Doran La qualité des services de première ligne dans le cadre du programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni T Doran, C Fullwood, E Kontopantelis,

Doran

La qualité des services de première ligne dans le cadre du programme de rémunération au

rendement du Royaume-Uni

T Doran, C Fullwood, E Kontopantelis, D Reeves,

J Valderas, S Campbell, M RolandNational Primary Care Research and Development Centre

Université de Manchester

Forum des PDG, Kananaskis, le 16 février 2009

Doran Quality of care under the UK P4P scheme

UK pay-for-performance schemeResults for 2004-05 to 2007-08

Quality pre- and post- QOF

Aperçu




1. Programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni• Contexte• Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats

2. Résultats des années 1 à 4 (de 2004-2005 à 2007-2008)• Vue d’ensemble• Atteinte des objectifs• Inégalité dans la qualité des soins

3. Qualité des soins avant et après l’instauration de la rémunération au rendement• Détermination des cas• Résultat des indicateurs de rendement• Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme • Qualité des soins associés aux activités non assorties de

mesures incitatives

Aperçu




1. Programme de rémunération au rendement du Royaume-Uni

• Contexte• Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats

2. Résultats des années 1 à 4 (de 2004-2005 à 2007-2008)• Vue d’ensemble• Atteinte des objectifs• Inégalité dans la qualité des soins

3. Qualité des soins avant et après l’instauration de la rémunération au rendement• Détermination des cas• Résultat des indicateurs de rendement• Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme • Qualité des soins associés aux activités non assorties de

mesures incitatives

BackgroundThe Quality and Outcomes Framework

ContexteAmélioration de la qualité des services de première de ligne au R.-U. à la fin des années 1990




o Attestation de la nécessité d’améliorer la qualité• Reconnaissance de la piètre qualité des soins offerts par la profession médicale • Reconnaissance par le gouvernement des inégalités en matière de santé • Priorité accordée par le ministère de la Santé (MdS) aux initiatives

d’amélioration de la qualité

o Financement supplémentaire des services de santé • Le gouvernement augmente le financement du service national de la santé

(NHS) - 69 milliards £ (130 milliards de dollars CAN) en 2004 92 milliards £

(175 milliards de dollars CAN) en 2008• Le MdS est résolu à s’attaquer à l’absence de motivation parmi les praticiens des

services de première ligne

o Initiatives d’amélioration de la qualité• Élaboration de cadres nationaux pour la prise en charge des principales maladies

chroniques• Vérification, inspection et revalidation des médecins• Publication des données sur le rendement• Informatisation des dossiers des patients


Cadre d’évaluation de la qualité et des résultatsLe cadre original




o Lancement du programme en avril 2004 dans toutes les cliniques du R.-U.

o Le revenu des généralistes augmente d’environ 25 % selon le rendement mesuré par 146 indicateurs de qualité

o Pour chaque indicateur, on attribue un score variant de 0,5 à 56 points (1 050 au total)

o Chaque point équivaut à une pratique représentant en moyenne 76 £ (144 $ CAN)o Maximum de

• 79 800 £ (151 600 $ CAN) par clinique• 25 000 £ (47 500 $ CAN) par médecin

o Les scores attribués sont rendus publics• www.qof.ic.nhs.uk


http://www.qof.ic.nhs.uk/

Les indicateurs de qualitéIndicateurs cliniques





Maladie Indicateurs Points

asthme 7 72

cancer 2 12

bronchopneumopathie chronique obstructive 8 45

insuffisance cardiaque 15 121

diabète 18 99

épilepsie 4 16

hypertension artérielle 5 105

hypothyroïdie 2 8

santé mentale 5 41

AVC 10 31

total 76 550

Les indicateurs de qualité Indicateurs organisationnels





Activité Indicateurs Points

Organisation des services 56 184

tenue des dossiers 19 85

communication avec les patients 8 8

éducation et formation 9 29

gestion des pratiques 10 20

gestion des produits médicinaux 10 42

Expérience des patients 4 100

Autres services 10 36

Accès --- 50

Qualité globale --- 30

Soins holistiques --- 100

total 70 500

Nouveaux indicateurs pour la troisième année (2006-2007)Indicateurs cliniques





Maladie Indicateurs Points

fibrillation auriculaire 3 30

maladie chronique du rein 4 27

démence 2 20

dépression 2 33

difficultés d’apprentissage 1 4

obésité 1 8

soins palliatifs 2 6

tabagisme 2 68)

total 15 128

Seuils des résultatsIC 6 : Pourcentage de patients souffrant d’insuffisance cardiaque dont la pression artérielle (PA) ≤ 150/90 mmHg





Seuil minimum

Seuil maximum

•Points : de 0 à 19 points

•Revenu :de 0 £ à 1 444 £ (2 744 $ CAN)

•Points : de 0 à 19 points

•Revenu :de 0 £ à 1 444 £ (2 744 $ CAN)

Protection des patients contre les traitements inappropriésComptes rendus des exceptions




o Les médecins peuvent exclure de leurs « comptes rendus des exceptions » les patients pour lesquels les objectifs sont

inappropriés o Comptes rendus des exceptions facultatifs :

• le traitement n’est pas toléré• le patient est en phase terminale, extrêmement fragile ou

souffre d’une maladie d’apparition soudaineo Comptes rendus des exceptions obligatoires :

• le patient refuse l’intervention ou repousse la consultation à plusieurs reprises

• l’admission ou le diagnostic du patient est récent• le service n’est pas disponible


Aperçu




1.Programme de rémunération du Royaume-Uni• Contexte• Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats

2.Résultats des années 1 à 4 (de 2004-2005 à 2007-2008)• Vue d’ensemble• Atteinte des objectifs• Inégalité dans la qualité des soins

3.Qualité des soins avant et après l’instauration de la rémunération au rendement

• Détermination des cas• Résultat des indicateurs de rendement• Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme • Qualité des soins associés aux activités non assorties de

mesures incitatives

OverviewAchievement of targetsInequalities in quality of care

Quality of care under the UK P4P scheme




NHS Information Centre (www.qof.ic.nhs.uk)

Année % du total des points

attribués

% du total des points attribués selon les indicateurs cliniques

Rémunération moyenne par médecin

2004-2005 91,3 % 92,4 % 22 750 £ (43 225 $ CAN)

2005-2006 96,3 % 97,1 % 39 490 £ (75 030 $ CAN)

2006-2007 95,5 % 96,3 % 37 300 £ (70 870 $ CAN)

2007-2808 96,8 % 97,5 % 37 800 £ (71 820 $ CAN)

Résultats des années 1 à 4Points attribués et rémunération





Atteinte des objectifs cliniquesRésultats globaux pour 50 indicateurs « stables »

Doran

Pourcentage de réalisation

Moyenne :Année 1 82,3 %Année 2 87,8 %Année 3 89,7 %Année 4 90,0 %





Exclusion de patientsTaux global de déclaration des exceptions pour 50 indicateurs « stables »

Doran

Pourcentage exclu

Moyenne :Année 2 7,1 %Année 3 7,8 %Année 4 7,1 %





Inégalité dans la qualité des soinsRésultats des régions défavorisées, par quintile

Doran et al. Lancet 2008; 372: 728-736.

QOF year

Ove

rall

repo

rted

achi

evem

ent

04/05 05/06 06/07

020

4060

8010

0

Quintile 1Quintile 2Quintile 3Quintile 4Quintile 5

2004-05 2005-06 2006-07

Aperçu




1. Programme de rémunération du Royaume-Uni• Vue d’ensemble• Cadre d’évaluation de la qualité et des résultats

2. Résultats des années 1 à 4 (de 2004-2005 à 2007-2008)

• Vue d’ensemble• Atteinte des objectifs• Inégalité dans la qualité des soins

3. La qualité des soins avant et après l’instauration de la rémunération au rendement• Détermination de cas• Résultat des indicateurs de rendement• Résultat des indicateurs de résultats à moyen terme• Qualité des soins associés aux activités non assorties de

mesures incitatives

PrevalenceIncentivised processesIncentivised outcomesNon-incentivised activities





Démarche assortie de mesures incitatives Diabète 4 : Conseils en matière de tabagisme offerts au cours des 15 mois antérieurs (5 points)

Doran





Démarche assortie de mesures incitativesDiabète 11 : pression artérielle enregistrée au cours des 15 mois antérieurs(3 points)

Doran





Résultats à moyen terme des démarches assorties de mesures incitativesDiabète 12 : Dernier enregistrement de la pression artérielle ≤ 145/85 mmHg (17 points)

Doran





Groupe de patients non motivésEnregistrement de la pression artérielle dans les 15 mois antérieurs; les patients font partie du groupe des personnes âgées de 24 à 44 ans

Doran

RésuméRésultats de l’amélioration de la qualité escomptés


Summary

o Amélioration de la qualité des soins• Les résultats des activités assorties des mesures incitatives les plus

convaincantes se sont améliorés au cours des 3 premières années, mais on n’a guère constaté d’amélioration la quatrième année

• Amélioration par rapport à la tendance sous-jacente du rendement de référence• Amélioration minime par rapport à la tendance des résultats

o Réduction des écarts dans la qualité des soins• Les cliniques affichant le rendement le plus faible ont été celles qui ont connu

l’amélioration la plus rapide• Dans l’ensemble, à la fin de la troisième année, les inégalités dans la qualité des

soins offerts dans le cadre d’activités assorties de mesures incitatives avaient pratiquement disparu

o Assurer la satisfaction des médecins• Recrutement de plus de 4 000 nouveaux médecins (augmentation de 15 %) • Augmentation du revenu des directeurs de service : 58 % (41 600 £/ 79 000 $

CAN)• Augmentation du revenu des médecins salariés : 3 % (2 200 £/ 4 200 $ CAN)

Intended outcomesUnintended outcomesConclusions

Résumé Résultats de l’amélioration de la qualité imprévus


Summary

o Réduction de la qualité des soins• La qualité des soins offerts dans le cadre d’activités non assorties de mesures

incitatives peut avoir diminué après l’instauration du programme

o Exclusion de patients• Les cliniques des régions défavorisées ont exclu un nombre légèrement plus

élevé de patients • Certaines cliniques s’efforçant d’atteindre les seuils maximums de résultats ont à

tort exclu des patients afin d’accroître leur revenu• Certaines cliniques ont retiré des patients des registres des maladies chroniques • À ce jour, les patients n’ont pas contribué de façon notable au programme

d’amélioration de la qualité

o Baisse du moral du personnel• Les pressions exercées sur le personnel afin qu’il atteigne les objectifs fixés en

matière d’amélioration de la qualité a donné lieu à du mécontentement • Les gratifications associées à l’amélioration de la qualité n’ont pas été

équitablement distribuées


ConclusionEnseignements tirés de l’expérience du R.-U. en matière de rémunération au rendement


Summary

o Mise en place des infrastructures requises• Installation de systèmes informatiques subventionnés par l’État • Le programme a été précédé de plusieurs années de vérification et d’amélioration de la

qualité

o Obtenir la collaboration des médecins• Indicateurs fondés sur les données probantes (ou, à tout le moins, sur l’opinion d’experts)• Rémunération généreuse pour l’atteinte des objectifs

o Détermination du rendement de référence• La qualité des soins commençait déjà à s’améliorer lors de l’instauration du programme • La majorité des cliniques obtenaient déjà des résultats supérieurs aux seuils maximums

o Réexamen régulier du cadre et des indicateurs• Le programme et les indicateurs ont été soumis un nouvel examen à tous les ans ou aux

deux ans• À l’avenir, le rapport coût-efficacité des indicateurs sera évalué par le National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE)• De nouveaux indicateurs feront vraisemblablement l’objet d’essais• Des programmes d’amélioration de la qualité seront lancés afin de répondre aux priorités

locales


Lectures complémentairesRessources et ouvrages sur l’amélioration de la qualité au R.-U.


o Ressources• Ministère de la Santé [du Royaume-Uni]. The Quality and Outcomes Framework. Voir :

http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Primarycare/Primarycarecontracting/QOF/index.htm • The NHS Information Centre. Online GP Practice Results Database. Voir : http://www.qof.ic.nhs.uk/

o Recherche publiée• Ashworth M, Seed P, Armstrong D, Durbaba S, Jones R. The relationship between social deprivation and the quality of

primary care: a national survey using indicators from the UK Quality and Outcomes Framework. British Journal of General Practice 2007: 57: 441-448.

• Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E et coll. Quality of primary care in England with the introduction of pay for performance. New England Journal of Medicine 2007; 351: 181-190.

• Doran T, Fullwood C, Gravelle H et coll. Pay for performance programs in family practices in the United Kingdom. New England Journal of Medicine 2006; 355: 375-384.

• Doran T, Fullwood C, Reeves D, et coll. Exclusion of patients from pay-for-performance targets by English physicians. New England Journal of Medicine 2008; 359: 274-284.

• Doran T, Fullwood C, Kontopantelis E, Reeves D. Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet 2008; 372: 728-736.

• Gravelle H, Sutton M, Ma A. Doctor behaviour under a pay for performance contract: further evidence from the quality and outcomes framework. CHE Research Paper 32. York: Centre for Health Economics, 2008.

• Gray J, Millett C, Saxena S, Netuveli G, Khunti K, Majeed A. Ethnicity and quality of diabetes care in a health system with universal coverage: population-based cross sectional survey in primary care. J Gen Intern Med. 2007; 22(9): 1317-1320.

• Guthrie B, McLean G, Sutton M. Workload and reward in the Quality and Outcomes Framework of the 2004 general practice contract. British Journal of General Practice. 2006; 56: 836-841.

• McDonald R, Harrison S, Checkland K, Campbell S, Roland M. Impact of financial incentives on clinical autonomy and internal motivation in primary care: ethnographic study. British Medical Journal 2007; 334: 1357-1362.

• Roland M. Linking physicians’ pay to the quality of care – a major experiment in the United Kingdom. New England Journal of Medicine. 2004; 351: 1448-1454.

Further readingUK pay-for-performance schemeResults for 2004-05 to 2007-08


http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Primarycare/Primarycarecontracting/QOF/index.htm

http://www.qof.ic.nhs.uk/

Pour obtenir de plus amples renseignements, prière de communiquer avec : [email protected]

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