DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 1

JIQHS, Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé

L’indicateur de mortalité : indicateur hyper sensible...

Eléments de discussion

Pr Gilles Chatellier

AP-HP

Faculté de médecine Paris-Descartes

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«Juillet 1846. La semaine prochaine, je prendrai mon service en tant que «Herr Doktor» à la Première Salle de la maternité de l’Hôpital général de Vienne. J’ai été effrayé quand j’ai appris le pourcentage de patientes qui meurent dans cette clinique. Pas moins de 36 mères sur 208 y sont mortes ce mois-ci, toutes de fièvre puerpérale. Donner naissance à un enfant est aussi dangereux qu'une pneumonie de type 1 ».

Journal de Semmelweiss

La thèse de médecine de LF Céline, récemment re-publiée, décrit remarquablement le travail de Semmelweiss, et le rejet de ses résultats par la communauté médicale de l’époque.

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Les indicateurs de mortalité : des indicateurs très discutés

« Les différences de mortalité observées entre 2 hôpitaux ou 2 médecins:peuvent certes refléter une différence de qualité des soinsmais également des différences dans la prise en compte des

facteurs de risque liés aux malades, dans les choix thérapeutiques des médecins ou dans les pratiques de codage . »

« L'ajustement d'un indicateur de mortalité sur les facteurs de risque du malade est difficile à réaliser. »

« Toute modification dans cet ajustement peut avoir des conséquences majeures sur la validité des comparaisons faites. »

Ravaud P, Giraudeau B, Roux PM, Durieux P. Nouv Presse Med, 1999

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Mortalité hospitalière. Taux brutsDonnées AP-HP 2007. Hôpitaux MCO.

13788148965629526474333712949520317242941880117957245772547516021297386492

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

RPCCCH

HTDPSL

BCHABC

APRTNN

AVCPBR

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Mortalité

Nb Séjours

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Ajustement:Indispensable, mais…

« Claims that variations in hospital standardised mortality ratios from Dr Foster Unit reflect differences in quality of care are less than credible (BMJ, 2009). »

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Mortalité hospitalière. Taux brutsDonnées AP-HP 2007. Hôpitaux MCO.

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Mortalité hospitalière. Effectifs de décès.Données AP-HP: 2004 à 2008.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2004 2005 2006 2007 2008

RPC

JVR

PSL

HMN

PBR

Nb décès

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Rate-adjusted cumulative sum failure (CUSM) method of early mortality after ruptured

abdominal aortic aneurysm repair, 1999-2003.

J Vasc Surg 2005;42:387-91

Patient 45

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Performance Measures are those process, structure, efficiency, or outcome measures that have been developed using ACC/AHA methodology, including the process of public comment and peer review, and have been specifically designated as performance measures by the ACC/AHA Task Force on Performance Measures.

These measures are intended not only for clinical quality improvement but also may be considered for purposes of public reporting or other forms of accountability.

Quality Metrics are those measures that have been developed to support self-assessment and quality improvement at the provider, hospital, and/or healthcare system level.

JACC 2008

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«The desire to avoid mislabelling hospitals cannot always trump the pursuit of useful measures of healthcare quality »

John Wright (UK), Kaveh G Shojania (Canada)

BMJ 2009

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Conclusions et perspectives La mortalité comme indicateur (1)

A. Indicateur mortalité Ne pas classer les hôpitaux Dépister les extrêmes Communiquer (ajustement)

B. Connexion des bases de données hospitalières avec les bases de données de mortalité

Données de mortalité CepiDC/INSEE Encourager la certification électronique

des décès

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Conclusions et perspectives La mortalité comme indicateur (2)

1. Mettre en place d’autres indicateurs rapidement1. Réadmissions (3M, modèle suisse…)

2. Mortalité spécifique (Sociétés savantes)

3. …

2. Politique de valorisation plutôt que de sanction

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« A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidityand Mortality in a Global Population »

Entre Octobre 2007 and Septembre 2008, 8 hôpitaux dans 8 villes (8 pays)…

… ont participé à une étude avant (3766 patients) /après (3955 patients) dans le cadre du « World Health Organization’s Safe Surgery Saves Lives program »

N Engl J Med 2009;360:491-9

Résultats Le taux de décès était de 1.5% AVANT et 0.8%

APRES la mise en place de la checklist (P = 0.003).

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Premiers choix méthodologiques (cf. travaux IRDES et groupe d’appui)

Utilisation de taux standardiséssur le sexe et l’âgesur le sexe, l’âge et la structure de l’activité (= GHM, v10

et v11) calcul d’une référence et présentation du ratio entre taux

standardisé de l’établissement et la référence ratio pour le taux global et ratios spécifiques pour des

groupes de pathologies ou d’actes Taux global toute activité confondueTaux par grands segments d’activité (M/C/O/K)Taux spécifiques pour certaines pathologies ou

interventions (cf. IRDES)• Médecine : AVC, IdM, • Chirurgie : Cancer du colon avec colectomie,

orthopédie référence distincte entre les secteurs exOQN et exDGF

(activité et organisation différentes, taux brut très différents)