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DIU 2008
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Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH
DIU Bujumbura – 2ème Session – Novembre 2006
Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de Rennes 1
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Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV)
Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.
Type de cancer Type de cancer Risque relatif sans Risque relatif sans ARVARV
Risque relatif avec Risque relatif avec ARVARV
Maladie de KaposiMaladie de Kaposi X 239X 239 X 25,3X 25,3
Lymphome non hodgkinienLymphome non hodgkinien X 99,3X 99,3 X 24,2X 24,2
Maladie de HodgkinMaladie de Hodgkin X 11,4X 11,4 X 36,2X 36,2
Risque relatif de certains cancers chez les patients VIHpar rapport à la population générale sans et avec ARV
Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin, ni des autres cancers n’entrant pas dans la définition du SIDA
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La maladie de Kaposi
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- prévalence 50-60% début épidémie
- diminution +++ avec HAART
- incidence: 10/1000 patients/année
- pays à ressources limitée: incidence toujours élevée
- sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US
- infection latente lymphocytes B par HHV8
=> réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires et
précurseurs des cellules en fuseau du derme
- survenue à un stade évolué (OMS stade IV)
Maladie de Kaposi
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- Fréquence +++
- Unique ou multiple
- Généralisée ou localisée
- Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante
pédiculée ou non
- Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine
- ± œdème lymphatique
- INFILTREE
- Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)
Localisations cutanées
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- Fréquence <
- Muqueuses oculaire, buccales et génitales
Localisations muqueuses
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- Digestive
- Rares
- asymptomatiques +++
- rarement hémorragies, perforation, occlusion
- Pleuropulmonaire
- fréquents
- 95% cas + atteinte cutanée
- symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre)
- signes radiologiques tardifs
Localisations viscérales
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Indications de traitement
Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral
La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré.
En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV
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Indications et modalités de traitement dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles
Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelleentraînant une gêne fonctionnelle ou ou inesthétiquesinesthétiques
Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycineadriamycine
Lésions à risque de complication vitale à type Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée, d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée, ou intestinale entraînant une obstructionou intestinale entraînant une obstruction
Polychimiothérapie + corticoïdes si dyspnéePolychimiothérapie + corticoïdes si dyspnée
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Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement
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Le Kaposi à l’ère des cART Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales
différentes) portant sur 1 634 nouveaux cas de maladie de Kaposi différentes) portant sur 1 634 nouveaux cas de maladie de Kaposi parmi 54 999 patients suivis (182 756 P-A)parmi 54 999 patients suivis (182 756 P-A)
Diminution nette de l’incidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier Diminution nette de l’incidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier chez les homosexuelschez les homosexuels
ANRS CO 4 Grabar et al, JCO 2006
1993-1994 1995-1996 T1 1996 T2-1998 > 19991
10
100
Inci
denc
es /
1 00
0 pe
rson
-yea
rs
-21 %-58 %
-42 %
-31 %
-71 %
-66 %
Other
MSM
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En pratique dans la région des grands lacs
Tout sarcome de Kaposi DOIT être sous Tout sarcome de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviraltraitement antirétroviral
Il peut y avoir un syndrome de restauration Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARVen début de traitement ARV
Une chimiothérapie simple peut aider à passer Une chimiothérapie simple peut aider à passer un capun cap
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Les lymphomes
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Lymphome-généralités
Définition : prolifération maligne monoclonale deDéfinition : prolifération maligne monoclonale decellules lymphoïdes, se développant initialementcellules lymphoïdes, se développant initialementau niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire.extra-ganglionnaire.
Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être leTout organe avec du tissu lymphoïde peut être lesiège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkiniensiège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien
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Lymphome-généralités
Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %)Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) Présentation habituellement de type tumeur Présentation habituellement de type tumeur
solidesolide Le diagnostic est histologique Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome Le type histologique du lymphome
conditionne la présentation clinique, son conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitementpronostic et son traitement
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Maladie de Hodgkin
Atteinte ganglionnaire+++
Atteinte viscérale
– Par contiguïté +++
– Hématogène
Bilan d’une maladie a priori localisée
But du bilan :
- Éliminer une dissémination
Bilan d’extension des lymphomes
Lymphome non hodgkinien
Atteinte ganglionnaire
Atteinte viscérale
Bilan d’une maladie a priori
disséminée.
But du bilan :
- Identifier les lésions cibles
- Rechercher des complications
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Lymphome non hodgkinien
3% des patients VIH+, à un stade avancé3% des patients VIH+, à un stade avancé
50-80% sont EBV+50-80% sont EBV+
Habituellement tumeurs de haut gradeHabituellement tumeurs de haut grade
Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs
nocturnesnocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie,
localisations digestive, neurologique, cutanée, médullairelocalisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire
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Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs:
exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et
Prednisone) sur plusieurs moisPrednisone) sur plusieurs mois
Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de
l’état général du patientl’état général du patient
8484% survie à 1 an si associé à des ARV% survie à 1 an si associé à des ARV
Traitement
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Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+
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Risque multiplié par environ 20 / population générale Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du
contexte VIH Chimiothérapie de type ABVD Radiothérapie pour les tumeurs localisées
Maladie de Hodgkin Maladie de Hodgkin
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Girard PM, Katlama C, Pialoux G, Dariosecq JM. Infection VIH/SIDA. Mémento diagnostique. Doin, 2005. P 211-17.Yéni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts.Rapport 2006. Flammarion Médecine-Sciences. P 268-9.
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Lymphome cérébral primitif
Rare dans la population généraleRare dans la population générale 2% des patients VIH+2% des patients VIH+ Rôle EBV 100% Rôle EBV 100% Complication classique d’une maladie VIH Complication classique d’une maladie VIH
avancée, survenant habituellement lorsque CD4 avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100< 100
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Mode de présentation clinique et symptômes
Progression lente sur plusieurs semainesProgression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Absence de fièvre CéphaléesCéphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, Déficits neurologiques focaux unique ou multiples,
confusion, manifestations psychiatriques, troubles confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportementdu comportement
Crises convulsives (15%) Crises convulsives (15%)
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Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin
ANRS CO 4, FHDH
86
43
28 100
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
-s1
2001
-s2
2002
-s1
2002
-s2
2003
-s1
2003
-s2*
2004
-s1*
2004
-s2*
2005
-s1*
Période
Inci
de
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po
ur
10
00
0 p
atie
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an
né
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PBL NHL
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Diagnostic
Les patients en échec d’un traitement anti-toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.
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Pronostic
Chimiothérapies inefficacesChimiothérapies inefficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliativesRadiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnosticSurvie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++
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Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART)
Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406-12.
Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH
Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000
Incidence(nb d’événements/100 patients-années)
diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH
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Les cancers
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Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe
France, 2000, Francim40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA)
20 30 40 50 60 70 80 90
0
1 000
2 000
3 000
4 000Incidence hommeIncidence femmeMortalité hommeMortalité femme
Age
Tau
x p
ou
r 10
0 00
0 p
erso
nn
es-a
nn
ées
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Oncovih - Bilan
691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)
0
20
40
60
80
100
120
H F
LNH Kaposi Poumon Anus Cutané NM
Hodgkin Foie ORL Sein Col
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Au Total…
L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale !celle observées dans la population générale !
Anal (x 40 à 100) Anal (x 40 à 100) HPV HPV Hodgkin (x 10 à 30) Hodgkin (x 10 à 30) EBVEBV Vulve et vagin HPV (x 20)Vulve et vagin HPV (x 20) HPVHPV
Foie (x 7)Foie (x 7) HCV, HBVHCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3)Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV?Tabac, HPV?
Mélanome (x 2)Mélanome (x 2) soleilsoleil Etc…. (x 2)Etc…. (x 2)
Sans oublierSans oublier LMNH LMNH EBVEBV Kaposi Kaposi HHV8HHV8 Col Col HPVHPV
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Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités !
Beaucoup de cancers peuvent être prévenusBeaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabacArrêt du tabac Arrêt de l’alcoolArrêt de l’alcool Vaccin contre l’hépatite BVaccin contre l’hépatite B Surveillance gynécologique et traitement précoce Surveillance gynécologique et traitement précoce
des dysplasiesdes dysplasies RôleRôle
Du déficit immunitaireDu déficit immunitaire ImportanceImportance
DU TRAITEMENT ANTIVIRALDU TRAITEMENT ANTIVIRAL