UE 11 - Appareil locomoteur Pr Richette et Maillot Jeudi 31 Janvier de 15h30 à 17h30 Ronéotypeur : Léa Warrington Ronéoficheur : Rodiath Sadikou

Cours n°6 : Sémiologie rhumatologique et orthopédique du rachis

Le cours a été donné par deux professeurs : un pour la rhumato, l’autre pour l’ortho. Nous ferons une synthèse des deux. Le professeur a accepté de relire la ronéo, le cours sera remis à jour sur le weebly. Les professeurs ont parlé régulierement des TDs pendant le cours je pense que c’est bénéfique de s’y rendre.

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Plan du cours

I. Notions d’anatomie a) La colonne vertébrale b) Le canal rachidien c) Rôles

II. L’examen clinique

a) Signes fonctionnels b) Signes physiques c) Diagnostics différentiels

III. Pathologies

a) Hernie discale b) Lumbago et lombalgies c) Syndrome de la queue de cheval d) Les principaux syndromes neurologiques e) Etiologies des rachialgies f) Fracture du rachis g) Entorse du rachis

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La sémiologie se définit comme l’étude des symptômes (plaintes) et des signes des maladies. Elle requiert la connaissance d’un examen clinique normal. Celui-ci se décompose en deux temps :

➔ l’interrogatoire qui comprend l’anamnèse PUIS les signes fonctionnels ➔ les signes physiques.

I/ Notions d’anatomie

a) La colonne vertébrale ou rachis

Elle est composée de trois segments : ➔ cervical, 7 vertèbres ➔ dorsal, 12 vertèbres (dorsal =

thoracique) ➔ lombaire, 5 vertèbres.

Dans le plan frontal, on ne remarque aucune courbure (physiologiquement). Alors que dans le plan sagital, on observe trois courbures selon les trois segments :

➔ deux lordoses (cervicale et lombaire) : concavité postérieure

➔ une cyphose (dorsale) : concavité antérieure.

On peut aussi décomposer le rachis en trois systèmes anatomiques :

➔ antérieur : discosomatique ➔ moyenne : canal rachidien ➔ postérieur : arc postérieur

Les vertèbres possèdent, de façon schématique, un corps vertébral et un arc postérieur (composé du pédicule, des lames, de l’épineuse et des apophyses articulaires). Le tout étant lié par un système ligamentaire complexe richement innervé. Entre deux vertèbres, on va trouver les disques intervertébraux. Les disques sont des fibrocartilages avasculaires. Ceux-ci ont un centre gélatineux appelé le nucléus pulposus (en rouge) et autour on trouve l’annulus fibrosus (en bleu clair). Ils ont un rôle d’amortisseurs (absorption des contraintes mécaniques) et de mobilité des vertèbres.

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b) Le canal rachidien ou vertébral

Au centre de la vertèbre, on va trouver le foramen vertébral. Le canal rachidien est formé par l’empilement des vertèbres entre elles : l’ensemble des foramens vertébraux conduisent à la formation du canal. Il permet le passage de la moelle épinière mais a aussi un rôle de soutien et de protection de celle-ci. La moelle épinière possède un cône terminal en L1-L2 qui se poursuit par les racines de la queue de cheval (L1-S5) qui flottent dans le liquide céphalo-rachidien. Les racines nerveuses émergent via le canal de conjugaison, on parle alors d’émergence radiculaire. Selon les segments, il y a certaines subtilités à bien comprendre et à maitriser parfaitement. (SOURCES A QRM +++)

➔ Au niveau du segment cervical : la racine sort au DESSUS de la vertèbre correspondante. Exemple : C5 sort par le trou de conjugaison C4-C5.

ATTENTION : C8 va décaler ce schéma car il n’y a que 7 vertèbres cervicales pour 8 racines. C8 sort donc par le trou de conjugaison C7-D1.

➔ Au niveau du segment dorsal et en dessous : la racine sort par le trou de conjugaison en DESSOUS de la vertèbre correspondante donc sous le pédicule correspondant. Exemple : L5 sort par le trou de conjugaison L5-S1, sous le pédicule de L5. S1 sort par le premier trou sacré.

Niveaux dorsal et lombaire Niveau cervical

NB : le segment lombaire comprend les racines de L1 à L5 ET S1 à S3. S2 et S3 participent au contrôle sphinctérien anaux et génitaux. Les racines de L1 à S1 ont un rôle sensitif et moteur.

c) Rôles Le rachis assure un rôle de protection (moelle épinière), soutien (statique, dynamique), et métabolique (pas développé en cours).

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II/ L’examen clinique L’examen clinique du rachis se fait en trois temps après l’interrogatoire :

➔ signes fonctionnels ➔ signes physiques : rhumatologique puis neurologique ➔ diagnostics différentiels

Comme tout examen clinique, on commence par l’interrogatoire au cours duquel on recherche les antécédents, le mode de vie, les signes généraux (fièvre, altération de l’état général…).

a) Signes fonctionnels

Comment caractériser la douleur ?

Contexte ❏ chute ❏ traumatisme ❏ effort

Mode de survenue ❏ brutal = aigu ❏ progressif = chronique

Siège ❏ à indiquer avec le doigt +++

Type de douleur ❏ nociceptive = cause anatomique local ❏ neuropathique = lésion nerveuse locale ou à distance (DN4)

Irradiations ❏ radiculaires : névralgie cervico-brachiale, douleur intercostale, cruralgie, sciatique

❏ cordonales : algies en éclair, signes de Lhermitte

Facteurs favorisants ❏ marche ❏ changement de position ❏ soulèvement ❏ station debout prolongée ❏ station assise

Impulsivité → augmentation pression LCR

❏ à la toux ❏ à la défécation ❏ éternuement

Facteurs calmants ❏ décubitus ❏ repos ❏ marche ❏ position antalgique

Effet(s) des automédications et prescriptions

Petit point vocabulaire :

➔ névralgie : douleur qui suit le trajet d’un nerf sensitif ➔ cruralgie : douleur qui suit le nerf crural (L3-L4) = lombocruralgie ➔ sciatique : douleur qui suit le nerf sciatique (L5-S1) = lombosciatique

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Il est important de noter l’horaire de la douleur. POINT IMPORTANT +++. C’est l’un des critères de différencication entre une douleur d’origine mécanique d’une douleur inflammatoire. NB : dérouillage matinal = temps nécessaire pour qu’une articulation s’assouplisse. Il devient pathologique lorsque qu’il est supérieur à 30 minutes.

douleur mécanique douleur inflammatoire

❏ douleur matinale < 30 min ❏ douleur maximale à l’effort et en fin de

journée ❏ douleur positionnelle (réveil nocturne

possible lors changement position)

❏ douleur nocturne ou à recrudescence nocture

❏ réveil nocture vers 2/5h du matin ❏ douleur parfois permanente ❏ dérrouillage matinale > 30 min

❏ soulagée par le repos ❏ pas soulagée par le repos ❏ pas d’aggravation à l’effort voire

amélioration

impulsivité (évoque une hernie discale)

pathologies du disque (lumbago…), arthrose, fractures

infections, tumeurs, pathologies inflammatoires → grave

Autre signe fonctionnel, la raideur, qui peut être globale ou dans un secteur.

b) Signes physiques

On commence par l’inspection. Celle-ci se fait sur un patient déshabillé, debout, de face et de profil. On doit observer deux concavités, deux convexités ainsi qu’un alignement des épineuses. Si on remarque une déviation on parlera d’attitude scoliotique ou de scoliose. La scoliose se définit par une déformation de la colonne en 3D due à une rotation des vertèbres à la différence de l’attitude scoliotique qui est due à une mauvaise posture. A l’examen, si l’on observe une gibbosité (=bosse dans le dos, qui est le massif costal tourné), on conclura à une scoliose. La scoliose peut être acquise (sujets jeunes) ou dégénérative (sujets âgés). De profil, on peut observer des accentuations de courbure du type hypercyphose, hyperlordose ou au contraire une absence de courbure = dos plat. On peut aussi observer une inversion des courbures. On peut s’aider de repères anatomiques :

➔ C7 : vertèbre la plus saillante ➔ D4 : omoplates ➔ D7 : mamelons ➔ D10 : ombilic ➔ L4-L5 : crêtes iliaques

Toujours pendant l’inspection, on peut remarquer une attitude antalgique lombaire. Elle est très évocatrice d’une hernie discale (traitée plus loin dans le cours). On observe une cyphose lombaire ainsi qu’une inclinaison latérale (pas systématique). Elle peut être :

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➔ directe : du côté de la sciatique ➔ croisée : du côté opposé ➔ elle peut n’apparaître qu’en antéflexion ➔ elle est non harmonieuse (cassure) ➔ ne s’accompagne pas d’une rotation des corps vertébraux

Ensuite, on va continuer l’examen clinique avec la palpation. Elle commence en C2 jusqu’au sacrum.

➔ douleur de siège : épineux, interépineux, paraépineux ➔ contractures musculaires (au niveau des cervicales = torticolis) : masses musculaires para

vertébrales ➔ signe de la sonnette : on appuie sur le muscle paravertébral au niveau L4-L5. Si le signe est

positif, il déclenche une douleur sciatique. On va aussi tester les mobilités du patient. C’est l’étude dynamique. Le patient est debout, on lui demande de réaliser des inflexions latérales (plan frontal) et on note s’il y a une cassure. Ensuite, on mesure la distance mains-sol (plan sagital). Elle évalue la souplesse du patient ainsi que le rachis et les hanches. Peu réalisé en pratique, on peut aussi réaliser le test de Schöber. Sur un patient devêtu debout, on prend comme repère L4-L5 et on trace un premier trait. Le deuxième trait est tiré 10cm plus haut. On demande alors au patient de s’incliner le plus possible en avant puis on mesure la nouvelle distance entre les deux traits. On obtiendra un indice du type : 10cm + “la distance en plus lorsque le patient est penché”. L’indice normal est de 10cm + 5cm. Un indice anormal est de 10cm + < 3cm. Il permet la mesure de la souplesse du rachis ou l’inverse, la raideur lombaire.

Il faut ensuite étudier la colonne par segment.

➔ cervicale : flexion (menton/sternum) = 70°, extension (C3-C7), rotations droite et gauche (C1-C2 +++) = 85°, inclinaisons = 45°, inflexions latérales droite et gauche

➔ dorsale : peu mobile, très rigide. Mais c’est à ce niveau que l’on va observer l’ampliation thoracique

➔ lombaire : flexion (test de Schöber, distance mains-sol), extension, rotations droite et gauche, inflexions latérales droite et gauche

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Deux manoeuvres à connaître.

Manoeuvre de Lasègue Manoeuvre de Léri

❏ en décubitus dorsal, on éléve le membre inférieur douloureux.

❏ tronc sciatique donne des douleurs au niveau postérieur du membre inférieur

❏ si test positif : on conclut à une origine radiculaire (L5-S1, sciatique), neurogène + sévérité

❏ peut être associé au test de Bragard qui consiste à fléchir le pied du patient au niveau de l’angle non douloureux du Lasègue

❏ en décubitus ventral, on réalise une flexion de la jambe/cuisse puis extension coxo-fémorale

❏ nerf crural (L3-L4) donne des douleurs dans la face antérieure de la jambe

Examen neurologique :

Signes médullaires → atteinte C4-L1/L2 Signes neurogènes périphériques

❏ syndrome pyramidal ❏ syndrome cordonal postérieur

❏ cervical : névralgie cervicobrachiale ❏ dorsal : névralgie intercostale ❏ lombaire : lomboradiculagie

On va développer le cas des névralgies cervicobrachiales (NCB) et des lomboradiculagies. Le professeur a beaucoup insisté sur ce tableau il est à maitriser PARFAITEMENT, c’est par coeur !

Territoire radiculaire

Trajet douleur Déficit moteur Réflexe

C5 épaule deltoïde bicipital

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Territoire radiculaire

Trajet douleur Déficit moteur Réflexe

C6 face externe bras/avant bras vers pouce

biceps stylo radial

C7 face postérieure du bras/avant bras vers 2 et 3ème doigts

triceps brachial, extenseur poignet

tricipital

C8 face postéro-interne bras/avant bras vers 4 et 5ème doigts

muscles interosseux main cubito-pronateur

L3 face antéro-interne cuisse/genou psoas, +/- quadriceps rotulien

L4 face antéro-externe cuisse, antérieur genou, crête tibiale

quadriceps, tibial antérieur rotulien

L5 face externe cuisse/jambe, pli aine, bracelet cheville, dos pied, gros orteil

moyen fessier, +/- tibial antérieur, péroniers latéraux, releveurs gros orteil/communs des orteils

S1 face postérieure de cuisse/jambe, talon, plante pied, derniers orteils

grand fessier, triceps, fléchisseurs orteils

achilléen

Il faut différencier l’atteinte tronculaire de l’atteinte radiculaire. Un tronc est formé par la fusion de deux racines. Exemple du nerf axillaire qui est issu du tronc supérieur du plexus brachial. Qui est lui même une fusion des racines C5-C6. Pour évaluer une atteinte sensitive ou motrice, on peut utliser le score ASIA.

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On va aussi évaluer la force musculaire. Pour cela, on quantifie la force de 0 à 5 ❏ 0 = pas de contraction volontaire ❏ 1 = contraction visible mais sans déplacement ❏ 2 = mouvement après compensation de la pesanteur ❏ 3 = mouvement contre pesanteur mais pas contre résistance ❏ 4 = mouvement contre résistance et contre pesanteur ❏ 5 = force normale

Pour évaluer la motricité globale des membres inférieurs, on peut demander au patient de :

➔ marcher sur les talons pour tester les releveurs du pied et des orteils (innervés par L5) ➔ marcher sur la pointe des pieds (innervée par S1)

Lors d’une atteinte rachidienne, il y a certains éléments de gravité à connaître

➔ rachialgie/radiculalgie hyperalgique ➔ radiculalgie déficitaire : < 3 ➔ syndrome de la queue de cheval : anesthésie en selle, signes sphinctériens (incontinence) ➔ syndrome de compression médullaire

Equivaut en résumé à : une hyperalgie non calmée par la prise d’antalgique, déficit moteur, compression médullaire/syndrome de la queue de cheval. Petit point vocabulaire :

➔ rachialgie : douleur le long de la colonne vertébrale. ◆ cervicalgie : niveau cervicale ◆ dorsalgie : niveau dorsal ◆ lombalgie : niveau lombaire

➔ radiculalgie : douleur liée à l’irritation d’une racine nerveuse

c) Diagnostics différentiels

Origine extra-rachidienne Origine rachidienne

❏ dorsalgies : à ne pas négliger ❏ atteinte cardio-vasculaire :

péricardite, anévrisme, dissection aortique,insuffisance coronaire

❏ atteinte digestive : pancréas, hépato-biliaire, gastro duodénal

❏ atteinte pneumologique : tumeur, infection

❏ lombalgies ❏ atteinte voies urinaires :

lithiases, pyélonéphrite ❏ atteinte gynécologique :

ovarienne, tubaire, utérine ❏ fibrose rétro péritonéale

Conduite à tenir ❏ affirmer rachialgie/radiculalgie ❏ préciser le niveau de l’atteinte ❏ rechercher signes de gravité ❏ examen clinique général ❏ rechercher la cause ❏ rechercher les drapeaux rouges

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Quels sont les drapeaux rouges ?

III/ Pathologies Nous allons traiter quelques pathologies communes du rachis.

a) Hernie discale

L’hernie discale est l’une des pathologies du dos les plus courantes. Elle se caractérise par une saillie du nucleus pulposus au travers de l’annulus fibrosus et peut donc venir toucher un nerf. On les retrouve le plus souvent au niveau lombaire provoquant une sciatique, plus rarement une cruralgie. Une hernie peut être postéro-latérale (plus fréquente, elle va comprimer la racine en regard du disque. Soit une hernie postéro-latérale L3-L4 va abîmer la racine L4 +++), foraminale (elle va comprimer la racine qui sort par le trou de conjugaison et qui est en regard du disque sus-jacent) ou médiane (plus rare). Le professeur a rajouté de faire attention aux QRMs sur cette notion !

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b) Lumbago et lombalgies

Le lumbago, autre pathologie très fréquente, est une lombalgie aigue qui apparait brutalement à cause d’une contraction musculaire paravertébrale et de la déchirure de l’annulus. C’est une douleur mécanique, basse (niveau lombaire), en barre. On peut trouver des irradiations dans la face postérieure de la cuisse. Le patient ne présente pas de fièvre, il n’a pas de douleur en dessous du genou et l’examen neurologique est normal. Il fait très souvent suite à un effort de soulèvement → extension contrariée du rachis (déménagement). Impulsivité à la toux et à la défécation. L’attitude antalgique ( → syndrome rachidien) typique est une cyphose lombaire. Le moindre mouvement est douloureux. On observe un Schöber asymétrique. Il se guérit habituellement en quelques jours, de la kiné/balnéo peut être recommandée. Le patient peut aussi prendre des antalgiques, AINS, myorelaxant. L’arrêt de travail est facultatif selon l’intensité. Il touche le plus souvent les sujets jeunes. Il n’y a pas d’examens complémentaires recommandés. On trouve aussi des lombosciatiques (aigue) chez les sujets jeunes. Ce sont les mêmes signes que le lumbago mais :

➔ radiculalgie en plus (L5-S1) ➔ Lasègue positif ➔ signe de la sonnette

On recherche un déficit sensitivo-moteur +++, une abolition des réflexes ostéo-tendineux, un syndrome pyramidal et de la queue de cheval. On peut observer une forme particulière de type lombocruralgie (L4). On ne recommande pas d’examens complémentaires particuliers. Le repos est préconisé (sans arrêt de travail si possible). Le patient peut prendre des antalgiques, des myorelaxants, des AINS. Si la douleur persiste : infiltration, chirurgie. Il existe aussi des lombalgies chroniques sur pathologie du segment mobile. Ce sont des lombalgies qui durent plus de trois mois. On les retrouve souvent sur les rachis dégénératifs. La clinique est moins franche que pour le lumbago. On trouve une relation triangulaire entre trois critères :

➔ douleur organique ➔ retentissement socioprofessionnel ➔ psychologique

On recommande de réaliser une biologie et une radiographie afin d’éliminer un tassement vertébral, une lyse osseuse, un pincement discal, de l’arthrose articulaire postérieure. Le traitement se fait par une prise en charge globale du patient selon les trois critères : organique, médico-sociale et psychologique sinon échec+++.

c) Syndrome de la queue de cheval

C’est une urgence médicale. Le syndrome est dû à la compression des racines de la queue de cheval, atteinte radiculaire des racines lombaires et sacrées (S2-S3 ++). C’est un syndrome neurogène périphérique. On va retrouver des signes sphinctériens, des douleurs lombaires, une anesthésie en selles. Il y a une possibilité de récupération.

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d) Principaux syndromes neurologiques

Tétraplégie → secondaire à une atteinte cervicale

❏ disparition de la motricité volontaire et du tonus musculaire

❏ disparition des réflexes ostéotendineux et bulbo-caverneux sous la lésion

❏ au dessus de C4 ❏ atteinte respiratoire centrale ❏ troubles neuro-végétatifs :

hypo/hyperthermie, hypo/hypertension ❏ C2

❏ atteinte des paires crâniennes IX, X et XI

Paraplégie → atteinte en dessous de C7 (C8 n’est pas touché)

❏ disparition de la motricité volontaire et du tonus musculaire

❏ disparition des réflexes sous la lésion ❏ atteinte respiratoire selon le niveau

❏ par paralysie diaphragmatique ❏ par paralysie des muscles intercostaux

❏ topographie déterminée par l’examen sensitif

Syndrome de Brown-Sequard (hémisection)

❏ déficit moteur homolatéral ❏ déficit de la sensibilité thermo-algique controlatéral

Syndrome de contusion antérieure (KahnSchneider)

❏ atteinte motrice complète ❏ conservation de la sensibilité superficielle ❏ ± complète

Syndrome de contusion postérieure (Lhermitte)

❏ perte de la sensibilité profonde ❏ hyperesthésie superficielle

Lésions du cône terminal ❏ segment médullaire regroupant les dernières racines lombaires et sacrées

❏ lésions sphinctériennes au premier plan sans possibilité d’automatisme

NB : notion d’atteinte complète ou incomplète → s’il y a une atteinte motrice (-plégie) et/ou sensitive.

e) Etiologies des rachialgies

Pathologies

Atteintes mécaniques discopathie, hernie discale, arthrose inter-apophysaire postérieure, trouble de la statique, dérangement inter-vertébral, tassement vertébral bénin (ostéoporose)

Rhumatismes inflammatoires spondylarthrite ankylosante ou pelvispondylite, polyarthrite rhumatoïde (rare, C1-C2), pathologie microcristalline (discal, AP)

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Atteintes tumorales hémopathie maligne (myélome, plasmocytome, lymphome, LLC), tumeur rachidienne primitive bénigne (ostéome ostéoïde, angiome) maligne (sarcome) OU secondaire (métastases osseuses), tumeurs paravertébrale ou intra-rachidienne (épidurite)

Atteintes infectieuses spondylodiscite, spondylite, arthrite septique articulaire postérieure, épidurite, infection paravertébrales, méningo-radiculite

Autres maladie de Paget

Les deux derniers cas ont été traités en cours mais le professeur s’est trompé de diaporama en nous le donnant. Avec l’accord des VP ronéo, nous avons repris la ronéo de l’année dernière.

f) Fracture du rachis Elle touche essentiellement le rachis thoraco-lombaire, au niveau de la zone charnière T12/L1. Il existe 3 types de fractures :

❏ fracture en compression, qui résulte d’un tassement ostéoporotique ou d’un traumatisme comme un violent atterrissage sur les jambes

❏ fracture en flexion/distraction, qui provient d’un traumatisme comme un accident de voiture avec une projection en avant puis une projection en arrière

❏ fracture en rotation (radio ci-contre), qui résulte de traumatisme à très haute énergie comme les défenestrations, où la personne est cisaillée et la colonne complètement rompue, avec très souvent des lésions neurologiques.

g) Entorse du rachis

Elle touche plutôt le rachis cervical, qui est ligamentaire et très mobile. Les entorses du rachis demandent une attention particulière car elles ne sont pas visibles sur les radios classiques, il faut réaliser des clichés dynamiques en demandant au patient de fléchir la tête et de l’étirer. Ces clichés ne sont réalisables qu’après disparition des contractures autour de la zone touchée. De plus, les ligaments cicatrisent mal par rapport à l’os. Ce genre d’entorse peut-être provoquée par une tear drop fracture (fracture de l’axis), dont le trait de fracture passe dans le disque et va jusqu’aux articulaires postérieures, car tous les segments sont rompus.

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The last but not least, les professeurs ne le développent pas tellement mais ça a été dit à l’oral, il est important d’examiner la colonne dans son intégralité donc sacrum COMPRIS car des douleurs sacro iliaques peuvent donner des douleurs irradiant dans le dos +++ (un TR peut être préconisé). Le professeur Richette n’est pas trop d’accord avec ce dernier point donné par l’autre prof, à prendre avec des pincettes. Moment émotion caces-dédi :

❖ à tous les gens beaucoup trop cool que j’ai rencontré cette année (vous vous reconnaitrez je vous évite de lire un pavé cc Seif aka Seuf)

❖ à toutes les assos pour cette année incroyable avec ces événements de fou. Mention spéciale pour le tuto avec son local aspirateur d’âmes et au BDA avec les meilleurs activités (DGT see you soon)

❖ à la team volley keur sur vous (PIMP is coming) ❖ aux “tordus” du WEPF et aux pages meme de cette fac pour notre passion commune : notre

Saint Meme ❖ aux dents cassées et aux cheveux perdus du ski “on mange et on arrive” ❖ à toute la promo parce qu’on est quand même une belle brochette de bras cassés (ou de

ligaments oupsi)

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