La mort subite du sportif

Cédric Chadourne -SAMU 31

-Toulouse Olympique XIII

Définition

• Décès non prévisible lié à la pratique sportive

– Pe da t l’effort

– Ou oi s d’u e heu e ap s l’a t de l’a ti it sportive

Epidémiologie

• Chez les sportifs avant âge de 35 ans – l’i ide e à d s pou p ati ua ts. Corrado et al)

Problèmes cardiovasculaires dans 71 à 98 % des cas.

– L’i ide e est de , à pou u e tude a i ai e , u e ause cardiovasculaire a été identifiée dans 85 % des cas.(Maron et al)

• Chez les sportifs de plus de 35 ans – L’i ide e est e i o fois plus le e

• 90 % des cas de mort subite concernent des hommes…

MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS

U.S.A.(N = 387) .Maron BJ.

Majoritairement Pathologie cardiaque • Congnénitale

CMH +++ Anomalie des coronaires ++ DAVD Patholgies valvulaires

• Ichémie silencieuse

Athérome acquis Pont cardiaque

• « Canalopathie »

QT Long, QT court Brugada WPW

• Myocardite

Pathologie extra cardiaque • Coup de Chaleur • AAG • AVC • Dissection Aortique (Marfan)

COMOTIO CORDIS

MORT SUBITE SPORTIF > 35ANS

ATHEROME CORONAIRE

Thompson ( 1982 ) : 91.6% Maron ( 1986 ) : 80 % 80 % des MS en FV

EN FRANCE • Centre Expertise Mort Subite

– Registre en 2005-2010

• 820 Cas – Extrapolation 800-1000 cas par an

Sports engaged in at the time of sudden death (SD) in 820 sports participants.

Eloi Marijon et al. Circulation. 2011;124:672-681

Etiologie

• Environ 70-90 % pathologies cardiovasculaires

avant 35 ans:

Causes nombreuses

Congénitales le plus souvent

après 35 ANS:

Cause quasi -unique et acquise : Athérome

coronaire

• Autres cas pathologie (AAG, coup de chaleur…)

MECANISME(S) DE LA MORT SUBITE AU COURS DE LA PRATIQUE SPORTIVE

ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE : FIBRILLATION

VENTRICULAIRE

Interaction entre facteur déclenchant (émotion,

environnement, déséquilibre Σ /para Σ , modification

hémodynamique, ischémie…)

substrat arythmogène (structurel ou électrique)

• Rupture artérielle, embolie pulmonaire

MORT SUBITE ET PRATIQUE SPORTIVE

LES QUATRE FACTEURS DE RISQUE

AGE

SEXE MASCULIN

CARDIOPATHIE SOUS - JACENTE

ACTIVITE PHYSIQUE INTENSE

COMMOTIO CORDIS

Commotio Cordis Traumatisme direct par un projectile de petite taille

Choc avec un autre joueur

Décès par FV secondaire au choc

(choc sur la partie centrale du coeur, pendant la phase vulnérable de la repolarisation)

Commotio Cordis

Barry J. Maron et Al 2010

50 000 AC /an Survie 3 à 5 % Incidence: 55 pour 100 000 hab 21% FV ou TV / 69% Asystolie ou RSP (50% origine coronaire) 70% devant témoins (13% RCP débutée)

Mort subite (Sudden Cardiac Arrest) 350 000 à 700 000 décés/an Incidence: 55 - 113 pour 100 000 hab Analyse de rythme initiale : - Globale : FV / TV 25 à 50 % - Si analyse précoce (DAE) : FV / TV 76 % Détérioration de la FV/TV en asystolie avec le temps ?

Si RCP précoce : chances de survie X 2 à 3 survie 49 à 75%

EPIDEMIOLOGIE

En Europe...

En France...

MAIS, la p ise e ha ge de l’ACR i pli ue… • R a ti it , aluatio apide et glo ale, … a ti ipe • Stratégie : Médecin Team Manager, « chacun connaît son rôle » • Diagnostic : - Etiologie

- T aite e t des auses e si les… • Pronostic : - Préserver les chances de récupération - Optimiser la prise en charge • Décision : - Envisager des th apeuti ues d’e eptio s - Savoir s’a te … • Sa oi a o e à la fa ille, g e l’e tou age

C’est toujou s la e hose… e plus il a u algo ith e… et des recommandations tous les 5 ans !

L’ACR… facile ?

ARM

L’i éve si ilité ’est plus que Neurologique puis u’il est possible de pallier à la défaillance cardiaque de manière temporaire et définitive

PRÉ-REQUIS…

Neuro = Irréversibilité Protéger le cerveau au maximum = Neuroprotection Cardio = Réversibilité Pallier les autres fonctions = Suppléa e d’o ga e

NOUVEAU PARADIGME

• MCE précoce et le plus continu possible : minimiser les pauses • Défibrillation précoce : minimiser les pauses pré et post choc • Chaîne de survie :

• Rôle du Témoin • Rôle de l’ARM : RCP assistée par téléphone

LES PRINCIPES

CHAINE DE SURVIE

Time is brain

NO FLOW LOW FLOW Post-RCP

RACS RCP Arrêt

Cardiaque

MCE + Défibrillation

Témoin Secouriste + SMUR

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ch

ance

de

surv

ie

t (min)

Pas de RCP par Témoin RCP débutée par Témoin

LOW FLOW

Ch

ance

de

surv

ie

SURVIE

NO FLOW

RCP guidée

par téléphone

ARM

MASSAGE CARDIAQUE DÉFIBRILLATION

ALERTE : TÉMOIN / ARM TÉMOIN

1. Mise en sécurité 1. Re o aissa e de l’ACR 1. Envoi des moyens :

• SMUR • Secouristes : VSAV

2. Faire débuter RCP :

• CT • Défibrillation

Faire

du té oi sidé é ou o fo é … … u acteu de soi s

Les SECOURS

Délai arrivée sur place : 5 à 8 min

Délai défibrillation : 8 à 12 min

• Absente

• Anormale GASPS

RECONNAISSANCE DE L’ACR

PAS DE PRISE DE POULS

Absence de réponse

Performance of Pulse Check as a Diagnostic Test Eberle et al. Resuscitation 1996; 33: 107

Convulsion Respiration stertoreuse post critique

INCONSCIENT

RESPIRATION

Sauf professionnel de santé

Talon de la main Médio-thoracique

30 CT Dépression sternale 5 à 6 cm Compression/Décompression 1:1

Fc 100 à 120 /min Décompression : soulever les mains !

2 insufflations Durée : 1 sec

Arrêt CT < 10 sec

* Adverse Hemodynamic Effects of Interrupting Chest Compressions for Rescue Breathing During CPR for Ventricular Fibrillation Cardiac Arrest

Berg et al. Circulation. 2001;104:2465

COMPRESSION THORACIQUE VENTILATION

Ris ue du CT si le patie t ’est pas e ACR: • Fracture costale 1,7% des cas

• Douleur thoracique 8,7 % des cas

• Atteinte viscérale 0 % des cas

Lésion post mortem imputable au CT :

• Fracture costale 13 à 97 %

• Fracture sternale 1 à 43 %

• Atteinte viscérale rare

Risque AES ou défibrillation : rare si port de gants

Compression Thoracique

NON FORMÉ ou INCAPABLE

Poursuivre MCE CONTINU

Pose du DAE Analyse du rythme

Choc non indiqué - Poursuivre RCP

Choc indiqué - Délivrer choc - Reprise immédiate RCP

Poursuivre MCE CONTINU

FORMÉ et CAPABLE

Poursuivre MCE 30 : 2 Insufflations

30 Compressions thoraciques

2 Insufflations (< 10 sec) si ACR pédiatrie / hypoxique / prolongé

Compressions thoraciques UNIQUEMENT

Envoyer chercher un DAE

Pose du DAE dès que possible

- Arrivée des secours (prise de relai) - Épuisement - Sig e de ep ise d’a tivité :

Réveil, ouverture des yeux mouvements spontanés respiration normale

=> Position Latérale de Sécurité

TÉMOIN TÉMOIN Réanimation Cardio Pulmonaire

Convulsion Respiration stertoreuse post critique

Inconscient Respiration absente ou anormale (Gasps) BLS

RCP assistée par téléphone

Pou suiv e RCP jus u’à :

Le médecin doit s’i tég e au sau eteu s d jà p se ts su la RCP… S’IMPOSER ET RESPECTER

ANAMNÈSE Durée No Flow / Low Flow Si DSA posé, nombre de CEE Atcd, contexte

MEDECIN TEAM MANAGER / TEAM LEADER

LIEU DE PRISE EN CHARGE Sécuriser S’adapte

MOYENS HUMAINS Optimiser

Communiquer Dynamique de groupe Gestio de l’e tou age

STRATÉGIE Efficacité du MCE Ventilation / IOT Monitoring : Scope / ETCO2 VVP, préparation MÉDICAMENTS Recherche causes réversibles

RCP MÉDICALISÉE

- CT 30:2 avant IOT - CT CONTINU après IOT - 100 à 120 / min

✔Reconnaissance ACR ✔Ventilation avant IOT : 2 insufflations < 5 sec ✔Analyse de rythme ✔CEE < 5 sec

COMPRESSION THORACIQUE

✘ Cha ge e t de asseu s : à l’a al se de th e (toutes les 2 min)

✘ IOT < 5 sec ou possible sans interruption du MCE (bougie ?)

✘Phases Pré CEE & Post CEE ✘Et toutes les aut es…

LIMITER AU MAXIMUM TOUTE INTERRUPTION

INEV

ITA

BLE

S EV

ITA

BLE

S

LUCAS®

AUTOPULSE®

RCP conventionnelle : 30 % perfusion cérébrale et coronarienne normale (Low Flow)

COMPRESSION THORACIQUE

Pas d’a élio atio de la su vie da s la p ise e ha ge de l’ACR « conventionnel »

Mais ai tie d’u e o e ualité de MCE

INDICATIONS MCE MÉCANIQUE

• RCP prolongée (hypothermie, Toxico, Thrombolyse, Transport… Indications ECLS • Transfert patient pour PCI, Scanner

1 Choc Electrique Externe

150 J BIPHASIQUE

DEFIBRILLATION

Indication de 3 CEE initiaux dans 3 circonstances :

• En salle de cathéterisation • En post opératoire immédiat de chirurgie cardiaque Patient monitoré, devant témoin si défibrillation disponible de suite

RYTHME CHOQUABLE : FV ou TV SANS POULS

Situatio e SMUR / U ge es : l’ACR deva t ous !

MCE débuté le temps de la charge (limiter pause préchoc)

• Positionnement : DROITE

Parasternale sous claviculaire Dte

GAUCHE

Ligne axillaire médiane Gche

• DSA ou Manuel ? (+) Tx de conversion FV, nombre choc inapproprié

(-) Phase préchoc + longue

• Autres positions : – Bi axillaire

– Antéro-posterieure

Pas de différence sur RACS ou survie

DEFIBRILLATION

Précoce !!! DEFIBRILLATION

Chaque min perdue avant défibrillation diminue la probabilité de survie de 10-12%

MINIMISER

LES PAUSES

PRÉ/POST CEE

• CT pendant le temps de charge

• Lors du CEE, interruption CT < 5 sec max

• Pas d’a al se de th e ap s CEE

• Reprise immédiate du CT après CEE

• CHOCS à Energie CROISSANTE ou DOSE FIXE ? Diminue nombre de choc nécessaire pour réduction VF

…. ais pas de diffé e ce su RACS et survie

CEE à Energie Supérieure si Récidive FV

• CEE d’e lée ou CT de 2 min avant CEE ? CT le temps de placer les électrodes et charger !!!

• PRINCIPE DE PRECAUTION : Port de gants

• COUP DE POING STERNAL ?

• CARDIOVERSION ELECTRIQUE - TV = 120-150 J Biphasique (200J Mono) - FA / TSV = 70 -120 J Biphasique (150 J Mono)

DEFIBRILLATION Les Questions sur la

IOT

• Possi ilit d’IOT sa s i te uptio CT

• Sinon < 10 sec

AVANT IOT (30:2)

• Ventilation < 5 sec

• Insufflation = 1 sec

APRES IOT

• MCE CONTINU 100 / min

• Ventilation : VC 6-7 ml/kg

FR 10/min

FiO2 = 1

Vérification Positionnement • Inflation pulmonaire symétrique

• Auscultation axillaire symétrique

• Auscultation épigastrique normale

• les d’ETCO2

VENTILATION

• Voie Veineuse Périphérique

• INTRA – TRACHEAL Non Recommandé

• INTRA – OSSEUSE

e as d’ he de VVP au out de i

Adulte & Pédia

NaCl 0,9 % Perfusion de 20 ml de soluté après toute injection FLUSH

VOIE D’ABORD

• Dose supérieure ? = Pas de bénéfice Non Recommandé

• Délai de 90 sec pour efficacité après injection IV

• Pas d’effet sup ieu de la Vasop essi e seule ou e asso iatio . Lindner KH et al. Lancet1997

Wenzel V NEJM 2004 Stiell IG et al. Arch Intern Med 2005 Aung K et al. Arch Intern Med 2005

Callaway CW et al. AJC 2006 Geugniaud PY et al. NEJM 2008

ADRENALINE • Asystolie / DEM

1 mg toutes les 3 – 5 min (= 2 cycles)

• FV / TV sans pouls

APRES le 3ème CEE, 1 mg toutes les 3-5 min (= 2 cycles)

Remarque : 5 cycles de 30:2 = 2 min

• FV/TV Réfractaire si Amiodarone NON disponible

• 100 mg (1 mg/kg) IVD après 3ème CEE

• Si échec : 50 mg IVD (max 3 mg/kg sur la 1ère heure)

• Pas d’i t t d’asso ie à l’Amiodarone Non Recommandé

Amiodarone CORDARONE

LIDOCAÏNE

• FV/TV Réfractaire

300 mg IVD APRES le 3ème CEE

Si échec : 150 mg IVD APRES le 5ème CEE + 900 mg/24h IVSE

L’utilisatio de l’Amiodarone dans la FV Réfractaire améliore la survie comparée

au placebo ou à la lidocaïne

Kudenchuk et al. NEJM 1999 Dorian et al. NEJM 2002

ATROPINE

Sulfate de MAGNESIUM

Non recommandée dans Asystolie/DEM

Torsade de pointe

• 2 g (4 ml = 8 mmol) sur 1-2 min (renouveler 10-15min)

Gluconate de CALCIUM HyperKaliémie, HypoCalcémie, Intox AntiCa

• 30 ml Gluconate de Calcium 10%

Embolie pulmonaire prouvée ou suspectée

• Poursuivre RCP 60 – 90 min

• RCP e ou s ’est pas u e CI à la fi i ol se

FIBRINOLYSE

• Non indiquée en routine

Weil MH et al. NEJM 1986 Dybvik T et al. Resuscitation 1995

Aufderheibe TP et al. AmJ Emerg Med 1992 Vukmir RB et al. Am J Emerg Med 2006

Bar Joseph G et al. Acta Anaesthesiol Scand 2005

BICARBONATE DE SODIUM HyperKaliémie, Intox ADT (Effet Stabilisant de Membrane) 50 mmol BiNa 8,4% IV (incompatible avec Ca)

Non recommandé dans l’ACR ou RACS en routine

• A idose da s l’ACR est i te : espi atoi e et ta oli ue

• L’utilisatio du BiNa génère une production de CO2 : – Agg a e l’A idose intra-cellulaire

– Effet inotrope négatif sur le myocarde

– Charge sodique (osmotiquement active) : effet cérébral et circulatoire

Meilleu e t aite e t de l’a idose = MCE & Ve tilatio

MAIS indication très discutée avec des

ésultats d’études co t adictoi es

ASYSTOLIE Vérifier que les électrodes sont bien fixées Dans le diag osti d’as stolie, e he he des o des P à l’ECG pou a t essite u EESE

DEM AC avec activité électrique présente sans pouls palpable.

Rythme NON CHOQUABLE

Si DOUTE entre asystolie et FV fine, NE PAS DELIVRER DE CEE mais poursuivre la RCP

CARDIOVERSION ELECTRIQUE : Doses Fixes ou Croissantes CARDIOVERSION MEDICAMENTEUSE … APRES le 3ème CEE : • Adrénaline 1 mg toutes les 3 – 5 min (= 2 cycles) • Amiodarone : - 300 mg

- 150 mg au 5ème CEE + 900mg/24h IVSE

Rythme CHOQUABLE Fibrillation Ventriculaire / Tachycardie Ventriculaire sans pouls

Poursuivre la RCP jus u’à dispa itio de la FV/TV

Si FV PERSISTANTE (ou TV sans pouls persistante) : • Modifier la position des électrodes • I di atio d’u e Co o a og aphie e urgence ?

… da s e as, p oi u o e de RCP p olo g mécanique

EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT ACR REFRACTAIRE

eCPR extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation

Re o a datio s d’e pe t. R a i atio 9

CIRCULATION EXTRA CORPORELLE

Résultats encourageants : • ACR d’o igi e to i ue cardiotrope ou hypothermie => Survie sans séquelle neurologique 20-30 %

Mégarbane, et al. Intensive Care Med 2007 Masseti M, et al. Ann Thorac Surg 2005

Chen, et al. Crit Care Med 2006

Données préliminaires sur les ACR préhospitaliers => Survie < 1 % (Délai ++)

Données du Groupe de fle io su l’assista e i ulatoi e mécanique (GRAM). Société francaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, France.

• Définition AC REFRACTAIRE

• Changement de paradigme

• Raisonnement médical basé sur : No Flow & Low Flow

• Pas u e Th apeuti ue d’e eptio : – Savoir la proposer assez tôt

– ≈ i de RCP di alis e

Absence de RACS après > 30 min de RCP Médicalisée en normothermie

CIRCULATION EXTRA CORPORELLE

Amener le patient dans les meilleures conditions et les meilleurs délais (Low Flo < i à l’ uipe de CCV

ETCO2 ≥ mmHg à 20 min

Supplée le œu en arrêt ou défaillant, en le mettant en situation de travail minimum, assurant une perfusion tissulaire adéquate jus u’à : CARDIO : IDM (Angioplastie) et EP (Thrombectomie)

– Récupération fonctionnelle myocardique si cause réversible

– Assistance mécanique / transplantation si cause irréversible

– Permettre les Interventions diagnostiques ou thérapeutiques

INTOX : – permettre le métabolisme hepatique et/ou l’ li i atio ale du to i ue

– permettre la réduction de sa concentration dans les organes cibles

HYPOTHERMIE : – Réchauffement contrôlé

Et… pe ett e le TRIAGE NEUROLOGIQUE

OBJECTIFS

ACR Basketteur

HYPOTHERMIE THERAPEUTIQUE

CONTRÔLE CIBLE DE LA TEMPERATURE

Dépistage

ITALIE

Interrogatoire Examen Clinique ECG

ECG Examen Clinique Echocardiaque Test effort

FRANCE

USA

Interrogatoire examen Clinique

Interrogatoire Examen Clinique

Haut Niveau Autre

Recommandations Sport en compétition

entre 12 et 35 ans

Au premier examen clinique et interrogatoire, 1 ECG Tous les a s jus u’à ans Tous les a s jus u’à ans

CONCLUSION 1. RCP

Peu fréquent mais traumatisant

• 1er maillon le + important : TÉMOIN

• Changement de paradigme : Pronostic Neuro > Cardio (Low Flow)

Rôle du Médecin « Team Manager » : Synergie

d’é uipe

ANTICIPER et e pas pe d e de te ps …

« La théo ie du coup d’ava ce ua d o est déjà e eta d »

Origine cardiaque la plupart du temps

9 Hommes pour 1 Femme