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DES - DESC Ile de FranceParis – Jeudi 02 mars 2006
Alain CariouRéanimation Médicale
Cochin - Université Paris 5
Mesures et interprétation des pressions intravasculaires et
de la SvO2 par le cathétérisme artériel pulmonaire
lumièredistale (AP)
lumière du ballonnet
thermistance lumièreproximale (OD)
veine cave(voie proximale)
voie ventriculaire droite(pressions, pacing)
Le cathéter artériel pulmonaire standard
1. Pressions
2. Débit Cardiaque
3. PvCO2, PvO2 & SvO2
Paramètres fournis par le CAP
HJC SwanHJC Swan
W GanzW Ganz
Pressions
• pression veineuse centrale (PVC)
• pression auriculaire droite (POD)
• pression ventriculaire droite (PVD)
• pression artérielle pulmonaire (PAP)
• pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO)
• pression distale bloquée (PDP)
• pression capillaire pulmonaire (PCP)
Cheminement du cathéter
POD
temps
a
z
c
x
v
y
PVD
ECG :a : systole auriculaire
z : relâchement auriculaire (fermeture tricuspide)c : bombement des valves dans l’OD lors de la contraction ventriculaire isovolumétriquex : attraction des valvules tricuspides vers la pointev : correspondant à l’afflux de sang veineux dans l’oreillette
Pression de l’Oreillette Droite (POD)
temps
pression(mmHg)
gonflage duballonnet
"transitoire" de pression
PAP
PAPO
gonflage duballonnet
dégonflagedu ballonnet
PAP
PAPO
variations respiratoires de la PAPO
Pression Artérielle Pulmonaire d’Occlusion
flux sanguin
flux sanguin
gonflage du ballonnet
interruption du flux dans un secteur dépendant d’une artère pulmonaire de gros calibre
OG
CAP
PAPO
veine pulmonaire de gros calibre
Pression Artérielle Pulmonaire d’Occlusion
PODa
z
c
x
v
y
vaPAPO
ECG
La PAPO est une pression veineuse pulmonaire, reflétant la POG de façon amortie et retardéedonc non superposable à l’OD :
aa : systole auriculaire
z z : relâchement auriculaire (fermeture tricuspide)
cc : bombement des valves dans l’OD lors de la contraction ventriculaire isovolumétrique
xx : attraction des valvules tricuspides vers la pointe
vv : correspondant à l’afflux de sang veineux dans l ’OD ( ou de sang veineux pulmonaire l’OG)
Les indices statiques de précharge
Les pressions de remplissage : PVC et PAPO
- mesure en téléexpiratoire
- en cas de PEP ou auto-PEP, approcher une valeur transmurale
- si insuffisance mitrale mesurée la valeur au pied de l’onde « V »
PAPO
V = 20 mmHg
Teboul et al. Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire Réanimation 2004; 13: 255-63
Mesure de la PAPO : Conditions de validité
Technique rigoureuse
Mesures réalisées sur enregistrement papier
Limitation des phénomène de suramortissement Compliance basse (tubulures courtes et rigides)
Absence de bulle d’air
Pas d’obstruction, même partielle (rinçage régulier)
Absence de plicature ou de compression
Colonne de sang ininterrompue
Condition de validité de la mesure de la PAPO : Continuité de la colonne sanguine artériolo-capillaro-veineuse
OG
AP
capillaires
flux sanguin
alvéole
P Alv. > P a > P v
P a > P Alv. > P v
P a > P v > P Alv. = Zone III de West
Non-continuité de la colonne sanguine :
• Zone I de West physiologique
• Hypovolémie
• Hauts niveaux de PEP
Vérification des conditions de Zone 3 de West :
• CAP au niveau ou en dessous de l’OG
• Radiographie de profil
• Courbe de PAPO avec ondes «a» et «v»
PAPO/ PAP < 1,5
OG
AP
capillaires
flux sanguin
alvéole
A bedside index assessing the reliability of pulmonary artery occlusion pressure measurements during mechanical ventilation with PEEP
Teboul et al. J Crit Care 1992; 7: 22-9
PAPO / PAP = 1 Zone 3
PAPO / PAP = 2 Zone « non 3 »
« Airway pressure display is a simple, inexpensive method to facilitate the identification of end-expiration that can significantly improve interobserver agreement »
Attention à ne pas surestimer la PAPO en cas d ’HTAP sévère
Leatherman & Shapiro. Crit Care Med 2003
Overestimation of pulmonary artery occlusion pressure in pulmonary hypertension due to partial occlusion
23 IDE18 médecins
A quoi sert la PAPO ?
1- Estimation de la précharge VG(et seulement du VG)
2- Estimation de la pression microvasculaire pulmonaire(et donc du risque d’oedème pulmonaire)
Estimation de la précharge du VG par la PAPO
PAPO
PTDVG
POG
VTDVG précharge VG
Problème de la PEP
Valvulopathies (IM, RM, IAo)
Problème de compliance et pressions extra-murales
Estimating left ventricular filling pressure during positive end-
expiratory pressure in humans Pinsky MR, Vincent JL, De Smet JM. A Rev Resp Dis 1991; 143: 25-31
Estimating cardiac filling pressure in MV patients with hyperinflation
Teboul JL, Pinsky MR, Mercat A et al. Crit Care Med 2000; 28: 3631-3636
Palv
PAPO
PAP
PAPO / Palv = It
5 / 8 = 0.6 (60 %)
PAPOt = PAPO - (PEEP x It)
PAPOt = 14 - (11 x 0.6) = 7 mmHg
mmHg
mmHg
Palv
8 mmHg
11
19
PAPO 5 mmHg 19
14
MeanMean 211 / 195 211 / 195 52 52 %%
Michard & Teboul. Chest 2002, 121:2000-8
R / NR R (%)
Calvin (Surgery 81) 20 / 8 71 %
Schneider (Am Heart J 88) 13 / 5 72 %
Reuse (Chest 90) 26 / 15 63 %
Magder (J Crit Care 92) 17 / 16 52 %
Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 9 59 %
Diebel (J Trauma 94) 26 / 39 40 %
Wagner (Chest 98) 20 / 16 56 %
Tavernier (Anesthesio 98) 21 / 14 60 %
Magder (J Crit Care 99) 13 / 16 45 %
Tousignant (A Analg 00) 16 / 24 40 %
Michard (AJRCCM 00) 16 / 24 40 %
Feissel (Chest 01) 10 / 9 53 %
Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of
the evidencethe evidence
Les indices statiques de précharge
- même si correctement mesurées, PVC et PAPO médiocres indices prédictifs de la réponse au RV
- en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être raisonnablement attenduePVC < 5 mmHgPAPO < 5 mmHg
PAPO < 7 mmHg
(accord fort)(accord fort)
(accord faible)
Les pressions de remplissage : PVC et PAPO
- a contrario, pas de consensus pour définir une valeur sup de PVC et PAPO au-dessus desquelles l’inefficacité du RV est hautement prévisible
Teboul et al. Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire Réanimation 2004; 13: 255-63
PAPO et remplissage vasculaire
Hors valeurs extrêmes (< 5 ou > 16 mmHg), la valeur de la PAPO ne prédit pas la réponse au RV
Chez un sujet donné, son élévation (> 18 mmHg) au cours de l’EV peut faire envisager l’arrêt du remplissage afin de réduire les risques d’œdème pulmonaire
A quoi sert la PAPO ?
1- Estimation de la précharge VG(et seulement du VG)
2- Estimation de la pression microvasculaire pulmonaire(et donc du risque d’oedème pulmonaire)
58/71 patients avec au moins une fois PAPO >18 mmHg 58/71 patients avec au moins une fois PAPO >18 mmHg
0
10
20
30
40
50
<15 15- 18 19- 22 23- 26 > 26
Median PAOP mmHg
% p
ati
en
ts
PAPO médiane > 18 mmHg : facteur prédictif de mortalité
Valeur pronostique de l’eau pulmonaire extra-vasculaire en réanimation
Sakka et al. Chest 2002, 122:2080
PAPO et estimation de la pression microvasculaire pulmonaire
OG
Pcp
PAPO
Gradient de pression dépendant de :
• débit cardiaque• PEP• IM aiguë• hématocrite • inflation pulmonaire• catécholamines• cytokines, leucotriènes, prostaglandines, endotoxines etc…
PAPO pression capillaire pulmonaire (Pcp)
OG
CAP poussé ballonnet dégonflé
PdB
veine pulmonairede petit calibre
Pression Distale Bloquée
PAPO Pdb
Pdb
PAPO
Dopamine iv
Effects of catecholamines on the pulmonary venous bed in sheep
Teboul JL et al. Crit Care Med 1998, 26:1569-75
Takala J. Intensive Care Med 2003; 29: 890-93
Takala J. Intensive Care Med 2003; 29: 890-93
Analyse du transitoire de pression
1. Pressions
2. Débit Cardiaque
3. PvCO2, PvO2 & SvO2
Paramètres fournis par le CAP
HJC SwanHJC Swan
W GanzW Ganz
Mesure in vitro de la SvO2
Spectrophotométrie de transmission– échantillon sanguin et automate
Impératifs techniques :– Ballonnet du CAP dégonflé– CAP régulièrement purgé– Aspiration lente dans une seringue de petit calibre
Limites :– Risque infectieux, spoliation (enfant)– Acheminement du prélèvement– Absence de monitorage réel
lumièredistale (AP)
lumière du ballonnet distal
lumièreproximale (OD)
Evolution du CAP
connexion à un spectrophotomètre
Mesure continue de la SvO2
fibres optiques
artère pulmonaire
calculateurlumière émise
lumière réfléchie
Mesure continue de SvO2
hématies réfléchissant la lumière
source lumineuserouge et infrarouge
cellule photo-électrique
cathéterà fibres optiques
• Mesure continue in vivo / spectrophotométrie de réflexion
– cathéters modifiés (2 à 3 fibres optiques)
– calibration in vitro + recalibrations in vivo
– risque essentiel : mauvais positionnement
• La SvO2 du sang veineux mêlé : CAP + fibres optiques
Surveillance continue de la SvO2:
Deux sites
• La SvO2 centrale ou ScvO2 :
cathéter (en territoire cave supérieur) + fibres optiques
PreSep™ Central Venous Oximetry Catheter
Reinhart et al. Chest 1989; 95: 1216-1221Reinhart et al. Chest 1989; 95: 1216-1221
Comparison of central-venous to mixed-venous oxygen saturation during changes in oxygen supply/demand
Pas d’équivalence numérique stricte :• Évolution parallèle• Surestimation de la SvO2 par la ScvO2
• Significativité pathologique équivalente
Reinhart et al. Intensive Care Med 2004Reinhart et al. Intensive Care Med 2004
Les variations de SvO2 détectent
clairement les modifications de PvO2
SvO2 = reflet global de l’oxygénation tissulaire
Analogy For Mixed Venous Oxygen Saturation
Oxygen Uptake
LOADING STATION
CaO2 = (Hb . 1,38 . SaO2) + (0,0031 . PaO2)
O2 lié O2 dissous
Analogy For Mixed Venous Oxygen Saturation
Oxygen Transport
TaO2 = DC . CaO2 . 10
Analogy For Mixed Venous Oxygen Saturation
Venous O2 Transport Arterial O2 TransportTissue O2 Demand
Analogy For Mixed Venous Oxygen Saturation
A l’équilibre
TaO2 = CO . CaO2 . 10 VO2 = CO . Hb . (SaO2 – SvO2)
TaO2 1005 mL O2.min-1 VO2 230 mL O2.min-1
TvO2 = CO . CvO2 . 10
TvO2 775 mL O2.min-1
EO2 25%
SaO2 100%
SvO2 75%
• SvO2 = proportion d'hémoglobine transportant de l’O2 mesurée sur le sang veineux mêlé
• Reflet de la quantité d'O2 non extraite par les tissus après satisfaction des besoins métaboliques de l'organisme
• Deux mécanismes adaptatifs pour assurer l'adéquation entre TaO2 et VO2
l'augmentation de TaO2 (qui repose essentiellement sur l'élévation du Qc) l'accroissement de EO2 (mécanisme tissulaire)
« Fondamentaux »
Considérant comme négligeable la quantité d'oxygène dissout dans le sang, l'équation de Fick peut être exprimée ainsi :
Une variation de SvO2 provient nécessairement de la variation d’un ou de plusieurs de ces déterminants …
VO2 = (CaO2 - CvO2) . Q
VO2 # (SaO2 - SvO2) . (Hb . 1,39 . Q)Fick…
SvO2 = SaO2 - VO2
IC x Hb x 1.34
Facteurs susceptibles d’influencer la valeur de la SvO2
La valeur de la SvO2
Rend compte de l'importance de la mise en jeu des phénomènes
compensateurs
Témoigne de leur capacité à assurer l'équilibre entre les besoins et
les apports en O2, garant du maintien d'un métabolisme aérobie
La SvO2 reste globalement stable grâce à la mise en jeu de
mécanismes compensateurs
La valeur de la SvO2 est une résultante …
Mécanismes compensateurs
Mécanismes adaptatifs au cours de l’anémie
Augmentation du débit cardiaque Elévation du volume d’éjection systolique Diminution de la postcharge ventriculaire Augmentation de la précharge ventriculaire
Augmentation de l’extraction tissulaire d’oxygène Recrutement capillaire Homogénéisation des débits et des hématocrites Diminution de l’affinité de l’oxygène pour Hb
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Q = 5 L/min
Q = 2,5 L/min
SvO 2 (%)
[Hb] (g/dL)
Face à la baisse de l’Hb, l’adaptation déterminante est l’augmentation de DC
Human Cardiovascular and Metabolic Response to Acute, Severe Isovolemic Anemia
2
3
4
5
40 60 80 100 120 140
Hemoglobin, g/L
6
Cardiac Index, L.min-1.m-2
68
70
72
74
40 60 80 100 120 140
Hemoglobin, g/L
76
SvO2, %
78
Weiskopf et al. JAMA 1998
Imputabilité à un facteur isolé
Quelques précautions préalables…
SvO2 = SaO2 - VO2
CI x Hb x 1.34
Inégalité de variabilité des 4 déterminants de la SvO2
L'étendue numérique des variations de chaque déterminants détermine la variation numérique de la SvO2
Dans un orde décroissant, VO2 ou IC (déterminants majeurs), puis Hb puis SaO2 (déterminants mineurs)
La mesure continue de la SvO2 reflétera mieux les variations des déterminants « majeurs » :
IC et VO2
- VO2 : 110 mL/min/m2
- SaO2 : 95 %- Hb : 11 g/dl
40
90
SvO2(%)
1
Index Cardiaque(L/min/m2)
2 3
57
70
5 6 7
80
83
Covariations physiologiques
Postulat = indépendance des déterminants de la SvO2 entre eux
Réalités physiologiques– un remplissage vasculaire dépourvu d'érythrocytes peut
accroître IC, mais fait diminuer Hb– il existe une liaison entre IC et SaO2 – l'hypothermie diminue VO2 et la P50…
Les variations isolées d'un seul des déterminants de SvO2 sont exceptionnelles voire inexistantes en clinique
Relation mathématique entre SvO2 et ses déterminants
La recherche d'une corrélation linéaire entre SvO2 et IC est injustifiée…
Finalement, la SvO2 …
N'est pas physiologiquement régulée
Permet d’apprécier l'existence d'un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène
Est la seule méthode permettant d'évaluer de façon continue la finalité principale du DC la délivrance d'O2 aux tissus
N’a pas de valeur « normale » surveillance continue préférable
Crit Care Med 2005