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diabète et activité physique
Mr P.
• 56 ans, commercial • Poids 89 kg taille 1.74 m IMC : 29.4 • Tour de taille 102 cm • Pas d’antécédents connus • TA 140/80 • Un bilan biologique a été programmé
Son bilan biologique
• Glycémie à jeun : 1.46 g/l puis1.32 g/l 15/06/2008 : 1.12g/l
• HbA1c à 6.3%
• Créatininémie : 9 mg/l (79 umol/l)
Comment en est-il arrivé là?
Physiopathologie du Diabète de type II
Diabète de type II : hyperglycémie permanente (à jeûn : 1,26 g/l)
réponse insulinique altérée insulinorésistance
sédentarité Glucotoxicité
Excès de tissu adipeux (viscéral, profond)
Syndrome métabolique Définition (IDF)
– Obésité abdominale Tour de taille > 94 cm Hommes > 80 cm femmes Ou IMC > 30kg/m2
– Avec deux facteurs associés Glycémie à jeun > 1 g/l (5,6 mmol/l) ou DT2 Pression Artérielle > 130/85 mmHg ou HTA traitée Triglycérides > 1,50 g/l (1,7 mmol/l) ou traitée Cholestérol HDL
Homme < 0,40 g/l (1 mmol/l) Femme < 0,50 g/l (1,3 mmol/l) Ou dyslipidémie traitée
Quels sont objectifs attendus dans la mise en place d’une
activité physique ?
Bénéfices de l’activité physique dans le diabète de type 2
• Amélioration de la sensibilité à l’insuline Yamamouchi, Diabetes Care 1995
• Amélioration de la tolérance au
glucose Rogers, Diabetes Care 1988
Action sur les objectifs thérapeutiques
• Thompson and coll : Med Sci Sports Exerc 2001
• Compilation de 9 études – Amélioration De l’HbA1c de 0,5 à 1%
Activité physique et diabète de type 2 : les bénéfices
Amélioration des facteurs de risque vasculaires associés
• Profil lipidique BARNARD, Diabetes Care 1994
• Pression artérielle WING, Diabetologia 1988
• Microalbuminurie CALLE-PACUAL, Diabète et Metabolisme 1993
• Fibrinogène sanguin VANINEN, Diabetes Care 1994
Activité physique et Diabète de type 2
• Bénéfices plus importants dès le début de la maladie
• UUSITUPA Annals of medicine 1996 – intervention précoce – Amélioration de l ’équilibre glycémique – retard dans l ’institution du Traitement médicamenteux
Diabetes Prevention Program (DPP) New England Journal of Medicine (fevrier 2002)
• 3234 intolérants au glucose / 27 centres • Age moyen : 51 ans ( 25 à 85 ) • BMI moyen : 34
• 3 groupes
– Groupe 1 : diététique 1200-1800 Calories et lipides <25% >150 min activité /semaines
– Groupe 2 : 1700 mg/j de metformine – Groupe 3 : placebo
Diabetes Prevention Program (DPP) New England Journal of Medicine (fevrier 2002)
Résultats : • Incidence du diabète
– Gr 1 : 14% GR 2 : 22% G Placebo : 29%
• Réduction du risque de diabète – Gr 1 : 58% Gr 2 : 31%
• Population > 60 ans :
– réduction du risque de 71% – perte de l’action de la metformine
Diabetes Prevention Program (DPP)
Résultats :
• Reduction du risque du risque de diabète de 58% dans la groupe intensifié.
• Résultats confirmés – Étude finlandaise : incidence du diabète diminuée de 58% – Etude chinoise de Da Qing réduction de 42%du RR à 6ans
• Maintien de la réduction du risque après la prise en charge intensifiée (- 43%)
Influence de la normalisation glycémique initiale sur le risque de diabète à long terme
15
Diabetes Preven-on Program (DPP)
Placebo (n = 1 082) MET (n = 1 073) RHD** (n = 1 079)
Diabetes Preven-on Program Outcomes Study (DPPOS)
Placebo (n = 607) MET (n = 647) RHD (n = 736)
DT2 (n = 324) DT2 (n = 274) DT2 (n = 173)
Période de transition
3 ans
1 an
5,4 ans
NGR* (n = 226)
Prédiabète (n = 381)
Prédiabète (n = 373)
Prédiabète (n = 342)
NGR (n = 274)
NGR (n = 394)
*NGR : patients ayant normalisé leur statut glycémique au moins 1 fois pendant DPP **RHD : règles hygiéno-diététiques
Perreault L et al., The Lancet, published on-line June 9, 2012
Études DPP DPPOS
Incidence du diabète : -56 % pendant la phase d’observation DPPOS si normalisation du statut glycémique pendant la phase d’intervention de
DPP
16
Prédiabète
NGR
Inci
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e (%
)
Années dans DPPOS
HR = 0,44 (IC95 : 0,42-0,66 ; p < 0,0001)
Perreault L et al., The Lancet, published on-line June 9, 2012
Étude DPPOS
Influence de la normalisation glycémique initiale sur le risque de diabète à long terme
Quelle que soit la stratégie initiale, la perte de poids pendant la phase active de DPP a été plus importante chez les patients du groupe NGR que chez ceux du groupe Prédiabète
Quelles sont les facteurs limitant la mise en place d’une
activité physique?
Les facteurs limitant
• Population fragile – A risque vasculaire
• La sédentarité fait le lit du diabète donc – L’état d’esprit n’est pas présent – Le manque d’expérience est fréquent – Ce n’est pas (plus) dans sa culture
• L’obésité en est le facteur causal essentiel
• La population est volontiers âgée
Activité physique et Diabète de type 2:
les Limites de l’Efficacité
" Motivation, « Contraintes » supplémentaires
- Etude INSERM, 1993 : J. CHWALLOW
67% des DT2 acceptent mal la prescription de l’activité physique 65% ont des difficultés à pratiquer de façon régulière
- Sujets diabétiques participant à des séances d’éducation de proximité (réseau DIAMIP)
avant l’éducation : 52,9% ont modifié leur AP depuis la découverte du DT2 ; 66,7% pratiquent régulièrement après l’éducation : 32,26 % ont modifié leur pratique ; les contraintes semblent plus élevées
Dans l’étude UKPDS, près de 50 % des patients ont des complications au
moment du diagnostic
Etude UKPDS VIII. Diabetologia ; 1991, 34 ; 877-890
Prévalence Rétinopathie (> 1 micro anévrisme)
21 % ECG anormal 18 % Absence de pouls (2 ou plus) et/ou ischémie du pied 14 % Réflexes anormaux 7 % Angine de poitrine 3 % Claudication intermittente 3 % Infarctus du myocarde 2 % AVC 1 %
Ischémie silencieuse 17% Claudication intermittante 14% Neuropathie sensitive 76% Neuropathie végétative 29% Hypertension artérielle 42% Protéinurie permanente 8% Rétinopathie «background» 16%
Bilan préalable à la mise en place d’un programme d’activité physique chez le patient diabétique de type 2
Comorbidités recensées chez des patients diabétiques volontaires pour un programme d’activité physique
Les limites et les obstacles
• Le manque de motivation – Fausses représentations de l’AP /sport – Manque de temps et d’argent
• Déconditionnement physique – Surpoids et perte musculaire
• Aspects psychologiques – Estime de soi diminuée – Mode de fonctionnement « tout ou rien »
• Isolement et manque de structure d’appui
Comment positionnez vous l’activité physique dans le
traitement du diabète de type 2 ?
Activité physique et Diabète Les limites de l’efficacité
Population fragile : Complications cardio-vasculaire, pied diabétique Obésité
⇒ Evaluation préalable à la mise en place
d’un programme d’activité physique : ⇒ du diabète
⇒ de la tolérance à l’exercice musculaire
Bilan préalable
• Bilan cardiovasculaire – Dépistage d’une Ischémie myocardique silencieuse – Dépistage d’une HTA d’effort
• Contrôle ophtalmologique : Fond d’Oeil • Bilan podologique
– Dépistage d’une neuropathie – Gradation du risque lésionnel
Neuropathie : exploration par le monofilament 10g
Classification du risque • Grade 0 : Absence de neuropathie sensitive • Grade 1 : neuropathie sensitive isolée
• Grade 2 : neuropathie et artériopathie et/ou déformations du pied
• Grade 3 : antécédents d’amputation ou d ’ulcération ayant duré plus de 3 mois
International Consensus On the Diabetic Foot (mai 1999)
.
" Mesures de la consommation d’O2 + production de CO2 possibilité maximale en endurance (VO2max)
limitation périphérique ?
seuil de transition aéro-anaérobie
balance des substrats énergétiques
" Epreuve d’effort maximale
O2 + substrat Energie + déchets (CO2)
Bilan préalable à la mise en place d’un programme d’activité physique
chez le patient diabétique de type II
Existe-t-il des contre indications ?
Contre indications (activité physique intense)
• Insuffisance coronarienne non contrôlée • HTA d’effort (>240/120) • Retinopathie proliférante • Macroproteinurie
• En fait : pas de contre indications liées au diabète
Le risque lié à l’hypoglycémie
• Définition • Glycémie < 0,60 g/l
• Chez qui? • Diabétiques sous insuline • Diabétiques sous sulfamides hypoglycémiants
Hypoglycémie prévention
• Connaître et repérer les signes d ’hypo • Connaître les circonstances favorisantes • Disponibilité de produits de resucrage • Autosurveillance glycémique • Adaptation du traitement
– (Doses d’insuline) – Sulfamides hypoglycémiants
Activité physique et diabète
Comment continuer ? Perte de la motivation
SCHNEIDER, Diabetes Care 1992 • A 3 mois, 50% des sujets participants au programme sont
sortis de l’étude • A 1 an, seuls 10% des patients sont encore inclus
Comment agir ?
Revenons à Mr P.
• 56 ans, commercial • Poids 89 kg taille 1.74 m IMC : 29.4 • Tour de taille 102 cm • Pas d’antécédents connus • TA 140/80
• Vit en périphérie Toulousaine : pavillon
Revenons à Mr P
• Horaires de travail : 7h à 20 h00 5j/7 – « S’adapte à la clientèle »
• Antécédents sportifs : – rugby jusqu’à 35 ans – Promenades le week end parfois en famille – Aime la photographie
• Son épouse est en surpoids et fait ponctuellement des régimes : – perd puis reprend du poids
Que lui proposez vous ?
Recommandations ANAES 2000
• Activité physique adaptée à chaque patient • Régulière • Augmenter le niveau d’activité physique
dans la vie quotidienne • 30 à 60 mn 2 à 3 fois par semaine • Endurance • 50 à 70% VO2 max • Dépister une pathologie rétinienne,
coronarienne ou podologique
Recommandations HAS Guide Affections longue durée
septembre 2006
• « l’activité physique consiste en des modifications réalistes du mode de vie quotidien et autant que possible repose sur 3 heures par semaine d’activité plus intensive adaptée au profil du patient. »
• S’intègre dans la cadre d’une éducation thérapeutique
Quel programme d’activité physique pour le patient diabétique de type II ?
Recommandations d’après l’Expertise Collective INSERM Avril 2008
Activité physique en endurance aérobie (+ lutte contre sédentarité)
≥ 3 fois/sem, si possible tous les jours, 30’ à 45’,
pour atteindre une FC = 60 à 80% de FCmax : cible du cross-over point
0 2 4 6 8
0 70 90 115 140 Dép
ense
éne
rgét
ique
(k
cal/m
in)
Puissance (Watts)
Glucidess Lipides
405060708090100
0102030405060
Repos 20 40 60 80 100VO2 max (%)
LIPI
DES
(%)
GLUC
IDES
(%
)
.
Dépense énergétique
405060708090100
0102030405060
Repos 20 40 60 80 100VO2 max (%)
LIPI
DES
(%)
GLUC
IDES
(%
)
.
Dépense énergétiqueDépense énergétique
Quel programme d’activité physique pour le patient diabétique de type II ?
Recommandations d’après l’Expertise Collective INSERM Avril 2008
Activité physique en endurance aérobie (+ lutte contre sédentarité)
≥ 3 fois/sem, si possible tous les jours, 30’ à 45’,
pour atteindre une FC = 60 à 80% de FCmax : cible du cross-over point
Activité physique contre résistance (+ lutte contre sédentarité)
en fonction de la tolérance du patient, 12 à 15 répétitions de chaque membre,
pour atteindre une force de travail = 50% de la FMV
Comment agir?
• Formaliser la mise en place de l’activité physique comme moyen thérapeutique
• Encadrement médical et technique • Education thérapeutique
Activité physique et diabète
Améliorer l’efficacité
• Formation initiale du patient • Programmation de l’exercice • Maintenir la motivation
En pratique !
• S’appuyer sur les principes de prise en charge nutritionnelle
– Analyse initiale (enquête, diagnostic éducatif,..) – Sensibilisation aux bénéfices – Mise en place d’un programme – Suivi et accompagnement
Activité physique et diabète
Formation du patient • Mise en situation • Découverte de l’activité physique et de ses
conséquences • Apprentissage à la pratique • Adaptation des autres traitements
(alimentation, insuline, ADO)
Analyse initiale Faire l’état des lieux
• Que faites vous ? – Questionnaires autoadministrés – Questionnaires de rappel (sur 7 jours)
• Quelle est votre dépense énergétique habituelle? • par Actimétrie (podomètre, accéléromètre) • Par mesure de la fréquence cardiaque
• Comment percevez vous l’activité physique? – Représentations – Histoire « sportive » – Goûts – Souhaits – Facteurs limitants
Activité physique et éducation thérapeutique
• Sortir de la théorie et du virtuel ! – Sensibiliser aux bénéfices
• Glycémie • Poids et périmètre abdominal • Amélioration de la condition physique
– Mettre en situation • Podomètre , cardiofréquence mètre, actimetre • Mesure glycémique avant après • Mesure du niveau de condition physique • Amélioration de la souplesse • Choix des chaussures et du matériel
Le podomètre : un gadget ou un véritable outil ?
Le podomètre
• Outil d’évaluation initiale – Dépense énergétique
• Outil de sensibilisation – Prise de conscience de son activité réelle
• Outil de motivation JAMA novembre 2007 – Augmentation de l’activité de 27% – Objectif de 10000 pas – Diminution de l’IMC et de la PA
• Le podomètre = le lecteur de glycémies de l’AP ?!
Activité physique et éducation thérapeutique
• Acquérir un savoir faire – Savoir respirer – Savoir mesurer sa fréquence cardiaque (pouls) – Savoir s’échauffer et s’étirer – Savoir gérer une séance – Savoir gérer son équilibre glycémique /traitement
• Acquérir un savoir être – Adapter sa séance en fonction du type d’activité
physique
Activité physique et éducation thérapeutique
• Etablir un programme – Objectifs
• Assurer un suivi – Evaluation des points positifs et négatifs – Evaluer le vécu – Corriger les erreurs – Prévenir les complications
• Redéfinir des objectifs • Maintenir la motivation
Mais aussi
• Renforcer l’impact de l’activité physique sur la qualité de vie – Amélioration des paramètres physiques et psychiques – Bien être
• Utiliser des paramètres d’évaluation en dehors de l’impact direct sur la maladie
• Définir des objectifs et des projets dans le cadre de la pratique de l’activité physique
Les pistes en pratique
• Programmes d’éducation thérapeutique – En développement en premier recours – En établissement
• Séjour en centre spécialisé (nutrition) – Mise en situation – Mais contraintes fortes 21 jours
• Coaching accompagnement – Philosophie EFFORMIP
Renforcer l’encadrement médical et technique
• Intégration dans l’équipe de diabétologie – des compétences en médecine du sport – Des professionnels de l’activité physique
• Professeurs de sport • Educateurs sportifs …
• Formation commune – En diabétologie – En médecine du sport
EFFORMIP • Réseau ressource • Promotion de l’activité physique pour le
sédentaire • Soutien des professionnels de santé dans
la prescription et la mise en place de l’activité
• Faire le lien entre le monde de la santé et le monde du sport
EFFORMIP en pratique
• Formation commune des médecins et des professionnels du sport
• Offrir des structures d’accueil pour les personnes souffrant d’une pathologie chronique
• Améliorer pour les soignants la lisibilité vis-à-vis des offres possibles ( association, club,….)
• Encadrement et accompagnement adaptés par les professionnels du sport – Coaching
• Rechercher l’autonomie du patient vis-à-vis de l’activité physique
• L’aider à s’intégrer durablement dans ces structures
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Principe du dispositif EDUC@DOM
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Acti-Kiosk • évaluation de l’activité physique pratiquée
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Acti-Kiosk
