Dr Jean-François MARCDM Labrha06-09-2008

A la suite du congrès EULAR 2008, le Syndrome de  Fibromyalgie (FMS) est en complète révision, « la nouvelle donne » se joue  à tous les niveaux:

- reconnaissance,- démembrement,- regroupement,- prise en charge

thérapeutique.

126 SESSIONS SCIENTIFIQUES, 15 SALLES EN PARALLÈLE, 28 SYMPOSIUMS SATELLITES

116 NATIONS , 14137 INSCRITS3800 M2 STANDS  SUR 4 NIVEAUX 72 EXPOSANTS

« le chemin entre la fibromyalgie maladie  présentée  comme psychosomatique  à ses débuts  et l’entité syndromique douloureuse telle qu’elle est reconnue actuellement est le fruit de l’objectivation  des mécanismes  de la souffrance  de ce syndrome qui apparaît comme la voie finale commune  de multiples causes ».

Pr MF Kahn, interview www.rhumatonet.fr

Des preuves concordantes et convaincantes *de neuro-imagerie fonctionnelle (IRMf, PET-Scan),

*de neuro-expérimentation de la douleur, *de neurobiologie (modifications de neuromédiateurs dans le

liquide céphalorachidien et le plasma)

sous tendent des anomalies  *de la transmission (voies afférentes

facilitatrices), *de la perception (matrice neuronale

cérébrale) et *de la modulation  (voies descendantes

inhibitrices) de la douleur dans la fibromyalgie.

 « Les preuves irréfutables de ces dérèglements neuro-physiologiques confèrent la reconnaissance devant la rhumatologie mondiale que la fibromyalgie est une pathologie réelle. »

Madame Carole Robert, Présidente de France Fibromyalgie, a exprimé, devant une large assistance de rhumatologues, 32 ans de vie avec la fibromyalgie.

Elle nous a exposé les difficultés vécues d’une  malade fibromyalgique, de  l’errance diagnostique prolongée initiale, aux incertitudes de la prise en charge, en passant par la lutte au quotidien contre la pathologie, jusqu’aux actions menées auprès des instances gouvernementales en charge de la santé des citoyens.

« L’intervention des patients qu’elle se fasse sous forme de témoignages, de participations actives  à la co-gestion sanitaire de leurs maladies, jusqu’aux patients enseignants des professions de santé (notion chère à Madame le Professeur L. Euller-Ziegler), s’inscrit dans l’esprit de démocratie sanitaire voulue par les associations de patients mais aussi les pouvoirs publics et par la majorité des médecins. »

CISS

Désormais la fibromyalgie maladie est «morte», « vive » le syndrome de fibromyalgie qui  la remplace.

En effet, un syndrome se définit comme un ensemble de signes ou symptômes sans cause identifiée mais qui réunis font évoquer une entité médicale. 

La fibromyalgie reste  à ce jour de cause inconnue même si la piste neuroendocrinienne apparait prometteuse sous la forme du concept de vulnérabilité et d’épuisement au stress à point de départ prénatal (EVSS).

Le syndrome de fibromyalgie est de présentation clinique protéiforme en raison de la triade de symptômes principaux associée  à une myriade d’autres  signes  qui s’ils apparaissent le plus souvent secondaires peuvent dérouter selon le spécialiste consulté.

C’est le syndrome de fibromyalgie  aux multiples visages du syndrome de sensibilité centrale de MB Yunus (colon irritable, vessie irritable, céphalées de tension, syndrome des jambes sans repos, syndrome algodysfonctionnel de l’articulation temporo-mandibulaire, dysménorrhées…

Une définition très restrictive axée sur le seul maître-symptôme Douleur (douleurs diffuses et 11 points douloureux d’examen sur 18 sites répertoriés) ne peut plus contenter les médecins du 21ème siècle.

A tel point, que les critères de classification de

l’ACR 1990 sont remis en question y compris par leurs concepteurs au regard

* des nouvelles données neurophysiologiques,

* de l’importance des autres symptômes majeurs (Fatigue générale, Troubles du sommeil)

* et de la constellation de symptômes dits secondaires.

La majorité des rhumatologues s’accordent 

*à vouloir élargir  la définition aux 2 autres symptômes majeurs que sont la fatigue générale et les troubles du sommeil, *à  discuter le nombre minimal de points douloureux d’examen utiles au diagnostic, *et  à introduire une notion de dysrégulation neurobiologique des voies de la douleur.

« Il est de plus en plus certain que l'on ne devrait pas inclure tous les fibromyalgiques dans une même catégorie. De fait, il existerait des sous-groupes de fibromyalgiques. »

Cette hypothèse expliquerait pourquoi, dans de nombreux essais cliniques, les succès thérapeutiques ne s'élèvent souvent qu'à 50% des patients.

Des recherches sont en cours pour regrouper les patients aux caractéristiques communes.

Selon les entretiens du Carla, le sous groupement des patients permettrait de mieux guider les choix stratégiques et les options thérapeutiques.

Les paramètres optimaux restent à définir mais actuellement plusieurs sous groupes sont régulièrement retrouvés si l’on utilise  les critères suivants :

* intensité des douleurs diffuses, * nombre de points douloureux

d’examen, * incapacité fonctionnelle dont

l’évaluation simple par l’étude de la marche paraît prometteuse

* niveau de détresse psychologique, * statut social et financier.

La fibromyalgie n’est pas seulement un syndrome hétérogène, c’est un ensemble de sous groupes  de pronostics différents qu’il importe de mieux démembrer  pour mieux traiter.

On ne propose pas un reconditionnement physique  à un hyperactif ni une fragmentation des activités à un patient qui n’en a plus !

Les recherches sur les patients victimes de diverses douleurs chroniques démontrent qu'il existe des changements biochimiques au niveau de la région de la corne dorsale de la moelle épinière.

Des stress ou des traumatismes répétés facilitent ces phénomènes.

Une fois ces changements « installés », la moelle épinière elle-même se met à transmettre des informations douloureuses au niveau des centres supérieurs cérébraux et ce, sans que des blessures ou des traumatismes nouveaux ne surviennent en périphérie (au muscle, à la peau, etc.).

Chez les fibromyalgiques ce phénomène est maintenant démontré.

Dans des conditions normales, des mécanismes de modulation, les contrôles inhibiteurs diffus (ou cidns) interviennent pour calmer la douleur que transmet la corne dorsale de la moelle épinière.

Ces mécanismes prennent naissance au niveau de certaines régions du tronc cérébral (substance grise périaqueducale) et viennent agir exactement où la moelle épinière est devenue « excitée ».

Ces mécanismes sont dysfonctionnels chez les fibromyalgiques.

Les fibromyalgiques ont donc de bonnes raisons d'éprouver des douleurs diffuses.

Ils ont d'une part, une atteinte fonctionnelle de la moelle épinière,

et d'autre part, une incapacité supraspinale à calmer la douleur qui émane de la moelle épinière.

Ils deviennent donc plus sensibles aux nouvelles stimulations nociceptives (blessures douloureuses) et, dans certains cas, même à des stimulations qui ne devraient pas être nociceptives (simple contact physique par exemple).

Ce phénomène est connu sous le terme d'allodynie, présent chez les patients fibromyalgiques.

Depuis quelques années, des chercheurs ont démontré que les afférences douloureuses provenant des tissus mous, des muscles et des organes internes (viscères) convergent au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière . Ce phénomène est appelé la « convergence viscéro-somatique ».

Ce mécanisme peut expliquer les douleurs intestinales, les douleurs gynécologiques, les douleurs urinaires par exemple, ressenties par les patientes fibromyalgiques.

« La cible actuelle de la recherche médicale est donc la corne dorsale de la moelle épinière et les centres supérieurs (tronc cérébral et cerveau)».

Plusieurs groupes de chercheurs s'affairent actuellement à découvrir les mécanismes moléculaires de cette sensibilisation spinale mais également à identifier de nouvelles molécules pour renverser le processus de sensibilisation.

Ces recherches sont en cours de réalisation, de nouveaux essais cliniques ont lieu et doivent tenir compte des différents sous-groupes de patients.

« Le syndrome de fibromyalgie  n’est pas un modèle simple génétique, il existe de très nombreux variants de gènes impliqués dans la genèse de cet état douloureux (gènes de la COMT, Sérotonine, Dopamine, Noradrénaline…), interagissant avec de non moins nombreux facteurs environnementaux rendant utopique la découverte d’un gène de la fibromyalgie. »

La recherche s’oriente vers la recherche de voies de vulnérabilité ou de prédisposition génétique basée sur le principe de l’étude des phénotypes intermédiaires, ce  qui permettrait  de guider les moyens thérapeutiques et énoncer  des schémas thérapeutiques combinés ciblés sur les déficits constatés de l’architecture des voies génétiques de la douleur à l’échelon individuel.

Il s’agit bien de développements futurs pharmacogénomiques  dont le  but est de permettre une sélection, prédictive d’efficacité ou de tolérance, des ressources thérapeutiques disponibles dans le cadre d’une rationalisation de soins potentiellement dispendieux.

Le syndrome fibromyalgique fait l’objet  d’essais de regroupement syndromique.

Le concept de syndrome de sensibilité centrale(SSC) de MB Yunus en 2007 réuni des syndromes divers et souvent associés chez un même individu ou des membres d’une même famille dont le point de convergence est l’excès de sensibilité  sensorielle d’origine centrale douloureuse ou non. 

Il s’agit du Syndrome de Fibromyalgie(FMS) ,du  Syndrome de fatigue chronique (SFC), du colon irritable (Irritable Bowel Syndrome : IBS), du syndrome de la vessie irritable (Irritable Bladder Syndrome : IblS) et des céphalées de tension (Headaches)…

                                       En son temps, 1994,  Jr HG Pope intègre le FMS 

dans un spectre de troubles affectifs (ASD), cette théorie réactualisée en 2004  par JI  Hudson  reconnaît comme tronc commun  à ces pathologies psychiatriques et somatofonctionnelles  trois assertions :

• réponse favorable à trois classes différentes d’antidépresseurs : ADTC, IRS, IMAO

• un patient peut présenter plusieurs pathologies du  même spectre

• plusieurs pathologies du spectre des désordres affectifs peuvent être présentes dans une même famille (co-agrégation)

Ce spectre des désordres affectifs (ADS) regroupe dix pathologies psychiatriques 

 Hyperactivité avec déficit attentionnel Boulimie Troubles dysthymiques Anxiété généralisée Dépression majeure TOC Trouble Panique État de stress post-traumatique: ESPT Troubles dysphoriques prémenstruels Phobie sociale et  quatre pathologies somatofonctionnelles

 syndrome de fibromyalgie Irritable Bowel Syndrome Migraine La Cataplexie.

« L’intérêt de ces regroupements est de souligner  les liens probablement pathogéniques de dérèglements biomoléculaires qui restent  à  découvrir dans ces pathologies dites fonctionnelles. »

Le regroupement dans le cadre de syndromes somatoformes  fonctionnels (SSF) oriente vers un tronc commun  purement psychologique.

 Selon la classification américaine des troubles mentaux DSM-IV, le  Syndrome Somatoforme (SSF)  regroupe diverses pathologies de somatisation dont la fibromyalgie pourrait faire partie.

La somatisation est définie comme l’expression somatique (corporelle) d’une détresse psychosociale donnant lieu à une recherche accrue de demande de soins.

Il s’agit donc de la transformation d'un conflit psychique en affection somatique, donc corporelle.

La plupart des gens qui en souffrent sont en quête  d’une

explication organique pour leurs troubles, ce qui les libérerait de cette suspicion de maladie imaginaire  de complaisance. Pr P Cathebras

Malgré ces critères, il n'est pas toujours simple de poser un diagnostic de fibromyalgie.

Il existe à la fois des individus faussement considérés fibromyalgiques (faux positifs) mais aussi d'autres qui ne sont pas identifiés comme fibromyalgiques alors qu'ils le devraient (faux négatifs).

4kgs/cm² en 4 secondes 71 th ACR Boston 2007

LA « SIGNATURE » DU SYNDROME DE FIBROMYALGIE

« La clef  pour reconnaître le syndrome de fibromyalgie et le différencier des autres désordres douloureux généralisés est l’association de douleurs diffuses  et de points douloureux  aux sites répertoriés selon les critères ACR 1990 (soigneusement recherchés). »

Ces douleurs (D), maître symptôme du FMS reflètent la dysfonction  du système nerveux  régulateur de la douleur.

Cependant , il ne faut pas sous estimer les  symptômes d’accompagnement comme la fatigue générale (F), les troubles du sommeil (S), la raideur, les troubles affectifs et émotionnels (D)

Généralistes: 305 D 97.70 % F 86.89 % P 63.61 % S 46.89

% Rhumatologues: 106 D 99.01 % F 90.10 % S 76.24 % P 51.49

% Gynécologues: 60 D 76.67 % F 63.33 % P 41.67 % S 20 % Psychiatres: 140 D 91.43 % F 82.86% P 62.86 % S 45.71%

Becq JM, Bersani MP, Duboureau J, Lestrade C, Schmitt L, Mansat Ch.

’Le Questionnaire de la Fibromyalgie. Les points de vue des médecins généralistes, gynécologues, rhumatologues et psychiatres. La comparaison des pratiques par champs professionnels.

La Lettre de L’Observatoire du Mouvement.2007; 23, 3-14.

La mosaïque de symptômes et les différents degrés de sévérité (fluctuation temporelle) de ceux-ci multiplient les diagnostiques différentiels.

Quatre situations se présentent en pratique : *les autres syndromes du CSS, *les pathologies rhumatismales auto-

immunes:MAI/ FMII *les co-morbidités*les pathologies simulatrices de FM.

Le syndrome de fibromyalgie co-existe avec d’autres désordres fonctionnels dans 30 à 70 % des cas réunis par MB Yunus en 2007 sous le terme de syndromes de sensibilité centrale (CSS).

Les CSS comprennent les céphalées de tension, le colon irritable , les cystalgies, le syndrome des jambes sans repos, les dysménorrhées primaires …dont le point commun est cette sensibilité centrale anormale aux stimuli sensoriels douloureux ou  non.

  

Pour compliquer les choses, 20 à 30 % des patients victimes de rhumatismes inflammatoires comme par exemple le lupus systémique, la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies, le syndrome de Gougerot Sjögren (sd sec) présentent un état de douleur fibromyalgique.

De même, les fibromyalgiques peuvent bien sûr comme n’importe quels patients présenter des co-morbidités, spécialement  l’anxiété, la dépression mais aussi des cancers (Reds Flags), des cardiopathies, maladies respiratoires sans liens direct avec la FM mais complexifiant la démarche diagnostique.

D’après une étude qui demande confirmation,les fibromyalgiques seraient à plus haut risque de pathologies cardiovasculaires.

* Risque accru de maladie cardiovasculaire chez les patients fibromyalgiques – Une étude de suivi danoise. L. Dreyer, A. Jespersen, B. Danneskiold-Samsøe, H. Bliddal.

* La cohorte (1361 patients suivis de 1984 à 1999) a été suivie sur 7868 années d'observation en particulier si le diagnostique était porté avant l'âge de 50 ans (SIR 5,3 IC 95% 1.9 - 11.5).

Les patients souffrant de douleur chronique syndromes tels que

FM ou  ressemblant à la FM  devraient être examinés et suivis afin de ne pas méconnaître des présentations atypiques de maladies cardio-vasculaires et les facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires devraient être mieux évalués et corrigés dans la population FM.

Parmi les pathologies simulatrices de FM, il faut savoir penser et détecter un diabète phosphoré, une hypothyroïdie, un syndrome de Gougerot Sjögren, une spondylarthropathie féminine…

« Le Diagnostic  de FMS  s’il doit absolument rester un diagnostic d’élimination (red flags : cancers, maladies infectieuses, maladies systémiques …), il ne doit en aucun cas devenir  un diagnostic exclusif,  ni d’exclusion. »

 

Un minimum de prévalence de la FM de 1,4% en France représente 680 000 patients adultes touchés, et si 50% des diagnostics étaient réalisés plus tôt, les  économies seraient de  50,3 millions d'euros pour les organismes d’assurance maladie  et 73,4 millions d'euros pour la société.

Ces chiffres émanent d’une récente  analyse* qui confirme les résultats précédemment obtenus au Royaume-Uni et l'hypothèse qu’un diagnostic précoce permet d’optimiser les  ressources médicales de la nation.

Visites des médecins de premier recours (MG), tests et bilans diagnostics, médicaments et avis de spécialistes représentent 60%, 23%, 12% et 5% de ces économies.

Fibromyalgie: le coût du non-diagnostique de la Fibromyalgie EN FRANCE . Y. Maugars, L. Annemans, K.-Le Roué Lay, André E., Caubère J., C. Taïeb.

« Les économies réalisées à la suite d'un diagnostic précoce vont jusqu'à 148 euros par patient et par an en France pour le  système de soins de santé et 216 euros pour la société. »

Le FMQ cible les symptômes principaux de ce syndrome en 6 items:

Les douleurs diffuses Les points douloureuxLa fatigue généraleLe sommeil non réparateurLa détresse psychologique L’altération de la qualité de vie,

Les résultats préliminaires permettent d'affirmer qu’un score  FMQ de moins de 3 exclut une présomption de diagnostic de fibromyalgie, un FMQ de 8 et + devrait conduire à un avis spécialisé. Un score maximum de 18 reflète une forte présomption de la fibromyalgie. 

Fibromyalgie MOLDOFSKY Questionnaire (FMQ): UTILISATION D'UN OUTIL D'AIDE AU DIAGNOSTIC . Moldofsky H., S. Boussetta, K.-Le Roué Lay, André E., J. Caubère, C. Taïeb.

Suite aux recommandations 2006 de l’Eular sur le management  du syndrome de fibromyalgie, les experts internationaux des Entretiens du Carla à l’occasion de la   5ème rencontre, proposent  leurs 17 recommandations.

Avec le soutien institutionnel des laboratoires Pierre Fabre, ces recommandations ont été détaillées à l’occasion des 2 symposiums  satellites à Paris.

Diaporama disponible sur le site www.labrha.com

Chairmen: J. Branco, J.A. Costa e Silva

Collaboration with: F. Atzeni, D. Buskila, J. Carbonell, P. Cherin, L. Diatchenko, R. Gracely , P. Mease, H. Moldofsky, F. Petzke, PC. Sarzi Puttini, M. Späth,K. Thieme, B. Van Houdenhove, J. Winfield, O. Zachrisson

 

Les traitements de la Fibromyalgie www.labrha.com/Mise-au-point-2006-sur-les-medicaments-de-la-Fibromyalgie-.aspx

Les recommandations Eular www.labrha.com/recommandations-eular.aspx

Le rapport de l’Académie Nationale de Médecine:

www.labrha.com/fibromyalgie-rapport-academie-de-medecine.aspx

De nombreux médicaments sont disponibles pour traiter la constellation de symptômes de la fibromyalgie, en premier lieu les douleurs, la fatigue générale et les troubles du sommeil, l’anxiété voire la dépression avec pour objectif  final l’amélioration de la qualité de vie.

Certains de ces traitements sont utilisés pour leurs effets ciblés sur les symptômes, d’autres sont employés sur des  bases physiopathogéniques (anomalies des neuromodulateurs)

« Le traitement du FMS ne peut se concevoir qu’au cas par cas et rester adapté  à la sévérité variable et  fluctuante du syndrome.  La multiplicité des facteurs génétiques et environnementaux interdit actuellement une prise en charge  de type pharmacogénomique mais la découverte de « voies de vulnérabilité » parfois multiples chez un même individu grâce  à l’étude des phénotypes intermédiaires permet d’envisager une prise en charge pharmacophénotypique des sous groupes de patients fibromyalgiques. »

 

AMPLICHIP CYP450

Il apparaît de plus en plus clairement que les formes sévères de fibromyalgiques  justifient de  l’utilisation de traitements combinés pharmacologiques et non pharmacologiques  ciblant tous les symptômes sources de retentissement handicapant, douloureux ou thymique.

Mais,  il semble non moins évident que ces mêmes patients relèvent également de traitements à visée neurobiologique.

* Les antiépileptiques diminuent l’hyperexcitabilité des voies afférentes de la douleur  à l’échelon médullaire,

* Les antidépresseurs   potentialisent les voies inhibitrices descendantes (CIDNs) sérotoninergiques, catécholaminergiques et opioïdes

« Le FMS intéresse l’industrie pharmaceutique en tant  que modèle d’expérimentation de la douleur chronique  sous ses  trois composantes, *nociceptives, *neuropathiques et *psychologiques. »

Cette pathologie dite « orpheline » n’en est pas une, compte tenu de sa prévalence estimée dans les pays industrialisés  à  2 % de la population adulte générale, 5,8% des femmes âgées de 40 à 60 ans et même 8% des femmes entre 55 et 64 ans.

Dans ce contexte, les molécules de prégabaline (Lyrica®) pour les antiépileptiques, duloxétine (Cymbalta®), milnacipran (Ixel®) pour les antidépresseurs  sont, avec des fortunes diverses, en cours d’enregistrement  auprès des administrations chargées des autorisations de mise sur le marché alors que d’autres molécules sont  à l’essai tel  l’oxybate de sodium, le lacosamide …

*Phénotype intermédiaire : Certaines dominances incomplètes sont à la source de phénotypes intermédiaires. Comme dans la codominance, deux allèles en dominance incomplète se croisent et forment  un phénotype qui ne tient ni d'un allèle ni de l'autre. La différence ici c'est que le phénotype est un mélange des deux phénotypes exprimés par chaque allèle. Au lieu de former un phénotype différent, c'est un phénotype moyen qui s'exprime.