ED du module 5 22/10/10 Dr Jérôme BOHATIER Pr Bruno LESOURD

ED du module 522/10/10

Dr Jérôme BOHATIER Pr Bruno LESOURD

Pathologie iatrogèneConfusion (Item 63a)

Dépression (Item 63c)

Démence (item 63b) en séminaire

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Cas 1• Madame C……., 83 ans, est traitée depuis 3 ans pour Insuffisance

Cardiaque Gauche, sur HTA ancienne et dyslipidémie.

• Elle a été hospitalisée, l’an dernier pour un OAP et depuis sa sortie va bien, mais est peu active

• Traitement : lasilix 40: 1 comprimé/j Digoxine :1 comprimé/jour, 5 jours/semaineRenitec 20 : 1 comprimé/jourCardensiel 2,5 : 1 comprimé/jourLipanthyl 160 : 1 comprimé/jourHaldol : 20 goutes/jour (antécédents d’hallucination)Imovane 1 comprimé/jour au coucher

3

• Son mari a appelé son médecin traitant, il y a 4 jours car elle avait de la fièvre (39°), toussait beaucoup et crachait vert. Celui-ci l’a mis sous Amoxicilline (1g, 3 fois/j)

• Les examens pratiqués le jour même montrent:GB 11 000/mm3 avec 70% PN et 17% LyHb 12g/l Ht 49%clairance créatinine (Cockcroft) : 57 ml/mn

•• Il vous appelle ce jour car : elle tousse toujours

elle crache mais plus jaunepar contre il est inquiet car depuis quelques heures

elle est très agitée, avec réapparition des hallucinations et 2 épisodes de vomissements

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Quel est votre diagnostic?

Quelle séquence à conduit à cela?

5

Fièvre

Déshydratation

Insuffisance rénale

Intoxication digitalique(digoxinémie = 4g/L)

Troubles psychiques vomissements

Rénitec

Digoxine

Lasilix poursuivi

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Cas 2

• Madame F….., 85 ans, 78kg, 1,54m, IMC 32, est diabétique depuis….?Elle était suivi à l’autre bout de la France avant de se

rapprocher de ses enfants et ne se souvient pas

• Elle vit seule, voit ses enfants 1 ou 2 fois/semaine et a une aide ménagère 3 fois/semaine.

• Traitement Hémidaonil 1 cp 3 fois/jXanax 0,25 1cp 3fois/jRenitec 10 1cp/j

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• C’est son aide ménagère qui appelle le médecin traitant car ‘’ ça ne va pas très fort depuis quelques jours’’

• Madame F…. Vous raconte que, selon elle, ‘’les médicaments que lui a prescrit le spécialiste de l’arthrose ne lui réussissent pas et lui donnent des malaises… ne faut-il pas aller à l’hôpital?

Elle est allé voir le spécialiste, sur les conseils de sa voisine et sans vous prévenir, car elle avait mal aux hanches et avait du mal à marcher.

• Les boites sont sur la table : Profénid

Diantalvic

8



9

IEC

+ AINS

Insuffisance rénale fonctionnelle

Sulfamide hypoglycémiant

HYPOGLYCEMIES

La clairance est à 35 ml/mn

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Cas 3• Madame S…, 84 ans, vit en EHPAD depuis 7 mois,

institutionnalisation motivée par une maladie d’Alzheimer avec désorientation

• Elle a présenté un état d’agitation, pour lequel on a augmenté son Laroxyl ( 5 matin et soir), puis des troubles de la conscience. L’infirmière vous appelle car elle pense qu’elle fait un AVC.

• A l’examen, il n’y a pas de signes de localisation, mais Madame S… est semi-comateuse. Elle pèse 41 kg.Traitement : Laroxyl X – 0 – XV gouttes

Ditropan 1 – 0 – 1 (elle a une couche)Di-antalvic 2 – 2 – 2 gélules (arthrose)Vastarel 1 – 1 – 1

11



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Association de 3 anticholinergiques

Laroxyl + Ditropan + Di-antalvic

Augmentation de Laroxyl

RETENTION URINAIRE

CONFUSION (état comateux)

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Pathologie iatrogène en gériatrie

• Source hospitalisation5-10% chez > 65 ans> 20% chez > 80 ans

• Évitable si optimisation bénéfice/risque règles d’or de la prescription médicaments privilégier alternatives non médicamenteuses

soutien psycho., rééducation, réadaptationrenutrition, réhydratation

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La situation

• Sujets âgés consomment plus de médicaments33-40% sont pris par 20% de la populationgravité des effets iatrogènes avec âge

• Consommation (x2 en 20 ans)

• Nombreuses ordonnances > 3 médicamentseffet iatrogène avec nombre médicaments

• 85% des ordonnances pour les > 85 ans sont prescrites en cabinet de médecine générale

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Interactions fréquentes

• Plusieurs médicaments cardio-vasculaires plusieurs anti-hypertenseurs

hypotension orthostatique, Ins. Rénale anti-hypertenseur + dérivé nitré

hypotension orthostatique +++

• Plusieurs psychotropes chutes

• Cardio-vasculaire + psychotrope anti-hypertenseur + psychotrope chutes

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Interactions fréquentes

• Laxatifs + diurétiques hypokaliémiants anti-arythmique troubles du rythme (déplétion

potassique)

• Anti-vitamine K + AINS hémorragies

• AINS + IEC ou diurétique Insuffisance Rénale grave

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5 Facteurs favorisants• Intrication polypathologie-polymédicament

• Vieillissement physiologiqueet ses conséquences physiologiques

• Non coordination des prescripteurset automédication

• Qualité de l’observance

• Intrication des pathologies (aiguës, chroniques)

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Intrication polypathologie-polymédicament

• Nombreuses ordonnances > 3 médicamentsmoyenne 4 à 5/j chez > 70 ans (Paquid)

10% ordonnances ont 10 médic. (Auvergne)

• effet iatrogène avec nombre médicamentschez 4% des patients prenant 5 médic./jchez 10% des patients prenant 6-10 médic./jchez 28% des patients prenant 11-15 médic./j chez 54% des patients prenant 16 médic./j

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Intrication polypathologie-polymédicament

• Nomadisme médical prescripteurs multiples

collyre -bloquant par ophtalmo + -bloquant par cardio

• Absence de raisonnement global superposition des traitements

symptomatiques• Demandes insistantes des patients

demandes pour symptômes traiter la maladie et non les symptômes

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Intrication polypathologie-polymédicament• Insuffisance rénale chronique

et digoxine• Insuffisance hépatique

et anticoagulants• Insuffisance respiratoire chronique

et anxiolytiques• Dysthyroïdies

et amiodarone

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• Cette recherche est indispensable pourconnaître les risques cumulatifs info sur risques cumulatifs

2 anticholinergiques non lien entre symptôme clinique et effet indésirable d’un médicament non connu pour être pris

• rationaliser prise médicamenteusele généraliste est le pivot de celle-cimais il doit apprendre à ne pas céder au client

Modifications physiologiquesde la personne âgéeayant une incidencesur la thérapeutique

= source de pathologie iatrogène

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• Peu de médicaments ont été étudiés chez > 65 ans pratiquement jamais au cours des pathologies

• Très grande hétérogénéité du vieillissemententre individu (variance x4)pour un individu, entre différents organes

• La règle d’or : faire comme si le métabolisme du médicament est inconnu

vigilance ++++

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• Absorption peu de modification

• Distribution gros problème

• Métabolisme hépatique important

• Élimination rénale le point majeur

• modifications de la pharmacodynamie

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Absorption

• Absorption est conservéesauf en cas de :

grande malnutrition protéino-énergétiquediarrhée chronique

• absorption active du Calcium (30%)absorption est fonction [calcium]

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Distribution

• Modification composition corporelle masse musculaire et eau totale masse grasse

• Modification liaisons aux protéines plasmatiquespas chez le sujet âgé en bonne santé

• modification des flux sanguins flux cardiaque, hépatique, rénal

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Modification composition corporelle

• masse musculaire et eau totale (MPE) fraction libre des médicaments hydrosolubles

risque toxique par surdosageex : digoxine, morphine taux sérique posologie adaptée au poids (masse

musculaire)

• tissu adipeux fraction libre médicaments liposolubles

stockage action retardée et prolongée effet retard à l’arrêt

ex : psychotropes dose chez obèses au début anti-arythmiques, benzodiazépines,….

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Modification liaisons aux protéines plasmatiques

• Lors des dénutritions, inflammations albumine

fraction libre si fixation Albumine élevée (>90%) pic à l’introduction

sulfamides, avK, AINS pyrazolés, salicylés,clofibrate, antiépileptiques,…..

+ souvent compétition au niveau des enzymes hépatiques

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modification des flux sanguins

• débit cardiaque moindre distribution dans les tissus

• débit hépatique plus grande captation hépatique

• débit rénal moindre excrétion rénale

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Métabolisme hépatique

• débit hépatique de 40% chez > 65 ans/ 25 ans

½ vie élimination est modifiée effet de 1er passage

captation et métabolisme hépatique fraction mère dans circulation

risque toxicité si fraction mère est toxique propanolol, antagonistes du calcium, antidépres. Tricycliques pas si métabolite a même activité que molécule mère: Avlocardyl

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• métabolisme oxydatif lié au cytochrome P 450 c’est phase principale des interactions médicam.

activité si c’est métabolite qui est actifwarfarine, théophylline, phénytoïne, barbituriques,….

• Mécanismes de conjugaison sont conservés autant de métabolites non actifs

• Métabolisation si Malnutrition (MPE) avK : toujours démarrer à faible dose

32


• Médicaments à effets inducteur(ou inhibiteur) sur enzymes microsomiales hépatiques impliquées dans ces réactions d’oxydation ou de conjugaison médicaments inducteurs

activité du médicament médicaments inhibiteurs activité du médicament

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Médicaments actifs sur enzymes

• Inducteursbarbituriquesphénytoïnecarbamazépinerifampicinegriséofuline

• de ces médicaments

• Inhibiteursmacrolidesmicanazole (même locale)cimétidinenitro-imidazolés

dextropropoxyphèneamiodaronefluoroquinolones

andtidép. Sérotoninergi.

• de ces médicaments

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Élimination rénale

• L’étape la plus affectée par le vieillissement\ diminution du nombre de néphron

filtration glomérulaire sécrétion et réabsorption tubulaire\ diminution débit rénal

• excrétion urinaire ½ vie d’élimination des

médicaments forte incidence effets indésirables toxicité tardive (effet retard)

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• évaluer systématiquement clairance de créatinine en sachant que créatinine quand fonction rénale

quand masse musculaire la créatinine peut être normale alors même que clairance est

Cockcroft systématique

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Cockcroft

• Femmes [ 140 – âge (années) x poids

(kg) ] clairance = ----------------------------------------- créatininémie (mol/L)

• Hommes

clairance (ml/mn) = C (femme) x 1,25

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Posologie adaptée à fonction rénale posologie / celle de adulte

• Cockcroft > 60 ml/mn = posologie de adulte

• 30 ml/mn < Cockcroft < 60 ml/mn = ½ posologie

• 15 ml/mn < Cockcroft < 30 ml/mn = ¼ posologie

• Cockcroft < 15 ml/mn = contre indication

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• Ex: digoxine, sulfamides hypoglycémiants, IEC,certaines céphalosporines, fluoroquinolones,tous aminosides,….

• Idem pour médicaments dont métabolite est éliminé par le rein

ex: théophylline, fluoxétine, morphine,….

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modifications de la pharmacodynamie= modification de sensibilité des récepteurs

souvent très mal connue

• Psychotropes sensibilité• Benzodiazépines

posologie \ adultec’est souvent largement

suffisant

• Antidépresseurs (peu modification) posologie identique \ adulte

40

Non coordination des prescripteurs

• aller à recherche des prescriptions que vous donne votre cardiologue? Que prenez-vous pour vos yeux? Quel collyre? Que prenez-vous pour votre constipation? Où est l’ordonnance que l’on vous a donné à la sortie de l’hôpital?

Elles devraient être pour une durée brève, le renouvellement doit être fait par le

généraliste

41

automédication

• 1/3 des patients > 80 ans

• Surtout aspirine, AINS, laxatifs

• à rechercher systématiquement informer le patient des risques +en tenir compte dans les nouvelles prescriptions

si AINS, ne pas donner IEC pour HTA découverte

42

Qualité de observance

• Souvent médiocre : 40-60 des cas\ vue, difficultés motrices, \ tr. mémoire, démence

• Causes * ordonnance longue et/ou complexe* traitement mal expliqué, mal compris* inadaptation forme galénique* coût élevé, absence ticket modérateur* difficultés à arrêter traitement

43

Qualité de observance

• Causes * mauvaise connaissance patient* méconnaissance effets indésirables* méconnaissance interactions* prescriptions injustifiées psychotropes

• rationaliser la prise médicamenteusepilulier

grille thérapeutique (en collant médicaments)aide d’un 1/3 (famille, voisin, IDE si démence)

44

La iatrogènie :savoir y penser

45

3 règles d’or

• toujours tenir compte du rein Cockcroft systématique

• posologies \ adulte ½ doses

surtout si marge thérapeutique étroite

• réviser régulièrement les traitementspour s’assurer de non accumulation des

traitements dosage plasmatique au besoin

46

Chutes

• À rechercher surtout si * malaises surtout si de survenue

récente * hypotension orthostatiqueneuroleptiques, anti-hypertenseurs, L-dopa,

antidépresseurs tricycliques

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• Psychotropes : effet myorelaxant ou somnolence antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques

• Médicaments cardio-vasculairesdigitaliques, anti-arythmiques, -bloquants, diurétiques

• Anticoagulants

• Anti-inflammatoiresAINS, ac. Acetylsalicylique

• Hypoglycémiantssulfamides, insuline

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Vomissements

• Digitaliques

• Diurétiques hyponatrémie

• Théophylline

• Vitamine D hypercalcémie

49

anorexie

• Surdosage digitalique• Antibiotiques

ampicilline, tétracyclines, macrolides

• Fibrates• IRS

• IEC

50

Syndromes confusionnels

• Médicament est très souvent cause à toujours rechercher

surtout si aggravation

syndrome démentiel agitation psychomotrice inhabituelle

51

• Psychotropes surtout co-prescriptions médicaments de même

classe

• Anticholinergiques cimétidine

• Antiparkinsonienssurtout anti-cholinergiques, mais aussi L-dopa,

bromocriptine

• Anticoagulants anémie

• AINS anémie

• Hypoglycémiants hypoglycémie

• Digitaliques tr. rythme et conduction

• Vitamine D hypercalcémie

5252

La confusion mentale du vieillard

5353

Mme B. 90 ans

• Motif d’entrée : « AEG – anorexie – troubles de la marche –délire – maintien à domicile impossible »

• ATCD :– Néo du colon ( découvert à 85 ans et opéré)– HTA– Artérite

• Traitement : Lasilix 40 (1), Rénitec 20 (1)Adancor 10 (3) Cordipatch 10, Praxilène (3) Zyloric 100

Haldol 0,5mg Aricept 5mg

5454

Mme B. 90 ans

• Entretien avec la famille :– Passait les étés dans la Creuse, les hivers en Auvergne

– Petite autonomie

– Depuis 1 ½ mois, confusion, DTS, somnolence diurne, agitation nocturne, propos délirants

– Avis neurologique : ( il y a 2 semaines) Démence probable

traitement débuté : Aricept 5mg/j.

5555

Mme B. 90 ans• A l’entrée

– DTS, confuse mais période de lucidité– perte d’autonomie physique– 41 kg, 1,47m soit IMC = 19kg/m2– Douleurs articulaires diffuses, mobilisation passive

pénible

• Biologie Hb : 9,2 g/100ml

VGM : 91,6Gb : 7800 Giga/LCréatinine : 232μmol/L (clairance : 9,5 ml/mn)CRP :118 mg/L

5656

Mme B. 90 ans

• Insuffisance rénale ancienne; clairance : 15ml/mn• Radios articulaires : CCA++• Comportement : amélioration progressive sur 10 jours• MMS : 18/30, (certificat - agricultrice)

(déficit calcul, rappel 2/3, langage)• 5 mots : 7/10 (-3 indicage)• TDM crâne : atrophie simple.

5757

Mme B. 90 ans

• Ajustements thérapeutiques (clairance 15ml/mn)• Arrêt Haldol , Aricept

• Infiltration 2 articulations

• Au total :Disparition complète des éléments confusionnels, des éléments délirants, reprise de la marche avec déambulateur.

Mme B. a négocié elle-même son devenir social (MdR en Creuse)

5858


• Souffrance cérébrale diffuse :– Début brutal, ou semi brutal– Altération du niveau de conscience– Evolution fluctuante– Perturbations de l’orientation, de la

mémoire, de la pensée et du comportement.

• Fréquente à un âge avancéFréquente à un âge avancé.• Motif de consultation et d’hospitalisation

en urgence.

5959


• Souffrance cérébrale diffuse :– Début brutal,– Altération du niveau de conscience– Evolution fluctuante– Perturbations de l’orientation, de la

mémoire, de la pensée et du comportement.

• Fréquente à un âge avancéFréquente à un âge avancé.• Motif de consultation et d’hospitalisation

en urgence.

6060


• Trois particularités principales :– Trouble réversible si repérage diagnostique– Signal d’alarme pour une affection sous jacente

qui nécessite un diagnostic précis et précoce

– Facteur de risque dominant : la pathologie démentielle.

Traduit toujours une fragilité cérébrale

6161


• Mécanismes physiopathologiques

• Perturbations multiples du métabolisme cérébral

• Anomalies cérébrales antérieures

• Altération préalable des voies de la neurotransmission.

6262


• Rapidité d’installation

• Symptômes:1. Perturbations de la conscience avec désorganisation

de la pensée et troubles de la vigilance2. Altération des fonctions intellectuelles

• DTS, oublis à mesure• Activité onirique, hallucinations• Variations au cours du nycthémère

6363


Symptômes:

3. Activité psychomotrice perturbée (par rapport à l‘état antérieur):

- aspect figé, stuporeux (forme hypoactive)

- déambulation incessante ou stéréotypée (f. hyperactive)

- agitation désordonnée, perplexité anxieuse.

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Confusion Assessment Methodreprend les critères du DSM –IV-TR

• Début brutal• Troubles de l’attention• Désorganisation ou incohérence de la pensée• Altération de la conscience ou de la vigilance

+ + ou

caractère fluctuant de , ,

6565


ÉVOLUTION sur quelques heures à quelques semaines

– Régression complète (retour à l’état antérieur)– Décès possible (15% à 1 mois)– Risque de morbidité élevé

ÉLIMINER

– Accès délirants, hallucinatoires– Démence authentique

6666

La confusion mentale du vieillard• L’ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE

• Particularités de ce vieillard confus– Baisse préalable de l’efficience intellectuelle– Déficit sensoriel?– « Fragilité »?

• Facteurs déclenchants organiques– Troubles métaboliques– États infectieux fébriles– Maladies cardiovasculaires– Pathologies cérébrales– Divers: Fécalome, rétention d’urines, douleurs, suites de

chirurgie

67

Investigations complémentaires• En 1ère intention *iono sanguin, urèmie, créat et

clairance *calcémie, glycémie*NFS (infection, anémie), CRP*ECG*radio pulmonaire, ASP*bandelette urinaire, ECBU

• En 2ème intention *gaz du sang*bilan hépatique*troponine*TSH*PL, hemocultures*EEG*imagerie cérébrale

6868


• L’ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE(2)• Facteurs déclenchants médicamenteux

69

• Psychotropes surtout co-prescriptions médicaments de même

classe• Anticholinergiques cimétidine• Antiparkinsoniens

surtout anti-cholinergiques, mais aussi L-dopa, bromocriptine

• Corticoïdes• Anti-ulcéreux (IPP)• Anti-épileptiques, digitaliques• Antalgiques (tramadol )• Anticoagulants anémie• AINS anémie• Hypoglycémiants hypoglycémie• Digitaliques tr. rythme et conduction• Vitamine D hypercalcémie

7070


• L’ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE(3)

• Facteurs psychologiques– Tout choc émotionnel: DC, maladie, handicap,..– Tout changement brutal de cadre de vie (pertes des

repères habituels),– Hospitalisation,– Entrée en institution

• ….et intrication possible de plusieurs facteurs

7171


• Prise en charge et traitement (1)• Prévention

• Détection de facteurs favorisants– avant certains traitements– avant une chirurgie

• Pour– troubles cognitifs– troubles du sommeil– réduction d’autonomie– déficits sensoriels– niveau d’hydratation

Stratégie de prévention

7272


• Prise en charge et traitement (2)Traitement de la cause ou du facteur déclenchantMesures générales

Entourage et personnel formé et avertiMalade au calmeSurveillance apaisanteÉviter d’attacherNursingRéhydratation (voie orale)

Psychotropes?Peuvent aggraver la confusionSi donnés, seulement pour une Durée limitée

7373

Confusion mentale et approche gériatrique.

• 1 La confusion conserve des difficultés d’identification. Elle est à la fois connue et mal repérée.

• 2 Information à partager avec l’entourage et le personnel soignant.

• 3 Faut-il hospitaliser un patient confus?– ….selon l’entourage, l’accès au traitement de la

cause, l’intensité du trouble, …et les dangers de l’hôpital.

7474


• 4 Confusion réversible…sauf si troubles cognitifs antérieurs.

– Gérer l’urgence en cherchant la cause,– Évaluer ++ l’état cognitif dans un second

temps

7575


• 5 En gériatrie, la majorité des étiologies et des situations étiologiques sont:

– Origine médicamenteuse et métabolique,– Organicité cérébrale,– Rétention d’urines, fécalome,– Syndrome fébrile,– Troubles cardiaques et respiratoires,– Période post opératoire.

7676

Confusion mentale et approche gériatrique

• 6 A propos de la prise en charge thérapeutique

– Traiter l’étiologie, la cause favorisante,– Être présent, calme et rassurant,– Si nécessité de psychotropes, savoir diminuer

rapidement les doses…puis interrompre le traitement.

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• Une homme de 82 ans, vit seul à son domicile depuis la mort de son épouse, il y a 2 ans. Il a alors réduit ses activités pendant 6 mois, puis a recommencé. Il a deux enfants qui le prenne à tour de rôle chez eux le weed-end et 4 petits enfants.

• C’est un ancien cadre retraité depuis l’âge de 60 ans. Il libre a eu une retraite très active : président d’un club sportif local, membre de l’Université du temps. Il a appris l’espagnol et s’est mis à l’informatique.

• Depuis quelques mois, il a abandonné ses activités car des douleurs lombaires le gênent beaucoup pour marcher. Il refuse souvent d’aller chez ses enfants car il se sent fatigué. Il se plaint de mal dormir et de ne pas avoir faim.

• Sa fille est très inquiète car, pour le 1ère fois de s via, il a été verbalement agressif et violent envers elle car elle insistait pour qu’il vienne passer le week-end chez elle. Elle a constaté qu’il oublie beaucoup ce qu’on lui dit et qu’il a maigrit. Il a perdu 4 kg.

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• Il n’a pas d’antécédents particulier et aucun traitement.

• Son médecin a demandé un bilan : NFS, iono sanguin, glycémie, bilan hépatique, TSH, CRP qui est normal et un bilan radio qui montre une arthrose dorso-lombaire modérée.

• Il prend du tramadol depuis 15 jours, mais cela n’améliore pas les douleurs. D’ailleurs il se plain maintenant de douleurs aussi au niveau des épaules et du genou droit.

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quels sont les éléments qui vous orientent vers un syndrome dépressif?

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Éléments d’orientation

• Désintérêt pour les activités qui d’habitude font plaisir- repli sur soi- perte d’appétit avec amaigrissement- troubles du sommeil- asthénie

• Autres éléments pouvant en faire partie- douleurs erratiques, résistantes aux antalgiques- irritabilité, agressivité inhabituelle- troubles mnésiques

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Définitions

• La dépression est caractérisée par des sentiments de tristesse et de désespoir et dont la gravité peut être légère ou menacer la vie

• La cause de la dépression chez la personne âgée (comme chez le sujet jeune) est biopsychosociale.

824

Spécificité

Prévalence

Difficultés diagnostiques

Évolution

Facteurs de vulnérabilité

risque de dépendance ++

3% en population générale8 à 15 % sujets âgés à domicile

30 à 40% en institution

3% en population générale8 à 15 % sujets âgés à domicile

30 à 40% en institution

Crise de la sénescencePertes, deuils, isolement

Maladies somatiquesPolymédication

Crise de la sénescencePertes, deuils, isolement

Maladies somatiquesPolymédication

Par excèsPar défautPar excèsPar défaut

Rechutes,chronicisationDémence

Suicide

Rechutes,chronicisationDémence

Suicide

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ne pas confondre la dépression avec :la tristessele deuille désengagement lié au vieillissement

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Prévalence

• Plus basse (2,5% ) chez sujet âgé que chez le jeune

(6,8% ) mais souvent méconnue

• Diffère selon que l’on se situe

– en population générale ( 2%),

– en médecine générale ( 20 %)

– en institution ( 23 à 50 %) (Blazer, 1993)

• Dans les syndromes démentiel vasculaire, Alzheimer ou

parkinsonien le taux va jusqu’à 87%

• 1 sujet / 5 est traité et fréquemment à des doses insuffisantes

85

Facteurs de risque de survenue de dépression après 65 ans

• ATCD de dépression• Maladie somatique• Douleur chronique• Isolement social

( Henderson 1993)

86

quels outils peuvent vous aider à poser le diagnostic d’épisode dépressif majeur?

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Critères diagnostic du DSM IV

• pour épisode dépressif majeur - humeur triste- douleur morale- ralentissement ou agitation- perte de l’élan vital- troubles de l’attention- idées suicidaires

ces signes doivent être présent presque tous les jours, depuis au moins 15 jours

• GDS (15 ou 30 items) ou MADRS

88

Tristesse pathologique• Permanente• Anhédonie ( perte de la sensation de plaisir)• Pleurs ± abondants• Pessimisme ( filtre négatif)• Ruminations négatives voire désespoir et

idées de mort• Sentiment d’inutilité, de vide et d’impuissance

« la fatigue d’être soi »

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Inhibition ralentissement

•lenteur d’idéation•troubles attentionnels •difficultés fonctions exécutives •troubles mnésiques antérogrades•discours pauvre monoïdéique

Ralentissementintellectuel

Indifférence affectivedésintérêt

Ralentissementmoteur

•ralentissement des gestes•mimique figée •voix cassée et monocorde

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Troubles instinctuels

• Insomnie ( 60% des cas) surtout en deuxième partie de nuit risque inversion rythme Veille /Sommeil

• Asthénie à prédominance matinale• Douleurs diverses• Troubles digestifs : anorexie, amaigrissement, constipation• Troubles urinaires

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Manifestations psychiques associéesAnxiété

Troubles Du caractère

Symptômes psychotiques

•Idées délirantes indignité,culpabilité, persécution, hypochondriaques, ruine•Hallucinations auditives, visuelles

irritabilité, agressivité,régression comportementale

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• clinique

• neuropsychologie

• neuroimagerie fonctionnelle

• ralentissement• plaintes

• syndrome de type frontal• troubles à l’effort

qualitatifs ++

• dysfonctionnement des circuits fronto-sous-corticaux

Troubles cognitifs

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Formes cliniques• dysthymie• troubles bipolaires• dépressions masquées• dépressions masquantes• syndrome démence- dépression

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Dépressions masquées ++Les symptômes corporels se situent au premier plan • plainte somatique, douleur chronique,• plainte mnésique,• inappétence, amaigrissement,• asthénie persistante,• troubles du sommeil, du transit, vertiges ...

ou d’autres signes psychiatriques sont au premier plan• retrait affectif et social,• ralentissement psychomoteur,• anxiété avec phobies,• hostilité, agressivité, agitation,• alcoolisation, • délires

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Dépressions masquantes

• Expression psychiatrique dépressive d’une affection somatique ou d’une pathologie iatrogène.

• 25 % des sujets de plus de 70 ans souffrent de plus de 3 maladies

96

Causes somatiques 1endocriniennes

neurologiques

démentielles

Hypo/hyperthyroïdie ++,Cushing,

Hypo/ hyperparathyroidie

Parkinson++, Tumeur cérébrale ++

AVC ( antérieur) Hématome sous dural chronique

Toutes les démences

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Causes somatiques 2infectieuses Virales, bactériennes

cancéreuses Néoplasies profondes

lymphomes

déficits vitaminiquesfolates, vit B12, vit C

maladies générales

CV, Insuf respiratoiresInsuf rénales

post - anesthésiemaladies inflammatoires

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Diagnostic par excès connotations fréquentes du vieillissement• désengagement• repli sur soi• désintérêt• préoccupations hypochondriaques• souhait de mourir

99

Diagnostics différentiels de la dépression majeure

L’installation progressive des symptômes Et l’absence apparente de maladie Font évoquer le diagnostic

Hypocondrie

Le traitement est le seul test qui permette de savoir si le dysfonctionnement cognitif est dû uniquement à la dépression

Pseudo-démence

CommentaireAffection

Dépression majeure et démence coexistent souventHabituellement les symptômes dépressifs disparaissent alors que le déficit cognitif persiste ou s’aggrave

Démence

Peut simuler les troubles du sommeil de la dépressionPeut provoquer une dépression réactionnelle (= secondaire) par privation de sommeil

Trouble primitif idiopathique du sommeil

100

quels sont les risques encourus si on ne le prend pas en charge?

101

Les risques

• Perte d’indépendance fonctionnelle +++

• Suicide

• Dénutrition protéino-énergétique

• chutes

102

quelle stratégie thérapeutique préconisez-vous?

103

Traitement antidépresseur obligatoire

• Durée > 1ansurtout qu’il a probablement fait déjà un épisode dépressif

(ou deuil?) à la mort de sa femme.

• Efficacité clinique évaluée à 6-12 semaines c’est la durée moyenne pour constater un effet, parfois plus rapide en

s’assurant que le traitement est pris (IDE à domicile) si alors insuffisant on change le traitement

• Renforcement de l’entourage (toujours)

±psychothérapie aide à domicile pour alimentation et prise de repas IDE pour médicament et surveillance du

poids

104

Evolution• 7à 30% de chronicisation• si le critère de chronicité est l’amélioration

partielle 40 % des dépressions perdurent (Henderson 1995, Baker 1996)

• un tiers des patients améliorés sous antidépresseur rechutent dans l’année souvent

car le traitement est interrompu trop tôt

105

Facteurs prédictifs de la chronicisation de la dépression

• association à une pathologie somatique• isolement social et affectif• atteintes cérébrales organiques ( dilatation ventriculaire ++)

106

Facteurs prédictifs d’un risque de rechute

• ATCD de 3 épisodes dépressifs ou plus• survenue tardive du premier épisode dépressif• pathologie somatique intercurrente• événement traumatisant intercurrent (deuil,

rupture...)

107

Traitement d’un premier épisode

Approche dimensionnelle

Perte de contrôleAnxiété

ImpulsivitéIrritabilité

ISRSparoxétine, citalopramfluoxetine, sertraline

ApathieÉmoussement affectif

Repli sur soiISRS- NAmilnacipran, venlafaxine

AnxiétéInsomnieAnorexie

AutresmianserinemirtazapineIMAO sélectifs

108

Traitement d’un premier épisode

• Posologie suffisante• Plus forte dose tolérée chez le SA ↔ plus faible dose

efficace chez le jeune

• Augmentation prudente• Information patient et famille

• Durée traitement au moins 6 mois• Effets secondaires• Nécessité éventuelle de soutien psychologique

• 6 semaines à doses efficaces

INSTAURATION

109

Critères d’efficacité• À court terme (2à 6 semaines )

-- Rémission complète– Amélioration partielle ( ralentissement, anxiété)

• A moyen terme (2à 6 mois)– Reprise de certains investissements– Régression des troubles cognitifs

• A long terme (> 6mois)– Vision plus rationnelle des problèmes existentiels– Reprise d’une dynamique relationnelle– Amélioration pronostic pathologies somatiques associées

110

Suivi

• Observance thérapeutique• Patient, famille, éventuellement infirmières

• Effets secondaires • Digestifs ++++• Troubles de l’équilibre• Impatiences MI, malaise diffus

• Risque hyponatrémie • Ionogramme trimestriel ou si asthénie anormale et

non améliorée par traitement

111

• Après 10 jours de traitement, par un IRS à dose optimale, sa fille appelle le médecin car : *il est désorienté dans le temps et dans l’espace, *il ne reconnait plus son entourage et est très agité, * il est en sueur et tachycarde

quel est votre diagnostic? Quelles en sont les causes possibles?

112

• Confusion mentale * induite par antidépresseur

syndrome sérotoninergique : IRS + tramadol

* hyponatrémieIRS et sueurs, tachycardie

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quelle est votre attitude thérapeutique?

114

• Hospitalisation en urgence (risque suicidaire)* arrêt médicaments potentiels : IRS, tramadol

* bilan biologique confusion (hyponatrémie, déshydratation)

• Dans 2nd temps * changement antalgique (paracetamol)

avec évaluation régulière des douleurs* nouvel antidépresseur avec progressive

et surveillance clinique rapprochée

115

Facteurs justifiant l’hospitalisation

ATCD de TSATCD de TSPerte de contrôlePerte de contrôleScénarios précisScénarios précis

Risque suicidaire élevé

Dénutrition marquée

Support social déficientIsolement

conflits familiaux

Facteur associé aggravantAlcoolisme

Pathologie somatique invalidante

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Durée du traitement

• Si rémission complète et précoce: 6 mois

• Dans les autres cas entre 1 à 2 ans de traitement

• Si le traitement – doit dépasser 6 mois – ou si forme grave

envisager avis psychiatrique

et suivi psychologique

117

que peut-on utiliser d’autre?

quels sont les principaux effets secondaires des antidépresseurs chez les sujets âgés?

118

• Tricycliques jamais en 1ère intention \ effets anticholinergiques risque de confusion, rétention urines, hypotension ortho

• Miansérine (Athymil ) effet sur prise alimentaire sédation, hypotension

• IRS hyponatrémie, anorexie, syndrome sérotoninergique à forte dose

• IRSNA (venlafaxine, duloxétine) confussion, syndrome sérotoninergique

• IMAO de 2nde génération (moclobémide)

HTA (avec tryptans), il faut 15 jours arrêt avant de l’introduire

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Tolérance• Eviter les molécules aux effets anticholinergiques

• Principalement les antidépresseurs tricycliques• Plus grande innocuité des ISRS• Privilégier monothérapie

Syndrome confusionnel ++Majoration possible des troubles cognitifsSécheresse de la boucheConstipationRétention aiguë d’urinesTremblementsAggravation d’un glaucome à angle fermé

Documents

ED du module 5 22/10/10 Dr Jérôme BOHATIER Pr Bruno LESOURD