Développer un Développer un projet de projet de chirurgie chirurgie

ambulatoire pour ambulatoire pour une amélioration une amélioration

des pratiquesdes pratiques

JIQHS 24 novembre 2009JIQHS 24 novembre 2009

Monique FABRE Monique FABRE

Coordonnateur Général des Coordonnateur Général des Soins Soins

Hôpital Joseph Ducuing Hôpital Joseph Ducuing TOULOUSETOULOUSE

Le projet de chirurgie Le projet de chirurgie ambulatoire : ambulatoire :

• Projet d’établissement Projet d’établissement

La chirurgie ambulatoire, un levier de développement La chirurgie ambulatoire, un levier de développement

important dans la réalisation du projet d’établissement.important dans la réalisation du projet d’établissement.

Situation initiale (jusqu’en 2008) : pas de prise en charge Situation initiale (jusqu’en 2008) : pas de prise en charge

spécifique du patient, pas de projet médical spécifique à spécifique du patient, pas de projet médical spécifique à

la CA, capacité d’accueil insuffisante.la CA, capacité d’accueil insuffisante.

SROS 3 invite au développement de la chirurgie ambulatoireSROS 3 invite au développement de la chirurgie ambulatoire

EnjeuxEnjeux

• Apporter un Apporter un meilleur service meilleur service à nos patients à nos patients ambulatoires en terme de qualité et de sécurité des soins.ambulatoires en terme de qualité et de sécurité des soins.

• Renforcer Renforcer l’excellence des pratiques l’excellence des pratiques professionnelles professionnelles tant médicochirurgicales que tant médicochirurgicales que paramédicales et administratives .paramédicales et administratives .

• Développer globalement l’activité chirurgicale.Développer globalement l’activité chirurgicale.

Ambitions à 9 moisAmbitions à 9 mois

• Augmenter l’activité ambulatoire de façon Augmenter l’activité ambulatoire de façon significative par la création d’une UCA de 9 placessignificative par la création d’une UCA de 9 places

• Améliorer les pratiques professionnelles : maîtrise Améliorer les pratiques professionnelles : maîtrise du parcours patient ambulatoire = parcours dédiédu parcours patient ambulatoire = parcours dédié

• Une démarche de Une démarche de conduite de changement conduite de changement engagée engagée dès le débutdès le début du projet du projet

• Une Une ambition clairement affichée et ambition clairement affichée et communiquée communiquée à l’ensemble des professionnelsà l’ensemble des professionnels

• Un Un groupe de travail pluridisciplinaire groupe de travail pluridisciplinaire associant associant équipe médicale, paramédicale et administrative : équipe médicale, paramédicale et administrative :

personnel personnel volontaire et reconnuvolontaire et reconnu

• Un appui et une aide précieuse de la Un appui et une aide précieuse de la MeaHMeaH tout au long tout au long du projetdu projet

Avril Mai Juin Juillet Août ... Jan Fev Mars Avril

2009Lan

cem

en

tLan

cem

en

t

Diagnostic Plan d’actions

Diagnostic Plan d’actions

Mise en œuvre du plan d’actionMise en œuvre du plan d’action

2008

ÉvaluationÉvaluation

Communication

Réunion Lancement

Réunion Lancement

Mai Juin Juil.

Validation Plan d’action

Validation Plan d’action

Inauguration

Inauguration

EnjeuxEnjeux• Apporter un meilleur service à nos patients ambulatoires en terme de qualité et de sécuritéApporter un meilleur service à nos patients ambulatoires en terme de qualité et de sécurité

• Renforcer l’excellence des pratiques professionnelles tant médicochirurgicales que paramédicales et Renforcer l’excellence des pratiques professionnelles tant médicochirurgicales que paramédicales et administrativesadministratives

• Développer globalement l’activité chirurgicale Développer globalement l’activité chirurgicale

Ambition à 9 moisAmbition à 9 mois• Augmenter l’activité ambulatoire Augmenter l’activité ambulatoire

• Maîtrise du parcours patient ambulatoire = parcours dédiéMaîtrise du parcours patient ambulatoire = parcours dédié

Une ambition clairement affichée et Une ambition clairement affichée et communiquée : communiquée : la feuille de route la feuille de route

• Une Une démarche par étape et démarche par étape et participativeparticipative ::

- phase diagnostique (mesure quantitative, phase diagnostique (mesure quantitative, autoévaluation qualitative )autoévaluation qualitative )

- phase mise en œuvre… dès le début mobilisation phase mise en œuvre… dès le début mobilisation de l’ensemble des acteursde l’ensemble des acteurs

L’évaluation quantitative est mobilisatrice L’évaluation quantitative est mobilisatrice sur la nécessité de changersur la nécessité de changer

169; 13%

382; 30%707; 57%

HDJ

1 nuit

2 nuits

Potentiel* total 1 258 séjours

2:30

2:14

2:01

1:24

2:02

1:20

1:48

0:30

2:13

1:28

2:47

2:58

5:45

4:16

3:56

0% 20% 40% 60% 80% 100%

endoscopie

gynéco

digestif

orthopédie

Moyenne

Préopératoire

Bloc

Post Opératoire

• En moyenne le patient En moyenne le patient ambulatoire séjourne ambulatoire séjourne 7h307h30– 2h en préopératoire2h en préopératoire

– 1h30 au bloc1h30 au bloc

– 4h en post opératoire4h en post opératoire

L’évaluation qualitative en dynamique de groupe L’évaluation qualitative en dynamique de groupe animée, une discussion pluri-professionnelle vs animée, une discussion pluri-professionnelle vs

décloisonnementdécloisonnement

Hôpital Joseph DucuingDiagnostic Qualitatif Chirurgie Ambulatoire

Diagnostic réalisé en équipe projet le : 5 juin 08

Cadrage d'activitéCommentaires

1 Une liste d'actes réalisables en activité de chirurgie ambulatoire est définie au sein de l'établissement

Pas de liste formalisé mais il existe une liste d'actes recensés à 0 nuits

2 La liste d'actes de l'établissement réalisables en activité de chirurgie ambulatoire est connue et appliquée par les chirurgiens

Liste non formalisé mais faisable rapidement sur la base du recensement

3 Les actes frontières sont identifiés ; leur prise en charge est définie Une liste faite sur la frontière des actes externes sur la base des exigences règlementaire de facturation

4 Les critères d'eligibilité du patient chirurgie ambulatoire sont définis clairement et partagés

Pas de consensus interne clairement défini et partagé entre médecin

5 Les plages ambualtoires au sein du bloc (ou de l'UCA) sont définies Bien organisé et possible sur les actes IVG et l'endoscopie (volume important) pour les autres spécialités à voir au cas le cas (programmé tous les jours fonction de l'heure de sortie)

6 Les praticiens détenant les potentiels d'activité de chirurgie ambulatoire sont identifiés

RAS

Programmation OpératoireCommentaires

7 Il existe un agenda de prise de Rv opératoire des praticiens commun pour la spécialité

RAS

8 Les périodes d'indisponibilités de ressources du bloc (et UCA), connues à l'avance, sont communiquées régulièrement aux chirurgiens et secrétaires de consultation (régulation des Rv opératoires en consultation)

Fait sur le prévisionnel mais un outil non partagé avec les chirurgiens : des rajouts pas toujours maitrisés. Pas de visibilité du programme opératoire CT à LTPrévoir dans la cellue de supervision bloc une meilleure prise en compte du moyen termeRendre visible en consultation le programme opératoire

9 Le Rv avec l'anesthésiste est systématiquement pris dès la fin de consultation du praticien

RAS

10 Le RV opératoire est validé en fonction du Rv pour consultation avec l'anesthésiste

RAS

11 La secrétaire de consultation valide avec le cadre de bloc (et UCA) le RV opératoire

cf ci-dessus q8

12 A la sortie de sa consultation, le patient connaît sa date de consultation pré anesthésique (CPA) et sa date d'admission

RAS

Remettre le patient au centre Remettre le patient au centre de la réflexionde la réflexion

Prise de Rv

Consultation Médicale

Conditions d’hospitalisation

Environnement

Transfert vers le bloc

Prise en charge bloc

Post opératoire et sortie

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Délai d’attente au standard téléphonique

Qualité de l’accueil au standard téléphonique

Qualité de l’information délivrée au standard téléphonique

Accueil secrétariat médical

Information par le chirurgien

Information par l’anesthésiste

Délai d’attente au secrétariat médical

Information remise sur les conditions de prise en charge

Informations sur la conduite à tenir avant l’intervention

Informations sur la préparation cutanée

Délai d'attente au bureau des hospitalisations

Accueil au bureau des hospitalisations

Information au bureau des hospitalisations

Accueil dans le service

Délais de prise en charge par l'équipe

P résentation et identification du personnel

Information délivrée par l'équipe

Respect de l’intimité

P ropreté des locaux

P ropreté de la chambre

Respect des horaires prévus

P rise en charge par les brancardiers

Accueil

Information

Délai de prise en charge à l'arrivée au bloc opératoire

P rise en charge de la douleur par l'équipe soignante

Soins prodigués par l'équipe soignante

Information sur les soins de suite

Délais d'attente

Satisfait

Non Satisfait

nsp

Pré admission

• Une méthodologie appuyée par une Une méthodologie appuyée par une approche approche

processus processus : :

parcours patient de la prise de Rdv chirurgie parcours patient de la prise de Rdv chirurgie

jusqu’à sa sortie d’hospitalisation au plan du flux jusqu’à sa sortie d’hospitalisation au plan du flux

d’information et du flux physique, construction d’information et du flux physique, construction

d’un référentiel de pratiques organisationnellesd’un référentiel de pratiques organisationnelles

Macro processus « Parcours Macro processus « Parcours Patient Ambulatoire»Patient Ambulatoire»

ConsultationUnité de Chirurgie

AmbulatoirePatient

Fiche de programmation

bloc

Dossier de sortie

Transfert H

DPA

OuiNon

DPA

HospitalisationConventionnelle

Archives

Livret Accueil Patient

Ambulatoire

Patient Ambulatoi

re?

Oui

Bloc Opératoire

Pré-admission Hospitalisation Séjour Bloc

Séjour SSPISortie

Programme Opératoire

DPADossier Patient

Ambulatoire

HospitalisationConventionnelle Non

Imagerie, Laboratoire

Espaces supports

Espaces Accueil

Schéma des fonctions à Schéma des fonctions à implanter et des fluximplanter et des flux

Secrétariat UCASecrétariat UCA

Espaces Encadrement

Espaces Hébergement

Chambre IndividuelleChambre Individuelle

Bloc WC publicBloc WC public

Office alimentaireOffice alimentaire

Salle soinsSalle soins

Locaux personnelsSalle reposBloc WC

Locaux personnelsSalle reposBloc WC

Locaux logistiquesLocal linge propreLocal « sale »Local ménageLocal stockage consommables

Locaux logistiquesLocal linge propreLocal « sale »Local ménageLocal stockage consommables

Bloc Opératoire

Flux Patient Entrée Sortie

Flux Patient HospitaliséFlux Internes de Personnels ou d’information

Local décontaminationLocal décontamination

Bureau Responsable médical UCA et cadre UCA

Bureau Responsable médical UCA et cadre UCA

Salon AttenteSalon Attente

Chambre doubleChambre double

ENTRETIEN DES

LOCAUX HOTELLERIE

BRANCARDAGE

HYGIENE

COMEDIMS CIRCUIT DU

MEDICAMENT ET DES DM

« GESTION DES RESSOURCES HUMAINES »,

« FORMATION »

BIOMEDICAL ECONOMAT LINGERIE

DIM

INFORMATIQUE

«MANAGEMENT DES RESSOURCES FINANCIERES»

PR

OC

ES

SU

S D

E R

EA

LIS

AT

ION

PROCESSUS DE MANAGEMENT

PRE-ADMISSION

PRISE 1er RENDEZ-VOUS

HOSPITALISATION

PRE-ADMISSION

ACCUEIL A L’HJD

ACCUEIL ET INSTALLATION DANS

LE SERVICE D’HOSPITALISATION

SEJOUR

PHASE PRE-OPERATOIRE

DANS LE SERVICE

BLOC

PHASE PRE-PER-OPERATOIRE AU

BLOC

PHASE POST-OPERATOIRE EN

SSPI

PROCESSUS « SORTIE »

SEJOUR

STERILISATION SERVICES TECHNIQUES

«PILOTAGE INSTITUTIONNEL»

DIETETICIENNE KINESITHERAPIE SERVICE SOCIAL

CARTOGRAPHIE DES PROCESSUS

DES PARCOURS DU PATIENT

«MANAGEMENT DE LA QUALITE/GESTION GLOBALE DES

RISQUES/EVALUATION» COORDINATION DES VIGILANCES

CONSULTATION

PHASE POST-OPERATOIRE

DANS LE SERVICE

PROCESSUS « IMAGERIE », « LABORATOIRE »

2

3

1

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

PARCOURS DU PATIENT CHIRURGICAL

• Une dynamique de projet favorisant la Une dynamique de projet favorisant la valorisation valorisation

des différents acteurs des différents acteurs par des résultats visibles et par des résultats visibles et

pérennes à court terme , pensée dès le début du projet : pérennes à court terme , pensée dès le début du projet :

– approche itérative et progressive des solutionsapproche itérative et progressive des solutions

– visibilité forte des travaux menés tout au long du projet : étapes visibilité forte des travaux menés tout au long du projet : étapes

respectées, points d’avancement régulier avec mesure de respectées, points d’avancement régulier avec mesure de

performance, …, performance, …, éviter l’effet « tunnel »éviter l’effet « tunnel »

Amélioration des pratiques:principaux Amélioration des pratiques:principaux points de gestion à maitriserpoints de gestion à maitriser

Prise en charge du

patient

Principaux points de gestion à maitriser…

… pour l’intérêt du

Patient

… pour l’intérêt de l’Etablissement

Pré-Admission

Prises de RV Information du patient

( patient est acteur) Identité et données de

prise en charge du patient Qualification du type de

prise en charge / critères d’éligibilité

Données descriptive d’intervention et matériels

Planification / programmation opératoire

Hygiène

Rapidité d’accès aux soins

Qualité de la prise en charge

Attractivité

Développement de l’activité (T2A)

Traçabilité

Facturation / recouvrement

Adéquation des ressources à l’activité

Hospitalisation

Appel de la veille ( hre d’intervention)

Gestion des lits Gestion des effectifs Accueil / vérification du

patient Dossier patient instruit et

disponible Respect de la

programmation opératoire

Qualité de vie

Qualité des soins

Sécurité

Hygiène

Adéquation des ressources à l’activité

Optimisation de la structure

Traçabilité

Sécurité

Amélioration des pratiques :principaux Amélioration des pratiques :principaux points de gestion à maitriserpoints de gestion à maitriser

Prise en charge du

patient

Principaux points de gestion à maitriser…

… pour l’intérêt du

Patient

… pour l’intérêt de l’Etablissement

Intervention

Vérification du patient Programmation opératoire

(staff de bloc, absences, coordination ressources)

Pilotage de la performance Gestion des équipements

et DMP

Qualité des soins Sécurité Hygiène

Optimisation de l’utilisation des ressources coûteuses

Traçabilité Sécurité Hygiène

Sortie

Disponibilité médicale pour l’autorisation de sortie ( score de chung)

Dossier de sortie complet Courrier de sortie envoyé

au praticien Facturation / recouvrement

Appel du lendemain

Informations et documents complets en temps réel

Réduction du séjour

Suivi et réajustement si besoin / douleur

Sécurité et qualité des soins

Traçabilité Facturation Développement de

l’activité

Continuité des soins Démarche qualité ,

évaluation des pratiques

Comment mesurer ?Comment évaluer les pratiques?• Tableau de bord suivi Tableau de bord suivi activité activité UCA UCA + 20% + 20%

d’activitéd’activité

• Tableau de bord indicateurs de Tableau de bord indicateurs de délais délais , , qualité de soins qualité de soins et et

organisationnelle organisationnelle = collecte quotidienne par la secrétaire de = collecte quotidienne par la secrétaire de

l’UCA et analyse mensuelle par la responsable qualitél’UCA et analyse mensuelle par la responsable qualité

• Cette dynamique doit être poursuivie : Cette dynamique doit être poursuivie : amélioration continueamélioration continue

100% 98% 99% 100%

0% 2% 1% 0%0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Délai de prise en charge par

l'équipe

Présentation et identification du personnel

Informations délivrée par

l'équipe

Respect de l'intimité

Conditions d'hospitalisation dans le service d'UCA

Très satisf + Satisf

Peu Satisf+insatisf

100% 100% 99% 99%

0% 0% 1% 1%0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Prise en charge de la douleur par l'équipe soignante

Soins prodigués par l'équipe soignante

Informations sur les soins de

suite

Délai d'attente

Post-op et sortie

Très satisf + Satisf

Peu Satisf+insatisf

95% 100%

5% 0%0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Respect des horaires prévus

Prise en charge par les brancardiers

Transfert vers le bloc

Très satisf + Satisf

Peu Satisf+insatisf

97% 98% 100%93%

100% 100% 100%

3% 2% 0%7%

0% 0% 0%0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Accueil secrétariat

médical

Information par le chirurgien

Information par l'anesthésiste

Délai d'attente au secrétariat

Informations remises sur les conditions de

prise en charge

Informations sur la conduite

à tenir avant l'intervention

Informations sur la

préparation cutanée

Consultation médicale

Très satisf + Satisf

Peu Satisf+insatisf

94% 97% 99%

6% 3% 1%0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Délai d'attente au bureau des

hospitalisations

Accueil au bureau des hospitalisations

Informations au bureau des

hospitalisations

Pré-admission

Très satisf + Satisf

Peu Satisf+insatisf

Exemple de résultats obtenus Activité Délai

préopératoire = 2h02Délai postopératoire = 3h56

Réduction du délai préopératoire et post opératoire

Délai préopératoire – 49 mnDélai postopératoire – 60 mn

Qualité organisationnelle

Pas de dossier patient

ambulatoire

100 % des patients ambulatoires ont un dossier spécifique

Processus Pas de dossier patient

ambulatoire

Mise en place d’un dossier patient ambulatoire

Passeport Ambulatoire et Livret d’accueil en place

• Passeport Ambulatoire en place : diagramme de suivi du patient, grille score de Chung, fiche de surveillance anesthésiste per-opératoire, fiche de liaison UCA-Bloc, procédure de l'appel de la veille, procédure pour l'appel du lendemain

• Livret d'accueil en place : déroulement du séjour, recommandation pour l’anesthésie ambulatoire et recommandations médicales (SFAR), consentement du patient, ordonnances standardisées, prescription de bilan et antiseptique,  plan d’accès à l’UCA et de consignes d’hygiènes au futur opéré

Qualité organisationnelle

Pas d’information spécifique amont pour le patient ambulatoire

100 % des patients ambulatoires informés sur la préparation cutanée

100 % des patients ambulatoire appelés la veille et le lendemain et informés formellement de la préparation cutanée

Processus Pas de dossier patient ambulatoire

Mise en place d’un dossier patient ambulatoire

Script Appel de la veilleScript Appel du lendemainFiche préparation cutanée

• Fiche appel de la veille et fiche appel du lendemain intégrées au Passport ambulatoire : la secrétaire  de l’UCA appelle sur un créneau horaire entre 16h et 18h. Les patients programmés le lundi seront appelés le vendredi. L’appel du lendemain a été décidé : une infirmière appelle sur un créneau horaire entre 10h et 12h avec l’accord du patient. Si le lendemain est un samedi, le patient sera appelé le lundi avec consignes d’appel des urgences (cf livret d’accueil) qui route l’information vers le chirurgien si nécessaire.

• Fiche sur la préparation cutanée intégrée au Livret d'accueil

En conclusion, travailler sur les En conclusion, travailler sur les pratiques professionnellespratiques professionnelles

• Pourquoi ?... c’est toujours « du plus et du mieux »Pourquoi ?... c’est toujours « du plus et du mieux »– Pour le patient Pour le patient : qualité / rapidité d’accès au soins , qualité des soins, sécurité, : qualité / rapidité d’accès au soins , qualité des soins, sécurité,

hygiène, nutrition, …hygiène, nutrition, …

– Pour l’établissementPour l’établissement, c’est la , c’est la pérennitépérennité et la recherche de l’et la recherche de l’ExcellenceExcellence : : attractivité, plus de T2A (activité), meilleure gestion des données patients attractivité, plus de T2A (activité), meilleure gestion des données patients (traçabilité), plus de professionnalisme, meilleure utilisation des ressources (traçabilité), plus de professionnalisme, meilleure utilisation des ressources (adéquation de coût à l’activité), plus de sécurité et d’hygiène,…(adéquation de coût à l’activité), plus de sécurité et d’hygiène,…

• Comment ?... c’est avant tout une histoire d’hommes et Comment ?... c’est avant tout une histoire d’hommes et de femmesde femmes– C’est C’est mobilisermobiliser en donnant en donnant du sens du sens – C’est C’est motivermotiver / impliquer dans le / impliquer dans le dialoguedialogue, , l’échangel’échange, la , la responsabilisationresponsabilisation, la , la

valorisation valorisation des acteurs sur les progrèsdes acteurs sur les progrès

– C’est C’est travaillertravailler sur la sur la cultureculture et les et les relations interpersonnellesrelations interpersonnelles– C’est C’est manager manager avec des avec des convictions convictions et une et une forte volontéforte volonté– C’est s’engager dans C’est s’engager dans ll’amélioration continue ’amélioration continue , au-delà d’un projet, en pilotant , au-delà d’un projet, en pilotant

la performance avec des la performance avec des indicateurs de performance indicateurs de performance adaptésadaptés

Merci pour votre attention Merci pour votre attention