLIMUS X10 mgCo.

02339528 + Afinitor Novartis 30 5580,00 186,0000

ÉZÉTIMIBE X10 mgCo.

02247521 Ezetrol Merck-Sch 30100

50,85169,50

1,69501,6950


2011-12 Page 355

FEBUXOSTAT X80 mgCo.

02357380 Uloric Takeda 30 47,70 1,5900

FILGRASTIM X300 mcg/mL (1,0 mL)Sol. Inj.

01968017 Neupogen Amgen 10 1731,89 173,1890

300 mcg/mL (1,6mL)Sol. Inj.

99001454 Neupogen Amgen 10 2771,02 277,1020

FLUCONAZOLE X50 mg/5 mLSusp. Orale

02024152 Diflucan Pfizer 35 ml 33,65 0,9614

FLUDARABINE (PHOSPHATE DE) X10 mgCo.

02246226 Fludara Genzyme 1520

100

574,98766,63

3833,15

38,332038,331538,3315

FOLLITROPHINE ALPHA X75 UIPd. Inj.

02248154 Gonal-f Serono 1 70,88

450 UIPd. Inj.

02248156 Gonal-f Serono 1 425,25

1050 UIPd. Inj.

02248157 Gonal-f Serono 1 992,25

300 UISty

02270404 Gonal-f Serono 1 283,50

450 UISty

02270390 Gonal-f Serono 1 425,25

900 UISty

02270382 Gonal-f Serono 1 850,50


Page 356 2011-12

FOLLITROPINE BÊTA X300 UICartouche

02243948 Puregon Schering 1 291,00

600 UICartouche


900 UICartouche


50 UI/0,5 mLSol. Inj.

02242439 Puregon Schering 5 242,50 48,5000

100 UI/0,5 mLSol. Inj.

02242441 Puregon Schering 5 485,00 97,0000

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ DE)/ BUDÉSONIDE X6 mcg -100 mcg/dosePd. pour Inh.

02245385 Symbicort 100 Turbuhaler AZC 120 dose(s) 61,02

6 mcg -200 mcg/dosePd. pour Inh.

02245386 Symbicort 200 Turbuhaler AZC 120 dose(s) 79,32

FORMULES NUTRITIVES - ÉMULSION LIPIDIQUE (NOURRISSONS ET ENFANTS) 89 mL suppl.Liq.

99100401 Microlipid Nestlé-Nut 48 137,46 2,8638

FORMULES NUTRITIVES - GLUCOSE POLYMÉRISÉ 350 g suppl.Pd. Orale

00860891 Polycose Abbott 1 8,69

400 mg suppl.Pd. Orale

99100414 Polycal Nutricia 12 71,40 5,9500

FORMULES NUTRITIVES - HUILE DE COCO FRACTIONNÉE suppl.Liq.

99100217 Triglycérides à chaînemoyenne

Nestlé-Nut 946 ml 34,49


2011-12 Page 357

FORMULES NUTRITIVES - HYDROLYSATS DE CASÉINE (NOURRISSONS ET ENFANTS) 237 mL suppl.Liq.

99100206 Alimentum Abbott 1 1,38

945 mL suppl.Liq.

00898562 Nutramigen M.J. 1 5,3199100531 Nutramigen A+ M.J. 1 5,31

400 g suppl.Pd. Orale Péd.

00881104 Nutramigen M.J. 1 14,56


99100532 Nutramigen A+ M.J. 1 16,5300881112 Pregestimil M.J. 1 17,7299100533 Pregestimil A+ M.J. 1 17,72

FORMULES NUTRITIVES - LAIT ÉCRÉMÉ/ HUILE DE COCO 454 g suppl.Pd. Orale

00881201 Portagen M.J. 1 20,22

FORMULES NUTRITIVES - MONOMÉRIQUES 48,7 g/sachet suppl.Pd. Orale

99000229 Vivonex Pédiatrique Nestlé-Nut 6 39,42 6,5700

79,5 g/ sac. suppl.Pd. Orale

00921017 Vivonex Plus Nestlé-Nut 6 39,39 6,5650

80 g/sac. suppl.Pd. Orale

00861464 Tolerex Nestlé-Nut 6 23,40 3,9000

80,4 g/sac. suppl.Pd. Orale

00895229 Vivonex T.E.N. Nestlé-Nut 10 65,60 6,5600

FORMULES NUTRITIVES - MONOMÉRIQUES AVEC FER (NOURRISSONS OU ENFANTS) 237 mL suppl.Liq.

99100463 EO28 Splash Nutricia 27 172,00 6,3704


Page 358 2011-12


99003368 Néocate Nutricia 4 174,00 43,500099004402 Néocate Junior Nutricia 4 184,00 46,000099100790 Néocate junior fibres avec

prebioNutricia 4 184,00 46,0000

99100715 Nutramigen AA M.J. 1 51,66

FORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUES AVEC RÉSIDUS 1 L suppl.Liq.

99003635 Compleat modifié Nestlé-Nut 1 7,4599004267 Glucerna 1.0 Cal Abbott 1 6,6799100393 Jevity 1,5 Cal Abbott 1 9,8199003597 Jevity 1.2 cal Abbott 1 7,85

1,5 L suppl.Liq.

99004127 Isosource 1.5 Cal Nestlé-Nut 1 10,5399000202 Isosource HN Avec Fibres Nestlé-Nut 1 10,2999004496 Isosource VHN Nestlé-Nut 1 11,8899100645 Jevity 1 cal Abbott 1 10,3599100402 Jevity 1,5 Cal Abbott 1 14,7199003600 Jevity 1.2 cal Abbott 1 11,7899100042 Resource pour diabétiques Nestlé-Nut 1 9,79

235 mL à 250 mL suppl.Liq.

99000504 Compleat modifié Nestlé-Nut 1 1,9099004658 Compleat Pédiatrique Nestlé-Nut 1 2,4200920347 Glucerna 1.0 Cal Abbott 1 1,5799004135 Isosource 1.5 Cal Nestlé-Nut 1 1,7500801194 Isosource HN Avec Fibres Nestlé-Nut 1 1,7299000180 Isosource VHN Nestlé-Nut 1 1,9899000482 Jevity 1 cal Abbott 1 1,6199100417 Jevity 1,5 Cal Abbott 1 2,3299003392 Jevity 1.2 cal Abbott 1 1,8499003414 Nutren Junior Fibres avec

PrebioNestlé-Nut 1 1,54

99001381 Pediasure avec fibres Abbott 1 1,5299005050 Pediasure Plus avec fibres Abbott 1 2,2999100216 Resource Essentiels

Jeunesse 1,5Nestlé-Nut 1 2,17

99002019 Resource pour diabétiques Nestlé-Nut 1 1,63


99003236 Scandishake Aromatisée Axcan 4 11,50 2,8750


2011-12 Page 359

FORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUES RESTREINTES EN RÉSIDUS 1 L suppl.Liq.

99100703 Nepro Gucostable Abbott 1 8,0199100244 Novasource Renal Nestlé-Nut 1 8,1699100395 Nutren 2.0 Nestlé-Nut 1 10,0899004615 Promote Abbott 1 5,6199100462 TwoCal HN Abbott 1 9,84

1,5 L suppl.Liq.

99000164 Isosource HN Nestlé-Nut 1 7,5099002000 Nutren 1.5 Nestlé-Nut 1 11,2899003570 Osmolite 1.0 cal Abbott 1 7,8799004216 Osmolite 1.2 cal Abbott 1 7,87


00898694 Boost 1.0 Nestlé-Nut 1 1,1500898708 Boost 1.5 Nestlé-Nut 1 1,4599000512 Isosource HN Nestlé-Nut 1 1,1299002639 Nepro Abbott 1 2,0999100702 Nepro Gucostable Abbott 1 1,9099003546 Novasource Renal Nestlé-Nut 1 1,9200907766 Nutren 1.5 Nestlé-Nut 1 1,7799003406 Nutren Junior Nestlé-Nut 1 1,5400895350 Osmolite 1.0 cal Abbott 1 1,2299004224 Osmolite 1.2 cal Abbott 1 1,2299000474 Pediasure Abbott 1 1,5299001543 Promote Abbott 1 1,3200896969 Pulmocare Abbott 1 3,2299003554 Resource 2.0 Nestlé-Nut 1 1,9299002647 Suplena Abbott 1 1,9599004690 TwoCal HN Abbott 1 2,32

FORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUES RESTREINTES EN RÉSIDUS - USAGE SPÉCIFIQUE 400 g suppl.Pd. Orale

99100792 Modulen IBD Nestlé-Nut 1 27,10 27,1000

FORMULES NUTRITIVES - PRÉPARATION DE SUIVI POUR PRÉMATURÉS (NOURRISSONS) 363 g suppl.Pd. Orale Péd.

99100122 Enfamil Enfacare A+ M.J. 1 14,4599100123 Similac Advance Neosure Abbott 1 14,41

FORMULES NUTRITIVES - PROTÉINES 225 g suppl.Pd. Orale

99100415 Protifar Nutricia 12 136,20 11,3500


Page 360 2011-12

227 g suppl.Pd. Orale

99003783 Beneprotein Nestlé-Nut 6 89,50 14,9167

FORMULES NUTRITIVES - SEMI-ÉLÉMENTAIRES 1 L suppl.Liq.

99002922 Peptamen 1.5 Nestlé-Nut 1 38,3699003562 Perative Abbott 1 11,22

1,5 L suppl.Liq.

99100094 Peptamen avec Prebio 1 Nestlé-Nut 1 39,90


99004283 Optimental Abbott 1 6,2500908444 Peptamen Nestlé-Nut 1 6,6599003031 Peptamen 1.5 Nestlé-Nut 1 9,5999100309 Peptamen AF Nestlé-Nut 1 9,5299004631 Peptamen avec Prebio 1 Nestlé-Nut 1 6,6599000296 Peptamen Junior Nestlé-Nut 1 6,6599100789 Peptamen Junior 1.5 Nestlé-Nut 1 9,98 9,980099003511 Perative Abbott 1 2,64


00889962 Vital H.N. Abbott 24 183,60 7,6500

GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE ) X8 mgCaps. L.A.

02266717 Reminyl ER Janss. Inc 30 137,70 4,5900

16 mgCaps. L.A.


24 mgCaps. L.A.


GANIRELIX X250 mcg/0,5 mlSol. Inj. S.C. (ser)

02245641 Orgalutran Schering 1 94,71

GÉFITINIB X250 mgCo.

02248676 + Iressa AZC 30 2199,00 73,3000


2011-12 Page 361

GLATIRAMÈRE (ACÉTATE DE) X20 mg/mLSol. Inj. S.C. (ser)

02245619 Copaxone Teva Innov 30 1296,00 43,2000

GLICLAZIDE X80 mgCo.

02245247 Apo-Gliclazide Apotex 60100

6,7111,18

0,11180,1118

00765996 Diamicron Servier 60 22,35 0,372502287072 Gliclazide Sanis 100 11,18 0,111802248453 Gliclazide-80 Pro Doc 60

1006,71

11,180,11180,1118

02229519 Mylan-Gliclazide Mylan 60100

6,7111,18

0,11180,1118

02238103 Novo-Gliclazide Novopharm 100500

11,1855,88

0,11180,1118

02294400 pms-Gliclazide Phmscience 100 11,18 0,111802254719 Sandoz Gliclazide Sandoz 100 11,18 0,1118

30 mgCo. L.A.

02242987 Diamicron MR Servier 60 8,43 0,140502297795 Gliclazide MR AA Pharma 100 14,05 0,1405

60 mgCo. L.A.

02356422 Diamicron MR Servier 60 15,17 0,2528

GLIMÉPIRIDE X1 mgCo.

02245272 Amaryl SanofiAven 30 22,60 0,753302295377 Apo-Glimepiride Apotex 100 38,57 0,385702273756 Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0,385702284545 pms-Glimepiride Phmscience 100 38,57 0,385702273101 ratio-Glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0,385702269589 Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0,3857

2 mgCo.

02245273 Amaryl SanofiAven 30 22,60 0,753302295385 Apo-Glimepiride Apotex 100 38,57 0,385702273764 Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0,385702284553 pms-Glimepiride Phmscience 100 38,57 0,385702273128 ratio-Glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0,385702269597 Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0,3857


Page 362 2011-12

4 mgCo.

02245274 Amaryl SanofiAven 30 22,60 0,753302295393 Apo-Glimepiride Apotex 100 38,57 0,385702273772 Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0,385702273136 ratio-Glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0,385702269619 Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0,3857

GLYCÉRINE 5 Supp.

99100357 12

GOLIMUMAB X50 mg/0,5 mLSol. Inj. S.C. (App.)

02324784 Simponi Schering 1 1447,00


02324776 Simponi Schering 1 1447,00

GONADORÉLINE X0,8 mgPd. Inj.

02046210 Lutrepulse Ferring 1 115,00

GONADOTROPHINE CHORIONIQUE X10 000 UPd. Inj.

02247459 GonadotrophineChorionique

PPC 1 72,00

02182904 Pregnyl Merck 1 72,00

GONADOTROPHINES X75 UIPd. Inj.

02283093 Menopur Ferring 5 275,00 55,000002247790 Repronex Ferring 5 275,00 55,0000

GRANISÉTRON (CHLORHYDRATE DE) X1 mg PPBCo.

02308894 Granisetron AA Pharma 10 135,00 10,800002185881 Kytril Roche 2

1036,00

180,0018,000018,0000

5 Lorsque aucun prix n'est indiqué, le pharmacien peut acheter le produit de son choix. Le produit ainsi obtenuest alors considéré comme assuré et le prix payable par la Régie est le prix coûtant du pharmacien.


2011-12 Page 363

HUILE MINÉRALE 100 %Liq.

00704172 Huile Minérale Atlas 250 ml500 ml

2,153,11

0,00860,0062

Liq. (Rect.)

00107875 Fleet Huileux J&J Merck 130 ml 5,40

HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE 0,5 % PPBSol. Oph.

00000809 Isopto Tears Alcon 15 ml 4,1600889806 Sandoz Eyelube Sandoz 15 ml 4,16

1 % PPBSol. Oph.

00000817 Isopto Tears Alcon 15 ml 4,7000874965 Sandoz Eyelube Sandoz 15 ml 4,70

HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE/ DEXTRAN 70 0,3 % -0,1 %Sol. Oph.

00390291 Tears Naturale Alcon 15 ml30 ml

5,288,16

00743445 Tears Naturale II Alcon 15 ml30 ml

5,107,99

IMATINIB (MÉSYLATE D') X100 mgCo.

02253275 Gleevec Novartis 120 3182,21 26,5184

400 mgCo.

02253283 Gleevec Novartis 30 3182,21 106,0737

IMIQUIMOD X250 mg/sac.Cr. Top.

02239505 Aldara Graceway 24 287,52 11,9800

INFLIXIMAB X100 mgPd. Perf. I.V.

02244016 Remicade Schering 1 940,00


Page 364 2011-12

INSULINE ASPART/ INSULINE ASPART PROTAMINE 30 % - 70 % (3 mL)Susp. Inj. S.C.

02265435 NovoMix30 N.Nordisk 5 50,84

INSULINE DÉTÉMIR 100 U/mL (3 mL)Sol. Inj. S.C.

02271842 Levemir N.Nordisk 5 96,13

INSULINE GLARGINE 100 U/mLSol. Inj. S.C.

02245689 Lantus SanofiAven 10 ml 57,16


02251930 Lantus SanofiAven 5 88,4002294338 Lantus SoloStar SanofiAven 5 86,65

INSULINE LISPRO/ INSULINE LISPRO PROTAMINE 25 % - 75 % (3mL)Susp. Inj. S.C.

02240294 Humalog Mix 25 Lilly 5 50,9999100631 Humalog Mix 25 KwikPen Lilly 5 50,11

INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ X50 mcg/0,5 mLPd. Inj. S.C.

02242966 Unitron-Peg Schering 2 791,70 395,8500

80 mcg/0,5 mLPd. Inj. S.C.






INTERFÉRON BÊTA-1A X30 mcg (6 MUI)Sol. Inj. I.M.

99100763 Avonex Pen Biogen 4 1373,32 343,330002269201 Avonex PS Biogen 4 1373,32 343,3300


2011-12 Page 365

22 mcg/0.5 mL (1,5 mL)Sol. Inj. S.C.

02318253 Rebif Serono 4 1397,56 349,3900

44 mcg/0.5 mL (1,5 mL)Sol. Inj. S.C.

02318261 Rebif Serono 4 1701,36 425,3400

22 mcg (6 MUI)Sol. Inj. S.C. (ser)

02237319 Rebif Serono 3 349,39 116,4633

44 mcg (12 MUI)Sol. Inj. S.C. (ser)

02237320 Rebif Serono 3 425,34 141,7800

INTERFÉRON BÊTA-1B X0,3 mgPd. Inj.

02169649 Betaseron Bayer 1545

1490,394471,17

99,359399,3593

99100555 Betaseron - Trousse demise en route

Bayer 1 1192,31

02337819 Extavia Novartis 15 1490,39 99,3593

KÉTOROLAC (TROMÉTHAMINE DE) X0,5 % PPBSol. Oph.

01968300 Acular Allergan 5 ml10 ml

16,8033,60

3,31403,3140

02245821 Apo-Kétorolac Apotex 5 ml10 ml

8,0016,00

02247461 ratio-Kétorolac Ratiopharm 5 ml10 ml

8,0016,00

LACOSAMIDE X50 mgCo.

02357615 Vimpat U.C.B. 60 139,20 2,3200

100 mgCo.

02357623 Vimpat U.C.B. 60 199,20 3,3200

150 mgCo.

02357631 Vimpat U.C.B. 60 259,20 4,3200

200 mgCo.

02357658 Vimpat U.C.B. 60 319,20 5,3200


Page 366 2011-12

LACTULOSE 667 mg/mL PPBSir. ou Sol. Orale

02242814 Apo-Lactulose Apotex 500 ml1000 ml

7,2514,50

0,01450,0145

02247383 Euro-Lac Euro-Pharm 500 ml1000 ml

7,2514,50

0,01450,0145

02295881 Jamp-Lactulose Jamp 500 ml1000 ml

7,2514,50

0,01450,0145

00703486 pms-Lactulose Phmscience 500 ml1000 ml

7,2514,50

0,01450,0145

02311275 Pro-Lactulose-667 Pro Doc 500 ml1000 ml

7,2514,50

R R

00854409 ratio-Lactulose Ratiopharm 500 ml1000 ml

7,2514,50

0,01450,0145

02331551 Teva Lactulose Teva Can 500 ml1000 ml

7,2514,50

0,01450,0145

LANTHANE HYDRATÉ X250 mgCo. Croq.

02287145 Fosrenol Shire 90 93,88 1,0431

500 mgCo. Croq.

02287153 Fosrenol Shire 90 187,75 2,0861

750 mgCo. Croq.

02287161 Fosrenol Shire 90 282,54 3,1393

1000 mgCo. Croq.

02287188 Fosrenol Shire 90 374,60 4,1622

LATANOPROST/ TIMOLOL (MALÉATE DE) X0,005 % - 0,5 %Sol. Oph.

02246619 Xalacom Pfizer 2,5 ml 30,99

LÉFLUNOMIDE X10 mgCo.

02256495 Apo-Leflunomide Apotex 30 88,07 2,935702241888 Arava SanofiAven 30 293,54 9,784702351668 Leflunomide Sanis 30 88,07 2,935702319225 Mylan-Leflunomide Mylan 30 88,07 2,935702261251 Novo-Leflunomide Novopharm 30

10088,07

293,552,93572,9355

02309327 phl-Leflunomide Pharmel 30 88,07 2,935702288265 pms-Leflunomide Phmscience 30

10088,07

293,552,93572,9355

02283964 Sandoz Leflunomide Sandoz 30 88,07 2,9357


2011-12 Page 367

20 mgCo.

02256509 Apo-Leflunomide Apotex 30 88,07 2,935702241889 Arava SanofiAven 30 299,15 9,971702351676 Leflunomide Sanis 30 88,07 2,935702319233 Mylan-Leflunomide Mylan 30 88,07 2,935702261278 Novo-Leflunomide Novopharm 30

10088,07

293,552,93572,9355

02309335 phl-Leflunomide Pharmel 30 88,07 2,935702288273 pms-Leflunomide Phmscience 30

10088,07

293,552,93572,9355

02283972 Sandoz Leflunomide Sandoz 30 88,07 2,9357

LÉNALIDOMIDE X5 mgCaps.

02304899 Revlimid Celgene 28 9520,00 340,0000

10 mgCaps.


15 mgCaps.


25 mgCaps.


LÉVOFLOXACINE X5 mg/mLSol. Perf. I.V.

02236839 Levaquin Janss. Inc 50 ml100 ml150 ml

22,5745,1445,14

LINEZOLIDE X600 mgCo.

02243684 Zyvoxam Pfizer 20 1430,72 71,5360


02243685 Zyvoxam Pfizer 300 ml 97,32

LISDEXAMFETAMINE (DIMESYLATE DE) X20 mgCaps.

02347156 Vyvanse Shire 100 224,00 2,2400


Page 368 2011-12

30 mgCaps.

02322951 Vyvanse Shire 100 251,00 2,5100

40 mgCaps.

02347164 Vyvanse Shire 100 278,00 2,7800

50 mgCaps.

02322978 Vyvanse Shire 100 305,00 3,0500

60 mgCaps.

02347172 Vyvanse Shire 100 331,00 3,3100

MAGNÉSIUM (HYDROXYDE DE) 400 mg/5 mLSusp. Orale

00468401 Lait de Magnésie Atlas 500 ml 2,49 0,0050

MAGNÉSIUM (HYDROXYDE DE)/ ALUMINIUM (HYDROXYDE D') 5 100 mg -184 mgCo.

99002868 50

200 mg -200 mgCo.

99100716 36

300 mg -600 mgCo.

99002450 40

300 mg - 300 mg/5 mLSusp. Orale

99002574 500 ml

300 mg -600 mg/5 mLSusp. Orale

99002442 350 ml

MARAVIROC X150 mgCo.

02299844 Celsentri ViiV 60 990,00 16,5000



2011-12 Page 369

300 mgCo.

02299852 Celsentri ViiV 60 990,00 16,5000

MÉGESTROL (ACÉTATE DE) X40 mgCo.

02195917 Apo-Megestrol AA Pharma 100 100,73 1,0073

MÉMANTINE (CHLORHYDRATE DE) X10 mgCo.

02366487 Apo-Memantine Apotex 100 126,17 1,261702324067 Co Memantine Cobalt 30

10037,85

126,181,26171,2618

02260638 Ebixa Lundbeck 30 70,10 2,336702321130 pms-Memantine Phmscience 30

10037,85

126,181,26171,2618

02320908 ratio-Memantine Ratiopharm 100 126,17 1,261702348950 Riva-Memantine Riva 30

10037,85

126,181,26171,2618

02344807 Sandoz Memantine Sandoz 30100

37,85126,18

1,26171,2618

MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Y10 mgCaps. L.A.

02277166 Biphentin Purdue 100 66,00 0,6600

15 mgCaps. L.A.


20 mgCaps. L.A.


30 mgCaps. L.A.


40 mgCaps. L.A.


50 mgCaps. L.A.


60 mgCaps. L.A.



Page 370 2011-12

80 mgCaps. L.A.


18 mgCo. L.A. (12 h)

02247732 Concerta Janss. Inc 100 203,64 2,036402315068 Novo-Methylphenidate ER-

CTeva Can 100 101,97 1,0197

27 mgCo. L.A. (12 h)


CTeva Can 100 117,68 1,1768

36 mgCo. L.A. (12 h)


CTeva Can 100 133,39 1,3339

54 mgCo. L.A. (12 h)


CTeva Can 100 164,80 1,6480

MÉTRONIDAZOLE X0,75 %Gel Vag.

02125226 Nidagel Graceway 70 g 18,62

MICAFUNGINE SODIQUE X50 mgPd. Perf. I.V.

02294222 Mycamine Astellas 1 98,00

100 mgPd. Perf. I.V.

02311054 Mycamine Astellas 1 196,00

MODAFINIL X100 mgCo.

02239665 Alertec Shire 30 38,71 1,290302285398 Apo-Modafinil AA Pharma 100 92,93 0,7610

MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X400 mg/250 mLSol. Perf. I.V.

02246414 Avelox I.V. Bayer 12 420,24 35,0200


2011-12 Page 371

MULTIVITAMINES 5 Vit A 5000 UI - Vit D 400 UI et autresCaps. ou Co.

99002493 100

Vit A 4000 UI - Bêta-carotène 3 mg - Vit D 400 UI et autresCo.

02031388 Adeks Axcan 60 18,68 R

Vit A 5000 UI - Vit D 400 UI et autresCo. Croq.

99002507 100

NATALIZUMAB X300mg/15mlSol. Inj. I.V.

02286386 Tysabri Biogen 1 2387,80

NILOTINIB X200 mgCaps.

02315874 Tasigna Novartis 112 3947,17 35,2426



Page 372 2011-12

ONDANSÉTRON X4 mg PPBCo. Diss. Orale ou Co.

02288184 Apo-Ondansetron Apotex 1030

37,98113,94

3,79803,7980

02296349 Co Ondansetron Cobalt 10 37,98 3,798002313685 Jamp-Ondansetron Jamp 10

10037,98

379,803,79803,7980

02305259 Mint-Ondansetron Mint 1030

37,98113,94

3,79803,7980

02297868 Mylan-Ondansetron Mylan 10100

37,98379,80

3,79803,7980

02264056 Novo-Ondansetron Novopharm 10 37,98 3,798002346095 Ondansetron MeliaPharm 10

10037,98

379,803,79803,7980

02306212 Ondansetron Odan Odan 10100

37,98379,80

3,79803,7980

02278618 phl-Ondansetron Pharmel 10100

37,98379,80

3,79803,7980

02258188 pms-Ondansetron Phmscience 10100

37,98379,80

3,79803,7980

02312247 Ran-Ondansetron Ranbaxy 10100

37,98379,80

3,79803,7980

02278529 ratio-Ondansetron Ratiopharm 10100

37,98379,80

3,79803,7980

02274310 Sandoz Ondansetron Sandoz 10100

37,98379,80

3,79803,7980

02213567 Zofran GSK 10100

126,601265,96

12,660012,6596

02239372 Zofran ODT GSK 10 123,71 12,371002344440 Zym-Ondansetron Zymcan 10

10037,98

379,803,79803,7980


2011-12 Page 373


02288192 Apo-Ondansetron Apotex 1030

57,97173,90

5,79705,7967

02296357 Co Ondansetron Cobalt 10 57,97 5,797002313693 Jamp-Ondansetron Jamp 10

3057,97

173,905,79705,7967

02305267 Mint-Ondansetron Mint 1030

57,97173,90

5,79705,7967

02297876 Mylan-Ondansetron Mylan 10100

57,97579,67

5,79705,7967

02264064 Novo-Ondansetron Novopharm 10100

57,97579,67

5,79705,7967

02346168 Ondansetron MeliaPharm 10100

57,97579,67

5,79705,7967

02325160 Ondansetron Pro Doc 10 57,97 5,797002306220 Ondansetron Odan Odan 10

10057,97

579,675,79705,7967

02278626 phl-Ondansetron Pharmel 10100

57,97579,67

5,79705,7967

02258196 pms-Ondansetron Phmscience 10100

57,97579,67

5,79705,7967

02312255 Ran-Ondansetron Ranbaxy 10100

57,97579,67

5,79705,7967

02278537 ratio-Ondansetron Ratiopharm 10100

57,97579,67

5,79705,7967

02274329 Sandoz Ondansetron Sandoz 10100

57,97579,67

5,79705,7967

02213575 Zofran GSK 10100

193,221932,26

19,322019,3226

02239373 Zofran ODT GSK 10 188,77 18,877002344459 Zym-Ondansetron Zymcan 10

10057,97

579,675,79705,7967

4 mg/5 mL PPBSol. Orale

02291967 Ondansetron AA Pharma 50 ml 73,07 1,159402229639 Zofran GSK 50 ml 96,61 1,9322

OSELTAMIVIR (PHOSPHATE D') X30 mgCaps.

02304848 Tamiflu Roche 10 19,50 1,9500

45 mgCaps.

02304856 Tamiflu Roche 10 30,00 3,0000

75 mgCaps.

02241472 Tamiflu Roche 10 39,00 3,9000


Page 374 2011-12

OXCARBAZÉPINE X150 mgCo.

02284294 Apo-Oxcarbazepine Apotex 100 62,09 0,464702242067 Trileptal Novartis 50 38,72 0,7744

300 mgCo.


600 mgCo.


60 mg/mLSusp. Orale

02244673 Trileptal Novartis 250 ml 77,45 0,3098

OXYBUTYNINE X36 mgTimbre cut.

02254735 Oxytrol Paladin 8 50,52 6,3150

OXYBUTYNINE (CHLORURE D') X5 mgCo. L.A.

02243960 Ditropan XL Janss. Inc 100 178,55 1,7855

10 mg PPBCo. L.A.

02243961 Ditropan XL Janss. Inc 100 178,55 1,785502273578 Uromax Purdue 100 132,27 1,3227

15 mgCo. L.A.

02273586 Uromax Purdue 100 142,45 1,4245

PALIPÉRIDONE (PALMITATE DE) X50 mg/0,5 mLSusp. Inj. I.M.

02354217 Invega Sustenna Janss. Inc 1 304,10

75 mg/0,75 mLSusp. Inj. I.M.





2011-12 Page 375



PANSEMENT ABSORBANT - CHLORURE DE SODIUM 1 mMèche

00920525 Mesalt (1 m) Mölnlycke 10 44,70 4,4700

100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

00899496 Mesalt (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Mölnlycke 30 27,29 0,9097


99004712 Curasalt (15 cm x 17 cm -255 cm²)

Tyco 96 202,04 2,1046

Moins de 100 cm² (surface active)Pans.

00899429 Mesalt (5 cm x 5 cm -25 cm²)

Mölnlycke 30 21,25 0,7083

00899518 Mesalt (7,5 cm x 7,5 cm -56 cm²)

Mölnlycke 30 22,99 0,7663

PANSEMENT ABSORBANT - FIBRES GÉLIFIANTES 30 cm à 90 cmMèche

99003260 Algisite M 30 cm S. & N. 5 24,81 4,962000921157 Algosteril (30 cm) Erfa 10 49,97 4,997099001705 Aquacel hydrofiber (2 cm x

45 cm)Convatec 5 40,52 8,1040

99100100 Curasorb 30 cm Tyco 1 4,1799100101 Curasorb 60 cm Tyco 1 5,9799100102 Curasorb 90 cm Tyco 1 10,5000898899 Kaltostat 40 cm Convatec 5 34,57 6,914099100659 Maxorb Extra Post-op Rope

(30,5 cm)Medline 20 80,35 4,0175

99003015 Melgisorb 30 cm Mölnlycke 50 215,18 4,303699100003 Nu-Derm Alginate 30 cm Systagenix 25 129,66 5,186499100155 SeaSorb Soft 44 cm Coloplast 6 41,22 6,8700


Page 376 2011-12


00920223 Algosteril (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Erfa 16 68,00 4,2500


Erfa 16 105,50 6,5938

99001772 Aquacel hydrofiber (10 cm x10 cm - 100 cm²)

Convatec 10 59,85 5,9850

00898643 Kaltostat (10 cm x 20 cm -200 cm²)

Convatec 10 83,38 8,3380

99100656 Maxorb Extra (10,2 cm x10,2 cm - 104 cm²)

Medline 100 134,75 1,3475

99003007 Melgisorb (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Mölnlycke 50 182,33 3,6466


Mölnlycke 50 342,47 6,8494

99100004 Nu-Derm Alginate (10 cm x10 cm - 100 cm²)

Systagenix 50 200,11 4,0022


Systagenix 25 184,03 7,3612

99100153 SeaSorb Soft (10 cm x10 cm - 100 cm²)

Coloplast 10 34,20 3,4200

99003481 Tegaderm 3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité10x10-100cm²

3M Canada 10 38,97 3,8970

99100285 Tegaderm 3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité10x20-200cm²

3M Canada 1 7,53

99100467 Versiva XC Non Adhésif(11 cm x 11 cm - 121 cm²)

Convatec 10 50,45 5,0450


99003279 Algisite M (15 cm x 20 cm -300 cm²)

S. & N. 10 100,28 10,0280


Convatec 5 63,66 12,7320


Medline 50 235,00 4,7000

99100468 Versiva XC Non Adhesif(15 cm x 15 cm - 225 cm²)

Convatec 5 51,13 10,2260

99100472 Versiva XC Non Adhesif(20 cm x 20 cm - 400 cm²)

Convatec 5 94,21 18,8420


2011-12 Page 377



Erfa 10 17,04 1,7040


Convatec 10 24,32 2,4320

00898627 Kaltotstat (5 cm x 5 cm -25 cm²)

Convatec 10 18,53 1,8530

00898635 Kaltotstat (7,5 cm x 12 cm -90 cm²)

Convatec 10 54,13 5,4130


Medline 100 160,50 1,6050


Mölnlycke 50 89,23 1,7846


Systagenix 50 91,89 1,8378

99100156 SeaSorb Soft (5 cm x 5 cm -25 cm²)

Coloplast 30 52,50 1,7500

99100466 Versiva XC Non Adhésif(7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)

Convatec 10 33,07 3,3070


Page 378 2011-12

PANSEMENT ABSORBANT - MOUSSE HYDROPHILE SEULE OU EN ASSOCIATION 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

99100052 Allevyn Compression(10 cm x 10 cm - 100 cm²)

S. & N. 1 5,01

99100537 Allevyn Gentle (10 cm x10 cm - 100 cm²)

S. & N. 10 49,50 4,9500


S. & N. 10 100,05 10,0050

00907863 Allevyn Non Adhésif (10 cmx 10 cm - 100 cm²)

S. & N. 1 5,02


S. & N. 1 10,01

99100135 Biatain (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Coloplast 10 39,50 3,9500

99100601 Biatain (10 cm x 20 cm -200 cm²)

Coloplast 5 39,50 7,9000

99100298 Biatain Soft-Hold (10 cm x10 cm - 100 cm²)

Coloplast 5 19,75 3,9500


Coloplast 5 39,50 7,9000

99002787 Combiderm Non Adhésif(13 cm x 13 cm - 169 cm²)

Convatec 10 53,46 5,3460

99004801 Copa (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Tyco 50 94,88 1,8976

99100794 Cutimed Cavity (10 cm x10 cm - 100 cm²)

BSN Med 10 37,44 3,7440

99100744 Cutimed Siltec (10 cm x10 cm - 100 cm²)

BSN Med 10 37,44 3,7440


BSN Med 10 79,00 7,9000

99003244 Mepilex (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Mölnlycke 5 24,70 4,9400

99003252 Mepilex (10 cm x 20 cm -179 cm²)

Mölnlycke 5 46,70 9,3400

99100664 Optifoam Basic (10,2 cm x12,7 cm - 130 cm²)

Medline 100 146,10 1,4610

99100666 Optifoam Non-Adhesive(10,2 cm x 10,2 cm -104 cm²)

Medline 100 230,56 2,3056

99100708 Restore AdvancedPansement Hydrocellulaire10cmx10cm-100cm²

Hollister 10 35,32 3,5320

99100193 Tegaderm 3M-Pansementen mousse non adhésif 10 x10-100 cm²

3M Canada 1 4,41

99100000 Tielle Max (11 cm x 11 cm -121 cm²)

Systagenix 10 60,82 6,0820


2011-12 Page 379



S. & N. 10 95,60 9,5600


S. & N. 10 170,00 17,0000


S. & N. 1 9,69


S. & N. 1 17,22

99100571 Biatain (15 cm x 15 cm -225 cm²)

Coloplast 5 44,50 8,9000

99100603 Biatain (20 cm x 20 cm -400 cm²)

Coloplast 5 79,00 15,8000


Coloplast 5 44,50 8,9000

99005034 Combiderm Non Adhésif(15 cm x 25 cm - 375 cm²)

Convatec 1 10,87

99004836 Curafoam (15 cm x 20 cm -300 cm²)

Tyco 25 285,51 11,4204

99100793 Cutimed Cavity (15 cm x15 cm - 225 cm²)

BSN Med 5 41,51 8,3020


BSN Med 10 83,04 8,3040


BSN Med 5 71,10 14,2200

99100602 Mepilex (15 cm x 15 cm -225 cm²)

Mölnlycke 5 47,00 9,4000

99003538 Mepilex (20 cm x 20 cm -400 cm²)

Mölnlycke 5 92,60 18,5200

99100667 Optifoam Non-Adhesive(15,2 cm x 15,2 cm -231 cm²)

Medline 100 443,45 4,4345

99100709 Restore AdvancedPansementHydrocellulaire15cm x15cm-225cm²

Hollister 10 74,48 7,4480

99100196 Tegaderm 3M-Pansementen mousse non adhésif 20 x20-400cm²

3M Canada 30 492,37 16,4123


Systagenix 10 92,51 9,2510


Systagenix 5 56,70 11,3400


Page 380 2011-12


99100241 Allevyn Compression (5 cmx 6 cm - 30 cm²)

S. & N. 1 1,95

99100570 Allevyn Gentle (5 cm x 5 cm- 25 cm²)

S. & N. 1 1,75

00920711 Allevyn Non Adhésif (5 cm x5 cm - 25 cm²)

S. & N. 1 1,78

99100599 Biatain (5 cm x 7 cm -35 cm²)

Coloplast 10 13,83 1,3830

99004534 Combiderm Non Adhésif(7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)

Convatec 10 32,67 3,2670

99004852 Copa (5 cm x 5 cm - 25 cm²) Tyco 25 36,25 1,450099100743 Cutimed Siltec (5 cm x 6 cm

- 30 cm²)BSN Med 10 17,07 1,7070

99100665 Optifoam Basic (7,6 cm x7,6 cm - 58 cm²)

Medline 200 102,05 0,5103

Plus de 500 cm² (surface active)Pans.

99100604 Mepilex (20 cm x 50 cm -1 000 cm²)

Mölnlycke 2 86,00 43,0000

99100195 Tegaderm 3M-Pansementen mousse non adhésif 10 x60-600 cm²

3M Canada 1 25,78

Sacrum ou triangulairePans.

99004259 Allevyn Sacrum (17 cm x17 cm - 123 cm²)

S. & N. 1 9,39

99002957 Allevyn Sacrum (23 cm x23 cm - 237 cm²)

S. & N. 1 17,05

99005018 Combiderm ACD(Triangulaire 15 cm x 18 cm- 96 cm²)

Convatec 1 8,40

99100105 Combiderm ACD(Triangulaire 20 cm x22,5 cm - 216 cm²)

Convatec 1 14,02

99100447 Mepilex Border Sacrum(18 cm x 18 cm - 120 cm²)

Mölnlycke 5 47,90 9,5800

99100448 Mepilex Border Sacrum(23 cm x 23 cm - 238 cm²)

Mölnlycke 5 69,80 13,9600

99100001 Tielle Plus (Sacrum 15 cm x15 cm - 70 cm²)

Systagenix 10 61,68 6,1680

100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans. mince

99100034 Allevyn Thin (10 cm x 10 cm- 100 cm²)

S. & N. 1 4,11

99100749 Cutimed Siltec L (10 cm x10 cm - 100 cm²)

BSN Med 10 34,20 3,4200

99100133 Mepilex Lite (10 cm x 10 cm- 100 cm²)

Mölnlycke 1 3,54

99100704 Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire 10 x12,5-125cm²

Hollister 10 31,79 3,1790


2011-12 Page 381


99100035 Allevyn Thin (15 cm x 20 cm- 300 cm²)

S. & N. 1 10,15


BSN Med 10 57,31 5,7310

99100134 Mepilex Lite (15 cm x 15 cm- 225 cm²)

Mölnlycke 1 6,37

99100707 Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire 15 x15-225 cm²

Hollister 10 67,03 6,7030

99100705 Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire 15 x20-300 cm²

Hollister 10 89,37 8,9370

Moins de 100 cm² (surface active)Pans. mince

99100036 Allevyn Thin (5 cm x 6 cm -30 cm²)

S. & N. 1 1,32


BSN Med 10 12,99 1,2990

99100132 Mepilex Lite (6,8 cm x8,5 cm - 58 cm²)

Mölnlycke 1 2,11

99100706 Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire 6 cm x6cm-36cm²

Hollister 10 22,32 2,2320

Plus de 500 cm² (surface active)Pans. mince

99100605 Mepilex Lite (20 cm x 50 cm- 1 000 cm²)

Mölnlycke 2 77,38 38,6900

PANSEMENT ABSORBANT BORDÉ - FIBRES DE POLYESTER ET RAYONNE 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

00920509 Alldress (15 cm x 15 cm -100 cm²)

Mölnlycke 10 28,80 2,8800


Mölnlycke 10 36,70 3,6700



Mölnlycke 10 23,80 2,3800

PANSEMENT ABSORBANT BORDÉ - FIBRES GÉLIFIANTES 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

99100469 Versiva XC Adhésif (14cm x14cm - 100 cm²)

Convatec 10 68,68 6,8680

99100470 Versiva XC Adhésif (19 cmx 19 cm - 196 cm²)

Convatec 5 67,36 13,4720


Page 382 2011-12



Convatec 5 91,07 18,2140



Convatec 10 40,60 4,0600

SacrumPans.

99100465 Versiva XC - Sacrum (21 cmx 25 cm - 218 cm²)

Convatec 5 88,27 17,6540


2011-12 Page 383

PANSEMENT ABSORBANT BORDÉ - MOUSSE HYDROPHILE SEULE OU EN ASSOCIATION 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

99001667 Allevyn Adhésif (12,5 cm x12,5 cm - 100 cm²)

S. & N. 10 58,65 5,8650


S. & N. 10 110,18 11,0180

99100476 Allevyn Gentle Border(12,5 cm x 12,5 cm -100 cm²)

S. & N. 10 59,00 5,9000

99100031 Allevyn Plus Adhésif(12,5 cm x 12,5 cm -100 cm²)

S. & N. 1 6,39


S. & N. 1 12,41

99100139 Biatain Adhésif (18 cm x18 cm - 196 cm²)

Coloplast 5 52,92 10,5840

99100654 Biatain Silicone (15 cm x15 cm - 104 cm²)

Coloplast 5 32,75 6,5500

99100742 Biatain Silicone (17,5 cm x17,5 cm - 156 cm²)

Coloplast 5 48,95 9,7900

99005026 Combiderm ACD (15 cm x25 cm - 200 cm²)

Convatec 1 11,69

99100752 Cutimed Siltec B (15 cm x15 cm - 100 cm²)

BSN Med 10 58,00 5,8000

99100753 Cutimed Siltec B (17,5 cm x17,5 cm - 144 cm²)

BSN Med 5 43,61 8,7220

99004321 Mepilex Border (15 cm x15 cm - 121 cm²)

Mölnlycke 1 7,96


Mölnlycke 1 11,77

99100661 Optifoam (15,2 cm x15,2 cm - 131 cm²)

Medline 100 440,30 4,4030

99100796 Restore Advanced Pans.hydrocellulaire adhésif15x15-100 cm²

Hollister 10 62,00 6,2000

99100797 Restore Advanced Pans.hydrocellulaire adhésif15x20-125 cm²

Hollister 10 77,50 7,7500

99100199 Tegaderm 3M-Pansementen mousse adhésif 14,3 x14,3-100 cm²

3M Canada 1 6,87

99004623 Tielle (15 cm x 15 cm -121 cm²)

Systagenix 10 86,19 8,6190

99001799 Tielle (15 cm x 20 cm -176 cm²)

Systagenix 5 61,67 12,3340

99001675 Tielle (18 cm x 18 cm -196 cm²)

Systagenix 5 54,67 10,9340

99100012 Tielle Plus (15 cm x 15 cm -121 cm²)

Systagenix 10 86,19 8,6190

99004895 Tielle Plus (15 cm x 20 cm -176 cm²)

Systagenix 5 62,68 12,5360


Page 384 2011-12


99001659 Allevyn Adhésif (17,5 cm x17,5 cm - 225 cm2)

S. & N. 1 11,72


S. & N. 1 22,41

99100477 Allevyn Gentle Border(17,5 cm x 17,5 cm -225 cm²)

S. & N. 10 118,00 11,8000


S. & N. 1 12,60


Convatec 5 50,20 10,0400


BSN Med 5 66,86 13,3720



S. & N. 10 24,14 2,4140

99100474 Allevyn Gentle Border(10 cm x 10 cm - 56 cm²)

S. & N. 10 49,00 4,9000

99100612 Biatain Adhésif (10 cm x10 cm - 28,3 cm²)

Coloplast 10 27,10 2,7100

99100137 Biatain Adhésif (12,5 cm x12,5 cm - 64 cm²)

Coloplast 10 44,80 4,4800

99100613 Biatain Adhésif (7,5 cm x7,5 cm - 12,6 cm²)

Coloplast 10 12,10 1,2100

99100653 Biatain Silicone (12,5 cm x12,5 cm - 64 cm²)

Coloplast 10 52,00 5,2000


Convatec 1 3,12


Convatec 10 44,64 4,4640


BSN Med 10 52,00 5,2000


Mölnlycke 1 4,55


Mölnlycke 5 44,17 8,8340

99100355 Mepilex Border (12,5 cm x12,5 cm - 72 cm²)

Mölnlycke 5 29,45 5,8900

99100606 Mepilex Border (7,5 cm x7,5 cm - 25 cm²)

Mölnlycke 5 11,90 2,3800

99100660 Optifoam (10,2 cm x10,2 cm - 40 cm²)

Medline 100 243,10 2,4310

99100198 Tegaderm 3M-Pansementen mousse adhésif 10cm x11cm-46cm²

3M Canada 1 4,41

99100197 Tegaderm 3M-Pansementen mousse adhésif 8,8cm x8,8cm-25cm²

3M Canada 1 2,68

99001683 Tielle (11 cm x 11 cm -49 cm²)

Systagenix 10 53,36 5,3360

99100538 Tielle (7 cm x 9 cm - 15 cm²) Systagenix 10 16,34 1,634099004887 Tielle Plus (11 cm x 11 cm -

49 cm²)Systagenix 10 53,65 5,3650


2011-12 Page 385


99100297 Mepilex Border Lite (15 cmx 15 cm - 121 cm²)

Mölnlycke 5 24,88 4,9760


99100296 Mepilex Border Lite (10 cmx 10 cm - 42 cm²)

Mölnlycke 5 14,94 2,9880

99100293 Mepilex Border Lite (4 cm x5 cm - 6 cm²)

Mölnlycke 10 13,89 1,3890

99100294 Mepilex Border Lite (5 cm x12,5 cm - 21 cm²)

Mölnlycke 5 10,68 2,1360

99100295 Mepilex Border Lite (7,5 cmx 7,5 cm - 20 cm²)

Mölnlycke 5 8,90 1,7800

PANSEMENT ANTIMICROBIEN - ARGENT 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

99100559 Allevyn Ag Gentle (10 cm x10 cm - 100 cm²)

S. & N. 10 74,10 7,4100

99100456 Allevyn Ag Non Adhésif(10 cm x 10 cm - 100 cm²)

S. & N. 10 74,10 7,4100

99100324 Biatain Ag Non-Adhesive(10 cm x 10 cm - 100 cm²)

Coloplast 5 33,25 6,6500


Coloplast 5 66,50 13,3000

99100545 Melgisorb Ag (10 cm x10 cm - 100 cm²)

Mölnlycke 10 59,74 5,9740

99100366 Mepilex Ag (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Mölnlycke 5 34,33 6,8660


Mölnlycke 5 64,67 12,9340

99100663 Optifoam Ag Non-Adhesive(10 cm x 10 cm - 100 cm²)

Medline 100 453,00 4,5300

99100579 Restore Pansement alginatede calcium Argent10,2x12-122 cm²

Hollister 10 89,33 8,9330

99100562 Restore Pansementhydrocellulaire, Argent 10cmx10cm100cm²

Hollister 10 83,27 8,3270

99100541 SeaSorb Ag (10 cm x 10 cm- 100 cm²)

Coloplast 10 52,50 5,2500

99100288 Silvercel (10 cm x 20 cm -200 cm²)

Systagenix 5 78,35 15,6700


Systagenix 10 93,51 9,3510

99100349 Tegaderm 3M-Pansementaux ions d'argent (10cm x20cm-200cm²)

3M Canada 1 7,94

99100348 Tegaderm 3M-Pansementaux ions d'argent(10cmx12,7cm-127cm²)

3M Canada 1 5,24


Page 386 2011-12



S. & N. 10 157,50 15,7500


S. & N. 10 280,40 28,0400


S. & N. 10 159,50 15,9500


S. & N. 10 283,96 28,3960

99100326 Aquacel AG (14,5 cm x14,5 cm - 210 cm²)

Convatec 5 90,61 18,1220


Coloplast 5 74,81 14,9620


Coloplast 5 124,80 24,9600

99100543 Melgisorb Ag (15 cm x15 cm - 225 cm²)

Mölnlycke 10 102,29 10,2290


Mölnlycke 5 77,06 15,4120


Mölnlycke 5 124,83 24,9660

99100350 Tegaderm 3M-Pansementaux ions d'argent (20cm x20cm-400cm²)

3M Canada 1 15,52



S. & N. 10 43,02 4,3020


S. & N. 10 43,02 4,3020


Convatec 10 100,12 10,0120


Coloplast 5 11,64 2,3280

99100544 Melgisorb Ag (5 cm x 5 cm -25 cm²)

Mölnlycke 10 27,75 2,7750


Systagenix 10 30,88 3,0880

99100347 Tegaderm 3M-Pansementaux ions d'argent (5cm x5cm - 25 cm²)

3M Canada 1 2,55


99100235 Acticoat (20 cm x 40 cm -600 cm2)

S. & N. 1 66,28

99100236 Acticoat (40 cm x 40 cm -1 600 cm²)

S. & N. 1 130,27

99100593 Acticoat Flex 3 (40 cm x40 cm - 1 600 cm²)

S. & N. 6 781,62 130,2700


Convatec 5 218,20 43,6400

99100596 Mepilex Ag (20 cm x 50 cm -1 000 cm²)

Mölnlycke 2 106,20 53,1000


2011-12 Page 387

SacrumPans.

99100451 Allevyn Ag Adhésif Sacrum(17 cm x 17 cm - 123 cm²)

S. & N. 10 151,40 15,1400

99100452 Allevyn Ag Adhésif Sacrum(23 cm x 23 cm - 237 cm²)

S. & N. 10 244,30 24,4300

99100247 Biatain Ag Adhesive(Sacrum 23 cm x 23 cm -200 cm²)

Coloplast 5 100,00 20,0000


99100800 Mepilex Border Sacrum Ag(23 cm x 23 cm - 239 cm²)

Mölnlycke 1 22,87 22,8700

99100801 Mepilex Border Sacrum Ag(18 cm x 18 cm - 121 cm²)

Mölnlycke 1 13,09 13,0900

PANSEMENT ANTIMICROBIEN - IODE Pâte

99100098 Iodosorb S. & N. 5 g10 g17 g

8,4916,9928,86

Pom. Top.

99100099 Iodosorb S. & N. 10 g20 g40 g

13,7227,4454,88

PANSEMENT ANTIMICROBIEN BORDÉ - ARGENT 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

99100453 Allevyn Ag Adhésif (12,5 cmx 12,5 cm - 100 cm²)

S. & N. 10 118,19 11,8190

99100564 Allevyn Ag Gentle Border(12,5 cm x 12,5 cm -100 cm²)

S. & N. 10 118,19 11,8190

99100597 Biatain Ag Adhesive (18 cmx 18 cm - 169 cm²)

Coloplast 5 92,95 18,5900

99100799 Mepilex Border Ag (10 cm x25 cm - 99 cm²)

Mölnlycke 1 15,67 15,6700


Mölnlycke 1 13,87


Mölnlycke 1 19,86



S. & N. 10 276,70 27,6700

99100565 Allevyn Ag Gentle Border(17,5 cm x 17,5 cm -225 cm²)

S. & N. 10 276,70 27,6700


Page 388 2011-12



S. & N. 10 53,00 5,3000

99100563 Allevyn Ag Gentle Border(7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)

S. & N. 10 53,00 5,3000

99100245 Biatain Ag Adhesive(12,5 cm x 12,5 cm -64 cm²)

Coloplast 5 35,20 7,0400

99100598 Biatain Ag Adhesive (7,5 cmx 7,5 cm - 12,6 cm²)

Coloplast 5 13,20 2,6400


Mölnlycke 1 6,94


Mölnlycke 1 13,88 13,8800

99100711 Mepilex Border Ag (7,5 cm x7,5 cm - 25 cm²)

Mölnlycke 1 4,67

99100662 Optifoam Ag Adhesive(10 cm x 10 cm - 40 cm²)

Medline 100 433,00 4,3300

PANSEMENT ANTI-ODEUR - CHARBON ACTIVÉ 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

99001802 Actisorb Silver (10,5 cm x10,5 cm - 110 cm²)

Systagenix 50 92,66 1,8532

99001810 Actisorb Silver (10,5 cm x19 cm - 200 cm²)

Systagenix 50 207,38 4,1476


99100103 Actisorb Silver (6,5 cm x9,5 cm - 62 cm²)

Systagenix 1 2,62

PANSEMENT DE RÉTENTION DE L'HUMIDITÉ - HYDROCOLLOÏDE OU POLYURÉTHANE 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

99100609 Comfeel Plus Ulcer (10 cm x10 cm - 100 cm²)

Coloplast 5 14,00 2,8000

99000040 Cutinova hydro (10 cm x10 cm - 100 cm²)

S. & N. 5 19,90 3,9800

00899666 DuoDERM CGF (10 cm x10 cm - 100 cm²)

Convatec 520

21,1484,57

4,22804,2285

99004984 DuoDERM Signal (14 cm x14 cm - 188 cm²)

Convatec 1 7,94

99100010 Nu-Derm HydrocolloidBorder (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Systagenix 160 561,47 3,5092

99100007 Nu-Derm HydrocolloidStandard (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Systagenix 50 197,26 3,9452

00801011 Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10 cm x10 cm - 100cm²)

3M Canada 1 3,55

99004720 Ultec (10,2 cm x 10,2 cm -104 cm²)

Tyco 5 18,00 3,6000


2011-12 Page 389



Coloplast 5 31,50 6,3000


Coloplast 5 56,00 11,2000


S. & N. 3 35,55 11,8500


Convatec 1 9,25


Convatec 1 12,32


Convatec 1 16,43


Convatec 1 15,94


Systagenix 20 168,19 8,4095

99100008 Nu-Derm HydrocolloidStandard (20 cm x 20 cm -400 cm²)

Systagenix 20 248,13 12,4065


3M Canada 1 8,50

99004747 Ultec (15,2 cm x 20,3 cm -309 cm²)

Tyco 30 229,90 7,6633

99004755 Ultec (20,3 cm x 20,3 cm -412 cm²)

Tyco 30 273,20 9,1067



Coloplast 30 20,16 0,6720


S. & N. 1 2,33


Convatec 1 3,98


Systagenix 100 163,00 1,6300


00800988 DuoDERM CGF (20 cm x30 cm - 600 cm2)

Convatec 1 17,46


Page 390 2011-12


99100148 Comfeel Plus Triangle(18 cm x 20 cm - 180 cm²)

Coloplast 5 46,75 9,3500

00907758 DuoDERM CGF Border(Triangulaire 15 cm x 18 cm- 99 cm²)

Convatec 1 5,29

00907782 DuoDERM CGF Border(Triangulaire 20 cm x 23 cm- 270 cm²)

Convatec 1 10,88

99100108 DuoDERM Signal (Sacrum20 cm x 23 cm - 258 cm²)

Convatec 1 13,76

99100107 DuoDERM Signal(Triangulaire 15 cm x 18 cm- 216 cm²)

Convatec 1 10,37

99100106 DuoDERM Signal(Triangulaire 20 cm x 23 cm- 322 cm²)

Convatec 1 15,91

99100110 Nu-Derm HydrocolloidBorder (Sacrum 18 cm x18 cm - 135 cm²)

Systagenix 1 14,01


99100143 Comfeel Plus Clear (10 cmx 10 cm - 100 cm²)

Coloplast 10 28,10 2,8100

99100147 Comfeel Plus Clear (9 cm x14 cm - 126 cm²)

Coloplast 10 36,60 3,6600

99000261 DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 10 cm -100 cm²)

Convatec 1 2,92


Convatec 1 3,72


Convatec 1 3,16

99100655 Exuderm OdorShield (10 cmx 10 cm - 100 cm²)

Medline 10 21,28 2,1280

99100009 Nu-Derm Hydrocolloid Thin(10 cm x 10 cm - 100 cm²)

Systagenix 100 288,62 2,8862

99100290 Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince 10cm x10cm-100cm²

3M Canada 1 3,10



Coloplast 5 27,30 5,4600


Coloplast 5 38,22 7,6440


Convatec 1 5,62


2011-12 Page 391


99100146 Comfeel Plus Clear (5 cm x7 cm - 35 cm²)

Coloplast 10 15,80 1,5800


Convatec 1 1,91

00920010 DuoDERM CGF Extra-Mince (7,5 cm x 7,5 cm -56 cm²)

Convatec 1 2,53

SacrumPans. mince

00920037 DuoDERM CGF Extra-Mince (Sacrum 15 cm x18 cm - 216 cm²)

Convatec 1 8,21

99100652 Exuderm OdorShield Sacral(15,2 cm x 16,3 cm -271 cm²)

Medline 5 36,79 7,3580

PANSEMENT DE RÉTENTION DE L'HUMIDITÉ BORDÉ - HYDROCOLLOÏDE OU POLYURÉTHANE 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

00907707 DuoDERM CGF Border(14 cm x 14 cm - 100 cm²)

Convatec 1 4,28


3M Canada 1 6,50



Convatec 1 11,06



Convatec 1 2,25

00801038 Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10 cm x12 cm - 50 cm²)

3M Canada 1 2,99

00801003 Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (13 cm x15 cm - 94 cm²)

3M Canada 1 4,00


99100292 Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince 17cm x20cm-187cm²

3M Canada 1 5,61


99100291 Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince 13cmx15cm-94cm²

3M Canada 1 3,38


Page 392 2011-12

PANSEMENT INTERFACE - POLYAMIDE OU SILICONE 100 cm² à 200 cm² (surface active)Pans.

99100239 Mepitel (10 cm x 18 cm -180 cm²)

Mölnlycke 1 7,40

99100353 Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent7,5x20-150cm²

3M Canada 1 5,23


99100354 Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent20x25-500cm²

3M Canada 1 15,84


99100237 Mepitel (5 cm x 7,5 cm -38 cm²)

Mölnlycke 1 3,48

99100238 Mepitel (7,5 cm x 10 cm -75 cm²)

Mölnlycke 1 4,52

99100352 Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent7,5x10-75cm²

3M Canada 1 3,39


99100240 Mepitel (20 cm x 30 cm -600 cm²)

Mölnlycke 1 21,36

PARAFFINE/HUILE MINÉRALE 57,3 % - 42,5 %Pom. Oph.

00210889 Lacrilube Allergan 3,5 g7 g

6,989,85

1,86291,3157

94 % -3 %Pom. Oph.

02082519 Tears Naturale Alcon 3,5 g 4,25

PAZOPANIB X200 mgCo.

02352303 Votrient GSK 120 4440,00 37,0000

PEGAPTANIB SODIQUE X0,3 mgSeringue

02267225 Macugen Pfizer 1 1013,91


2011-12 Page 393

PEGINTERFÉRON ALFA-2A X180 mcg/0.5 mLSol. Inj. S.C. (ser)

02248077 Pegasys Roche 1 395,84

PENTOXIFYLLINE X400 mg PPBCo. L.A.

02230090 Apo-Pentoxifylline SR Apotex 100500

58,46292,30

0,39440,3943

02221977 Trental SanofiAven 60 39,43 0,6572

PHOSPHATE MONOBASIQUE DE SODIUM/ PHOSPHATE DIBASIQUE DE SODIUM 16 g -6 g/100 mLSol. Rect.

00009911 Fleet J&J Merck 130 ml 3,75

160 mg -60 mg/mLSol. Rect. Péd.

00108065 Fleet Pédiatrique J&J Merck 65 ml 3,77

PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE) X5 mgCo.

02216345 Salagen Pfizer 100 105,32 1,0532

PIMÉCROLIMUS X1 %Cr. Top.

02247238 Elidel Novartis 30 g60 g

62,94125,89

2,09802,0982

PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) X15 mgCo.

02242572 Actos Takeda 90 186,31 2,070102302942 Apo-Pioglitazone Apotex 100 92,95 0,929502302861 Co Pioglitazone Cobalt 100 92,95 0,929502326477 Mint-Pioglitazone Mint 100 92,95 0,929502298279 Mylan-Pioglitazone Mylan 90 83,66 0,929502274914 Novo-Pioglitazone Novopharm 100 92,95 0,929502307669 phl-Pioglitazone Pharmel 100 92,95 0,929502345366 Pioglitazone MeliaPharm 100 92,95 0,929502303124 pms-Pioglitazone Phmscience 100 92,95 0,929502312050 Pro-Pioglitazone Pro Doc 100 92,95 0,929502301423 ratio-Pioglitazone Ratiopharm 100

50092,95

542,700,92951,0854

02297906 Sandoz Pioglitazone Sandoz 100 92,95 0,929502320754 Zym-Pioglitazone Zymcan 100 92,95 0,9295


Page 394 2011-12

30 mgCo.

02242573 Actos Takeda 90 261,01 2,900102302950 Apo-Pioglitazone Apotex 100 130,22 1,302202302888 Co Pioglitazone Cobalt 100 130,22 1,302202365529 Jamp-Pioglitazone Jamp 90 117,20 1,302202326485 Mint-Pioglitazone Mint 100 130,22 1,302202298287 Mylan-Pioglitazone Mylan 90 117,20 1,302202274922 Novo-Pioglitazone Novopharm 100

500130,22760,30

1,30221,5206

02307677 phl-Pioglitazone Pharmel 100 130,22 1,302202339587 Pioglitazone Accord 30

50039,07

760,301,30221,5206

02345374 Pioglitazone MeliaPharm 100 130,22 1,302202303132 pms-Pioglitazone Phmscience 100 130,22 1,302202312069 Pro-Pioglitazone Pro Doc 100 130,22 1,302202301431 ratio-Pioglitazone Ratiopharm 100

500130,22760,30

1,30221,5206


45 mgCo.

02242574 Actos Takeda 90 392,46 4,360702302977 Apo-Pioglitazone Apotex 100 195,80 1,958002302896 Co Pioglitazone Cobalt 100 195,80 1,958002365537 Jamp-Pioglitazone Jamp 90 176,22 1,958002326493 Mint-Pioglitazone Mint 100 195,80 1,958002298295 Mylan-Pioglitazone Mylan 90 176,22 1,958002274930 Novo-Pioglitazone Novopharm 100

500195,80

1143,251,95802,2865

02307723 phl-Pioglitazone Pharmel 100 195,80 1,958002339595 Pioglitazone Accord 30

50058,74

1143,251,95802,2865

02345382 Pioglitazone MeliaPharm 100 195,80 1,958002303140 pms-Pioglitazone Phmscience 100 195,80 1,958002312077 Pro-Pioglitazone Pro Doc 100 195,80 1,958002301458 ratio-Pioglitazone Ratiopharm 100

500195,80

1143,251,95802,2865


POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 1 g/gPd. Orale

02317680 Lax-A-Day Pendopharm 510 g 19,9902358034 Peg 3350 Medisca 255 g

510 g6,35

14,7402328232 PegaLAX MedFutures 238 g 5,9302346672 Relaxa Red Leaf 510 g 12,70


2011-12 Page 395

POLYÉTHYLÈNE GLYCOL/ SODIUM (SULFATE DE)/ SODIUM (BICARBONATE DE)/ SODIUM (CHLORUREDE)/ POTASSIUM (CHLORURE DE)

0,851 g - 0,082 g - 0,024 g - 0,021 g - 0,011 g / gPd. Orale

99100717 PegLyte (280 g) Phmscience 1 16,4500777838 PegLyte (sachet de 70 g) Phmscience 4 12,64 3,1600

POLYVINYLIQUE (ALCOOL) 1,4 % (0,4 mL)Sol. Oph.

02138670 Refresh Allergan 30 9,95 0,3187

POLYVINYLIQUE (ALCOOL)/ POVIDONE 1,4 % -0,6 %Sol. Oph.

00579408 Tears Plus Allergan 15 ml30 ml

6,6611,19 0,3623

POSACONAZOLE X40 mg/mLSusp. Orale

02293404 Posanol Schering 1 988,00

PRASUGREL X10 mgCo.

02349124 Effient Lilly 30 79,70 2,6567

PROGESTÉRONE X100 mgCo. Vag. (eff.)

02334992 Endometrin Ferring 21 84,00 4,0000

8 %Gel vag. (App.)

02241013 Crinone Serono 18 144,00

PROGESTÉRONE MICRONISÉE X100 mgCaps.

02166704 Prometrium Schering 28100

24,6888,14

0,88140,8814


Page 396 2011-12

PSYLLIUM (MUCILAGE DE) 5 Pd. Orale

99002876 504 g

RANIBIZUMAB X2,3 mg / 0,23 mLSol. Inj.

02296810 Lucentis Novartis 1 1575,00

RASAGILINE (MÉSYLATE DE) X0,5 mgCo.

02284642 Azilect Teva Innov 30 210,00 7,0000

1 mgCo.

02284650 Azilect Teva Innov 30 210,00 7,0000

RÉACTIF QUANTITATIF DU TEMPS DE PROTHROMBINE DANS LE SANG Bandelette

99100060 CoaguChek S Roche Diag 1248

65,00245,00

99100333 CoaguChek XS Roche Diag 62448

37,20148,80297,60

RÉPAGLINIDE X0,5 mgCo.

02321475 Co Repaglinide Cobalt 100 9,96 0,099602239924 GlucoNorm N.Nordisk 100 26,90 0,269002354926 pms-Repaglinide Phmscience 100 9,96 0,099602357453 Sandoz Repaglinide Sandoz 100 9,96 0,0996

1 mgCo.


2 mgCo.




2011-12 Page 397

RIBAVIRINE/ INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ X200 mg-50 mcg/0,5 mLTrousse

02246026 Pegetron Schering 1 752,20

200 mg-80 mcg/0,5 mLTrousse

02246027 Pegetron Schering 1 752,2002254581 Pegetron Redipen Schering 1 752,20







RIBAVIRINE/ PEGINTERFÉRON ALFA-2A X200mg -180 mcg/0,5mlTrousse

02253429 Pegasys RBV (28) Roche 1 395,8499100171 Pegasys RBV (35) Roche 1 395,8499100173 Pegasys RBV (42) Roche 1 395,84

200 mg -180 mcg/1mlTrousse

99100174 Pegasys RBV (42) Roche 1 395,84

RILUZOLE X50 mgCo.

02242763 Rilutek SanofiAven 60 576,05 9,6008

RISPÉRIDONE X12,5 mgPd. Inj. I.M.

02298465 Risperdal Consta Janss. Inc 1 75,41

25 mgPd. Inj. I.M.



Page 398 2011-12

37,5 mgPd. Inj. I.M.


50 mgPd. Inj. I.M.


RITUXIMAB X10 mg/mLSol. Perf. I.V.

02241927 Rituxan Roche 10 ml50 ml

453,102265,50

RIVAROXABAN X10 mgCo.

02316986 Xarelto Bayer 50 442,99 8,8598

RIVASTIGMINE X1,5 mgCaps.

02336715 Apo-Rivastigmine Apotex 100 73,13 0,731302242115 Exelon Novartis 56 136,50 2,437502333280 Mylan-Rivastigmine Mylan 100 73,13 0,731302305984 Novo-Rivastigmine Novopharm 56

10040,9573,13

0,73130,7313

02306034 pms-Rivastigmine Phmscience 60100

43,8873,13

0,73130,7313

02311283 ratio-Rivastigmine Ratiopharm 60100

43,8873,13

0,73130,7313

02324563 Sandoz Rivastigmine Sandoz 56100

40,9573,13

0,73130,7313

3 mgCaps.


10040,9573,13

0,73130,7313


43,8873,13

0,73130,7313


43,8873,13

0,73130,7313


40,9573,13

0,73130,7313


2011-12 Page 399

4,5 mgCaps.


10040,9573,13

0,73130,7313


43,8873,13

0,73130,7313


43,8873,13

0,73130,7313


40,9573,13

0,73130,7313

6 mgCaps.


10040,9573,13

0,73130,7313


43,8873,13

0,73130,7313


43,8873,13

0,73130,7313


40,9573,13

0,73130,7313

2 mg/mLSol. Orale

02245240 Exelon Novartis 120 ml 153,02 1,2752

4,6 mg/24HTimbre cut.

02302845 Exelon Patch 5 Novartis 30 130,33 4,3443

9,5 mg/24HTimbre cut.

02302853 Exelon Patch 10 Novartis 30 130,33 4,3443

ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE) X2 mgCo.

02241112 Avandia GSK 60 76,76 1,2793

4 mgCo.

02241113 Avandia GSK 100 200,73 2,0073

8 mgCo.

02241114 Avandia GSK 60 172,24 2,8707


Page 400 2011-12

ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE)/ METFORMINE ( CHLORHYDRATE DE) X1 mg - 500 mgCo.

02247085 Avandamet GSK 100 62,16 0,6216

2 mg - 500 mgCo.

02247086 Avandamet GSK 100 112,40 1,1240

2 mg - 1000 mgCo.

02248440 Avandamet GSK 100 122,76 1,2276

4 mg - 500 mgCo.

02247087 Avandamet GSK 100 153,33 1,5333

4 mg - 1000 mgCo.

02248441 Avandamet GSK 100 167,31 1,6731

SALBUTAMOL (SULFATE DE) X200 mcg/coquePd. pour Inh.

02243115 Ventolin Diskus GSK 60 dose(s) 13,17

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)/ FLUTICASONE (PROPIONATE DE) X25 mcg -125 mcg/doseAéro. oral

02245126 Advair 125 GSK 120 dose(s) 90,69

25 mcg -250 mcg/doseAéro. oral

02245127 Advair 250 GSK 120 dose(s) 128,74

50 mcg-100 mcg/coquePd. pour Inh.

02240835 Advair 100 Diskus GSK 60 dose(s) 75,79





SAPROPTÉRINE (DICHLORHYDRATE DE) X100 mgCo.

02350580 Kuvan Biomarin 120 3960,00 33,0000


2011-12 Page 401

SAXAGLIPTINE X5 mgCo.

02333554 Onglyza B.M.S. 30100

69,00230,00

2,30002,3000

SENNOSIDES A & B 8,6 mg PPBCo.

02247389 Euro-Senna Euro-Pharm 1000 46,40 0,046480009595 Jamp-Senna Jamp 100

5004,64

23,200,04640,0464

80009182 Jamp-Sennosides Enrobé Jamp 500 23,20 0,046402298090 phl-Sennosides Pharmel 100

10004,64

46,400,04640,0464

00896411 pms-Sennosides Phmscience 1001000

4,6446,40

0,04640,0464

01949292 Riva-Senna Riva 1001000

4,6446,40

0,04640,0464

02068109 Sennatab Phmscience 1000 46,40 0,046402089653 Sennosides Sandoz 500 23,20 0,0464

12 mg PPBCo.

80009183 Jamp-Sennosides Enrobé Jamp 500 27,75 0,055502298104 phl-Sennosides Pharmel 100

10006,93

55,500,06930,0555

00896403 pms-Sennosides Phmscience 1001000

6,9355,50

0,06930,0555

02089645 Sennosides Sandoz 500 27,75 0,0555

8,5 mg/5 mL PPBLiq.

80024394 Jamp-Sennaquil Jamp 250 ml 7,96 0,031800367729 Senokot Purdue 250 ml

500 ml7,96

16,910,03180,0338

SÉVÉLAMER (CARBONATE DE) X800 mgCo.

02354586 Renvela Genzyme 180 269,83 1,4991

SÉVÉLAMER (CHLORHYDRATE DE) X800 mgCo.

02244310 Renagel Genzyme 180 273,26 1,5181


Page 402 2011-12

SILDÉNAFIL (CITRATE DE) X20 mgCo.

02319500 ratio-Sildenafil R Ratiopharm 100 625,20 6,252002279401 Revatio Pfizer 90 937,80 10,4200

SITAGLIPTINE X100 mgCo.

02303922 Januvia Merck 30100

76,50255,00

2,55002,5500

SITAGLIPTINE/METFORMINE X50 mg -500 mgCo.

02333856 Janumet Merck 60 82,20 1,3700

50 mg -850 mgCo.

02333864 Janumet Merck 60 82,20 1,3700

50 mg -1000 mgCo.

02333872 Janumet Merck 60 82,20 1,3700

SITAXSENTAN SODIUM X100 mgCo.

02295636 Thelin Pfizer 28 3528,00 126,0000

SOLIFÉNACINE (SUCCINATE DE) X5 mgCo.

02277263 Vesicare Astellas 3090

45,00135,00

1,50001,5000

10 mgCo.

02277271 Vesicare Astellas 3090

45,00135,00

1,50001,5000

SOMATOTROPHINE X6 mgCartouche

02243077 Humatrope Lilly 1 280,0202350122 Saizen Serono 1 261,00

10 mgCartouche

02249002 Nutropin AQ Pen Roche 1 389,44


2011-12 Page 403

12 mgCartouche


20 mgCartouche

02350149 Saizen Serono 1 870,00

24 mgCartouche

02243079 Humatrope Lilly 1 1120,08

3,33 mgPd. Inj.

02215136 Saizen Serono 1 135,45

5 mgPd. Inj.


8,8 mgPd. Inj.

02272083 Saizen Serono 1 348,03

10 mgPd. Inj.

02216191 Nutropin Roche 1 389,44

5 mg/mL (2 mL)Sol. Inj.

02229722 Nutropin AQ Roche 1 389,44 389,4400

SOMATROPINE X5 mg/1,5 mLCartouche

02325063 Omnitrope Sandoz 15

139,50697,50 139,5000

10 mg/1,5 mLCartouche

02325071 Omnitrope Sandoz 15

279,001395,00 279,0000

SUNITINIB (MALATE DE) X12,5 mgCaps.

02280795 Sutent Pfizer 28 1768,27 63,1525


Page 404 2011-12

25 mgCaps.

02280809 Sutent Pfizer 28 3536,52 126,3043

50 mgCaps.

02280817 Sutent Pfizer 28 7073,05 252,6089

TACROLIMUS X0,03 %Pom. Top.

02244149 Protopic Astellas 30 g60 g

64,50129,00

2,15002,1500

0,1 %Pom. Top.

02244148 Protopic Astellas 30 g60 g

69,00138,00

2,30002,3000

TADALAFIL X20 mgCo.

02338327 Adcirca Lilly 56 680,81 12,1573

TÉMOZOLOMIDE X5 mgCaps.

02241093 Temodal Schering 5 36,72 7,3440

20 mgCaps.


100 mgCaps.


140 mgCaps.

02312794 Temodal Schering 520

1028,154112,58

205,6300205,6290

180 mgCaps.

02312816 Temodal Schering 520

1321,905287,61

264,3800264,3805

250 mgCaps.



2011-12 Page 405

TÉRIPARATIDE X250 mcg/mL (2,4 mL ou 3 mL)Sol. Inj. S.C.

02254689 Forteo Lilly 1 788,75

THALIDOMIDE X50 mgCaps.

02355191 Thalomid Celgene 28 877,80 31,3500

100 mgCaps.


200 mgCaps.


TIGÉCYCLINE X50 mgPd. Perf. I.V.

02285401 Tygacil Wyeth 10 827,32 82,7320

TIPRANAVIR X250 mgCaps.

02273322 Aptivus Bo. Ing. 120 990,00 8,2500

TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) X4 mgCo.

02259893 Apo-Tizanidine Apotex 100 36,86 0,368602272059 Mylan-Tizanidine Mylan 150 55,29 0,368602239170 Zanaflex Paladin 150 109,84 0,7323

TOBRAMYCINE (SULFATE DE) X28 mgPd. pour Inh.

02365154 Tobi Podhaler Novartis 224 2880,36 12,8588

300 mg/5 mLSol. pour Inh.

02239630 Tobi Novartis 56 2880,36 51,4350

TOCILIZUMAB X80 mg/4 mLSol. Perf. I.V.

02350092 Actemra Roche 1 179,20


Page 406 2011-12

200 mg/10 mLSol. Perf. I.V.

02350106 Actemra Roche 1 448,00

400 mg/20 mlSol. Perf. I.V.

02350114 Actemra Roche 1 896,00

TOCOPHÉRYLE (ACÉTATE DE DL-ALPHA) 5 100 UICaps.

99002396 100

200 UICaps.

99002418 100

400 UICaps.

99002426 100

200 UICo. Croq.

99100202 90

50 UI/mLSol. Orale

99002469 25 ml

77 UI/mLSol. Orale

99002477 150 ml

TOLTÉRODINE (L-TARTRATE DE) X2 mgCaps. L.A.

02244612 Detrol LA Pfizer 3090

55,29165,88

1,84301,8431

4 mgCaps. L.A.

02244613 Detrol LA Pfizer 3090

55,29165,88

1,84301,8431

1 mgCo.

02239064 Detrol Pfizer 60 55,29 0,9215



2011-12 Page 407

2 mgCo.

02239065 Detrol Pfizer 60500

55,29460,78

0,92150,9216

TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A X50 UIPd. Inj. I.M.

99100741 Botox Allergan 1 178,50

100 UIPd. Inj. I.M.


200 UIPd. Inj. I.M.


TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A SANS PROTÉINES COMPLEXANTES X100 UIPd. Inj. I.M.

02324032 Xeomin Merz 1 330,00

TRANDOLAPRIL/ VÉRAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) X2 mg -240 mgCo.

02240946 Tarka Abbott 100 168,76 1,6876

4 mg -240 mgCo.

02238097 Tarka Abbott 100 187,28 1,8728

TRAVOPROST/ TIMOLOL (MALÉATE DE) X0,004 % - 0,5 %Sol. Oph.

02278251 DuoTrav Alcon 2,5 ml5 ml

30,6061,20

TREPROSTINIL SODIQUE X1 mg/mLSol. Inj.

02246552 Remodulin U.T.C. 20 ml 900,00

2,5 mg/mLSol. Inj.

02246553 Remodulin U.T.C. 20 ml 2250,00

5 mg/mLSol. Inj.

02246554 Remodulin U.T.C. 20 ml 4500,00


Page 408 2011-12

10 mg/mLSol. Inj.

02246555 Remodulin U.T.C. 20 ml 9000,00

TRÉTINOÏNE X

0,01 % PPBCr. Top.

00897329 Retin-A Janss. Inc 30 g 10,68 0,356000657204 Stieva-A GSK 45 g 13,13 0,2918

0,025 % PPBCr. Top.


0,05 % PPBCr. Top.


0,1 % PPBCr. Top.

00870021 Retin-A Janss. Inc 30 g 10,68 0,356000662348 Stieva-A Forte GSK 45 g 13,13 0,2918

0,01 % PPBGel Top.

00870013 Retin-A Janss. Inc 30 g 10,36 0,345301926462 Vitamin A Acid Gel Doux SanofiAven 25 g 7,21 0,2884

0,025 % PPBGel Top.

00443816 Retin-A Janss. Inc 30 g 10,36 0,345300587966 Stieva-A GSK 45 g 13,13 0,291801926470 Vitamin A Acid Gel SanofiAven 25 g 7,21 0,2884

0,05 % PPBGel Top.

00641863 Stieva-A GSK 45 g 13,13 0,291801926489 Vitamin A Acid Gel SanofiAven 25 g 7,21 0,2884

0,025 %Sol. Top.

00578568 Stieva-A GSK 50 ml 9,15 R

TROSPIUM (CHLORURE DE) X20 mgCo.

02275066 Trosec Sepracor 60 45,57 0,7595


2011-12 Page 409

UROFOLLITROPINE X75 UIPd. Inj.

02268140 Bravelle Ferring 5 265,00 53,0000

USTEKINUMAB X45 mg/0,5 mLSol. Inj. S.C.

02320673 Stelara Janss. Inc 1 4200,00

VALGANCICLOVIR (CHLORHYDRATE DE) X450 mgCo.

02245777 Valcyte Roche 60 1344,60 22,4100

50 mg/mLSusp. Orale

02306085 Valcyte Roche 100 ml 249,00 2,4900

VERTÉPORFINE X15 mgPd. Inj. I.V.

02242367 Visudyne Novartis 1 1791,30

VORICONAZOLE X50 mgCo.

02256460 Vfend Pfizer 30 360,93 12,0310

200 mgCo.

02256479 Vfend Pfizer 30 1443,10 48,1033

10 mg/mLPd. Perf. I.V.

02256487 Vfend Pfizer 1 141,78 141,7800

ZANAMIVIR X5 mg/coque (4)Pd. pour inh. (App.)

02240863 Relenza GSK 5 36,54

ZOLÉDRONIQUE (ACIDE) X4 mg/5 mLSol. Perf. I.V.

02248296 Zometa Novartis 5 ml 538,45


Page 410 2011-12

5 mg/ 100 mLSol. Perf. I.V.

02269198 Aclasta Novartis 1 668,60


2011-12 Page 411

FOURNITURES

FOURNITURES 6

AIGUILLE JETABLE AVEC DISPOSITIF DE SÉCURITÉ POUR AUTO-INJECTEUR D'INSULINE 9

99100517 1

AIGUILLE JETABLE POUR AUTO-INJECTEUR D'INSULINE

99002108 1

CHAMBRE D'ESPACEMENT

99002116 1

CHAMBRE D'ESPACEMENT ET MASQUE

99002124 1

MASQUE POUR CHAMBRE D'ESPACEMENT

99003643 1

SERINGUE AVEC AIGUILLE JETABLE POUR INSULINE 0,25 cc

99002132 1

0,3 cc

99002140 1

0,5 cc

99002159 1

1,0 cc

99002167 1


9 Le remboursement de ce type de fourniture est permis pour les personnes porteuses d'une infectiontransmissible par le sang.


2011-12 Page 415

SERINGUE ET AIGUILLE(S) JETABLES 1,0 cc

99002345 1

2,0 cc

99002558 1

3 cc

99002205 1

5 cc

99002213 1

10 cc

99002221 1

SERINGUE JETABLE (SANS AIGUILLE) 1,0 cc

99002337 1

2,0 cc

99002531 1

3 cc

99002175 1

5 cc

99002183 1

10 cc

99002191 1

20 cc

99100668 1

30 cc

99100669 1


Page 416 2011-12

PRODUITS POUR MÉDICAMENT MAGISTRAL

PRODUITS POUR MÉDICAMENT MAGISTRAL 6

AMPHOTÉRICINE B X50 mgPd. Inj.

99100416 20 ml

CYCLOSPORINE XSol. Inj.

99100387 1

ÉRYTHROMYCINE XPd. (usage externe)

99100163 2 g

GOUDRON MINÉRAL

00897361 25 g

GOUDRON VÉGÉTAL

00908169 100 ml

HYDROCORTISONE

00900761 5 g


00906689 10 g

LIQUOR CARBONIS DETERGENS

00903256 500 ml



2011-12 Page 419

MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) Z

00907561 Méthadone 25 g100 g

MITOMYCINE XPd. Inj.

99004518 1

SALICYLIQUE (ACIDE)

00901164 50 g

SOUFRE (COLLOÏDAL)

00901725 50 g

SOUFRE (PRÉCIPITÉ)

00901733 500 g

SOUFRE (SUBLIMÉ)

00896217 125 g

VANCOMYCINE (CHLORHYDRATE DE) XPd.

99100176 1 g


Page 420 2011-12

VÉHICULES, SOLVANTS OU ADJUVANTS

VÉHICULES, SOLVANTS OU ADJUVANTS 6

ACIDE CITRIQUE Pd.

99001500 50 g

AIGUILLES JETABLES POUR SERINGUES

99005077 100

BASES/ ÉMULSIONS

02009609 Aquaphor 396 g99002825 Cliniderm 85 g

454 g00896624 Cold Cream 450 g00902918 Dermabase (crème) 460 g99000385 Glaxal Base (crème) 50 g

100 g450 g

00837776 Schering Base (crème) 450 g00403342 Surfa Base (crème) 500 g

BICARBONATE DE SODIUM Pd.

99100058 100 g

BOUCHON SERINGUE STÉRILE

99100673 25

CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUE

00897175 100 g

CASSETTE OU SAC POUR DISPOSITIF D'ADMINISTRATION

99002248 1



2011-12 Page 423

CHLOROFORME

99002752 100 ml

DEXTROSE 5 %Sol. Inj.

99002256 500 ml1000 ml

DEXTROSE (MINI-SACS) 5 %Sol. Inj.

00921289 25 ml50 ml

100 ml250 ml

EAU DISTILLÉE

00906719 4550 ml

EAU POUR INJECTION (INHALOTHÉRAPIE)

00905178 2 ml10 ml30 ml50 ml

00905186 5 ml

EAU POUR INJECTION/ ALCOOL BENZYLIQUE 0.9%

00906077 30 ml

EAU POUR INJECTION/ ALCOOL BENZYLIQUE 1.5%

00402257 30 ml50 ml

EAU POUR INJECTION/ PARABÈNES

00905445 30 ml


Page 424 2011-12

EAU STÉRILE INHALOTHÉRAPIE

00920282 3 ml5 ml

EAU STÉRILE POUR INJECTION PPB

99100407 250 ml500 ml

1000 ml2000 ml

EAU STÉRILE POUR INJECTION (PETITS VOLUMES)

99002264 5 ml10 ml20 ml50 ml

ÉDULCORANTS (SAVEURS VARIÉES)

99002353 500 ml

ÉTHANOL 95 %Liq.

99002388 750 ml

GÉLATINE (CAPSULE VIDE) Caps.

99001519 1

GLYCÉRINE 5

00903159 100 ml

GLYCINE/ SODIUM (CHLORURE DE) 94 mg -73,3 mg

02230857 Flolan (diluant pour) GSK 50 ml 10,36



2011-12 Page 425

GOMME XANTHINE

99002760 100 g

HUILE D'AMANDE DOUCE

00907448 100 ml

HUILE MINÉRALE

00906654 500 ml

LACTOSE

00900834 500 g

LANOLINE (HYDRATÉE)

00902659 450 g

LARMES ARTIFICIELLES Sol. Oph.

00921270 15 ml

MAGNÉSIUM (HYDROXYDE DE)/ ALUMINIUM (HYDROXYDE D') SIMÉTHICONE 400 mg - 400 mg - 40 mg/5 mLSusp. Orale

99100243 350 ml

MAGNÉSIUM (HYDROXYDE)/ ALUMINIUM (HYDROXYDE) 400 mg -400 mg/5 mLSusp. Orale

99003376 350 ml

MÉTHYLCELLULOSE

00902365 100 g

1 500 cpsPd.

99001527 500 g


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PARAFFINE MOLLE (BLANCHE)

00902691 450 g

PARAFFINE MOLLE (JAUNE)

00902683 454 g

PERFUSEUR ELASTOMÉRIQUE (INTERMITTENT)

99002272 1

PERFUSEUR ELASTOMÉRIQUE (LONGUE DURÉE)

99002280 1

PROPYLÈNEGLYCOL

00903353 500 ml

SAC VIDE POUR SOLUTE Sac

99002299 1

SERINGUE POUR DISPOSITIF D'ADMINISTRATION

99002302 1

SIROP SIMPLE

00905038 500 ml

SODIUM (BENZOATE DE) Pd.

99001535 100 g


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SODIUM (CHLORURE DE) 0,9 %Sol. de rinçage

99100499 BD Saline SP NaCl 0.9 % B-D 3 ml5 ml

10 ml

0,900,951,00

0,9 %Sol. Inj.

99002310 500 ml1000 ml

SODIUM (CHLORURE DE) (MINI-SAC) 0,9 %Sol. Inj.

00921300 25 ml50 ml

100 ml250 ml

SODIUM (CHLORURE DE) (PETITS VOLUMES) 0,9 %Sol. Inj.

99002329 5 ml10 ml20 ml50 ml

SODIUM (CHLORURE DE) INHALOTHÉRAPIE 0,9 %

00801267 3 ml

SODIUM (CITRATE DE, ANHYDRE)

99002779 100 g

SORBITOL

99000555 100 g

TRAGACANTHE Pd.

99002361 100 g


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VÉHICULES POUR SUSPENSION ORALE Susp. Orale

99003171 Ora-Plus 473 ml99003198 Ora-Sweet 473 ml99003201 Ora-Sweet SF 473 ml99003228 Véhicule H.S.C. 250 ml


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Documents

dernière mise à jour le 16 décembre 2011 - RAMQ · PDF filevente garanti soumis par le fabricant est payable seulement dans les cas où, pour des raisons particulières, le prescripteur