06/03/2018 de 10h30 à 12h30 UE11 - Appareil locomoteur Pr Richette Ronéotypeur : Laure LE VAN Ronéoficheur : Romane LOUET-PRÉLY

ED 4 : Sémiologie rhumatologique du membre supérieur

Coude / Poignets / Doigts / Sémiologie abarticulaire

Lors du TD, le professeur a montré plusieurs vidéos illustrant les différents examens et pathologies rhuma-tologiques

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Sommaire

I. Généralités sur l’examen en rhumatologie

II. Examen abarticulaire

III. Examen du coude 1. Rappels anatomiques 2. Sémiologie

IV. Examen du poignet 1. Rappels anatomiques 2. Sémiologie

V. Examen des doigts

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I. Généralités sur l‘examen en rhumatologie L’interrogatoire est important car il permet de recueillir les informations menant au diagnostic. Il faut donc y consa-crer du temps car dans la majorité de cas il permet de poser le diagnostic.

Il consiste au recueil des signes fonctionnels, qui sont en rhumatologie : - La douleur - La gêne fonctionnelle - La raideur : souvent associée à la douleur, correspond à la difficulté à mobiliser ses articulations - Le gonflement : le patient peut le remarquer, il constitue donc un élément de l’interrogatoire en plus d’un constat

lors l’examen clinique - Le blocage : limitation de mobilité absolue, mécanique (rare) - L’instabilité : généralement la conséquence d’une pathologie tendineuse ou ligamentaire

La douleur est le symptôme phare dans les maladies rhumatologiques. Il est nécessaire de prendre du temps pour pré-ciser ses caractéristiques sémiologiques. Il existe deux types de douleur en rhumatologie : mécanique ou inflammatoire

Les caractéristiques de la douleur rhumatologique

Mécanique « qui s’aggrave à

l’effort »

- Déclenchée par la mise en charge, les efforts, la marche, l’utilisation des articulations - Améliorer par le repos - Dérouillage matinal < 30 minutes - Exemple : arthrose

Inflammatoire « qui s’aggrave au

repos »

- Douleur maximale au repos (position assise prolongée, nuit) - Réveils nocturnes, souvent par période sur les mêmes articulations - Soulagée après la période de mise en route - Dérouillage matinal > 30 minutes - Exemple : arthrite

Siège et irradiations

- Membres ou squelette axial - Osseuse, articulaire, tendineuse, ligamentaire, musculaire, neurologique ou douleurs

projetées

Rythme- Le mode de survenue brutal ou progressif - Le facteur déclenchant : chute, faux mouvement, effort - L’horaire mécanique ou inflammatoire

Type- La façon dont le patient perçoit la douleur - Crampes, lourdeurs, élancements - Douleurs neuropathiques : décharges, fourmillements, brûlures. Il existe un questionnaire

permettant de caractériser les douleurs neuropathiques : le DM-4

Intensité S’aider de l’échelle visuelle analogique (EVA), plus fiable que l’échelle numérique analogique

Évolution - Selon les facteurs aggravants ou soulageants les symptômes : les situations, les efforts, les positions

Examen clinique

Inspection - Gonflement ‣ L’examen doit être comparatif +++ ‣ Nécessité de le palper pour le définir

- Rougeur - Déformations - Amyotrophie dont l’examen doit être complété par la palpation - Examen cutané a une part importante dans l’examen clinique car peut être en cause de certaines

pathologies rhumatologiques - Examen de la marche

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II. Examen abarticulaire

Cela correspond à toutes les structures qui sont autour des articulations : tendons et ligaments. Le rhumatologue s’intéresse plus aux atteintes tendineuses; les atteintes ligamentaires sont surtout traitée en orthopé-die, plus particulièrement en traumatologie.

La triade diagnostique pour une tendinite : - La douleur à la palpation du tendon - La douleur à l’étirement passif du tendon - La douleur à la contraction contrariée du groupe musculaire du tendon Une tendinite avancée peut amener à la rupture du tendon.

Le diagnostique d’une rupture tendineuse est basé sur : - La mobilité passive est conservée, mais la mobilité active est très limitée - La résistance contre la pesanteur ou contrariée impossible si la rupture est complète

Celui d’une atteinte ligamentaire se base sur : - Une instabilité articulaire - Une hyperlaxité sur le plan frontal ou sagittal (souvent présente physiologiquement chez la femme)

III.Examen du coude 1. Rappels anatomiques

Les reliefs osseux à connaître et palpables : - Humérus - Trochlée - Le relief de l’épicondyle latéral, côté radius - Le relief de l’épicondyle médial = épitrochlée, du côté de l’ulna - L’olécrane (la pointe du coude)

Palpation - Recherche la reproduction de la douleur (tendon, muscle, relief osseux, articulation) - Repérer les modifications de la température cutanée : Chaleur/froideur - Gonflement d’une articulation peut être dû à : ‣ Une synovite, qui est un épaississement de la membrane synoviale qui tapisse l’articulation ‣ La présence de liquide à l’intérieur de l’articulation dû à la sécrétion de liquide par cette

inflammation synoviale, détectée à l’échographie (guidant une ponction) ‣ Parfois, on peut avoir les deux

Mobilités - Mesure des amplitudes articulaires dans tous les plans physiologiques - L’instrument utilisé est le goniomètre - Mesure dans trois situations de mobilité : ‣ active : le patient bouge lui même son articulation ‣ passive : l’examinateur mobilisée l’articulation → on s’affranchit du travail des muscles et

des tendons ‣ contrariée : on fixe un angle de mobilisation et on demande au patient de maintenir la

position contre résistance → on examine exclusivement les muscles et les tendons

Examen extra-articulaire

- Signes généraux (état général, fièvre, …) - Examen cutané : psoriasis, ulcérations, calcifications sous-cutanées, tophus, pustulose palmo-

plantaire - Examen neurologique : atteinte centrale ou périphérique - Examen cardio-vasculaire - Examen pulmonaire - Examen digestif - Examen ophtalmologique

L’examen des autres appareils est important car certaines maladies rhumatologiques peuvent emprunter des signes à d’autres appareils

Examen clinique

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2. Sémiologie

IV. Examen du poignet 1. Rappels anatomiques

Examen sémiologique du coude

Inspection - Position vicieuse du coude : le flexum qui correspond à une impossibilité d’étendre complètement une articulation

- Épanchement ‣ Articulaire ? ‣ Périarticulaire, notamment dans une bourse séreuse → bursite (gonflement liquidien)

olécranienne - Examen cutané :

- Psoriasis ? - Tophus ? À l’origine d’un gonflement dur dû à des dépôts de cristaux sous la peau - Nodules rhumatoïdes ?

Palpation/mobilités

- Repères des reliefs osseux ‣ Épicondyle latéral ‣ Épicondyle médial ou épitrochlée ‣ Olécrane, tête radiale, sillons

- Épanchement articulaire : triangle formé par la pointe de l’olécrane, la tête radiale et l’épicondyle latéral lorsqu’on plie le coude. Quand le coude est tendu, ils sont alignés.

- Mobilités : 2 axes ‣ Flexion/extension : 0-10°/140-150° ‣ Pronation/supination : 170°/0°

Examen tendino -musculaire

- Épicondylalgie latérale : « tennis elbow » (très fréquente) - Douleur à la pression de l’insertion - Douleur à la contraction contrariée des extenseurs du poignet - Douleur à l’étirement passif par flexion - pronation du poignet, coude en extension

- Épicondylalgie médiale (épitrochléalgies) - Douleur d’insertion - Douleur à la flexion contrariée du poignet - Douleur à l’extension + supination passive du poignet

Examen neurologique

Compression du nerf ulnaire (cubital) au coude- Compression du nerf ulnaire dans sa gouttière - Irradiation douloureuse au bord médial de l’avant bras vers les 2 derniers doigts de la

main car envoie des influx dans le territoire correspondant - Déficit moteur (interosseux) + déficit sensitif

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Extenseur ulnaire du carpe

2. Sémiologie

Physiologiquement la tête cubitale est maintenue en place par des ligaments entre la tête et le radius, l’empêchant ainsi de bouger malgré des forces de pression. Lors d’une destruction de l’articulation radio-ulnaire, la tête cubitale devient mobile car elle se désolidarise. Le signe de la touche de piano est démontré si lorsqu’on appuie sur la tête cubitale celle -ci s’enfonce telle une touche de pia-no.

Ce schéma est à maîtriser parfaitement. Il permet de guider sur la localisation du nerf atteint selon la sensibilité et la mobilité des doigts

Manoeuvres (à faire de façon comparative): - Phalène : Plicaturer le nerf médian dans le canal carpien en faisant une flexion forcée du poignet maximale (dans

les limites du poignet) et provoquer les signes sensitifs de paresthésies dans les territoires du nerf médian. - Phalène inversée : Extension du poignet et étirement du nerf médian. S’il est en souffrance, il y aura des décharges

des paresthésies dans son territoire

Sémiologie du poignet

Inspection - Reliefs osseux normaux des faces dorsales et palmaires : - Styloïde radiales, styloïde cubitale,

interligne radio-carpien, - Tuméfactions

- Oedème - Kyste synovial - Anomalies de coloration - Amyotrophie - Examen cutané

Palpation - Structures osseuses - Structures musculo-tendineuses - Tabatière anatomique : au fond se trouve l’os

scaphoïde + artère radiale

Mobilités - Flexion 80° - Extension 50° - Abduction 15° - Adduction 40° - Pronation/Supination

Les valeurs des angles ne sont pas à connaître.

Il est important d’être capable de comparer l’amplitude de mobilisation active et l’amplitude de mobilisation passive d’une articulation +++

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V. Examen des doigts

Les poulies permettent que le tendon, enve-loppé de sa gaine tendineuse, soit adhérant à l’os et, quand on fléchit le doigt, qu’il ne prenne pas la corde mais se maintienne appliqué contre les structures osseuses.

Tendinite : Gonflement du tendon qui crée une difficulté du glissement du tendon sous la poulie, notamment celle au regard de l’articulation métacarpo-phalangienne. Ceci peut créer un blocage en flexion du doigt : quand le patient plie ses doigts et qu’on lui demande de les étendre ensuite, on voit un des doigts qui reste bloqué en flexion. Lorsque le patient réussi à détendre son doigt (par aide extérieure), on observe un déclic qu’on appelle le ressaut.

Dactylite : Correspond à un gonflement inflammatoire de l’ensemble d’un doigt (possible aussi sur les orteils)

Tenosynovite de De Quervain (tendinite) : - Surtout chez les travailleurs manuels - Atteinte du long abducteur du pouce et du court extenseur - Douleur + tuméfaction de la base du pouce - Triade clinique de la tendinite :

- Douleur à la palpation - Douleur à l’étirement - Douleur à la contraction forcée

- Manoeuvre de triple flexion

Examen clinique des doigts

Inspection - Nodosités - Déviations articulaires - Examen cutané ‣ Psoriasis ‣ Tophus ‣ Nodules rhumatoïdes ‣ Hippocratisme digital = déformation des ongles + renflement du bout du doigt ce qui lui

donne l’aspect de l’extrémité d’une baguette de tambour ‣ Syndrome de Raynaud = modification de la couleur des doigts liés à un trouble de

vasomotricité distale. Il survient souvent par accès paroxystique, déclenché par le froid. Plus il y a de doigts atteints et plus cela remonte sur les doigts, plus c’est sévère. Cela peut être un trouble vasomoteur simple, parfois c’est associé à une maladie inflammatoire des petits vaisseaux.

‣ Télangiectasies péri-unguéales ‣ Mégacapillaires

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Palpation / Mobilisation

- Recherche d’arthrite ou de synoviale ‣ Métacarpo-phalangienne ‣ Interphalangienne proximale ‣ Interphalangienne distale

- Examen palmaire ‣ Recherche des cordes aponévrotiques

• Dures, fibreuses +/- larges et épaisses • Le plus souvent longitudinales → repli progressif des doigts dans la paume • À la paume, aux doigts, parfois palmantes (épaississement du ligament palmant)

‣ Nodules sur l’aponévrose palmaires ‣ Blocages des doigts en flexion

Examen clinique des doigts

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