Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2009) 10, 6—15

VOTRE PRATIQUE

Douleurs aiguës chez un patient atteint de cancer :prise en charge dans un service d’accueil desurgences

Acute pain in cancer patients: Management practices in an emergency unit

Agnès Langladea,∗, Thierry Delormeb,Marie-Louise Navezc, Claire-Delorme Morind

a EMSP, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, Franceb Département anesthésie-réanimation—douleur, institut Curie, 26, rue d’Ulm,75005 Paris, Francec Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Bellevue—CHU,42055 Saint-Étienne cedex 2, Franced Centre hospitalier réseau régional en Basse Normandie, établissements hospitaliers duBessin (Bayeux), 14401 Bayeux cedex, France

Disponible sur Internet le 14 fevrier 2009

MOTS CLÉSDouleurs aiguës ;Urgences ;Antalgiques ;Contexte néoplasique

Résumé Dans le cadre d’un service d’urgence, la prise en charge des douleurs aiguës chez despatients atteints de cancer comporte des aspects spécifiques, qu’il convient de respecter afind’éviter des conséquences délétères sur l’autonomie et/ou la qualité de vie de ces patients.Le mécanisme générateur de la douleur, la recherche systématique des signes d’une évolutiontumorale surtout sous la forme de complications, l’intensité des douleurs ainsi que l’existencedes traitements antalgiques préexistants sont autant de facteurs qui doivent être analysés : eneffet, ils contribuent à établir des décisions thérapeutiques et à définir l’orientation des patientspour le suivi de l’épisode douloureux. Cet article a pour objectif de souligner les élémentsspécifiques de la prise en charge, dans les services d’accueil des urgences, des douleurs aiguësévoluant dans le cadre d’une maladie néoplasique.© 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary In order to avoid serious consequences for the patient’s autonomy and quality

Acute pain;Emergency;Analgesics;Neoplastic context

of life, a specifically defined process must be applied when treating acute cancer pain in anemergency unit. In addition to determining the intensity of the pain intensity and gatheringinformation on preexisting pain therapy, a careful analysis must identify the mechanism ofthe pain and search systematically for signs of tumor growth or complications. This processcontributes to establishing a coherent analgesic treatment and to defining the appropriate

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : agnes.langlade@tnn.aphp.fr (A. Langlade).

1624-5687/$ — see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.douler.2008.12.017

Douleurs aiguës chez un patient atteint de cancer 7

follow-up after the acute event. The aim of this article is to put forward all the specificcomponents of treatment of acu© 2009 Published by Elsevier Ma

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Introduction

Dans le cadre de l’urgence, la prise en charge de douleursaiguës évoluant dans un contexte néoplasique exige desmesures spécifiques dans le domaine de l’évaluation et dutraitement. En effet, le médecin « urgentiste » doit être enmesure de diagnostiquer au plus vite une complication dela maladie tumorale pouvant porter atteinte à l’autonomiedu patient ; il doit aussi mettre en place une orientationthérapeutique pour traiter au mieux la douleur et amélio-rer ainsi la qualité de vie. Dans ces conditions particulières,l’évaluation doit prendre en compte les différents élémentsque sont le mécanisme générateur, le stade évolutif de lamaladie, les données de l’examen clinique et les traite-ments antalgiques préexistants. Cette évaluation permet dese diriger vers un traitement spécifique de la maladie tumo-rale et/ou vers la mise en place d’un traitement adapté àla typologie de la douleur. Ensuite, le patient sera dirigé,en fonction de la douleur, vers le cancérologue référentet/ou vers un médecin d’une structure douleur et/ou versson médecin généraliste.

Cet article a pour but de proposer schématiquement desstratégies thérapeutiques et les meilleures orientations pos-sibles du patient, en fonction du type de douleur et du stadeévolutif de la maladie cancéreuse. Ces propositions ont étédiscutées au sein des différents groupes d’experts prove-nant d’horizons aussi différents que les services d’accueildes urgences, les services de cancérologie et les structuresde prise en charge des douleurs chroniques. Ces discus-sions ont sans cesse reposé sur le souci constant d’assurerune efficacité doublée d’une sécurité des traitementsproposés.

Épidémiologie

Actuellement, rares sont les données épidémiologiques por-tant sur la prévalence des douleurs évoluant dans le cadred’un cancer et traitées dans un service d’accueil desurgences.

Une seule étude récente a montré que 22 %des patients se présentant dans un centre

anticancéreux, alors même qu’ils n’avaient pasde rendez-vous programmé, le faisaient car ils

présentaient des douleurs [1].

Sachant que le nombre de nouveaux cancers augmentechaque année et que tous les cancers peuvent provoquerdes douleurs, avec une fréquence étroitement dépen-dante du stade du cancer [2], on ne peut considérer que

comme un fait possible, une augmentation de la préva-lence des douleurs cancéreuses qui seront à prendre encharge dans le cadre d’un service d’accueil des urgences.On pourrait pondérer cette augmentation, en espérantqu’il existe en amont une prise en charge correcte des

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te cancer pain in an emergency unit.sson SAS.

ouleurs cancéreuses. Malheureusement, deux enquêtespidémiologiques [3,4] réalisées à dix ans d’intervalleontrent que les patients atteints de cancer restentouloureux dans une proportion non négligeable de cas56 %) et que les traitements antalgiques mis en placeeraient mal adaptés dans 39 à 49 % des cas selon lestudes.

Dès lors, on peut évoquer le fait qu’un certain nombre deatients feront appel aux différentes structures d’urgenceelles que le SAMU, le SAU et les services médicaux’urgence en ville. Compte tenu du contexte particuliere la maladie cancérologique, la prise en charge revêt desspects spécifiques, pour lesquels doivent être formés lesédecins « urgentistes ».Hormis l’aspect quantitatif, les douleurs survenant chez

n patient atteint de cancer peuvent avoir une signification,ne évolution et des conséquences radicalement différenteselon l’origine de ces douleurs.

La douleur peut annoncer une évolution de la maladieumorale, voire une récidive locale, régionale ou généralee la maladie cancéreuse ; pire, cette évolution tumoraleeut se traduire brutalement par une complication à carac-ère douloureux, qui nécessite une prise en charge rapidefin d’en limiter les retentissements.

Une fois ces causes éliminées, il faut savoir évoquer’autres étiologies :les douleurs peuvent être le fait de séquelles destraitements carcinologiques (chirurgie, radiothérapie etchimiothérapie) ;elles peuvent être aussi sans relation avec le cancer ouses traitements (comme une arthrose, une neuropathiediabétique. . .).

Ainsi la stratégie thérapeutique et les objectifs de traite-ent diffèrent selon l’étiologie des douleurs. Les douleurs

ancéreuses et les douleurs nociceptives liées aux traite-ents (mucite par exemple) répondent parfois rapidementune stratégie antalgique adaptée.

es objectifs du médecin « urgentiste »

ans ce cadre spécifique de la médecine d’urgence et de laaladie néoplasique, les objectifs du médecin peuvent êtreéfinis ainsi.

La mise en place d’un traitement antalgique appropriéoit rester la priorité. Elle est fonction du type de laouleur et du traitement préexistant. Il est parfois diffi-ile d’obtenir rapidement une efficacité des traitementsour au moins deux raisons : les douleurs liées au canceront le plus souvent mixtes et certains traitements (enarticulier les traitements des douleurs neuropathiques)

nt un long délai d’action. Ainsi, dans ce contexte,’équilibration d’un traitement antalgique peut prendre par-ois plusieurs jours. Ce délai doit être expliqué au patient,our réduire l’angoisse liée à la persistance de ces dou-eurs.

8 A. Langlade et al.

Tableau 1 Les caractéristiques des différents types de douleur.

Excès de nociception Douleurs neuropathiques

Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Lésions nerveuses périphériques ou centrales

Sémiologie Rythme mécanique ouinflammatoires

Continues (brûlures. . .)Dysesthésies (fourmillements. . .)Accès paroxystiques (décharges électriques. . .)

Topographie RégionaleTumeur ou récidive locorégionale

Compatible avec une localisation nerveuse : tronc,plexus, racine, centrale

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Examen clinique Ex. neurologique normal

Si le traitement de ces douleurs reste lapriorité, il est cependant indispensable d’enfaire le diagnostic étiologique. Le premier

objectif de cette recherche doit être de détecterau plus vite une complication de l’évolution

tumorale pouvant détériorer la qualité de vie dupatient et son autonomie.

En fonction du contexte, de la localisation primitiveu secondaire du cancer, les complications à rechercheront l’épidurite et la compression médullaire, l’occlusion,a rupture d’organes creux, une fracture ou un tassementpontanés. L’urgence est d’en faire le diagnostic, afin deroposer des traitements spécifiques pour éviter une évolu-ion défavorable de ces complications.

En dehors de ces cas, le caractère urgent concernelors l’adaptation la plus rapide possible d’un traitementpproprié au type de douleur et une bonne orientation duatient pour son suivi à plus long terme. Ainsi, les douleurs,équelles des traitements carcinologiques ou les douleursn rapport avec une tout autre pathologie que le cancer,eront surtout l’objet d’une orientation du patient vers lerofessionnel de santé qui pourra explorer ces douleurs. Enevanche, le recours à un spécialiste doit se faire en urgencei une complication est suspectée. Enfin, s’il s’agit d’unevolution tumorale sans complication, il convient de préve-ir le cancérologue, certes dans les meilleurs délais, maison nécessairement en urgence.

valuation de la douleur dans un contexteéoplasique

lle est basée principalement sur les données de’interrogatoire et de l’examen clinique qui permettent deéfinir assez rapidement le type de douleur et le stadevolutif de la maladie cancéreuse. Les examens complémen-aires ne seront demandés que dans l’objectif de mettre envidence une complication de la maladie tumorale.

Les éléments indispensables de l’évaluation sont les sui-ants.

La description de la douleur est une étape importanteermettant de mettre en évidence le type de douleur.

hez un patient présentant un cancer évolutif, les dou-

eurs peuvent être mixtes, c’est-à-dire à la fois nociceptivet neuropathique. Il faut donc savoir rechercher les carac-éristiques des deux types de douleur (Tableau 1). Il estare que ces deux types de douleur s’expriment clini-

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Hyposensibilité (hyperesthésie, anesthésie)Hypersensibilité (allodynie, hyperpathie)

uement d’emblée en même temps. Ainsi, le patient vaxprimer la douleur prééminente qui une fois traitée, lais-era place à l’expression de douleurs dites persistantes,e type différent, obligeant au recours d’antalgiques delasse différente. Il faut savoir rechercher des signes évoca-eurs d’une douleur neuropathique telle que la présence derûlures, de dysesthésies, d’accès paroxystiques à type deécharges électriques. . .

Le questionnaire DN4 (Annexe A), faciled’utilisation, permet de détecter la présence dedouleurs neuropathiques par un interrogatoire etun examen clinique simples [5]. Son utilisation

systématique serait souhaitable. Le type dedouleur indique la classe médicamenteuse qu’il

faut employer pour traiter les douleursrespectives.

Globalement, les douleurs par excès de nociceptionont appel à l’utilisation des agents antalgiques clas-és dans l’échelle de l’OMS et plus particulièrement auxpioïdes, alors que les douleurs neuropathiques font appel à’utilisation d’antiépileptiques et/ou d’antidépresseurs tri-ycliques (Annexe B).

L’évaluation de l’intensité douloureuse reste un élémentondamental de la prise en charge de ces douleurs. Danse cas des douleurs nociceptives, elle permet d’orienter lehoix parmi les agents antalgiques de l’échelle de l’OMS.lle permet aussi de vérifier régulièrement l’efficacité desraitements mis en place. Elle fait appel aux échellessuelles d’autoévaluation (échelle visuelle analogique,chelle numérique, échelle verbale simple) ou d’hétéro-valuation (Doloplus, Algoplus).

L’analyse des traitements antalgiques antérieurs doittre complète : agent antalgique, posologie, horaires derise sont autant d’éléments à rechercher pour juger de leurfficacité. Il est important aussi de connaître l’observanceéelle du traitement par le patient.

L’examen clinique doit rechercher des signes faisantvoquer une atteinte neurologique, en étant particuliè-ement attentif aux douleurs projetées et aux douleurséférées. Par exemple, il faut identifier l’origine radicu-

aire d’une douleur et ne pas oublier de faire le bilanadiologique du segment rachidien correspondant. Ainsi,ne douleur thoracique récente peut être en rapport avecne métastase costale, mais aussi avec une radiculalgie’origine vertébrale ; dans ce dernier cas, c’est l’existence

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Douleurs aiguës chez un patient atteint de cancer

des troubles sensitifs en bande (comme une hyperalgésieou une allodynie) dans le métamère correspondant qui peutmettre sur la voie.

Le stade évolutif de la maladie cancéreuse, tout autantque le mode d’apparition et d’évolution de la douleur sontimportants pour orienter le diagnostic étiologique des dou-leurs. En effet, que le patient soit ou non en rémission,une douleur d’apparition récente et/ou de modificationrécente doit faire envisager une récidive ou une progres-sion de la maladie cancéreuse, surtout si la localisationdouloureuse est compatible avec cette évolution. Dans cecontexte, il faut toujours rechercher les signes qui peuventfaire craindre une complication de la maladie tumorale.

Les différentes étiologies des douleursaiguës dans le contexte néoplasique

L’étiologie des douleurs permet de déterminer le degréd’urgence de leur prise en charge. Globalement, toute sus-picion de complication tumorale nécessite une évaluationcomplète dans le service d’accueil des urgences, de facon àmettre en place le traitement étiologique approprié. Pour lereste des étiologies, si la douleur doit être traitée, la miseen place de traitement plus spécifique peut être réaliséedans un deuxième temps, après orientation du patient versle spécialiste approprié.

Douleur révélatrice d’une urgence médicaleou chirurgicale

Fractures et tassementCes complications peuvent nécessiter de prendre un avisorthopédique en urgence. Lors d’atteinte métastatiqueosseuse, les fractures et la compression médullaire lentesont des complications qui représentent 8 à 30 % despatients [6] pour les tassements et fractures, 5 à 20 %des patients pour les compressions médullaires lentes.L’incidence de la compression médullaire varie en fonctiondu cancer primitif et de l’âge des patients [7]. Le point leplus important est qu’il est parfois possible d’anticiper lasurvenue de ces complications.

Pour les os longs, les signes qui doivent alarmer sont unedouleur intense au moindre appui. Le diamètre de la lyseosseuse et l’épaisseur de la corticale seront visibles sur uneradiographie standard. Devant ces signes préfracturaires, ladécision d’une chirurgie préventive peut être envisagée.

Concernant le rachis, certains signes doivent fairecraindre l’apparition d’une épidurite compressive : il s’agitd’une douleur intense, dont l’intensité croit de jour en jour.Elle est aggravée par le décubitus et elle est alors souventplus intense la nuit. Une radiographie standard est parfoisinsuffisante pour apprécier la stabilité et le risque médul-laire. Une IRM paraît plus appropriée et sa demande enurgence est justifiée quand il existe une radiculalgie, destroubles neurologiques radiculaires associés à une lésion ver-tébrale rachidienne sur des radiographies [7].

Dysfonctionnement d’endoprothèsesLes prothèses œsophagiennes, endo-uréthrales, endobi-liaires peuvent migrer ou se boucher. Ce dysfonctionnement

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eut dans certains cas provoquer l’apparition des douleurs :concernant la migration d’une prothèse endo-œsophagienne, elle se complique rarement d’unerupture œsophagienne. La radiographie standard per-met de faire le diagnostic rapidement, en visualisantla position du dispositif. Le recours à l’expertise des« endoscopistes » peut s’avérer nécessaire ;le dysfonctionnement d’une sonde endo-uréthrale donneun tableau de colique néphrétique du côté correspon-dant ; parfois, ce tableau est complété par celui d’uneinfection. Une échographie permet de visualiser la posi-tion de la sonde et une éventuelle dilatation rénale ;l’obstruction d’une sonde endobiliaire se traduit rare-ment par une douleur et donne lieu plutôt à un tableaud’ictère clinique et biologique, associée à une fièvre.

es douleurs d’origine rénale ou digestivene récidive pelvienne et/ou ganglionnaire peut être à

’origine d’une compression extrinsèque d’un ou des deuxretères. Cela peut produire l’apparition d’un syndrome’hydronéphrose douloureuse plus ou moins associé à unyndrome infectieux.

Par ailleurs, on peut aussi observer des tableaux’occlusion ou de subocclusion, ce qui nécessite d’évoqueres étiologies spécifiques à la cancérologie comme une obs-ruction tumorale endoluminale, une carcinose péritonéale,ne occlusion sous navelbine et/ou sous morphiniques, deséquelles d’irradiation comme par exemple les sténosesost-radiques du grêle. Chaque cas nécessite une prise enharge spécifique qui n’est pas toujours une interventionhirurgicale.

ouleurs liées aux traitements carcinologiquesa cause en est principalement une inflammation post-adique de muqueuses.

La mucite est une inflammation des muqueuses de laphère ORL qui peut survenir dix à 15 jours après unehimiothérapie ou, au cours ou décours immédiat d’uneadiothérapie. L’intensité des douleurs est telle qu’ellenterdit le plus souvent toute alimentation liquide et solide,ntraînant une déshydratation et des troubles métaboliqueshez des patients déjà fragiles. Quand l’alimentation liquideevient ingérable, la gestion des douleurs est ingérable àomicile d’où la nécessité d’une hospitalisation de quelquesours pour établir un traitement antalgique adapté et assu-er un apport nutritionnel adéquat.

Une inflammation post-radique des muqueuses vésicale,rétrale, rectale peut survenir au cours ou au décours’une irradiation pelvienne. Cette inflammation peut expo-er à des complications comme par exemple une urétritevec risque d’anurie. Facilement évoqués, ces diagnosticselèvent d’une corticothérapie au stade aigu.

ouleurs révélatrices d’une évolutionumorale locale, locorégionale ou générale

ans ce cadre étiologique, la principale caractéristique esta survenue récente d’une douleur jusqu’alors méconnue oua modification récente d’une douleur connue au préalable ;ette modification peut intéresser une ou plusieurs desomposantes (intensité, localisation, type de douleur. . .).

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Dès lors que la possibilité d’une complication est écartée,’urgence devient le traitement de la douleur. La mise envidence de l’étiologie fera l’objet d’investigations dans uneuxième temps par l’oncologue référent du patient.

Si un traitement antalgique avait déjà été mis en place,l convient de vérifier l’observance du patient ; il faudraechercher les causes d’une éventuelle mauvaise obser-ance comme l’existence d’effets indésirables, la peur’absorber des opioïdes ou voire tout simplement une impos-ibilité de prendre un traitement par voie orale du fait de’existence de vomissements. . .

Le traitement de ces douleurs révélatrices d’une évo-ution tumorale répond à des règles qui ont fait l’objete recommandations rédigées dans les standard optionsecommandations (SOR) [8,9]. Quelques propositions sup-lémentaires seront proposées ici et concernent les mesuresprendre dans le cadre particulier des urgences.

ouleurs en rapport avec une autre étiologieue la maladie cancéreuse

près avoir éliminé les douleurs en rapport avec une évolu-ion tumorale, il faut savoir évoquer les douleurs en rapportvec les séquelles des traitements carcinologiques. Ainsia chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie peuventonner des douleurs qui se développent parfois longtempsprès la fin du traitement.

La douleur chronique post-chirurgicale est unphénomène qui a été mis en évidence dès les

années 2000 [10] et des approchesthérapeutiques préventives sont évoquées afinde réduire l’incidence et/ou l’intensité de ces

douleurs chroniques post-chirurgicales [11]. Leschimiothérapies par cis platine, oxaliplatine,

vincristine, taxanes peuvent procurer desneuropathies sensitives, elles-mêmes à l’origine

de véritables douleurs neuropathiques desextrémités des membres [12].

Même si les protocoles de radiothérapie ont bien évo-ué depuis une trentaine d’années, on peut toutefois encorebserver des douleurs neuropathiques liées à l’atteinteeurologique des structures nerveuses exposées aux rayon-ements de la radiothérapie.

Les douleurs neuropathiques pures ou associées à desouleurs de récidive tumorale représentent jusqu’à 30 % desymptômes douloureux en cancérologie [13]. Il est quasimpossible dans le cadre de l’urgence d’affirmer le caractèreséquellaire » des douleurs neuropathiques. Cette classifi-ation ne sera retenue qu’après avoir éliminé toute formee récidive tumorale.

L’hormonothérapie peut être à l’origine de l’apparition

es douleurs chroniques qui, en général, disparaissent à’arrêt du traitement [14].

Enfin, on peut avoir un cancer et une autre pathologieourvoyeuse de douleurs chroniques. L’arthrose est un bonxemple qui oblige à faire le diagnostic différentiel avec desouleurs en rapport avec une hormonothérapie et des dou-eurs en rapport avec l’évolution des métastases osseuses.

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A. Langlade et al.

raitement des douleurs dans le cadre de’urgence

omme pour toutes les douleurs, le choix des agentsntalgiques dépend du type de douleur et de l’intensité dou-oureuse. Dans le cadre de l’urgence, on aura tendance àmployer la voie d’administration qui donnera les meilleursélais d’action et les meilleures possibilités d’adaptatione traitement ; cela implique que l’emploi d’administrationarentérale (et plus particulièrement intraveineuse) estréféré à celui de la voie orale. Concernant les douleursociceptives, la mise en place du traitement, dans le cadree l’urgence, prend en compte les propositions des SOR8], les recommandations concernant le maniement de laompe à morphine dans le traitement des douleurs cancé-euses rebelles [15] et les protocoles de prise en chargees douleurs aiguës dans un service d’accueil des urgences16,17].

On peut distinguer globalement trois situations.

e traitement des douleurs nociceptives chezn patient naïf de morphine

es recommandations appliquées seront celles proposéesar les médecins urgentistes [7]. Les antalgiques seronthoisis parmi les différents paliers de l’échelle de l’OMS etn réservera l’utilisation intraveineuse de morphine quand’intensité douloureuse sera supérieure à 6. Le relais ferappel soit à un palier I ou II si l’intensité des douleurs étaitnférieure à 6, tandis que des morphiniques seront prescritselon les modalités décrites dans les SOR [8].

e traitement des douleurs nociceptives chezn patient recevant déjà un traitementorphinique

près avoir vérifié l’observance du traitement par le patientt l’adéquation de la posologie des interdoses, on recher-hera les signes d’une éventuelle douleur neuropathiqueouvant expliquer l’inefficacité du traitement morphiniqueréexistant. Si au terme de ces recherches, il s’avère que’est le traitement morphinique qui est insuffisant, il fau-ra choisir d’administrer des agents antalgiques du palier It/ou II si l’intensité douloureuse est inférieure à 6. Il n’estas rare qu’une association de paracétamol et/ou d’anti-nflammatoire ait une action synergique avec le traitementorphinique déjà en place.Pour les douleurs dont l’intensité est supérieure à 6,

n propose de recourir à l’administration parentérale deorphine pour améliorer le délai d’action des interdoses.

l s’agit alors de déterminer la posologie efficace de ceolus. Les propositions faites ici sont basées à la fois sures recommandations des SOR pour le calcul des interdosese morphiniques et sur le calcul des bolus de morphine,uand celle-ci est administrée par voie intraveineuse selon’analgésie contrôlée par le patient [15]. Le calcul du bolus

ntraveineux de morphine se fait à partir de la dose jour-alière du morphinique prescrit. En partant de la doseournalière du morphinique utilisé en traitement de base,n calcule la dose journalière de morphine équivalente etadministrable » par voie orale, selon les données de la

Douleurs aiguës chez un patient atteint de cancer 11

Tableau 2 Table de conversion des opiacés (forts et faibles) (SOR, 2002).

Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale

Dextropropoxyphène (DP) 1/6 60 mg de DP # 10 mg de morphineCodéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphineDihydrocodéine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphinePéthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphineTramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphineMorphine 1 = Opioïde étalonOxycodone 2 10 mg d’oxycodone # 20 mg de morphineFentanyl 50 50 �g/h # 120 mg de morphine orale par 24 heuresSufentanil 500 50 �g/h # 1200 mg de morphine orale par 24 heuresHydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone # 30 mg de morphine

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Nalbuphine 0,5Buprénorphine 30Méthadone Variable

table de conversion (Tableau 2) . En divisant par trois cettevaleur, on obtient la posologie de morphine « administrable »par voie intraveineuse, sur 24 heures La posologie du bolussera alors égale au dixième de la posologie journalière demorphine administrée par voie veineuse.

Plus simplement, la dose bolus de morphine àadministrer par voie intraveineuse sera égale au30e de la posologie journalière équivalente de

morphine « administrable » par voie orale(Fig. 1). Comme avec un système de pompe àmorphine, on peut envisager de réinjecter un

nouveau bolus entre 30 et 60 minutes après la findu premier bolus, si la première dose reste

inefficace.

La titration sera interrompue dès que le score de douleurobtenu sur une échelle visuelle analogique aura atteint ousera en decà de trois et/ou si on obtient, sur l’échelle desédation, un score égal, voire supérieur à 1. En raison d’unmanque de données expérimentales, il est difficile de fixerle temps imparti pour faire le bolus de morphine. En effet,ces doses peuvent paraître importantes (parfois jusqu’à 20 à30 mg intraveineux de morphine). Le temps d’administrationdu bolus ne doit pas être trop court pour éviter les surdo-sages, ni trop long pour éviter aussi les sous-dosages.

Il nous semble approprié de proposer unedurée d’une minute pour un bolus de 4 mg, soit

une durée de cinq minutes pour un bolus de20 mg (ce qui correspond à une vitesse

d’administration de 15 s/mg de morphine).

La fréquence respiratoire, ainsi que le niveau de vigilancedoivent être surveillés pendant l’administration du bolus ettoutes les 15 minutes pendant l’heure suivante. Une fois quela douleur a été soulagée par un ou plusieurs bolus de mor-

phine, on calcule la posologie de l’interdose à administrerpar voie orale, en multipliant par trois la dose totale de mor-phine qu’il a été nécessaire d’administrer en intraveineuxpour obtenir un bon niveau de soulagement. La posologie dutraitement de fond sera adaptée plus tard (après un reculd’au moins 24 heures) par le médecin référent.

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10 mg de nalbuphine # 20 mg de morphine0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine5 mg de méthadone # 10 mg de morphine

e traitement des douleurs neuropathiques

e traitement des douleurs neuropathiques dans le cadre de’urgence s’avère plus difficile. En effet, le traitement dee type de douleur fait appel principalement à des antidé-resseurs tricycliques et à des antiépileptiques dont l’actionntalgique nécessite quelques jours voire quelques semainesour se manifester [18]. Dans le cadre de l’urgence, oneut toutefois faire appel à l’administration intraveineusee certains agents comme le tramadol ou le néfopam.

L’efficacité du tramadol a été montrée dans les cas deouleurs neuropathiques post-zostériennes ou diabétiques19]. Le tramadol agit sur les récepteurs morphiniques, donta sensibilité à cette molécule est toutefois très inférieure

celle de la morphine. Il a un second mécanisme d’actionui semble être plus important pour le contrôle des dou-eurs neuropathiques : il renforcerait l’action des contrôlesnhibiteurs descendants des voies de la douleur, par leurction d’inhibition de recapture de la sérotonine et de laoradrénaline. De même, le néfopam, en inhibant la recap-ure de la sérotonine, de la dopamine, de la noradrénaline,eut interagir sur les voies descendantes sérotoninergiques,ui interviennent au niveau médullaire dans le contrôle destimuli nociceptifs.

La particularité de ces deux agents réside dans le faitu’ils existent sous forme injectable, avec un pic d’actionitué environ à une heure après l’injection intraveineuse.’est ce qui rend intéressant leur utilisation dans le cadree l’urgence. Néanmoins, il n’existe pas de données dans laittérature prouvant leur efficacité dans le traitement desouleurs neuropathiques évoluant dans le cadre du cancer.eur utilisation dans le cadre de l’urgence et dans le respectes contre-indications a toutefois permis, dans certains cas,e répondre rapidement à la demande de soulagement duatient.

récautions particulières

a maladie carcinologique exige de respecter certaines

ontre-indications en rapport avec la maladie, mais aussivec les traitements carcinologiques. Ainsi l’administration’AINS chez un patient recevant des sels de platineajore le risque de néphrotoxicité. Les effets toxiques duéthotréxate sont augmentés par les AINS. Si une chimio-

12 A. Langlade et al.

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igure 1. Proposition de titration chez un patient ayant déjà un

hérapie provoque une thrombopénie profonde, les AINSont contre-indiqués, de même s’il existe des situations

risque d’insuffisance rénale fonctionnelle (en rapportvec une ascite, des épanchements pleuraux, anasarque etiurétiques. . .).

Par ailleurs, concernant l’usage des morphiniques, desrécautions particulières quant à la posologie et/ou auythme des prises doivent être envisagées quand le patientrésente une insuffisance rénale, hépatique ou une hyper-alcémie ou tout autre trouble métabolique pouvantajorer les effets des morphiniques du fait d’interaction

ur la pharmacocinétique des morphiniques ; par exemple,ne hypoprotidémie qui réduit la fraction des morphiniquesiée aux protéines, peut ainsi engendrer un surdosage mor-hinique.

rientation du patient

l est nécessaire de définir d’abord quels sont les critères deortie du patient du service d’accueil des urgences.

En premier lieu, le retour du patient ne s’envisageraue si on a éliminé l’existence d’une évolution tumorale

•

ment opioïde : exemple de calcul de la dose bolus.

ous forme de complications de cette maladie. En dehorse ces cas qui nécessitent une prise en charge spécifiquen urgence et donc une hospitalisation, on peut envisagera sortie au domicile du patient à la condition que celui-cionne son accord.

Certes le second critère du retour à domicile est quee patient ait été soulagé de sa douleur. Or dans leadre de la maladie néoplasique, l’objectif de réduc-ion de l’intensité douloureuse en dessous de trois à’échelle visuelle analogique, est rarement atteint sur-out s’agissant des douleurs neuropathiques. Il faut être

même d’expliquer au patient que ce type de douleurécessite parfois des périodes d’adaptation de plusieursours.

Une fois ces points respectés, on envisagera la sortie duatient à domicile en ayant soin de vérifier au préalable lesléments suivants :l’administration des morphiniques par voie orale ou trans-

dermique doit être possible une fois que le patient sera àson domicile ;le traitement instauré aux urgences doit être partielle-ment efficace (au moins 50 % de soulagement sont requispour envisager la sortie au domicile) ;

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Douleurs aiguës chez un patient atteint de cancer

• le traitement instauré doit être bien toléré ;• le traitement prescrit aux urgences doit pouvoir être

obtenu rapidement dans une pharmacie ;• il est nécessaire d’avoir défini clairement, avec le patient,

les modalités de réévaluation de la douleur (médecintraitant, cancérologue, structure d’évaluation et de trai-tement des douleurs chroniques, retour possible auxurgences. . .) ;

• enfin les conditions matérielles doivent être compatiblesavec ce retour à domicile et l’entourage doit être au cou-rant et accepter de fournir une aide.

En fonction de l’étiologie de la douleur, le patient seraréorienté vers son cancérologue si une évolution tumo-rale est suspectée, vers un médecin d’une structure deprise en charge de la douleur si on suspecte des douleurs« séquellaires » ou vers son médecin généraliste si on sus-pecte une douleur n’ayant aucun rapport avec la maladiecarcinologique.

Conclusions

Dans le cadre de l’urgence, la prise en charge des dou-leurs aiguës, survenant chez un patient atteint de cancer,nécessite une évaluation spécifique de l’étiologie et du

SAB

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13

ype des douleurs. Cette démarche doit être rigoureuse,ar elle aboutit à des mesures thérapeutiques plus ou moinspécifiques dont l’objectif principal doit toujours être deonserver au maximum l’autonomie et la qualité de vie dees patients.

onflits d’intérêts

.G. avec les laboratoires Sanofi-Aventis.

emerciements

es propositions de prise en charge des douleurs aiguëshez un patient atteint de cancer et se présentant dansn service d’accueil des urgences, ont pu être établiesrâce aux réflexions discutées au sein du groupe d’expertsdouleur » structuré au sein de l’INCA (C. Delorme,. Delorme, J.-L. Labourey, L. Labreze, A. Langlade,.-L. Lucien, M. Navez) et du groupe d’experts urgen-istes (Gedou : groupe d’experts douleur : Frédéric Adnet,ylvie Bacquet, Jean Emmanuel de la Coussaye, Valérie Hue,gnès Langlade, Patrick Plaisance, Agnès Hibon Ricard,. Riou, L. Soulat).

nnexe A. Questionnaire DN4

1

A

R

4 A. Langlade et al.

nnexe B. Les différentes orientations thérapeutiques en fonction du type de douleur

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