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Diabète et Ramadan
Mohamed ABID PHU- Chef Service
Endocrinologie-Diabétologie SFAX
Sfax 16 Juillet 2013
UR12SP48Obésité-Sd Métabolique
INTRODUCTION
L’un des 5 piliers de L’Islam
2009~ 1,57 milliards de musulmans (23%
pop. Mondiale)
Ramadan 9ème mois du calendrier
lunaire (29 à30j )
Période de jeûne diurne de 12 à 18
heures
Les enfants, les malades, les femmes
enceintes ou
allaitantes et les voyageurs en sont
exonérés.
Modifications du mode de vie Changement du rythme de vie
Jeûne du lever au coucher du soleil (pas de nourriture, boissons, cigarettes, médicaments oraux , relations sexuelles).
2 à 3 repas du coucher à l’aube
Influence sur la quantité et la qualité du sommeil
Quels risques encourt un diabétique
qui fait le jeûne
de Ramadan ?
Physiologie du jeûne
Chute de la glycémie Diminution de l’insulinémie
Glycogénolyse
Gluconéogenèse
Jeûne court
Sécrétion de Glucagon et Catécholamines
Jeûne prolongé
Protéolyse
Libération d’acides gras
Oxydation des acides gras
Cétogénèse
Maintien
glycémie
Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311
Physiopathologie du jeûne chez le diabétique
Chute de la glycémie Prise d’insuline ou SHG
Glycogénolyse
Gluconéogenèse
Jeûne court
Sécrétion de Glucagon et Catécholamines (↘ chez DT1 et DT2 évolué )
Jeûne prolongé
Protéolyse
Libération d’acides gras
Oxydation des acides gras
Cétogénèse
Hypoglycémie
Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311
Physiopathologie du jeûne chez le diabétique
Chute de la glycémie Diminution de l’insulinémie
Glycogénolyse
Gluconéogenèse
Jeûne court
Sécrétion de Glucagon et Catécholamines (↘ chez DT1 et DT2 évolué )
Jeûne prolongé
Protéolyse
Libération d’acides gras
Oxydation des acides gras
Cétogénèse
Hyperglycémie et
AcidocétoseAl-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311
Risques potentiels Hyperglycémie +/ - cétoacidose
( apports glucidiques excessifs, mauvaise adaptation du traitement, déshydratation)
Hypoglycémies Surtout si insuline, défaut de contre régulation, neuropathie autonome ou β bloquants
Déshydratation : climat chaud, travail pénible, polyurie.
viscosité sanguine avec risque de thrombose , d’AVC …
Etude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and
Ramadan)
Étude menée sur: 13 pays musulmans (dont la Tunisie) 12 243 patients: DT1(8,7%) et DT2 (91,3%)
La pratique du Ramadan concerne 43% des DT1 79% des DT2 De nombreux diabétiques jeûnent.
Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311
EPIDIAR : complications
Risque d’hypoglycémi
e
Risque d’hyperglycém
ie
DT 1 X 4.7 X 3
DT 2 X 7.5 X 5
Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311
EPIDIAR : complications
Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311
Facteurs prédictifs des Hypoglycémies pendant le Ramadan
Variables OR [95% CI]
Pays d’origine 3.26[1.70 – 6.25]
Glycémie à jeun < 120 mg/dl 2.08[1.85 – 5.89]
Poids (< 70 kg) 2.05[1.04 – 4.05]
Périmètre ombilical (< 90 cm) 2.88 [1.34 – 6.19]
Multivariate analysis
Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadan. Diabetes and Ramadan Study Group.Diabet Med. 2009 Dec;26(12):1255-61
Management of Diabetes during Ramadan
Importance du mois de ramadan pour les patients
Décision de jeûne souvent prise indépendamment de
l’avis de l’équipe médicale. Nécessité d’une bonne explication des risques du jeune chez le diabétique et de la façon de faire diminuer ces risques
Très haut risque hypo sévère (3 mois) Hypo à répétition hypo non ressenties Equilibre glycémique médiocre Acidocétose (3 mois) Diabète type 1 Maladie aigue Coma hyperosmolaire (3 mois) Activité physique intense Grossesse Dialyse chronique
Haut risque
hyperglycémie modérée :
G: 1,5 – 3 g/l ou HbA1c : 7,5 – 9 %
Insuffisance rénale Cpc macrovasculaires avancées Patient vivant seul sous Insuline ou SHG Comorbidités ↗ le risque Patient âgé avec AEG
TTT altérant fonctions cognitives
supérieures
Risque modéré
Patients bien équilibrés traités par
sécrétagoques à action courte
Risque faible
Patients bien équilibrés sous régime metformine, acarbose, glitazone et / ou incrétine et pas de comorbidités.
Recommandations
Considérations générales :Considérations générales :
Prise en charge individuelle
ASG plus fréquente surtout DT1
et DT2 sous Insuline ou SHG :
(avant Iftar , 2h après Iftar, vers
11h, si malaise…)
Recommandations Conseils diététiques
Régime équilibré en 2 ou 3 repas nocturnes ,normo glucidique hypolipidique
50 à 60 % des diab. Jeûneurs gardent même poids ,20-25% ↘ou↗leur poids durant Ramadan
Eviter alimentation grasse et fritures
Sucres rapides à l’Iftar ; Sucres "complexes" au "Shour “
Fruits et légumes à chaque repas
Retarder au maximum le "shour"
↗ apports hydriques pendant les heures non jeûnées
↘ grignotage : fruits oléagineux, pâtisseries…
Recommandations
Activité physique :Activité physique :
Maintenir un exercice physique modéré
Eviter efforts excessifs
Eviter exercice physique pendant les heures précédant la rupture du jeûne ( risque hypoglycémie)
A encourager après l’Iftar . Les prières multiples (Tarawih) seront comptabilisées dans l’exercice quotidien.
Quels critères pour la rupture du jeûne ?
Recommandations
Conseils sur la rupture du jeune :Conseils sur la rupture du jeune :
Rompre immédiatement le jeûne si :
Glycémie < 0,6g/l (3,3 mmol/l) ou
Glycémie < 0,7g/l (3,9 mmol/l) dans les 1ères
heures du jeûne, surtout si traitement par Insuline
ou sulfamides HG à l’aube Glycémie > 3 g/l (16,7 mmol/l)
Maladie intercurrente
Recommandations
Evaluation médicale avant le Ramadan :
But : limiter le risque de survenue de complications durant le jeûne
Consulter son médecin 1 à 2 mois avant Ramadan TA , HbA1C , bilan lipidique , fonction rénale… Explication des risques potentiels
Recommandations Adaptation thérapeutique et
éducation Education du patient et de sa famille +++
Sur les signes d’hyperglycémie Sur les signes d’hypoglycémie et la nécessité du resucrage rapide
Sur la fréquence de l’ASG
Sur l’alimentation
Sur l’activité physique
Sur la conduite du traitement
Sur la CAT en cas de complication aigue
Recommandations :adaptation du TTTTraitement Initial Traitement
Adapté
Metformine 850 ou 1000
1/1/1 1/0/1
Sulfamides Hypoglycémiants
Amarel 1/0/0 0/0/1
Diamicron LP 1/0/0 0/0/1
Daonil 1/1/1 Remplacer par autre SHG
Inhibiteur des alpha Glucosidases
Glucor 1/1/1 1/0/2
Glinide Novonorm 1/1/1 1/0/2
Inhib. DPP4 et analogues GLP1 Pas de changement
Al-Arouj M, Diabetes Care, 2010;33:1895-1902 et Hui E BMJ. 2010 Jun 22;340:c3053
Traitement initial Traitement adapté
Basale
Rapide
Mixte
Lantus® Idem ou ↘ de 20%
1 à 2 inj . Levemir® /j Idem ou ↘ de 20%
Apidra® Novorapid®
Novomix® 30
Supprimer celle de midi↘ matin (shour)↗ rupture (iftar)
À éviter le matin ou 1/3 de la dose ou remplacer par Basal + Bolus (2 ou 3)
NPH 1 injection2 injections
Passer à même dose Lantus®Passer sous Lantus® en ↘ dose journalière de 20-30%
Adaptation des insulines
Al-Arouj M, Diabetes Care, 2010;33:1895-1902 Hui E BMJ. 2010 Jun 22;340:c3053.
Préparer le jeûne un ou deux mois à l’avance avec son patient
Individualiser les soins et négocier avec le patient
Contrôle GAD+++ (av Iftar , 2h après Iftar, vers 11h, si malaise…)
Donner des conseils nutritionnels personnalisés: diriger vers 1 diététicienne
Adapter le traitement avant et pendant Ramadan
S’hydrater +++
Favoriser l’exercice physique après l’Iftar
Dormir suffisamment
Faire participer la famille et/ou une personne ressource
Les points essentiels pour Ramadan
MERCI