VIROSEM 2014

Atelier dépistage

Laurence Morand-Joubert, APHP St Antoine, ParisCédric Arvieux, CHU de Rennes

Mr N.• Homme 38 ans • Séparé de sa compagne, 2 enfants • Donneur de sang régulier, dernier don le 08/02/13 (VIH-)• Pas de toxicomanie, pas de piercing.• HDM :

– Don de plaquettes le 14/04/13 – Dans ce cadre : CV qualitative sur pool de plaquettes des

donneurs => CV qualitative sur pool POSITIVE

Réglementairement / risque infectieux/ dons de sang ou autre/EFS

• Tests sérologiques à la recherche d’anticorps ou antigène contre un agent infectieux (VIH1/2 , HTLV 1/2 , VHB, VHC, Syphilis)

+/- anticorps antipalu, maladie de Chagas (trypanosomose) si risque d’infection (entretien préalable)

• Tests de dépistage des génomes viraux (VIH,VHB, VHC) sur pools car quantité +++

(EFS : soit Chiron Procleix TMA pour VIH1/VHC sur pool de 8 échantillons ou Extracteur Nuclisens puis cobas amplicor de Roche (VIH1/VHC) sur pool de 24 échantillons )

Cs 22/04• Depuis le 15/04 fièvre ,bronchite et angine et aphtes => Amox (MT)• Aurait eu des RSNP avec son ex-compagne ?• Sérologie virale VIH

Mr N. : Sérologie VIH (22/04/13)• Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 0,19 S/C0 : Négative

– Seuil positivité > 1 S/CO– Zone grise [0,8-1,2] S/CO– Détection qualitative Ag et Ac – Mesure d’une chimioluminescence exprimé en unité relative de

lumière / calibrant déterminant le seuil – Sur sérum ou plasma Qu’en pensez-vous ?

Au vu du contexte ….• Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu

du contexte : Négatif (0 pg/mL) – Quantification de l’Ag p24 / courbe étalonnage p24 VIH1– Mesure d’une DO => C°

• WB VIH1 : pas de bandes = Négatif – Spécificité ++++ – Recherche d’Anticorps anti-protéines virales

Þ Que faites-vous ?

Mr N. (26/04/13)• Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 0,61 Négative mais ….

Ascension !• Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte

: 24 pg/mL : POSITIF (seuil positivité 10 pg/ml) • WB VIH1 : Pas de bandes = Négatif • CV = 145600 cp/mL (rétrospectivement CV 22/04 : 20796 cp/ml) • Confirmation de la détection de l’antigène p24 (neutralisation) :

non réalisée car CV +

Cs 30/04• Annonce séroconversion • Origine de la contamination probable selon le

contexte : RSNP • Initiation d’une trithérapie par TDF/FTC/DRV/r en

2 fois par jour• Bilan Primo-infection (dont Sérologie + CV )

30/04/13• Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 = 3,93 S/CO Positive• WB VIH1 : Pas de bandes = Négatif • CV = 30 945 cp/mL • Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du

contexte : 0 pg/mL• Distinction VIH1/VIH2 = VIH1 +

– Recherche peptides spécifiques VIH– Technique EIA (ELISA en phase solide) – Témoin positif

=> Diagnostic d’une séroconversion .

Fenêtre virale = 11-12 joursFenêtre sérologique = 20-21 jours

A retenir … Conclusion 1Test dp très faible / WB négatif …. Mais CV +

!!!!! Contexte clinique évocateur d’une séroconversion (aphtes, éruption maculopapuleuse + fièvre)

« Le diagnostic d’une primo-infection par le VIH reste insuffisamment portéet la connaissance des signes cliniques et des situations à risque doit être améliorée,

tant chez les personnes que chez les médecins » (Rapport Morlat)

=> Y penser : Contrôle + recherche virus par PCR

Mme M.• Femme 53 ans • ATCD : Maladie de Basedow et un diabète de type 1 • Hospitalisée en réanimation pour coma acidocétosique ???? …..• Sérologie virale dans le bilan étiologique du coma à l’arrivée • En garde Test de dépistage rapide VIH1/2 : Négatif

– Test d’urgence – Recherche anticorps anti-VIH1 et VIH2 – En parallèle dépistage VIH « classique »

Mme M. (21/04/13)

• Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 9,36 S/CO Positif • Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH : 0 pg/mL• Distinction VIH1/VIH2 = Négatif• WB VIH1 : une seule bande (p52+) = WB de signification

indéterminé.

Que faites–vous ?

Mme M. ( 26/04/13)

• Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 37,76 S/CO Positif et ascension…. • Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL• Distinction VIH1/VIH2 = Négatif• WB VIH1 : une seule bande isolée (p52 + ) = WB indéterminé.

Que faites-vous ?

Mme M. (30/04/13) • Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 = 26,77 S/CO Positif • Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte

: 0 pg/mL• Distinction VIH1/VIH2 = Négatif• WB VIH1 : p52 + seule indéterminé • CV = < 20 cp/mL

Conclusion: Pas d’évolution du WB / 26/04/13. Profil en faveur d’une réaction non spécifique.

A contrôler à distance.

Test de dépistage VIH : Attention aux Faux Positifs !!!

Þ WB +/- CV selon le contexte et cinétique d’évolution des marqueurs ++++

Þ Y penser !!

Þ Pour cette patiente : Contexte auto-immun ++++ Ac non spécifiques anti-protéiques ???

Conclusion 2 • Connaitre les limites des tests de diagnostic • Complémentarité des tests • Contexte clinique ++++

Kevin, 27 ans, vu le 10/10/2013• Vient au centre de dépistage anonyme et gratuit pour la 4ème fois

en 2013– Jusqu’à maintenant tout allait bien, derniers tests négatifs

• VHB, VIH, Syphilis

• Entretien pré-test– Partenaires multiples, non protégés– Hommes plus souvent que femmes– Utilisation du préservatif « quand c’est possible »– Derniers rapports anaux réceptifs : la veille

• Protection : « ne sait pas »…

Que proposer à Kevin• Test(s) de dépistages(s)

• Conseils

Risques potentiels d’infections asymptomatiques

• VIH• VHB• VHC• Syphilis• Chlamydiae

Quels tests/quels délais pour chaque risque

• VIH– Elisa/Ag-Ac

• VHB– Sérologie complète

• VHC– Sérologie

• Syphilis– TPHA/VDRL

• Chlamydiae– Dépistage urinaire

Quels conseils en attendant les résultats ?

Résultats• Sérologie VIH +• VHB = AgHBs-, AcHBc-, AcHBs-• VHC = sérologie négative• TPHA : 1/40 800, VDRL 1/64• PCR chlamydiae négative

« Dans l’ordre », que proposer à Kévin?

• Annonce de la sérologie VIH– Infection récente

• Dépistage récent négatif

– « Positiver » le dépistage précoce– Aborder rapidement la question TasP

• Traitement de la syphilis– < 6 mois 2 injections de Sigmacillina® en une fois

• La question du dépistage et du traitement des partenaires…

En France, environ 6 400 personnes ont découvert leur séropositivité VIH en 2012

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

7 6437 816

7 604

7 127

6 5166 221 6 320 6 247

6 087 6 372

4 000

4 500

5 000

5 500

6 000

6 500

7 000

7 500

8 000

8 500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Déc

ouve

rtes

de s

érop

ositi

vité

VIH

Année de diagnostic

IC 95%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

N d

écou

vert

es d

e sé

ropo

sitiv

ité

Année de diagnostic

HSH : 42%

F. hétéro. nées àl'étranger : 23%

H. hétéro. nés àl'étranger : 15%

H. hétéro. nés enFrance : 10%

F. hétéro. néesen France : 7%

Usagers dedrogues : 1%

Selon le mode de contamination : augmentation en 2012 du nombre de découvertes VIH chez les HSH

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

1006

9144

5

0

200

400

600

800

1000

HSH UDI Hétéro.étrangers

Hétéro.français

237

6911 18

0

200

400

600

800

1000

Afriquesubsah.

Amérique (hors Haïti)

Europe horsFrance

Autres

Taux d’incidence 2009pour 100 000 personnes-années

Nationalité étrangèreMode de contamination

Risque = x 200

Nombre de découvertes de séropositivité VIH en 2008rapporté à la population de même nationalité vivant en France

(pour 100 000 habitants)

Nombre de découvertes de séropositivité VIH en 2008rapporté à la population de même nationalité vivant en France

(pour 100 000 habitants)

Nationalité Taux/100 000 hab.

Afrique subsaharienne 454 (H: 352, F: 562)Amériques (hors Haïti) 105 (H: 142, F: 73)Europe hors France 15 (H: 23, F : 6)Autres hors France 22 (H: 24,

F: 21) France 6 (H: 11, F: 2)

Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Population par nationalités = source INSEE, population au 1er janvier 2005

Le dépistage reste trop tardif !

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2011 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

Stade clinique au moment de la découverte de séropositivité :

• 13% au stade sida en 2011

• 10% au stade de primo-infection

Statut immunologique :

Plus d’une personne sur 4 découvre sa séropositivité à moins de 200 CD4/ mm3 en 2011

... qui peuvent être combinés en un seul indicateurstatut immunologique

<200 CD4 200-499 CD4 >=500 CD4PIV PrécoceAsymptomatiqueSymptomatique non sidaSida Tardif

stade clinique

Inter- médiaire

Conclusion 3• Ne pas décourager le dépistage itératif !

– Place des nouveaux outils• TRODs• Auto-tests

• Une IST…des IST !• Continuer à penser prévention

– Vaccination VHB