Ecole de puéricultrices- S Boussel-2007

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PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT DE L’ENFANT

PRESENTANT UN PRESENTANT UN ICTEREICTERE

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PLANPLAN

I Dépistage de l’ictère

II Traitement

a) 3 niveaux de photothérapie

b) modalités d’utilisation

c) surveillance de la puer

III Bilan d’un ictère a) surveillance de l’hyperbilirubinémie

b) bilan étiologique

IV Bilan à distance

V Sorties précoces de maternités et ictère

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IntroductionIntroduction

Problème quotidien en mater et néonat

60% des nnés à terme et en bonne santé (cliniquement visible)

Seuls 5 % TTT

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But : maintenir le Tx de bili en dessous du seuil critique pouvant induire une encéphalopathie hyperbilirubinémique dont l’expression majeure est l’ictère nucléaire Seuil communément admis se situe vers 335 à

350 mmole/l

Mais il existe des sensibilités individuelles très différentes à l’hyperbilirubinémie

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Nombreux progrès :– Meilleur suivi de grossesse donc dépistage de

l’allo-immunisation rhésus– Amélioration des appareils de photothérapie a fait croire que l’ictère était une pathologie du

passé. Récemment des publications anglo-saxones

montrent un nombre croissant d’ictères nucléaires y compris chez l’enfant à terme

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I - Dépistage de l’ictèreI - Dépistage de l’ictère

OBSERVATION ictère cutanéo-muqueux

MAIS peu discriminant pour apprécier la gravité de l’hyperbilirubinémie

Diagnostic +/- difficile selon la couleur ethnique de la peau, l’anémie ou une érythrose associées

Bilirubinomètre transcutané (BTC)Dosage sanguin

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a) Différents BTCa) Différents BTC1ers modèles : MINOLTA JM 101 et

102 Index +/- bien corrélé au Tx

bilirubinémie pas fiable chez Nné de race

noire

BILICHECK,BILIMED,MINOLTA JM 103*

• plus récents, fiables chez Nné de rare noire

• Calibrage rapide, automatique• Expression du résultat directement en

μmol/L ou mg/dL• Batterie longue durée

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modèles 2ème génération => fiable

En pratique: faire la moyenne de 2 mesures au front puis 2 sur le sternum du bb et prendre la mesure la plus élevée des deux.

mais :• Absence de trace écrite de la mesure• Discordance toujours possible entre mesure et bilirubinémie• Pas possible d’étalonner appareil en fonction de son propre labo

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Donc en cas de discordance => +++ déterminer au sein du service une courbe de mesure au-delà de laquelle un dosage sanguin est nécessaire

Actuellement, il semble licite de conseiller un dosage de bilirubinémie en cas de mesure transcutanée limite.

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BTC et bilirubinémieBTC et bilirubinémie

Selon certaines études, un seuil de 50 μmole/l en dessous du taux de bilirubinémie imposant la prescription de photothérapie pour l’âge pourrait être proposé.

L’absence de trace écrite de la mesure peut-être un problème en cas d’accident secondaire sous photothérapie ou de complication neurologique de l’hyperbilirubinémie. La diffusion du Bilimed avec imprimante intégrée pourrait être intéressante.

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c) Moment du dépistagec) Moment du dépistage

Variable d’une équipe à l’autre

Pour tous => 1 mesure en cas d’ictère clinique

Mais, certains proposent : 1 mesure journalière et /ou 1 mesure systématique

le jour de la sortie (intérêt mesure journalière = vision de la progression de l’ictère)

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II - Traitement par photothérapieII - Traitement par photothérapie

PHT permet la transformation au niveau de la peau de la bilirubine non conjuguée plasmatique en métabolites solubles éliminés dans les urines.

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Art R4311-13 du code santé publique/ actes professionnels: »les actes concernant les enfants de la naissance à l’adolescence sont dispensés en priorité par une PDE…5° installation, surveillance et sortie du nné sous photothérapie »

Sur prescription médicale

Rôle PDE = prévenir parents, informer et rassurer

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L’efficacité de la photothérapie dépend:

- Du type de lumière - Des performances de l’appareil et de sa

maintenance- De la distance entre l’enfant et la source

lumineuse- La surface cutanée exposée- La durée d’exposition

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3 types de lumière: Lumière bleue : la plus efficace (sans UV donc pas de risque de lésions cutanées) couleur de l’enfant difficile à surveiller très désagréable pour les soignants Lumière verte : plus tolérable, pénètre plus

profondément, susceptible d’interférer sur la liaison bilirubine-albumine

Lumière blanche : reste encore très utilisée, moins efficace

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a) 3 niveaux de photothérapiea) 3 niveaux de photothérapie

selon l’énergie dispensée:

• en berceau ou maternisés (< 1mw/cm2)

bilibed

• classique (1 à 2 milliwatts/cm2)

• intensive ( 3 mw/cm2): tunnel

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Berceau avec fibres optiques (bilibed*)Berceau avec fibres optiques (bilibed*) : :• Lumière dispensée dans le dos (unité d’irradiation remplace

matelas = feuille perméable à la lumière, bien tolérée par peau) + couverture spéciale pour maintenir bb dans bonne position

Av: bb dans lit, peut rester près de sa mère. Pas de monitorage, ni protection oculaire, moins cher, peu d’effet sur hydratation et T° du BB, BTC utilisable sur ventre

Ic: efficacité moindre (faibles doses de lumière)

Une étude (Cochrane Database) montre que chez le nné préma, l’efficacité est la même que celle de la PHT classique

Possibilité d’utilisation en complément d’une PHT classiquePourrait s’appliquer au lit de la mère chez >80% nnés de mater

(étude Hôp St Antoine Paris)

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Photothérapie classique :Photothérapie classique :

• Utilisation d’une rampe lumineuse constituée de 6 à 8 tubes placée au dessus de l’incubateur

Vérifier éclairage et usure des lampes :

durée vie = 2000 H (fiche de suivi nécessaire )

Penser à nettoyer tubes+réflecteur en plexiglas

• Seule la face ventrale du BB exposée alterner les positions

• Efficacité améliorée en la surface exposée par miroir placé sous le BB et un hamac translucide (réflecteur )

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Photothérapie intensive :Photothérapie intensive :

• Irradiance , tunnel constitué de 10 à 12 tubes

(neoblue, neoblue mini)

Bb repose sur un hamac au centre du tunnel• Surface exposée plus importante et plus proche de

la source lumineuse TX de bilirubine totale de 20% en 4 h, voire

de 30% en 2 à 5 h permet de limiter le recours à

l’exsanguinotransfusion en cas d’hémolyse sévère

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b) Modalités d’utilisationb) Modalités d’utilisation

EFFICACITE liée:• A la distance entre le bb et la source

lumineuse• < à 50 cm• Idéalement à moins de 20 à 30 cm

• A la surface exposée• BB nu, sans couche, ni bonnet• Association d’un miroir ou fibres optiques

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• Durée• Continue sur 24 h ou discontinue par séances +/-

longues (svt 4 à 8 h)

Intérêt photothérapie discontinue => re-équilibration entre les Tx sanguins et cutanés de la bilirubine lors de la phase d’arrêt

Pour Senders et al, PHT simple => en continue

PHT intensive => en discontinue

Mais si utilisée en alternative à l’exsanguinotransfusion

=> ne peut être qu’intensive et continue

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Quelques repères• Bili >250micromol nné à terme avec poids>2500g• Bili > 10% du poids du préma (ex: préma 1500g

avec bili=150 PHT

• Plusieurs courbes: - Cockington : la + ancienne, très utilisée- Courbe adaptée au matériel (Hôp. St Antoine)- Courbe d’indication selon l’âge gestationnel (à terme et

proche du terme) et les facteurs de risque associés (Académie Américaine de pédiatrie)

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Surveillance de la puerSurveillance de la puer

- Risque de déshydratation par des pertes hydriques cutanées (surtout chez bb préma)

- Risque d’hyperthermie

Surveiller T° du bb et de l’incubateur ttes les 3 h

Veiller à une hydratation correcte

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Surveillance de la puerSurveillance de la puer

• Prévention des risques oculaires (lésions cornéennes) lunettes souples opaques correctement fixées

• Des malaises graves (apnées,bradycardie..), voire des morts subites sous PHT (cause multifactorielle) par obstruction des VAS par masque qui glisse surveillance continue de la FC et FR (scope) durant la PHT préconisée

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Surveillance de la puerSurveillance de la puer

• Risque d’aggravation de l’ictère, d’où surveillance :• neurologique (comportement, cri..),• digestive (selles molles + fréquentes, volume

des résidus, nombre de selles, leur aspect..), • urinaire (coloration des urines..)

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Surveillance de la puerSurveillance de la puer

Évaluer évolution de l’ictère : PHT classique ou intensive

= utilisation impossible du BTC dans les 9 à 12 h après son arrêt, voire 18 à 24 h pour certains. contrôle bilirubinémie 6 h après l’arrêt PHT

PHT en berceau => utilisation BTC possible sur face ventrale du BB

éteindre PHT lors des prélèvements, envoyez rapidement, à l’abri de la lumière les tubes au labo

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Rôle puer auprès des parentsRôle puer auprès des parents

Informer, expliquer Encourager à communiquer normalement

avec enfant (port possible de lunettes noires pour limiter inconfort )

Inviter maman à poursuivre AM

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III - Autres TTTIII - Autres TTT

perfusion d’albumine, Exsanguino TRF : rare (hémolyses par allo-immunisation Rhésus) => transfert unité spécialisée

TTT préventifs :• Soit par induction enzymatique (clofibrate) =>

actuellement abandonnés

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IV - Bilan d’un ictèreIV - Bilan d’un ictère

Bilan sanguin surveillance de l’hyperbilirubinémie pd et après TTT

PHT Décision TTT selon Tx de bili / âge gestationnel et

postnatal du BB Pb/Fréquence des contrôles sanguins sous PHT

• PHT intensive => éviter les contrôles pd les séances mais attention phénomènes de rebond (se voient jusqu’à 48 h après arrêt TTT)

• PHT classique => contrôles à réaliser pd TTT pour apprécier l’efficacité et après (rebond possible)

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Bilan étiologique recherche d’une hémolyse• Principale étiologie en mater: ictère

physiologique• En général restera < 250 mmole/l lors pic vers

72 h• Ictère précoce (<H24), élevé (>300 mmole/l), ou

prolongé (au delà de 8 à 10 J) => cause à rechercher• Hémolyses les + fréquentes = allo immunisations et

déficit en G6PD (anomalie enzymatique de l’HB)

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• Allo immunisation Rhésus => dépistage en anténatal (RAI maternelles et PEC unités spécialisées)

• Incompatibilités dans ABO (ictère intense et/ou prolongé = groupe sanguin et coombs BB)

• Anomalies enzymatiques de l’HB (déficit en G6PD) (ictère intense et/ou prolongé)

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• Ictère lors AM = 2 origines :• Ictère au lait de mère

= svt ictère à bilirubine libre, prolongé au-delà de la 3ème semaine de vie chez Nné sain dont prise de poids correcte

= lié à l’inhibition de la glycuroconjugaison mais aussi d’autres mécanismes enzymatiques mal connus

= arrêt AM inutile

• Ictère associé à une carence d’apport :Attention allaitement maternel insuffisant et mal surveillé

(troubles métaboliques sévères)

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facteurs aggravant l’hyperbilirubinémie hématome, polyglobulie, prématurité, acidose, hypoxie, hypoglycémie

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V - Sorties précoces de maternité et V - Sorties précoces de maternité et ictèreictère

Situations à risques devant être recherchées avant d’autoriser une sortie précoce :

ictère < H24, âge gestationel <38 SA, AM exclusif, ATCD familiaux d’ictère grave, ethnie à risque de déficit en G6PD,hématomes ou céphalhématomes…

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Ictère= motif fréquent de réhospitalisation du nné après sortie précoce.

Mesure BTC dans les 48h après départ de la mater

(recommandations de l’ANAES mai 2004)

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RéférencesRéférences

Circulaire 9/05/94: utilisation des matériels de photothérapie dans le traitement de l’ictère du nné.

Recommandations ANAES mai 2004/ sortie précoce après accouchement

25èmes journées nationales de néonatologie

(mars 2005 Paris) Journal pédiatrique de puériculture 2002;15:280-9 Cahiers de la puéricultrice n°158 juillet 2002