Dr Guillaume Der Sahakian Urgences-simulationmedesim.fr/doc/cours2011DU2/Module2/DUurg2011coursIOTGDS.pdf · Spécificités d’une sédation et/ou d’une analgésie chez un enfant

Dr Guillaume Der Sahakian

Urgences-simulation.com urgences-simulation.com

intubation standard en séquence rapide

Sédation analgésie

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2010

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Rappel Anatomique

Sus

glottique

Sous

glottique

Cordes

vocales


Rappel Anatomique


Larynx Epiglotte

Cordes vocales

Aryténoides

Sinus piriformes

Oesophage

Avant

Arrière urgences-simulation.com

1ère étape : Indications ?

Indications d’intubation en urgence

Détresse respiratoire aiguë

coma av gsg<8

état de choc

ACR

Liberté des Voies Aériennes Supérieures


2ème étape : Pré Oxygénation


Respiration spontanée 3 minutes en O2 pur avec masque adapté relié au BAVU (ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle)

○ >3 min : pas de gain supplémentaire

○ augmente les réserves de 1500 à 3500 cc d’O2

Pas d’assistance manuelle si ventilation spontanée efficace (risque d’inhalation)

Ne pas attendre la désaturation pour reprendre la ventilation active au masque

2ème étape : Pré Oxygénation


Désaturation pendant l’apnée d ’une ISR

Benumof, Anesthesiology 1992 urgences-simulation.com

Pré Oxygénation

ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle

Réserve

Relié à O2 mural ou bouteille

Filtre

Masque adapté

Et CO2



3ème étape : Position

Position de la tête

Aligner les 3 axes ( buccal, pharyngé, laryngé )

par la position amendée de Jackson (sniffing

position) : extension, surélévation de la tête.

Subluxation maxillaire inférieur.



Adnet, Academic Emerg Med, 1998

Intubation facilitée avec l’opérateur allongé, perpendiculaire au patient

Installation en pré hospitalier


4ème étape : Induction Séquence

Rapide

Injection successive d’un hypnotique

puis d’un curare d’action rapide

Manœuvre de Sellick


Hypnotiques

Etomidate : 0,3 mg/kg

Ampoule de 20mg/10ml

Action hypnotique de début rapide et

d’une durée de 5 à 15 min.

Excellente tolérance si hypovolémique et/ou

Dysfonction cardiaque +++

Hypnotique stéroïde : insuffisance surrénale

aiguë transitoire même après une injection

unique.


Hypnotiques

Kétamine : 2 à 3 mg/kg

Anesthésique général d‘action rapide

Analgésique de surface

Bronchodilatateur

Augmentation FC et PA, et débit coronaire

Neuroprotecteur

Indications : ISR, états de choc, AAG, enfants < 2 ans (3-4 mg•kg-1 IV chez l'enfant < 18 mois et 2 mg•kg-1 IV chez l'enfant plus âgé).


Manœuvre de Sellick 1961



Manœuvre de Sellick

Contre indications

• Vomissements

• Lésions du rachis cervical

Efficacité non établie, inefficacité aussi…

Seringue 50 cc obstruée à son extrémité: piston juqu'au repère 38 (ml)

=> force de 2 kg, puis atteindre 33 (ml) il faut une pression de 3 kg

Sellick BA, Lancet, 1961

Aissa, Ann Fr Anesth Rean, 1995

Benumof JL, J Clin Anesth, 1996 urgences-simulation.com

Curare

Succinylcholine : 1 mg/kg

Ampoule de 2ml à 50mg/ml soit 100mg par ampoule

Curare dépolarisant (vs non dépolarisant)

Délai d’action court (60 sec), durée d’action courte (5min)

CI : l’hyperkaliémie connue ou suspectée, ATCD d’allergie à la succinylcholine, ATCD d’hyperthermie maligne et de myopathie, plaie du globe oculaire, dénervation étendue datant de plusieurs heures (hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie), brûlé grave après les 24 premières heures, rhabdomyolyse

Non contre indiqué chez le patient incarcéré <6h

À conserver au frais


Rocuronium

Curare non dépolarisant d’action rapide.

A la dose de 1,2 mg/kg, il procure en 60 à

90 sec des conditions d’intubation proches

de celles de la succinylcholine.

Inconvénient : durée d’action >= 50 min.

Antagonisation par le sugammadex (à la

dose de 16 mg•kg-1) rend son utilisation

possible pour l’ISR en cas de contre

indication à la succinylcholine.


4ème étape:Intubation orotrachéale

Matériel ?


Matériel

Équipement prêt à l'emploi et vérifié

Matériel de ventilation et d'aspiration immédiatement disponible

Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et capnographie (EtCO2)

Voie veineuse et remplissage vasculaire préalable si nécessaire

Ephédrine (30 mg dilué dans 10 ml) prête à l’emploi : injection de 3 à 6mg en bolus IVD

Techniques d’intubation difficile immédiatement disponibles


Aspiration

Transport Murale

Vide




4ème étape: Intubation orotrachéale

Dès la fin des fasciculations engendrées

par la succinylcholine (45/60 sec)

Ouverture de la bouche par la main droite

de l’opérateur

Introduction du laryngoscope av lame de

Mac Intosch par la main G (main au milieu

du laryngoscope) de l’opérateur dans la

commissure labiale droite, langue refoulée

vers la G




Vallecule






Traction dans l’axe du manche poignet fixe

Introduction de la sonde tenue dans la main droite à travers la glotte dans la trachée av le ballonnet 2 cm sous les cordes vocales

Retrait délicat du laryngoscope en maintenant la sonde

Gonflage du ballonnet

Levée du Sellick



Repères sur la sonde

homme 23 cm

femme 21 cm




Fixation de la sonde (sparadrap ou ruban)

Relier la sonde au circuit de ventilation

Vérification de la bonne position de la sonde

Canule oro-pharyngée

Sonde gastrique



5eme étape : Vérification de la

position trachéale de la sonde

CAPNOGRAPHIE Et CO2 : mesure du CO2 expiré pdt 6 cycles consécutifs

Visualisation du passage des cordes vocales

Auscultation symétrique dans les 2 champs pulmonaires av ampliation thoracique symétrique

Test de la seringue (aspiration : si bloquée = collabée = oesophage)

Vapeur d’eau dans la sonde

Guide d’Eschmann


Intubation trachéale Intubation oesophagienne


6ème étape


Entretien courant

Hypnotiques : midazolam : 0,1- 0,15 mg/kg (10mg/h)

Ou propofol : 6-12mg/kg/h (100mg/h)

Antalgiques : Fentanyl : 2-6 µg/kg/h

Ou Sufentanyl : 0,5-3 µg/kg/h (10µg/h)

Curare : vécuronium (Norcuron) bolus 5mg


Midazolam

BZD IV

Demi vie la plus courte

Neuroprotecteur (↓ PIC, ↓ PPC, ↓ DSC)

Hypotension, dépression respiratoire


Propofol (Diprivan)

Anesthésique hypnotique pur

Myorelaxant

↓ QC, ↓ PA

Effet hypnotique rapide, un réveil rapide et de qualité.

Effet dépresseur cardiovasculaire marqué +++ => CI induction en cas d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique, d’insuffisance coronaire ou cardiaque, et chez le patient traumatisé crânien grave.


Fentanyl

Analgésique central morphinique (50 à

100x morphine)

Hypnotique à forte dose

Dépression repiratoire

Bradycardie, hypotension


Sufentanyl

Analgésique morphinique (1000x morphine)

Hypnotique à forte dose

Bradycardie, hypotension

Dépression respiratoire

Demi vie d’élimination longue


Etats de choc Expansion volémique et l’administration d’éphédrine par

bolus de 3 à 6 mg IVD voire catécholamines de type

noradrénaline

ISR : Etomidate ou la Kétamine (posologie diminuée)

Entretien de la sédation et de l’analgésie :

Fentanyl ou Sufentanil +/- Midazolam à faible posologie

Ou

Kétamine (2mg/kg/h) + midazolam

Ou

Kétamine seule

Ou

Kétamine + Fentanyl ou Sufentanyl


Atteinte neurologique aigue

• EME : ISR par Thiopenthal 5mg/kg et entretien par midazolam, ou

en alternative le propofol (consensus en cours)

• Atteinte neurologique aiguë intubé et ventilé :

• Midazolam + du Fentanyl ou du Sufentanyl

• Propofol ? Avantage : réévaluation neurologique répétée ;

inconvénient respecter les objectifs de PPC

• Kétamine ? en association à un hypnotique notamment en cas

d’instabilité hémodynamique (intérêt neuroprotecteur )

• L’association Midazolam-Morphinique peut être remplacée par la

Kétamine seule


Atteinte respiratoire aigue

ISR : intérêt de la Kétamine 2 à 3mg/kg

Entretient : intérêt Kétamine vs Propofol

+ curare


Sédation consciente Actes douloureux (réduction de luxation ou fractures, pansements) :

Morphine titrée IV + MEOPA et/ou Kétamine (0,5 à 1 mg•kg-1 IV en titration).

+/- midazolam en titration intraveineuse est possible (1mg/1mg)

En cas d'indisponibilité d'un médecin anesthésiste réanimateur, +/-

administration lente et titrée de propofol, à faible posologie (1 à 1,5 mg•kg-1

IV, à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile)

Sufenta ou fenta non recommandés chez le patient en VS +++

Choc électrique externe :

Propofol IVL titré à une faible posologie (0,5 à 0,8 mg•kg-1 IV).

ou

Midazolam IV titré +/- réversion par l’administration IV continue de flumazénil.

Patient incarcéré :

Chez le blessé conscient, morphine IV en titration par bolus répétés de 2 à 3 mg

toutes les 5 min

La succinylcholine n’est pas contre-indiquée à la phase initiale (< 6 heures)

Pas de changement/ISR classique urgences-simulation.com

Spécificités d’une sédation et/ou d’une analgésie

chez un enfant en ventilation spontanée ?

Morphine titrée IV en débutant par une injection de 0,05

mg•kg-1, suivie de réinjections de 0,01 mg•kg-1 toutes les 5 à

7 min jusqu’à obtention de l’analgésie désirée.

En l'absence de voie veineuse, Nalbuphine IR 0,4 mg•kg-1.

MEOPA si >4 ans et < 30min

Kétamine (délai action 1 min) pour réaliser des gestes courts,

à la posologie de 0,5 à 1,0 mg•kg-1 en IV lente ou à la

posologie de 3 à 4 mg•kg-1 en IM.


IOT chez l’enfant

Etomidate si > 2 ans (0,3-0,4 mg•kg-1 IV)

Kétamine si < 2 ans (3-4 mg•kg-1 IV chez l'enfant < 18 mois et 2 mg•kg-1 IV chez l'enfant plus âgé).

Succinylcholine 2 mg•kg-1 IV chez l'enfant < 18 mois

1 mg•kg-.1 IV chez l'enfant plus âgé

Entretien par midazolam - fentanyl

ou midazolam –sufentanil


Conférence de consensus

SFAR 2003

Au moins une technique alternative à la

laryngoscopie directe doit être maîtrisée par

les praticiens exerçant en médecine

d’urgence

Difficulté mineure : Mandrin d’Eschmann

Fastrach

Cricothyroidotomie


Alternatives

Ou

Intubation difficile (>2 tentatives de

laryngoscopie)


Incidence des intubations difficiles en

urgence (plus de deux essais)

Pré Hospitalier : 10 - 20 %

Service d’Urgences : 8 -10 %

Bloc Opératoire : 1- 4 % O’Brien DJ, Ann Emerg Med, 1989

Thomson CB, Air Med J, 1994

Karch SB, Am J Emerg Med, 1996

Orliaguet GA, JEUR, 1997

Adnet F, Ann Emerg Med 1997 urgences-simulation.com

Critères prédictifs

SFAR 2003

protocole de sédation, traumatisme cervical,

brûlure VA, traumatisme facial important,

hémoptysie abondante, épiglottite ou CE

responsable d’une détresse respiratoire.

Cou court, grossesse>6mois, obésité,

pathologie ORL, Mallampatti>II, distance

sterno mentale <13,5 cm, dist thyro

mentonnière >65 mm …


• I la luette , le voile du palais et les piliers du voile sont parfaitement visible

•II la pointe de la luette est masquée par la base de la langue

•III seul le voile du palais est visible

•IV aucune visibilité

Cormack

Mallempatti


Techniques simples améliorant la

visualisation de la glotte

BURP

Surélévation par un coussin

Pince de Magill

Mandrin flexible

Lame droite de Miller pour charger l’épiglotte



BURP backward, upward, rightward

laryngeal pressure 60% Cormack III => II

BURP > BACK

Knill R; Can J Anaesth 1993



Mandrins

Mandrin court malléable COURT : à insérer dans

la sonde après lubrification, à préformer, recourber

l’extrémité proximale (éviter l’inhalation),

l’extrémité distale ne doit pas dépasser la SI,

risque de traumatisme laryngo trachéal.


Mandrins

Bougie d’Eschmann LONG (long mandrin souple): la référence,

60cm de long,

Orienter l’extrémité béquée vers le haut et la trachée.

Intubation du patient avec la bougie et passer la sonde d’intubation en se servant de la bougie comme un guide

Maintenir le laryngoscope pdt le passage de la sonde et Mvt de rotation au passage de la sonde.

Butée distale (carène) +++

Creux = oxygénation.


Bougie d’Eschmann


Masque laryngé : LMA-Fastrach


Masque laryngé : LMA-Fastrach Dispositif permettant

La ventilation

L’intubation trachéale sans visualisation glottique

Dispositif récent (1997)

De plus en plus utilisé en médecine d’urgence intrahospitalière

Expérience en préhospitalier






Ballonnet témoin

Valve

Poignée

Tube

Coussinet

Releveur d’épiglotte

Tube trachéal

Repère de

profondeur


Ballonnet témoin

Valve

Poignée

Tube

Palais mou

Releveur d’épiglotte

Coussinet

•Cartilage cricoïde

•Arythénoïde

Epiglotte


Fastrach

20 ml


Bonne position

confirmée par

ventilation manuelle

et capnographe

MASQUE LARYNGE


Ferson DZ. Use of the intubating LMA-

Fastrach in 254 patients with difficult-to-

manage airways. Anesthesiology 2001 urgences-simulation.com

LMA-FASTRACH™

A USAGE UNIQUE

○ Coussinet en PVC

○ Angle du tube

○ Aucune étude publiée


C-TRACH™


Cricothyroidotomie

Geste de sauvetage permettant un

abord trachéal direct par ponction de la

membrane Intercricothyroidienne

1/3000 intubation en pré hospitalier


Cricothyroidotomie

cricothyroidotomie


Cricothyroidotomie

Kit Minitrach, kit de Cook

Technique de Seldinger

Désinfection + anesthésie locale

Incision médiane

Introduction du cathéter dans la trachée en direction de la carène

Canule (sur dilatateur) introduite sur cathéter



Cricothyroidotomie

Poussée dans la trachée jusqu’à ce que la

collerette vienne au contact de la peau

Ablation du mandrin et fixation canule

Raccord filtre puis Ventilation


Au total

Algorithme décisionnel


Attente renfort médical et/ou transport

vers l’hôpital avec ventilation par le

FASTRACH Abord trachéal direct ( minitrach)

Échec d’intubation après deux laryngoscopies directe

Petits moyens (manœuvre dite BURP) et changement éventuel d’opérateur

(une seule nouvelle tentative de laryngoscopie directe)

Utilisation de la bougie d’Eschmann ( deux essais)

Utilisation du Fastrach et appel de la régulation

Échec

Intubation par le Fastrach

Ventilation possible par le Fastrach

Échec

Succès

Succès

oui

oui

non

non


Composition d’un chariot ou d’une mallette d’intubation difficile en médecine d’urgence

Pince de Magill

Sondes de tailles différentes

Lames métalliques de MacIntosh de toutes tailles

Mandrins longs béquillés

MLI type LMA-Fastrach™

Set de cricothyroïdotomie


Documents

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