Difficultés rencontrées dans la prise en charge de L’ENFANT DOULOUREUX : le point de vue du médecin généraliste

Dr JL LAJOIE :

* PH temps partiel CET Douleur (médecine polyvalente) CHU Jean-Minjoz25 BESANCON

* Médecin généraliste Groupe médical Ambroise. Paré 70140 Pesmes

3iéme Journée franc-comtoise de la douleur : Douleu r de l’enfantJeudi 7 mai 2009 CCI Besançon

INTRODUCTION(1)

• La douleur de l’enfant est actuellement mieux appréhendé , écoutée et dépistée (information).

• De nouvelles présentations et formes thérapeutiques sont apparues ces dernières années : codéine Codenfan* , tramadolContramal* , morphine Oramorph* en solution buvable ; patch de lidocaine / prilocaine Emla*.

• Le médecin généraliste reste en première ligne pour le dépistage , l’évaluation, les hypothèses diagnostiques ,l’instauration et le suivi du traitement ; l’orientation spécialisée .

• Croire l’enfant douloureux.

INTRODUCTION(2)Positionnement du MG

Il peut osciller entre deux positions en fonction de: son ancienneté d’exercice, sa formation, son expérience , sa personnalité et ses croyances personnelles :

1- « Être réservé » : douleur acceptable ; fonction d’apprentissage ; part psychologique anticipatrice ; déni ; connaissances suffisantes.

2- « Être sensibilisé" : il n’y a pas de petite douleur; approche globale = modèle biopsychosocial ,à traiter comme un tout ; ; prévention nécessaire et profitable à moyen et long terme ;douleur à éradiquer ; prévenir et anticiper; demande de formation.

INTRODUCTION(3)Obstacles antérieurs à la prise en

charge optimale:• Immaturité du SN = insensible à la D• Non mémorisation de l’épisode douloureux• Comportement douillet de l’enfant • « C’est normal d’avoir mal » (soignants , parents)• Peur des complications des traitements antalgiques surtout opioïdes • Douleur à respecter en médecine comme symptôme : « ne pas fausser

l’examen clinique »• Évaluation impossible par l’enfant• Décodage du comportement de l’enfant : décalage entre D perçue et D

attendue par le médecin pour une pathologie donnée• Opposition D organique réelle / D psychique non visualisable sur les

examens complémentaires• Type de douleur inconnue telles les D neuropathiques , les D projetées• Formation insuffisante des soignants • Disponibilité des antalgiques pédiatriques :peu nombreux

PLAN

• Pathologies pouvant être rencontrées

• Difficultés diagnostiques

• Difficultés d’évaluation

• Difficultés de traitement

PATHOLOGIES POSSIBLES ( 1 )

• Elles sont multiples ; inclus dans une activitéglobale de médecine générale ( adultes et sujets âgés)

• Variable selon « l’activité pédiatrique » du MG , l’accueil des urgences au cabinet et la disponibilité (activité non programmée)

• On peut les classer en aigue / chronique ; en fonction de: leur nature , leur localisation, l’age de survenue , leur fréquence

PATHOLOGIES ( 2 )

• Urgences : appendicite, cholécystite, occlusion intestinale , invagination intestinale aigue, torsion du testicule, hernie étranglée

• Infectieuse ORL : otite OMA ; angine; stomatite herpétique (herpangine); aphtes; sinusite

• Orthopédique : « rhume de hanche »; apophysite(maladie de Sever = calcanéum ; d’Osgood-Schlatter = TTA ); Sd de la pronation douloureuse (coude) ; scoliose (svt indolore!) et lombalgie / dorsalgie (maladie de Scheuermann); SDRC type 1 (ex - algoneurodystrophie) ; douleurs « de croissance » ; syndrome fémoro-patellaire (genou); fractures de fatigue

PATHOLOGIES ( 3 )

• Traumatique : fracture osseuse ; fracture des dents ; suture de plaie ; brûlure ; désinsertion d’un ongle / écrasement d’un doigt ; hématome ; hameçon dans un doigt .

• Post-chirurgicale : amygdalectomie, paracentèse , chirurgie osseuse, curetage lésions dermatologiques(molluscum contagiosum)

• Autres très fréquentes , récidivantes :abdominales (TFI / colopathie , dyspepsie , constipation, coliques du nourrisson ); pelviennes ( infections urinaires ,dysménorrhées..) ; poussée dentaire ; migraine et céphalées de tension

PATHOLOGIES ( 4 )

• Enfant polyhandicapé (en famille ou en institution) : trisomie / Sd X fragile / IMC/… ;douleurs aigues ; dystonie et douleurs spastiques , douleurs neuropathiques séquellaires

• Rare : cancer , mucoviscidose, SIDA, crises vaso-occlusives de la drépanocytose, douleur neuropathique, …

• Non pathologique ! : La vaccination : « douleur de l’enfant et des parents »; dés 2 mois ,face antéro-externe de cuisse, plusieurs vaccins et injections répétées successives possibles : DTCPHaemophilus, pneumocoque, Hépatite B, méningocoque, ROR,varicelle, voire plus si voyage …

Difficultés DIAGNOSTIQUES(1)Variabilité d’expression

• Grande disparité selon l’age :de la naissance àl’adolescence

• Pathologies possibles nombreuses : fréquence de la pathologie aigue (ORL, petite traumatologie ) / chronique

• Pathologies inhabituelles : cancer et fin de vie ; crise drépanocytaire ; hémophilie; mucoviscidose; maladies rares autres (enzymopathies, génétique)

• Pathologies réelles : « véritable algoneurodystrophie » ;« fibromyalgie : SPID »?;…

Difficultés DIAGNOSTIQUES(2)Les Douleurs récurrentes spécifiques

Elles sont souvent anxiogènes (parents,MG) ,difficiles à gérer et à débrouiller :

• Les D abdominales récurrentes• Les céphalées récidivantes• Les douleurs des membres (dites de

croissance)Moins fréquentes : rachialgie, douleur

articulaire

Difficultés DIAGNOSTIQUES(3)Comment ne pas passer à coté d’une

pathologie rare mais potentielle?

• Analyse de l’histoire de la douleur(temps, topographie, facteurs ,description)

• Connaissance du milieu : l’enfant (personnalité et fonctionnement, scolarité), la famille

• Examen clinique (et la courbe de croissance staturo-pondérale)

Difficultés DIAGNOSTIQUES(4)Facteurs plutôt en faveur de l’origine organique d’une douleur :

1. La permanence de la douleur2. Le caractère insomniant3. Une topographie précise et reproductible4. Des symptômes associés et une AEG

(asthénie,syndrome fébrile, sueurs , perte de poids et d’appétit,…)

Difficultés DIAGNOSTIQUES(5)Recours

• aux spécialistes : pédiatre ; chirurgien pédiatrique ; chirurgien du rachis ; algologue pédiatrique : Quand ? Pourquoi ? ( confirmer un Dg; faire un Dg non connu du MG; réassurer la famille; …)

• aux examens complémentaires (radio, biolo) en ville ou aux urgences pédiatriques pour éliminer une urgence ou une pathologie grave telle une suspicion d’infection/inflammation (appendicite, infection urinaire ,coxalgie,…) avec marqueurs inflammatoires/BU/ écho abdo-pelvienne/….

Difficultés d’ÉVALUATION(1)• Outils existants : les échelles spécifiques pour

nourrisson, jeune enfant , enfant , adolescent = non connus ou retenues car utilisation rare en pratique courante et sont nombreuses ,selon l’age; temps nécessaire ; enfants D souvent vus en urgence (douleur aigue).

• Compréhension et expression verbale de la douleur de l’enfant différentes de l’adulte

• En pratique courante chez l’enfant jeune : l’évaluation initiale est basé sur l’hétéro évaluation avec l’observation(mimique , comportement) = grimaces , cris , pleurs , agitation désordonnée, retrait et protection de la zone douloureuse mais sans score calculé et le recueil de renseignements auprès de la famille : localisation ; contexte de survenue, durée d’évolution, ATCDs, sommeil, consolabilité, sociabilité , jeux et plaintes.

Difficultés d’ÉVALUATION(2)

• Utilisation de l’EVA échelle visuelle analogique (autoévaluation) chez le grand enfant ,après 5 ans

• Interet d’une échelle simple type ALGOPLUS (adulte , D aigue) en 5 items ? dérivée de la DOLOPLUS elle-même dérivée de la DEGR

• Surtout chez l’enfant non ou peu communiquant verbalement ( nouveau-né / nourrisson ; polyhandicapé): hétéro-evaluation

• En cas de douleur chronique : échelles utiles pour le suivi (pathologies rarement rencontrées en MG)

Difficultés de TRAITEMENT(1)

Le maniement des ANTALGIQUES• Échelle OMS : les 3 paliers avec une marche progressive ou d’emblée un

niveau 2 ou 3 : quel palier ? : évaluation clinique personnelle du MG• Nature des produits: peur des AINS ( ibuproféne; acide niflumique Nifluril*,

acide tiaprofenique Surgam*) / aspirine ? ( le Sd de Reye) ; toxicitéhépatique / allergie au paracétamol : que reste-t-il d’inoffensif ? Utilisation acquise du paracétamol en première intention. Quelles douleurs traiter ? Céphalées ( migraine, tension) / D abdos / …et dose à ne pas dépasser (quotidienne, mensuelle)?

• Posologie utilisable : paracétamol 60 mgr /kg/j en 4 prises max (dose de charge initiale?) ; ibuproféne à partir de 3 mois en 3 ou 4 prises (recommandations: en seconde intention)

• Effets secondaires possibles: somnolence, tr digestifs• Rapidité d’action • Durée de prescription• Prise régulière ,non à la demande ( « si besoin: à proscrire ») avec

traitement de fond ( à horaire fixe) et de secours / interdose

Difficultés de TRAITEMENT(2):les OPIOIDES faibles / forts

Le diagnostic de présomption de l’intensité de la douleur évalué par le MG suffit pour fixer le pallier d’emblée utilisable ( ex: fracture; brûlure ; plaie; …) avec un diagnostic retenu (pas à l’aveugle):

• Codéine seule ( CODENFAN*) à partir de 1 an en France ou paracétamol - codéine (EFFERALGAN CODEINE*) en fonction de l’age / du poids

• Tramadol seul : CONTRAMAL TOPALGIC* gouttes àpartir de 3 ans

• Opioïdes : quand ? comment ? Oser ? Forme ? : morphine type ORAMORPH* uni dose / solution buvable entre 0,5 à 1 mgr / kg / j à partir de 6 mois ; oxycodone?

Difficultés de TRAITEMENT(3)

Les COANTALGIQUES :• Les psychotropes (antidépresseurs et antiépileptiques) très

rarement utilisés en pratique de MG: tricycliques (Laroxyl* ; Anafranil*;…); AE de nouvelle génération (gabapentine Neurontin*) et le clonazépam Rivotril*(BDZ) : D neuropathiques ; SDRC type 1

• Les antispasmodiques : phloroglucinol, trimebutine d’utilisation courante et les charbon absorbant Carbolevure* : D abdominales / colopathie / colique du nourrisson

• Les corticoïdes : en cure courte ( ORL)• Les AINS à dose anti-inflammatoire ( naproxéne; diclofénac) :

arthrite

Les TRIPTANS dans la migraine et les traitements de fond , mal connus . A quel age , à quelle dose, durée du traitement , effets secondaires?

Difficultés de TRAITEMENT(4)Quand prescrire localement?

1- Les topiques locaux anesthésiques :• Interet de l’EMLA* patch ou pommade sous pansement

occlusif en prévention de la vaccination ou des prises desang .Délai de 1 H minimum avant le geste ; agit sur 2 à5 mm de profondeur. Quand? Qui?

• La lidocaine DYNEXAN* pommade gingivale (muqueuses) : stomatite herpétique

2- L’anesthésie locale par lidocaine injectable (sans adrénaline) XYLOCAINE* à 1% pour les sutures de 20 minutes max .En systématique?

3- Les gouttes auriculaires contenant un anesthésique local ( lidocaine) type PANOTILE* OTIPAX* pour les otites hyperalgiques non perforées et externes (baignade) . Quand?

Difficultés de TRAITEMENT(5)Les méthodes NON médicamenteuses

• Immobilisation d’un membre ( bande ,attelle, orthèse) , décharge antalgique :fracture, entorse , luxation (doigt, cheville)

• Application de froid : œdème / fluxion par contusion, piqûre , morsure ou de chaud (insectes, animaux marins)

• Massage indolore par ex abdominal • Réassurance de l’enfant et de

l’entourage

LES DOULEURS IATROGENES(1)LA VACCINATION

• expliquer ce qu’on va faire à l’enfant et aux parents • écouter ses questions et y répondre , obtenir sa participation, pas de

contention, favoriser le confort (position choisie) ; respecter sa stratégie d’adaptation ( interroge; se concentre)

• ne pas mentir ; ne pas banaliser ni dramatiser; ne pas menacer; ne pas encourager les attitudes héroïques

• laisser l’enfant dans les bras d’un parent avec sa tétine ou un liquide sucré, maintenir un contact physique et verbal

• ne pas préparer la seringue devant l’enfant• bulles de savon (souffle; distrayant et ludique) ; jouets(personnels, cabinet)• cryofluorane en pulvérisation (froid)• rapidité du geste sans prendre par surprise totale ; tapoter la zone avant de

piquer (relâchement)• prévention par EMLA à apprécier • en IM ( deltoïde si corpulence suffisante ) ; vaccin PRIORIX* à privilégier

(moins douloureux )• paracétamol ensuite pendant 24 à 48 H

LES DOULEURS IATROGENES(2)AUTRES

• Les prises de sang : nécessité ? regroupement des prélèvements

• Les soins (pansement ): plaie, cicatrice post-opératoire, brûlure, dermabrasions et ablation de points : anticiper , prévenir

• Les sutures: évaluer le bénéfice / aux méthodes indolores ( steristrip; colle biologique)

EN PRATIQUE • Calmer d’emblée la douleur de l’enfant avant un bilan et un

traitement étiologique, par un antalgique adapté• Pas de corrélation entre l’intensité de la douleur ressentie et la

gravité de la maladie ou de l’accident • Poser une(des) hypothèse(s) diagnostique(s); avis /explorations

complémentaires• Influence de la présence des parents dans l’expression douloureuse

de l’enfant : réassurance ou aggravation ; alliance thérapeutique nécessaire ( confiance)

• Informer , instaurer un climat serein, éviter certaines phrases et ne pas mentir : « ça ne fait pas mal », « c’est fini », « tais-toi », »sois gentil », « si tu pleures , je fais sortir maman » .Féliciter l’enfant

• Douleurs chroniques : « il n’a rien », « on n’a rien trouvé », « c’est dans la tête » .Contexte à apprécier (connaissance du milieu de vie)

• Connaître des antalgiques ( dose,association et CI, effets II)• Réévaluer l’efficacité antalgique régulièrement ainsi que

cliniquement

BIBLIOGRAPHIE• Les douleurs de l’enfant au quotidien –Laboratoires Aventis ,1999-

Dr Fournier-Charriére.• La douleur de l’enfant - Le Quotidien du médecin ,cahiers 1 et 2

,septembre 1998 –Dr Fournier-Charriére.• Douleur de l’enfant – La Revue du praticien Médecine Générale

(jnmg) tome 22, n °806, 30 septembre 2008- Dr Hung.• Réduire la douleur liée vaux vaccinations chez l’enfant –Le

Généraliste FMC,n °2476, p 33, 6 février 2009 – Dr Bo ivin.• Le médecin, le malade et la douleur ; 4 iéme édition– Éditions

Masson - P Queneau et G Ostermann APNET.• La douleur en pratique quotidienne – Arnette 2002 – A Serrie et C

Thurel• Douleurs aigues, Douleurs chroniques Soins palliatifs module 6 ,

2iéme édition MED-LINE éditions – F Boureau