Diplôme Inter-Universitaire des Services

de Santé et de Secours Médical des Services Départementaux d’Incendie et de

Secours

Santé Publique – Santé Travail

Travail d’Application Tutoré – année 2013 EAD 7

ème PROMOTION

Visite médicale d’aptitude des JSP de l’Isère :

proposition d’une fiche d’aide à l’interprétation des variantes

ECG du jeune sportif pour limiter le recours systématique à une

consultation spécialisée et faciliter la décision d’aptitude

Dr Thierry COULON Service Départemental d’Incendie et de Secours

De l’Isère Tuteur universitaire : Dr Jean-Noël MAZA Référent sapeur-pompier : Dr Marie-France MONNET

Remerciements

A Marie-France MONNET, pour ton implication attentive, ta disponibilité à

des heures souvent tardives et ton aide précieuse dans la réalisation de ce travail.

A Jean-Noël MAZA, pour ton tutorat pertinent et efficace.

A Dominique PHAM, pour ton écoute et la motivation que tu as su inspirer dans

mon engagement au SSSM et au cours de cette formation.

A Christèle MESTRE, notre secrétaire, par ton aide efficace et patiente, tu

m’as grandement facilité la Tâche !

A tous les sapeurs-pompiers de Chasse-sur-Rhône, pour votre accueil chaleureux

et spontané parmi vous, l’enthousiasme communicatif de votre engagement au service

de tous ; votre confiance et votre amitié me sont précieuses !

A Isabelle, pour ta bienveillance quotidienne, ton soutien sans faille et ta patience

renouvelée…

1

SOMMAIRE

Introduction ………………………………………………………………....... P. 2

ECG chez le jeune sportif : réglementation

et données de la littérature …………………………………………………. P. 3

1- Le cœur d’athlète……………………………………………….. p.3

2- Réglementation et recommandations………………………… p.3

3- Modifications ECG du jeune sportif……………………………. p.4

Matériel et méthodes …………………………………………………………… P.8

Résultats ………………………………………………………………………….. P.8

1- Enquête auprès des médecins du SSSM38…………………… p.8

2- Etude rétrospective ………………………………………………. p.10

Analyse et discussion …………………………………………………………… P.11

1- Questionnaire médecin ………………………………………….. p.11

2- Etude rétrospective ……………………………………………… p.11

3- Cas particulier SSSM38 : médecin référent cardiologue …… p.12

4- Proposition d’une fiche d’aide à l’interprétation ECG ………. p.13

Conclusion et perspectives …………………………………………………… P.13

Fiche Interprétation ECG / VMA JSP …………………………………….. …… P.14

Bibliographie ………………………………………………………………...…. P.16

Liste des abréviations et sigles ………………………………………………… P.17

Annexes …………………………………………………………………………… P.18

Annexe I : Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de

délivrer un certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition

(recommandations 2009 de la SFC) ............................................... p.18

Annexe II : Questionnaire adressé aux médecins du SSSM du SDIS38 effectuant des

visites médicales d’aptitude JSP. ……………………… …………….. p.19

Annexe III : Enquête rétrospective : résultats détaillés de l’analyse des ECG réalisés

lors des 52 visites médicales d’aptitude au recrutement des JSP de l’Isère pour la saison

2012/2013. ………………………………………………………………. p.21

2

INTRODUCTION

Dans l’Isère, un électrocardiogramme (ECG) annuel est réalisé lors de toute

visite médicale d’aptitude (VMA) des Jeunes Sapeurs-Pompiers (JSP). Certains

d’entre eux sont déjà très sportifs dès le recrutement, ou le deviennent au cours de

leur activité de JSP. En réalisant leur VMA, la constatation assez fréquente de

modifications ECG m’a posé de réels problèmes d’interprétation, me conduisant

d’une part au recours assez systématique à un avis cardiologique, et d’autre part à

un réel doute sur la décision d’aptitude jusqu’à cet avis.

Requérir un avis spécialisé implique pour l’adolescent et sa famille des démarches et

frais supplémentaires, ainsi qu’une anxiété compréhensible liée à l’information

donnée. Nous avons cependant en Isère l’opportunité de pouvoir bénéficier

facilement de l’avis du Dr Marie-France MONNET, cardiologue et médecin

responsable de notre groupement Nord, désignée « médecin référent » dans cet

exposé, qui souvent peut confirmer une première interprétation a posteriori, évitant

ainsi de différer la décision d’aptitude.

Cependant, il m’est apparu souhaitable, pour des raisons évidentes de disponibilité,

d’objectivité et de développement des compétences, que cette « procédure » ne soit

pas systématique, ce qui a motivé mon choix de ce sujet spécifique des variantes

physiologiques de l’ECG chez le jeune sportif, et leur implication dans la décision

d’aptitude lors de la visite annuelle des JSP. A la manière d’une démarche

d’Evaluation des Pratiques Professionnelles, j’ai voulu dans ce travail aborder trois

aspects complémentaires :

- réaliser une synthèse des données actuelles de la littérature et des

recommandations des sociétés savantes (cardiologie, médecine du sport)

- par un questionnaire adressé aux médecins du SSSM 38 effectuant des

visites JSP, évaluer leur intérêt pour ce thème, leur interprétation des

principales anomalies ECG observables et les décisions médicales prises.

- par une étude rétrospective des VMA au recrutement des JSP pour la saison

2012/2013, évaluer la pertinence de cette problématique.

L’objectif de ce travail est de proposer un référentiel simplifié d’aide à la

l’interprétation de l’ECG, permettant une prise de décision commune et validée par

le SSSM, en matière d’aptitude mais aussi de recours à un avis spécialisé

cardiologique.

3

ECG CHEZ LE JEUNE SPORTIF : REGLEMENTATION ET DONNEES

DE LA LITTERATURE

1- LE CŒUR D’ATHLETE [1,2,3,8]

L’entrainement physique intense et régulier est à l’origine d’adaptations

cardiovasculaires physiologiques participant à l’amélioration des performances.

D’ordre clinique, électrique, morphologique et fonctionnel, elles réalisent dans leur

ensemble le « cœur d’athlète ». Elles apparaissent pour un entraînement d’au moins

6 à 8h par semaine et sont réversibles à son arrêt. La pratique sportive des JSP peut

atteindre ces niveaux d’entraînement.

Par contre, ces modifications chez certains individus porteurs de cardiopathies non

détectées, seraient corrélées en cas de pratique sportive intense, à un risque accru

de mort subite par trouble du rythme ventriculaire (TRV). Environ 60% d’entre elles

modifient l’ECG de repos, justifiant pleinement son intérêt au cours de la visite de

non contre-indication au sport (VNCI).

2- REGLEMENTATION ET RECOMMANDATIONS [3,4,5]

Arrêté ministériel du 11/02/2004 : « les sportifs inscrits sur les listes de haut niveau

par leur fédération doivent bénéficier tous les 6 mois d’un examen par un médecin du

sport, avec un ECG… »

Pour les autres sportifs , les sociétés européenne et française de cardiologie (ESC et

SFC) préconisent lors de la VNCI à la pratique d’un sport en compétition la

réalisation d’un ECG de repos dès l’âge de 12 ans, renouvelé tous les 3 ans jusqu’à

l’âge de 20 ans, puis tous les 5 ans jusqu’à 35 ans.

Le SSSM du SDIS 38 a fait le choix d’un ECG annuel au cours d’une VMA réalisée

par des médecins sapeurs-pompiers (MSP) le plus souvent non spécialisés en

cardiologie ni en médecine du sport. Elle concerne de jeunes adolescents pas

forcément athlètes lors du recrutement, mais qui vont souvent au sein des sections

de JSP développer une pratique sportive assez intensive, d’autant que beaucoup

sont motivés à devenir sapeurs-pompiers (SP).

4

3- MODIFICATIONS ECG DU JEUNE SPORTIF [1,2,3,5,6]

L’ECG de l’enfant sportif peut présenter des particularités de deux ordres :

- soit en rapport avec l’âge

- soit en rapport avec l’exercice physique régulier et intense (>6-8h /semaine).

Ces variations adaptatives de l’ECG ne sont acceptées qu’en l’absence de tout signe

fonctionnel (dyspnée, douleurs thoraciques, malaise ou syncope, palpitations) qui

contre-indique à lui seul la pratique sportive sans bilan spécialisé complémentaire.

L’examen clinique comporte auscultation debout et couché, palpation des fémorales,

prise de TA bilatérale et FC de repos et recherche de signes évocateur d’un

syndrome de Marfan : hyperlaxité ligamentaire, vergetures, myopie, arachnodactylie,

dolichosténomélie, pectus carinatum ou excavatum.

Il tolère quelques variantes : bradycardie, choc de pointe large, 3ème ou 4ème bruit,

souffle fonctionnel systolique variant dans le temps et en fonction de la position.

Les données de la littérature sont moins riches chez le jeune athlète que chez

l’adulte, et les critères proposés dans cette synthèse sont issus de recommandations

de la SFC, du Club des Cardiologues du Sport (CCS), d’un site de formation à la

lecture de l’ECG, et d’études rétrospectives récentes.

3-1- FC de repos

Une bradycardie sinusale est habituelle : FC< 60bpm (34% des jeunes sportifs dans

une étude Française), sans corrélation avec le niveau de performance. [1]

3-2- Rythme

Une arythmie sinusale est fréquente : avant la puberté, l’entraînement dynamique

engendre un tonus vagal accru avec une variabilité sinusale importante.

Des extra-systoles auriculaires (ESA) sont habituelles, et un rythme jonctionnel

possible.

Par contre, aucun TRV n’est toléré, en particulier pas d’extrasystole ventriculaire.

La SFC recommande un avis spécialisé à partir d’une ESV et de plus d’une ESA.

5

3-3- Conduction/ Espace PR

3-3-1- BAV

L’allongement de PR est fréquemment décrit (jusqu’à 25% des athlètes), lié à une

hypertonie vagale, qui disparaît à l’effort. Un BAV1 est acceptable (5% des sportifs)

mais les autres BAV nécessiteront un avis cardiologique.

3-3-2 PR court

Un syndrome du PR court isolé expose à un risque de TRV et doit conduire à une

inaptitude jusqu’à avis cardiologique, de même que le syndrome de Wolff, Parkinson

et White (WPW) où il est associé à une onde delta et un élargissement des QRS.

Néanmoins, dans une étude française [1], 8% des adolescents sportifs avaient un PR

court isolé sans onde delta, expliqué par une amélioration de la conduction nodale

chez ces jeunes sujets.

3-4- Complexe QRS

3-4-1 Axe

Il n’existe pas de différence significative entre athlètes et non athlètes. Une déviation

axiale droite physiologique est admise jusqu’à 120°.

3-4-2 Ondes Q

Les ondes Q larges et/ou profondes (durée ≥ 0.04s, amplitude ≥ 25% de l’onde R)

sont toujours pathologiques : en dehors de la nécrose myocardique, elles sont

évocatrices de cardiopathie, en particulier la cardiomyopathie hypertrophique (CMH).

3-4-3 Durée et Blocs de branche

Une prévalence plus élevée de BBDI (jusqu’à 30%) pourrait s’expliquer par une

augmentation de la cavité ventriculaire droite par adaptation à l’effort régulier.

3-4-4 Amplitude du QRS : HVG électrique

L’HVG électrique peut être définie par plusieurs indices, le plus communément utilisé

étant l’indice de Sokolow-Lyon : SV1+RV5. Positif si >3,5mV dans la population

générale, il est légèrement plus élevé chez les athlètes masculins (jusqu’à 5mV).

6

3-5- Espace QT

La plupart des études sont basées sur le QTc selon la formule de Bazett :

QTc = QT / √ 60/FC.

La formule de correction linéaire de Hodges semblerait plus adaptée pour les

fréquences basses. :

QTc=QT+1,75(FC-60)

3-5-1 QT allongé : risque de torsades de pointe et FV.

La limite supérieure communément admise est de 450ms en dessous de la puberté,

puis 440ms chez l’homme et 460ms chez la femme. Cependant une étude de 2007[9]

suggère une zone grise où un QTc entre 450 et 500ms serait associé à une très

faible probabilité de pathologie. La SFC retient chez le sportif les limites de 460ms

chez l’homme et 470ms chez la femme.

3-5-2 QT court : risque de mort subite

Variable selon les auteurs et l’existence de signes fonctionnels (malaises), la limite

inférieure admise par la SFC est de 300ms.

3-6- Repolarisation

3-6-1 Ondes T

L’onde T est dite inversée lorsqu’elle est négative dans une dérivation où l’onde R

est dominante (ou positive / onde S dominante). Elle est dite profonde à partir de 0.5

mV d’amplitude. Une onde T aplatie (≤10% de l’amplitude de l’onde R) a la même

signification.

Ainsi, chez l’enfant et l’adolescent, l’onde S étant dominante, l’onde T est négative

de V1 à V3 mais n’est pas à proprement parler une inversion de T. Les ondes T vont

progressivement se positiver avec l’âge, et un avis cardiologique est souhaitable

devant une onde T négative au-delà de V1 après 16 ans.

Une onde T inversée peu profonde isolée en DIII est une variante physiologique

observée dans la population générale.

7

Chez l’athlète, un aplatissement ou une inversion de T dans les dérivations inféro-

latérales ou au contraire une onde T ample, pointue dans les précordiales sont des

aspects généralement bénins. [6,1]

Une onde T diphasique à convexité proximale associée à une repolarisation précoce

est également assez caractéristique du grand sportif [6]

Néanmoins, la SFC recommande un avis cardiologique devant une onde T plate,

négative ou diphasique dans au moins deux dérivations, sauf V1, D3 et aVR. Une

inversion profonde de l’onde T est également inhabituelle.

3-6-2 Sous-décalage de ST

Jamais observé chez de jeunes athlètes sains dans la littérature, il doit donc faire

rechercher une cardiopathie, en particulier la CMH.

3-6-3 Sus-décalage de ST :

Plusieurs variantes physiologiques de repolarisation sont observées chez l’athlète et

le jeune adulte : repolarisation masculine, féminine et syndrome de repolarisation

précoce ou early repolarisation pattern (ERP). Elles sont caractérisées par un sus-

décalage du segment ST ascendant et souvent concave vers le haut, avec un point J

ascensionné et typiquement crocheté (onde J) rejoignant une onde T ample,

réalisant un aspect « en hamac » dans l’ERP. Ce syndrome est fréquent chez les

jeunes athlètes. [6]

Classiquement considéré comme bénin, des études plus récentes suggèrent que son

observation dans les dérivations inféro-latérales pourrait être un marqueur de

vulnérabilité rythmique, avec un risque de FV (syndrome d’Haïssaguerre), d’autant

plus important que l’onde J est plus ample (≥2mm), que le sus-décalage de ST est

horizontal voire descendant et de répartition étendue. Même si aucun test n’est

recommandé à ce jour pour inclure ou exclure de ce profil un patient

asymptomatique, on peut se poser la question de la pertinence d’un avis

cardiologique devant ces aspects particuliers. [6,8,10,11]

8

MATERIEL ET METHODES

Dans le cadre de ses recommandations, la SFC précise que si les critères ECG

proposés sont retenus comme pertinents, « ils devront faire toutefois l’objet de

validations sur le long terme en fonction des populations sportives concernées

(niveaux, disciplines, catégories sportives, ethnie, sexe, âge) » [5]

C’est ainsi qu’après cette revue de la littérature, mon travail s’oriente dans deux

directions complémentaires centrées sur la population des JSP :

- Une enquête auprès des médecins du SSSM38, ayant pour objectifs :

o d’évaluer la pertinence de la problématique ECG dans le cadre de l’activité de

médecine d’aptitude

o dans l’esprit des démarches d’EPP, de confronter les données de la littérature

à la réalité de la pratique quotidienne des médecins concernés, afin de

définir un protocole décisionnel adapté.

- Une étude rétrospective, que j’ai arbitrairement limitée aux visites médicales

d’aptitude au recrutement des JSP du groupement Nord du SDIS de l’Isère, ayant

pour objectif :

o de repérer les variantes ECG liées à l’âge et au sport dans cette population

spécifique, et de la confronter aux données précédemment publiées.

o d’évaluer les pratiques en fonction de ces modifications, tant en matière

d’aptitude que de demande d’avis complémentaire.

RESULTATS

1- ENQUETE AUPRES DES MEDECINS DU SSSM38 [Annexe II]

Les questionnaires ont été envoyés par voie postale à 28 médecins du SSSM38

réalisant les visites d’aptitude JSP, dont 4 médecins SPP et 24 médecins SPV.

- Seuls 5 questionnaires (17,8 %) ont été retournés, rendant l’analyse

particulièrement difficile :

o 2 MSP professionnels, dont le médecin « référent »

o 3 MSP volontaires

9

- Spécialités : 2 urgentistes, 2 généralistes et un cardiologue.

- Sur les 5 médecins répondant, des modifications ECG sont constatées :

o Jamais : 1 médecin

o Rarement : 3 médecins

o Régulièrement : 0

o Souvent (>10/an) : 1 médecin

- 4 médecins n’utilisent aucun référentiel, un médecin utilise parfois le

référentiel du club des cardiologues du sport.

- Sur les 4 médecins non cardiologues, 2 ont parfois recours à l’avis du

médecin référent, et 2 n’y ont jamais recours.

- L’inaptitude avant avis cardiologique sur des modifications ECG n’est

prononcée systématiquement par aucun des 4 médecins non cardiologues.

Elle l’est évidemment par le médecin référent dans l’attente des examens

complémentaires

- L’information du patient sur les variantes ECG est donnée par 3 médecins sur

5, un médecin ne signalant pas les variantes physiologiques.

- Pour tous les médecins ayant répondu au questionnaire, la réalisation d’un

référentiel d’aide à la décision validé par le SSSM limiterait le recours éventuel

à un avis cardiologique spécialisé

La seconde partie de l’enquête est plus technique et vise à évaluer les pratiques en

matière d’aptitude et de demande d’avis spécialisé en fonction des anomalies ou

variantes constatées .

Malheureusement, le faible échantillon ne permet pas de rendre des données

interprétables :

- un des médecins déclare ne jamais avoir constaté de modifications, et

envisage le cas échéant de prononcer une inaptitude JSP jusqu’à avis

spécialisé.

- Le médecin cardiologue propose des décisions correspondant à celles

données par les références scientifiques actuelles.

- Pour les trois autres, en ce qui concerne les variantes physiologiques,

l’aptitude est en général prononcée avec demande de confirmation à

posteriori du médecin référent. Pour les variantes moins fréquentes ou les

anomalies franches, une inaptitude jusqu’à avis spécialisé cardiologique est

envisagée.

10

2- ETUDE RETROSPECTIVE : ECG lors des visites de recrutement 2012/2013

des JSP du groupement Nord de l’Isère.

2-1 Population étudiée

L’étude porte sur les 52 visites médicales de recrutement des JSP du groupement

Nord de l’Isère réalisées pour la saison 2012/2013 par les 6 médecins du

groupement habilités aux visites JSP, dont le médecin référent.

La population étudiée s’avère essentiellement masculine, avec 41 garçons (79%) de

9 à 16 ans et 11 filles de 11 à 14 ans (21%). L’âge moyen de cette première visite

est de 12 ans. Les antécédents sportifs ne sont en général pas connus.

2-2 Critères ECG analysés : détail en Annexe III

2-3 Bilan des variantes ECG

- Sur 52 dossiers, seuls 7 n’ont aucune variante ou anomalie ECG (13,5%).

- 38 jeunes (73%) présentent des variantes de l’ECG, essentiellement représentées

par une arythmie sinusale et des aspects de repolarisation atypique du sujet jeune

(ondes T plates, diphasiques ou négatives en D3, V2 ou V3) ou de repolarisation

précoce (ST+ avec ou sans onde J le plus souvent en précordiales droites).

- 7 dossiers (13,5%) présentent selon les critères de la SFC des modifications ECG

non formellement rattachables à l’âge ou à l’entraînement.

2-4 Décision médicale d’aptitude et demande d’avis spécialisé

Tous les jeunes ont été déclarés aptes à l’activité JSP à l’issue de la visite :

- 45 jeunes sans réserve repérée à une future activité SP.

- 4 jeunes avec réserve futur SP pour d’autres raisons que l’ECG.

- Seuls 3 ECG ont motivé une réserve ou un avis (5,8%) :

o H12ans avec sous-décalage de ST, déclaré apte avec réserves à

l’aptitude future de SP. Un bilan cardiologique complet est demandé.

o 2 jeunes ont fait l’objet d’une demande de confirmation par le médecin

référent à posteriori :

H12 ans : T négative en D3 et de V1 à V3 ST+ en V1/V2 <1mm

H12ans : T négative mais non inversée en VL et ST+ en V2/V3

11

D’après les critères retenus par la SFC, le CCS ou les études récentes, 7 dossiers

nécessiteraient un avis cardiologique avant de prononcer l’aptitude (13,5%) :

- 2 dossiers avec un PR court :

o F11ans : PR court isolé 104ms

o F14ans : PR à 115ms

- 3 dossiers avec QTc (calculé selon la formule de Bazett) en « zone grise » :

o H12ans QTc=461ms

o H12ans QTc=456ms

o F13ans : QTc=452ms

- 2 dossiers avec troubles de repolarisation anormaux :

o H12ans : ST- en V4/V5, mais vu par médecin référent d’emblée

o H13ans : onde T inversée en D1 et VL

Dans 2 dossiers (3,8%), des anomalies ECG ont été signalées sur l’observation

médicale, mais non pertinentes à l’analyse rétrospective. Elles n’ont pas influé sur la

décision d’aptitude.

ANALYSE ET DISCUSSION

1- QUESTIONNAIRE MEDECIN

Le faible taux de réponse (17,8%) au questionnaire distribué peut laisser entendre

un intérêt relatif pour le sujet. La longueur du questionnaire, sa seconde partie

technique un peu détaillée, ainsi que les modalités de retour (courrier ou télécopie)

sont peut-être également en cause. Quelles que soient les pratiques en matière de

décision d’aptitude ou de demande d’avis complémentaire, le recours à un référentiel

par les médecins ayant répondu est exceptionnel. L’intérêt pour la réalisation d’un

outil validé par le SSSM semble réel.

2- ETUDE RETROSPECTIVE

La fréquence des arythmies sinusales et des aspects de repolarisation atypique

contraste avec une proportion bien moindre que dans les études citées en référence

en ce qui concerne la bradycardie, les troubles de conduction, l’allongement modéré

On reste sur des valeurs très proches du seuil, et si

le QTc est calculé selon la formule de Hodges, il est

respectivement de 410, 425 et 421ms.

12

du QTc et l’HVG électrique. Cependant, la population étudiée est hétérogène en

terme de pratique sportive, puisqu’il s’agit d’une aptitude au recrutement. Il serait

intéressant de l’évaluer au cours des années à venir, où apparaîtraient probablement

plus systématiquement des stigmates électriques du cœur d’athlète.

Compte tenu des données bibliographiques, trois aspects sont à discuter :

- intervalle PR : dans cette tranche d’âge, la limite inférieure pourrait être

ramenée à 110ms. [1]

- QTc entre 450 et 500ms : dans cette zone « grise » [9], l’utilisation de la

formule de Hodges permet dans les trois cas de QT long de notre étude

d’éviter le recours à une inaptitude et à un avis cardiologique.

- aspect de repolarisation précoce en inféro-latéral : en l’attente de nouvelles

données scientifiques, compte-tenu d’une proportion faible mais non

négligeable (5,7%), je suggère un avis sans restriction d’aptitude lorsque

l’onde J est ≥ 2mm, que le sus-décalage couvre plus de 2 dérivations inféro-

latérales, ou en cas d’antécédents familiaux de mort subite idiopathique.

On constate qu’aucune inaptitude n’a été prononcée, et qu’un avis cardiologique n’a

été sollicité que deux fois, alors que 6 dossiers auraient pu conduire à cette décision.

Il s’agit pour cinq d’entre eux de modifications limites ou mineures, souvent en

rapport avec le jeune âge, pour lesquelles un ajustement des critères tel que proposé

plus haut semble justifié.

Par contre, pour un dossier, l’existence d’un trouble de repolarisation inhabituel

(onde T inversée en latéral) n’a fait l’objet d’aucune demande d’avis spécialisé.

3- CAS PARTICULIER DU SSSM38 : MEDECIN REFERENT CARDIOLOGUE

Nous avons l’opportunité au SDIS38 de compter sur la présence du Médecin

Lieutenant-Colonel Marie-France MONNET, cardiologue, responsable du

Groupement Nord et Praticien Attaché au CHU de Lyon. Si de façon informelle et

ponctuelle, il est toujours possible de solliciter son avis dans le cadre d’une difficulté

rencontrée au cours d’une VMA, ce travail pointe l’intérêt de formaliser ce recours,

qui apparaît une option décisionnelle intéressante pour limiter les conséquences et

complications d’une décision d’inaptitude et de la demande d’une consultation

spécialisée, parfois un peu disproportionnées pour des anomalies minimes.

13

4- PROPOSITION D’UNE FICHE D’AIDE A L’INTERPRETATION ECG

A partir de ces éléments, je propose la validation par le SSSM d’un outil d’aide à

l’interprétation des modifications ECG dans le cadre de la visite médicale d’aptitude à

l’activité de JSP. (cf pages 14-15)

Elle reprend les variantes admises les plus fréquemment rencontrées dans cette

tranche d’âge et propose une conduite à tenir standardisée en ce qui concerne la

prise de décision d’aptitude d’une part, et la demande d’avis spécialisé d’autre part,

intégrant de façon plus formelle le recours à notre médecin référent cardiologue au

sein du SDIS.

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Arbitrairement restreint à la population spécifique des JSP, de surcroît lors de

la visite de recrutement, ce travail sur les variantes ECG liées au sport et à l’âge m’a

permis, au-delà d’une simple recherche personnelle d’informations pertinentes et

utiles à ma pratique de la visite médicale d’aptitude au SSSM, de développer une

réflexion plus large, afin de proposer un outil validé par l’encadrement et adapté à

nos spécificités locales.

Ses objectifs sont une aide aux confrères qui comme moi, ont pu ou pourront

rencontrer des difficultés liées à la lecture de l’ECG chez l’adolescent sportif, une

meilleure pertinence du recours aux avis spécialisés prenant en compte notre

possibilité de recours à un médecin référent au SDIS38, et surtout une objectivité

renforcée permettant une information adaptée des jeunes et de leur famille, afin

d’éviter des consultations inutiles ou au contraire repérer plus systématiquement des

anomalies potentiellement pathologiques.

Il ouvre des perspectives sur d’autres axes de travail tels que :

- le suivi chronologique des tracés en fonction de l’évolution sportive

- une extension de la démarche aux visites médicales SP

- la réalisation d’un module de formation médicale continue sur l’ECG chez le

sportif.

14

VMA JSP : INTERPRETATION DE L’ECG

Si présence de signe fonctionnel : malaise ou syncope, palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée CI au sport et avis spécialisé

Aspects compatibles avec une aptitude sans

réserve ni avis complémentaire

Aptitude JSP possible avec réserve jusqu’à

avis du médecin référent SSSM

Inaptitude au sport jusqu’à un avis

spécialisé cardiologique

Rythme

Arythmie respiratoire / sinusale

1 à 2 ESA

1 ESV

rythme du sinus coronaire

> 2 ESA

> 1 ESV

Rythme non sinusal

Fréquence Cardiaque De 50 à 100 bpm < 50 bpm ou >100 bpm au repos

Conduction AV

Intervalle PR 120ms ≤ PR ≤ 200ms

BAV I (PR>0,20s)

BAV II Mobitz I 1

0,11≤ PR ≤ 0,12 s sans onde delta 2

BAV II Mobitz II

BAV III

PR<0,11s ou <0,12s avec onde delta

Conduction intra-ventriculaire Durée QRS ≤ 100ms BBDI ( durée QRS entre 100 et 120ms avec

aspect RSR’ en V1-V2)

BBD et BBG complets

(QRS >120ms)

Complexe QRS

Sokolow (SV1/2 +RV5/6) < 3,5mV

RV1 < 0,5mV

Dérivations standards : R ou S ≤ 2mV

-30° < axe QRS <120°

Sokolow entre 3,5 et 5 mV

Axe QRS ≤30° ou ≥120°

Sokolow > 5mV

RV1 ≥ 0,5mV avec R/S≥1

Onde R ou S >2mV dans 2 dérivations

standards

Onde epsilon 3

Intervalle QTc

(formule de Bazett 4)

320ms ≤ QTc ≤ 450ms

QTc entre 300 et 320ms

QTc entre 450 et 500ms (460 chez la femme

pubère)

QTc <300ms ou >500ms (après

correction linéaire formule de Hodges 5

Ondes T

Onde T plate 6, diphasique ou inversée

7 peu

profonde (≤0,3mV) en V1/V2/V3 avant 16 ans,

DIII, VR

Onde T inversée entre 0,3 et 0,5mV

Onde T plate, diphasique ou inversée dans

une autre dérivation

Onde T inversée > 0,5mV

Onde plate, diphasique ou inversée

dans au moins deux dérivations

différentes

Sous- décalage de ST : ST- ST - dans une seule dérivation ST - quelle que soit la dérivation dans

au moins deux dérivations

Sus-décalage de ST : ST+

J-ST+ concave et ascendant, en dérivations

précordiales droites (repolarisation masculine 8)

ou antérieures avec crochetage de J

(repolarisation précoce 8)

Aspect de repolarisation précoce avec sus-

décalage de J > 2mm

ou dans plus de 2 dérivations inféro-latérales

15

1 allongement progressif de PR jusqu’à une onde P non suivie d’un QRS (Luciani-Wenckebach)

2 onde delta : empâtement et ralentissement de la partie initiale du complexe QRS en rapport avec une pré-excitation ventriculaire (syndrome

de Wolff-Parkinson-White)

3 onde epsilon : petite déflexion positive qui prolonge le QRS, spécifique de la DAVD ou dysplasie ventriculaire droite arythmogène (30% des

cas)

4 Bazett : QTc = QT/√(60/FC)

5 Hodges : QTc = QT+1,75 (FC – 60)

6 onde T plate : amplitude ≤ 10% de l’amplitude de l’onde R

7 onde T inversée : onde T négative dans une dérivation où R est dominante ou positive dans une dérivation où S est dominante

8 variantes de repolarisation :

- repolarisation de type masculine (young male pattern) qui se rencontre chez 90% des jeunes hommes : ST+ ascendant et concave

de 1 à 3 mm, plus marqué en V2 /

- repolarisation précoce : ST+ ascendant et concave, plus marqué en V3-V4 ; le point J est parfois remplacé par une onde J, avec un

ST typiquement en hamac

16

BIBLIOGRAPHIE

1- GROSJEAN V. Le cœur d’athlète chez l’adolescent : aspects

électrocardiographiques et échocardiographiques. A propos de 107 athlètes,

Th.Méd . Lyon ; 2011.

2- GAUTHIER J, CARRE F, Le cœur de l’enfant athlète, des spécificités à

prendre en compte. Cardio du sport n° 25, 19-27

3- DOULETREAU L’ECG du sportif, 3ème congrès de Cardiologie du Sport,

Cœurs du Forez. CCS-Club des Cardiologues du sport,

www.clubcardiosport.com. Site consulté en Avril 2013.

4- Ministère des Sports. Arrêté du 11/02/2004 fixant la nature et la périodicité des

examens médicaux prévus aux articles L.3621-2 et R.3621-3 du code de la

Santé Publique. NOR : SPRK0470013A. Jo n°41 du 18/02/04 ; p.3275.

5- CARRE F , BRION R et al. Recommandations concernant le contenu du bilan

cardio-vasculaire de la visite de non contre-indication à la pratique du sport en

compétition entre 12 et 35ans, 2009. site consulté en avril 2013

http://www.sfcardio.fr/recommandations/sfc/contenu-du-bilan-cardiovasculaire-

de-la-visite-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport-en-competition-

entre-12-et-35-ans/

6- TABOULET P. Formation à la lecture de l’ElectroCardioGramme.

www.e-cardiogram.com site construit à partir du livre L’ECG de A à Z, Ed.

Maloine, 2009, ISBN : 9782224031015. Site consulté en Juillet 2013.

7- SHARMA et Al. ECG changes in 1000 highly trained junior elite athletes. Br J

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8- MATHEY C. Le dépistage des troubles de conduction arythmogènes, DIU

SSSM santé publique. Université Victor SEGALEN Bordeaux 2 ; 2009.

9- BASAVARAJAIAH S et al. Prevalence and significance of an isolated long QT

interval in elite athletes. Eur Heart J 2007; 28:2944-49

10-HAISSAGUERRE M, DERVAL N, SACHER F et al. Sudden cardiac arrest

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11-WU S-H et al. Early repolarization pattern and risk for arrhythmia death. A

meta-analysis. JACC 2013; Vol.6, N°6:645-50

17

LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

BAV : Bloc auriculo-ventriculaire

BBD : Bloc de branche droite / BBDI : incomplet

BBG : Bloc de branche gauche

CCS : Club des Cardiologues du Sport

CMH : Cardio-myopathie hypertrophique

ECG : Electrocardiogramme / Electrocardiographique

EPP : Evaluation des pratiques professionnelles

ERP : Early repolarization pattern (syndrome de repolarisation précoce)

ESA : Extra-systole auriculaire

ESC : European Society of Cardiology

ESV : Extra-systole ventriculaire

FV : Fibrillation ventriculaire

JSP : Jeune Sapeur-Pompier

MSP : Médecin Sapeur-Pompier

SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours

SFC : Société Française de Cardiologie

SSSM : Service de Santé et de Secours Médical

TRV : Trouble du rythme ventriculaire

VMA : Visite médicale d’aptitude

VNCI : Visite de non contre-indication

WPW : syndrome de Wolff, Parkinson et White

18

ANNEXE I

Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un

certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition

(recommandations 2009 de la SFC) [5]

Rythme non sinusal

Présence d’une extrasystole ventriculaire ou de plus d’une extrasystole supra-ventriculaire

Onde P en DI ou DII ≥ 0,12 s et portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1 mV et ≥ 0,04s

Intervalle PR > 0,22 s

Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à une onde P non suivi d’un complexe QRS

Onde P occasionnellement non suivie d’un complexe QRS

Dissociation atrio-ventriculaire

Intervalle PR < 0,12 s avec ou sans onde delta

Aspect RSR’ en V1-V2 avec durée QRS ≥ 0,12 s

Aspect RR’ en V5-V6 avec durée QRS ≥ 0,12 s

Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5 mV avec ratio R/S ≥ 1

Un des 3 critères d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique suivant : - indice de Sokolow-Lyon > 5 mV - onde R ou S dans au moins 2 dérivations standards > 2 mV - indice de Sokolow-Lyon ≥ 3,5 mV avec onde R ou S dans 1 dérivation standard > 2 mV

Onde Q anormale dans au moins 2 dérivations : - soit de durée ≥ 0,04 s - soit de profondeur ≥ 25 % de l’amplitude de l’onde R suivante

Axe de QRS dans le plan frontal ≥ +120° ou ≤ - 30°

Sous-décalage du segment ST et/ou onde T, plate, diphasique ou négative ≥ 2 dérivations, à l’exception de DIII, V1 et aVR

Onde ε dans les dérivations précordiales droites

Aspect évocateur d’un syndrome de Brugada dans les dérivations précordiales droites

QTc par la formule de Bazett : - > 0, 46 chez un homme - > 0,47 chez une femme -< 0,3

19

ANNEXE II

Questionnaire adressé aux médecins du SSSM du SDIS38 effectuant les visites

médicales d’aptitude des JSP.

INTERPRETATION DES MODIFICATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES EN VISITE D’APTITUDE

DE JEUNE SAPEUR-POMPIER

Enquête auprès des médecins du SSSM38 effectuant les visites d’aptitude JSP

Chers consœurs et confrères, j’effectue dans le cadre de mon TAT un travail sur les modifications

électrocardiographiques rencontrées dans le cadre de la visite d’aptitude des jeunes sapeurs-pompiers. Souvent

confronté à ce problème, qui pose la question d’une réserve à l’aptitude ou d’une orientation vers une

consultation spécialisée cardiologique, je souhaiterais réaliser une fiche pratique d’aide à la décision médicale,

validée par le SSSM, prenant en compte les variantes physiologiques liées à l’âge et à la pratique sportive les

plus couramment observées.

Au-delà d’une nécessaire revue de la littérature et des recommandations existantes, ce travail s’appuie sur une

étude rétrospective des visites de recrutement de JSP en 2012 d’une part, et du recueil de vos expériences et

pratiques au travers de cette enquête d’autre part, dans l’objectif de la réalisation d’un outil simple et adapté.

Je vous remercie donc par avance de m’accorder le temps et la patience de répondre à ce questionnaire (encore

un !) et me le retourner si possible par courrier, mail ou fax avant le 15/06/2013.

Dr Thierry COULON (groupement Nord – Chasse/Rhône)

docteur.thierry.coulon@gmail.com / 06 71 24 76 85

Fax secrétariat Groupement Nord : 04 74 31 31 88

1- Vous êtes :

o MSP professionnel

o MSP volontaire

2- Ancienneté au SSSM :

3- Spécialité(s) :

o Généraliste

o Urgentiste

o Cardiologue

o Médecin du sport

o Autre :

4- Dans le cadre des la visite d’aptitude JSP,

vous constatez des modifications ECG :

o Jamais

o Rarement (1à 2fois par an)

o Régulièrement (au moins 5 fois par

an)

o Souvent (plus de 10 fois par an)

5- Pour l’interprétation des variantes ECG

liées au sport, utilisez-vous un

référentiel :

o Toujours

o Parfois

o Jamais

Si oui, quelle(s) est (sont) votre (vos)

référence(s) ?

6- Avez-vous recours au sein du SSSM à

l’avis d’un « référent » ?

o Toujours

o Parfois

o Jamais

7- Dans l’attente d’un avis cardiologique,

prenez-vous systématiquement une

décision d’inaptitude ?

8- En cas de variantes ECG, informez-vous

systématiquement le patient et/ou ses

parents ?

9- Pensez-vous, devant des variantes ECG

liées au sport ou à l’âge, que la

réalisation d’un référentiel d’aide à la

décision validé par le SSSM limiterait

votre recours à un avis spécialisé

cardiologique ?

19

10- Pour chacune de ces modifications ECG, en l’absence de tout signe fonctionnel ou physique, quelle est

votre décision ?

(merci de préciser le cas échéant d’éventuels critères complémentaires de décision : amplitude, dérivations,

normalisation à l’effort…)

Apte JSP

Apte JSP avec

réserve futur

SP

Inapte JSP

Inapte JSP

jusqu’à avis

spécialisé

demande d’avis

médecin

référent SSSM

Demande d’avis

spécialisé

cardiologique

Commentaires/

précisions

BK sinusale <50 bpm

BAV 1

BAV 2 Mobitz

1

ESV

BBD incomplet

BBD complet

BBG incomplet

HVG électrique

Ondes T plates

Ondes T

négatives

Sous-décalage

ST

Sus-décalage ST

Onde Q

Allongement du

QTc

autres

20

ANNEXE III

Résultats détaillés de l’analyse des ECG réalisés au cours des 52 visites

médicales d’aptitude au recrutement des JSP du groupement Nord du SDIS 38

pour la saison 2012/2013.

1- Fréquence cardiaque (FC)

La FC moyenne mesurée est de 80 bpm (76 chez les filles et 81 chez les garçons),

s’étalant de 52 à 104bpm.

Une seule bradycardie (52bpm) est observée chez un garçon de 12 ans (1,9%).

9 sujets ont une tachycardie >90 bpm (17,3%), dont 2 >100.

2- Conduction auriculo-ventriculaire

La mesure de l’intervalle PR est soit automatique, soit manuelle selon le type

d’appareil. Dans deux dossiers un PR court isolé est signalé par la machine : dans

un des deux cas, la mesure est erronée, corrigée à la hausse (108 /125ms)

Un garçon de 11 ans présente un BAV I, avec un intervalle PR à 215ms (1,9%).

On retrouve 2 cas de PR court isolé (3.8%)

- 1 fille de 11ans (PR mesuré et vérifié à 105ms), anomalie non relevée.

- 1 fille de 14ans avec un PR à 110ms, anomalie non relevée.

10 enfants dont deux filles (19,2%) ont un PR à 120ms.

36 enfants ont un PR entre 130 et 160ms (69,2%).

3- Rythme

L’arythmie sinusale est fréquente et concerne 4 filles (36.3% des filles), dont une

présente également des ESA, et 17 garçons (41.5% des garçons).

Soit 21/52 dossiers (40,4%)

Aucun des ECG réalisé ne révèle de TR ventriculaire, en particulier aucune ESV

n’est observée.

21

4- Complexes QRS

Axe : dans notre série, l’axe de QRS varie de 5 à 104°, avec une moyenne de 61°.

Ondes Q : aucune onde Q pathologique n’a été relevée dans notre série.

Durée : moyenne de 83 ms, avec des extrêmes de 66 à 104ms. Seulement deux

jeunes garçons ont un QRS à plus de 100 ms :

o Un garçon de 12 ans avec aspect RSR’ en V1 donc BBDI (1,9%)

o Un garçon de 16 ans, sans retard de la déviation intrinsécoïde donc pas

d’aspect de BBDI.

HVG électrique : l’indice de Sokolow-Lyon est compris entre 8 et 35mm, avec une

moyenne à 1,8mm

5- Intervalle QT

Dans notre série, le QT corrigé selon la formule de Bazett varie de 357 à 461ms,

avec une moyenne de 406ms

Trois sujets ont un QTc > 450ms (5,8%)

- Une fille de 13 ans : 452 ms, ce qui reste inférieur aux limites admises pour la

femme pubère ; de plus la formule de Hodges calcule le QTc à 421ms.

- Un garçon de 12 ans : 461ms, associé à un PR court, 410ms selon Hodges.

- Un garçon de 12 ans : 456ms, 425ms selon la formule de Hodges.

6- Repolarisation ventriculaire

Ondes T :

- Amplitude : aucune onde T profonde au-delà de 0,3mV n’est observée dans

notre série

- L’onde T négative en V1 est observée chez les 52 sujets de notre étude; dans

100% des cas elle n’est pas inversée (onde R prédominante en V1).

- 18 jeunes n’ont pas de variante des ondes T. (34,6%)

22

- 14 aspects de repolarisation atypique du sujet jeune (26,9%) :

o 9 ont une onde T plate, diphasique ou négative en V2

o 5 ont une onde T plate, diphasique ou négative en V2 et V3

- Onde T en DIII :

o 8 jeunes ont une onde T plate ou négative, mais non inversée ou

significative.

o 1 garçon de 16 ans a une onde T inversée en DIII, peu profonde,

associée à un syndrome de repolarisation précoce inférolatéral avec

sus décalage de ST en DI, DII, VL et de V2 à V6

- Onde T en VL :

o 12 jeunes ont une onde T plate ou négative en VL, mais celle-ci n’est

en fait pas significative au sens strict du terme (QRS<1mV) ou non

inversée. (onde S dominante)

o 1 garçon de 12 ans présente une onde T inversée en DI et VL . Il est

signalé par le médecin : « ECG dans les limites de la normale ».

Modifications du segment ST :

- 25 sujets n’ont aucune modification du segment ST (48%).

- 26 jeunes présentent un aspect de repolarisation atypique ou précoce, avec

un sus-décalage de ST (52%) :

o Uniquement en précordiales droites de V1 à V3, modéré pour 22

jeunes.

o 4 ECG présentent un sus-décalage de ST d’autre localisation :

H13ans : ST+ et onde J en inférieur : D2/D3/VF

F12ans :ST+ en D2/D3/VF/V2,avec onde J en D2/D3

H16 ans très sportif : franc ST+ (jusqu’à 4mm en V4) en

D1/D2/VL et de V1 à V6, onde J en D1/D2/VL/V4, onde T

inversée en D3

H12ans : ST+ de V2 à V4

- Un garçon de 12ans présente un ST+ physiologique en V1/V2, mais aussi un

sous-décalage de ST en V4-V5, de moins d’1mm, ascendant, modifié par

rapport à un ECG antérieur.

23