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V O T R E P R A T I Q U E

Douleurs liées aux soins et actes diagnostiques chez l’adulte : propositions thérapeutiquesAgnès Langlade

« Savez-vous, Monsieur, que vous me faites mal ? » Cette question posée par Talleyrand, à Jean Cruveilhier, ancien élève de Dupuytren, qui l’opé-rait d’un anthrax dans le dos, consti-tue, en ce jour du 14 mai 1838, non pas une plainte mais une véritable requête. En effet, à cette date, le pro-toxyde d’azote et l’éther sulfurique,

découverts respectivement en 1772 et en 1792, étaient des gaz connus pour leurs propriétés apaisantes et anes-thésiantes. De même, la morphine, découverte en 1806, était déjà disponible. Ainsi, l’ignorance de la douleur chi-rurgicale, doublée d’indifférence, devenait une attitude inhumaine et absurde, que le chirurgien ne pouvait plus appliquer sans risquer de paraître brutal ou ignorant. Jean Pierre Peters [1] précise ainsi tout ce que la question du Prince de Bénévent signifiait : « Qu’en était-il du savoir de ce chirurgien ? En quoi ce savoir intervenait-il dans son geste chirurgical ?… ».Aujourd’hui, cette situation semble bien lointaine et mar-quée du sceau de la barbarie ; Et pourtant, les soins doulou-reux ne seraient-ils pas au patient du XXIe siècle, ce qu’était l’acte chirurgical au patient du XVIIIe siècle. En effet, que connaissent les soignants, toute catégorie professionnelle confondue, de la douleur liée aux soins ou actes qu’ils exé-cutent tous les jours ? Que savent-ils des moyens thérapeu-tiques actuellement disponibles pour les soulager ? En quoi ces connaissances interviennent-elles dans leur pratique quotidienne ?Dans cet article, nous nous proposons de répondre à ces questions en précisant les données actuelles sur les dou-leurs liées aux soins ou actes diagnostiques, ainsi que sur les possibilités médicamenteuses disponibles pour traiter ces douleurs.Nous n’envisagerons pas ici les solutions non médicamen-teuses, sachant qu’elles seront développées dans les numé-ros suivants. Signalons enfin que les propositions énoncées n’ont pour prétention que de fournir un cadre de travail que chaque service peut s’approprier afin d’améliorer la prise en charge des soins pratiqués. En effet, l’extrême pau-

vreté des données de la littérature rend illusoire l’établisse-ment de recommandations basées sur des données de l’Evidence Based Medecine.

QUE CONNAISSENT LES SOIGNANTS DE LA DOULEUR LIÉE AUX SOINS OU AUX ACTES QU’ILS RÉALISENT ?

Notre sujet se limitera aux actes et aux soins pratiqués dans les services d’hospitalisation. Il ne concerne pas les actes réalisés dans un plateau de technique intervention-nelle (coloscopie, fibroscopie, embolisation…), nécessi-tant la mise en place de procédés spécialisés tels que l’anesthésie ou la sédation, avec la participation d’une équipe d’anesthésie [2]. Nous ne traiterons pas non plus des douleurs en rapport avec les effets secondaires de trai-tement comme les douleurs neuropathiques liées à la chi-miothérapie ou à la radiothérapie. Nous souhaitons ainsi limiter notre propos aux actes diagnostiques et aux diffé-rents soins pratiqués quotidiennement dans les services d’hospitalisation par le personnel infirmier ou médical. Ces actions peuvent avoir un but diagnostique (gaz du sang, ponction biopsie de moelle…), ou curatif (réfection de pansement ou soins de plaie, pose de drain thoracique, ponction d’ascite…), ou ils sont réalisés à visée de confort (toilette, mobilisation…).

En 2001, le Comité de Lutte contre la Douleur de notre hôpital avait réalisé une enquête auprès des médecins et du personnel infirmier, pour apprécier leur connaissance sur l’existence des douleurs provoquées par les soins qu’ils effectuaient et pour connaître la prise en charge qu’ils pro-posaient vis-à-vis de ce problème. Dans les tableaux I et II, les résultats de ces enquêtes (résultats non publiés) mon-trent comment les différents acteurs de santé interrogés ont classé les soins qu’ils pratiquaient en allant des soins dou-loureux les plus fréquents aux soins les moins fréquents. Ces données ont été croisées dans un deuxième temps avec celles obtenues auprès des patients au cours d’une enquête un jour donné (tableau III) : les patients devaient dire quels avaient été pour eux le ou les soins douloureux qu’ils avaient reçus la veille.

Ces enquêtes réalisées au sein des services par des enquê-teurs indépendants du service ne fournissent qu’un aperçu rapide des pratiques quant à la prise en charge des douleurs

Consultation d’Évaluation et de Traitement des douleurs chroniques, Hôpital Tenon, Paris.

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liées aux soins. Sans rentrer dans les détails de ces résul-tats, il convient de souligner la totale connaissance des acteurs de santé vis-à-vis de la nature douloureuse de cer-tains actes ou soins qu’ils pratiquent pour certains quoti-diennement et pour d’autres pluriquotidiennement. Ce constat honnête de ces enquêtes déclaratives, s’accompa-gnait d’une relative insuffisance dans la prévention des douleurs liées à ces soins, ce qui rendait ce rapport encore plus lucide.

Pour expliquer ces insuffisances quant à la prévention de ces douleurs, certains invoquent l’absence de données issues de « l’evidence based medecine » concernant l’effi-cacité des traitements antalgiques dans ces situations, posant ainsi la question de savoir dans quelle mesure a-t-on le droit d’employer un moyen thérapeutique dans une indication pour laquelle aucune étude clinique n’a été réalisée ?

D’autres soignants ont évoqué le caractère imparfait du soulagement obtenu par certaines méthodes antalgiques. Tout se passe alors comme si nous étions dans la demande d’un soulagement à 100 %, tel que le procure l’anesthésie, nous soumettant ainsi à la loi du tout ou rien qui avait amené Jean Cruveilhier à opérer à vif son célè-bre patient.

Toutes ces raisons plus ou moins clairement exprimées par les acteurs de santé que nous sommes, aboutissent soit à une absence flagrante de protocoles d’anticipation de ces dou-

leurs liées aux soins, soit à une absence d’application de ces protocoles ? Le résultat final est une insatisfaction grandis-sante des patients, ce d’autant qu’il existe des moyens antal-giques et qu’ils le savent !

Du fait de la pauvreté des données existant dans la litté-rature médicale, il convient donc de proposer un cadre de travail permettant d’anticiper au mieux les douleurs liées aux soins. Pour cela, il convient dans un premier temps, de recenser les différents soins douloureux. Cette première étape devrait permettre de choisir parmi les agents antalgiques, ceux qui sont le plus appropriés pour soulager ces douleurs.

Tableau I Personnel infirmier.

Soins infirmiers %* Actes %*

Réfection de pansement 76 Pose de perfusion 89

Mobilisation au fauteuil 75 Prélèvement veineux 84

Soins d’escarres 68 Contrôle de la glycémie capillaire

75

Soins de plaies chroniques 62 Pose de sonde urinaire 75

Soins pour mucite 41 Pose de sonde naso-gastrique 74

Aspiration bronchique 70

Prélèvement artériel 69

Ponction dans une fistule 35

* Pourcentage du personnel infirmier désignant le soin ou l’acte douloureux comme étant le plus souvent effectué dans son service. Résultats obtenus sur 33 % du personnel interrogé.

Tableau IIPersonnel médical.

Actes %*

Ponction lombaire 38,2

Petite chirurgie (exérèse de lésions cutanées, suture de plaie…)

30,8

Examen endoscopique bronchique, digestif haut 27,9

Ponction d’ascite 25

Cathéter central (sous-clavier, jugulaire) 19

Ponction transcutanée (biopsie cutanée, rénale, tests cutanés..)

25

Ponction biopsie hépatique 16

Cathéter radial ou artériel (GDS, ponction artérielle..) 16

Examen radiologique (artériographie, embolisation) 14,7

Ponction sternale – myélogramme 14,7

Pose de drain pleural 13,2

Biopsie ostéo-médullaire 13,2

Cathéter périphérique (jugulaire externe, patient drépanocytaire…)

11,7

Ablation de drain pleural 10,2

Pose de Porth-a-Cath 5,80

Curithérapie : pose et dépose de dispositif 4,4

* Pourcentage du personnel médical désignant l’acte douloureux comme étant le plus souvent réalisé dans son service. Résultats obtenus sur 12,3 % du personnel médical interrogé.

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CARACTÈRES DES DOULEURS OBSERVÉES AU COURS DES SOINS

Même si tous les patients ne ressentent pas la même douleur pour des soins douloureux identiques, il est nécessaire d’essayer de définir quelques caractéristiques de ces douleurs, afin d’orienter la prise en charge thérapeutique. Une évalua-tion rigoureuse est donc nécessaire, comprenant une analyse de la nature, de la durée, de l’intensité des douleurs pendant et après le soin, en recherchant les facteurs pouvant modifier cette intensité.

Nature des douleurs

Les douleurs observées au cours du soin douloureux sont

principalement des douleurs par excès de nociception

liées au geste lui-même. Ce premier caractère oriente déjà

vers la prescription d’antalgiques appartenant à l’échelle

de l’OMS, ou vers l’utilisation d’anesthésiques locaux…

Toutefois, les douleurs liées aux soins peuvent se dévelop-

per sur un fond de douleurs permanentes. L’intensité

même de ces douleurs de fond peut être exacerbée par le

soin douloureux, de même que sa nature peut influer sur

l’intensité de la douleur liée au soin. Il est donc justifié de

bien différencier la douleur de fond des douleurs liées au

geste douloureux.

Localisation des douleurs

C’est un point important à déterminer, afin d’envisager

le recours éventuel à l’utilisation d’anesthésiques locaux.

Ces techniques employant des anesthésiques locaux peu-

vent être de réalisation simple (application de crème ou

de patch, infiltration cutanée), ou plus compliquée (anal-

gésie loco-régionale pour les soins de plaie ou de cica-

trice de membre amputé). Chaque fois que la localisation

rend possible l’utilisation des anesthésiques locaux, il

faut savoir l’évoquer, tant l’efficacité de ces techniques

est réelle.

La durée des douleurs

Elle dépend essentiellement de la durée d’exécution du

soin : celle-ci peut aller de l’ordre de quelques minutes

(ponction veineuse, sous-cutanée, ponction lombaire…) à

celui de l’heure (réfection de pansement, soin d’escarre…).

La durée des soins conditionne l’intensité de la douleur, tout

comme elle oriente le choix de la technique antalgique.

On peut globalement distinguer trois types d’actes ou soins

douloureux :

– les soins qui procurent une douleur momentanée : tout ce

qui est prélèvement ou ponction ou biopsie peut se ranger

dans cette catégorie ;

– les soins qui procurent des douleurs dont la durée est plus

longue, avoisinant l’heure : il s’agit principalement des

soins de plaie, d’escarres… ;

– les soins dont la durée est variable : on retrouve ici toutes

les douleurs liées à la mobilisation, au lever, à la kinésithé-

rapie… La durée des douleurs est liée à la douleur de l’acte,

elle-même variable et adaptable.

Dans tous les cas, l’agent antalgique choisi doit développer

une action qui couvre au mieux cette durée de la douleur

provoquée par le soin, évitant ainsi l’inefficacité (durée

d’action trop courte) ou les effets secondaires (durée

d’action trop longue).

Tableau III Patients.

Soins %*

Prélèvement veineux 40

Pose de perfusion 29

Injection sous-cutanée 29

Réfection de pansement 25

Contrôle de la glycémie capillaire 16

Toilettes et changes 15

Mobilisations et mises au fauteuil 14

Ponction fistule artério-veineuse 11

Kinésithérapie 9

Soins de plaie 5

Ponction porth-à-cath 5

Pose de sonde urinaire 4

Soins de bouche 4

Aspiration bronchique 4

Pose de sonde nasogastrique 3

Prélèvement artériel 2

Ablation de drain de redon 1

Séance de radiothérapie 1

* Pourcentage de patients ayant déclaré le soin comme étant douloureux. Résultats obtenus sur 33 % des patients interrogés.

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L’intensité douloureuseElle dépend du geste lui-même : il semblerait par exemple que la ponction veineuse soit moins douloureuse que la ponction-biopsie de moelle osseuse. Néanmoins, le carac-tère répétitif du soin peut inverser cette idée : une ponction veineuse, ou des gaz du sang réalisés tous les jours ne deviennent-ils pas aussi, voire plus douloureux que la ponction-biopsie de moelle osseuse pratiquée exception-nellement ? Tous les soignants ont ainsi pu constater l’exas-pération des patients vis-à-vis des ponctions de port à cath, qui sont répétitives et si lourdes de sens… Les enquêtes menées auprès des patients confirment cet état de fait.Enfin, s’il est une circonstance douloureuse pendant laquelle douleur et anxiété sont fortement liées, c’est bien celle de la réalisation d’un geste douloureux. L’inadaptation de l’environnement (locaux, matériel..), l’attitude du soi-gnant réalisant le geste (inexpérience, minimisation du geste…), l’ancienneté de la maladie et donc les antécédents de geste doulou-reux mal pris en charge sont autant de facteurs augmentant l’intensité de la douleur liée aux soins. Il convient de les prendre compte dans l’interprétation des scores douloureux donnés par les échelles d’évaluation de la douleur, tout autant que dans l’organisation de la prise en charge des soins.

MOYENS MÉDICAMENTEUX

Les traitements des douleurs liées aux soins font appel schématiquement à trois types d’agents analgésiques : les anesthésiques locaux, le protoxyde d’azote, les antalgiques classés dans l’échelle de l’OMS. Le choix de l’utilisation de l’un ou l’autre de ces agents dépend principalement des caractéristiques des douleurs à traiter et donc de l’acte ou du soin à réaliser.

Les anesthésiques locauxCes agents antalgiques interrompent de façon transitoire l’influx nerveux, bloquant ainsi temporairement mais tota-lement le stimulus nociceptif, ce qui se traduit par une anes-thésie complète de la zone sur laquelle s’exerce l’action de l’anesthésique local. De la sorte, ils pourraient apparaître comme étant l’agent antalgique idéal à employer chez un patient vigile devant recevoir un soin potentiellement dou-loureux. Mais l’aspect attractif de ces agents antalgiques est diminué de part l’existence de certains inconvénients, comme le mode d’application pour certains, le long délai d’action pour d’autres. C’est ce qui explique en partie que certains soignants ont totalement oublié, voire abandonné l’idée de les utiliser.

Ainsi, le mélange prilocaïne-lidocaïne, plus connu sous le nom de Emla®, ne connaît pas le développement escompté de son utilisation. Ce mélange existe sous forme de forme de crème ou de patch ; il procure une anesthésie locale de la peau, simplement par application locale indolore, ce qui le différencie des infiltrations locales de xylocaïne.Le patch à 5 % est d’application facile : après une applica-tion réalisée au minimum pendant une heure, une ponction quelle qu’elle soit, une effraction cutanée peuvent être réa-lisées au niveau de la zone d’application du patch, sans qu’aucune douleur ne soit alors enregistrée. Néanmoins, il faut noter deux inconvénients, dont le premier est sûre-ment à la source de sa sous-utilisation. Son délai d’action d’une heure apparaît en général trop long pour le soignant qui doit réaliser divers prélèvements veineux, diverses ponctions de port-a-cath chez divers patients. Par ailleurs, l’utilisation du patch peut aussi se trouver limitée dans la

forme et la surface à anesthésier (Ex : port-a-cath). Dans ce dernier cas, la crème Emla® (tube de 5 g) représente une bonne alternative. Son application se plie à pratiquement toutes les surfa-ces, à condition qu’elles ne soient pas trop étendues. Une dose de 1 à 3 g peut être déposée sur le lieu du soin, puis recouverte par un film transparent. Le délai d’action est variable en fonction de l’épaisseur souhaitée de l’anesthésie [3]. Il est d’une heure pour obtenir une anesthésie sur une épaisseur de 3 à 4 mm et de deux heures pour une épais-

seur de 5 mm. Sa durée d’action est de 1 à 2 heures après le retrait de la crème.Bien que les effets de ces produits n’aient pas réellement été démontrés [4, 5], on peut retenir que les principales indications de ces deux dispositifs sont le prélèvement vei-neux [6] ou artériel [7], la pose de perfusion périphérique ou la ponction dans un site implantable [8], la ponction d’une fistule artério-veineuse, la ponction pleurale, la ponc-tion d’ascite. Il faut noter que la crème Emla® possède l’AMM pour le curetage des ulcères cutanés nécessitant une détersion mécanique longue et douloureuse [9]. Les indica-tions se diversifient comme la biopsie transrectale de pros-tate [10], le traitement de lésions génitales du papillomavirus [11], le retrait de drain thoracique [12], le traitement de brûlures [13]… Enfin, si la plupart des études réalisées l’ont été chez l’enfant, l’utilisation de crème Emla®

a été également testée chez la personne âgée [14], mon-trant l’efficacité et la sécurité d’emploi de cet agent dans cette population.L’infiltration sous-cutanée de xylocaïne est un geste médical qui reste encore d’actualité quand un geste douloureux,

Les traitements des douleurs liées aux soins font appel

schématiquement à trois types d’agents

analgésiques : les anesthésiques locaux,

le protoxyde d’azote, les antalgiques classés dans l’échelle de l’OMS.

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intéressant la peau, doit être réalisé en urgence. Le délai d’action comparée à celui du patch ou de la crème Emla®

est beaucoup plus rapide et permet de réaliser en urgence la pose d’un drain thoracique, une ponction lombaire ou une ponction d’ascite, la pose d’un cathéter artériel, voire veineux… Dans tous les cas, il faut respecter le délai d’action de la xylocaïne, qui varie entre 5 et 10 minutes en fonction de la posologie employée. Cette technique d’infil-tration permet aussi de compléter l’anesthésie procurée par le patch ou la crème Emla®, en étendant l’anesthésie à des plans situés sous la peau.

Concernant les muqueuses, certains produits à base d’anesthé-siques locaux existent pour des indications bien particulières.

La xylocaïne 5 % en nébulisateur, est proposée dans l’anes-thésie des voies aériennes supérieures et pharyngolaryngées. Dix à 25 pulvérisations sont possibles, chaque pulvérisation délivrant environ 10 mg de chlorhydrate de lidocaïne. De même, la xylocaïne visqueuse ou gel oral à 2 %, peut être employée pour le traitement symptomatique de la douleur buccale ou œsophagienne et lors d’examens de bouche quand celle-ci présente des lésions connues. Ces agents peu-vent aussi être employés pour passer une sonde naso-gastri-que [15]. Les précautions d’emploi exigent que le patient soit prévenu du risque accru de morsure de la langue et de la face interne des joues, des possibilités de fausse route, pen-dant toute la durée de l’anesthésie, soit 2 heures.

La xylocaïne en gel stérile, en anesthésiant l’urètre, permet la pose de sonde urinaire et l’exploration des voies excré-trices urinaires [16]. Chez l’homme, l’usage du tube est entier (15 g), alors qu’il est de quelques grammes chez la femme. Il faut se méfier d’une réabsorption rapide du pro-duit, quand il existe une muqueuse urétrale traumatisée ou inflammatoire.

Enfin, la xylocaïne 5 % en solution est principalement réser-vée pour les explorations ORL et stomatologique. Elle se pré-sente sous la forme d’un flacon de 24 ml ; la dose maximale à employer est de 4 ml ; elle est déposée sur un coton et ce pro-duit, par tamponnement, permettra d’anesthésier la zone à explorer. Son emploi est aussi préconisé lors de plaie cuta-née. La pramocaïne, plus connue sous le nom de Trono-thane®, est un gel permettant de réaliser des applications locales. Elle est surtout employée pour traiter les douleurs anales. Elle est appliquée soit par une canule, soit avec une compresse sur la zone à anesthésier. Si le toucher rectal doit être douloureux du fait de l’existence de lésions anales, il est souhaitable d’employer cet agent avant la réalisation du geste.

Citons enfin la parethoxycaïne ou Maxicaïne®, qui existe sous forme de comprimés de 0,75 mg de produit actif, que le patient doit sucer. L’indication principale est la douleur liée à une irritation de la gorge, notamment quand une sonde gastrique est en place. La posologie maximale varie entre 6 et 12 comprimés/24 heures. Ces

comprimés doivent être pris à distance des repas, afin d’éviter les fausses routes. De même il faut prévenir le patient qu’un engourdissement passager de la langue est possible. Toutefois, l’expérience montre qu’il existe une atténuation de l’efficacité de cet agent, lors d’administra-tion prolongée.

Les techniques d’analgésie loco-régionale comme une analgésie intra-pleurale associée à une analgésie pariétale par réalisation de blocs intercostaux peuvent parfois suf-fire à réaliser une ablation de drain thoracique en rédui-sant les douleurs provoquées par ce geste qui intéresse aussi bien la paroi que la plèvre irritée par le drain [17]. De même, un blocage du nerf sciatique au niveau du creux poplité permet de réaliser les pansements des patients amputés du pied ; le placement d’un cathéter per-met de réitérer les injections à chaque soin. Ces techni-ques peuvent assurer un réel confort, tant leur efficacité est grande, sans grand effet secondaire ou complication. Mais peu de données existent dans la littérature sur l’effi-cacité de ces méthodes dans ce champ particulier des soins douloureux. De plus, elles nécessitent la participa-tion d’une équipe anesthésique pour la réalisation du bloc et pour l’établissement de protocoles de réinjections dans les cathéters périnerveux.

Le MEOPA

Employé d’abord dans les services pédiatriques [18] pour traiter les douleurs liées aux soins en pédiatrie, le Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote (MEOPA) a été ensuite démontré comme étant efficace chez l’adulte [19, 20]. Ce mélange gazeux, possédant des propriétés anal-gésiques, est considéré comme un médicament dont l’admi-nistration se fait par inhalation. Clairement, il s’agit d’un acte délégué aux infirmiers (ières) nécessitant une prescrip-tion médicale et suivant des consignes strictes d’utilisation dont la première est la formation de tout personnel amené à utiliser ce dispositif. L’inhalation de cet agent est simple : il suffit de demander au patient de poser le masque sur son visage au niveau du nez et de respirer tranquillement le mélange jusqu’à ce qu’il « dorme ». Le début d’action de ce gaz est rapide, de même la réversibilité de cet état somno-lent. Le soin ne peut être débuté que 3 minutes après le début de l’inhalation de l’agent et sa durée ne doit pas excé-der une heure. Un système d’évacuation des gaz doit être assuré correctement.

Du fait de sa rapidité d’action et de réversibilité, cet agent analgésique a de multiples indications, dont la principale est constituée par l’ensemble des gestes ne rentrant pas dans le champ d’action des anesthésiques locaux : il s’agit principalement de la réfection de pansement, de soin de plaie chronique, de mobilisation, de soins d’escarres, voire même de ponction-biopsie de moelle osseuse ou de myélo-

Douleurs, 2007, 8, 4234

gramme. Enfin, cet agent antalgique voit son usage se déve-lopper aussi pour la prise en charge des douleurs liées aux soins chez l’adulte, et chez l’adulte âgé [21, 22].Par contre, il existe des contre-indications formelles : il s’agit des patients avec des fonctions respiratoire et cardiovasculaire anormales, de la présence de cavités aériennes closes comme de l’emphysème, un pneumo-thorax ou un pneumopéritoine, une hypertension intra-crânienne. L’usage de cette technique analgésique est d’autant plus facile à développer, que les effets secondai-res sont rares à type de nausées, vertiges, agitation et céphalées. Dans notre hôpital, nous avons proposé une procédure, qui permet d’organiser dans les services demandeurs l’utilisation du MEOPA dans des règles stric-tes d’efficacité et de sécurité. Le chef de service doit faire une demande écrite de ce médicament à la pharmacie de l’hôpital ; cette lettre déclenchera une procédure consti-tuée des étapes suivantes :– une vérification des locaux est effec-tuée afin de s’assurer des possibilités de la bonne évacuation du gaz exhalé ;– une vérification du chariot d’urgence du service et une formation aux gestes d’urgence sont assurées à cette occasion ;– une commande de matériel est alors effectuée, une fois que ces deux étapes sont franchies ;– il est ensuite organisé une formation du personnel médical et infirmier qui sera amené à pratiquer la délivrance du MEOPA au patient du service deman-deur ;– un accompagnement par un des membres de l’équipe mobile « Douleur » est assuré pour les dix premiers soins sous MEOPA réalisés dans un même service ;– une fiche de traçabilité est proposée au service, afin de contrôler le bon usage de la technique : en particulier cette fiche permet de vérifier que pas plus de 15 soins n’ont été effectués avec les mêmes tuyaux, en sachant que filtre et masque doivent être changés à chaque soin.

Agents antalgiques de l’échelle de l’OMSSeuls ces médicaments ont un rôle à jouer dans la préven-tion des douleurs liées aux soins telles que nous les avons définies au préalable, c’est-à-dire comme étant des douleurs par excès de nociception.L’intensité présumée des douleurs provoquées par le soin orientera le choix de l’agent, selon les mêmes principes que ceux de la prise en charge des douleurs aiguës dans un ser-vice d’accueil aux Urgences. Si le soin devait se répéter, une évaluation systématique de l’intensité douloureuse effectuée avant, pendant et après le soin, permet de réadap-

ter le traitement antalgique le cas échéant. Ainsi, pour les soins les plus douloureux (EVA > 6), l’utilisation d’un agent antalgique appartenant au palier 3 permettra d’obtenir une analgésie correcte. Dans ce palier, seule la morphine pos-sède l’AMM pour traiter les douleurs bénignes et en l’occur-rence les douleurs liées aux soins. Pour une intensité de douleur plus faible (EVA < 6), on utilisera soit un agent antalgique du palier 1 (AINS et/ou Paracétamol) ou du palier 2 (Paracétamol + opioïdes faibles), en fonction de l’intensité douloureuse et du caractère inflammatoire du soin.Plus encore que le choix de l’antalgique, le moment oppor-tun pour effectuer le soin est primordial. Il apparaît impé-ratif de pratiquer le soin au moment où l’agent antalgique est censé déployer son activité maximale. Les données de la littérature et le Vidal nous apportent peu de précisions sur ce paramètre, c’est ce qui explique vraisemblablement que nous pouvons observer en pratique quotidienne, tout

et son contraire. Tantôt, le délai entre la prise du médicament antalgique et la réalisation du soin est trop court, tantôt il est trop long. Dans les deux cas, la sanction est la même : le soin reste dou-loureux malgré la prise d’antalgique. Il faut bien alors essayer de définir quel-ques règles d’utilisation de ces antalgi-ques dans le cas précis de l’acte ou du soin douloureux. C’est ainsi que nous avons posé le principe selon lequel, on avait toutes les chances d’obtenir le plein effet de l’agent antalgique, en réa-

lisant le soin à une période où celui-ci avait atteint sa concentration maximale plasmatique. C’est ainsi que nous avons pu concevoir un tableau didactique (annexe 1) per-mettant de rappeler au soignant la meilleure période pour réaliser le soin après l’administration d’un agent antalgi-que. Globalement, il montre que pour les antalgiques du palier 1 (Paracétamol, AINS) et 2 (dextro propoxyphène, paracétamol-codéine, le tramadol à libération immédiate) [23], il faut attendre environ 1 heure pour réaliser le soin, quand ces agents sont administrés par voie orale. Adminis-tré par voie veineuse, le kétoprofène aurait un pic plasma-tique situé à environ 30 minutes, alors que celui du néfopam serait à 1 heure. Enfin, concernant la morphine, le pic plasmatique est situé entre 45-60 minutes pour la voie orale et entre 35-45 minutes pour la voie sous-cuta-née. L’administration intraveineuse est celle qui fournit la meilleure rapidité d’action [24], soit 5 minutes.Dès 2001, ce tableau didactique a été distribué à chacun des services de notre hôpital, afin d’aider le personnel soi-gnant à utiliser correctement ces médicaments. Il faut tou-tefois souligner, que le respect du délai d’action de l’agent

L’usage de cette technique analgésique est d’autant plus

facile à développer, que les effets secondaires

sont rares à type de nausées, vertiges, agitation

et céphalées.

Douleurs, 2007, 8, 4 235

antalgique utilisé pour traiter les douleurs liées aux soins,

rend nécessaire d’organiser les différents soins pour tous les

patients susceptibles d’avoir un soin douloureux. C’est bien

sûr ce dernier point auquel semblent se heurter nos équi-

pes soignantes !

ORGANISATION DES SOINS DOULOUREUX

La douleur du soin douloureux est prévisible. Il convient

que dans chaque service tous les soins douloureux prati-

qués soient recensés en allant du plus fréquent au moins

fréquent. Ensuite, en fonction de la nature du soin, on

s’orientera vers telle ou telle technique antalgique, en

sachant que certaines d’entre elles peuvent être associées

sans risque comme le MEOPA et les anesthésiques locaux.

Pour chaque soin, il suffit d’établir un protocole consen-

suel. En fonction de la technique antalgique utilisée, l’étape

suivante sera d’organiser la mise en place de certaines

d’entre elles comme le MEOPA et d’organiser les soins dou-

loureux et leur prise en charge dans l’organigramme de la

journée.

Tout ceci ne peut être effectué sans une information

complète, adaptée au patient en évitant de minimiser

l’inconfort de la situation. Il est possible d’atténuer les

douleurs, et c’est encore plus facile quand le patient est

parfaitement au courant de ce qui va se produire pendant

le soin. En effet, l’anxiété, liée à de multiples facteurs

comme la répétition du geste, ne peut qu’augmenter

l’intensité des douleurs.

Cette organisation des soins douloureux ne peut être qu’un

travail d’équipe, ce qui est parfois le facteur le moins simple

à contrôler.

CONCLUSIONS

Les soignants, toute catégorie professionnelle confondue,

savent combien les soins qu’ils procurent peuvent

s’accompagner de douleurs. Ils connaissent l’existence

d’agents antalgiques qui peuvent si ce n’est supprimer la

douleur, tout au moins l’atténuer. Ainsi, la prise en charge

correcte de la douleur liée aux soins ne tiendrait-elle qu’à

la simple notion d’organisation en équipe et de change-

ment d’habitude ? On ne peut alors que souhaiter que la

formation initiale et continue du personnel infirmier et

médical, doublée d’une prise de conscience collective par-

viennent à aider les professionnels de santé à prendre en

charge correctement ces douleurs iatrogènes, de façon à

ce que plus jamais, nous n’entendions cette phrase char-

gée de sens : « Savez-vous, Monsieur, que vous me faites

mal ? ». ■

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Résumé

Les douleurs liées aux soins et aux actes diagnostiques sont des évé-nements fréquents, dont la prise en charge est loin d’être systémati-que. Pourtant, chaque soignant connaît l’existence de ces douleurs et il connaît la majorité des antalgiques disponibles. Et si le véritable

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obstacle n’était qu’un problème d’organisation ? Cet article n’a pour objectif que de redonner à chacun quelques bases pharmacologi-ques et quelques principes d’organisation qui devraient permettre à chaque équipe d’améliorer la prise en charge des douleurs liées aux soins et actes diagnostiques.

Mots-clés : douleurs liées aux soins, agents antalgiques, organisation.

Summary: Painful diagnostic and therapeutic proce-dures in adults: therapeutic propositions

Painful procedures are frequent but preemptive analgesic treat-ment is not systematic. However, each caregiver knows that pain occurs during wound dressing, venopuncture, biopsy… etc. and has also acquired knowledge concerning analgesic drugs. We

wonder whether this attitude results simply from deficient care organization. The goal of this article is to establish a pharmaco-logical basis for the treatment of iatrogenic pain and to describe organization principles in order to improve the analgesic treat-ment of painful procedures.Key-words: painful procedures, analgesic drugs, organization.

Correspondance : Agnès LANGLADE,Consultation d’Évaluation et de Traitement

des douleurs chroniques,Hôpital Tenon,

4 rue de la Chine,75020 Paris.

e-mail : agnes.langlade@tnn.aphp.fr

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