DEVIATIONS RACHIDIENNES

Dr. N. BENHASSINE

Médecine Physique & Réadaptation

E.H.S. Ben-Aknoun

PLAN

GENERALITES

RAPPEL ANATOMIQUE

LA SCOLIOSE

Définition

Etiologies

Classification

Diagnostic

Examens complémentaires

Evolution

Traitement

LES CYPHOSES PATHOLOGIQUES

Définition

Les cyphoses régulières

Les cyohoses angulaires

LES HYPERLORDOSES

L’attitude hyperlordotique .

Les hyperlordoses constitutionnelles.

Les hyperlordoses neurologiques.

CONCLUSION

Par déviation rachidienne, on désigne plusieurs entités :

La scoliose.

L’attitude scoliotique.

Les hypercyphoses.

Les hyperlorsoses.

GENERALITE

Le rachis est un véritable axe central. Il assure deuxfonctions:

Il supporte le poids du corps.

Il protège l’axe nerveux central.

Le rachis harmonieux est constitué par l’empilement de32 vertèbres dont 24 sont mobiles (7 cervicales, 12thoraciques et 5 lombaires), associées à des vertèbressacro-coccygiennes soudées. Seules les vertèbresmobiles peuvent faire une rotation authentique.

RAPPEL ANATOMIQUE (1)

RAPPEL ANATOMIQUE (2)

Dans le plan sagittal, le rachis comporte 4 courbures

physiologiques:

Lordose cervicale.

Cyphose dorsale.

Lordose lombaire.

Cyphose sacro-coccygienne.

Ces courbures donnent au rachis une mobilité et une

résistance maximales.

La modification de ces courbures est une situation

pathologique.

DEFINITION-GENERALITES

C’est une déformation tridimensionnelle de la colonne

vertébrale. Elle se produit dans les 3 plans : Frontal,

sagittal et horizontal, c’est une lordose rotatoire.

Dans plus de 80% des cas, la scoliose est idiopathique.

Son diagnostic doit être fait aussi précocement que

possible grâce à un dépistage clinique qui permet de

mettre en œuvre un traitement adapté.

L’objectif de la prise en charge précoce est d’empêcher

ou de ralentir l’aggravation.

LA SCOLIOSE

L’étiologie de la scoliose reste inconnue, elle

serait en fait d’origine multifactorielle.

La prédisposition génétique est un fait

incontestable.

On note une plus grande fréquence de la

scoliose chez la fille(80% des scolioses

idiopathiques).

Facteurs hormonaux et facteurs de croissance.

Facteurs neurologiques centraux (système de

proprioception et d’équilibration)

Facteurs biomécaniques.

ETIOLOGIES

CLASSIFICATION

SCOLIOSE IDIOPATHIQUE :

80% des cas.

De cause inconnue, touche principalement le

sujet en pleine poussée pubertaire, donc un

rachis en pleine croissance d’où le critère

d’évolutivité qui confère à la scoliose sa plus

grande part de sa gravité. Est souvent indolore,

d’où le diagnostic tardif.

Le diagnostic se fait par exclusion.

CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE DE

COTREL

ORIGINE NEUROLOGIQUE: La scoliose est due au

déséquilibre musculaire, comme dans la poliomyélite aigue.

ORIGINE MUSCULAIRE: Comme les myopathies

particulièrement la myopathie de Duchenne.

ORIGINE MALFORMATIVE: Hémivertèbres.

ORIGINE METABOLIQUE: LE Syndrome de Marfan

(trouble du métabolisme de la fibre d’élastine), le nanisme, le

rachitisme, et l’ostéoporose.

ORIGINETUMORALE.

ORIGINE RHUMATISMALE.

ORIGINE INFECTIEUSE: mal de pott +++

ORIGINE IATROGENE :post-radiothérapie.

ORIGINE THORACOGENE: pathologie costale.

SCOLIOSES SECONDAIRES

SCOLIOSE INFANTILE : DE 0 à 3 ans.

De 0 à 1an : souvent régressive car survenant avant

l’âge de la marche., le rachis n’est pas soumis aux

contraintes de la gravité.

De 1 an à 3 ans : plutôt grave, en rapport avec la

marche.

SCOLIOSE JUVENILE : De 3 ans à la puberté. Le

début de la puberté coïncide avec L’apparition de l’os

sésamoide du pouce.

CLASSIFICATION SELON L’AGE

D’APPARITION

SCOLIOSE DE L’ADOLESCENT

De la puberté jusqu’à la maturation vertébrale.

Celle-ci est concomitante de la maturation de l’os

iliaque qui sert de suivi.

La scoliose de l’adolescent est de pronostic grave en

rapport avec la poussée pubertaire, elle aura donc un

grand pronostic évolutif.

SCOLIOSE DE L’ADULTE

Présente une faible évolutivité, et se caractérise

surtout par des douleurs mécaniques et des

radiculalgies.

Le diagnostic de la scoliose est clinique. Il reposesur la présence d’une déviation de la ligne desépineuses associée à une gibbosité témoin de larotation vertébrale.

L’interrogatoire :

Antécédents familiaux en notant des cas similairesdans la famille.

Antécédents de l’enfant.

Signes fonctionnels: ils ne sont pas habituels dans lecadre de la scoliose idiopathique de l’enfant ou del’adolescent.

DIAGNOSTIC

L’EXAMEN CLINIQUE

Il est réalisé sur un enfant debout, torse nu.

On observe l’enfant de face, puis de dos, de profil et

en antéversion.

Dans le plan frontal :on recherche

principalement:

Un déséquilibre du tronc à l’aide d’un fil à plomb

positionné au niveau de l’épineuse de C7.

Une surélévation de l’une des 2 épaules.

Une saillie de l’une des 2 scapula (omoplates)

Une asymétrie des plis de taille.

Dans le plan sagittal (examen de profil)

On recherche une diminution de l’amplitude des

courbures habituellement observées: la cyphose

thoracique est habituellement réduite pour faire face

à un dos plat, voire à un dos creux, il s’agit dans ce cas

d’une lordoscoliose.

L’aggravation de la scoliose thoracique

(cyphoscoliose) est exceptionnelle dans la scoliose

idiopathique. Elle est alors le fait des déformations

très sévère.

Dans le plan horizontal (examen de face)

On place le patient de face ou de dos, en lui

demandant de joindre les mains, et de se pencher en

avant, de sorte que l’examinateur en position assise

peut porter un regard tangentiel au dos du patient, ce

qui permet de mettre en évidence la gibbosité dans la

région thoracique, thoraco-lombaire ou lombaire.

Cette gibbosité est le témoin de la rotation des

vertèbres qui emmènent avec elles le gril costal dans

la région thoracique ou les masses musculaires para

vertébrales dans la région lombaire.

Cette gibbosité est l’élément pathognomonique

de la scoliose.

L’absence de gibbosité permet d’éliminer le diagnostic

de scoliose structurale. C’est la recherche de la

gibbosité qui est la seule et la plus efficace modalité

de dépistage de la scoliose.

Habituellement , dans le cadre de la scoliose

idiopathique, la gibbosité est thoracique droite,

thoracolombaire droite ou lombaire gauche

Le bilan étiologique : est réalisé dans le même

temps que le bilan clinique. Par définition, ce bilan est

négatif dans le cadre de la scoliose idiopathique.

On recherche:

Des anomalies cutanées (taches café au lait de la

neurofibromatose, angiomes plans sur la ligne

médiane témoin d’une anomalie malformative).

Des stigmates d’une maladie des tissus

élastiques(Marfan): taille élevée, hyperlaxité

tissulaire, hyperextension des coudes, arachnodactylie,

déformation thoracique en «entonnoir».

L’examen neurologique est essentiel.

Le bilan général :

Apprécier le morphogramme.

Apprécier les caractères sexuels secondaires selon la

classification de Tanner qui prend en considération la

maturation des seins, des testicules, et de la pilosité

pubienne. Chez la fille, on note l’apparition des

premières règles.

Faire le bilan orthopédique, musculaire, neurologique

et cardio-respiratoire.

RADIOGRAPHIES

La radio du rachis ne constitue pas un examen

complémentaire de dépistage de la scoliose, mais les

clichés radiographiques font partie du bilan initial

d’une scoliose diagnostiquée pour évaluer son

amplitude, surveiller son évolutivité, rechercher son

étiologie, vérifier l’efficacité du traitement appliqué,

apprécier la maturité squelettique.

On demande une radio de la colonne totale du

rachis de face, une radio de la colonne totale du

rachis de profil, une radio du bassin, et une radio du

poignet gauche.

BILAN PARACLINIQUE

A la radio du rachis de face, on apprécie la rotation

vertébrale qui est l’élément indispensable pour

poser le diagnostic de scoliose, en calculant la

distance entre pédicule et épine qui sera inégale d’un

côté à l’autre.

L’angle de Cobb est la mesure la plus utilisée,

définissant l’angulation d’une courbure scoliotique, on

doit repérer dans un premier temps les 2 vertèbres

limites (vertèbres les plus inclinées sur

l’horizontale),il se calcule à partir de l’intersection de

la ligne tangentielle au plateau supérieur de la

vertèbre limite supérieure et celle tangentielle au

plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure.

Test de Risser

C’est un indice de maturité de fin de croissance,

effectué sur une radiographie du bassin de face.

On se sert de l’apparition et de l’accolement du

cartilage de croissance de la crête iliaque pendant la

croissance pour chiffrer un « Risser »

TEST DE RISSER : CLASSIFICATION

Risser 0 : absence de cartilage, et donc immaturité

osseuse.

Risser 1 : cartilage apparu au 1/3 externe de la crête

iliaque.

Risser 2 : cartilage apparu au 2/3 externe.

Risser 3 : cartilage apparu sur toute la crête iliaque.

Risser 4 : cartilage accolé à la partie interne de la

crête iliaque.

Risser 5(fusion) : cartilage complètement accolé à

la crête iliaque, il y a donc maturité(âge adulte).

L’IMAGERIE EOS

Est actuellement en plein essor. Elle permet

d’apporter une vision globale du rachis d’aussi bonne

qualité que les radio standards avec une moindre

irradiation (10 à 20% de l’imagerie par radio

standard).

L’IRM

Celle-ci est demandée essentiellement si suspicion

d’une anomalie médullaire (tumeur ou syringomyélie).

L’évolution de la scoliose dépend de :

L’âge osseux.

L’angle initial.

L’étiologie.

La topographie.

La mise en route du traitement.

Cependant, pour la scoliose idiopathique, il existe une

courbe appelée courbe de Duval Beaupère.

EVOLUTION (1)

Cette courbe comprend :

Le segment OP prépubertaire : faible évolutivité.

Le segment PR pubertaire: grande évolutivité.

Le segment R post-pubertaire: très faible évolutivité.

La scoliose continue donc à évoluer même après la

maturation rachidienne, mais de façon très faible.

EVOLUTION (2)

BUTS

Réduire;

Sinon, stabiliser la scoliose, et donc freiner l’évolution.

PRINCIPES

Précocité.

Efficacité.

Continuité, pendant toute la durée de la croissance.

PRISE EN CHARGE

MESURES MEDICALES

REEDUCATION

La rééducation garde une place importante dans

certaines situations en particulier en cas de

rachialgies, en cas de préparation à la chirurgie et en

postopératoire, avec intérêt particulier de la

rééducation respiratoire.

PRISE EN CHARGE MEDICALE (1)

AUTRES CONSIGNES D’HYGIENE DEVIE

Les activités sportives, quelles qu’elles soient, ne

sont pas contre-indiqués chez l’enfant scoliotique,

bien au contraire, elles permettent l’entretien de la

souplesse, le renforcement de la musculature, et le

développement de la capacité respiratoire.

Prise en charge psychologique, si nécessaire.

PRISE EN CHARGE MEDICALE (2)

LETRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

Deux grandes techniques sont utilisées :

CORSETS DYNAMIQUES

Le plus connu, est le corset de Milwaukee. Il a pour

objectif de susciter une auto-élongation de l’enfant par

un anneau cervical , dont l’enfant cherche à se dégager

en se redressant.

Les appuis sur la (ou les) gibbosités sont reliés à des

mats par des sangles souples de sorte que les

mouvements respiratoires sont préservés. Cette

technique est très mal perçue par les grands enfants et

les adolescents, en raison de son caractère contraignant

et disgracieux. Elle n’est guère utilisée dans cette

indication. En revanche, elle garde toute sa place en cas

de scoliose infantile.

CORSETS PASSIFS

Ils ont pour effet de corriger les déformations par appui

sur la convexité de la courbure soit directement au

niveau du rachis lombaire, soit par l’intermédiaire du gril

costal au niveau du rachis thoracique: corset plexidur,

corset de Boston, corset de Cheneau, corset garchois

dans les formes sévères.

Dans le traitement d’attaque au cours des poussées

évolutives, on fait appel au corset plâtré (extension,

dérotation flexion): EDF sur le cadre de Cotrel.

La décision de la mise en route d’un traitement

orthopédique repose sur la notion d’évolutivité de la

scoliose.

La scoliose de faible amplitude ( angle de Cobb

moins de 20 degrés), et l’enfant n’est pas en période

de croissance pubertaire, il faut attendre la preuve

d’évolutivité de la déformation, avec contrôle dans

un délai de 4 à 6 mois au maximum.

Entre 2 contrôles, l’évolutivité est reconnue si la

perte angulaire entre 2 radios est > ou = à 5 degrés.

INDICATIONS (1)

Si la scoliose est d’amplitude > 20 degrés (angle de

Cobb), ou forte gibbosité, ou l’enfant est en période

de croissance rapide

DECISIONTHERAPEUTIQUE RAPIDE

INDICATIONS (2)

Le recours au traitement chirurgical est requis en

cas d’échec des autres procédures ou quand la

scoliose est de découverte avec une amplitude qui ne

laisse plus de doute sur ses risques d’évolutivité à

l’âge adulte, le traitement chirurgical consiste à

associer la correction de la déformation à l’aide

d’implants métalliques à une fusion osseuse

(arthrodèse).

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il s’agit de simples déviations latérales, occasionnelles, sans

rotation vertébrale, sur un rachis normal.

Il n’a y pas de gibbosité à l’examen clinique, ni de rotation à

l’examen radiographique , et donc aucune déformation

structurale.

Il s’agit d’une attitude, car toute déviation clinique ou

radiographique disparait en position couchée.

Les causes de ces attitudes scoliotiques sont nombreuses :

Inégalité de longueur des membres inférieurs.

Asymétrie du bassin.

Attitudes antalgiques.

L’ATTITUDE SCOLIOTIQUE

DEFINITION :

L’hypercyphose (communément appelée cyphose) est

un trouble élémentaire de la statique du rachis dans

le plan sagittal. Cette anomalie peut être isolée ou

accompagner une scoliose .

La cyphose se définit comme étant une courbure à

concavité antérieure.

On distingue 2 types de cyphoses : régulières et

angulaires.

HYPERCYPHOSES

LES CYPHOSES REGULIERES

Cyphoses dont la déformation se fait de façon

harmonieuse sur plusieurs vertèbres.

Il existe 2 types de cyphoses régulières :

La cyphose structurée qui évolue à son propre

compte et les attitudes cyphotiques qui sont

complètement réductibles.

Dystrophie de croissance ou maladie de Sheuermann

C’est une maladie autosomale dominante à prédominance

masculine qui se manifeste en période pré-pubertaire. C’est un

trouble de l’ossification des corps vertébraux. La vertèbre devient

cunéiforme avec un aspect feuilleté des plateaux et des hernies

intra-spongieuses caractéristiques appelées hernies de Shmorl.

Conséquences : Douleur et cyphose.

Maladies neurologiques

Déficit des abdominaux donnant une cyphose lombaire, cyphose

paralytique: paralysie cérébrale avec effondrement du tronc,

myopathies.

ETIOLOGIES DES CYPHOSES REGULIERES

Post-chirurgicales: laminectomie.

Post-radiothérapie (neuroblastome).

Cyphose par trouble du métabolisme calcique:

rachitisme.

Cyphose post-rhumatismale : spondylarhrite

ankylosante, ostéoporose, ostéomalacie.

Le traitement est celui de la cause, rééducation,

traitement orthopédique par corset, parfois chirurgie :

arthrodèse.

ETIOLOGIES DES CYPHOSES REGULIERES

• D’emblée pathologiques, elles sont constituées par

un nombre réduit de vertèbres, les vertèbres limites

sont très proches, 3 ou 4 niveaux au maximum.

• Il s’agit d’affections plus graves que les cyphoses

régulières par les troubles neurologiques et

respiratoires qu’elles entrainent.

• Sur le plan radio-clinique : il faut souligner

l’importance d’u bon examen neurologique et

respiratoire, et celui de l’examen radiographique en

extension pour étudier la réductibilité.

LES CYPHOSES ANGULAIRES

Les cyphoses congénitales.

Les chondrodystrophies (achondroplasie et maladie deMorquio).

Les neurofibromatoses (maladie de Recklinghaussen).

Les cyphoses post-traumatiques (principalementchez l’adulte).

Les cyphoses post-infectieuses:

Infections non tuberculeuses: staphylocoque doré.

Le mal de Pott: cause majeure de cyphose angulaires chezl’enfant.

Les cyphoses post-laminectomie.

ETIOLOGIES DES CYPHOSES ANGULAIRES

Le traitement est étiologique : médical et orthopédique, et

parfois chirurgical : fusion avec greffe et instrumentation.

TRAITEMENT DES CYPHOSES ANGULAIRES

Elles sont toujours régulières.

ETIOLOGIES

L’attitude hyperlordotique en phase pré-

pubertaire par hypotonie abdominale.

Les hyperlordoses constitutionnelles

s’accompagnent souvent d’une spondylose qui

représente une véritable fracture de fatigue des arcs

postérieurs en rapport avec des traumatismes.

Les hyperlordoses neurologiques: myopathie,

myéloméningocèle, paralysie des muscles spinaux,

hyperlordose chez l’enfant athétosique.

HYPERLORDOSES

Les déviations rachidiennes sont dominées par la

scoliose.

Intérêt du dépistage précoce.

Toute scoliose évolutive doit être traitée

efficacement.

La kinésithérapie est utile, mais inefficace si pratiquée

seule.

Le traitement orthopédique par corset permet de

ralentir l’aggravation de la déformation, si échec

traitement chirurgical.

Le rôle du médecin généraliste est primordial.

CONCLUSION