Echographie au bloc opératoire au bloc de chirurgie cardiaque

plastie mitrale et autres chirurgies

Julie Roy-Giocosa 31 janvier 2020

Julie.roy@chu-nantes.fr

Quand réaliser une ETO au bloc ? Recommandations ASE ou ACC ou ASA ou ESC 150 ETO au bloc réalisées pour maitriser Introduit au bloc début des années 80

Classe 1 Xie réparatrice, endocardite, Xie complexe

ou choc post op

toute chirurgie « cœur ouvert », chirurgie aorte, la greffe

les assistances, à considérer pour la revascularisation

Bref toujours MAIS respecter les CI

Flachskampf FA et al. Eur J Echocardiography 2010; 11:557-76 Practice guidelines Anesthesiology 2010; Anesthesiology 2010; 112:1084-96 ASE guidelines J Am Soc Echocardiogr 2017

Rares contre-indications et complications pathologie oesophagienne avérée, attention irradiation médiastinale morbidité 0.2%, perforation oeso. 0.01%

Modalités

Sonde dévérouillée, sonde posée par l’anesthésiste Sonde posée en pré opératoire, compliqué en urgence Laissée en trans-gastrique, arrêt de l’appareil Attention si ablation type MAZE

ETO au bloc opératoire - Généralités

Quand réaliser une ETO au bloc ?

Pré et post op : éviter les mauvaises surprises…

Bilan hémodynamique

Bilan morphologique, lésionnel pré- et post opératoire

Bilan fonctionnel lésionnel pré- et post opératoire

Pas de rôle dans la quantification d’une valvulopathie Anesthésie => sous-estimation Gisbert et al. JASE 2005;19:140-6, Grewal et al. Am J Cardiol 2000;85:199-203

Tout regarder : un train peut en cacher un autre

Aide technique : canulation, drainage

ETO 2D 1ere intention,

3D intérêt plastie, fuite para prot..

Plastie mitrale…

RVAO + Maze…

Chirurgie anévrysme de l’aorte…

PLASTIE MITRALE

Geste chirurgical « échoguidé » grâce à l’ETO

L’indication de plastie a déjà été retenue

La technique opératoire est prévue

ETO permet :

- Aide à l’abord vasculaire si vidéo chirurgie

- Compléter le bilan lésionnel initial

- Aide au sevrage de la CEC

- Evaluation du résultat geste chirurgical

La plastie mitrale

Bilan lésionnel = exhaustif +++

Critères de faisabilité de la plastie

Mécanismes de la fuite

Localisation d’un prolapsus

Faisabilité : calcifications ?

intérêt coupe transgastrique et oeso.basse

L’aorte initiale, la valve aortique

Préciser la fonction VG, VD

Rechercher une IT, attention au VD++

La plastie mitrale Bilan pré opératoire

Anatomie de la valve : Unité fonctionnelle

D’après Otto C. N.E.J.M. 2001; 345:740-6

PSG

120° Rapport = 1.07

dilatation de l’anneau = 0° ou 120°

anneau AP / Lg VMA >1,3

Anneau mitral Calcifications: anneau postérieur, zone contractile

Valves

Morphologie Myxoïde= diastole >5mm

Epaissie mais fibreuse

Souplesse

Hauteur

Point de coaptation

Calcifications-nodules-végétations

perforation = solution de continuité Ranganathan et al. Circulation 1970; XLI:459-67

L’appareil sous-valvulaire

Les cordages

TrG 90-110°

Souplesse, calcifications

Rupture

Longueur

Les piliers Nombre (PM, AL)

Fibrose (dense - brillant)

Rupture

Normale 25.6±2.7 mm Court < 15 mm (<10 très court) Trop long > 27mm

Malkowski et al.Am Heart J

1996; 132:145-51

Analyse fonctionnelle = Classification de Carpentier

Analyse du mouvement valvulaire

Jeu valvulaire dpdt de l’unité fonctionnelle

Association de mécanismes pour même étiologie

Type 1 Type 2 Type 3

Carpentier et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-37

Classification de Carpentier

Type 1

Mouvement valvulaire normal

Dilatation anneau ou perforation

Principales étiologies :

• Dilatation de l’IM fonctionnelle

Sphéricisation du VG,

Déplacement anneau postérieur et piliers • Perforation le plus souvent endocardite • Fente mitrale

Classification de Carpentier

Type 2

Mouvement valvulaire exagéré

Déplacement du bord libre 1 ou 2 feuillets

en arrière du plan de l’anneau

Rupture ou élongation de cordage

A différencier de la ballonisation

Classification de Carpentier

Type III : Mouvement valvulaire restrictif

- Type III a : type diastolique

Forme rhumatismale, et …

- Type III b : type systolique

ouverture normale

Forme ischémique et …

- Formes avec une dilatation de l’anneau

Majorité des IM dites fonctionnelles

Classification de Carpentier

Intérêt de la nomenclature

Bonne corrélation ETO et chirurgien (90-95%)

Erreurs:

Prolapsus bivalvulaires (ETO 70-80%) Influencent le résultats opératoires

Grewal et al. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:966-71 Russel et al. Arch Mal Cœur 2004;97:101-7 Enriquez-Sarano et al. J Am Coll Cardiol 1999 ; 34:1129-36, Monin et al. J Am Coll Cardiol 2015; 46:302-9,

Identique pour le cardiologue et le chirurgien

Localisation des prolapsus

Diagnostic facilité / standardisation des coupes

Importance de l’analyse segmentaire

Principales étiologies : • Maladie de Barlow (Feuillets épais,ballonisés) • Maladie de Marfan • Dégénérescence fibro élastique (Svt P2) • Endocardite • Traumatique • Ischémique

P1±P2

P2 A2 A3A2A1

A3

A2 A1

P1

P2 P3

ETO à 120° - VG Ao ETT = PSG gd axe ETO à 0° - 4C ETT = 4C apicale

ETO à 40-60° Intercommissurale

ETT = 2C apicale

P1 P3

A2

ETO 0° TG

ETT PSG pt axe

Groupe I = optimale

- dilatation isolée de l’anneau - prolapsus isolé de P2 ou de A2 - restriction du feuillet post. ± prolapsus ant.

Groupe II = moins favorable - prolapsus bivalvulaire - prolapsus de X segments ou commissuraux - calcifications localisées

Groupe III = contre indications -calcifications diffuses -feuillets rigides et épaissis -fibrose et calcif. de l’appareil sous valvulaire

Faisabilité de la plastie

Analyses complémentaires

Bilan échographique complet +++ Fonction VG – DTDVG Valve aortique : normale, IA et cardioplégie Aorte : canulation – clampage endoaortique SIA : ASIA, FOP, CIA Cavités droites, IT

Plastie mitrale Optimisation du sevrage CEC

Conditions :

CEC sevrée Avt injection de protamine/ablation des canules

Contrôle:

Purge des cavités gauches :

trabéculations, auricule G,toit de l’OG, VPS

Volémie : analyse comparative

Défaillance ventriculaire G et D

Résultat anatomique

aspect, mobilité des feuillets

intérêt de la coupe transgastrique 90°

zone de coaptation (7-8 mm si ischémique)

aspect du feuillet post. fct° de la technique

* néocordages

* résection quadrangulaire

Plastie mitrale Evaluation du résultat

Prolapsus P2 Néocordages de gortex

Prolapsus P2 Technique résection

Résultat fonctionnel

Fuite résiduelle ?

- Mécanisme : prolapsus résiduel, restriction

- Conditions hémodynamiques ? VG ???

- Quantification = 2/4 => reprise CEC

SAM ? 1-16% des plasties

- Gradient intra-VG ? fuite mitrale ?

- Facteur favorisant ? hypovolémie, I+

- Réévaluer après correction

Plastie restrictive ? Mesure gdt /surface

Risque de SAM = Systolic Anterior Motion

lié à une inadéquation entre : taille de l’anneau artificiel, trop petit et un excès de tissu mesure LVMA = aide à la taille anneau

favorisé par

- excès de tissu surtout valve postérieure

- angle mitro-aortique <120°

- anneau trop petit, < taille VM antérieure

- VG de petite taille, hypovolémique

Résultat fonctionnel

Reprise raisonnée

Toujours vérifier la fonction VG et VD avant

Ecarter une autre complication

IM >2/4, cordages trop longs

Bon VG

Reprise

SAM Changement anneau

Recherche d’autres complications

Fuite aortique : par accrochage d’une cusp

Dysfonction ventriculaire

- segmentaire :

embolie gazeuse

plaie de la Cx

- diffuse : défaut de protection

ETO au bloc opératoire

Chirurgie coronaire

Intérêt surtout en post opératoire >> Analyse segmentaire

Tolérance d’une chirurgie cœur battant ou off pump

(transgastrique)

ETO au bloc opératoire Autres chirurgies valvulaires

Aspect fonction type prothèse Picot long risque d’obstruction

RVM bio. Appareil sous valvulaire préservé

Ffuites de lavage RVM méca

Fuite centrale intraprothétique RVM bio

N CG

CD

Intérêt ETO 3D système xplan

Fuite paraprothétique

Les autres chirurgies

Myomectomie

CIV Rupture de cordage voire pilier IA lésionnelle Gdt résiduel

Les autres chirurgies

I- Greffe -Fonction VG -Fonction VD, IT? Prendre le temps -Valvulopathies -Œdème: durée ischémie

II- Exérèse de tumeur -Déterminer les limites -Base d’implantation, vascularisation -Reliquats post exérèse -Fermeture CIV

III- dissection aortique: Porte d’entrée et rentrée, IA mécanisme, extension, diamètre aorte

myxome

Fibro elastome

Les autres chirurgies

Endocardites : tout regarder, fistule? Aide au drainage péricardique si cloisonné ou fibrineux Ablation de sonde de PM : tricuspide avant et après,

tamponnade

Endocardite mitrale sur valve native

Abcès péri prothétique

Sondes PM

En conclusion

• Etre systématique • Courbe d’apprentissage certaine • Conditions particulières du BO • Enregistrer ses examens: décisions collégiales • Développement du 3D++