Urgence neurovasculaireDr serge AKONO

Praticien hospitalier de neurologieResponsable de l’unité neurovasculaire du

CH de VICHY

Mari réveillé à 5 h du matin par sa femme qui s’agite et fait du bruit.Il constate qu’elle a une asymétrie du visage et un déficit gauche REACTION ?

1) Lui dit de se rendormir et se rendort lui-même2) L’emmène dans sa voiture pour aller aux

urgences les plus proches (sans UNV)3) La met debout pour voir si elle a vraiment un

déficit4) Appelle le 155) Appelle son médecin traitant à 8h car elle a

toujours un déficit

Urgences neurovasculaires

Appel des pompiers vers le neurologue de garde à 6h 35

- Me A, 74 ans, hémiparésie gauche au réveil à 5h du matin

- A dit qu’elle s’était levé à 2h du matin sans problème

- ATCD : obésité, HTA, hypothyroïdie

- Traitement : Levothyrox, celiprolol,

- Habite Aubière autonome (fait du tango !)

Réponse du neurologue de garde

Je n’ai plus de place, cherchez une place dans autre UNV

Ceci n’est pas une alerte thrombolyse, on ne connait pas l’heure de début !

Emmenez-la à la garde de neurochirurgie, elle a peut être un hématome cérébral ?

OK, vous l’emmenez au CHU en alerte thrombolyse Désolé, je n’ai plus le temps de la prendre en charge, ma

garde se finit dans 2h30, je n’ai pas dormi et je pars en vacances à la Réunion demain

3. Arrivée de la patiente à 7h15

- Prélèvements bio immédiatement à son arrivée par l’IDE et pose d’une voie veineuse.

- TA 170/80 aux 2 bras, glycémie 7,6 mM

- Examen clinique par neurologue de garde : NIHSS : score d’examen clinique neurologique de base, à

savoir faire impérativement pour tout médecin prenant en charge patient avec pathologie vasculaire +++++

Durée < 5 minutesFormation en ligne possible : www.sfmu.org / SFNVH 2h15

Réveil mari

USINV +++ Equipe spécialisée médicale et paramédicale 1 IDE + 1 AS / 4 patients

Bilan diagnostique (méd./paramédical ergo kiné orthophonie) Prise en charge thérapeutique Rapide et adaptée

– Réduit de 14% risque de décès à un an– Réduit de 18% le risque d’institutionnalisation / dépendance

lourde à un an– Quelque soit l’âge et type d’AVC ++++

Evaluation clinique de Me A. (NIHSS) à 7h20

Connait son âge et le mois (0) Connait son poids : 87 kg Somnolente (1) Ferme les yeux et lève bras à la demande (0) PF centrale gauche importante (2) et dysarthrie modérée (1) MS gauche : le lève à 60° mais tombe dans les 5 s (2) MI gauche : ébauche de mouvement, ne le lève pas (3) Anomalie du champ visuel : HLH gauche (2) Anesthésie de l’hémicorps gauche (2) Ataxie non testable du fait déficit moteur (0) Pas de négligence auditive ni spatiale (extinction visuelle et

sensitive non testable du fait déficit sensitif et HLH)TOTAL : 13

5. Début de l’IRM (7h39)

Fin d’IRM à 7h51…Diffusion (DWI) : confirmation AIC hémisphérique droit en cours de constitution, hypersignal DWI en hypoADC, peu étendu

Probable miss match important par rapport à la clinique (hypo perfusion probable territoire sylvien étendu avec déficit sensitivomoteur, HLH, NIH 13)

FLAIR : AIC pas/peu visible (délai probablement< 4h30 : important car AVC du réveil)Visualisation de flux lents (> témoin occlusion artérielle, mise en jeu de collatérales avec meilleure tolérance transitoire de l’occlusion en cours)

T2* : thrombus origine sylvienne droite

TOF et Vx du cou : occlusion terminaison carotidienne droite

Que deviendrait Me A si l’on décide de ne plus rien faire ??

Mortalité à 3 mois infarctus sylvien étendu sur occlusion M1 estimée à 60 %

Probabilité patiente autonome à 3 mois : < 20 %

Score de RANKIN ++0 : Asymptomatique

1 : Symptômes minimes, mineurs, sans retentissement sur les activités de la vie courante.

2 : Handicap mineur (avec retentissement sur les activités quotidiennes) mais reste totalement indépendant.

3 : Handicap modéré ; retentissement significatif sur les activités de la vie quotidienne, empêchant une existence totalement indépendante, mais capable de marcher sans aide d’un tiers

4 : Handicap modérément sévère ; net retentissement sur la vie quotidienne, restriction notable de l’autonomie, mais ne nécessite pas une surveillance constante5 : Handicap sévère ; surveillance constante, le jour et la nuit (grabataire, incontinent, soins de nursing constants)

6 : Décès

OCCLUSION PROXIMALE SYLVIENNE :En attendant le traitement….Chaque minute qui passe :

- 2 à 5 millions de neurones- 12 km de fibres myéliniques

Chaque 10 mn qui passent :+ 10 % de risque relatif de transformation hémorragique de l’AVC après thrombolyse

Chaque 15 mn qui passent :- 10 % de probabilité de récupération permettant de reprendre toutes les activités de la vie courante à 3 mois de l’AVC (Rs 0-1)

ATTENTION IDEE  (très) FAUSSE  ….

On entend encore trop souvent :« ‐La thrombolyse c’est bien jusqu’à 4h30 après le début ? ‐ La thrombectomie, c’est jusqu’à 6h non ?

‐ On prend en charge la patiente à 1h30 du début, on a le temps… »

NON   !!!!

Plus on est tôt :Plus il y a un bénéfice à recanaliser avec bénéfice cliniqueMoins il y a de risque à thrombolyser/thrombectomiser (risque de saignement IIaire)

Plus on est tôt, plus la perte de temps est préjudiciable au patient ++

. Arrivée en USINV 8h00

Bolus actilyse fait à 8h05 (délai porte seringue 50 min) puis reste de la thrombolyse sur 1 heure en IVSE

Surveillance TA : Loxen IVSE si TA > 185/110 car thrombolyse mais en évitant diminution rapide et importante (objectif 160-185) car persistance occlusion artérielle

Transfert rapide en Neuroradiologie Interventionnelle- Préparation de la salle- Patiente déshabillée

- Arrivée Neuroradiologue Interventionnel + équipe- Arrivée Anesthésiste + IADE

H 3h05

Prise en charge NRI

Arrivée de la patiente à 8h15 avec pousse seringue d’actilyse en cours

Début de ponction fémorale : 8h30 Sédation consciente, pas de nécessité dans l’immédiat

d’anesthésie générale, gestion douleur et immobilisation de la patiente

Contact thrombus : 8h42

Occlusion distale de la carotide interne droite

8h48 : Montée du stent Solitaire

9:00 (délai porte -recanalisation 1h45) : Recanalisation complète

H 4h00Réveil mari

H24

Vigilante Discrète PF (1) et main creuse avec Barré maintenue Pas d’atteinte du champ visuel Pas de déficit membre inférieur Pas d’hypoesthésie Pas de négligence : pas d’extinction visuelle ni sensitive

NIHSS à 2

Scanner de contrôle (systématique le lendemain de la thrombolyse/ thrombectomie)

Suite de la Prise en charge…

- Début aspirine et HBPM préventive à H24 de la thrombolyse IV après scanner de contrôle pour éliminer transformation hémorragique significative.

- Lever rapide possible et reprise des antihypertenseurs (objectif TA < 140/90 mmHg) car recanalisation complète

Bilan étiologique et mise en place traitement préventif adapté : - Dans la nuit de J1 à J2 : passage en arythmie (AC/FA à 130/min)Echographie cardiaque : pas de thrombus,OG dilatée à 26 cm2, pas de valvulopathie

J3 : Patiente asymptomatique. NIHSS à 0.Début le l’anti coagulation efficace après 2ème scanner de contrôle

ne retrouvant pas d’hypodensité étendue ni de transformation hémorragique débutante.

J5

Sortie de la patiente à domicile, asymptomatique Statine pour LDL cholestérol < 1 g/l Optimisation de son traitement antihypertenseur pour objectif TA

< 140/90 mm Hg, activité physique régulière, alimentation équilibrée peu salée, amaigrissement

Anti coagulation efficace (ACFA) Education thérapeutique ++++++ consultation post AVC