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JC DALPHIN
Service de Pneumologie, CHU de Besançon
UMR CNRS "Chrono-Environnement"
SMFC, le 20 octobre 2011
Diagnostic des pneumopathies
d'hypersensibilité
• Pneumopathies interstitielles, alvéolaires et
bronchiolaires
• Mécanisme immuno-allergique complexe
• Inhalation chronique de particules (substances) le plus
souvent organiques
• Infiltration cellulaire inflammatoire et granulomateuse
diffuse, peribronchiolaire, des poumons
Définition
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Critères diagnostiques
• Exposition
• Cliniques : symptômes et râles crépitants
• Radiologiques : TDM-HR
• Fonctionnels : EFR + DLCO
• "Immunologiques" : Sérologie et LBA
• Histologiques
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Aspects histologiques et radiologiques
• Histologie
• Infiltration inflammatoire et granulomateuse péri-
bronchiolaire ou bronchiolocentrée, constante
• Fibrose intra-luminale (bronchiolite oblitérante) dans
10 à 50% des cas
• Fibrose interstitielle et des bronchioles respiratoires
(forme chronique fibrosante)
• Imagerie
• Opacités en verre dépoli et micronodules flous
centrolobulaires
• Zones d'atténuation avec trappage aérique (clichés en
expiration)
Forme 1: « aigue »
Etiologie microbienne
Symptômes semi-retardés récidivants
Symptômes de type pseudo-grippal
RxP fréquemment normale (30%)
Fonction respiratoire peu altérée
Forme 2: « chronique fibreuse »
Etiologie aviaire
Crépitants, hippocratisme digital
Trouble ventilatoire restrictif
Altération du KCO, hypoxie
Identification de 2 présentations distinctes
4
Forme subaiguë de
poumon de fermier
« type 1 »
5
6
Formes aiguës de PHS
« type 1 »
7
Forme subaiguë de
poumon des éleveurs
d'oiseaux (type 1)
8
Insidious hypersensitivity pneumonitis with fibrosis.
Hirschmann J V et al. Radiographics 2009;29:1921-1938
©2009 by Radiological Society of North America
9
10
11
Cellularité totale et différentiel cellulaire 275 pneumonies interstitielles
95
66 22 18
17
18
12
19
• Alvéolite lymphocytaire (> 200 c/mm3 et LC > 20 %)
• sensible (100 %)
• peu spécifique (50 à 80 %)
• persistante (plusieurs mois)
• Les sous-populations lymphocytaires sont
peu informatives
• La présence de plasmocytes est relativement
spécifique
Aspects immunologiques : LBA
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Objectifs
• Identifier des critères diagnostiques simples et développer une règle de
prédiction clinique
• Actualiser la classification « de référence » en 3 formes
Méthodes
• Etude prospective multicentrique internationale
• Patients consécutifs porteurs d'une PID
• Diagnostic de PHS : TDM et LBA +/- procédures invasives
• Critères "simples" : interrogatoire, examen physique, biologie,
précipitines, RxP, EFR+KCO
• 661 patients inclus (199 PHS)
Hypersensitivity Pneumonitis (HP) Study Lacasse et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:952-958
Lacasse et al. Int Arch Allergy Immunol 2009;149:161-166
Critères prédictifs significatifs de PHS
1,0-3,92,0Perte de poids
1,0-3,92,0Perte de poids
1,8-11,7
1,5-7,5
4,5
3,3
Crépitants inspiratoires
Symptômes récidivants
1,8-28,6
2,7-10,4
7,2
5,3
Survenue des symptômes 4-8
heures après l'exposition
Présence d'anticorps précipitants
11,6-129,638,8Exposition à un antigène connu
pour être pathogène
IC à 95%Odds ratioCritères
Lacasse et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:952-958
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Etiologies des PHS
• Plus de 100 circonstances étiologiques différentes
• Plus de 100 agents étiologiques différents
Approximativement 50 espèces fongiques
Approximativement 15 espèces bactériennes
Approximativement 10 espèces de champignons
Approximativement 15 espèces d’oiseaux
Approximativement 10 substances chimiques
http://germop.univ-lyon1.fr
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DÉNOMINATION RÉSERVOIR ANTIGÉNIQUE
HABITUEL
ANTIGÈNES (PRÉSUMES) PRINCIPALES
RÉFÉRENCES
Maladie du poumon de
fermier
Foin, fourrages, paille,
céréales, fumier, substances
végétales moisies
Actinomycètes thermophiles
Saccharopolyspora rectivirgula
(anciennement Micropolyspora faeni)
Thermoactinomyces (T) vulgaris, T.
viridis, Laceyella sacchari
(anciennement T. sacchari)
125, 119
125, 81
Streptomyces sp 32
Micromycètes
Aspergillus (A) spp
A. umbrosus
74, 75
C. albicans 2
Absidia corymbifera 42, 126, 131
Penicillium brevicompactum
Penicillium olivicolor
179
Eurotium amstelodami 126
Wallemia sebi 75, 83
Système de climatisation
d’un tracteur
Bactéries Gram -
Erwinia herbicola
Rhizopus sp
36,92
Silo Saccharomyces cerevisiae 175
Blé manipulé lors de la
moisson
Aspergillus flavus 90
Pneumopathies d'hypersensibilité (PHS) en milieu agricole (ou apparenté)
Pneumopathies d'hypersensibilité (PHS) en milieu agricole (ou apparenté)
DÉNOMINATION RÉSERVOIR ANTIGÉNIQUE
HABITUEL
ANTIGÈNES (PRÉSUMÉS) PRINCIPALES
RÉFÉRENCES
PHS des
champignonistes
(Lycoperdose)
Compost des champignons Actinomycètes thermophiles
Saccharopolyspora faeni,
T. vulgaris, Actinobifida dichotomica,
Exellospora flexuosa, Thermomonospora
alba, Thermomonospora curvata,
Thermomonospora fusca
104, 145, 164
Micromycètes
A. glaucus
178
Champignons eux-mêmes
Vesses de loup
Pleurotes
Pholiotes
Shiitake
Tricholomes= Shimeji
Bunashimeji
Enoki
Maitaki = Grifola frondosa
mushroom
Strophariaceae
Lycoperdon 147
Spores de pleurotes (Pleurotus eryngii,
Pleurotus pneumonalis, Pleurotus
cornucopiae, Pleurotus ostreatus)
28
Spores de pholiotes
(Pholiota nameko)
107, 68
Spores de shiitake (Lentinus edodes) 95
Spores de tricholomes (Lyophyllum
aggregatum, Tricholoma conglobatum)
132, 160
Spores de bunashimeji 153, 161
Penicillium citrinum 181
Spores de Grifola frondosa 154
Strophariaceae 159
15
PHS domestiques dues aux moisissures
Climatiseurs et humidificateurs
domestiques
16
Mycobacterium avium
intracellulare
Poumon des
jacuzzis
Poumon des
mécaniciens
Mycobacterium
immunogenum
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?
1. Preuve d'une exposition antigénique (interrogatoire,
précipitines, prélèvements)
2. Symptômes respiratoires compatibles et râles crépitants à
l'auscultation
3. Alvéolite lymphocytaire au LBA
4. Diminution de la DLCO ou hypoxie (ou désaturation) d'effort
5. Imagerie évocatrice (radiographie pulmonaire standard ou TDM
haute résolution)
En l'absence du critère 5, tests de provocation ou prélèvements
histologiques
Critères diagnostiques Thaon et al. Rev Mal Respir 2006;23:705-25.
