Des mécanismes prometteurs pour renforcer le financement … · 4 Des mécanismes prometteurs pour renforcer le financement intérieur au profit de la santé des mères et des enfants

Rapport commandé par le Partenariat pour la santé génésique et la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (PMNCH), en collaboration avec

la Banque africaine de développement et la Banque asiatique de développement

Élaboré par Global Health Insights : Laura Frost et Beth Ann Pratt

Des mécanismes prometteurs pour renforcer le financement intérieur au profit de la santé des mères et des enfants

Document de référence pour la Conférence sur l’optimisation des ressources, la soutenabilité et la redevabilité dans le secteur de la santé : un dialogue de haut niveau entre ministres des Finances et de la Santé. Tunis, 4-5 juillet 2012.

Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant Organisation mondiale de la Santé20 avenue AppiaCH-1211 Genève 27SuisseTéléphone : +41 22 791 2595Télécopie : +41 22 791 5854pmnch.who.intwww.pmnch.org

Conception graphique : Roberta Annovi

Sommaire

Résumé analytique ...................................................................................................................... 4

1. Introduction ................................................................................................................................10

2. Des mécanismes pour « davantage d’argent pour la santé » ......................................................13

2.1 Hiérarchiser les investissements (pour des gains d’efficacité) ..............................................13

2.2 Dégager des synergies au niveau des investissements (pour des gains d’efficacité) ............15

2.3 Dispositifs de paiement anticipé (pour des gains d’équité) ..................................................16

2.4 Financement basé sur les résultats du côté de la demande (pour des gains d’équité) .........16

2.5 Subventions aux médicaments/produits (pour des gains d’équité) ......................................18

2.6 Harmonisation du financement intérieur et de l’aide extérieure (pour des gains d’efficience) ...18

2.7 Décentralisation visant à promouvoir des dispositifs « proches du client » (pour des gains d’efficience) ................................................................................................................19

2.8 Financement basé sur les résultats du côté de l’offre (pour des gains d’efficience) .............20

2.9 Garanties de crédit (pour des gains d’efficience) .................................................................20

3. Des mécanismes prometteurs pour « davantage d’argent pour la santé » ..................................22

3.1 Fiscalité ...............................................................................................................................22

3.2 Assurance maladie sociale ...................................................................................................23

3.3 Fonds d’investissement .......................................................................................................24

4. Des mécanismes prometteurs pour la redevabilité sur les résultats et les ressources .................25

4.1 Outils de suivi des ressources ..............................................................................................25

4.2 Revues nationales du secteur de la santé et événements connexes ....................................26

4.3 Les parlements et autres mécanismes de redevabilité des pouvoirs publics ........................26

4.4 Les tribunaux .......................................................................................................................27

4.5 Les approches de la redevabilité sociale ..............................................................................27

4.6 Responsabilité du secteur privé ...........................................................................................28

5. Conclusions .................................................................................................................................29

Annexe 1: La santé des femmes et des enfants : besoins et obstacles .......................................30

Annexe 2: Dépenses publiques consacrées à la santé de 1995 à 2006 par région en développement selon la charge mondiale de maladie .................................................32

Annexe 3: Méthode d’examen des mécanismes prometteurs pour renforcer le financement intérieur......................................................................................................................33

Annexe 4: Informations complémentaires sur des exemples de mécanismes prometteurs pour renforcer le financement intérieur destiné à la RMNCH ...............................................34

Notes de fin ................................................................................................................................42

4 Des mécanismes prometteurs pour renforcer le financement intérieur au profit de la santé des mères et des enfants

Résumé analytique

Si l’on veut améliorer la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants, il faut mettre en œuvre des interventions peu onéreuses, dont l’efficacité a été démontrée et qui assurent le continuum des soins, englobant les soins prénatals, l’accouchement, la période postnatale et l’enfance. Pour bénéficier aux mères et aux enfants, ces interventions nécessitent un financement suffisant. Or, la crise économique mondiale a freiné la croissance de l’aide au développement destinée à la santé et encouragé un recentrage sur les ressources intérieures publiques et privées allouées à ce secteur, sur leur optimisation et sur la redevabilité pour les dépenses de santé.

L’amélioration de la santé des mères et des enfants impose notamment de renforcer le financement intérieur. C’est l’objectif énoncé dans la Déclaration d’Abuja de 2001, la Stratégie africaine de la Santé 2007-2015, le Cadre d’orientation continental pour la promotion des droits et de la santé en matière de sexualité et de reproduction, défini par l’Union africaine, la Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant 2010 et le rapport de 2011 intitulé Investir dans la santé pour l’Afrique. Il faut à cette fin « davantage de santé pour l’argent investi » », c’est-à-dire veiller à l’utilisation efficace, équitable et efficiente des ressources consacrées à la santé génésique et de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (RMNCH). Il faut aussi « davantage d’argent pour la santé », c’est-à-dire mobiliser des ressources intérieures supplémentaires en faveur de la RMNCH. La redevabilité sur les ressources financières et les résultats est, elle aussi, cruciale car elle permet de tenir les engagements et montre si, et comment, les actions et les investissements se traduisent par des résultats tangibles. Divers mécanismes visant à améliorer le financement intérieur sont utilisés dans le monde, et les ministères de la Santé et des Finances peuvent s’en inspirer pour élaborer et déployer un ensemble d’instruments propre au contexte, de manière à renforcer le financement intérieur pour la RMNCH.

Des mécanismes pour « Davantage de santé pour l’argent investi »

Obtenir « Davantage de santé pour l’argent investi » suppose de passer, par exemple, par des gains d’efficacité, d’équité ou d’efficience.

Hiérarchiser les investissements : Si l’on veut s’assurer de l’efficacité des investissements, il faut allouer les fonds aux interventions et services qui produisent l’impact le plus fort à travers la hiérarchisation et l’introduction progressive d’interventions en fonction de facteurs locaux, comme l’épidémiologie, la couverture, l’utilisation des services, la performance des systèmes de santé et la disponibilité de plateformes pour étendre les interventions. L’outil LiST (qui facilite la comparaison entre plusieurs stratégies d’investissement sur une période donnée en vue d’effets sur la survie des enfants), l’outil OneHealth (qui incorpore LiST et constitue un outil unique à l’échelle du pays pour la planification, le chiffrage des coûts, l’analyse d’impact, la budgétisation et le développement de stratégies de financement pour toutes les grandes maladies et les principales composantes des systèmes de santé), ainsi que d’autres méthodes reposant sur des données factuelles peuvent contribuer à faciliter la définition des priorités et le chiffrage des coûts. Toutefois, ces outils ne peuvent, à eux seuls, induire un changement dans l’action publique et les résultats en matière de santé pour les femmes et les enfants. L’engagement politique et le consensus entre le gouvernement et ses partenaires sont indispensables. De plus, ces outils ont besoin de suffisamment de données locales. En conséquence,

5Résumé analytique

les systèmes nationaux d’information sanitaire jouent un rôle essentiel pour guider les décisions et peuvent être renforcés grâce à la création de systèmes d’enregistrement des données d’état civil et d’un système de suivi incluant les indicateurs sanitaires de la RMNCH, et à l’intégration de technologies de l’information et de la communication.

Dégager des synergies au niveau des investissements : Il est également possible de réaliser des gains d’efficacité en tirant parti des actions menées dans secteurs autres que celui de la santé, puisque les mesures et investissements dans d’autres secteurs peuvent influer sur les résultats en matière de RMNCH. Ces synergies peuvent être obtenues grâce à des outils d’information (comme l’évaluation d’impact), des institutions ou encore des affectations financières visant à promouvoir la coordination, la législation et la régulation, ainsi que les processus de planification et de définition des priorités entre les secteurs. Ces dernières ont été utilisées pour mobiliser des synergies avec les secteurs autres que la santé en Sierra Leone durant le processus de planification, de budgétisation et de définition des priorités sur 2009-2010 dans le cadre de son initiative de soins de santé gratuits pour les femmes enceintes et les enfants.

Les dispositifs de paiement anticipé ont pour objectif de répartir équitablement les coûts des soins de santé au sein de la population afin d’améliorer l’accès aux services de santé et de réduire la pauvreté découlant de dépenses de santé catastrophiques. Ils permettent d’éviter les dépenses directes pour les services de santé, dont il a été montré qu’elles ont un impact négatif sur l’utilisation des services de santé et qu’elles conduisent à des dépenses de santé catastrophiques. Des dispositifs de paiement anticipé sont utilisés pour payer les services de santé dans de nombreux pays à revenu élevé, mais aussi dans des pays à revenu faible ou intermédiaire aussi divers que le Chili, le Brésil, le Rwanda, le Ghana et la Thaïlande, au moyen d’un assortiment d’impôts généraux, de prélèvements sur les salaires, de cotisations des membres ou de primes, et de soutien de donateurs. Récemment, un examen systématique de l’impact de l’assurance maladie en Afrique et en Asie a révélé que les dispositifs de paiement anticipé amélioraient l’utilisation de

services pour les soins avec hospitalisation et ambulatoires, et protégeaient financièrement les membres en réduisant les dépenses directes. Bien que ces études soient limitées, il apparaît également que ces dispositifs améliorent spécifiquement les taux d’utilisation des services de RMNCH, en fonction de la couverture et de l’enveloppe des prestations.

Le financement basé sur les résultats du côté de la demande désigne les mécanismes qui recherchent des gains d’équité en favorisant les transferts monétaires, les remboursements indirects ou les aides en nature pour les patients pauvres et leur famille en vue de les inciter à recourir à des services de santé spécifiques. Les transferts monétaires conditionnels sont l’une de ces stratégies, dans laquelle les ONG, les autorités publiques ou autres tierces parties versent des sommes prédéfinies et accordent parfois des aides en nature aux communautés, familles ou individus à condition qu’ils satisfassent à certaines obligations. Ceux-ci ont été largement déployés en Amérique latine, donnant des résultats mesurables en matière de RMNCH, avec par exemple une hausse de la couverture des services, une amélioration des indicateurs sanitaires et un renforcement des systèmes de santé. Ainsi, le programme Oportunidades au Mexique, largement salué, propose un transfert monétaire bimensuel aux femmes chefs de ménage, à condition qu’elles assistent à des activités liées à la RMNCH, telles que les soins anténatals, la surveillance de la nutrition des femmes enceintes et allaitantes ainsi que des consultations pédiatriques. Les bons (vouchers) constituent un autre type de financement basé sur les résultats du côté de la demande qui permettent au porteur d’obtenir des biens ou services de santé gratuits ou fortement subventionnés auprès d’un établissement ou d’un prestataire sous contrat. En Inde, dans l’État du Gujarat, le dispositif de bons pour la santé de la mère Chiranjeevi Yojana a permis de réduire les débours directs, de mieux cibler les pauvres, d’améliorer le taux d’accouchements en établissement de santé et de réduire la mortalité maternelle et infantile.

Subventions aux médicaments/produits : Une subvention pour les médicaments et produits de base relatifs à la RMNCH vise à réduire le prix de ces


produits pour le consommateur, afin d’en rendre l’accès plus équitable. Le Fonds pour des médicaments antipaludéens à des prix abordables (AMFm), créé en 2010 pour mettre en place un subventionnement mondial des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) contre paludisme en constitue un exemple. Le prix des CTA pour les acheteurs publics et privés dans les pays pilotes est désormais jusqu’à 80 % inférieur à ce qu’il était en 2008.

Harmonisation : L’efficience du financement du secteur de la santé peut être entravée par une mauvaise coordination entre donateurs et un mauvais alignement sur les priorités nationales. Des mécanismes d’harmonisation, tels que les approches sectorielles, la plateforme de financement des systèmes de santé (de la GAVI Alliance, de la Banque mondiale et de l’Organisation mondiale de la Santé) et des « pactes » nationaux dans le cadre du Partenariat international de la santé (IHP+), permettent de remédier à ces inefficiences. Récemment, des gains d’efficience ont pu être constatés. Ainsi, IHP+ indique qu’en République démocratique du Congo, le ministère de la Santé a mis en place en 2005 un système de coordination des bailleurs de fonds, qui a permis de faire baisser les coûts de gestion des fonds alloués par les bailleurs, qui sont passés de 28 % à 9 %. Les fonds ainsi libérés ont pu être utilisés pour augmenter la couverture en moustiquaires.

Décentralisation : La décentralisation est un processus par lequel les responsabilités afférentes au système de soins sont confiées aux échelons locaux de l’administration publique. Le transfert du contrôle financier et administratif des services de santé aux autorités locales peut être un moyen plus efficient de produire des effets sur la santé. De fait, il favorise un dispositif « proche du client », dans lequel les programmes peuvent être conçus par des acteurs locaux qui rendent des comptes à des élus locaux qui connaissent bien le contexte local. Ainsi, au Brésil, dans les municipalités qui ont élargi la couverture de leurs services de soins primaires et mis en œuvre la décentralisation administrative, le taux de mortalité post- et néonatale s’est réduit d’environ 25 % de plus que dans les municipalités qui n’ont engagé ni l’une ni

l’autre de ces actions. Les études traitant de l’impact des réformes de décentralisation dans d’autres pays font état de résultats mitigés. La décentralisation peut améliorer la prestation des services de santé si l’État central exerce un puissant leadership et si le processus n’accentue pas la fragmentation et les inégalités interrégionales, et si les acteurs locaux disposent de capacités institutionnelles adéquates pour opérer des choix correspondant à la performance du secteur de la santé, et sont comptables de ces choix auprès des responsables représentatifs/élus localement.

Financement basé sur les résultats du côté de l’offre : Le financement à la performance est un mécanisme par lequel par lequel les établissements de santé et/ou les prestataires sont récompensés en fonction d’une progression mesurable de la quantité et/ou de la qualité de ce qu’ils produisent. Il s’agit de les inciter à accroître leur efficience, à améliorer la qualité des soins et/ou à renforcer l’équité. Par le biais d’un système d’indicateurs, contractuellement définis, de la réussite, des progrès ou de l’impact sanitaire, l’établissement ou le prestataire reçoit des fonds pour chaque unité de service délivré, ou pour chaque cible supplémentaire atteinte. Le financement à la performance marque une rupture par rapport au financement qui recourt uniquement à des budgets établis d’après les facteurs de production, poste par poste. Fréquent dans un certain nombre de pays à revenu élevé ou intermédiaire, le paiement à la performance, sous une forme ou une autre, est aussi en vigueur dans des pays à revenu faible. Il est souvent axé spécifiquement sur l’amélioration des indicateurs de la RMNCH. Au Rwanda par exemple, après l’adoption du financement à la performance, on a constaté une nette amélioration de certains indicateurs de la RMNCH (mais pas de tous), tels que ceux relatifs aux accouchements en établissement de santé ou au suivi de la croissance des enfants. En outre, le renforcement des systèmes de santé et les structures de redevabilité offrent des avantages manifestes.

Garanties de crédit : Les garanties de crédit sont des mécanismes qui garantissent des prêts intégralement ou partiellement, et qui peuvent accroître l’efficience des ressources existantes


consacrées à la santé. Par exemple, la Pledge Guarantee for Health (PGH), créée en 2009 au sein de la Fondation des Nations Unies et qui relève de la Coalition pour les produits de santé de la reproduction (Reproductive Health Supplies Coalition), vise à remédier à la volatilité du financement provenant des donateurs. Les pays à revenu faible ou intermédiaire peuvent s’appuyer sur le financement à la performance pour accéder à des prêts à court terme au profit de la santé génésique et d’autres produits de santé essentiels, sur la base des engagements d’aide à venir. Ce faisant, ils peuvent éviter les ruptures de stocks, les approvisionnements en urgence et les coûts élevés s’il faut attendre un financement pour les produits critiques. Il est encore trop tôt pour évaluer le véritable impact de la PGH sur l’efficience du financement intérieur au profit de la RMNCH, mais elle est susceptible de faciliter l’achat de produits grâce à un raccourcissement des délais qui peut atteindre huit mois, et réduire de 83 % les majorations de prix.

Des mécanismes pour « davantage d’argent pour la santé »

Les ressources destinées à la RMNCH peuvent provenir de deux types d’outils : 1) des outils qui permettent de lever des recettes publiques générales, car cela peut dégager davantage de fonds pour les interventions sanitaires, même si la proportion des financements alloués à la santé reste inchangée. Néanmoins, cet effet ne se concrétise pas toujours ; 2) des outils qui permettent d’affecter directement des recettes à la santé et/ou à la RMNCH. Les fonds ainsi affectés peuvent financer spécifiquement la RMNCH, mais également restreindre le choix de l’État pour l’allocation de ressources financières limitées.

Fiscalité : Au nombre des méthodes utilisées pour collecter et pérenniser des ressources pour la santé figurent l’amélioration de l’efficience du recouvrement fiscal et l’application d’une taxe sur la valeur ajoutée (TVA) ou d’une taxe sur les ventes affectée. Le Ghana, par exemple, finance 70 % de son régime national d’assurance maladie par un prélèvement (National Health Insurance Levy). En

outre, certains pays taxent les secteurs rentables ou les grandes entreprises, comme le Gabon, qui, depuis 2008, prélève 10 % sur le chiffre d’affaires des opérateurs de téléphonie mobile afin d’offrir une couverture sociale aux personnes qui n’ont pas les moyens d’être affiliées au régime national d’assurance maladie. En RPD lao, les ventes de l’électricité produite dans le cadre d’un projet hydraulique servent à financer des programmes sociaux ou environnementaux, notamment un programme de santé publique qui vise à améliorer les services destinés aux femmes et aux enfants. Quant aux droits d’accise sur des produits présentant un danger pour la santé, tels que le tabac, ils sont considérés comme une stratégie « gagnante-gagnante » car ils peuvent faire reculer les comportements à risque tout en accroissant les recettes publiques intérieures. D’autres types de taxes sont également sources de recettes, dont les taxes sur les transactions financières, les taxes sur le tourisme et les taxes sur les produits de luxe.

Assurance maladie sociale et fonds d’investissement : L’assurance maladie sociale (sécurité sociale), système dans lequel les cotisations des travailleurs et des employeurs financent un ensemble de services destinés aux assurés et aux personnes à leur charge, est un mécanisme important pour lever des fonds au profit de la santé. Dans de nombreux pays, elle a été étendue aux travailleurs du secteur informel et aux catégories pauvres, via les recettes publiques et l’aide des donateurs. Les fonds d’investissement peuvent constituer une source supplémentaire de financement de la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, notamment via les obligations diaspora (Inde, Israël, Liban et Sri Lanka) ou l’Impact Investing (financement privé axé sur certains projets ou secteurs dans ces pays et qui procurent à la fois des bénéfices sociaux et un rendement financier). Par exemple, en 2008, le GAIN Acumen Portfolio Fund a prêté US $1 million, sur six ans, à Insta Products Limited, une entreprise kenyane qui produit des aliments bon marché enrichis en éléments nutritifs, destinés aux enfants de 6 à 24 mois. Ce projet n’est pas encore achevé, mais, d’après les estimations de GAIN, il bénéficiera à plus de 850 000 enfants par an, dans l’hypothèse d’une consommation annuelle de 150 portions.


Des mécanismes pour la redevabilité sur les résultats et les ressources

La redevabilité sur les ressources financières et sur les résultats sanitaires obtenus joue un rôle essentiel dans le renforcement du financement intérieur de la RMNCH et fait intervenir trois processus liés les uns aux autres : le suivi, la revue et l’action.

Parmi ces mécanismes, on peut citer les outils de suivi des ressources, qui permettent de vérifier que les ressources sont utilisées conformément à ce qui avait été prévu, et les revues annuelles du secteur de la santé, pilotées par le ministère de la Santé, qui examinent le processus de mise en œuvre des plans nationaux pour la santé. Ces revues annuelles peuvent être facilitées par des mécanismes comme les événements nationaux sur le Compte à rebours et les pactes nationaux appuyés par le partenariat IHP+. L’examen par IHP+ de neuf accords de partenariat a d’ailleurs révélé que les pactes se sont traduits par une meilleure redevabilité mutuelle. Le Nigéria, par exemple, a mis en place un nouveau cadre national de résultats tout en élaborant des accords avec ses partenaires. Les parlements et les tribunaux constituent aussi des mécanismes importants pour la redevabilité des pouvoirs publics. Ainsi, au Parlement ougandais, la commission parlementaire des femmes a fait avancer la législation sur la protection des femmes pendant et après la grossesse par l’ajout de dispositions dans la loi nationale sur l’emploi (Employment Act) et dans la loi sur le travail (Labour Act), des lignes budgétaires distinctes ont été ouvertes pour la RMNCH et le budget n’a pas été adopté tant que la dotation consacrée à la RMNCH n’a pas été majorée.

La société civile peut jouer un rôle important lorsqu’il s’agit de demander aux pouvoirs publics de rendre des comptes sur l’utilisation des ressources allouées à la santé et sur les résultats obtenus. En Inde, depuis 2007, le dispositif de redevabilité sociale recourant à des fiches d’évaluation de la santé dans les villages et à des audiences publiques constitue une composante essentielle de la mission nationale sur la santé rurale (National Rural Health Mission). Ces processus ont induit des changements dans les services de santé (y compris l’arrêt de la

facturation illicite des services) et une progression de l’utilisation des services par les patients hospitalisés et en ambulatoire, ainsi que du nombre des accouchements en établissement de santé. Ces outils sont plus efficaces lorsqu’ils ne sont pas utilisés isolément, lorsque il existe des incitations pour pousser les prestataires de services à changer de comportement en réaction à l’opinion des citoyens, et aussi lorsqu’ils s’inscrivent dans le cadre de programmes et qu’ils sont mis en œuvre de manière systématique.

Conclusion

Si l’on veut financer de manière suffisante des interventions peu coûteuses dont l’efficacité a été démontrée et qui assurent le « continuum des soins », il convient de renforcer les fonds alloués par le pays à la RMNCH. Les mécanismes utilisés sont la fiscalité, l’assurance maladie sociale et les mécanismes déployés par les fonds d’investissement pour lever des financements intérieurs privés et publics pour le secteur de la santé, et plus précisément pour la RMNCH. Ils englobent des méthodes fondées sur des données factuelles qui aident les décideurs à déterminer quels investissements sont les plus efficaces pour la RMNCH, quels outils sont les mieux à même de renforcer les systèmes d’information sanitaire et quelles stratégies peuvent dégager des synergies avec les secteurs autres que celui de la santé. D’autres mécanismes privilégient des approches de l’investissement qui améliorent l’équité et l’efficience, telles que la décentralisation, le financement basé sur les résultats de côté de l’offre et de la demande, les dispositifs de paiement anticipé, les mécanismes d’harmonisation, les garanties de crédit et les subventions aux produits de la RMNCH. Il existe aussi tout un éventail d’outils et de mécanismes permettant d’effectuer un suivi des ressources et d’examiner la mise en œuvre des plans nationaux pour la RMNCH, de même que des mécanismes déployés par les pouvoirs publics, la société civile et le secteur privé pour assurer la redevabilité sur les ressources et sur les résultats obtenus. Ce document se concentre sur les mécanismes liés au financement, mais d’autres mécanismes des systèmes de santé et du secteur


public, comme la réforme des achats publics et de la comptabilité de l’administration publique, peuvent aussi améliorer le rapport coût/efficacité des interventions et la redevabilité sur les ressources que le pays consacre à la RMNCH.

Si l’on dispose de données sur la manière dont les mécanismes ont été utilisés dans différents contextes, les données sur le rapport coût/efficacité, qui pourraient aider les autorités des pays à revenu faible ou intermédiaire à décider quand et où ces mécanismes peuvent être appliqués avec le plus d’efficacité et d’efficience, restent encore limitée. De fait, tous les mécanismes décrits dans le présent article sont déployés de manières très variées et les circonstances dans lesquelles ils sont les plus utiles sont extrêmement diverses ; nombre d’entre eux sont mis en œuvre dans le cadre d’un plan global de réforme de la santé. Ces mécanismes de financement doivent être coordonnés et soigneusement intégrés si l’on veut promouvoir une couverture universelle et éviter la fragmentation des systèmes de santé. Chaque pays doit consentir ses propres efforts pour renforcer son financement intérieur de la RMNCH, mais il peut s’inspirer de l’expérience des autres pays à revenu faible ou intermédiaire qui cherchent à optimiser les ressources, à mobiliser des fonds supplémentaires pour la RMNCH et à en assurer la redevabilité.


1. Introduction

Si des progrès ont été réalisés sur la voie des Objectifs du Millénaire pour le développement, des millions de femmes, de nouveau-nés et d’enfants continuent de mourir de causes évitables, et de nombreux pays n’atteindront pas les cibles de l’OMD 4 (santé des enfants) et 5 (santé maternelle) d’ici 2015. En 2010, 287 000 femmes sont décédées pendant la grossesse ou l’accouchement 1, à la suite d’une hémorragie, d’hypertension artérielle, d’un travail prolongé avec obstruction, d’une infection ou d’un avortement à risque. Selon les estimations, la pneumonie, des complications dues à la prématurité, des maladies diarrhéiques ou l’asphyxie à la naissance a provoqué la mort de quelque 7,6 millions d’enfants de moins de cinq ans en 2010 2. La sous-alimentation est une cause sous-jacente dans plus d’un tiers de ces décès, et le paludisme continue de tuer massivement en Afrique subsaharienne. Ces décès maternels et infantiles se produisent alors même qu’il existe des interventions bon marché pour les éviter. De telles interventions couvrent le « continuum des soins » qui va d’avant la grossesse jusqu’à l’accouchement, la période postnatale et l’enfance (voir l’Annexe 1 pour davantage d’informations sur les besoins et les problèmes de la santé des femmes et des enfants) 3.

Un investissement dans la santé des femmes, des nouveau-nés et des enfants est un investissement dans la justice sociale, la stabilité sociale et la productivité économique 4. Ainsi, 30-50 % de la croissance économique de l’Asie entre 1965 et 1990 peuvent être attribués à la dynamique démographique et sanitaire, sous l’effet d’un recul initial de la mortalité du nourrisson et de l’enfant, de la baisse qui s’en est suivie du taux de fécondité et de l’amélioration de la santé génésique 5.

Au cours de la dernière décennie, une grande partie de la littérature et des débats sur les moyens d’améliorer l’accès à des soins de santé de qualité dans les pays à revenu faible ou intermédiaire a souligné la nécessité de renforcer l’aide publique au développement consacrée à la santé, ce qui a conduit à une intensification des flux d’aide et à un regain d’attention pour des maladies autrefois négligées, ainsi que pour des problématiques liées aux systèmes

de santé qui sont déterminantes pour la santé des femmes et des enfants. Mais cette focalisation a pu masquer l’importance des financements publics et privés dans un pays en proportion des dépenses de santé totales dans les pays à revenu faible ou intermédiaire 6. Comme le montre l’Annexe 2, entre 1995 et 2006, les financements publics intérieurs pour la santé ont fortement progressé dans les pays en développement.

En outre, le montant des ressources engagées à l’échelle mondiale était nettement supérieur à l’aide publique au développement consacrée à la santé au cours des 15 dernières années 7. D’après la Taskforce de haut niveau sur les financements innovants pour la santé, dans les pays à faible revenu, les dépenses de santé totales ressortent à US $25 par habitant (sur une plage allant de US $5 à US $58) tandis que l’aide au développement pour la santé se chiffre en moyenne à US $6 (US $0,50 à US $27,77). De surcroît, sur le total des dépenses de santé intérieures dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les dépenses publiques représentent US $12 (de US $1 à US $42) et les dépenses privées US $13 (de US $3 à US $31) dont US $10 de dépenses directes par habitant. Cette dépendance vis-à-vis des dépenses de santé directes a une incidence délétère sur l’utilisation des services de santé 8 et peut engendrer des dépenses de santé catastrophiques, exacerbant encore le niveau de pauvreté d’un ménage 9.

La crise économique mondiale de 2008 a ralenti la croissance de l’aide au développement pour la santé 10 et recentré l’attention sur le rôle des ressources intérieures publiques et privées pour la santé, sur l’optimisation de ces ressources et la redevabilité

111. Introduction

Tableau 1: Mécanismes, outils, stratégies et processus prometteurs pour renforcer le financement intérieur de la RMNCH dans un pays

pour les dépenses de santé. Dans son évaluation de l’optimisation des ressources, le Rapport sur la santé dans le monde 2010 estime que 20 à 40 % des dépenses de santé dans le monde sont gaspillées du fait de l’inefficience 11. La Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant affirme que, sur la période 2011-2015, il manque US $880 milliards pour financer les interventions de RMNCH et les systèmes de santé qui soutiennent ces interventions. Pour remédier à ce déficit de financement, la Stratégie mondiale appelle à renforcer le financement intérieur, c’est-à-dire à veiller à ce que les ressources soient utilisées efficacement, équitablement et avec efficience afin d’accroître l’optimisation des ressources et de mobiliser davantage de moyens financiers en interne, ainsi qu’à améliorer la redevabilité en matière de résultats et de ressources mises en œuvre.

Cet engagement à renforcer le financement interne de la santé, et de la RMNCH en particulier, transparaît dans les documents de politique et de stratégie de l’Union africaine (UA). D’après la Déclaration d’Abuja, en 2001, tous les membres de l’Organisation de l’Unité africaine doivent allouer 15 % de leurs dépenses publiques intérieures à la santé 12. En 2008, les ministres des Finances africains ont adopté l’engagement d’Abuja (consacrer 15 % du budget annuel à la santé) et se sont engagés à mettre en œuvre la Stratégie africaine de la Santé : de 2007 à 2015 de l’UA 13 qui demande aux États membres d’accroître les dépenses par habitant destinées à la santé 14. L’UA a apporté son leadership via le Cadre d’orientation continental pour la promotion des droits et de la santé en matière de sexualité et de reproduction, rendu opérationnel par le Plan d’action de Maputo 2007-2010 15. En 2009, les

membres de l’UA se sont engagés à lancer la Campagne pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle en Afrique 16 et, en 2010, l’Assemblée des chefs d’État et de gouvernement des pays de l’UA a produit une déclaration sur l’action en faveur de la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant 17. En 2011, la 4e réunion conjointe des ministres de l’Économie et des Finances sur le financement de la santé comportait un examen des avancées dans la mise en œuvre de la Déclaration d’Abuja de 2001 18. Ils ont souligné que, dix ans après la Déclaration d’Abuja, rares étaient les pays qui avaient concrétisé leur engagement à consacrer 15 % de leurs dépenses publiques à la santé 19. Une étude de l’OMS réalisée cette même année note que 32 pays africains avaient encore du mal à dépasser les US $33 par habitant pour la santé, soit la moitié des dépenses moyennes nécessaires pour atteindre les OMD dans les pays à faible revenu 20.

Ces stratégies et politiques régionales et mondiales mettent en lumière un certain nombre de mécanismes susceptibles de renforcer le financement de la santé dans un pays, en particulier pour les femmes et les enfants. Ce rapport présente les résultats d’un examen de la littérature consacrée aux mécanismes, outils, stratégies et processus prometteurs qui sont mis en œuvre dans le monde entier afin de renforcer le financement intérieur public et privé de la RMNCH (voir l’Annexe 3 pour la méthodologie de l’examen). Ces mécanismes sont classés en trois catégories, comme le montre le Tableau 1 :

1) Davantage de santé pour l’argent investi

2) Davantage d’argent pour la santé

3) Redevabilité pour les résultats et les ressources

Catégorie de mécanismes Mécanismes, outils, stratégies, processus spécifiques

Davantage de santé pour l’argent investi

Via des gains d’efficacité

Hiérarchiser les investissements

LiST tool ; outil One Health ; études comparatives sur l’efficacité et évaluation des technologies de santé ; outils d’information (système d’enregistrement des données d’état civil, système de suivi, intégration des technologies de l’information et des communications)

Dégager des synergies au niveau des investissements

Outils d’information ; institutions qui favorisent la participation multi-agences ; dotations financières pour la coordination intersectorielle ; législation et réglementation ; processus de planification et de définition des priorités


Catégorie de mécanismes Mécanismes, outils, stratégies, processus spécifiques

Davantage de santé pour l’argent investi

Via des gains d’équité

Dispositifs de paiement anticipé

Dispositifs de paiement anticipé reposant sur les recettes publiques et/ou l’assurance maladie sociale

Financement basé sur les résultats du côté de la demande

Transferts monétaires conditionnels ; bons (vouchers)

Subvention des médicaments/produits

Fonds pour des médicaments antipaludéens à des prix abordables (AMFm)

Via des gains d’efficience

Harmonisation du financement intérieur et de l’aide extérieure

Approches sectorielles ; plateforme de financement des systèmes de santé ; pactes nationaux du partenariat IHP+

Décentralisation Politiques de décentralisation budgétaire et administrativeFinancement basé sur les résultats du côté de l’offre

Financement à la performance

Garanties de crédit Garantie d’engagement pour la santé (Pledge Guarantee for Health)

Davantage d’argent pour la santé

Impôts, taxes et prélèvements

Amélioration de l’efficience du recouvrement de l’impôt ; TVA ou taxes sur les ventes ; taxes sectorielles ; taxe d’accise sur les produits dangereux ; taxe sur les transactions financières, taxe touristique

Assurance maladie sociale Cotisations des travailleurs et de leurs employeurs (dispositif pouvant être étendu au secteur informel et aux pauvres via les recettes publiques)

Fonds d’investissement Obligations diaspora ; Impact Investing

Redevabilité pour les résultats et les ressources

Outils de suivi des ressources

Comptes nationaux et sous-comptes de la santé ; enquêtes de suivi des dépenses publiques

Revues nationales et événements connexes d’appui

Revue annuelle du secteur de la santé, pactes nationaux, événements organisés dans le cadre du Compte à rebours jusqu’en 2015

Parlements et autres mécanismes de redevabilité des pouvoirs publics

Parlement, médiateurs et corps de contrôle, autorités de supervision indépendantes, inspecteurs généraux, agences de lutte contre la fraude et experts-comptables

Tribunaux Affaires portées devant les tribunauxRedevabilité sociale Audits sociaux, listes de pointage et fiches d’évaluation, suivi budgétaire

et suivi des dépenses, audiences publiques, partenariat avec les médiasRedevabilité du secteur privé

Organismes à but non lucratif : rapports annuels, états financiers, évaluations des performances, rapports trimestriels, évaluations indépendantes, audits, données chiffrées et analyse du cadre logique ; organismes à but lucratif : Global Impact Investing Rating System (système de mesure mondial de l’investissement social)

Pour que des mécanismes soient jugés « prometteurs », il faut des données factuelles attestant qu’ils permettent une optimisation des ressources (« davantage de santé pour l’argent investi ») en termes d’efficacité, d’équité et d’efficience, ainsi que de l’investissement dans les systèmes de santé (catégorie 1), une mobilisation de ressources internes supplémentaires pour la RMNCH ou la santé en général (catégorie 2) et une redevabilité pour les résultats et les ressources (catégorie 3). Cette publication donne des exemples afin de montrer là où ces mécanismes ont

fonctionné et comment ils améliorent la santé des femmes et des enfants. L’Annexe 4 présente des informations plus détaillées sur ces exemples.

132. Des mécanismes pour « davantage d’argent pour la santé »

2. Des mécanismes prometteurs pour obtenir « davantage de santé pour l’argent investi »

On peut parvenir à davantage de santé pour l’argent investi, ou davantage de RMNCH pour l’argent investi, par des gains d’efficacité, d’équité et d’efficience. Cette section présente des mécanismes qui produisent des améliorations dans ces trois catégories, ainsi que des exemples de contextes où ils ont été mis à l’essai et les résultats obtenus en termes de santé des femmes et des enfants.

2.1 Hiérarchiser les investissements (pour des gains d’efficacité)

Pour garantir l’efficacité des investissements, il faut allouer des fonds aux interventions et aux services où des ressources limitées produisent le plus d’impact. Un examen récemment mené à l’échelle mondiale a compilé des données factuelles relatives à l’impact de différentes interventions pour les résultats de RMNCH, et présenté un ensemble de programmes intégrés sur la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant dans le cadre du « continuum des soins ». Ces programmes intégrés et liés peuvent abaisser les coûts, promouvoir une plus grande efficience et réduire la duplication des ressources 21. D’après l’Investment Case for Maternal, Newborn, and Child Health in Asia and the Pacific, la mise en œuvre d’interventions qui ont fait leurs preuves pourrait éviter environ les deux tiers des décès d’enfants, entre la moitié et les deux tiers des décès de nouveau-nés et de nombreux décès de mères 22. Pour les pays dont les ressources sont limitées, il est toutefois difficile de renforcer ces interventions. Ces pays doivent décider de l’ordre de priorité et de l’échelonnement des interventions en fonction des ressources disponibles et des facteurs locaux (épidémiologie, couverture, utilisation des services, performance des systèmes de santé et possibilités d’étendre ces interventions) 23.

Tous les pays doivent prendre des décisions rationnelles sur les soins de santé, et dépenser leurs ressources de la manière la plus efficiente possible,

pour un effet bénéfique maximum sur la santé de leur population. Afin de prendre ces décisions, les pays à revenu élevé, et un nombre croissant de pays à revenu intermédiaire (Angleterre, Corée du Sud, Russie, Brésil et Australie) chargent officiellement des organismes d’effectuer des recherches sur l’efficacité comparée et des évaluations sur les technologies de la santé 24. En général, dans les pays à faible revenu, la définition des priorités se fait davantage au cas par cas, elle est de nature plus politique et elle s’inscrit dans des programmes verticaux.

Concernant la RMNCH, Lives Saved Tool (LiST) est l’un des principaux outils utilisés pour faciliter la définition des priorités reposant sur des données factuelles. Il s’agit d’un logiciel convivial, disponible dans le domaine public et développé par des scientifiques de l’Université Johns Hopkins et du Futures Institute. Cet outil permet aux décideurs d’effectuer des comparaisons sur une période donnée entre différentes stratégies d’investissement concernant la survie des enfants 25. Il s’appuie sur un corpus de données factuelles relatives à l’efficacité des interventions adaptées à différents contextes, élaboré par le Groupe de référence OMS/UNICEF pour l’épidémiologie de la santé de l’enfant. Il a été validé en Afrique et en Asie du Sud-Est, tient compte de l’équité et facilite la transposition des résultats dans la planification des programmes grâce à des exemples types au niveau des pays.

Au Malawi, au Burkina Faso et au Ghana, le ministère de la Santé et ses partenaires au développement ont utilisé LiST afin d’effectuer une évaluation précoce


destinée à l’Initiative catalytique pour sauver un million de vies 26. LiST a permis d’identifier un ensemble de 4 à 5 interventions à fort impact susceptibles de faire reculer la mortalité des enfants de moins de cinq ans d’au moins 20 % sur cinq ans. Au Burkina Faso et au Ghana, ces interventions ont permis des avancées encore plus spectaculaires, faisant reculer la mortalité des enfants de 80 %. On a constaté que les projets initiaux comportaient bien plus d’interventions qu’il n’en fallait pour atteindre les cibles de réduction de la mortalité. Comme c’est le cas de tous les outils reposant sur des données factuelles, la qualité des résultats dépendait des données disponibles, et, en l’occurrence, des niveaux de couverture et des causes de décès. LiST a également servi à estimer les priorités et les phases de renforcement des interventions de RMNCH dans différents systèmes de santé 27. La modélisation et l’application de cet outil au niveau des pays indiquent qu’il est approprié pour définir les priorités et les différentes phases. Cependant, des travaux supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer quelle peut être son utilité pour la planification de programmes à l’échelon des districts et des sous-districts, et s’il peut produire des résultats sanitaires. L’introduction de cet outil dans les plans à l’échelon des districts et à celui du pays nécessite un engagement politique, mais aussi un consensus des gouvernements et de leurs partenaires 28.

Un nouveau logiciel appelé outil OneHealth, qui incorpore LiST et d’autres outils de définition des priorités et de chiffrage des coûts de la santé, a été développé en réponse à la demande des pays à revenu faible ou intermédiaire qui souhaitaient disposer d’une approche unique pour la planification, le chiffrage des coûts, l’analyse d’impact, la budgétisation et le développement de stratégies financières pour toutes les grandes maladies et les composantes du système de santé au niveau du pays. Ce logiciel a récemment été introduit dans des ateliers partout dans le monde, ce qui a permis de constater qu’il était facile à utiliser et applicable à la planification stratégique. En 2010, le Burkina Faso s’est servi de cet outil pour la planification stratégique nationale pour la santé, afin d’estimer les coûts de son plan triennal 29. La difficulté première à laquelle ont été confrontés les planificateurs était le manque de disponibilité des

informations nécessaires, y compris l’accès aux responsables ayant les bonnes informations pour alimenter l’outil. Toutefois, le processus a permis de fournir des données solides sur lesquelles s’appuyer pour plaider pour des financements supplémentaires dans le pays et auprès des partenaires.

S’il existe des outils facilitant la définition des priorités, actuellement, les données disponibles ne permettent pas de démontrer que ces outils améliorent les résultats en matière de RMNCH, ou de santé en général. Un examen récent a montré qu’aucune approche de la définition des priorités n’est efficace à la fois au niveau du processus et des résultats pour la santé 30. Même le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), au Royaume-Uni, qui procède à des recherches comparatives sur l’efficacité, admet qu’il y a trop de « composantes des soins de santé qui bougent en même temps » pour savoir quel impact une recherche fondée sur des données factuelles peut produire sur les résultats sanitaires au Royaume-Uni 31. D’autres avancent qu’il y a suffisamment de données pour affirmer que le manque de planification rationnelle conduit à des iniquités et à la stagnation des niveaux de mortalité, et que cela justifie l’adoption de méthodes de définition des priorités 32.

Le problème des outils de définition des priorités est qu’ils nécessitent de disposer de suffisamment de données locales. En conséquence, les systèmes nationaux d’information sanitaire sont essentiels pour guider ces décisions et évaluer l’utilisation des ressources et les résultats. Le rapport de la Commission des Nations Unies de l’information et de la redevabilité pour la santé de la femme et de l’enfant, Tenir les promesses, mesurer les résultats 33, recommande la mise en place d’un système d’enregistrement des données d’état civil (naissances, décès, causes des décès), la création d’un système de suivi portant sur 11 indicateurs concernant la RMNCH, ventilés par sexe et prenant en compte d’autres considérations relatives à l’équité, et l’intégration des technologies de l’information et des communications (TIC) dans leur système national d’information sanitaire et leur infrastructure de santé.

De nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire prennent des mesures pour améliorer les systèmes


d’enregistrement des données d’état civil en s’appuyant sur des technologies innovantes, avec l’aide de partenaires tels que l’initiative MOVE-IT (suivi des événements d’état civil, relayé par les technologies de l’information) du Réseau de métrologie sanitaire. Au Kenya, RapidSMS (une plateforme gratuite et en open source de collecte de données) est testé au sein du système d’enregistrement des données d’état civil existant afin de surmonter les obstacles infrastructurels à la collecte de données. Les agents de santé communautaires utiliseront ce dispositif pour notifier aux agents de l’état civil les naissances et les décès dans leur secteur 34. Au Libéria, le projet-pilote Mobile Birth Registration recueille les déclarations de naissances au moyen d’un autre dispositif gratuit et en open source appelé Nokia Data Gathering Solution, transmis via GPRS à un service d’enregistrement central des naissances 35. Bien d’autres techniques innovantes permettant d’améliorer les systèmes nationaux d’information sanitaire pertinents pour la RMNCH ont été développées, comme le souligne un récent rapport 36. La plupart de ces innovations en sont au stade du prototype ou du projet-pilote, ou commencent tout juste d’être évaluées et déployées à plus grande échelle. L’une des technologies innovantes qui simplifie la collecte et l’administration des informations sanitaires est l’imprimante SMS, actuellement déployée au Nigéria. Cette imprimante est un petit appareil à piles avec une liaison de téléphonie mobile reliant les laboratoires centraux aux centres de santé communautaires, ce qui permet d’éviter tout retard dans l’envoi de résultats d’analyses de sang critiques pour les nourrissons exposés au VIH (ces retards ont conduit certains patients à arrêter les soins et à sortir des programmes de traitement). Au Nigéria, le délai pour l’obtention des résultats a été ramené de 33 à 14 jours 37.

2.2 Dégager des synergies au niveau des investissements (pour des gains d’efficacité)

On peut également réaliser des gains d’efficacité en tirant parti des actions menées dans des secteurs autres que celui de la santé. Ce point est essentiel pour la santé des femmes et des enfants, comme l’a reconnu la Conférence internationale sur les soins de

santé primaire, réunie à Alma-Ata en 1978, parce que les mesures prises et les investissements réalisés dans d’autres secteurs influencent les résultats en matière de RMNCH. Des obstacles tels que la pauvreté, les inégalités entre hommes et femmes, la privation de droits, le manque d’instruction et d’accès à l’eau potable, l’inadéquation des routes et des transports, et les mauvaises conditions sanitaires freinent les améliorations sur le plan de la RMNCH 38. Un examen de l’action intersectorielle dans 15 pays a décrit les mécanismes et outils suivants qui permettent de faire intervenir de multiples secteurs en faveur de la santé : les outils d’information (comme des évaluations d’impact), les institutions qui favorisent la participation de plusieurs agences (par exemple l’unité contre l’exclusion sociale – Social Exclusion Unit – au Royaume-Uni), les dotations financières spécifiquement destinées à la coordination, à la législation et à la réglementation intersectorielles, et les processus de planification et de définition des priorités 39.

On trouvera un exemple montrant comment mobiliser des synergies avec des secteurs autres que celui de la santé en Sierra Leone, avec le processus de 2009-2010 pour la planification, la budgétisation et la définition des priorités pour une initiative visant à procurer des soins gratuits aux femmes enceintes et aux enfants 40. Le Président et le ministère de la Santé ont compris que tout effort déployé dans le but d’améliorer les soins de santé nécessitait une coordination avec d’autres ministères. Des commissions techniques ont été mises en place en vue de hiérarchiser ce qui constituait une masse de travail gigantesque dans un court laps de temps, et de créer un partenariat où tous les ministères étaient unis autour du seul objectif de la gratuité des soins de santé. Grâce à ces efforts, le personnel, les locaux et les médicaments étaient prêts lorsque le projet a été lancé en avril 2010. Le taux d’utilisation a spectaculairement augmenté, et le nombre d’enfants traités contre le paludisme a triplé par rapport aux années précédentes. Reste à savoir si le projet permettra de réduire le taux de mortalité maternelle 41.

Il est important de mobiliser des synergies si l’on veut garantir l’efficacité, mais l’expérience montre que ce n’est pas chose facile. Cela peut nécessiter beaucoup de ressources (en termes de personnes, de moyens


financiers et de temps) et s’avérer plus difficile dans un contexte de politiques publiques complexe. Certaines conditions facilitent la réussite : le soutien politique, des objectifs concrets, une responsabilité partagée entre les partenaires et la constitution d’équipes de personnes qui travaillent main dans la main, avec des systèmes d’appui appropriés 42.

2.3 Dispositifs de paiement anticipé (pour des gains d’équité)

Les dispositifs de paiement anticipé pour la santé reposant sur l’assurance maladie sociale et/ou le financement par l’impôt ont pour objectif de répartir équitablement les coûts des soins de santé sur l’ensemble de la population afin d’améliorer l’accès aux services de santé et d’éviter des dépenses de santé catastrophiques. Ils permettent à l’utilisateur de ne pas avoir à payer directement les soins, car il a été montré que ces dépenses directes avaient des répercussions négatives sur l’utilisation des services de santé 43. Des mécanismes de paiement anticipé servent à payer les services de santé dans de nombreux pays à revenu élevé, mais aussi dans des pays à revenu faible ou intermédiaire aussi divers que le Chili, le Brésil, le Rwanda, le Ghana et la Thaïlande. Le paiement anticipé passe par une combinaison d’impôts généraux, de prélèvements sur les salaires, de cotisations des membres ou de primes, et de soutien de donateurs. Il n’existe pas de modèle unique d’organisation du paiement anticipé dans les différents pays. L’Annexe 4 renseigne sur ce type de dispositifs dans quatre pays (le Chili, la Thaïlande, le Ghana et le Viet Nam), témoignant des fortes disparités dans les sources de financement et l’organisation du mécanisme 44.

Récemment, un examen systématique de l’impact de l’assurance maladie en Afrique et en Asie a constaté que les dispositifs de paiement anticipé amélioraient l’utilisation de services pour les soins avec hospitalisation et ambulatoires, et protégeaient financièrement les membres en réduisant les dépenses directes 45. Bien que ces études soient limitées, il apparaît également que ces dispositifs améliorent spécifiquement les taux d’utilisation des services de RMNCH, en fonction de la couverture et de la composition des prestations. Au Ghana entre

2003 et 2007, les personnes affiliées au régime national d’assurance santé (National Health Insurance Scheme – NHIS) étaient plus susceptibles de recourir aux soins prénatals, d’accoucher à l’hôpital, d’être accompagnées par des professionnels au moment de l’accouchement, et moins susceptibles de connaître des complications lors de l’accouchement ou le décès du nouveau-né 46. Le NHIS a permis d’améliorer les résultats sanitaires chez les personnes couvertes. Toutefois, un faible taux d’adhésion des pauvres constitue toujours une difficulté majeure pour le dispositif de paiement anticipé au Ghana, comme dans d’autres pays à revenu faible ou intermédiaire 47. Pour résoudre ce problème, le président Kufuor a lancé, en 2008, l’initiative pour des soins maternels gratuits (free maternal care initiative), qui a rendu les services de santé maternelle accessibles à toutes les femmes enceintes, qu’elles soient ou non membres du NHIS. Cette initiative était initialement financée au moyen d’un appui budgétaire sectoriel supplémentaire, et des efforts sont actuellement déployés pour trouver une source financement viable à plus long terme pour ce programme.

2.4 Financement basé sur les résultats du côté de la demande (pour des gains d’équité)

Le financement basé sur les résultats du côté de la demande désigne des mécanismes qui recherchent des gains d’équité en encourageant les transferts monétaires directs, les remboursements indirects ou les aides en nature pour les patients pauvres et leur famille en vue de les inciter à recourir à services de santé spécifiques. Les stratégies du côté de la demande ciblent souvent les services de RMNCH et servent à améliorer les indicateurs liés aux OMD 4 et 5. Au nombre des initiatives mises en œuvre partout dans le monde figurent de petits projets pilotes au niveau des districts, des projets portant sur des problèmes sanitaires ou sociaux spécifiques, ainsi que des programmes de protection sociale à grande échelle à l’échelon national.

Les transferts monétaires conditionnels sont un type de financement basé sur les résultats du côté de la demande dans lequel des organisations non


gouvernementales (ONG), des autorités publiques ou d’autres tierces parties versent des sommes prédéfinies et accordent parfois des aides en nature aux communautés, familles ou individus à condition qu’ils satisfassent à certaines obligations. Ces obligations ont généralement trait à l’éducation ou aux services de santé préventive. Ainsi, dans le cadre d’un programme de transfert monétaire conditionnel, une mère pourra recevoir une aide monétaire et/ou en nature si elle emmène son enfant se faire vacciner ou à une consultation de suivi de la croissance ou si elle fait en sorte que son enfant aille à l’école un certain nombre de jours. Une femme enceinte peut recevoir une aide si elle se rend à ses consultations de suivi de grossesse ou si elle choisit d’accoucher dans un établissement de santé. Le coût des programmes de transferts monétaires conditionnels pour l’État s’établit entre 0,50 % du PIB dans des pays comme le Brésil, l’Équateur et le Mexique et 0,08 % du PIB au Chili 48. Ces programmes nécessitent l’instauration de critères d’éligibilité liés aux caractéristiques socioéconomiques des bénéficiaires, comme les revenus ou le patrimoine. Ils requièrent également de définir une méthode permettant de fixer des incitations à participer acceptables et appropriées, et de déterminer comment seront effectués les paiements (par exemple, via un service de l’État, un établissement parapublic, une ONG). L’Annexe 4 décrit des programmes de transferts monétaires conditionnels en Inde, au Mexique et au Chili.

Ces programmes fait l’objet d’une évaluation rigoureuse, en particulier ceux déployés en Amérique centrale et en Amérique du Sud. Dans beaucoup de pays, on a obtenu des résultats mesurables pour la RMNCH, avec par exemple une couverture accrue des services, une amélioration des indicateurs de santé et le renforcement de certains systèmes de santé. Ainsi, le programme Oportunidades au Mexique a abouti à une amélioration des indicateurs relatifs à la croissance et à l’anémie des enfants de 12 à 36 mois dans les ménages pauvres, et à une diminution de 22 % de la probabilité que les enfants de moins de trois ans aient été malades au cours du mois précédant l’enquête 49. Le nombre journalier de consultations externes dans des établissements de santé a également progressé, de même que le taux de vaccination contre la tuberculose chez les enfants

de moins de 12 mois et contre la rougeole chez les enfants de 12 à 23 mois. Toutefois, après un an, ces progrès s’estompent 50. Les analyses coût-efficacité des transferts monétaires conditionnels sont rares 51, et les facteurs à prendre en compte sont la capacité des pouvoirs publics des pays à faible revenu à supporter ces charges, le manque de confiance de la population dans les instances publiques qui administrent les versements, les difficultés à établir qui doit rendre compte des flux de financements et l’incapacité de nombre des plus démunis à satisfaire aux conditions.

Les bons (vouchers) sont un deuxième type de financement basé sur les résultats du côté de la demande. Il s’agit de coupons qui permettent au porteur d’obtenir des biens ou services de santé gratuits ou fortement subventionnés auprès d’un établissement ou d’un prestataire sous contrat. L’objectif est de favoriser la fourniture d’assistance sanitaire via des mécanismes de marché afin d’améliorer l’offre et la demande de biens et services de santé. Les coupons sont financés soit par le pays soit grâce à l’aide des donateurs, avec une agence de mise en œuvre qui gère la distribution, la vente et le remboursement des bons. Dans la plupart des cas, on attend des prestataires qu’ils respectent des critères stricts d’éligibilité, surtout lorsqu’ils procèdent au diagnostic et au traitement des patients. Les systèmes de bons peuvent utiliser les réseaux de prestations du secteur privé aussi bien que du secteur public, et ils ont la capacité d’améliorer rapidement l’adoption de services, dont beaucoup sont liés à la RMNCH. Parmi les biens et services ciblés par les programmes de bons, on peut citer les accouchements en établissement de santé, le dépistage du cancer du col de l’utérus et des infections sexuellement transmissibles (IST), les contraceptifs et les moustiquaires. Ces programmes ont été testés dans de nombreux pays, dont le Bangladesh, le Cambodge, l’Inde, le Kenya, le Nicaragua, l’Ouganda et la Tanzanie.

Ainsi, en Inde, dans l’État du Gujarat, le dispositif de bons pour la santé de la mère Chiranjeevi Yojana s’attache à accroître la proportion d’accouchements en établissement de santé et à améliorer l’accès aux urgences obstétriques pour les pauvres. Il a permis de réduire les dépenses directes, de mieux cibler les


pauvres, d’améliorer les taux d’accouchements en milieu médicalisé et de réduire la mortalité maternelle et infantile 52. Si, dans de nombreux pays, les bons ont donné d’excellents résultats en termes de réalisation des objectifs d’utilisation, d’équité, d’impact sanitaire et d’assurance de la qualité, d’autres pays ont décidé d’arrêter les programmes à cause de difficultés sur le plan de la redevabilité, du remboursement, de la pérennité du financement et de la maîtrise des coûts administratifs et autres frais généraux 53.

2.5 Subventions aux médicaments/produits (pour des gains d’équité)

Une subvention pour les médicaments et produits de base relatifs à la RMNCH est une somme qui vise à réduire le prix de ces produits pour le consommateur, afin d’en rendre l’accès plus équitable. Le Fonds pour des médicaments antipaludéens à des prix abordables (AMFm), créé en 2010 pour mettre en place un subventionnement mondial des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) contre paludisme en constitue un exemple. L’AMFm a pour objectif d’accroître la disponibilité de CTA à un coût abordable et de qualité garantie afin de sauver des vies et de réduire l’utilisation d’antipaludéens moins efficaces, comme la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine, auxquelles les parasites deviennent de plus en plus résistants. L’AMFm s’efforce d’atteindre cet objectif en procurant à des acheteurs éligibles du secteur public et du secteur privé un co-financement des CTA de qualité garantie.

L’AMFm, mécanisme mondial administré par le Secrétariat du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, est actuellement déployé sous forme pilote dans huit pays : Cambodge, Ghana, Kenya, Madagascar, Niger, Nigéria, Ouganda, Tanzanie (continentale et à Zanzibar). Le prix des CTA pour les acheteurs publics et privés dans ces pays est désormais jusqu’à 80 % inférieur à ce qu’il était en 2008. Si l’AMFm cible les acheteurs tant publics que privés, le secteur public joue un rôle critique dans la mise en œuvre de ce programme. La phase pilote se poursuivra jusqu’à la fin de 2012 ; ensuite, une évaluation indépendante aidera le

conseil d’administration du Fonds mondial à décider s’il faut étendre le programme au sein des pays ou à d’autres pays, ou s’il faut y mettre un terme.

2.6 Harmonisation du financement intérieur et de l’aide extérieure (pour des gains d’efficience)

L’efficience du financement peut être entravée par une mauvaise coordination entre donateurs et un mauvais alignement sur les priorités nationales. Il peut s’ensuivre des problèmes de budgétisation et de planification pour les pays, surtout lorsque leurs capacités administratives et institutionnelles sont peu solides 54. Entre 2003 et 2008, plus de 90 % de l’aide extérieure pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant relevait d’un appui par projet plutôt que d’une aide budgétaire directe, un « financement commun » du secteur de la santé ou un appui sectoriel 55.

Lorsque les États et leurs partenaires au développement internationaux collaborent pour aligner politiques publiques et financement, des mécanismes d’harmonisation permettent de remédier à ces inefficiences. Ils découlent de la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide (2005) et du Programme d’action d’Accra (2008) 56, des accords internationaux par lesquels les pays et les organisations s’engagent à redoubler d’efforts pour l’harmonisation, l’alignement et la gestion axée sur les résultats en matière d’aide. Les outils spécifiques employés sont, par exemple, les approches sectorielles, la plateforme de financement des systèmes de santé (de la GAVI Alliance, de la Banque mondiale et de l’Organisation mondiale de la Santé) et des « pactes » nationaux dans le cadre du Partenariat international de la santé (IHP+). Les pactes nationaux sont des accords de partenariat visant à améliorer les résultats en matière de santé et sont axés sur la redevabilité (comme nous l’examinons de manière plus détaillée par la suite). En plus d’améliorer l’harmonisation et l’alignement, certains pays s’attachent à mobiliser des ressources supplémentaires et à faire intervenir de nouveaux partenaires à travers les pactes, en suscitant une confiance accrue dans leurs efforts pour mettre en œuvre les plans.


Les données relatives à l’impact de ces outils sur l’efficience du financement et les résultats en matière de santé sont très peu abondantes. Les rares qui existent produisent un tableau en demi-teintes, étant donné que persistent des problèmes dus à l’alignement insuffisant des donateurs sur les politiques nationales, au manque d’harmonisation et de maintien de la dynamique une fois les mécanismes en place 57. Dans la littérature grise sur l’harmonisation, il est fait état de gains d’efficience. Par exemple, IHP+ indique qu’en République démocratique du Congo, un système unique de coordination des bailleurs de fonds instauré par le ministère de la Santé en 2005 a diminué significativement les coûts de gestion des fonds alloués par les bailleurs, passés de 28 % à 9 %. Les fonds ainsi libérés ont pu être utilisés pour augmenter la couverture en moustiquaires 58.

Le rapport de 2011 de l’Équipe de projet sur la santé comme secteur témoin notait que les approches de l’efficacité de l’aide et de l’harmonisation semblaient corrélées à des niveaux plus élevés de couverture et d’utilisation des services essentiels, à une meilleure prestation des services de santé et à de meilleurs résultats sanitaires, mais que l’efficacité de l’aide n’était pas l’unique moteur de ces progrès 59. Avec d’autres, il met en évidence le manque notable d’analyses rigoureuses et d’études par pays examinant l’impact des approches de l’harmonisation sur les résultats en matière de santé 60.

2.7 Décentralisation visant à promouvoir des dispositifs « proches du client » (pour des gains d’efficience)

La décentralisation est un processus par lequel les responsabilités afférentes au système de soins sont confiées aux échelons locaux de l’administration publique. Elle figure sur l’agenda de la politique de santé depuis nombre d’années. Le transfert du contrôle financier et administratif des services de santé aux autorités locales est considéré comme un moyen plus efficient de produire des effets sur la santé. De fait, les programmes décentralisés favorisent des dispositifs « proches du client », car ils peuvent être élaborés

par des acteurs locaux qui rendent compte à des élus locaux et qui, connaissant le contexte local, allouent les ressources aux services les plus nécessaires. En revanche, selon ses détracteurs, la décentralisation peut accentuer la fragmentation des services et les disparités entre régions, et créer des opportunités de gains économiques et politiques locaux qui ne débouchent pas sur une amélioration des résultats sanitaires 61. La décentralisation peut revêtir des formes variées, telles que, par degré croissant, la déconcentration, la délégation, la dévolution de pouvoirs et la privatisation. Le Brésil a su faire de la décentralisation une méthode d’amélioration des services de soins primaires. À compter de 1988, avec l’appel à un système de santé unifié au niveau national, ses municipalités dans lesquelles on avait diagnostiqué des capacités suffisantes ont commencé à endosser une responsabilité plus grande dans le domaine de la santé et pour d’autres services 62. Dans celles qui ont élargi la couverture de leurs services de soins primaires et engagé une décentralisation administrative, le taux de mortalité post- et néonatale s’est réduit d’environ 25 % de plus que dans les municipalités qui n’ont engagé ni l’une ni l’autre de ces actions 63.

Les études consacrées à l’impact des réformes de décentralisation sur la prestation des services et les effets sanitaires dans d’autres pays font état de résultats mitigés. La décentralisation peut améliorer la prestation des services de santé si l’État central 64 exerce un puissant leadership et si les acteurs locaux sont dotés d’un degré de pouvoir approprié, ainsi que de capacités institutionnelles qui leur permettent d’opérer des choix concordant avec le fonctionnement du secteur de la santé, et rendent compte de ces choix à des représentants/élus locaux 65. Les capacités institutionnelles peuvent tenir une place particulièrement importante dans la mise en œuvre de la décentralisation. Une étude menée par le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) sur la décentralisation dans vingt pays constate que les capacités nationales ne sont pas toujours suffisantes pour la mise en œuvre des programmes de santé génésique : certaines unités décentralisés sont trop petites ou ont trop peu de ressources pour mener à bien leurs missions 66.


2.8 Financement basé sur les résultats du côté de l’offre (pour des gains d’efficience)

Le financement à la performance constitue un mécanisme de financement basé sur les résultats du côté de l’offre, par lequel les établissements de santé et/ou les prestataires sont récompensés (en général par des ressources financières) en fonction d’une amélioration mesurable de la quantité et/ou de la qualité de leur production 67. Ce type de mécanisme a pour objectif d’inciter l’établissement ou le prestataire à accroître son efficience, à améliorer la qualité des soins et/ou à renforcer l’équité dans la prestation 68. Sur la base d’un système d’indicateurs, contractuellement définis, de la réussite, des progrès ou de l’impact sanitaire, l’établissement ou le prestataire reçoit un financement pour chaque unité de service délivré, ou pour chaque cible supplémentaire atteinte 69. Le financement à la performance marque une rupture par rapport au financement qui recourt uniquement à des budgets établis d’après les facteurs de production, poste par poste.

Fréquent, sous une forme ou une autre, dans un certain nombre de pays à revenu élevé ou intermédiaire, le paiement à la performance est aussi en vigueur dans des pays à revenu faible. Le cas le plus notable est le Rwanda, qui, en 2005, a étendu ce dispositif à l’échelle nationale. Actuellement, plus de 20 pays d’Afrique expérimentent ou déploient le financement à la performance, notamment le Burundi, la République démocratique du Congo, le Ghana, la Tanzanie et la Zambie. Le financement à la performance est aussi appliqué en Haïti, en Afghanistan, aux Philippines et au Cambodge. Dans les pays à revenu faible, il représente un investissement annuel allant de US $0,25 (Rwanda) à US $5,22 par habitant (Afghanistan). Nombre de ces initiatives visent prioritairement à améliorer les indicateurs de la RMNCH, surtout à l’heure où les pays s’efforcent d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) d’ici 2015.

Il n’y a pas de modèle unique pour le financement à la performance et on observe de grandes différences entre les pays concernant : 1) la provenance des

fonds et les circuits de financement, 2) la définition des incitations, des conditionnalités et des cibles de performance, 3) le mode de rémunération des prestataires ou des établissements, 4) la structure de redevabilité. Trois exemples dans l’Annexe 4 (au Rwanda, au Burundi et au Cambodge) décrivent la mise en œuvre de programmes de financement à la performance, ainsi que les résultats et les effets pour la RMNCH. Ils montrent une amélioration au niveau de certains indicateurs de la RMNCH grâce au financement à la performance, mais aucun progrès dans d’autres indicateurs. Ainsi, au Rwanda, après l’adoption du financement à la performance, on a constaté une amélioration sensible des indicateurs relatifs aux accouchements en établissement de santé et au suivi de la croissance de l’enfant ; en revanche, d’autres indicateurs de la RMNCH n’ont guère évolué 70. Le financement à la performance s’accompagnant généralement d’autres réformes et interventions sanitaires, il est difficile d’attribuer les avancées réalisées au seul mécanisme de financement. Quasiment aucune donnée n’est disponible sur le rapport coût-efficacité de ce type de financement comparé à celui d’autres mécanismes destinés à améliorer la performance 71. Cependant, il est clairement avantageux de renforcer les systèmes de santé dans leur ensemble, notamment les structures de redevabilité, les systèmes d’information, les processus de décentralisation, la rétention des ressources humaines, la hiérarchisation des offres de services de base et l’équité.

2.9 Garanties de crédit (pour des gains d’efficience)

Les garanties de crédit sont des mécanismes qui garantissent des prêts intégralement ou partiellement, et qui peuvent accroître l’efficience des ressources sanitaires. La Pledge Guarantee for Health (PGH), lancée en 2009 par la Fondation des Nations Unies dans le cadre de la Coalition pour les produits de santé de la reproduction (Reproductive Health Supplies Coalition), en constitue un exemple. La PGH vise à remédier à la volatilité du financement provenant des donateurs, dont l’effet s’avère délétère sur les systèmes de santé et sur l’utilisateur final : faible accès, méfiance des patients, surcoût


des produits et obstacles à la gestion de la chaîne d’approvisionnement. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les pouvoirs publics peuvent s’appuyer sur le financement à la performance pour accéder à des prêts à court terme pour la santé génésique et d’autres produits de santé essentiels, sur la base des engagements d’aide à venir. Ils peuvent ainsi éviter les ruptures de stocks, les approvisionnements en urgence et les coûts élevés s’ils doivent attendre un financement pour pouvoir reconstituer les réserves de produits critiques. La PGH estime pouvoir faciliter l’achat de produits grâce à un raccourcissement des délais qui peut atteindre huit mois, et réduire de 83 % les majorations de prix. La PGH n’a pas encore réalisé suffisamment de transactions pour évaluer son véritable impact sur l’efficience du financement intérieur de la RMNCH. Néanmoins, les transactions réalisées en Éthiopie (portant sur des implants contraceptifs) et en Zambie (sur des moustiquaires imprégnées d’insecticide) sont prometteuses. En Zambie, en 2011, un accord a été conclu entre l’État, la Banque mondiale, le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), Stanbic Bank Zambia et la Fondation des Nations Unies. Conformément à cet accord, plus de 800 000 moustiquaires, destinées à lutter contre le paludisme, sont arrivées dans le pays et y ont été distribuées avec trois mois d’avance par rapport au calendrier, avant la pleine saison des pluies, pendant laquelle le risque de paludisme est le plus élevé.


3. Des mécanismes prometteurs pour « davantage d’argent pour la santé »

Les ressources destinées à la RMNCH peuvent provenir de deux types d’outils :

• Les outils qui permettent de lever des recettes publiques générales, ce qui peut dégager davantage de fonds pour les interventions sanitaires, même si la proportion des financements alloués à la santé reste inchangée. Néanmoins, cet effet ne se concrétise pas toujours.

• Les outils qui permettent d’affecter directement des recettes à la santé et/ou à la RMNCH. Les fonds ainsi affectés peuvent financer spécifiquement la RMNCH, mais également restreindre le choix de l’État en ce qui concerne l’allocation de ressources financières limitées.

Cette section présente ces deux types de mécanismes, accompagnés d’exemples de cas dans lesquels ils ont permis de mobiliser des ressources pour la RMNCH et pour la santé en général.

3.1 Fiscalité

• Améliorer l’efficience du recouvrement fiscal : Ce processus est plus ardu dans les pays à revenu faible où le secteur informel est vaste. L’Indonésie a toutefois réformé son système et son administration de l’impôt en 2001 en se concentrant sur la conformité volontaire, qui nécessite moins de gestion que le recouvrement forcé 72. Le rendement fiscal y est ainsi passé de 9,9 % à 11 % du PIB non pétrolier dans les quatre années qui ont suivi la mise en œuvre de ces changements ; les recettes publiques ont augmenté et les dépenses consacrées à la santé ont progressé plus rapidement que celles destinées à d’autres secteurs 73. De telles réformes requièrent des investissements, un certain niveau de technologie et d’infrastructure et la capacité de recouvrer l’impôt auprès des personnes physiques ainsi que des entreprises,

ce qui n’est pas facile dans les pays qui comptent des industries extractives 74. Il est particulièrement difficile d’améliorer l’efficience du recouvrement.

• La taxe sur la valeur ajoutée (TVA) et la taxe sur les ventes sont des taxes à la consommation. Dans certains pays, ces taxes sont affectées à la santé. Le Ghana, par exemple, finance 70 % de son régime national d’assurance maladie par ce type de prélèvement (2,5% sur le prix de vente, hors TVA, du produit ou du service).

• Les taxes sectorielles sont des taxes appliquées à des secteurs rentables ou à des grandes entreprises. Ainsi, en République démocratique populaire lao, les ventes à la Thaïlande de l’électricité produite par le barrage de Nam Theun 2 servent à financer des programmes en faveur de l’éducation, de la santé, de l’infrastructure ou de l’environnement. Sur les six premiers mois, l’État a reçu environ US $5,6 millions, dont US $1 million ont été alloués à la santé publique, notamment à l’amélioration de services destinés aux femmes et aux enfants 75. Depuis 2008, au Gabon, une taxe de 10 % sur le chiffre d’affaires des opérateurs de téléphonie mobile est utilisée pour offrir une couverture sociale aux habitants qui n’ont pas les moyens de cotiser à l’assurance maladie nationale. En 2009, cette taxe a rapporté US $25 millions 76. C’est en fonction du contexte qu’il est décidé d’instaurer ou non ces taxes, car l’État doit concilier le maintien des incitations à investir et la production de ressources adéquates pour le financement des dépenses publiques 77.

233. Des mécanismes prometteurs pour « davantage d’argent pour la santé »

• Les droits d’accise sur des produits nocifs sont des taxes sur des produits induisant des menaces sur la santé. Ils sont considérés comme une stratégie « gagnante-gagnante » car ils peuvent faire reculer les comportements à risque pour la santé, tout en accroissant les recettes intérieures. Ils existent dans beaucoup de pays pour le tabac et l’alcool, et plusieurs pays envisagent actuellement d’en prélever sur des produits alimentaires néfastes à la santé, tels que les confiseries ou les boissons sucrées. Dans certains pays, le produit des droits d’accise est inclus dans les ressources publiques générales, tandis que, dans d’autres, il est affecté au secteur de la santé. L’OMS a étudié les droits d’accise sur les cigarettes dans 22 pays à revenu faible et estimé qu’une majoration de 50 % de ces taxes génèrerait US $1,42 milliard supplémentaires, soit une hausse de plus de 25 % du budget public de santé si ces prélèvements étaient intégralement alloués à la santé 78. Ces taxes peuvent être régressives. Même s’il s’agit d’une approche potentiellement prometteuse pour les autorités nationales, il faudra approfondir les recherches pour déterminer les avantages du ciblage sur tel ou tel produit dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les bénéfices sanitaires, les recettes potentielles et l’impact sur les populations vulnérables 79.

• Les taxes sur les transactions financières sont des taxes ciblant certaines opérations financières, par exemple les opérations en devises ou les prélèvements bancaires. Ainsi, depuis 2001, l’Argentine taxe les crédits et les débits des comptes courants. Entre 2006 et 2008, le produit de ces taxes y a représenté la moitié de l’impôt sur les sociétés issu de tous les secteurs 80. En Zambie, une taxe « médicale » au profit du secteur de la santé est prélevée sur les intérêts des comptes d’épargne et de dépôt, bons du Trésor ou emprunts publics 81. En 2009, elle a rapporté US $3,9 millions. Pour décider de recourir ou non à de telles taxes, il faut mettre en balance la mobilisation de recettes supplémentaires et les problèmes tels que les freins aux échanges ou la distorsion des transactions 82.

• Les taxes sur le tourisme ou sur les biens de consommation sont des taxes à l’entrée des visiteurs étrangers ou sur les produits de luxe. En Chine, par exemple, les yachts, montres, bijoux et certaines automobiles sont assujettis à la taxe sur les produits de luxe. Celle-ci associe une taxe à la consommation, une TVA et un droit de douane. En 2010, elle a financé 78 % des dépenses de l’État central 83. Les taxes sur les produits de luxe peuvent être progressives, au sens où elles permettent de recouvrer davantage auprès des catégories aisées.

3.2 Assurance maladie sociale

L’assurance maladie sociale (sécurité sociale) constitue un autre mécanisme permettant de mobiliser des ressources intérieures au profit de la santé. Elle repose sur les cotisations des travailleurs et de leurs employeurs qui financent un ensemble de services. Dans de nombreux pays, elle a été étendue aux travailleurs du secteur informel et aux catégories pauvres, via les recettes publiques (fiscales et non fiscales) et l’aide des donateurs. Par exemple, aux Philippines, le régime PhilHealth est principalement financé au moyen d’une prime que doivent obligatoirement payer les travailleurs du secteur formel (jusqu’à 3 % de leur rémunération mensuelle) et les travailleurs indépendants. Les populations pauvres peuvent, elles aussi, s’y affilier. Dans ce cas, ce sont les autorités locales et nationales qui paient la prime. En 2010, PhilHealth a ainsi collecté un total de 29 milliards de pesos (environ US $ 688 millions) 84. Son expansion entre 1998 et 2003 a débouché sur le renforcement d’une norme minimale pour les soins prénatals (4 consultations prénatales), sans toutefois avoir un effet statistiquement significatif sur les accouchements en établissement de santé 85.

On trouve des systèmes d’assurance maladie sociale partout dans le monde. Ils suscitent une plus grande attention depuis la résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé 2005 86 sur les systèmes de sécurité sociale et la couverture universelle et la publication du Rapport sur la santé dans le monde 2010, consacré à la couverture universelle 87. L’assurance maladie sociale accroît-elle le financement


destiné à la RMNCH, et à la santé en général ? Cela dépend de la volonté des individus et de leur capacité contributive, mais encore faut-il que les nouveaux financements disponibles se traduisent par des changements dans les dotations budgétaires au niveau du ministère des Finances et/ou du prestataire de l’assurance sociale 88. Une récente revue systématique portant sur l’impact de l’assurance maladie sociale n’a mis au jour aucun élément, positif ou négatif, montrant de façon concluante que l’assurance maladie sociale améliore la mobilisation de ressources destinées à la santé 89.

3.3 Fonds d’investissement

Les fonds d’investissement peuvent servir à financer la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Les obligations diaspora constituent l’un de ces instruments pour les pays qui ont une vaste diaspora. Ces pays peuvent en émettre à l’intention de leur propre diaspora pour tirer parti des actifs de cette dernière dans les pays développés où elle s’est installée. Ainsi, entre 1991 et 2007, l’Inde a collecté US $11 milliards grâce aux obligations diaspora 90. Étant donné que les détenteurs des titres sont remboursés, le montant total ainsi levé ne représente pas un flux net de fonds. Cependant, un tel mécanisme est une source de recettes extérieures stable et peu coûteuse 91.

L’Impact Investing est un autre de ces outils. Il s’agit d’investissements qui font intervenir un financement privé ciblant certains projets ou secteurs dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, en vue de produire des bénéfices sanitaires (et d’autres bénéfices sociaux) tout en dégageant un rendement financier. Les investisseurs sur ce marché sont des organisations à but non lucratif, des fonds à but lucratif, des fonds d’État, des banques commerciales, des fonds de pension, des fonds technologiques, des gestionnaires de patrimoine de particuliers ou des fondations 92. Par exemple, en 2008, le GAIN Acumen Portfolio Fund, à but non lucratif, a prêté US $1 million, sur six ans, à Insta Products Limited, une entreprise kenyane qui produit des aliments bon marché enrichis en éléments nutritifs, destinés aux enfants de 6 à 24 mois. Ce projet n’est pas encore achevé, mais, d’après les estimations de

GAIN, il bénéficiera à plus de 850 000 enfants par an, dans l’hypothèse d’une consommation annuelle de 150 portions. Le Global Impact Investors Network, soutenu par la fondation Rockefeller, est une institution phare qui met à disposition des réseaux et une infrastructure pour l’Impact Investing. Celui-ci nécessite de faire correspondre les besoins des entreprises et l’offre des investisseurs, ainsi que de disposer d’une infrastructure et d’un environnement d’investissement propices à l’activité économique et à la croissance.

254. Des mécanismes prometteurs pour la redevabilité sur les résultats et les ressources


La redevabilité concernant les ressources financières et les résultats sanitaires obtenus joue un rôle essentiel dans le renforcement du financement intérieur de la RMNCH, car elle permet que les engagements soient tenus et montre si et comment les investissements et les actions se traduisent en résultats tangibles. La redevabilité suppose que les fonctionnaires, les employeurs privés et les prestataires de services répondent de leurs politiques, de leurs actions et de l’utilisation qu’ils font des ressources financières. Selon la Commission de l’information et de la redevabilité pour la santé de la femme et de l’enfant, la redevabilité fait intervenir trois processus liés les uns aux autres (suivi des résultats sanitaires et des ressources pour la santé, revue des progrès et actions visant à améliorer les résultats sanitaires) et requiert la participation active des pouvoirs publics, des communautés et de la société civile 93.

Nombre des mécanismes liés au financement déjà mentionnés, comme l’harmonisation et le financement à la performance, constituent en eux-mêmes des stratégies importantes pour la promotion d’une meilleure redevabilité. Ces mécanismes, ainsi que ceux que les pays ont mis à l’essai pour effectuer un suivi des ressources et superviser les résultats, sont exposés dans la présente section.

4.1 Outils de suivi des ressources

Le suivi des ressources revêt une grande importance lorsqu’il s’agit d’assurer la transparence et la crédibilité des actions, et de vérifier que les ressources sont utilisées conformément à ce qui avait été prévu et bénéficient aux personnes qui en ont besoin. Dans le rapport Tenir les promesses, mesurer les résultats, la Commission de l’information et de la redevabilité note que l’objectif à long terme est que les gouvernements rendent compte chaque année de leurs dépenses totales dans le domaine de la santé pour les fonds

provenant de l’ensemble des sources de financement et concernant des priorités sanitaires spécifiques 94. Les comptes nationaux de la santé (CNS) permettent de suivre les flux effectifs de toutes les ressources finançant la santé (publiques, privées et des donateurs), depuis la source jusqu’à leur utilisation finale. Les sous-comptes nationaux de la santé s’intéressent aux flux de ressources pour un domaine particulier, tel que la santé des enfants, la santé génésique ou le VIH/sida. En Namibie, le sous-compte consacré à la santé génésique a récemment montre que le niveau de dépenses alloué à la santé génésique était supérieur à celui que l’on observe habituellement en Afrique 95. Étant donné l’augmentation du ratio de mortalité maternelle dans le pays, ce constat a mis en lumière la nécessité d’étudier l’efficience de l’allocation et de l’utilisation des dépenses en vue d’améliorer les résultats pour les femmes. Si de nombreux pays à revenu faible utilisent ponctuellement les CNS ou des sous-comptes de la santé, rares sont ceux qui les mettent en œuvre systématiquement. Les enquêtes de suivi des dépenses publiques (ESDP) constituent un autre outil permettant de suivre les flux de ressources jusqu’à la délivrance du service. Jusqu’ici, cet outil est surtout utilisé dans le secteur de l’éducation, et il n’existe pas encore de données comparatives rigoureuses sur son impact 96. Les outils de suivi des ressources ne produiront un impact pour la RMNCH que si les pouvoirs publics s’engagent clairement à débattre des résultats, à engager des mesures et à rester intransigeants sur la transparence à propos de l’allocation et de l’utilisation des ressources.


4.2 Revues nationales du secteur de la santé et événements connexes

Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, l’évaluation annuelle du secteur de la santé conduite par les pouvoirs publics (habituellement le ministère de la Santé) constitue un point de départ essentiel pour la redevabilité. Cet exercice a pour objectif d’évaluer les avancées de la mise en œuvre des plans nationaux de santé. Les participants à cette revue ne sont pas toujours les mêmes et peuvent englober les partenaires au développement, la société civile, le parlement et des représentants du secteur privé. Ainsi, la Tanzanie a mis en place un processus de revue annuelle du secteur de la santé bien structuré, qui commence par une réunion sur la revue technique et culmine avec une réunion de planification annuelle à laquelle participe un large éventail d’acteurs 97. Le comité technique chargé des approches sectorielles (SWAp) fait office d’organe de suivi conjoint pour les objectifs, les jalons et les activités. Cette revue annuelle du secteur de la santé donne lieu à la rédaction d’un rapport, qui sert de base à l’élaboration du plan annuel suivant. Dans l’ensemble, les pays pourraient améliorer les processus de cette revue annuelle en favorisant une participation plus significative des acteurs, en améliorant la qualité de l’information examinée, en affinant la préparation de cet exercice et en attachant une plus grande importance à l’action et à la transparence 98.

Les autres mécanismes de redevabilité qui peuvent faciliter la revue annuelle du secteur de la santé sont les événements nationaux sur le Compte à rebours et les pactes nationaux appuyés par le partenariat IHP+. La revue par IHP+ de neuf accords de partenariat a d’ailleurs révélé que les pactes se sont traduits par une meilleure redevabilité mutuelle 99. Le Nigéria, par exemple, a mis en place un nouveau cadre national de résultats tout en élaborant des accords avec ses partenaires. L’initiative Compte à rebours vers 2015, lancée en 2005, a pour but de suivre les progrès réalisés dans les 75 pays qui totalisent plus de 95 % de tous les décès maternels et d’enfants, tout en cherchant à promouvoir la redevabilité de la part des pouvoirs publics et des partenaires au développement, à repérer les lacunes dans les connaissances et à

proposer de nouvelles actions pour faire reculer la mortalité des enfants et améliorer la santé maternelle. Depuis 2006, trois pays, le Sénégal, la Zambie et le Nigéria, ont organisé des événements nationaux dans le cadre de l’initiative Compte à rebours vers 2015. Celui organisé en Zambie s’est tenu en 2008, sous la présidence du ministère de la Santé, avec la participation d’un large éventail de partenaires mobilisés pour sensibiliser à cette question, cerner quelle améliorations apporter aux programmes et aux budgets, renforcer le suivi et bâtir une vision commune. Parmi les résultats directs de cet événement, on peut citer l’élaboration d’une feuille de route sur la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et l’ouverture d’une ligne budgétaire distincte pour la santé génésique et les produits qu’elle requiert 100. Dans ces trois pays, le plus difficile a été de prévoir assez de temps pour obtenir les données nationales et infranationales, les étudier, les corriger, et parvenir à un consensus à leur propos.

4.3 Les parlements et autres mécanismes de redevabilité des pouvoirs publics

Dans de nombreux pays, le parlement peut jouer un rôle de leadership pour la redevabilité des pouvoirs publics sur les questions de RMNCH, parce qu’il représente les électeurs, vote des lois, examine et approuve le budget et supervise l’action publique. Ainsi, au Parlement ougandais, la commission parlementaire des femmes a fait avancer la législation sur la protection des femmes pendant et après la grossesse par l’ajout de dispositions dans la loi nationale sur l’emploi (Employment Act) et dans la loi sur le travail (Labour Act), des lignes budgétaires distinctes ont été ouvertes pour la RMNCH et le budget n’a pas été adopté tant que la dotation consacrée à la RMNCH n’a pas été majorée 101. Les parlements se heurtent à divers obstacles : ils sont tenus par les processus législatifs propres à leur pays et souffrent du manque de recherches et de soutiens analytiques, ainsi que de l’insuffisance des interactions avec les groupes de représentants œuvrant pour la RMNCH. Ils ont aussi des difficultés à s’acquitter de leur fonction de surveillance lorsque les rapports de contrôle sont présentés tardivement et que le gouvernement ne


leur donne pas un accès suffisant à l’information ni ne leur permet de participer aux revues annuelles du secteur de la santé 102. Le Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (PMNCH) collabore avec l’Union interparlementaire et accueille les parlements pour remédier à certaines de ces difficultés en informant et sensibilisant les parlementaires à la RMNCH ainsi qu’au rôle important qu’ils ont à jouer pour la redevabilité des pouvoirs publics.

Les autres mécanismes de nature à renforcer la redevabilité sont les instances administratives telles que les médiateurs et les corps de contrôle, les autorités de supervision indépendantes, les inspecteurs généraux, les agences de lutte contre la fraude et les experts-comptables 103. La plupart de ces entités sont des entités quasi-judiciaires qui exercent une supervision et un contrôle administratifs et financiers externes et indépendants.

4.4 Les tribunaux

La redevabilité juridique repose sur des responsabilités spécifiques conférées formellement ou juridiquement aux autorités 104. La justice constitue la principale institution à faire respecter la redevabilité juridique, et les personnes et les organisations travaillant pour le compte des femmes et des enfants (comme les organismes de défense des droits de l’homme) peuvent recourir à ces mécanismes. Par exemple, en 2008, le réseau Human Rights Law Network (HRLN), basé à New Delhi, a engagé une vague de poursuites auprès des hautes cours de plusieurs États indiens pour demander des comptes sur des cas d’atteintes à la santé maternelle qui auraient pu être évitées 105. Deux actions engagées auprès de la haute cour de New Delhi portaient sur le manquement de l’État à procurer aux femmes enceintes un accès aux services et aux droits essentiels garantis par les programmes d’allocations publiques. En 2010, le tribunal a rendu une décision qui a fait date, indiquant que le refus de soins de santé maternelle constituait une violation de la Constitution et des droits de l’homme. De plus, le tribunal a ordonné à l’État de prendre des mesures spécifiques pour veiller à ce que les femmes enceintes vivant en

dessous du seuil de pauvreté puissent accéder aux services de santé maternelle et aux allocations, en précisant que la participation à un programme d’allocations (comme le programme de transferts monétaires conditionnels Janani Suraksha Yojana) n’excluait pas l’éligibilité aux autres dispositifs.

4.5 Les approches de la redevabilité sociale

La société civile peut jouer un rôle important lorsqu’il s’agit de demander aux pouvoirs publics de rendre des comptes sur l’utilisation des ressources allouées à la santé et sur les résultats obtenus. Les approches de la redevabilité sociale représentent une catégorie importante de mécanismes par lesquels les citoyens et les organisations non gouvernementales peuvent influer sur les prestataires et les services en s’exprimant collectivement. Parmi les outils utilisés, on peut citer les audits sociaux (audits participatifs lors desquels des représentants de la communauté comparent les dépenses ou les services déclarés aux résultats effectifs) ; les listes de pointage et les fiches d’évaluation (enquêtes quantitatives sur la satisfaction des citoyens vis-à-vis des services publics, qui sont souvent accompagnées d’une réunion encadrée entre les prestataires et les usagers des services, qui discutent ensemble des résultats et s’entendent sur la suite des actions à mener) ; les nouvelles technologies de l’information qui contribuent au suivi social ; le suivi budgétaire et le suivi des dépenses ; les audiences publiques et les partenariats avec les médias. Ces outils sont plus efficaces lorsqu’ils ne sont pas utilisés isolément et lorsqu’il existe des incitations pour pousser les prestataires de services à changer de comportement en réaction à l’opinion des citoyens 106. De plus, si des initiatives ponctuelles peuvent faire une différence, elles sont plus durables lorsqu’elles s’inscrivent dans des programmes et qu’elles sont mises en œuvre de manière systématique 107.

Les données sur l’impact de ces mécanismes de redevabilité sociale sur les services de santé et leurs résultats sont très restreintes. Une expérience randomisée sur le terrain a cherché à évaluer


l’impact des fiches d’évaluation et des réunions entre représentants de la communauté et prestataires dans 50 communautés de neuf districts en Ouganda 108. Cette expérience a montré qu’un an après l’intervention, les communautés participaient plus activement au suivi du prestataire, les agents de santé faisaient davantage d’efforts pour répondre aux demandes de la communauté, le niveau d’utilisation des services avait augmenté et les effets sur la santé des enfants étaient significatifs (33 % de réduction de la mortalité des moins de cinq ans et augmentation du poids des enfants). Par ailleurs, en Inde, depuis 2007, le dispositif de redevabilité sociale recourant à des fiches d’évaluation de la santé dans les villages et à des audiences publiques constitue une composante essentielle de la mission nationale sur la santé rurale (National Rural Health Mission). L’expérience acquise dans le district de Thane, dans l’État du Maharashtra, indique qu’entre 2007/08 et 2009/10, ces processus de redevabilité sociale ont induit des changements dans les services de santé (y compris l’arrêt de la facturation illicite des services) et une progression de l’utilisation des services par les patients hospitalisés et en ambulatoire, ainsi que du nombre des accouchements en établissement de santé 109. Il convient d’approfondir les recherches pour déterminer quels mécanismes de redevabilité sociale ou quelles combinaisons de ces mécanismes sont les plus efficaces pour parvenir à la redevabilité sur les ressources allouées à la RMNCH et sur les résultats à long terme.

4.6 Responsabilité du secteur privé

Il existe un certain nombre d’outils destinés à veiller à la transparence et à la redevabilité des acteurs du secteur privé à but lucratif et non lucratif intervenant dans le financement intérieur de la RMNCH. Pour les acteurs à but non lucratif, la redevabilité ascendante (vis-à-vis des donateurs) passe par la publication de rapports annuels, des états financiers, d’évaluations des performances, de rapports trimestriels, par des évaluations indépendantes, des audits, des données chiffrées et par une analyse du cadre logique. De nombreux acteurs à but non lucratif centrent également leurs travaux sur la redevabilité descendante, en

s’appuyant sur des mécanismes et des méthodes de mise en œuvre variables 110. Dans le secteur à but lucratif, le Global Impact Investing Rating System est un outil destiné aux investisseurs et aux gestionnaires de fonds, qui donne une évaluation complète, vérifiée par un tiers, de l’impact social et environnemental (mais pas des performances financières) des entreprises et des fonds. Il met en œuvre une approche de la notation analogue à celle déployée par Morningstar pour ses classements des investissements ou par S&P pour la notation du risque de crédit.

295. Conclusions

5. Conclusions

Si l’on veut améliorer la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants, il faut mettre en œuvre des interventions peu coûteuses, dont l’efficacité a été démontrée et qui assurent le « continuum des soins ». Ce document a étudié les mécanismes prometteurs que les pays peuvent utiliser pour renforcer le financement intérieur de ces interventions éprouvées, et qui permettent de mobiliser des ressources supplémentaires et de veiller à l’efficacité, à l’équité et à l’efficience des ressources existantes, ainsi qu’à la redevabilité sur les ressources et sur les résultats obtenus. Ces mécanismes englobent des méthodes fondées sur des données factuelles qui aident les décideurs à déterminer quels investissements sont les plus efficaces pour la RMNCH, quels outils sont les mieux à même de renforcer les systèmes d’information sanitaire et quelles stratégies peuvent dégager des synergies avec les secteurs autres que celui de la santé. D’autres mécanismes privilégient des approches de l’investissement qui améliorent l’équité et l’efficience, telles que la décentralisation, le financement basé sur les résultats du côté de l’offre et de la demande, les dispositifs de paiement anticipé, les mécanismes d’harmonisation, les garanties de crédit et les subventions aux produits de la RMNCH. Il s’agit de la fiscalité, de l’assurance maladie sociale et des fonds d’investissement destinés à lever des financements intérieurs privés et publics pour le secteur de la santé, et plus précisément pour la RMNCH. Il existe aussi tout un éventail d’outils et de mécanismes permettant d’effectuer un suivi des ressources et d’examiner la mise en œuvre des plans nationaux pour la RMNCH, de même que des mécanismes déployés par les pouvoirs publics, la société civile et le secteur privé pour assurer la redevabilité sur les ressources et sur les résultats obtenus. Ce document se concentre sur les mécanismes liés au financement, mais d’autres mécanismes des systèmes de santé et du secteur public, comme la réforme des achats publics et de la comptabilité de l’administration publique, peuvent aussi améliorer le rapport coût/efficacité des interventions et la redevabilité sur les ressources que le pays consacre à la RMNCH.

Si l’on dispose de données sur la façon dont ces mécanismes ont été utilisés dans différents contextes, les données sur le rapport coût/efficacité, qui pourraient aider les autorités des pays à revenu faible ou intermédiaire à décider quand et où ces mécanismes peuvent être appliqués avec le plus d’efficacité et d’efficience, restent encore limitées. De fait, tous les mécanismes décrits dans le présent document sont déployés de manières très variées, et les circonstances dans lesquelles ils sont les plus utiles sont très diverses ; nombre d’entre eux sont mis en œuvre dans le cadre d’un plan global de réforme de la santé. Ces mécanismes de financement doivent être coordonnés et soigneusement intégrés si l’on veut promouvoir une couverture universelle et éviter la fragmentation des systèmes de santé 111. Chaque pays doit consentir ses propres efforts pour renforcer son financement intérieur de la RMNCH, mais il peut s’inspirer de l’expérience des autres pays à revenu faible ou intermédiaire qui cherchent à optimiser les ressources, à mobiliser des fonds supplémentaires pour la RMNCH et à en assurer la redevabilité.


RenfoRcement des systèmes de santé

Les bonnes PERSONNES

Leadership et gouvernanceRessources humaines pour la santéIndividus et communautés

Au bon ENDROIT

Infrastructure et équipementsBesoins et charge les plus élevésRemédier aux inégalités d’accès à des soins de santé de qualité

Avec les bonnes RESSOURCES

Médicaments, vaccins, moyens de diagnostic et dispositifsAchat, fourniture et gestion des produitsFinancement de la santé et protection sociale

Effectuant les bonnes

ACTIvITéS

Soins de qualité, promotion de la santé et sensibilisation à la santéLiens intersectoriels fortsRedevabilité pour les ressources et les résultats

Parvenant aux bons

RéSULTATS

Réduction des décès évitables chez la mère et l’enfantObjectifs de santé, de développement et de droits humainsPromotion des capacités et du bien-être

continuum des soins pouR la santé génésique, de la mèRe, du nouveau-né et de l’enfant (RmncH)4

couveRtuRe paR les inteRventions de RmncH essentielles5

* Indicateurs de la couverture provenant de la Commission de l’information et de la redevabilité pour la santé de la femme et de l’enfant (2011).

Décès évitables chez les mères (287 000 décès de mères par an/environ 1 000 décès évitables chaque jour)3

Décès évitables chez les enfants de moins de cinq ans (6,9 millions de décès d’enfants par an/environ 19 000 décès évitables chaque jour)1

classification médicale des causes de décès

Chaque année, on dénombre en outre 2,6 millions de mortinaissances/plus de 7 200 mortinaissances chaque jour2

Nouveau-nés (0 à 28 jours) Enfants de moins de cinq ans (1 à 59 mois)

Sources (page 1):1. Groupe de référence pour l’épidémiologie de la santé de l’enfant (CHERG) (2013) ; The Lancet,

publication en ligne anticipée, 11 mai 2012 doi :10.1016/S0140-6736(12)60560-1.2. Cousens, S. et al. (2011) “National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2009 with

trends since 1995: a systematic analysis”, The Lancet, publication en ligne, 14 avril (2011).3. Graphique adapté du Compte à rebours jusqu’en 2015 (Countdown to 2015), Building a Future for

Women and Children, The 2012 Report (2012) ; Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates (2012).

4. PMNCH (2011). Adapté de OMS (2005), Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant.5. Graphique adapté du Compte à rebours jusqu’en 2015 (Countdown to 2015), Building a Future for

Women and Children, The 2012 Report (2012). § La riposte mondiale au VIH/sida : Le point sur l’épidémie et sur les progrès du secteur de la santé vers un accès universel, Rapport de situation 2011. OMS, UNICEF et ONUSIDA (2011).

Annexe 1 La santé des femmes et des enfants : besoins et obstacles

31Annexes

omd 5a : le taux de moRtalité mateRnelle Reste inacceptable dans de nombReux pays

Source : Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates (2012).

<20

20–99

100–299

300–549

550–999

≥1000

Population < 100 000 non incluse dans l’évaluation

Sans objet

Sources des données : 1. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates (2012) ; 2. http://www.unicef.org/videoaudio/PDFs/APR_Progress_Report_2012 ; 3. Global Health Facts www.globalhealthfacts.org ; 4. WHO PMTCT Strategic Vision 2010-2015.

Pays comptant le nombre le plus élevé de :Décès maternels (2010)1 : Inde (56 000), Nigéria (40 000), Rép. dém. du Congo (15 000), Pakistan (12 000), Soudan (10 000).

Décès d’enfants (2010)2 : Inde (1 655 000), Nigéria (756 000), Rép. dém. du Congo (465 000), Pakistan (352 000), Chine (249 000).

Décès dus à la tuberculose (2010)3 : Inde (320 000), Bangladesh et Indonésie (64 000), Pakistan (58 000), Chine (54 000), Rép. dém. du Congo (36 000).

Décès dus au sida (2009)3 : Afrique du Sud (310 000), Nigéria (220 000), Inde (170 000), Tanzanie (86 000), Zimbabwe (83 000).

Décès dus au paludisme (2010)3 : Kenya (26 017), Rép. dém. du Congo (23 476), Tanzanie (15 867), Burkina Faso (9 024), Ouganda (8 431).

Femmes enceintes + vIH/besoins de PTME (2008)4 : Nigéria (210 000), Afrique du Sud (200 000), Mozambique et Kenya (110 000 chacun), Tanzanie (100 000), Ouganda (82 000).

Dans chaque catégorie, les pays sont classés par ordre décroissant de décès estimés (ou de besoins de PTME).

omd 4 : taux de moRtalité des enfants : il faut accéléReR les pRogRès en afRique et en asie

Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans

(décès pour 1 000 naissances vivantes)

Moins de 40

De 40 à 99

De 100 à 149

150 et plus

Données non disponibles

Source : Levels & Trends in Child Mortality, Report 2012. UNICEF/OMS/Banque mondiale/PNUD (2012).

pays comptant le nombRe de décès le plus élevé – omd 4, 5 et 6 et besoins de ptme (pRévention de la tRansmission mèRe-enfant)


Annexe 2

Dépenses publiques consacrées à la santé de 1995 à 2006 par région en développement selon la charge mondiale de maladie

(A) D’après les données de l’OMS, et l’aide au développement consacrée à la santé apportée aux pays.

(B) D’après les données du Fonds monétaire international, et l’aide au développement apportée aux pays pour la santé.

Source : Lu C., M.T. Schneider et P. Gubbins, (2010). “Public financing of health in developing countries: a cross- national systematic analysis”, The Lancet 375, pp. 1375-1387.

33Annexes

Annexe 3

Méthode d’examen des mécanismes prometteurs pour renforcer le financement intérieur

Stratégie de recherche : L’examen a utilisé une approche inductive pour définir les mécanismes, outils, stratégies et processus « prometteurs ». Les mécanismes ont été définis comme des structures et des arrangements institutionnels, les outils comme des catalyseurs ou des facilitateurs, et les processus et les stratégies comme des initiatives plus vastes ou des actions planifiées. Cet examen s’est appuyé sur des articles, des rapports et d’autres publications en anglais, consacrés au renforcement du financement intérieur et publiés avant mai 2012. Les bases de données PubMed, EconList et Cochrane ont été utilisées pour sélectionner les documents. Les bibliographies des articles obtenus à la suite des recherches dans les bases de données et les ressources apportées par six experts du domaine ont permis de trouver de la littérature grise complémentaire. Des entretiens avec ces six experts ont également servi à identifier des mécanismes spécifiques pour l’examen.

L’examen portait notamment sur des documents qui évaluaient les mécanismes, les outils, les stratégies et les processus utilisés pour renforcer le financement intérieur alloué à des interventions spécifiques à la santé génésique et à la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (RMNCH), ainsi qu’à des interventions susceptibles d’agir en synergie avec ces dernières. On a écarté les documents qui 1) constituaient des doublons de rapports/études similaires, 2) ne suivaient pas un processus méthodologique clair et 3) ne décrivaient pas précisément des résultats prometteurs.

Sélection des mécanismes : Des mécanismes, outils, stratégies et processus ont été jugés « prometteurs » s’il a été prouvé qu’ils présentaient un bon rapport qualité/prix en termes d’efficacité, d’équité et d’efficience, de mobilisation de ressources intérieures supplémentaires pour la RMNCH ou la santé en général, une plus grande redevabilité pour les résultats et les ressources, et d’investissement dans les systèmes de santé 112.

Classification des mécanismes : Les mécanismes sont classés en trois catégories : 1) Davantage de santé pour l’argent investi ; 2) Davantage d’argent pour la santé ; 3) Redevabilité pour les résultats et les ressources. Chaque mécanisme est décrit selon la manière dont il renforce le financement intérieur de la RMNCH. Des exemples sont ensuite donnés afin de montrer à quel endroit tel ou tel mécanisme a fonctionné et quels effets il a produits sur la santé des femmes et des enfants.


Annexe 4

Informations complémentaires sur des exemples de mécanismes prometteurs pour renforcer le financement intérieur destiné à la RMNCH

Pays/année de lancement

Programme Mise en œuvre du programmeRésultats et constats pertinents

pour la RMNCH

HIÉRARCHISER LES INVESTISSEMENTS

Malawi, Burkina Faso, Ghana 2007-2008

Utilisation de l’outil LiST afin d’identifier les interventions prioritaires

Le ministère de la Santé et les partenaires au développement de ces trois pays ont utilisé LiST pour une évaluation initiale dans le cadre de l’Initiative catalytique pour sauver un million de vies 113. L’objectif était de générer une liste restreinte des interventions les plus prioritaires afin qu’elles soient déployées à plus grande échelle pour obtenir une réduction rapide de la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

L’utilisation de l’outil LiST a permis d’identifier 4-5 interventions à fort impact susceptibles de réduire d’au moins 20 % la mortalité des enfants de moins de cinq ans sur une période de cinq ans. Le déploiement de ces interventions au Burkina Faso et au Ghana a permis d’obtenir des réductions encore plus marquées, pouvant atteindre 80 %. L’une des conclusions a été que beaucoup plus d’interventions étaient prévues dans les plans d’extension initiaux qu’il n’était nécessaire pour atteindre les objectifs de réduction de la mortalité. La qualité des résultats dépendait des données disponibles, dans le cas présent : des niveaux de couverture et des causes de décès. L’outil supposait aussi que le niveau de qualité d’intervention suffirait à atteindre les réductions de mortalité modélisées par LiST.

Burkina Faso 2010

Utilisation de l’outil OneHealth dans la planification nationale pour la santé

L’outil a été employé pour la planification stratégique nationale pour la santé, afin d’estimer les coûts du plan triennal 114.

Ce processus a permis de fournir les données solides nécessaires pour plaider pour une mobilisation supplémentaire de fonds dans le pays et auprès des partenaires. La difficulté première à laquelle ont été confrontés les planificateurs était le manque de disponibilité des informations nécessaires, y compris l’accès aux responsables ayant les bonnes informations pour alimenter l’outil.

DÉGAGER DES SYNERGIES AU NIVEAU DES INVESTISSEMENTS

Sierra Leone 2009-2010

Utiliser le processus de planification et de définition des priorités dans le cadre d’une initiative visant à procurer des soins gratuits aux femmes enceintes et aux enfants pour susciter des synergies avec des secteurs autres que la santé

Le Président et le ministère de la Santé ont compris que tout effort déployé dans le but d’améliorer les soins de santé pour les femmes et les enfants nécessitait une coordination avec d’autres ministères, notamment le ministère des Finances (argent pour les salaires et le matériel), le Bureau de gestion des ressources humaines (embauche du personnel du ministère de la Santé), le Trésorier général (bilan du ministère de la Santé), l’Autorité portuaire de la Sierra Leone (arrivée de médicaments aux ports), ainsi que le ministère de l’Énergie et de l’électricité et celui des Travaux publics et de l’infrastructure (électricité et infrastructures pour les établissements de santé) 115. Le Président a instauré un système de coordination composé de commissions techniques qui se sont réunies chaque semaine et ont fait intervenir des représentant des principaux ministères et donateurs. Une commission d’orientation s’est attelée aux problèmes plus importants et transmettait les informations au Président. Les commissions techniques ont adopté un système de suivi qui utilisait des indicateurs, ou de simples tableurs qui listaient les priorités, l’état d’avancement des travaux, ainsi que les ministères et personnes responsables de la réalisation.

Ce système a aidé les comités à hiérarchiser ce qui constituait une masse de travail gigantesque dans un court laps de temps, et surtout de créer un partenariat où tous les ministères étaient unis autour du seul objectif de gratuité des soins de santé. Grâce à ces efforts, le personnel, les locaux et les médicaments étaient prêts pour que le projet soit lancé en avril 2010. Les taux d’utilisation ont spectaculairement augmenté, et le nombre d’enfants traités contre le paludisme a triplé par rapport aux années précédentes. Reste à savoir si le projet permettra de réduire le taux de mortalité maternelle 116.

35Annexes



pour la RMNCH

DISPOSITIFS DE PAIEMENT ANTICIPÉ

Chili1979

Assurance maladie publique

L’assurance maladie publique du Chili est procurée par le Fonds national de santé (FONASA), à but non lucratif. Un tiers des recettes du FONASA proviennent des cotisations mensuelles des bénéficiaires, la moitié des recettes publiques, sous forme de subventions, le reste étant constitué de bénéfices d’exploitation et de quotes-parts. Quelque 90 % des subventions publiques ciblent les plus nécessiteux, et 7,5 % les personnes aux revenus faibles. Entre 32 % et 40 % des cotisations de personnes aux revenus élevés servent à l’interfinancement des soins pour les pauvres. Les soins de santé primaires sont gratuits pour tous les membres au FONASA, tandis que les soins d’hospitalisation et ambulatoires nécessitent le paiement d’une quote-part, déterminée en fonction de la catégorie de revenus. La proportion de la population adhérant au FONASA s’élève à 70 % ; 17 % souscrivent une assurance maladie privée auprès d’institutions appelées ISAPRE.

Une étude a constaté que les soins de santé prodigués via le FONASA et les ISAPRE ont été bénéfiques à toutes les catégories socio-économiques. Les catégories à revenus faibles utilisent davantage le système (75 %) que les catégories à revenus élevés (24,2 %) 117.

Thaïlande 2001

Régime de couverture maladie universelle

Les fonds destinés au régime de couverture santé universelle proviennent de recettes fiscales générales reversées à des entités locales sous marché public en fonction de la taille de la population. Environ 74 % de la population sont affiliés au régime de couverture santé universelle, qui cible les personnes qui ne sont couvertes ni par le régime de prestations médicales de la fonction publique, ni par le régime de sécurité sociale. Il couvre l’ensemble des prestations, aussi bien les hospitalisations que les soins ambulatoires.

D’après une étude des effets de la couverture maladie sur la perception des femmes de Thaïlande du Sud et leur taux d’utilisation des services d’accouchement en hôpital, il apparaît que le taux de recours aux soins hospitaliers est très élevé pour les accouchements 118. Elle montre également que 93 % des femmes estiment que la couverture santé réduit les obstacles financiers à l’accès aux services.

Ghana 2004

National Health Insurance Scheme (NHIS, régime national d’assurance santé)

Le NHIS a été lancé en vue de remplacer les débours directs ; son financement émane de plusieurs sources : environ 70 % proviennent d’un prélèvement destiné à l’assurance santé ajouté à la TVA, 23 % de cotisations des travailleurs du secteur formel versées au Social Security and National Trust (SSNIT), et 5 % du paiement de primes ajustées en fonction du revenu. Les membres ne paient pas la franchise ou la quote-part lorsqu’ils accèdent à des soins de santé. Les prestations couvertes sont complètes : 95 % de la charge de morbidité du pays serait couverte. On estime qu’en 2009, le NHIS couvrait 55 à 60 % de la population 119.

Les personnes affiliées au NHIS sont plus susceptibles de recourir aux soins prénatals, d’accoucher à l’hôpital, d’être accompagnées par des professionnels au moment de l’accouchement, et moins susceptibles de connaître des complications lors de l’accouchement ou le décès du nouveau-né 120. Le NHIS a permis d’améliorer les résultats sanitaires chez les personnes couvertes. Toutefois, un faible taux d’affiliation des pauvres constitue toujours une difficulté majeure pour les dispositifs de paiement anticipé au Ghana comme dans les pays à revenu faible ou intermédiaire 121. Pour résoudre ce problème, le président Kufuor a lancé, en 2008, l’initiative pour des soins maternels gratuits (free maternal care initiative), qui a rendu les services de santé maternelle accessibles à toutes les femmes enceintes, qu’elles soient ou non membres du NHIS.

Viet Nam 2003

Health Care Fund for the Poor (HCFP, fonds pour les soins de santé aux pauvres)

Créé en 2003, le HCFP vise à fournir des soins de santé aux pauvres, aux minorités ethniques et aux personnes défavorisées. En 2009, il a été intégré au dispositif national d’assurance maladie obligatoire et volontaire (Compulsory and Voluntary Health Insurance Scheme), financé en premier lieu par les recettes publiques générales de l’administration centrale du Viet Nam, les administrations provinciales apportant elles aussi une petite proportion du financement. Les pauvres ne paient pas de primes et sont exonérés de la quote-part de 20 % que paient les autres membres. Le dispositif prévoit un ensemble complet de prestations, pour les soins en hôpital et en ambulatoire. On estime qu’en 2009, la couverture était de 58,4 % de la population 122, et le Viet Nam poursuit ses efforts pour améliorer la couverture du secteur informel et d’autres populations difficiles à atteindre.

Les résultats qui ressortent des études de l’impact des programmes d’assurance maladie au Viet Nam sont mitigés. Une étude du HCFP a constaté qu’il n’avait pas d’incidence sur l’utilisation des services, mais qu’il avait nettement réduit les dépenses directes 123. Une autre étude, qui recourait à des méthodes différentes, ne constatait pas d’impact de l’assurance maladie volontaire sur les dépenses directes, mais notait un taux d’utilisation accru des consultations externes (de 45 %) et des hospitalisations (de 70 %) 124.




pour la RMNCH

FINANCEMENT BASÉ SUR LES RÉSULTATS DU CÔTÉ DE LA DEMANDE

Inde2005

Programme de transferts monétaires conditionnels appelé Janani Suraksha Yojana

Janani Suraksha Yojana s’efforce d’améliorer les indicateurs relatifs aux soins anténatals et aux accouchements en établissement de santé grâce à des transferts monétaires conditionnels. Les agents de santé communautaires identifient les participants au niveau de la communauté et remettent une carte aux femmes au moment de l’accouchement. À ce stade, ils reçoivent un paiement unique sous forme de chèque. Des incitations du côté de l’offre ont été mises en place de sorte que les agents de santé communautaires assurent les consultations de suivi de grossesse et postnatales. Des aides numéraires sont fonction de la ruralité et des indicateurs démographiques et sanitaires de l’État dans lequel le programme est déployé. Les dix États affichant les plus mauvaises performances ont des critères d’éligibilité plus souples et des niveaux de paiement plus élevés pour couvrir les frais de transport. Le programme est financé et déployé par l’administration centrale sur l’ensemble des 28 États de l’Inde, et les États disposent d’une grande latitude pour modifier le programme en fonction des besoins et capacités locaux. Toutefois, l’accent est mis sur l’enregistrement précoce des femmes enceintes, des voies claires pour le transfert et l’accès au transfert, sur la création d’une micro-planification des naissances, sur l’augmentation du nombre de naissances en milieu médicalisé et sur les consultations postnatales 125.

L’impact du programme Janani Suraksha Yojana a été différent d’un État à l’autre. Globalement, le programme s’est traduit par un accroissement significatif des soins prénatals et des naissances en établissement de santé, ainsi que par une diminution de la mortalité périnatale et néonatale 126. Certains éléments indiquent qu’il a également conduit à ce que davantage d’enfants reçoivent tous leurs vaccins, à ce que le planning familial soit plus accessible et à ce que l’allaitement au sein ait progressé. Ces résultats varient fortement d’un État à l’autre, et dans certains États, il n’y a guère eu d’impact observable 127. Comme l’a montré une évaluation récente, le programme ne parvient pas toujours à atteindre les femmes et les enfants les plus démunis, et le recours accru des services ne se traduit pas nécessairement par une meilleure qualité des soins 128.

Mexique 2002

Programme de transferts monétaires conditionnels appelé Oportunidades

Le programme Oportunidades prévoit un transfert monétaire bimensuel représentant 20 à 30 % des revenus des ménages. Un transfert est lié aux résultats généraux en matière de santé et l’autre à l’assiduité scolaire. Les transferts monétaires ne sont accordés qu’aux femmes chefs de ménages de façon à remédier aux problèmes d’équité, et dépendent de la présence aux activités liées à la RMNCH telles que les soins prénatals, le suivi nutritionnel des femmes enceintes et allaitantes, ainsi que des consultations pédiatriques. Le programme a désormais été étendu à plus de cinq millions de ménages.

Le programme a abouti à une amélioration des indicateurs relatifs à la croissance et à l’anémie des enfants de 12 à 36 mois dans les ménages pauvres, et à une diminution de 22 % de la probabilité que les enfants de moins de trois ans aient été malades dans le mois précédant l’enquête 129. Le nombre journalier de consultations externes dans des établissements de santé a également progressé, de même que le taux de vaccination contre la tuberculose chez les enfants de moins de 12 mois et contre la rougeole chez les enfants de 12 à 23 mois. Toutefois, après un an, ces progrès s’estompent 130. Des problèmes d’équité ont été soulevés puisque le programme ne permet aucune souplesse dans les conditions à satisfaire. Ceux qui ne peuvent satisfaire aux conditions, par exemple à cause de la distance qui sépare leur lieu de résidence des services de santé ou d’une incapacité physique, ne sont pas éligibles au programme.

Chili 2004

Programme de transferts monétaires conditionnels appelé Solidario

Solidario cible les plus pauvres parmi les pauvres et crée des plans d’action sur mesure en fonction de la situation de chaque famille. Les familles définissent leurs propres cibles de performances avec les travailleurs sociaux. Les transferts monétaires de ce programme sont minimes par rapport à ceux d’autres pays, et diminuent progressivement sur une période de cinq ans, mais les familles conservent toujours l’accès à tout un éventail de services sociaux pendant toute la durée de leur participation à Solidario. L’objectif premier du programme n’est pas d’atteindre des objectifs de réussite fixés par une instance externe, mais d’inciter les familles les plus vulnérables à s’engager activement auprès des services sociaux et à s’efforcer d’établir des plans réalistes pour sortir de l’extrême pauvreté. Solidario couvre actuellement 1,5 million de ménages.

37Annexes



pour la RMNCH

Inde (État du Gujarat) 2005

Dispositif de bons pour la santé des mères Chiranjeevi Yojana

Le dispositif de bons pour la santé des mères Chiranjeevi Yojana s’attache à accroître la proportion d’accouchements en milieu médicalisé et à améliorer l’accès aux urgences obstétriques pour les pauvres. Les prestataires privés éligibles sont sélectionnés par des Block Health Officers et doivent satisfaire à des exigences relatives à l’infrastructure de base et au personnel. Les prestataires travaillent dans le cadre d’un protocole d’accord avec les unités de gestion sur projet au niveau du district (District Project Management Units) pour apporter des soins aux familles auxquelles ont été remises des cartes « sous le seuil de pauvreté » grâce à ce programme. L’utilisation est encouragée par l’apport d’un soutien pour les frais de transport et la perte de salaire pour les membres de la famille qui accompagnent. L’unité de gestion de la santé au niveau du district (District Health Management Unit) est chargée de répercuter les rapports hebdomadaires des médecins aux autorités de santé de l’État. Les Block Health Officers surveillent la qualité et paient les prestataires, qui reçoivent un remboursement par lot de 100 accouchements, au prix moyen de US $46/accouchement 131. Un autre appui est fourni par les incitations du côté de l’offre destinées aux sages-femmes pour le suivi des femmes participantes. Au nombre des mécanismes de redevabilité figure l’obligation de multiples autorisations avant que les prestataires n’obtiennent un remboursement.

Ce dispositif a permis de réduire les dépenses directes, de mieux cibler les pauvres, d’améliorer le taux d’accouchements en milieu médicalisé et de réduire la mortalité maternelle et infantile 132.

SUBVENTIONS AUX MÉDICAMENTS/PRODUITS

Cambodge, Ghana, Kenya, Madagascar, Niger, Nigéria, Ouganda, Tanzanie 2010

Dispositif mondial de cofinancement pour les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) contre le paludisme appelé Fonds pour des médicaments antipaludéens à des prix abordables (AMFm)

L’AMFm, administré par le Secrétariat du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, travaille avec des acheteurs publics et privés dans les pays pilotes. Le secteur public joue un rôle critique dans la mise en œuvre de ce programme au sein des pays. La phase pilote se poursuivra jusqu’à la fin de 2012 ; ensuite, une évaluation indépendante aidera le conseil d’administration du Fonds mondial à décider s’il faut étendre le programme, l’accélérer, y mettre un terme ou le suspendre.

Le prix des CTA pour les acheteurs publics et privés dans les pays pilotes est désormais jusqu’à 80 % inférieur à ce qu’il était en 2008-2009.

HARMONISATION DES FINANCEMENTS INTÉRIEURS ET DE L’AIDE EXTÉRIEURE

République démocratique du Congo 2005

Mécanisme d’harmonisation/de coordination

Un système unique de coordination des bailleurs de fonds a été mis en place par le ministère de la Santé.

Le Partenariat IHP+ indique que ce système de coordination a conduit à une réduction des coûts de gestion des fonds alloués par les bailleurs de fonds, passés de 28 % à 9 %. Les fonds ainsi libérés ont pu être utilisés pour augmenter la couverture en moustiquaires 133.

DÉCENTRALISATION

Brésil1996

Décentralisation administrative

En 1996, deux programmes de soins primaires décentralisés ont été étendus : le PSF (programme de santé familiale), par lequel des équipes de médecins, d’infirmiers et d’agents de santé communautaires délivrent des services de soins primaires, et le PACS (programme d’agents de santé communautaires), qui offre un ensemble limité de services procurés par des agents de santé communautaires 134. En même temps, la responsabilité de la gestion des dispensaires, centres de santé et postes sanitaires a été transférée aux municipalités.

En 2009, une étude a constaté que dans les municipalités qui avaient élargi la couverture de leurs services de soins primaires et qui mettaient en œuvre la décentralisation administrative, la baisse du taux de mortalité post- et néonatale était supérieure d’environ 25 % à celle constatée dans les municipalités qui n’avaient engagé ni l’une ni l’autre de ces actions 135. Les résultats laissent également à penser que les effets de la décentralisation administrative n’ont pas été immédiats et que le processus de mise en œuvre s’est accompagné d’une importante courbe d’apprentissage.




pour la RMNCH

FINANCEMENT BASÉ SUR LES RÉSULTATS DU CÔTÉ DE L’OFFRE

Rwanda2005


Le programme lie les récompenses à une production bien définie (services délivrés) et à des indicateurs de la qualité concernant un ensemble minimal de services de base procurés par les centres de santé, déterminé en partie au moyen de plans d’activité élaborés par les établissements. Les structures de redevabilité reposent sur des rôles et fonctions bien définis pour le personnel des centres de santé, sur un système de supervision intégrative à l’échelon des districts, ainsi que sur un suivi et une revue à intervalles réguliers par les bailleurs de fonds, les équipes sanitaires des districts et les organisations communautaires. Les récompenses incluent le paiement mensuel de « primes » qui complètent le salaire des prestataires et étayent l’administration des centres de santé ainsi que la formation. La plupart des indicateurs sont liés à la RMNCH. Priorité est donnée à l’augmentation des consultations anténatales, aux accouchements en établissement de santé, à la vaccination, au suivi de la croissance des enfants et au planning familial 136.

Après avoir adopté le financement à la performance, le Rwanda a constaté une nette amélioration au niveau des accouchements en établissement de santé et du suivi de la croissance des enfants. En revanche, d’autres indicateurs de la RMNCH n’ont guère évolué 137. Le financement à la performance a créé de la valeur ajoutée dans les systèmes de santé, grâce à la refonte des structures de gestion des ressources humaines, ainsi qu’à l’amélioration des processus de décentralisation via l’autonomisation des centres de santé, lesquels ont ainsi pu prendre des décisions en adéquation avec leurs propres besoins et avec ceux des communautés qu’ils desservent. Le financement à la performance a également servi de mécanisme pour la coopération intersectorielle en développant les contrats de performance signés avec les ministères non chargés des questions de santé ou avec les conseils de district 138.

Burundi2005


Le financement à la performance a été expérimenté, adapté, puis déployé à l’échelle nationale comme moyen d’améliorer la qualité et la production des soins après la suppression du paiement direct par les usagers en 2006 pour la santé de la mère et de l’enfant. L’offre de services repose sur un ensemble de 24 indicateurs structurés sous forme de listes de contrôle qualité et de listes de pointage. Nombre de ces indicateurs sont liés à la RMNCH et incluent le planning familial, les consultations anténatales, les accouchements en établissement de santé, la distribution de moustiquaires et la vaccination. Ce dispositif a été considérablement révisé depuis les phases d’expérimentation : actuellement, l’État passe des contrats avec les établissements de santé, via des organismes d’achat au niveau des provinces, lesquels regroupent des acteurs publics et privés. Une différenciation est opérée entre les paiements relatifs à la quantité utilisée et les paiements relatifs aux gains de qualité. Les établissements disposent d’une autonomie de décision concernant la répartition des paiements, mais 50 % au maximum des paiements peuvent compléter la rémunération du personnel 139. L’État supporte désormais une plus grande part du financement, même si le programme dépend encore, dans une large mesure, de l’aide des donateurs 140.

Le programme a permis de faire nettement progresser les accouchements en établissement de santé et l’équipement en moustiquaires, mais a entraîné peu d’améliorations au niveau d’autres indicateurs. Néanmoins, cette intervention a été très appréciée des destinataires, car elle a nécessité la mise en place de nouvelles structures et de nouveaux processus institutionnels, ainsi qu’une redéfinition plus claire des rôles, fonctions et responsabilités dans les établissements et aux échelons supérieurs du système de santé. Elle a contribué à renforcer les réformes du secteur de la santé, telles que la décentralisation et la suppression du paiement direct par les usagers pour la santé de la mère et de l’enfant. Elle a également renforcé les systèmes d’audit et d’information 141.

39Annexes



pour la RMNCH

Cambodge2005


Dans le cadre d’une initiative pilote portant sur le financement à la performance, les établissements de santé des districts ont été confiés à des ONG via un appel d’offres. Les contrats correspondants stipulaient la mise à disposition d’un ensemble minimum de services essentiels, à visée préventive ou curative, dont beaucoup étaient liés à la RMNCH. Ils ont été attribués sur la base d’un forfait annuel par habitant. Dans un volet de l’initiative pilote, les prestataires retenus ont disposé d’une relative autonomie. Dans un autre volet, ils ont travaillé depuis le ministère de la Santé, et la gestion a continué de relever de l’administration des districts. Dans un volet relatif au contrôle, un système d’incitations reposant sur la performance a été déployé sans les ONG prestataires. Chaque agent de santé a signé avec les prestataires concernés un contrat spécifiant que leur rémunération mensuelle se composerait d’une rémunération de base (55 %), d’une prime de ponctualité, en fonction de l’assiduité au travail (15 %), et d’une prime de performance, en fonction du nombre de patients reçus et du recouvrement du paiement direct effectué par les usagers (30 %) 142. Des enquêtes de satisfaction de la population ont été réalisées aux fins de la redevabilité.

Le Cambodge a constaté une hausse des taux de couverture pour un certain nombre d’indicateurs de la RMNCH, notamment pour la couverture vaccinale intégrale des enfants, la vitamine A, les soins anténatals et les accouchements en établissement de santé. C’est dans les districts où le financement à la performance a été confié par contrat à des ONG que les améliorations les plus importantes ont été observées. On peut donc se demander si l’impact obtenu était dû au financement à la performance lui-même ou simplement à la décision de conclure des contrats avec des acteurs non étatiques. Quoi qu’il en soit, cette initiative pilote a débouché sur un accès plus équitable des populations pauvres aux services de RMNCH, ainsi que sur une réduction des dépenses directes des usagers dans les districts où cette contractualisation a été introduite 143.

GARANTIES DE CRÉDIT

Zambie2011

Accord de crédit facilité par la Pledge Guarantee for Health (PGH)

Un accord a été conclu entre l’État, la Banque mondiale, l’UNICEF, Stanbic Bank Zambia et la Fondation des Nations Unies/PGH.

D’après les estimations de la PGH, cet accord a permis à 800 000 moustiquaires supplémentaires, visant à lutter contre le paludisme, d’être livrées dans le pays et d’y être distribuées avec trois mois d’avance par rapport au calendrier, avant la pleine saison des pluies durant laquelle le risque de paludisme est le plus élevé.

FISCALITÉ

Indonésie2001

Améliorer l’efficience du recouvrement fiscal

La réforme visait à encourager la conformité volontaire, parce qu’elle nécessite moins de gestion que le recouvrement forcé. Pour y parvenir, la direction générale des impôts a élaboré une législation et une réglementation claires, accessibles et appliquées systématiquement, adopté une politique de tolérance zéro vis-à-vis de la corruption, introduit des procédures de règlement des litiges, encouragé la transparence en rendant publiques toutes les mesures prises par l’administration fiscale, et numérisé les documents papier 144.

Ces changements ont porté le rendement fiscal de 9,9 % à 11 % du PIB non pétrolier sur les quatre années qui ont suivi leur mise en œuvre 145. Les recettes publiques ont augmenté, et les dépenses consacrées à la santé ont progressé plus rapidement que d’autres dépenses.

Ghana2003

National Health Insurance Levy (prélèvement au profit du régime national d’assurance maladie)

Il s’agit d’un prélèvement sur les produits et services livrés ou importés au Ghana. Il correspond à 2,5% du prix de vente hors TVA du produit ou du service.

Ce prélèvement génère 70 % du financement nécessaire au régime national d’assurance maladie.

RDP lao2010

Taxe sur les ventes d’électricité

Les ventes à la Thaïlande de l’électricité produite par le barrage de Nam Theun 2 servent à financer des projets relatifs à l’éducation, à la santé, à l’infrastructure et à l’environnement.

Sur les six premiers mois, l’État a encaissé environ US $5,6 millions, dont US $1 million ont été alloués à la santé publique, notamment à un programme d’amélioration des services destinés aux femmes et aux enfants 146.

Gabon2008

Taxe sur le secteur de la téléphonie mobile

Le Gabon a instauré une taxe de 10 % sur le chiffre d’affaires des opérateurs de téléphonie mobile. Le produit de cette taxe sert à procurer une couverture sociale aux habitants qui n’ont pas les moyens de cotiser à l’assurance maladie nationale.

En 2009, cette taxe a rapporté US $25 millions 147.

Argentine2001

Taxe sur les débits et crédits au niveau des comptes courants

L’État taxe les débits et crédits sur les comptes courants.

Entre 2006 et 2008, le produit de cette taxe a représenté la moitié de l’impôt sur les sociétés issu de tous les secteurs 148.




pour la RMNCH

Zambie2003

Taxe sur les instruments financiers

Une taxe « médicale » de 1 % au profit du secteur de la santé est prélevée sur les intérêts des comptes d’épargne et de dépôt, bons du Trésor ou emprunts publics 149.

En 2009, cette taxe a rapporté US $3,9 millions.

Chine Taxe sur les produits de luxe

Cette taxe est appliquée aux produits de luxe, tels que les yachts, montres, bijoux et certaines voitures. Elle combine une taxe à la consommation, une taxe sur la valeur ajoutée (TVA) et un droit de douane.

En 2010, cette taxe a financé 78 % des dépenses de l’État central 150.

ASSURANCE MALADIE SOCIALE

Philippines1995

Assurance maladie sociale

PhilHealth administre le programme d’assurance maladie nationale. Ce régime est principalement financé par les primes que doivent obligatoirement payer les travailleurs du secteur formel (jusqu’à 3 % de leur rémunération mensuelle) et les travailleurs indépendants. Les populations pauvres peuvent elles aussi s’affilier à ce système et, dans ce cas, ce sont les autorités locales et nationales qui paient la prime. L’offre de prestations est étendue, incluant des allocations pour les mères.

En 2010, PhilHealth a collecté 29 milliards de pesos de primes (environ US $688 millions) 151. Son expansion entre 1998 et 2003 a débouché sur le renforcement d’une norme minimale pour les soins prénatals (4 consultations prénatales), sans toutefois avoir un effet statistiquement significatif sur les accouchements en établissement de santé 152.

FONDS D’INVESTISSEMENT

Inde1991

Obligations diaspora

L’Inde a émis ces obligations à l’intention de sa diaspora, afin de tirer parti des actifs de cette dernière dans les pays développés où elle s’est installée.

Entre 1991 et 2007, l’Inde a collecté un total de US $11 milliards grâce aux obligations diaspora 153.

Kenya2008

Impact Investing GAIN Acumen Portfolio Fund, organisation à but non lucratif, a prêté US $1 million sur six ans à Insta Products Limited, une entreprise kenyane qui produit des aliments bon marché enrichis en éléments nutritifs, destinés aux enfants de 6 à 24 mois.

Ce projet n’est pas encore achevé, mais, d’après les estimations de GAIN, il bénéficiera à plus de 850 000 enfants par an, dans l’hypothèse d’une consommation annuelle de 150 portions.

OUTILS DE SUIVI DES RESSOURCES

Namibie 2010 Application du sous-compte consacré à la santé génésique

Cet outil a été utilisé dans le cadre plus large de l’étude des Comptes nationaux de la santé dans le pays.

Cet outil a montré que le niveau des dépenses allouées à la santé génésique était supérieur à celui que l’on observe habituellement en Afrique154. Étant donné l’augmentation du ratio de mortalité maternelle dans le pays, ce constat a mis en lumière la nécessité d’étudier l’efficience de l’allocation et de l’utilisation des dépenses en vue d’améliorer les résultats pour les femmes.

REVUES NATIONALES ET ÉVÉNEMENTS CONNEXES

Tanzanie Revue annuelle du secteur de la santé

Le pays dispose d’un processus de revue annuelle du secteur de la santé bien structuré, qui commence par une réunion sur la revue technique et culmine avec une réunion de planification annuelle, à laquelle participent un large éventail d’acteurs 155. Le comité technique chargé des approches sectorielles (SWAp) fait office d’organe de suivi conjoint pour les objectifs, les jalons et les activités.

Cette revue annuelle du secteur de la santé donne lieu à la rédaction d’un rapport qui sert de base à l’élaboration du plan annuel suivant.

Zambie 2008 Événement national sur le Compte à rebours vers 2015

L’événement s’est tenu sous la présidence du ministère de la Santé, avec la participation d’un large éventail de partenaires mobilisés pour sensibiliser à la RMNCH, déterminer les améliorations à apporter aux programmes et aux budgets, renforcer le suivi et bâtir une vision commune.

Parmi les résultats directs, on peut citer l’élaboration d’une feuille de route sur la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et l’ouverture d’une ligne budgétaire distincte pour la santé génésique et les produits qu’elle requiert 156.

41Annexes



pour la RMNCH

TRIBUNAUX

Inde 2008 Affaires portées devant les hautes cours des États

Le réseau Human Rights Law Network (HRLN), basé à New Delhi, a engagé une vague de poursuites auprès des hautes cours de plusieurs États indiens pour demander des comptes sur des cas d’atteintes à la santé maternelle qui auraient pu être évitées 157. Deux actions engagées auprès de la haute cour de New Delhi portaient sur le manquement de l’État à procurer aux femmes enceintes un accès aux services et aux droits essentiels garantis par les programmes de prestations publiques.

En 2010, le tribunal a rendu une décision qui a fait date, indiquant que le refus de soins de santé maternelle constituait une violation de la Constitution et des droits de l’homme. De plus, le tribunal a ordonné à l’État de prendre des mesures spécifiques pour veiller à ce que les femmes enceintes vivant en dessous du seuil de pauvreté puissent accéder aux services de santé maternelle et aux allocations, en précisant que la participation à un programme d’allocations (comme le programme de transferts monétaires conditionnels Janani Suraksha Yojana) n’excluait pas l’éligibilité aux autres dispositifs.

APPROCHES DE LA REDEVABILITÉ SOCIALE

Inde 2007 Suivi communautaire dans le cadre de la mission nationale sur la santé rurale (National Rural Health Mission)

Le suivi communautaire consiste à surveiller, à enregistrer et à communiquer l’état des services publics de santé dans les villages selon les usagers de ces services. À cette fin, des comités de village sont formés ou étendus et des membres de ces comités recueillent l’information afin de remplir des fiches d’évaluation par village sur la RMNCH et d’autres indicateurs de la santé. Ces fiches d’évaluation sont ensuite affichées bien en vue dans le village et une copie est envoyée à un comité de suivi. Elle servira de base aux dialogues et aux actions à venir. Lors d’audiences publiques, les membres de la communauté relatent leur expérience des services de santé et commentent les constats issus des fiches d’évaluation. Les autorités sont censées leur répondre. En Inde, le suivi communautaire suppose aussi une interaction en réseau entre les organisations de la société civile et un partenariat avec les médias, destinés à informer le grand public.

L’expérience acquise dans le district de Thane, dans l’État du Maharashtra, indique qu’entre 2007/08 et 2009/10, ces processus de suivi communautaire ont induit des changements dans les services de santé (y compris l’arrêt de la facturation illicite des services), une progression de l’utilisation des services par les patients hospitalisés et en ambulatoire, ainsi que du nombre des accouchements en établissement de santé 158. Une étude du suivi communautaire entre juillet 2008 et décembre 2009 menée dans 220 villages a mis en évidence des améliorations sur le plan de la vaccination et des services de santé primaires, mais pas sur le plan de la surveillance des maladies ou des services curatifs au niveau des villages 159.


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20. OMS, The Abuja Declaration: Ten Years On, 2011.

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43Notes de fin

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