DIABÈTE DE TYPE 2 : COMMENT SʼY RETROUVER ......Mes liens dʼintérêts 2 Spécialiste en médecine générale en activité Membre des commissions de bonnes pratiques, et de parcours

DIABÈTE DE TYPE 2 : COMMENT S’Y RETROUVER ENTRE NOS PRATIQUES,

LES RECOMMANDATIONS ET LE PATIENT ?

Un peu d’histoire..et de méthode

J.Birgé séminaire Diabète Metz 12 & 13 oct 2012

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Mes liens d’intérêts

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Spécialiste en médecine générale en activité Membre des commissions de bonnes pratiques, et de parcours de soins et maladies chroniques de la HAS

Je déclare n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits*

* Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)



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Des motifs de consultation parmi les plus fréquents (DRC)

  Diabète : 2ème position

  …et des améliorations des pratiques immenses en perspective

  …et d’énormes enjeux économiques

  Et beaucoup d’incertitudes en 2012

Un séminaire sous le signe de..

  L’incertitude…et l’humilité, le choix des participants..

  L’abrogation de la recommandation diabète de 2006 (déclarations de CI)

  Le retrait de la reco dyslipidémies de l’AFSSAPS de 2005 (> 5 ans)

  La reco des diabétologues et celle des cardiologues (dyslipidémies) …

  Celle de la HAS…


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Mes sources documentaires : une partie du problème !   Les recommandations

  Suivi du diabète : ANAES et AFSSAPS (1999 et 2000)   Actualisées en novembre 2006 (HAS et AFSSAPS) puis abrogées   Les avis de la CT (HAS) sitaglipine (mars 08)saxagliptine (dec09)

liraglutide (dec. 09) linagliptine (juin12)   La note de cadrage HAS juillet 10   La reco des diabétologues américains et européens (ADA/EASD

traduction AFD juin 12)   Celle de la HAS (imminente)

  L’INVS   Entred 2007/2010 (BEH 10 nov 09)   BEH 9 novembre 2010 / n° 42-43 ++


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Les sources documentaires suite..et pas fin

  La revue Médecine (Unaformec/apnet)   La méta analyse de R.Boussageon et JP.Boissel : médecine 2009;5(5): 443-447   La stratégie de contrôle glycémique : médecine 2010; 6(2) : 64-69

  La revue Exercer :   les objectifs préconisés dans reco de 2006 sont-ils encore d’actualité ? (2010;94:147-156)   Que faire si la metformine n’est pas efficace pour soigner le dia2ète de type 2 ?

Moreau A , Supper I , Gueyffier F , Cornu C , Boussageon R . (2010;103:8588)

  Plusieurs bibliomed (SFRDMG) récents   Quel taux D’Hb Glyc ? (547, mai 09)   Le traitt de l’HTA chez le diabétique de type 2 ? (550, juin 09)   Quelle stratégie de traitement ? (552, juillet 09)

  L’assurance maladie : Prat Organ Soins 2010;41(1):1-10

  Et la revue Prescrire   au fil de ses numéros….   Et les IDF (synthèse) d’avril 2010, juin et juillet 2011   Et les Info patients   Et les gliptines sept 12…   Et l’assocaition detemir/liraglutide oct 12


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Le diabète de type 2 une épidémie qui progresse

  2009 :   Diabète traité : 4.4% de la population générale en France métropolitaine   Diabète diagnostiqué : 5% de la population 18/74 ans (enquête nutrition santé 2006/2007)

  2,9 millions de diabétiques traités (soit environ 50 /médecin généraliste ?)   Augmentation régulière de la prévalence

  + 5.7%/ an (Entred 09)   + importante dans le NE de la France (Lorraine : 4.9%)   + importante hommes (4.4%) / femmes (3.6%)   10% en Guadeloupe et 17% à la Réunion   > 11% des plus de 65 ans   20 % des hommes de 75 à 79 ans

  Et la prospective de la cegedim : plus de 5 millions en 2022, le taux de prévalence passant ainsi de 4,6% en 2011 à 7,8% en 2022 ( communiqué de presse 19 mars 12)

Diabète traité : BEH 42/43 9 NOV 2010


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Une illustration de l’évaluation des médicaments..une spécificité de la diabétologie ?

  En prévention…   Le temps de l’évaluation   Les incertitudes   Un décalage entre les reco et les pratiques

  Les glitazones   Les incrétines   ….

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L’histoire (exemplaire ?) des glitazones

  La réévaluation de la commission de transparence HAS :   Pio et rosigitazone : ASMR IV => V (= absence d’amélioration du service médical rendu)   Taux de rbst

  Pio : 65% (sauf en Moselle : 90%!)   Rosiglitazone 35% ….

  Des effets secondaires qui s’accumulent :   Insuffisance cardiaque et IDM   Prise de poids avec ou sans oedème sans insuffisance cardiaque   Oedème maculaire   Fractures osseuses non ostéoporotique   Cancer du rein   Cancer de la vessie (pioglitazone)

  Pas de diminution de morbimortalité

  3 Novembre 2010 : retrait AMM rosiglitazone   11 Juillet 2011 : retrait AMM pioglitazone (mais autorisée par l’EMA)



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Et des données nouvelles une prise en charge à adapter

  L’essai Accord [Rev Prescrire 2008; 28 (294) : 285 ]   Randomisé, non aveugle   10 000 patients   Comparaison de 2 valeurs cible : <6% versus 7 à 7.9%   Interrompu en 2008 : surmortalité dans le groupe traitement intensif

  L’essai Advance [Rev Prescrire 2008; 28 (2949 : 693 ]   11 000 patients, randomisé, suivi 5 ans   Pas de réduction de la morbimortalité avec le groupe intensif

  Et l’essai VADT [Rev Médecine 2009; 5 (3) : 103 ]   Un essai randomisé chez 1791 diabétiques   Groupe traitt intensif (HbGlyc 6.9) versus tt standard ((HbGlyc 8.5) :

  pas de différence significative…   sauf effets secondaires et hypoglycémies…

  Et la métaanalyse de JP.Boissel (médecine dec 09)

L’étude de cohortes de Currie publiées dans Lancet2010;375:481-9 et rapporté dans Exercer dec10

  Des cohortes : faible niveau de preuves mais la vraie vie

  Comparaison de 2 cohortes de 50 000 diabétiques de type 2 suivis en médecine générale

  La mortalité générale augmente

  au dessus de 8% et   en dessous de 7.4%


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les enjeux économiques

  L’analyse entred 2007, exploitée en 2010   Remboursement moyen : 5 300 € par personne diabétique /an traitée en

2007

  10% des dépenses de santé   12 mds/an

  Hospitalisation : 4,7   Mcts : 3,4

  +80% en € constants entre 2001et 2007 Prat Organ Soins 2010;41(1):1-10


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Un peu d’histoire

  Avant les années 1960 : le néant de l’évaluation   les ADO diminuent la glycémie….conséquences

cliniques ?   1960 : l’essai UGDP…1er essai sur critères cliniques

1027 diabétiques de type 2…essai interrompu car   Tolbutamide => augmentation mortalité CV   Phenformine => augmentation mortalité totale !!


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De 1960 à 1990

L’incertitude totale…


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1990 : l’essai UKPDS

  Conçu 1970

  Débuté en 1977

  Publié en 1998 !

  Un essai clinique multicentrique britannique, prospectif, complexe, randomisé, non aveugle,

  4 209 patients de 25 à 65 ans suivis pdt 10 ans

  Et 3 277 patients suivis pendant 17 ans [Revue Prescrire 2009;29(305) : 207]


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L’incidence des complications augmente avec l’HbA1c de façon linéaire

Pas d’effet seuil


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Les bénéfices du traitement

  Une baisse de l’HbA1c de 0,9 % sur 10 ans (7 % dans le groupe intensif vs 7,9 % dans le groupe conventionnel) est associé à une réduction significative des complications

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Réduction (RR) observée des complications dans la durée

Baisse de l’HbA1c de

0,9%

Baisse de la PAS de 10

mmHg

microangiopathie 25% 37%

Toutes complications 12% 24%

IDM 16% 21% (ns)

AVC 11% 44% (ns) J.Birgé séminaire Diabète Metz 12 & 13 oct 2012


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Les résultats en (très) bref

  Un contrôle strict de la glycémie par glibenclamide retarde la première complication clinique

  Réduction de la mortalité chez les patients obèses

traités par metformine


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Chez les diabétiques de type 2 en surpoids : la metformine

  Diminue le risque de complications liées au diabète de 32%   la mortalité liée au diabète de 42%   La mortalité totale de 36%

par comparaison au tt conventionnel


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Un essai imparfait, critiqué, mais…

 Sans concurrence !

 Et poursuivi : 17 ans de recul

Et le pavé dans la mare..

Les méta-analyses de Boussageon :   Ni la metformine   Ni l’insuline (diabète de type 2) n’ont fait leurs preuves !!

Boussageon R, metformine dans le diabète de type2 : et si on s’était trompé ? Médecine.2012;8(5) : 203-206

Boussageon R, Insuline et prévention des complications micro et macrovasculaires du diabète de type 2. Le rapport B/R est-il favorable? Méta-analyse.Médecine.

2012;8(6) : 251-256


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Et attention aux dogmes…l’ex du FO


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J.Birgé séminaire Diabète Metz 12 & 13 oct 2012 24

Documents

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