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ARTICLE IN PRESSG ModelONRHU-262; No. of Pages 6

Revue du rhumatisme monographies xxx (2014) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ouleurs thoraciques d’origine viscérale

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ean-Marie Berthelotervice de rhumatologie, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, place Alexis, 44093, Nantes cedex 01, France

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istorique de l’article :ccepté le 23 juin 2014isponible sur Internet le xxx

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Bien que les douleurs thoraciques soient liées à une pathologie rhumatologique une fois sur trois, lerhumatologue ne doit pas en méconnaître les étiologies bien plus graves dont surtout les ischémies myo-cardiques, embolies pulmonaires, dissections/anévrismes aortiques, tamponnades, ou formes sévèresde péricardites ou myocardites. Des douleurs thoraciques peuvent rarement révéler des dissections del’artère pulmonaire. Les pneumonies, pleurésies, mésothéliomes et pneumothorax ne sont pas toujoursfaciles à diagnostiquer. Les crises drépanocytaires peuvent aussi induire de vives douleurs thoraciques.Les douleurs du syndrome des poumons rétractés lupiques pourraient être liées à des myalgies d’originediaphragmatique. D’autres pathologies du diaphragme peuvent en tout cas induire des douleurs rétro-sternales, dont des hernies du foramen antérieur (hernies de Morgagni). Diverses tumeurs médiastinalespeuvent également être révélées par des douleurs thoraciques, ainsi que des nécroses de la graissemédiastinale et des pathologies du thymus allant de l’hémorragie à l’infarctus. Les pathologies médias-tinales les plus graves restent les infections, pneumo-médastins et de rares hémorragies du médiastin,parfois dues à la rupture d’un adénome parathyroïdien. Certains reflux, spasmes ou autres troubles fonc-tionnels de l’œsophage peuvent se manifester surtout par des douleurs pseudo-angineuses, de mêmeque certains ulcères ou cancers. Le syndrome de Boerhaave correspond aux perforations œsophagiennesaprès vomissements forcés et a une mortalité de 20 à 40 %. Des pathologies pancréato-biliaires peuventaussi se révéler par des douleurs basi-thoraciques. Il en est de même de certaines colites, notamment encas de syndrome de Chilaiditi (interposition du transverse ou du grêle entre le foie et la paroi abdominale).

© 2014 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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a b s t r a c t

Although chest pain can be ascribed to a rheumatologic condition in every three cases, rheumatologistsshould not miss life-threatening disorders like myocardial ischaemia, pulmonar embolism, aortic dissec-tion, aortic aneurysm, cardiac tamponade, severe pericarditis or myocarditis. In rare event, chest paincan herald the dissection of pulmonary artery. The diagnosis of pneumonia, pleuresia, mesothelioma andpneumothorax can be tricky. Drepanocytosis can also manifest as severe pain in the chest. Diaphragm hasbeen proposed as the origin of pain in shrinking lung syndromes from lupus patients. Hernia through theanterior diaphragmatic foramen (Morgagni’s herniation) can also induce retrosternal pain. Mediastinaltumors, mediastinal fat necrosis, and thymic disorders, from hemorragiae to infarctus, can be disclosedby chest pain, as well as the even more severe infections, pneumo-mediastins and mediastinal bleedingswithin mediastin (sometimes linked to the breakage of a parathyroid adenoma). Regurgitations, spasms,

and functional disorders of esophagus can manifest as angina-like chest pain, as well as some esophagealulcers and cancers. Spontaneous esophageal rupture following forced vomiting (Boerhave syndrome)leads to death in 20 to 40% of patients. Pancreas and biliary duct disorders can present as low chest pain,as well as some colitis, especially when associated with colonic interposition between the liver and the

Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques d’orhttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.06.007

diaphragm, the so-called Chila© 2014 Société franc ais

Adresses e-mail : jeanmarie.berthelot@chu-nantes.fr, jean-marie.berthelot3@orange.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.06.007878-6227/© 2014 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. To

igine viscérale. Revue du rhumatisme monographies (2014),

iditi syndrome.e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Les douleurs thoraciques sont le motif de plus de 50 % des hos-italisations en cardiologie et 1 % des consultations en médecineénérale [1]. Même si elles ne révèlent un infarctus que dans moinse 2 % des cas dans ce dernier contexte [1], l’erreur la plus impor-ante que peut commettre un rhumatologue face à un patientonsultant pour des douleurs thoraciques est de méconnaître desathologies cardiovasculaires graves (en particulier une ischémieyocardique, une embolie pulmonaire, ou une dissection aor-

ique). Celles-ci concernent 54 % des patients pénétrant un service’urgence pour douleur thoracique [2], mais seulement 13 % desatients en médecine générale, soit moins que les 29 % attribués àne pathologie rhumatologique, et que les 17 % mis sur le comptee troubles psychiatriques. Toutefois, la gravité de ces étiologiesardiovasculaires impose de les éliminer au mieux. Les douleurshoraciques restantes, amenant les patients chez un(e) généraliste,roviennent du poumon et/ou la plèvre chez 20 % des patients, duystème digestif chez 10 %, les 11 % restant correspondent à desouleurs neurologiques ou « non spécifiques », dont des douleurs

projetées » à partir des structures rachidiennes ou des membresupérieurs (muscles de l’épaule, plexus brachial, nerf médian auanal carpien) [2]. Celles-ci ne seront pas traitées dans ce chapitre,estreint aux douleurs thoraciques d’origine « viscérale ».

. Étiologies cardiaques

.1. Insuffisance coronarienne ou « angine de poitrine »

Le terme angine de poitrine vient du latin ango (chagrin, oppres-ion, serrement de cœur, angoisse). La douleur est typiquementonstrictive, sourde, angoissante, rétro-sternale, perc ue commeenant « du dedans ». Les irradiations les plus typiques se font verse bord ulnaire du bras gauche (en respectant le pouce) et/ou vers leou et les mâchoires/gencives. La précordialgie est provoquée par’effort et calmée par la prise de trinitrine en sub-lingual. Les gestese « serrement » (le patient porte une main au sternum et ferme leoing) ou d’oppression (le patient pose ses deux mains à plat suron sternum, en les croisant ou non) sont assez évocateurs (Fig. 1),ême si leur valeur prédictive positive n’est que de 77 % (sensibi-

ité de 80 %, spécificité de 49 %, valeur prédictive négative de 53 %)3]. Si la douleur ne cesse pas au bout d’une dizaine de minutes, ilaut craindre un infarctus du myocarde. Il n’y a pas de corrélationtricte par contre entre l’intensité de la douleur angineuse et laravité de l’ischémie (une vive douleur n’a pas forcément la signifi-ation d’une ischémie grave, et une douleur modérée peut résulter’une ischémie importante, voire d’un infarctus grave).

La difficulté principale vient du fait que certaines douleurs angi-euse, voire d’infarctus, sont bien moins typiques, tant en ce quioncerne leur topographie prédominante, que leurs irradiations.a douleur principale peut par exemple affecter la partie basseu thorax, avec une sensation de ceinture au centre du tronc. Les

Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques d’orhttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.06.007

rradiations peuvent aussi prédominer au rachis dorsal (entre lesmoplates), au « cou », à l’épaule gauche, voire à la face interne duras droit (plus qu’à l’épaule droite) (Fig. 2).

ig. 1. Trois postures de mains assez caractéristiques d’une douleur angineuseévère. La valeur prédictive positive de ces gestes de serrement pour un diagnostic’angor a été évaluée à 77 % [3].

Fig. 2. Topographies possibles des douleurs irradiées lors d’un infarctus du myo-carde.

Ces projections sont d’autant plus trompeuses pour le rhuma-tologue quand elles sont restreintes à l’épaule gauche ou au brasdroit, ou que la douleur thoracique est au second plan. L’âge souventélevé des patients peut en effet inciter à retenir trop facilement lediagnostic de souffrance de la coiffe des rotateurs ou de névralgiescervico-brachiales, banales à l’âge de l’athéromatose, qui sont éga-lement déclenchées par l’effort et peuvent ne durer que quelquesminutes après celui-ci. Le rhumatologue doit aussi se rappeler quecertains angors sont à prédominance nocturne, afin de ne pas attri-buer trop vite à des efforts de retournement toutes les douleursdorsales ou scapulaires décrites par les patients lors de la nuit.

L’étiologie de certaines de ces douleurs peut être d’autant plusdifficile à cerner qu’environ 20 % des patients avec des douleursd’allure angineuses ont des angiographies normales (y compris sansrupture du sinus de Valsalva). On parle alors de syndrome X, lequelconcerne plus les femmes. Outre un « macro-spasme » coronaire,des « micro-spasmes » ont été invoqués, de même que des phéno-mènes de stase passagers dans les artères coronaires [4], la prisede divers toxiques inducteurs de spasmes coronariens, dont le can-nabis [5], ou l’existence d’un rare syndrome de Brugada (mutationdes canaux sodium pouvant favoriser aussi de graves troubles durythme) [6].

1.2. Embolie pulmonaire

Évoquer systématiquement une embolie pulmonaire en pré-sence d’une douleur thoracique est aussi important. Jusqu’à 70 %des petites embolies pulmonaires (EP) seraient méconnues, alorsque sans traitement, toutes sévérités confondues, les EP sont mor-telles dans 30 % des cas (versus seulement 2 à 8 % sous traitement)[7]. La sensibilité du jugement des urgentistes et cardiologues à 85 %(spécificité de 51 %) est équivalente à celle des critères de Wells(84 % pour une spécificité de 58 %) et à elle des critères de Genèvemodifiés (91 %, pour une spécificité de 37 %) [8]. Une des raisons dela sensibilité imparfaite de ces jugements et critères est le caractèreparfois discret de la douleur, laquelle peut même manquer dans untiers des cas [9], ou affecter des topographies inhabituelles comme

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l’abdomen ou les hypochondres (dans 8 % des cas) [10]. La douleurthoracique des EP peut à l’inverse être vive. Elle siège le plus sou-vent à la base du thorax et irradie peu. Elle est souvent d’apparitionbrutale, et peut être majorée par les mouvements respiratoires

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l’éternuement, ainsi que tout mouvement. Les patients peuvent dese fait adopter une position où leur thorax est moins sollicité, voireune respiration superficielle, qui peut aller jusqu’à une véritable

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douleur « pleuritique »). Elle s’accompagne souvent d’une dyspnéevec angoisse, et parfois d’une syncope ou d’un état de choc. C’est deait la présence d’une dyspnée ou d’une tachypnée qui aide en géné-al le plus à évoquer le diagnostic d’EP, mais ces signes respiratoireseuvent manquer dans 8 % des formes aiguës et 25 % des formeslus chroniques [9]. Il ne faut pas les attendre pour éliminer uneP, a fortiori quand co-existent différents facteurs de risques. L’EPst une « grande simulatrice » et peut en imposer pour une banaleneumopathie ou une crise d’angoisse. Il vaut mieux l’évoquer parxcès que par défaut chez tous les patients à risques (alités, aveces antécédents de thrombose ou de phlébite, etc.).

.3. Dissection aortique et anévrismes aortiques

Les dissections aortiques peuvent induire des tableaux aussiariés que trompeurs, en particulier quand elles surviennent (dans0 % des cas) chez des personnes de moins de 40 ans [11] (les-uels sont alors souvent atteint(e)s d’un syndrome de Marfan ou’Elhers-Danlosz, d’un syndrome de Turner, ou d’une bicuspidieortique parfois non diagnostiqués). Il faut aussi penser aux dissec-ions aortiques chez les femmes en période péri-partum, et chezes cocaïnomanes, même s’il s’agit d’une affection mille fois plusare que les insuffisances coronaires. Dans 30 à 40 % des cas, le dia-nostic n’est pas fait, alors que le taux de mortalité est de 1 à 3 % pareure, 30 % des patients décédant dans la première journée et 80 %n deux semaines en l’absence de traitement (tant chez les sujetseunes qu’âgés [11]).

Les dissections aortiques sont à l’origine de douleurs thora-iques dans 75 % des cas, à début brutal 8 fois sur 10. Ces douleurshoraciques sont classiquement décrites comme très vives et

déchirantes », mais 50 % des patients évoquent plutôt des « coupse poignards ». La douleur peut irradier dans le dos, et piéger lehumatologue, surtout quand s’y associent des douleurs lombairesésultant de l’extension vers l’abdomen de la dissection. Il faut

fortiori y penser quand la douleur est prolongée et migratricepar exemple d’abord au milieu du thorax, puis allant sur un côté,uis devenant abdominale). Les formes indolores sont de diagnosticncore plus difficile. Quand la douleur thoracique n’est pas aiguë,a présence d’une hypertension artérielle (dans 30 à 50 % des cas),’un souffle d’insuffisance aortique (30 à 45 %), d’une asymétriees pouls (15 à 25 % des cas), ou de signes d’hypotension arté-ielle pouvant aller jusqu’à la syncope ou aux accidents ischémiquesérébraux, peuvent aider à ne pas méconnaître cette urgence vitalerâce à la pratique d’une échographie cardiaque et vasculaire, ouurtout d’un scanner thoracique injecté, les délais d’obtention d’uneRM étant souvent incompatibles avec la nécessité d’une interven-ion chirurgicale très rapide [11]. Certains anévrismes aortiqueseuvent aussi induire des douleurs thoraciques atypiques. Il en este même pour certaines aortites auto-immunes ou infectieuses.

.4. Péricardites et tamponnades cardiaques

Si les péricardites sont dans l’ensemble moins graves que lesathologies précédentes (mis à part le syndrome de Dressler quiorrespond à une péricardite fébrile survenant dans la semaineuivant certains infarctus étendus), les tamponnades cardiaqueseuvent aussi engager le pronostic vital et ont une sémiologieroche. Les douleurs de péricardite sont souvent vives, thora-iques antérieures, à type de « serrement », mais peuvent siéger à’épigastre et simuler une pathologie abdominale chirurgicale, voiree limiter à une simple « gène ». Elles peuvent irradier vers l’épaulele trapèze) ou le bras gauche, comme les douleurs angineuses.

Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques d’orhttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.06.007

la différence des douleurs angineuses, elles durent plusieurseures, voire jours. Elles sont accentuées par l’inspiration pro-

onde, laquelle est parfois inhibée, mais sont souvent soulagées par’ante-flexion du tronc ou la position assise. L’absence de frottement

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péricardique à l’auscultation ne les élimine pas, car celui-ci estfugace dans l’espace comme dans le temps.

1.5. Myocardites

Certaines myocardites infectieuses peuvent être douloureusesau point de simuler un infarctus (d’autant qu’elles induisent sou-vent une élévation des enzymes cardiaques) y compris chez desenfants ou adolescents, et tant du fait de bactéries comme le myco-plasme [12], que de virus comme la varicelle [13], les Coxsacckies[14] ou la dengue [15], même quand la myocardite ne concerneque le ventricule droit [14]. Les myalgies « épidémiques » liées àcertains sous-types de virus Coxsacckies (myalgies dites de Born-holm) peuvent aussi concerner le myocarde où le virus a pu êtreidentifié dans plus de la moitié des cas suspectés d’être en rapportavec ce virus [16].

1.6. Tumeurs cardiaques

De rares tumeurs cardiaques peuvent être révélées par des dou-leurs thoraciques, dont des lymphomes [17].

1.7. Autres pathologies cardiaques ou vasculaires

Certaines hypertrophies ventriculaires gauches, des« hyperpathies » cardiaques et le syndrome de Barlow (pro-lapsus de la valve mitrale) peuvent aussi induire des douleursd’allure angineuse. Le prolapsus mitral peut être entendu au sté-thoscope en cas de fuite, sous la forme d’un souffle faisant suite à unclick mésosystolique. Certains troubles du rythme peuvent aussis’associer à des douleurs précordiales atypiques. Des phlébitesde Mondor peuvent induire des douleurs thoraciques atypiquespendant quelques semaines avant que le cordon douloureuxn’apparaisse [18].

2. Pathologies pulmonaires

2.1. Pneumonies

Des pneumonies peuvent être révélées par des douleurs tho-raciques assez vives, alors que l’auscultation est encore peuperturbée, et qu’il n’y a pas encore de matité nette. La douleur asouvent les caractéristiques d’une douleur « pleurale » (majorée parl’inspiration), et c’est surtout la présence de signes généraux avecfièvre et frissons et/ou d’une toux qui aident à suspecter le dia-gnostic. Certaines pneumopathies bilatérales peuvent à l’inverseinduire des douleurs pseudo-abdominales, et l’absence de douleursthoraciques ne doit pas faire récuser la possibilité d’une pneumonie.

2.2. Pleurésies et pleuropathies

Les douleurs pleurales diffèrent peu de celles du paren-chyme pulmonaire, et de celles des embolies pulmonaires, ce quis’explique assez bien car la plèvre pariétale est la seule structurepleuro-pulmonaire bien innervée. Elles sont parfois comparées à un« point de côté » assez fixe, et sont majorées par l’inspiration, la toux,

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dyspnée. La sévérité des douleurs n’est que peu corrélée au volumede l’épanchement, ou à la nature des lésions sous-jacentes, enparticulier dans les pleurésies chroniques (pachypleurites, méso-théliomes).

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.3. Pneumothorax

Les douleurs du pneumothorax sont souvent décrites commees « coups de poignard ». Elles peuvent parfois simuler des dou-

eurs intercostales, en particulier si seule la partie haute du poumonst concernée. L’apparition brutale, et la dyspnée associée, qui peutller jusqu’à un tableau de détresse respiratoire aiguë, devrait fairevoquer le diagnostic, de même que la constatation à l’inspection’une déviation trachéale, ou d’une expansion asymétrique desoumons avec hypo-mobilité du côté touché.

.4. Tumeurs, dont les syndromes de Pancoast-Tobias

Les tumeurs de l’apex pulmonaire peuvent induire, en plus deouleurs thoraciques hautes :

une destruction douloureuse de l’arc postérieur de la première(ou des deux premières) côte(s) ;des irradiations dans le bras et la main jusqu’au 5e doigt, en sui-vant le trajet des métamères de C8 et T1 ;un syndrome de Claude-Bernard-Horner (avec myosis, ptosis,enophtalmie) ;une anhidrose avec tachycardie.

.5. Douleurs thoraciques aiguës des crises drépanocytaires

Les crises drépanocytaires peuvent induire chez des patientsouvent prostrés de vives douleurs thoraciques liées à des infiltratsulmonaires fébriles, avec dyspnée parfois marquée, et hyper-

eucocytose [19]. Toutefois, outre ces pathologies « pulmonaires »ésultant de troubles rhéologiques aigus au sein des alvéoles,l faut aussi évoquer de nombreuses autres causes possibles deouleurs thoraciques chez ces patients : ischémie myocardique,mbolies pulmonaires massives, surinfections bactériennes deicro-infarctus pulmonaires, infarctus des côtes, ulcération de

’estomac ou du grêle, voire ischémie de la vésicule biliaire.

.6. Syndromes des poumons rétractés lupiques

De rares lupus peuvent induire une dyspnée chronique et desouleurs basi-thoraciques uni- ou bilatérales associées à la pré-ence sur les radiographies d’une élévation uni- ou bilatéraleu diaphragme, facilitant l’apparition d’atélectasies en bandes.es myosites du diaphragme et/ou des muscles inter-costaux ontté invoquées, qui pourraient rendre compte de la présence desouleurs thoraciques, lesquelles sont inconstantes mais souventythmées par la respiration comme dans les douleurs pleurales,lors qu’il n’y a pas d’épanchement pleural, y compris au niveau dea plèvre diaphragmatique [20].

.7. Pathologies du diaphragme

Les douleurs en provenance du diaphragme sont classiquementn « bretelles » et s’associent souvent à un hoquet, mais la pré-entation peut être plus atypique. Des vascularites du diaphragmeeuvent induire des douleurs thoraciques vives et dyspnéisantes,ans aucune traduction en IRM, scanner, et en scintigraphie [21].es tumeurs du diaphragme peuvent aussi être de diagnostic dif-cile au début (léiomyome, lipome, tératome kystique, fibrome,brosarcome) mais deviennent souvent rapidement visibles sur leslichés. Les ruptures diaphragmatiques, parfois spontanées, sont

Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques d’orhttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.06.007

ncore plus faciles à repérer sur les examens d’imagerie [22], maiseuvent apparaître brutalement, y compris chez des jeunes lors’activités sportives ce qui peut faire évoquer à tort une origineariétale [23].

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La plupart des hernies diaphragmatiques sont de petite taille etasymptomatiques. Il s’agit d’abord des hernies antérieures, rétro-costo-xiphoïdiennes (hernies de Morgagni). Ces hernies sont le plussouvent seulement composées de graisse épiploïque, et rarementde côlon ou d’estomac entourés de leur sac herniaire. La migrationde tout l’estomac dans le médiastin est une urgence chirurgicale[24]. Il s’agit ensuite des hernies postérieures (du hiatus costo-lombaire), par déhiscence des fibres musculaires postérieures dudiaphragme issues de l’arcade du carré des lombes (hernies deBochdalek). Elles semblent encore moins souvent source de dou-leurs que les hernies diaphragmatiques antérieures, car elles necontiennent en général que de la graisse rétro-péritonéale etrarement le pôle supérieur du rein. Il s’agit le plus souvent de décou-vertes fortuites sur des scanners. Tel n’est pas le cas des herniespost-traumatiques qui siègent du côté gauche dans 90 % des cas, etde la diffusion vers le médiastin d’organes sous-diaphragmatique àtravers divers orifices (aortique, rétro-crural) : hernie hiatale, côlon,pseudo-kyste du pancréas, adénopathies.

2.8. Hypertension artérielle pulmonaire et dissection de l’artèrepulmonaire

L’hypertension artérielle pulmonaire n’induit souvent qu’unedyspnée « nue ». Toutefois des douleurs d’allure angineuse peuvents’intriquer avec la dyspnée, et faire errer le diagnostic vers unepathologie coronarienne. La majoration de douleurs thoraciques,ou une douleur aiguë chez un patient déjà connu comme porteurd’une hypertension artérielle pulmonaire doivent faire craindre etrechercher une dissection de l’artère pulmonaire, pouvant induireun décès soudain et rapide [25]. Ces dissections sont à distinguerdes exceptionnels anévrismes de l’artère pulmonaire [26].

3. Pathologies médiastinales

3.1. Adénopathies et tumeurs

Certaines adénopathies de lymphomes peuvent se révélerpar des douleurs thoraciques avec irradiations scapulaires [27].Diverses tumeurs médiastinales, même bénignes (tératomes,kystes), peuvent induire des douleurs thoraciques comme premiersymptôme.

3.2. Pathologies du thymus

Des pathologies variées du thymus peuvent aussi se révéler pardes douleurs thoraciques atypiques, et parfois de manière aiguë(infarctus ou hémorragies thymiques) [28].

3.3. Pneumo-médiastin

Un pneumo-médiastin est hautement probable quand la dou-leur thoracique s’associe à un emphysème sous-cutané [29]. Il fauty penser aussi en cas de dysphonie ou de changement de ton dansla voix [30]. Des formes post-traumatiques chez des sujets jeunes,voire des enfants, ont été décrites, en particulier au décours dela pratique du yoga ou de divers sports [31], contextes dans les-quels on serait tenté de n’évoquer que des souffrances pariétales.S’y associe parfois un pneumo-péricarde. D’autres circonstances

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Il s’agit de pathologies graves, à considérer parfois comme desurgences, de même que les rares hématomes médiastinaux sponta-nés [32], en rapport dans certains cas avec la rupture d’un adénomeparathyroïdien [33].

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.4. Nécrose de la graisse médiastinale

Des douleurs thoraciques irradiant vers le rachis, assez vivesour faire suspecter une cause cardiaque grave, et pouvant durerlusieurs jours, peuvent être la conséquence de nécroses aiguës de

a graisse médiastinale entourant le péricarde [34]. Le diagnostic seait désormais sur l’imagerie IRM [34].

.5. Médiastinites

Les médiastinites septiques sont des pathologies très graves quee rhumatologue a très peu de chances de rencontrer, car elles fontouvent suite à une chirurgie thoracique [35]. Les médiastinitesbrosantes (ou granulomateuses) sont aussi très rares. La plupartemblent secondaires à une infection passée et méconnue à histo-lasma capsulatum. Elles se révèlent par des douleurs thoraciquesssociées à une toux et une dyspnée modérée. Un des facteurs deravité de cette entité est la survenue d’une hypertension dans leystème veineux [36].

. Étiologies digestives et sous-diaphragmatique deouleurs thoraciques

.1. Pathologies bénignes de l’œsophage

La douleur des reflux gastro-œsophagiens (RGO) (pyrosis) estétro-sternale ascendante, à type de brûlure, avec parfois sensa-ion de régurgitations acides. Elle survient surtout après les repast/ou la position allongée. Elle peut être plus marquée en cas’achalasie de l’œsophage, mais beaucoup de pyrosis sont seule-ent « fonctionnels » [37]. Inversement, le pyrosis peut manquer

ors de certains RGO qui peuvent se manifester surtout par desouleurs pseudo-angineuses, et irradier parfois vers le dos, le couu les mâchoires. Ces douleurs pseudo-cardiaques sont plus sou-ent la conséquence d’un RGO non diagnostiqué que de spasmes de’œsophage [38] (douleurs d’allure angineuse brèves déclenchéesar la déglutition). Certaines dysphagies non sous-tendues par despasmes de l’œsophage peuvent induire des douleurs thoraciques,ais celles-ci sont facilement rattachées à leur cause car elles

oïncident avec la sensation de dysphagie. D’autres douleurs tho-aciques rétro-sternales médianes peuvent être en rapport avec lesroubles dits « fonctionnels » de l’œsophage, c’est-à-dire non expli-ués par un RGO ou des troubles de la contraction de l’œsophage

ors, respectivement, des mesures étagées de l’acidité ou de laanométrie œsophagienne [39]. Certains de ces patients décrivent

ne sensation de « boule » dans la gorge, mais qui n’est pas expriméeomme une douleur thoracique [40], et n’est pas liée à la présence’une des nombreuses variétés de diverticules œsophagiens. Ceux-i peuvent occasionner des douleurs rétro-sternales au sein d’unortège d’autres signes dont un pyrosis [41]. Certains ulcères du bassophage peuvent se révéler par des douleurs thoraciques basses,

e même que certains ulcères de l’estomac.

.2. Pathologies graves de l’œsophage

Divers cancers de l’œsophage peuvent induire des douleurshoraciques, mais leur révélation seulement par des douleurs thora-iques est exceptionnelle. La comparaison de plus de 7000 cas à pluse 30 000 témoins a en effet montré que l’Odd-Ratio pour les dou-

eurs thoraciques n’était que de 1,6 versus 139 pour la dysphagie, pour les douleurs épigastriques et 5,7 pour le reflux [42].

Les dissections ou perforations œsophagiennes peuvent être des

Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques d’orhttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.06.007

athologies très graves, en particulier le syndrome de Boerhaaveperforation œsophagienne spontanée après vomissements forcés)43] dont la mortalité est de 20 à 40 %. Il faut l’évoquer en case dysphagie ou d’hématémèse associées à la douleur thoracique,

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ou d’emphysème sous-cutané, ou si un épanchement pleural seconstitue après des vomissements réitérés. Parmi ses diagnosticsdifférentiels la rupture d’anévrisme de l’artère cœliaque [44] a étérécemment décrite.

4.3. Douleurs en provenance du pancréas (rétro-sternale basse)ou de la vésicule biliaire

La douleur pancréatique est typiquement épigastrique, trans-fixiante, irradiant vers le côté gauche en hémi-ceinture. Elle esttoutefois parfois décrite parfois comme rétro-sternale basse. Uneétude comparant 386 patients à douleurs thoraciques non expli-quées par une endoscopie digestive à 3860 témoins a montré quele risque relatif de diagnostic d’une pathologie pancréatique dansl’année suivant cette endoscopie était accru d’un facteur 9,2. Ce sur-risque était encore plus élevé (de 14,1) pour la découverte d’unelithiase biliaire [45]. Les souffrances pancréatiques et vésiculairesne se limitent donc pas à des douleurs de l’hypochondre avec irra-diations vers l’épaule.

4.4. Douleurs en provenance du côlon ou du grêle et durétro-péritoine

Certaines colites spasmodiques peuvent se traduire surtoutpar des douleurs latéro-thoraciques basses. Des cas historiquesd’appendicites révélées par des douleurs thoraciques (du faitd’une petite hernie diaphragmatique ayant permis la migration del’appendice dans le thorax) ont été rapportés [46]. Le syndrome deChilaiditi correspond à l’incarcération du côlon transverse, ou dugrêle, entre le foie et la paroi abdominale. Cette anomalie est engénéral découverte de manière fortuite chez environ 1 personnesur mille. Elle ne doit pas être prise pour un pneumopéritoine, ouun pneumo-médiastin. Dans de rares cas, cette interposition peutinduire une gène respiratoire et/ou un inconfort thoracique, voireun tableau d’angor atypique : la concomitance d’une constipationmarquée peut faire évoquer le diagnostic avant la radiographie dethorax [47,48]. Enfin, certaines tumeurs rétro-péritonéales commeles paragangliomes peuvent se présenter sous les traits d’une dou-leur thoracique [49].

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.

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Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques d’orhttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.06.007

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