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THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE AIGUE / CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
ECHO ? PHLEBOGRAPHIE ? SCANNER ? IRM ?
Vincent LE PENNEC
Service de radiologie diagnostique et interventionnelle
CHU Caen
Oblitération plus ou moins étendue d’une veine profonde des membres inférieurs par un caillot fibrino-cruorique
• Incidence 1-2/1000/an• 5 à 10 000 décès / an en France (3ème cause de décès)• Augmente avec l’âge• Thromboses veineuses sus poplitées (TVP proximales) : 50% des TVP symptomatiques
Triade de Virschow
Ralentissement du flux :Débit sanguin réduit voire stase
Altération de la paroi :Lésions endothélialesPas beaucoup de plaquettes
Facteurs de coagulation :Du fait du ralentissement sanguin : accumulation locale de thrombineGénération importante de fibrine sur l’interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire
CLINIQUE DE LA TVP aigue
Peu de sensibilité et de spécificité : signes polymorphes
Fièvre, douleur, œdème, augmentation de la chaleur locale, rougeur, dilatation des veines superficielles, palpation d’un cordon induré, signes d’Homans (douleur provoquée à la dorsiflexion du pied), diminution du balottement du mollet,…
Phlegmatia cerulae (phlébite bleue)
IMAGERIE DE LA TVP aigue
GOLD STANDARD jusque dans la fin des années 1990
ECHOGRAPHIE DOPPLER VEINEUSE
IMAGERIE DE LA TVP aigue
Se 96% pour les TVP proximalesSe 71% pour les TVP distalesSp 94%
1. Thrombus échogène2. Augmentation du diamètre de la veine3. Veine peu ou pas compressible
IMAGERIE DE LA TVP aigue
Se 100%, Sp 96%
PHLEBO SCANNER PHLEBO IRM
Se 100%, Sp 96%
RISQUE IMMÉDIAT : EMBOLIE PULMONAIRE
• 50% des TVP proximales sont associées à des EP silencieuses à la scintigraphie V/P
RISQUE RETARDÉ : • Cœur pulmonaire chronique
• Le syndrome post thrombotique
Le SYNDROME POST-THROMBOTIQUE correspond aux manifestations chroniques d'insuffisance veineuse secondaires à une thrombose veineuse profonde
L’absence de régression complète du thrombus au cours d’une TVP entraine :
• Un syndrome obstructif par absence de recanalisation ou une recanalisation partielle
• Un syndrome restrictif par incompétences des valves veineuses
Ces 2 mécanismes entrainent une hyperpression veineuse , responsable de l’œdème et des anomalies microcirculatoires avec :
• Extravasation interstitielle de protéines et d’éléments figurés du sang : dermite, purpura
• Inflammation, hypodermite• Hypoxie, capillarite• Troubles trophiques
PHYSIOPATHOLOGIE DU SPT
● Score < 4 Pas de SPT
● Score entre 5 et 9 SPT léger
● Score entre 10 et 14 SPT modéré
● Score > 14 SPT sévère
SCORE DE VILLALTA
FREQUENCE DU SPT
20 à 50 % des TVP à 2 ans
5 à 10 % de formes graves
1 à 4 % d'ulcères à 5 ans
Etude CaVent, (Lancet 2011) : 55 % de SPT à 2 ans
Traitement de la TVP aigue– Compression élastique :
● Classe III 30 à 40 mm Hg durée 2 ans● Etude Canano● Etude Sox
– Anticoagulant :
● Héparine : Baisse de la mortalitéAvant : 100% SPT – 20% UlcèresAprès : 20% SPT
● AVK : Equilibre des INR● HBPM : Taux constant
Effet anti-inflammatoire● NACO
Traitement du SPT
PRISE EN CHARGE DU SPT
Syndrome Post-thrombotique (SPT) dans sa
forme obstructive 6 à 12 mois après la TVPA
Espérance de vie > 1 an
Villalta de forme sévère
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DU SPT : pour quels patients ?
Bilan morphologique :• Topographie des séquelles obstructives, présence de séquestres• Etat du carrefour fémoral (FP du scanner)• Voies de suppléance
Bilan hémodynamique :• Insuffisance valvulaire orthostatique• Modulation respiratoire du flux
Limites :• Morphologie abdomino pelvienne• Visibilité du sommet du thrombus• Analyse de la VCI• Diagnostic des thromboses iliaques internes / gonadiques
Evaluation hémodynamique et pariétale = EchoDoppler
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE : bilan pré thérapeutique
Courtoisie C Menez – CHU Grenoble
Objectifs
• Siège de l’obstruction
• Etat veineux d’amont (synéchies)
• Voies de circulation (à rétablir)
• Voies de suppléance (à préserver)
Evaluation morphologique = Phléboscanner
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE : bilan pré thérapeutique
PHLEBOSCANNER DE LA TVP CHRONIQUE
L’opacification du réseau veineux est difficile :
• Circulation centripète à basse pression
• Convergence de veines ayant des débits
différents (donc des opacifications
différentes) vers la veine cave inférieure
L’opacification du réseau veineux se fait :
• Soit lors de la première circulation
(injection intraveineuse directe)
• Soit lors de la recirculation (temps du
retour veineux)
Méthode « indirecte »• Acquisition AP + MI à 2 min
• Injection périphérique « habituelle » au pli du coude
PHLEBOSCANNER DE LA TVP CHRONIQUE
Méthode « directe » : Baldt 1996• Ponction veineuse bipédieuse
• Garrots mollets, + ballons inguinaux
• Injection bilatérale PdC 300Mg/ml dilué à 75%
• 400 cc 3cc/sec, pulsé 40cc
• Acquisition MI + AP en suivi de bolus• hélice 40 – 50’’
• Injection quadri phasique
• 120 cc à 3cc/sec (levée garrots 1)
• 60cc à 3 cc/sec
• 60 cc à 3 cc/sec (début acquisition 1’ 20’’)
• 120 cc à 3 cc/sec
• Lever Garrots scarpa à mi-hélice
• Acquisition en « retour » jusqu’en poplité
PHLEBOSCANNER DE LA TVP CHRONIQUE
F Thouveny – CHU Angers
Méthode « directe », variante• Ponction poplitée échoguidée
• 10 cc à 3 cc/s
• 120 cc PdC 300Mg/ml dilué à 50%
• pulsé 40cc
• Acquisition MI + AP en suivi de bolus
• Hélice 20-25’’
PHLEBOSCANNER DE LA TVP CHRONIQUE
• Veines des jambes ++• Abdomen pelvis ?
• Agressive• Inconfortable• Onéreuse• Néphrotoxicité /anaphylaxie• Peut provoquer, étendre une TV
PHLEBOGRAPHIE DE LA TVP CHRONIQUE
• Exploration fémorale profonde, iliaque interne, saphène, iliaque et VCI• Imagerie 4D• Non irradiante
• Claustrophophie• Matériels non ferromagnétiques• Cout / accessibilité• Fibrose néphrogénique systémique
IRM DE LA TVP CHRONIQUE
Carpenter JP, JVS 1993 : 18 : 734-741Dupas B, Lancet 1995; 346 : 17-19Laissy JP, AJR 1996; 167 : 971-975Evans AJ, J Magnet Reson Imaging 1996; 1 : 44-51Catalano C, Acta Radiol 1997; 38(5) : 907-12Jensen AD, Thrombosis Res 2001; 101 : 423-426
IMAGERIE DE FLUX
SSFP
FISP (FIESTA)
FFE (T2 like)
TRUFISP
Erdman WA, Radiology 1990; 174 : 425-431Vukov LF, Ann Emerg Med 1991; 20 : 497-499Spitzer CE, Radiology 1990; 177 : 235-241Haage P, Eur Radiol 2002; 12 : 2627-2643Cantwell CP, JVIR 2006; 17 : 1763-1769Lindquist CM, AJR 2010;194 : 1357-1364Ono A, Magnet Reson Med 2010; 64 : 88-97
IMAGERIE MORPHOLOGIQUE SANS CONTRASTE
• Hyposignal complet ou en couronne
• Elargissement du vaisseau• Œdème péri veineux, péri
musculaire, péri fascial, sous cutané
• Signes chroniques : réduction de taille du vaisseau, épaississement pariétal, web
Ruehm SG, Radiology 2000; 215 : 421-427Ruehm SG, Eur Radiol 2001; 11 : 102-112
IMAGERIE MORPHOLOGIQUE AVEC CONTRASTE GADOLINE
• Séquence 3D EFGRE avec injection de gadolinium dilué au 1:15 par une veine du dos du pied, avec garrots• Reconstruction MIP
53 cas de TVP proximale confirmée en ED (34H/19F, 47 ans)
Aigu
Sub aigu
Vieilli
Aigu sur
chronique
Chevauchement sémiologique possible
Arnoldussen CWKP, Phlebology 2014; 29(1S) : 119-124
StarVIBE
Moody AR, Radiology 1998; 209 : 349-355Fraser DGW, Ann Int Med 2002; 136 : 89-98Westerbeek RE, J Thrombos Haemost 2008; 6 : 1087-1092 Tan M, Blood 2014; 124(4) : 623-627Mendichovszky IA, Eur Radiol 2017; 27 : 2326-2332
IMAGERIE DE CARACTERISATION DU THROMBUS (MRDTI)
Imagerie basée sur les propriétés para magnétiques de la méthémoglobineDétection d’un hypersignal ou d’un hyposignal entouré d’hypersignalSéquences 3D T1 FEG, 3D T1 SE
39 patients avec TVP aigue (Westerbeek, 2008)
90% de résorption de l’hypersignal à 3 mois, 100% à 6 mois31% de non compressibilité à l’ED
13 patients avec TVP aigue (Mendichovszky, 2017)
Résolution du thrombus dans 30% à 3 mois, 46% à 6 mois29% de spot hypersignal dans le thrombus à 3 mois, 3% à 6 mois
Se 95%, Sp 100%, VPN 95%, VPP100%, K=0.98
(Tan, 2014)
Se 92%, Sp 94% (TVP jambières isolées)Se 100%, Sp 100% (TVP proximales)
(Fraser, 2002)
Sampson FC, Eur Radiol 2007; 17 : 175-181Abdalla G, Clin Radiol 2015; 70 : 858-871
Hétérogénéité des séries (p<0,001)
• Patients symptomatiques, asymptomatiques, à risque• TVP proximale, distale, mixte, TVP avec embolie pulmonaire• Technique IRM (flux, morphologie sans et avec contraste) 21/23 sans contraste• Temps entre l’IRM et l’examen de référence• Critère d’analyse (patient / veine, tous les segments / un segment veineux, MIP /axial)
Limites méthodologiques
• Gold standard (16/23)• Description de la technique IRM (14/23)• Les critères diagnostiques d’une TVP en IRM ne sont pas spécifiés (5/23)• Pas de protocole d’interprétation standardisé (double aveugle = 15/23)
Se 91.5% (IC 95%, 8.5-94.5) , Sp 94.8% (IC 95%, 92.6-96.5)
Sampson FC, Eur Radiol 2007; 17 : 175-181 Abdalla G, Clin Radiol 2015; 70 : 858-871
• Études proximales (8/14) : Se 93.9% (IC 95%, 88.8-97.2)
• Études distales (2/14) : Se 62.1% (IC 95%, 42.3-79.3)
Se 93% (IC 95%, 89-95%), Sp 96% (IC 95%, 94-97%)
• TVP symptomatique Se 97% , Sp 96%
• TVP asymptomatqiues Se 61% , Sp 95%• Hétérogénéité moindre pour les séries symptomatiques
L’IRM a une sensibilité et une spécificité équivalentes à l’échographie Doppler et à la phlébographie
L’IRM est très performante pour les TVP symptomatiques et proximales (pelvis +++)
Le faible nombre d’études, leurs hétérogénéités et limites méthodologiques, font que les résultats doivent être interprétés prudemment
Aucune étude médico économique Tenir compte des contre indications à l’IRM (15% Evans, JMRI 1996)
L’IRM ne remplace pas l’échographie Doppler en première intention
L’IRM doit être réservée aux patients pour lesquels l’échographie Doppler n’est pas suffisante ou pas performante (obésité, œdème, plaies, plâtre,..)
Traitement des lésions obstructives d’une veine saine (fémorale superficielle) jusqu’à la veine cave inférieure
Quelle que soit l'ancienneté et l'état de la veine
Après information préalable
Sous analgésie poussée (intervention potentiellement longue et algique)
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DE LA TVP CHRONIQUE
LE SUIVIObligatoireA J1 : contrôle perméabilité et qualité de l’hémodynamique Consultation et Echo Doppler (perméabilité, hémodynamique) à un mois, 6 mois, 12 mois puis une fois par an
Courtoisie C Menez – CHU Grenoble
CONCLUSIONS
• L’Echographie Doppler est la technique d’imagerie de référence de la TVP aigue des MI• Le phléboscanner complète les données de l’échographie Doppler dans le bilan d’une TVP
chronique des MI• La phlébo IRM est une technique alternative intéressante
Dr F Thouveny – CHU Angers