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Dossier REGIONAL VTT 2018 complétéalvacyclosport.e-monsite.com/medias/files/dossier...Maire de Beaucaire s/Baïse LA PRESIDENTE DU COMITE DEPARTEMENTAL UFOLEP L’UFOLEP Occitanie

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SOMMAIRE :

Le mot du Maire de Beaucaire ................................................................................. 3

Mot de la présidente départementale UFOLEP…………………………........…....... 4

Le mot des Présidents des clubs……………….............................................................. 5

REGLEMENT DE L’EPREUVE :

Règlement de l’épreuve…………………………………………………………………6

1 Définition ……………………………………………………………………...………7

2 Catégories ……………………………………………………………………………..7

3 Engagements…………………………………………………………………………. 8

4 Distances et programme …………………………………………………………….. 9

5 Tenue ………………………………………………………………………………… 10

6 Matériel ……………………………………………………………………………… 10

7 Plaques et dossards …………………………………………………………………. 11

8 Contrôle médical ……………………………………………………………………. 11

9 Accueil et déroulement des épreuves ………………………………………………. 12

10 Récompenses………………………………………………………………………... 12

11 Réclamations /Appel ……………………………………………………………….. 13

12 Manifestation éco responsable……………………………………………………... 14

13 La charte du Fair-Play……………………………………………………………... 14

SITUATION GEOGRAPHIQUE :

Situation en Occitanie ………….…………………………………………………….. 15

Accèes au site ……………………………………………………………… …. 16

Organisation du Site……………………………………………………………… …... 17

Circuits………………………………………………………………………………….. 18

Hébergements / Réservations …………………………………………………………. 19

ANNEXE :

Fiche d’engagement à remplir obligatoirement…………………………………………

~2~

Union Française des Œuvres Laïques d'Éducation Physique de Midi-Pyrénées

7, rue André Citroën – 31130 Balma – tél : 05 34 30 53 31

le mot du Maire de Beaucaire

La Commune de Beaucaire s/Baïse est heureuse d’avoir été

retenue par la région Occitanie afin d’y organiser le

championnat régional de VTT.

C’est donc avec plaisir que nous accueillerons les participants le

15 avril 2018.

Beaucaire, bastide gasconne implantée sur les bords de la Baïse, passe pour être une

fondation seigneuriale du 13° s. mentionnée parmi les places fortes appartenant au Comte

d’Armagnac de 1483 à 1494.

Au XIX° s. la Baïse rendue navigable a occasionné la création d’un port pour permettre aux

bateaux chargés de marchandises d’accéder jusqu’au village. Grâce à la Baïse, Beaucaire se

développe et le village prospère.

Plus haut, à l’ouest du village, on peut apercevoir les vestiges d’un château situé dans le

hameau de Pardeillan. Un peu plus loin la petite église romane du XI° s figure parmi le plus

petit groupe des édifices les plus anciens de la Gascogne. Pardeillan, autrefois commune, fut

rattachée le 1er janvier 1840 à la commune de Beaucaire, suite à la fusion de Communes du

Gers sous Louis Philippe.

Le Foyer d’Education Permanente de Beaucaire propose également aux touristes des

descentes en canoës sur la Baïse, des circuits balisés de randonnées pédestres ou VTT. Au

charme des promenades les touristes peuvent ajouter les plaisirs de la pêche et pénétrer dans

l’espace de découverte des paysages mis à disposition par l’Office de Tourisme.

Sur la Commune et dans les fermes alentours, les producteurs vous proposent de nombreux

produits locaux : floc, armagnac, vins et produits dérivés...

Ceux qui recherchent calme et détente pourront séjourner en Ténarèze et découvrir les

activités touristiques diverses et variées proposées par l’Office de Tourisme de la

Communauté de Communes.

Raymonde BARTHE~3~

Union Française des Œuvres Laïques d'Éducation Physique de Midi-Pyrénées

7, rue André Citroën – 31130 Balma – tél : 05 34 30 53 31

Maire de Beaucaire s/Baïse

LA PRESIDENTE DU COMITE DEPARTEMENTAL UFOLEP

L’UFOLEP Occitanie a confié le championnat régional VTT au club de Beaucaire associé au

club de Condom, affiliés à l’UFOLEP 32 qui regroupe 30 associations sportives composées

de plus de 800 adhérents. Une douzaine d’activités sont pratiquées mais trois en sont le

moteur : les APE (activités physiques d’entretiens), les sports mécaniques regroupant la

moto et l’auto et enfin les activités cyclistes avec le cyclo-sport (cyclisme sur route) et le

VTT. L’ activité phare du VTT est le challenge de la Lomagne qui a lieu entre janvier et

février dont l’organisation est confiée à quatre clubs du département avec la manche finale

assurée par Beaucaire qui aura en charge la remise finale de ce challenge et qui accueille, par

épreuve, entre 300 et 400 participants, toutes catégories confondues dont de nombreux

jeunes.

Le championnat régional a lieu le dimanche 15 avril et est qualificatif pour la participation au

championnat national UFOLEP qui aura lieu à Saint- Gobain dans l’Aine. Je suis certaine

que les clubs de Beaucaire et Condom assureront avec brio l’organisation et le déroulement

de cette manifestation et leur souhaite toute réussite sportive, et vive l’UFOLEP 32.

Henrie�e MANUEL

Présidente UFOLEP 32

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MOT DES PRESIDENTS DES CLUBS

FEP Beaucaire / Union cycliste Condomoise

Cela fait maintenant 6 ans que le club de Beaucaire organise sur ses terres une manche du

Challenge de la Lomagne, événement majeur du Calendrier UFOLEP VTT du Sud Ouest.

Bon nombre de chemins ont été tracés à la sueur des licenciés et bénévoles de ce Club dans

les côteaux gersois.

En parallèle, le FEP Beaucaire encadre chaque semaine une trentaines de jeunes, entre 8 et

17 ans.

Le club de Condom, après avoir organisé des randos vtt pendant 10 ans, s’est essayé à

l’organisation de courses XC sur les 4 dernières années, apportant ainsi sa pierre à la

création de circuits et d’événements locaux.

Depuis deux ans, nos clubs travaillent ensemble pour encadrer des jeunes, les amener sur des

championnats régionaux et nationaux, et même (nouveauté 2017) former des animateurs

VTT.

Dans ces conditions, comment ne pas avoir envie d’organiser cette compétition phare du

calendrier régional, et faire découvrir les superbes singles qui servent de terrain de jeu à bon

nombre de vététistes locaux ?

Nous espérons ainsi tenir une occasion permettant de montrer que la Ténarèze, territoire du

nord du Gers, recèle de beaux sentiers, mais également un patrimoine méritant le détour,

qu’il soit culinaire (difficile de faire l’impasse sur les produits à base de canard, et

l’Armagnac…) ou historique (abbaye de Flaran, collégiale de La Romieu, cathédrale de

Condom)

Bienvenue dans le Gers, et bonne compétition, dans le fair-play et la bonne humeur !

Laurent Kurowski et Sylvain Tarroux,

présidents du FEP beaucaire et de l’UCC

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REGLEMENT DE L’EPREUVECHAMPIONNAT REGIONAL VTT

UFOLEP 2018 à Beaucaire

Le Championnat régional VTT cross-country UFOLEP se déroulera à Beaucaire (32)Le club du FEP Beaucaire et l’Union Cycliste Condomoise vous accueilleront avec lesoutien des Commissions Départementale et Régionale UFOLEP de VTT.

Les règlements généraux UFOLEP VTT seront appliqués lors de cette organisationet contrôlés par la CTR VTT.

Le Championnat Régional VTT est une épreuve type cross-country ouverte auxlicencié-es UFOLEP de la région Occitanie Pyrénées Méditerranée, ayant participéau Championnat Départemental (ou à une épreuve du Challenge Départemental) deleur département. (voir définition page suivante). Et titulaires de la carte decompétiteur VTT UFOLEP 2018

Les licenciés n’ayant pas participé à leur départemental pourront toutefois seprésenter au régional VTT, sous condition : Ils seront placés en fin de grille dedépart, et ne pourront prétendre au titre de champion régional.

Les comités départementaux devront vérifier que cette disposition est bienappliquée.

Les concurrents devront être licenciés UFOLEP depuis au moins 8 jours avant lapremière épreuve qualificative et être titulaires de la carte de compétiteur VTT.

Cependant des dérogations peuvent être accordées.

Cette épreuve compte pour la sélection au NATIONAL VTT qui sedéroulera à Saint-Gobain(Aisne) les 19-20-mai 2018.

ATTENTION !

Les Clubs doivent envoyer leur dossier d'engagement et le règlement financieruniquement à l' UFOLEP de leur département qui contrôlera la validité des engagements avant le Lundi 2 Avril . Le comité les transmettra ensuite à l'organisateur.

Les chèques correspondants aux engagements libellés à l'ordre du club organisateur «FEP Beaucaire».

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Remarque : afin d’éviter le gaspillage, merci d’indiquer également le nombre de repas qui seront pris, même si c’est de manière approximative (voir p.18) .

DEFINITION

Le Championnat Régional VTT UFOLEP Occitanie Pyrénées Méditerranée est une épreuvede type cross-country.

Elle est ouverte aux coureurs licenciés UFOLEP.

Seront classés, les coureurs :

• ayant la licence homologuée depuis au moins 8 jours avant la première épreuvequalificative ;

• qualifiés en participant à un Championnat Départemental ou à une épreuve d’unchallenge départemental, (possibilité de se qualifier dans un département voisin.Joindre un justificatif) ;

• titulaires de la carte de compétiteur VTT UFOLEP.

2. CATEGORIES

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3.ENGAGEMENTS

Les droits d’inscriptions sont les suivants :

• Moins de 10 ans (initiation) : Gratuit• 11 et 12 ans : (initiation) : 5 €

• Jeunes de 13 à 16 ans : 7€

• Adultes de 17 ans ou plus : 12€

• Tandems 2X12€ : 24€

Cf : tableau règlement VTT national.

Tous les engagés doivent obligatoirement être munis le jour de la compétition de leurlicence 2017-2018 et du carton de compétiteur VTT de l’année en cours.

Les engagements se feront par catégories sur les fiches « liste des engagés » regroupées par club. (voir feuille annexe).

RAPPEL :

Le dossier d’engagement doit obligatoirement comprendre :Les listes d'engagés par catégories (signées par le responsable du département et

par le comité départemental) ;les chèques correspondants aux engagements libellés à l'ordre du club organisateur

« FEP Beaucaire »Rappel : Les Clubs doivent envoyer leur dossier d'engagement et le

règlement financier uniquement à l'UFOLEP de leur département avant le 2 avril 2018 qui contrôlera la validité des engagements et qui les transmettra

ensuite à l'organisateur.

ATTENTION !

AUCUN ENGAGEMENT NE SERA ACCEPTE APRES CETTE DATE.

LES ENGAGEMENTS PAR TELEPHONE OU SUR LA LIGNE DE DEPARTSERONT REFUSES

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4. DISTANCES ET PROGRAMME DE LA JOURNEE

A partir de 8h30, retrait des dossards sur le site de la carrière, à côté du podium. Horaires de reconnaissance des circuits : à partir du samedi (14h) jusqu’au dimanche 10h.Heures

d’appel

Heuresde

départ

Kmpartour

Dénivelépositif

par tour

Nombrede toursà réaliser

TRANCHE D’AGE

9h50 10h00 1,0 km 20 m 3 Jeunes 10 ans et moinsFilles et garçons

10h00 10h15 2,7km 50m 2 jeunes 11-12 ansFilles et garçons

10h30 10h45 2,7 km 50 m 3 Jeunes 13-14 ansFilles et garçons

11H15 11H30 8,5 km 180 m 3 Adultes masculins 17-19 ans

11H15 11h32 8,5 km 180 m 2 Jeunes 15-16 ansFilles et garçons

11H15 11h34 8,5 km 180 m 3 Adultes masculins 50-59 ans

11H15 11h36 8,5 km 180 m 3 Adultes Masculins 60 ans et plus

11H15 11h38 8,5 km 180 m 3 Tandems 17 ans et plus

11H25 11h40 8,5 km 180 m 3 Adultes Féminines 17-29 ans

11H25 11h40 8,5 km 180 m 3 Adultes Féminines 30-39 ans

11H25 11h40 8,5 km 180 m 3 Adultes Féminines 40 ans et plus

13H30 13h45 8,5 km 180 m 4 Adultes masculins 20-29 ans

13H30 13h47 8,5 km 180 m 4 Adultes masculins 30-39 ans

13H30 13h49 8,5 km 180 m 4 Adultes masculins 40-49 ans

En fonction des conditions climatiques, le circuit pourra être modifié par lesorganisateurs. En fonction du nombre de coureurs (ex : moins de 10 parcatégorie), deux catégories d’une même vague de départ pourront êtreregroupées.

La remise des récompenses se fera à la salle des fêtes de Beaucaire à 16h30.~9~

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5.TENUE

5.1 : Le port du casque à coque rigide est obligatoire pour toutes les catégories :

• Les vététistes refusant cette protection se verront interdire le départ ;

• Chacun devra le conserver correctement fixé durant l'épreuve ainsi qu'à l'entraînement ou pendant la reconnaissance du circuit.

5.2 : Le port de la tenue du club est obligatoire pendant l'épreuve et sur le podium.

5.3 : Le maillot de champion départemental est autorisé.

Les socquettes :

• La hauteur maximale des socquettes se situe à mi-chemin entre la cheville et le genou.

5.4 : Tenue lors des cérémonies protocolaires :

Pour toute cérémonie protocolaire, la tenue cycliste est obligatoire. En cas de non-respect de cette règle, l’intéressé (e) se verra refusé l’accès au podium.

6. MATERIEL

C'est un vélo tout terrain (VTT) : cycle muni d'un guidon plat ou semi-relevé dont lesembouts saillants sont bouchés.

Seules sont autorisées les roues de 26 à 29 pouces maximum équipées de pneus de1,75 pouces minimum.

Tout VTT en état, est accepté sous réserve du respect des normes de sécuriténotamment :

• extrémités du guidon bouchées ;

• les guidons pourront avoir seulement en extrémités des Bar end, les « cornesde vaches » entièrement recourbées sont interdites ;

• protection des parties saillantes ;

• extrémités de câble protégées.

• Camera interdite quel que soit le point d’encrage (cf. règlement National, fiche7, page 2)

Le directeur de course interdira le départ si le matériel n'est pasconforme ou si le VTT présente un danger pour « son pilote » ou pourles tiers.

Rappel : l'utilisation d'oreillette est interdite sur toutes les activités cyclistes UFOLEP.

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7. PLAQUES ET DOSSARDS

Le port de la plaque frontale est obligatoire pour tous les participants, elle doit êtrefixée sur le guidon.

Le dossard sera fixé par 4 épingles au dessus des poches du maillot (épingles nonfournies)

8. CONTRÔLE MEDICAL

Les coureurs devront se soumettre à la règlementation nationale qui prévoit uneescorte. Se référer au paragraphe : A-1/2 contrôle médicaux page 6 du règlementnational VTT. Une salle sera mise à disposition sur le site de l’organisation.

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9.ACCUEIL ET DEROULEMENT DES EPREUVES

L’accueil des participants, des responsables et des accompagnateurs se fera sur le site de la carrière, (commune d’Ayguetinte) le 15 Avril à partir de 9 heures. Les plaques de guidon seront à retirer par chaque participant contre la présentation de la licence et carton VTT compétiteur dûment complétés et signés.Amende pour non présentation de papiers (licence ou carton) : rappel du règlementfinancier des épreuves nationales : des amendes pour non présentation de licenceou non présentation de carton obligatoire : adultes : 30€ et jeunes 15€ - Lesamendes devront être réglées sur place au responsable ou un membre mandaté parla CTR par chèque à l’ordre de l’UFOLEP régional.

A chaque retrait il sera demandé au compétiteur d’émarger la feuilled’engagement.La restitution des licences et cartons se fera à la fin des épreuves respectives contrela remise des plaques. Sauf en cas de réclamation.La reconnaissance du circuit pourra s’effectuer jusqu’à 10h. Il est formellementinterdit de s’entraîner sur le circuit pendant le déroulement des épreuves sous peinede disqualification.Les engagés doivent se présenter à l’appel, 15 minutes avant l’heure de départ. Tout engagé absent au moment de l’appel sera placé sur la dernière ligne.Une fois la ligne d’arrivée franchie, il est interdit de repasser la ligne à contre sens.

10.RECOMPENSES

La remise des récompenses aura lieu à la salle des fêtes de Beaucaire et sera suivied’un vin d’honneur.Les récompenses ne seront remises qu’aux compétiteurs présents lors de la remise. La tenue cycliste (maillot et cuissard) aux couleurs du club est obligatoire. Aucune récompense ne sera remise sans le port de cette tenue.Pour les trois premiers de chaque catégorie, il y aura une récompense :

- Au 1er : 1 maillot, 1 trophée, 1 produit local- Au 2nd : 1 trophée- Au 3ème : 1 trophée

Un maillot de Champion Régional sera attribué au premier de chaque catégorie, àpartir des 11-12 ans.

Les maillots seront remis par les représentants de l'UFOLEP Région ou Département et les élus locaux .

La Commision Technique Régionale remercie : pour la fabrication et la fourniture des maillots

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11. RECLAMATIONS / APPEL :

Tout vététiste estimant avoir subi un préjudice pendant l’épreuve, est en droit dedéposer après l’arrivée, une réclamation auprès des officiels.

Ce droit de réclamation n’appartient qu’au licencié qui peut le déléguer à l’un de sesdirigeants licenciés. (En particulier pour les mineurs).

Une réclamation est recevable :

• Oralement dans le quart d’heure qui suit la proclamation des résultats auprèsdu directeur de course.

• Et / ou par écrit en L.R.A.R après la proclamation des résultats, dans un délaide 48 heures. Elle doit comporter la signature du réclamant et être adresséeau Responsable de la CTR VTT. Elle devra s’accompagner d’un versement de100€.

En cas de réclamation non justifiée, les plaignants pourront être contraints àrégler les dépenses engagées pour le traitement du dossier et ne récupèrerontpas leur versement de 100€.

Commission de gestion des litiges :

Afin de gérer les réclamations, une commission de gestion des litiges est constituée et est composée des personnes suivantes :

• Le responsable de la CTR VTT Monsieur Aimé RIVIERE• Deux membres de la CTR présents sur le site ; Messieurs FABRICE

DECOUTY et SYLVAIN TARROUX, REGIS LARROQUE

• Un représentant de la commission départementale VTT du département organisateur . Sylvain Rapiteau

• Le directeur de course : Laurent Kurowski

Autres infos :

• Appel des concurrents/contrôles vélos : 15 minutes avant l’Horaire de Départ

• Encadrement des jeunes 10 ans et moins : assuré par Sylvain Tarroux, membre de la CTR.

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12.MANIFESTATION ECO RESPONSABLE :Les engagements des participants :

• Favoriser le co-voiturage pour venir participer au championnat régional ;• Préserver le site en ne jetant pas de déchets et en utilisant les poubelles

prévues à cet effet ;• S’engager à respecter la charte du fair-play.

Les engagements des organisateurs :• Diffuser les dossiers et résultats par internet pour éviter les envois papiers ;• Favoriser les fournisseurs locaux afin de limiter les déplacements de

marchandises ;• Prévoir des zones de stationnement ;• Accueillir et sensibiliser le public ;• Faire les reconnaissances à vélo ou à pied ;• Assurer le nettoyage à l’issue de la manifestation, la remise en état des

lieux et procéder au ramassage de la signalétique.

13. LA CHARTE DU FAIR-PLAY :

« Quel que soit le rôle que je joue dans le sport, même celui de spectateur, je m'engage à :• Faire de chaque rencontre sportive, peu importe l'enjeu et la virilité de

l'affrontement, un moment privilégié, une sorte de fête.• Me conformer aux règles et à l'esprit du sport pratiqué.• Respecter mes adversaires comme moi-même.• Accepter les décisions des arbitres ou des juges sportifs sachant que, comme

moi, ils ont le droit à l'erreur, mais font tout pour ne pas la commettre. • Éviter la méchanceté et les agressions dans mes actes, mes paroles ou mes

écrits.• Ne pas user d'artifices ni de tricherie pour obtenir le succès.• Rester digne dans la victoire comme dans la défaite.• Aider chacun par ma présence, mon expérience et ma compréhension.• Porter secours à tout sportif blessé ou dont la vie est en danger.• Être un véritable ambassadeur du sport, en aidant à faire respecter autour de

moi les principes ci-dessus.

Par cet engagement, je considère que je suis un vrai sportif ».Définition : le fair-play, norme non écrite, est la loi morale qui donne au sport son

âme et fait de lui une expérience irremplaçable, d'une incontestable valeurformatrice pour la vie en société.

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SITUATION GENERALE

Beaucaire est situé à 35 km d'Auch, et 55 km d'agen. 100 km de Toulouse.

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SITE DE LA MANIFESTATION

Acces au site de la manifestation depuis Castera-Verduzan.

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douches,

remises des récompenses. Site de la carrière :

Parking, remises plaques+ départ

et arrivées courses

Organisa�on du Site

CONTACT ORGANISATEURS :

Laurent Kurowski : [email protected] 06 03 73 27 13

Sylvain Tarroux : [email protected] 06 72 81 58 11

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circuits

circuit minime : 2,7 km et 50 m

de D+

iden�fiant openrunner.com :

8263141

Circuitbenjamin/ini�a�on : 1 km

et 20 m de D+ par tour. (circuit

minime amputé d’une par�e)

Circuit adulte : 8,5 km et 180 m

de D+

iden�fiant openrunner.com :

8263116

REMARQUE : IL EST FORTEMENT RECOMMANDE DE RECONNAITRE LE CIRCUIT AVANT LA

COMPETITION, POUR CHAQUE PARTICIPANT AU REGIONAL OCCITANIE VTT 2018.

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podium

podium

MAGASINS de CYCLES à proximité : :

INTERSPORT AUCH – Zone de la clarac (Auch)

LA BOUTIQUE du CYCLE – Zone de la Clarac (auch)

HEBERGEMENT-RESTAURATION

restaura�on le jour de la comp�on :

nous proposons :

- des boissons : coca, oasis, eau, orangina à 2 €, café à 1 €

- des sandwiches « locaux » : coeur de canard (et oui, c’est le gers…) ou ventrèche ,à la plancha, à 3 €

- la formule « Paella de Dubs », avec une part de croustade et une boisson au choix (boissons citées

avant ou verre de vin) : 8 €

note : afin de perme re de gérer les quan�tés et limiter le gaspillage, merci d’envoyer un mail à

[email protected] pour signaler le nombre de repas que vous pensez prendre...merci !

Hébergements :

Aygue�nte 32410 (à 3km)

Chambre d'hôte de l'école

06 82 15 48 55

Gite MonBerret-Bellevue

www.monBerret-bellevue.fr

0562681447 – 068871993

Chambre d'hôtes « la tour de Péres »

latourdeperes.com

0568681642

Gite de la gare

0562617900

Beaucaire 32410 (à 3km)

Gite Bergamo René « au village »

[email protected]

0562681701 – 0668020266

Gite « Le merlat «

06 58 33 40 37

h�ps://www.facebook.com/LeMerlatGite/

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Castera/Verduzan 32410 (à 5km)

Gite le Comté

h�ps://www.gite-le-comte.fr/

0674098484

Domaine de Sonnard

h�p://www.sonnard.com/

0562681639

Gite de la comanderie

0615160225

Gite « la double porte »

0562681943

Camping de Castera : www.camping-castera.com/

hotel « le florida »

0562681322

hotel des thermes

0562681308

Valence sur Baïse 32310 (à 8km)

gite de l'oustal(municipal,grande capacité)

h�p://www.valence-sur-baise.com/album/gite-

municipal-l-oustal/ 0562285189

gite « Domaine du bigourdan »

h�ps://www.loca�on-vacances-lebigourdan.fr/

0562289371

Hotel « la ferme de Flaran »

h�ps://www.logishotels.com/fr/hotel/hotel-la-

ferme-de-flaran-196512?par�d=661

0562293983

à Condom , (à 18 km ) :

- Hôtel le con�nental *** :

h�p://www.lecon�nental.net/fr

camping à la ferme de Bordeneuve (avec

chalets) :

h�p://www.campingdebordeneuve.fr/Site%20du

%20Camping/Accueil.html

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CHAMPIONNAT REGIONAL VTT UFOLEP 2018

A BEAUCAIRE (32)Feuille d’engagement à renvoyer à votre délégation départementale avant

le 2 avril 2018

Joindre obligatoirement le certificat médical de surclassement pour lesjeunes de 14 à 16 ans avec cet engagement.

Accompagnée d’un chèque à l’ordre de FEP BeaucaireJeunes de moins de 10 ans : gratuit –

Jeunes 11 et 12 ans : 5 €

Jeunes 13 à 16 ans : 7 euros

Adultes 17 ans et plus : 12 euros et Tandems 2x12€ : 24 euros

CLUB ________________ Département___________

Responsable : N° Tél :

Adresse mail

N° Nom PrénomDate de

NaissanceN° Licence Catégorie Engagement

Participation auDépartemental

oui ou non

TOTA L ENGAGEMENTS €:_________

CACHET DE LA DELEGATION DEPARTEMENTALE

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