Dr Jacques Cornuz, Prof. ass. Médecin-chef · fumeurs: 4 substituts de nicotine (gomme, patch, spray nasal et inhalateur) et le bupropion ... Buts de l’étude ... lors d’une

21e Journée de la Société Française de Tabacologie

Paris, 7 octobre 2006

Coût-efficacité des traitements pharmacologiques de la dépendance tabagique chez les médecins généralistes: une comparaison multinationale

Dr Jacques Cornuz, Prof. ass.Médecin-chef

L’évaluation médico-économique

Rôle des évaluations économiques

Comment satisfaire des besoins illimités avec des ressources limitées ?

=> Nécessité de fixer des priorité dans l’allocation des ressources

L’analyse médico-économique permet de comparer des traitements au moyen d’un seul indicateur (efficience) qui intègre à la fois l’effet thérapeutique et le coût.

=> Aide à la décision en matière de programme de santé...

...mais ne constitue qu’un élément d’appréciation !

Rôle des évaluations économiques

Impact d’un traitement ou programme de santé

Valeur ?DominéDiminué

DominantValeur ?BénéficeAugmenté

DiminuéAugmenté

Coût

Composants de l’évaluation économique(d’après Drummond, Stoddart et Torrance, 1987)

RESSOURCESUTILISEES

AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE

PROGRAMMEDE SANTE

• Directs• Indirects• Intangibles

Coûts

RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE



Coûts

RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE

• Rémunération du personnel soignant• Médicaments, implants, matériel• Coût d’hospitalisatin• Amortissement de l’infrastructure• …



Coûts

RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE

• Perte de productivité• Perte de gain• …



Coûts

RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE

• Douleur• Chagrin• Autres impacts non-monétaires



Années de vie ajustées en qualité

Unité naturelle

BénéficesUtilitéEfficacité

RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE




Unité naturelle


RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE

• Année de vie• Décès évité• Cas évité• Pt de pression• …




Unité naturelle


RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE

=> Années * Qualité

0 = Qualité = 1




Unité naturelle


RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE

Evaluation monétaire de l’amélioration de l’état de santé




Unité naturelle


BénéficesUtilitéEfficacitéCoûts

RESSOURCESUTILISEES


PROGRAMMEDE SANTE


Analyses économiques : classification

Coût (A)-Coût (B)Aucune(pas de différence)

Effet simple ou multiple, commun aux 2 études et équivalents

A. Minimisation decoûts

Expression du résultat de l’étude

Expression du résultat clinique

Résultat cliniqueType

Coût (A)-Coût (B)______________________________________________

Effet (A)-Effet (B)

Unité naturelle(ex. survie moyenne)

Effet simple, commun aux 2 études

B. Coût-efficacité








Coût (A)-Coût (B)_____________________________________________________

QALY (A)-QALY (B)

Unité d’utilité, commune aux 2 études (ex QALY)

Effet simple ou multiple, pas nécessairement commun aux 2 études

C. Coût-utilité

Coût (A)-Coût (B)______________________________________________

Effet (A)-Effet (B)











Analyse coût-utilité


Coût (A)-Coût (B)_____________________________________________________

QALY (A)-QALY (B)



C. Coût-utilité

Coût (A)-Coût (B)______________________________________________

Effet (A)-Effet (B)










QUALY : Quality Adjusted Life Year

Coût (A)-Coût (B)__________________________________________________________________

Bénéfice (A)-Bénéfice (B)

Unité monétaireEffet simple ou multiple, pas nécessairement commun aux 2 études

D. Coût-bénéfice

Coût (A)-Coût (B)_____________________________________________________

QALY (A)-QALY (B)



C. Coût-utilité

Coût (A)-Coût (B)______________________________________________

Effet (A)-Effet (B)











Le modèle de Markov

Lorsque l’estimation de l’efficacité inclus une dimension temporelle, il faut procéder à une simultation de cohorte.

Le modèle de Markov permet cette simulation. Il est définit par les éléments suivants :

• Un nombre d’états déterminé

• Des probabilités de passer d’un état à un autre

• Une durée égale pour chaque cycle de transition

Etats du modèle de Markov

Fumeur

Décédé

Ex-fumeur

Matrice de transition

100%00Décédé

1%98%1%Non fumeur

DEPUIS

1.5%2.5%96%Fumeur

DécédéEx-fumeur

Fumeur

VERS

Simulation de Markov

F NF D

Groupe contrôle

F NF D F NF D

Groupe contrôle Groupe intervention


2 années de vie gagnéesgrâce à l’intervention


F NF D F NF D

Groupe contrôle Groupe intervention

Cost-effectiveness of smoking cessation interventions

Cost-effectiveness analysis ofpharmacotherapies for nicotine

dependence: an international comparison

Cornuz J, Pinget C, Gilbert A, PaccaudF, McDonald P, Slama K, Salto E.

Lausanne University Hospital, SwitzerlandUniversity of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

Tobacco Control 2006

Introduction

• Le tabac est la première cause de mort évitable dans les pays industrialisés

• La dépendance à la nicotine est un problème majeur en pratique clinique de tabacologie

• Plusieurs guidelines nationales et internationales ont identifié 5 médicaments efficaces pour aider les fumeurs: 4 substituts de nicotine (gomme, patch, spray nasal et inhalateur) et le bupropion

• A notre connaissance, aucune étude n’a évalué l’efficience de ces 5 traitements en comparaison internationale

Buts de l’étude

• Déterminer l’efficience (rapport coût-efficacité) de la pharmacothérapie pour la dépendance à la nicotine par le médecin de famille (conseil médical avec ou sans l’adjonction d’une pharmacothérapie)

• Comparaison internationale de 6 pays occidentaux: France, Suisse, Canada, Grande-Bretagne, Espagne, Etats-Unis

• Échantillonnage basé sur les données à disposition représentant un large spectre de pays latins, anglo-saxons et germaniques

Méthode I: calcul de l’efficacité

• Modèle de Markov (Cornuz J et al. Eur J Clin Pharmacology 2003) afin de générer 2 cohortes de fumeurs

• La cohorte de référence recevant uniquement le conseil médical lors d’une consultation chez un médecin de famille

• La seconde cohorte recevant les mêmes conseils et la prescription de l’une des 5 médications efficaces pour arrêter de fumer

• L’efficacité est exprimée en terme de différence de mortalité entre les 2 cohortes

• La majorité des fumeurs réguliers fumant en moyenne un paquet de cigarettes par jour, la cohorte inclut que des patients fumant en moyenne 20 cigarettes/jour

Méthode II: calcul de l’efficacité

• L’efficacité du conseil et la médication ont été extraites des méta-analyses (Cochrane) et le rapport de cotes (odds ratio-OR) pour l’arrêt de la cigarette est le paramètre d’efficacité utilisé pour chaque traitement

• L’effet de l’arrêt du tabagisme sur le taux de mortalité ont étébasé sur un résultat de l’American Cancer Society Prevention Study II

• Les données ont été extrapolées pour réaliser une courbe de mortalité des fumeurs jusqu’à l’âge de 90 ans

• Approche conservative: la courbe de mortalité des anciens fumeurs rejoint celle des non-fumeurs après 25 ans seulement

Méthode III: calcul des coûts

• Le coût total de la médication est basé sur le coût de la consultation du médecin de famille (temps de prescription et consultation de suivi) et du prix de vente des médications

• Perspective utilisée: celui du « third-party payer », c’est-à-dire l’Etat ou les assureurs

• Prix de chaque traitement: basé sur le prix de vente obtenus dans les différents pays: US (CVS Pharmacy, Ann Arbor, MI, USA), Canada (ad hoc survey), France (www.ordre.pharmacien.fr), Spain (e-mediat AG: Catalogo de Especialidades Farmaeutica), UK (British National Formulary Section 4.10; URL: www.bnf.org) et Suisse (Compendium Suisse des Médicaments)

• Coûts estimés pour l’année 2003• Résultats exprimés en coût marginal par année de vie sauvée

Méthode IV: calcul des coûts

• Conseil médical: durée de 10 min• Durée additionnelle pour la prescription de médication:

– 15 min la première consultation– 15 min pour les consultations de suivi

• Total: 90 min additionnelles en cas de prescription d’une médication en comparaison à un conseil uniquement

• France: L’ordre national des pharmaciens. Paris, France; January 2003. http://www.ordre.pharmacien.fr/index.htmChambonnet JY, Barberis P, Peron V. How long are consultations in French general practice? Eur J Gen Pract 2001;6:88-92

Variable Base case (Range for sensitivity analysis)

Natural cessation rate among smokers, % 2.5 (1-4)

% of smokers in "preparation" stage, % 25 (10-40)

OR counseling only 1.73 (1.46-2.03)

OR nicotine gum 1.66 (1.52-1.82)

OR nicotine patch 1.80 (1.61-2.01)

OR nicotine spray 2.35 (1.63-3.38)

OR nicotine inhaler 2.14 (1.44-3.18)

OR bupropion 2.51 (1.5-3.0)

Smokers under treatment after 1st month, % 50 (40-60)

Smokers under treatment after 2nd month, % 20 (15-25)

Lifetime probab. of relapse at 1 y. abstinence, % 35 (10-50)

Discount rate, % 3 (0-5)

Variable Base case

Time required for counseling, mins. 10

Additional physician time required, mins. 90

Cost per hour of physicians' time, US$

Canada 98

France 83

Spain 33

Switzerland 65

United Kingdom 134

United States 108

Total price for 3-month supply of NRT, US$ 214 (gum) – 1144 (inhaler)

Total price for 3-month supply of Bupropion, US$ 120 (Spain) – 420 (US)

Résultats

• Coûts par année de vie sauvée en cas de conseil médical uniquement: de EUR 295 à EUR 446 pour les hommes et de EUR 391 à EUR 665 pour les femmes

• Rapport coût-efficacité plus élevé (3 à 4 fois) aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne par rapport à la France et l’Espagne: reflet de la grande différence dans le salaire des médecins

• Pour chaque traitement et dans chaque pays, le meilleur rapport coût-efficacité était chez l’homme et la femme pour les groupes d’âges de 35 à 49 ans

1666 €1330 €7566 €6044 €3308 €2642 €4241 €3387 €50-64

1572 €1004 €7139 €4561 €3122 €1994 €4002 €2556 €35-49

2157 €1198 €9797 €5442 €4283 €2379 €5491 €3050 €20-34

FemmeHommeFemmeHommeFemmeHommeFemmeHommeAge du fumeur

BuproprionInhalateurPatchGommeFrance

Importance de l’âge

• Deux facteurs important pour le rapport coût-efficacité dans le groupe d’âges de 35 à 49 ans: 1. Pour les plus jeunes (20 à 34 ans): taux

d’escompte diminue la valeur du bénéfice de la pharmacothérapie (effets à long terme).

2. Pour les patients plus âgés (50 à 64 ans): grande probabilité de décéder avant que les bénéfices de l’arrêt de la cigarette soient réalisées.

Gum Patch

Men Women Ratio Men Women Ratio

Spain 1,784 2,696 1.00 Spain 1,406 2,125 1.00

France 2,582 3,900 1.45 France 2,014 3,043 1.43

Canada 2,596 3,921 1.45 Canada 2,304 3,480 1.64

CH 2,889 4,365 1.62 CH 2,323 3,509 1.65

UK 3,012 4,551 1.69 US 2,479 3,745 1.76

US 4,047 6,114 2.27 UK 2,716 4,104 1.93

Incremental cost-effectiveness ratios for a 45-year-old smoker

Inhaler Bupropion


CH 2,784 4,205 1.00 Spain 702 1,060 1.00

UK 2,972 4,491 1.07 Canada 787 1,189 1.12

US 4,068 6,148 1.46 France 1,014 1,532 1.44

France 4,607 6,966 1.65 UK 1,146 1,732 1.63

Canada N/A N/A CH 1,193 1,803 1.70

Spain N/A N/A US 1,547 2,337 2.20

Both physicians’ fees and treatment prices vary across countries, up to factors of 4.5 and 3.4, respectively. Treatment price has a stronger influence on the CE ratio than does physicians’ time since it comprises a larger proportion of the total cost of the intervention.


Inhaler Bupropion


CH 2,784 4,205 1.00 Spain 702 1,060 1.00

UK 2,972 4,491 1.07 Canada 787 1,189 1.12

US 4,068 6,148 1.46 France 1,014 1,532 1.44

France 4,607 6,966 1.65 UK 1,146 1,732 1.63

Canada N/A N/A CH 1,193 1,803 1.70

Spain N/A N/A US 1,547 2,337 2.20

Both physicians’ fees and treatment prices vary across countries, up to factors of 4.5 and 3.4, respectively. Treatment price has a stronger influence on the CE ratio than does physicians’ time since it comprises a larger proportion of the total cost of the intervention.


Différences par sexe

• Différences par sexe dues à la différence de la courbe de mortalité

• La courbe de mortalité plus marquée pour les hommes en raison d’un plus gros impact des maladies liées au tabagisme (consommation plus importante)

• Les hommes « gagnent » plus (nombre d’années de vie) lors de l’arrêt de la cigarette que les femmes: rapport devient plus favorable

Sensitivity of cost-effectiveness of nicotine patch to 95% confidence intervals for pharmacotherapy efficacy odds

ratio (US$)

1,405 2,288 2,122 3,457

2,012 3,276 3,039 4,950

3,288 3,747 4,967 5,661

2,320 3,779 3,505 5,709

2,713 4,419 4,099 6,676

2,476 4,033 3,741 6,093

0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000

Spain

France

Canada

Switzerland

UK

US

Women

Men

Sensitivity of cost-effectiveness of nicotine patch to 20% change in pharmacotherapy cost (US$)

1 483 2,034

2 240 3,073

2,206 2,8303 333 4,276

2,177 2,8773,289 4,346

2 473 3,335

3 736 5,038

3 026 3,7664 571 5,690

2 729 3,470

4 122 5,242

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

Spain

France

Canada

Switzerland

UK

US

Women

Men

Sensitivity of cost-effectiveness of nicotine patch to 15% change in GPs’ fees (US$)

1 702 1,8162 571 2,743

2,371 2,6573 582 4,015

2 410 2,6433 641 3,994

2 786 3,0094 209 4,546

3 166 3,6304 783 5,485

2 912 3,2864 400 4,965

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

Spain

France

Canada

Switzerland

UK

US

W omen

Men

Résultats : analyse des sensibilités

• Modification des honoraires des médecins et du coût de la médication : impact mineur sur les rapports coût-efficacité dans chaque traitement

• Modifications dans l’efficacité du traitement: effets uniquement pour les médications peu évaluées (spray, inhalateur et bupropion), en raison d’intervalles de confiance relativement larges

• Grande influence du taux d’escompte et du taux d’arrêt spontanés :– En cas d’escompte de 0%, le rapport coût-

efficacité augmente de 60%– Quand le taux d’escompte varie de 1 à 4%, le

rapport coût-efficacité est modifié par 35%: rapport coût-efficacité du patch en France passant de EUR à EUR pour les hommes et de EUR à EUR pour les femmes

Résultats : analyse des sensibilités

Discussion I

• Dans chaque pays, le bupropion et le patch présentent les meilleurs rapports coût-efficacité, donc la meilleure efficience

• Solidité des données pour le patch: méta-analyse de 23 études

• Données sur le bupropion moins solides: nombre inférieure de données scientifiques

• Spray, inhalateur et gomme: efficience inférieure (prix élevés pour le spray et l’inhalateur)

Discussion II : Cost-Utility League Table

• En comparaison avec d’autres interventions préventives, l’efficience de la médication pour aider les fumeurs à arrêter de fumer est excellente

• Cependant, celle-ci est particulièrement variable selon les pays, avec un rapport parfois de 1 à 3

Discussion III

• Prise en compte uniquement des années de vie sauvées: pas de prise en compte des effets secondaires du médicament

• Pas de prise en compte des années de vie sauvées ajustées à la qualité de vie

• Standardisation imparfaite de la récolte des données

• Manque de données solides pour la mortalité des fumeurs de plus de 75 ans

• Variabilité dans la validité des sources d’information : enquêtes auprès de pharmacies vs. données nationales vs. données industrielles

Limites de l’étude

• Le rapport coût-efficacité, c’est-à-dire l’efficience des médications pour l’arrêt de la cigarette est excellente dans les 5 pays occidentaux examinés

• Le patch de nicotine et le bupropion ont la meilleure efficience

• Dans chaque pays, les autorités sanitaires devraient envisager le remboursement de cette intervention médicale, non seulement efficace, mais efficiente.

Conclusion

Merci de votre attention

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