Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive et de lenfant infecté par le VIH École de Puéricultrices CHU de Rennes Dr Emilie SAIKALI

Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive et de l’enfant

infecté par le VIH

École de Puéricultrices

CHU de Rennes

Dr Emilie SAIKALI

PLAN

Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez l’enfant

Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive

Signes cliniques et biologiques du SIDA chez l’enfant

Suivi biologique de l’enfant séropositif pour le VIH

Principes de traitement et surveillance

PLAN






INTRODUCTION

Transmission mère enfant = cause quasi exclusive de l’infection VIH pédiatrique

Disparité entre pays Selon l’OMS:

– 1500 enfants nouvellement infectés par le VIH / jour– 5000 enfants infectés en Europe (dont 1500 en France)– 30 000 en Amérique du Nord– > 1 million dans le reste du monde (Afrique subsaharienne+++)

Nombreux programmes nationaux de prévention de la transmission mère-enfant

En 2005, seules 10% des femmes concernées ont pu en bénéficier En France, sur 9058 découvertes de séropositivité entre 2003 et

2005, 58 sont des enfants de moins de 13 ans

Mode de transmission du VIH chez l’enfant

Transmission mère enfant +++– Au cours de la grossesse– Au moment de l’accouchement– Par l’allaitement maternel

Usage de produits sanguins

Usage de matériel mal stérilisé pour injection parentérale ou scarification

Piqûre accidentelle par matériel souillé

2% des découvertes de séropositivité notifiées par l’InVS entre 2003 et 2005 = ado de 15 -19 ans, dans 3 cas sur 4, une contamination sexuelle est retrouvée

Transmission mère enfant (TME)

En l’absence de traitement: TME = 20 à 25% pour le VIH-1 (1 à 4% pour le VIH-2)

Pas de diagnostic prénatal possible

Risque variable en fonction de différents facteurs maternels, viraux, fœtaux et événements survenant pendant la grossesse

Pas de relation avec le mode de contamination de la mère, la parité ou l’origine ethnique

Principal élément pronostique = état immuno-virologique de la mère (charge virale, CD4, signes cliniques)

Transmission mère enfant (TME): FACTEURS DE RISQUE (1)

(en dehors de tout aspect thérapeutique)

Facteurs maternels– Charge virale (CV) plasmatique élevée (>4 log ou >10 000 copies)

– Déficit immunitaire (lymphocytes CD4 < 200)– Symptômes cliniques liés au VIH (SIDA)

Facteurs viraux: VIH-1

Facteurs fœtaux– Génétique (HLA, CCR5)– Sexe féminin– Hypotrophie

Transmission mère enfant (TME): FACTEURS DE RISQUE (2)

(en dehors de tout aspect thérapeutique)

Facteurs obstétricaux– Rupture prématurée des membranes– Accouchement prématuré– Infection génitale, IST, fièvre pendant le travail– Gestes invasifs– Voie basse (versus césarienne programmée)

Facteurs placentaires: chorioamniotite bactérienne ou parasitaire

Allaitement maternel– État maternel (stade SIDA, charge virale plasmatique, CD4)– Charge virale élevée dans le lait– mastite

Transmission mère enfant (TME)MOMENTS DE LA TRANSMISSION

Fin de grossesse (1/3 des cas)– Pas de TME au 1er trim sauf si fausse-couche– TME possible au 2ème trim (si accouchement prématuré)– TME pendant les dernières semaines de grossesse +++

Autour de l’accouchement (2/3 des cas)

Fin de grossesse = période cruciale pour la prévention de la TME

Allaitement maternel (TME x 2): risque plus important pendant les 2 premiers mois

Transmission mère enfant (TME)MECANISMES DE LA TRANSMISSION

Voie ascendante: = transmission à travers les muqueuses du fœtus ou du nouveau-né lors

d’une exposition par voie ascendante ou lors de son passage dans la filière génitale

La chorioamniotite peut favoriser la rupture prématurée des membranes et la contamination par voie ascendante

Voie transplacentaire– Par infection du trophoblaste (exceptionnelle)– Passage de cellules infectées ou de particules virales à travers la

barrière trophoblastique– Microtransfusions lors de l’accouchement– La chorioamniotite entraîne des lésions placentaires qui favorisent le

passage du virus par voie hématogène

Voie orale: transmission post-natale par l’allaitement

Transmission mère enfant (TME)MOYENS DE PREVENTION (1)

Réduire la charge virale maternelle plasmatique et génitale:– Antirétroviraux (ARV) chez la mère

Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail:– ARV à l’accouchement– Césarienne programmée

Réaliser une prophylaxie post-exposition:– Chez le fœtus, par passage transplacentaire des ARV pris par la mère– Chez le nouveau-né, par administration directe

Supprimer l’exposition post-natale: – Allaitement artificiel

Transmission mère enfant (TME)MOYENS DE PREVENTION (2)

Efficacité des ARV– AZT = première prévention validée par des essais thérapeutique– Schéma de référence

Chez la mère pendant la grossesse Perfusion IV à l’accouchement Chez le nouveau-né pendant 6 semaines

– Combinaison AZT-3TC: taux de TME réduit à 1,6%

Césarienne programmée– Effet protecteur de la césarienne à membranes intactes et avant le début du travail– Pas de bénéfice en cas de membranes rompues ou en cours de travail– Enquête Périnatale Française sur 2433 femmes ayant CV < 500 copies/ml: pas de

différence significative du taux de TME selon le mode d’accouchement

Allaitement artificiel– Bien accepté par les mères des pays industrialisés (sauf problèmes de

confidentialité)– Problèmes médicaux, économiques et sociaux dans pays en voie de développement

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Nouveau-né de mère VIH+:Traitement et suivi (1)

Soins périnataux– Soins habituels de puériculture– Désinfection cutanée par un antiseptique virucide– Aspiration gastrique la moins traumatique possible– Allaitement maternel contre-indiqué– Vaccinations: seul le BCG est contre-indiqué

Traitement ARV prophylactique– Institué dès la naissance– AZT (= Rétrovir, Zidovudine) analogue nucléosidique, seule molécule

ayant l’AMM dans la prévention de la TMESuspension buvable 10 mg/ml: 2 mg/kg toutes les 6 heures pendant 4 à 6 semainesDisponible également par voie injectable si difficultés d’alimentationPosologie adaptée en cas de prématurité

– Combinaison d’ARV, en cas de risque élevé de TME, mais hors AMM


Diagnostic de l’infection– Présence des Ac maternels jusqu’à 16 -18 mois: empêche diagnostic

sérologique

– Recherche par PCR de l’ADN VIH dans les cellules sanguines et de l’ARN VIH dans le plasma

– Possibilité également de recherche du virus par cultures en cas de virus atypique

– Réalisé à la naissance, à 1 mois, 3 mois et 6 mois

– Il faut 2 prélèvements négatifs pour considérer un enfant comme non infecté et 2 prélèvements positifs pour poser le diagnostic d’infection

– En cas d’allaitement maternel: rechercher l’infection dans les 3 mois qui suivent l’arrêt définitif de l’allaitement


Surveillance de la toxicité des ARV– Toxicité hématologique, hépatique, pancréatique et musculaire

de la zidovudine

– Bilan biologique = NFS, ASAT, ALAT, CPK, lipase, LDH, à la naissance, à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois et 18 -24 mois

– Toxicité mitochondriale par exposition périnatale à la zidovudine: Signes cliniques: Convulsions, retard cognitif, nystagmus, anomalies

motrices, troubles du comportement Signes biologiques déjà cités Signes IRM: hypersignaux de la substance blanche, anomalies du

tronc cérébral

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Profil évolutif de la maladie chez l’enfant

Comme chez l’adulte: déficit immunitaire sévère aboutit aux mêmes complications infectieuses

Mêmes pathologies viscérales par atteinte directe du virus ou par mécanisme immuno-pathologique: encéphalopathie, cardiopathie, néphropathie, neuropathie,…

Même pathologie tumorale

Différence = Existence de 2 profils évolutifs– Évolution précocement sévère avec encéphalopathie– Évolution lentement progressive

Évolution bimodale de l’infection VIH de l’enfant

Évolution précocement sévère (15%)– Contamination in utero majoritaire– Délai d’apparition du SIDA: 3 à 15 mois– Infections opportunistes et/ou bactériennes– Encéphalopathie: 70 à 80%– Survie moyenne: moins de 10% à 5 ans en l’absence de traitement ARV

Évolution lentement progressive– Contamination per partum majoritaire– Délai d’apparition du SIDA: de 2 ans à plus de 10 ans– Infections bactériennes fréquentes– Pneumopathie interstitielle lymphoïde, parotidite– Troubles du comportement, retard cognitif possible (10 à 20%)– Survie moyenne: 95% à 5 ans en l’absence de traitement ARV,

imprécise à plus long terme


Classification internationale de 1994 par le CDC (Centers for Disease Control) de la sévérité clinique et immunologique de l’infection par le VIH de l’enfant

Classification clinique des symptômes de la maladie

– Catégorie N: asymptomatique– Catégorie A: symptômes mineurs– Catégorie B: symptômes modérés– Catégorie C: symptômes sévères

Croisée avec une classification biologique évaluant le degré de déficit immunitaire, fondé sur le taux de lymphocytes CD4 en fonction de l’âge

– Classe I: pas de déficit immunitaire– Classe II: déficit modéré– Classe III: déficit sévère

Utile pour décider de l’indication thérapeutique et permet de comparer des groupes d’enfant

Classification clinique

Catégorie N Asymptomatique

Catégorie A Symptômes mineurs: lymphadénopathies, hépatosplénomégalie, dermatose, parotidite, infections ORL ou bronchiques récidivantes

Catégorie B Symptômes modérés: infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie,

zona, candidose ou herpès buccal récidivant

Néphropathie, cardiopathie, léiomyosarcome

Catégorie C

Stade SIDA

Symptômes sévères: infection opportuniste, infections bactériennes sévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie

Classification biologique

Taux de CD4 (nombre absolu et pourcentage)

0 à 11 mois 1 à 5 ans 6 à 12 ans

Absence de déficit immunitaire

> 1500 (>25%) > 1000 (>25%) > 500 (>25%)

Déficit modéré 750 à 1500

(15 à 25%)

500 à 1000

(15 à 25%)

200 à 500

(15 à 25%)

Déficit sévère <750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)

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Suivi biologique de l’enfant VIH+ (1)

Évaluation du statut immunitaire– Mesure du taux de lymphocytes CD4 = test le plus prédictif et le

plus utile– Le pourcentage change peu en fonction de l’âge chez l’enfant

séronégatif– Le nombre absolu de CD4 est + élevé que chez l’adulte car

hyperlymphocytose physiologique

Mesure de la réplication virale– Mesure de l’ARN plasmatique par PCR: valeur prédictive

indépendante du taux de CD4– Charge virale > 5 log est significativement associée à un risque

de morbidité à court terme

Suivi biologique de l’enfant VIH+ (2)

Fréquence des examens complémentaires– Tous les mois jusqu’à 6 mois

– Puis espacer à tous les 2 – 3 mois en cas d’absence d’anomalie profonde de l’immunité

– Si anomalie de l’immunité: maintenir une surveillance rapprochée, à la recherche des premiers signes d’infection opportuniste et de troubles neurologiques

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Principes des traitements

Prophylaxie anti-infectieuse

Vaccinations

Traitements antirétroviraux


Prophylaxie anti-infectieuse

– Prévention des complications infectieuses comme chez l’adulte

– A évaluer en fonction de l’âge et du statut immunitaire

– De 1 à 12 mois: traitement préventif par TMP- SMX (Bactrim*), puis à réévaluer en fonction du taux de CD4


Vaccinations

– Problème des vaccins vivants atténués: poliomyélite orale, rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune et BCG

– Poliomyélite injectable, ROR possible, pas de complication décrite après vaccination anti-amarile

– BCG reste contre-indiqué

– Maintenir tous les autres vaccins

– Risque d’efficacité moindre si perturbations immunitaires importantes


Traitements antirétroviraux

– Quasiment toutes les molécules utilisées chez l’adulte peuvent l’être chez l’enfant

– Recommandations de traitement en fonction de l’âge et du statut immuno-virologique

– Choix préférentiel à tous les âges: association de 2 INTI et d’un IP boosté

– Choix alternatif: association de 2 INTI et d’un INNTI sous réserve de l’assurance stricte d’une bonne observance dés le début

Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion

cytoplasmecytoplasme

pénétration

Récepteur CD4Récepteur CD4

Co-récepteurs

adhésion

fusion

ADN viral linéaire non intégré

avec 1 ou 2 LTR

ARNm non épissé

ARNm multi-épissé

transcription

particule virale mature

membrane cellulairemembrane cellulaire

noyaunoyau

assemblage

traduction

complexe de pré-intégration

ADN proviral intégré

protéines de régulation

VIH

ADN viraux circulaires

bourgeonnement

Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV

Inhibiteurs de la transcription inverse

NRTI, NNRTI

Inhibiteurs de la transcription inverse

NRTI, NNRTI

Action de la protéase

Action de la protéase

Inhibiteurs d’entrée

D’après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-224

Inhibiteurs de L’intégrase

Recommandations de traitement

Enfant de moins de 12 mois– Traitement recommandé si:

Symptômes dés la naissance CD4< 30% Isolement VIH avant J7 CV> 10.6 copies / ml Co-infection à CMV

Enfant de plus de 12 mois– Traitement recommandé si:

Enfant symptomatique au stade B ou C Et/ou CD4 < 15%

– Traitement non recommandé si: Enfant asymptomatique ou peu symptomatique (stade N ou A) Et CD4> 25% Et CV< 10.5

– Traitement à discuter dans les autres cas

Mise en place du traitement

Préparer minutieusement l’enfant et sa famille à l’idée du traitement

Connaître les difficultés du traitement au quotidien et les prévenir

Accompagner le mieux possible l’enfant et sa famille tout au long du traitement

Exiger un résultat virologique optimal

Surveillance du traitement

Surveillance de l’observance à chaque consultation

Surveillance de l’efficacité immuno-virologique

Surveillance de la tolérance– Troubles digestifs– Toxicité mitochondriale (acidose lactique)– Syndrome lipodystrophique– Bilan lipidique et complications cardio-vasculaires à long

terme

A prendre en charge aussi…

Troubles psychologiques de l’enfant

Annonce de la séropositivité à l’enfant

Question de l’information de l’entourage et des structures d’accueil

Difficultés identitaires et relationnelles dans la fratrie

L’enfant séropositif devenu adolescent

Passage de l’adolescent du service de pédiatrie vers un service d’adulte

Merci de votre attention!

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