Dr Cédric Arvieux - COREVIH Bretagne

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AMP à risque viral VIHAMP à risque viral VIH 7 ans d 7 ans d’’expérience au CHU de Rennesexpérience au CHU de Rennes

L’équipe d’AMP à risque viral

InfectiologueCédric Arvieux

PsychologuesElisabeth BazantaySylvie Bagot

GynécologuesRaïssa Aperano-MasKarine MorcelVéronique Deschaemeeker

HépatologueDominique Guyader

BiologistesGuilhem JouveDominique Le LannouJean François Griveau

VirologuesAnne MaillardGisèle Lagathu

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Objectifs

• Analyser l’expérience d’une équipe de prise en charge d’AMP à risque viral.

• Comprendre l’organisation particulière de l’AMP « à risque viral ».

• Bien intégrer les spécificités de la population concernée et les contraintes qu’elle supporte.

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• Prise en charge possible dans les centres habilités depuis le Prise en charge possible dans les centres habilités depuis le décret du 10 mai 2001décret du 10 mai 2001– 12 centres en France12 centres en France– Quatre accessibles aux femmesQuatre accessibles aux femmes

– Paris, Strasbourg, Rennes et Marseille.Paris, Strasbourg, Rennes et Marseille.

VIH et AMP en FranceVIH et AMP en France

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Caractéristiques de l’AMP à risque viral

• Un parcours compliqué dès que la conception est envisagée– Enjeux liés au risque de transmission– Enjeux liés à la « survie »– Eloignement !

• Rennes couvre un rayon de 400 km !

• Une population particulière– Des parcours singuliers…– Du temps avant de se décider…– Proportion de migrantes

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Des situations particulières liées à la population migrante

• Découverte de la séropositivité au moment d’un bilan d’infertilité

• Des modalités de rencontre parfois inhabituelles…– Circuit « Le chasseur français »– …

• Une très grande différence d’âge au sein de certains couples• Des enfants restés « au pays »• Des rencontres parfois récentes• Des situations socio économiques difficiles• Des enjeux parfois invisibles en première approche• …et toujours la stigmatisation.

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L’importance d’une approche multidisciplinaire

• Quel est l’objectif primaire de l’AMP à risque viral ?– Permettre la conception de l’enfant en protégeant le

conjoint non séropositif– Permettre aux femmes séropositives ayant une infertilité

d’être enceinte• Mais il faut aussi

– Protéger l’enfant à naître

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Il faut donc…

• Prendre en compte une appartenance culturelle différente

• Se départir de certains préjugés• Bien intégrer les volets sociaux et psychologiques• Savoir motiver et encadrer les réponses négatives

à la demande de prise en charge

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• Les critères de prise en charge– Couple stable (marié ou 2 ans de vie commune)– Age de la conjointe < 43ans, FSH < 12 mUI/mlET– Infection « contrôlée »

• CV stable > 3 mois• CD4 >200/mm3

• Suivi trimestriel– Engagement du couple à avoir des rapports sexuels protégés

pendant et après l’AMP, y compris pendant la grossesse et l’allaitement

• Est ce toujours d’actualité en 2011 (nouvelles recommandations 2010)

Parcours du patient VIH

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Parcours du patient VIH

• Consultation gynécologue:– Bilan couple/ Examen gynécologique / Explication thérapeutiques/ Information

risques TME• Consultation biologiste

– Bilan masculin / Explication des techniques/ Consentement • Consultation infectiologue ± hépatologue

– Bilan VIH / Examen clinique/ Information risques • Consultation psychologue

– Evaluation contexte psycho social du couple

• Jusqu’en 2010 : – 2 lieux, deux dates mini

• A partir de 2011– 1 lieu, une date mini

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• Consultations• Bilans

Réunion multi disciplinaire Risque Viralavec les différents intervenants

AccordRéunion multidisciplinaire AMP

pour modalités (insémination, FIV etc…)

Parcours du patient VIH

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Les documents

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VIH et AMP à RennesVIH et AMP à Rennes

• Sept ans d’expérience, 451 cycles :– IIU (221 cycles)– FIV (19 cycles)– ICSI (106 cycles)– TEC (105 cycles)

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Bilan de l’activité à Rennes

• De 2003 à 2009De 2003 à 2009– 345 couples à risque viral345 couples à risque viral (HIV-HVC-HVB) (HIV-HVC-HVB) ont consulté au ont consulté au

moins 1 foismoins 1 fois– 239 couples concernés par le VIH– 111 couples ont été traités au 31/06/2009

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Demandes à Rennes de 2003 à 2009Demandes à Rennes de 2003 à 2009

•Pour 239 couples VIH :Pour 239 couples VIH :• ♂ ♂ VIH+VIH+

– n=142 n=142 (dont 26 co-infections avec VHC, 6 avec VHB, 5 avec VHB et VHC)(dont 26 co-infections avec VHC, 6 avec VHB, 5 avec VHB et VHC)

• ♀ ♀ VIH+VIH+– n=74 n=74 (dont 5 co-infections avec VHC, 4 avec VHB)(dont 5 co-infections avec VHC, 4 avec VHB)

• ♀ ♀ + VIH+♂+ VIH+♂

– n=23 n=23 (6 co-infections avec VHB, 4 avec VHC)(6 co-infections avec VHB, 4 avec VHC)

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Stabilité des demandesStabilité des demandes

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2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Femmes VIH

Hommes VIH

Double infection

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Devenir des demandesDevenir des demandes

• Nombre de demandes: 239Nombre de demandes: 239

• Abandon de démarche avant staff: 49Abandon de démarche avant staff: 49

• Pas donné suite après accord du staff : 32Pas donné suite après accord du staff : 32

• Dossiers complets examinés en staff: 190Dossiers complets examinés en staff: 190

• Avis « défavorable » du staff pluridisciplinaire: 22Avis « défavorable » du staff pluridisciplinaire: 22

• Accord: 150Accord: 150

• 4 grossesses spontanées, 14 à revoir4 grossesses spontanées, 14 à revoir

• Couples ayant bénéficié dCouples ayant bénéficié d’’une AMP: 111une AMP: 111

22%

14%

10%

50%

4%

Abandon de démarche avant staff

Abandon après staff

Avis défavorable

Couples traités

Traitement non débuté

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Causes dCauses d’’avis défavorablesavis défavorables

• Raisons médicales (n=20):Raisons médicales (n=20):

• 5 infectieuses 5 infectieuses (3 Co infections VHC)

• 13 gynécologiques 13 gynécologiques (IOD/FSH haute, âge dépassé)(IOD/FSH haute, âge dépassé)

• 2 obstétricales 2 obstétricales (ATCD lourds, toxicité du TTT non VIH pendant la grossesse)(ATCD lourds, toxicité du TTT non VIH pendant la grossesse)

• Raisons « psycho-sociales » (n=2)Raisons « psycho-sociales » (n=2)

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Caractéristiques de la population Caractéristiques de la population prise en chargeprise en charge

♀♀ VIH+VIH+(n = 28)(n = 28)

♂♂ VIHVIH

(n = 79)(n = 79)♀♀ + + ♂♂ VIH VIH

(n = 4)(n = 4)

TotalTotal(n = 111)(n = 111)

Age moyen (années) Age moyen (années) -FemmeFemme-HommeHomme

343437,937,9

34,234,238,438,4

34,334,337,737,7

34,234,237,837,8

Origine (%)Origine (%)-FranceFrance-AfriqueAfrique-AutresAutres

30,030,059,359,310,710,7

92,692,65,55,51,91,9

63,663,627,327,39,09,0

Infertilité associée (%)Infertilité associée (%)-FéminineFéminine-MasculineMasculine-MixteMixte-InexpliquéeInexpliquée

35,735,725252525

14,314,3

7,87,846,846,82,62,6

44,244,2

0075752525

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Caractéristiques de la population Caractéristiques de la population prise en chargeprise en charge

• Origine géographique de la population

41,1%8,9%6,8%

43,2%Bretagne

Pays de La Loire

Basse Normandie

Autres

60 000 km²140 000 km²

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Résultats en FIV/ICSIRésultats en FIV/ICSI

• Nombre de couplesNombre de couples– 6161

• Nombre de cyclesNombre de cycles– 126126

• Nombre de grossesses:Nombre de grossesses:– 1414

• Taux de grossesse par cycle: Taux de grossesse par cycle: 19,05%19,05%

• ♀ ♀ VIH+ VIH+ : 35 cycles, 9 grossesses (25,7%): 35 cycles, 9 grossesses (25,7%)• ♂ ♂ VIHVIH : 85 cycles, 14 grossesses (16,5%) : 85 cycles, 14 grossesses (16,5%)• ♀ ♀ + VIH ♂+ VIH ♂ : 5 cycles , 1grossesse: 5 cycles , 1grossesse

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Résultats en IURésultats en IU

• Nbre de couplesNbre de couples– 6363

• Nbre de cyclesNbre de cycles– 222 IU222 IU

• Nbre de grossessesNbre de grossesses– 50 en IU (pour 39 couples) 50 en IU (pour 39 couples)

• Taux de grossesses par cycleTaux de grossesses par cycle– 22,5%22,5%

• ♀ ♀ VIH VIH : 33 cycles, 6 grossesses (18,2%): 33 cycles, 6 grossesses (18,2%)• ♂ ♂ VIHVIH : 185 cycles, 44 grossesses (23,8%) : 185 cycles, 44 grossesses (23,8%)• ♀ ♀ + VIH ♂+ VIH ♂ : 4 cycles, 0 grossesses: 4 cycles, 0 grossesses

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Résultats de lRésultats de l’’AMPAMP

♀♀ VIH+VIH+

(n=28)(n=28)♂♂ VIHVIH

(n=79)(n=79)♀♀ + + ♂♂ VIH VIH

(n=4)(n=4)

Taux de grossesse :Taux de grossesse :-par FIV/ICSI par FIV/ICSI -par IIU/IADpar IIU/IAD

25,7%25,7%18,2%18,2%

16,5% 23,8%16,5% 23,8% 1/4 1/4 00

Taux de grossesse Taux de grossesse par couple :par couple : 14 (50%)14 (50%) 59 (74,7%)59 (74,7%) 1/4 1/4

Devenir des grossesses :Devenir des grossesses :- FCS (%)- FCS (%)- Enfants nés vivants- Enfants nés vivants- Couples devenus parents- Couples devenus parents

11(78,5%) 11(78,5%)

3310,7%10,7%

25 (42,3%)25 (42,3%)3434

45%45%

0011

25%25%

CREATHE 2007 IIU 15,1% FIV-ICSI 30,1%

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• Les résultats sont moins bons chez les couples Les résultats sont moins bons chez les couples

dont la femme est VIH+dont la femme est VIH+

Hypothèses ?Hypothèses ?

– Autres facteurs dAutres facteurs d’’infertilité associés (échec des infertilité associés (échec des

auto inséminations)auto inséminations)

– Traitements anti-rétroviraux? Traitements anti-rétroviraux?

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• Importance de faciliter le circuit de prise en chargeImportance de faciliter le circuit de prise en charge

• Prendre en compte le « poids » de l’infection par le VIHPrendre en compte le « poids » de l’infection par le VIH

• Pendre en compte le « poids » de l’éloignement du centre de prise en chargePendre en compte le « poids » de l’éloignement du centre de prise en charge

• RésultatsRésultats

– Aucune contamination du partenaire Aucune contamination du partenaire

– Les couples VIH traités :Les couples VIH traités :

• 111 couples traités, 74 grossesses (66,6% ont obtenu une grossesse)111 couples traités, 74 grossesses (66,6% ont obtenu une grossesse)

• 111 couples, 38 accouchements ( 34,2% sont devenus parents)111 couples, 38 accouchements ( 34,2% sont devenus parents)

ConclusionConclusion

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Congrès national de la société française de lutte contre le sida

Vie affective et sexuelle des patients infectés par le VIHLYON - Novembre 2011