UE11 Appareil Locomoteur

Pr Chotard, Demaria, Dieudé

Le 04/03/2020 de 8h30 à 10h30

Ronéotypeur : Othmane Bennani/Florian Ayoul

Ronéoficheur : Othmane Bennani/Florian Ayoul

ED5 : Sémiologie rhumatologique des membres

supérieurs : épaule

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SOMMAIRE :

I) Anatomie de l’épaule

II) Examen clinique

A) Interrogatoire B) Examen physique C) Évaluation des amplitudes 1. Actives 2. Passives 3. Résultats

4. Testing tendino-musculaire III) Schéma récapitulatif

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I. Anatomie de l'épaule

L’articulation de l’épaule est complexe (plus complexe que celle de la hanche). Pour bien l’examiner il faut avant tout bien connaître son anatomie, c’est une base indispensable. C’est une articulation extrêmement mobile.

Elle est composée de 3 systèmes articulaires :

- gléno humérale

- acromio claviculaire (1)

- sterno claviculaire (2)

Les articulations acromio claviculaire et sterno claviculaire sont plus petites que la gléno humérale mais peuvent être aussi responsables de douleurs à l’épaule également appelée scapulalgie.

On retrouve également dans l’épaule 2 espaces de glissements :

- scapulo thoracique (3), entre les côtes et la scapula. C’est à cet endroit qu’on a un glissement de la scapula sur la cage thoracique.

- sous acromiale, situé entre la tête humérale et l'acromion. Cet espace est délimité par le ligament acromio coracoïdien (hachuré en rouge) qui rejoint l'acromion et le coracoïde. Quand on lève le bras, les muscles et les tendons passent sous ce ligament. Il faut également que la bourse sous acromiale soit correcte pour que les mouvements ne soient pas douloureux.

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Vue antérieure :

bourse sous acromiale (=bourse séreuse ou feuillet) qui permet de faire glisser les tendons sans frottements (permet d'éviter l'inflammation des tendons). Elle peut donner des douleurs propres.

Vue supérieure : Muscles essentiellement des rotateurs externes sauf le petit rond qui est un rotateur interne.

Ligament acromio coracoïdien

2 1

3

L’articulation de l’épaule est très mobile. La tête humérale et la glène peuvent être comparées à une « boule dans une assiette plate ». L’épaule est beaucoup plus mobile que la hanche. Sa stabilité est assurée par la coiffe des rotateurs, il faut donc des tendons en bon état pour une bonne stabilité. Les douleurs de l’épaule peuvent avoir des origines variées. Les principales étiologies sont : l’atteinte articulaire (au niveau de la tête humérale), l’atteinte tendineuse (la coiffe) et de l’atteinte de la bourse sous acromiale. Les principales pathologies de l’épaule sont liées à des pathologies de la coiffe.

La principale pathologie de l'épaule est une pathologie périarticulaire : la tendinite. Secondairement une tendinite chronique peut donner une arthrose, c’est-à-dire une arthropathie.

L’intégrité des muscles et tendons est donc essentielle à la stabilité de l’épaule.

II. Examen clinique

Le but principal de cet examen clinique est de caractériser la douleur de l’épaule. C’est-à-dire savoir si la douleur est d’origine articulaire, tendineuse ou une douleur qui provient de la bourse acromiale.

A) Interrogatoire

L’interrogatoire est toujours le même en rhumatologie. Il est bilatéral, symétrique et comparatif. La douleur de l'épaule est appelé́ une omalgie ou scapulalgie.

Il doit permettre de déterminer :

-la latéralité +++ (de quel côté siège la douleur).

-la localisation de la douleur

-les éventuelles irradiations. Les irradiations se trouvent généralement au niveau des trapèzes, des bras. Les irradiations des avants bras ne sont souvent pas liées à une anomalie de l’épaule. Il faut penser dans ce cas à une pathologie cervicale.

-le caractère de la douleur : aigu ou chronique

- l’horaire : ce point est très important car il permet d’orienter l’arbre décisionnel. En effet il permet de dire si on est en présence d’une douleur inflammatoire ou mécanique. Si la douleur survient plutôt en fin de journée, à l’effort et est soulagée par le repos on est dans le cas d’une douleur mécanique. Par ailleurs si la douleur se déclenche la nuit, le matin au réveil, entraine des réveils positionnels nocturnes on pense à une douleur inflammatoire.

Remarque : la douleur de l’épaule est un peu particulière car elle se déclenche à l’effort mais entraine également des réveils nocturnes et aux changements de position.

-évolution et le mode de début (brutal ou progressif).

-la profession du patient. Certains métiers exigent des gestes répétitifs qui peuvent abîmer et être traumatiques pour les articulations.

Pièges à éviter

- des irradiations : si la douleur n'est pas reproductible à l'examen, c'est qu'il ne s'agit pas d'une douleur de l'épaule. Par exemple la douleur d’angor irradie au niveau des épaules. -la bonne localisation de la douleur : les patients ont tendance à confondre l’épaule et le trapèze.

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Lors de l’interrogatoire, des questions pratiques doivent être posées. On doit demander au patient ce qu’il n’est plus capable de faire à cause de la douleur : c’est le retentissement fonctionnel (qui peut aller de la simple gêne à l’impotence totale). De plus un problème sur le membre dominant est plus gênant que si l’autre côté était atteint.

B) Examen physique

A l’inspection on recherche :

-une éventuelle déformation de l’épaule (une épaule trop relevée par exemple). A l’inverse, normalement on peut voir le signe de l’épaule (signe gleno humérale). Si ce dernier est comblé on pense à une arthrite qui se caractérise par une tuméfaction (rougeur, douleur et chaleur)

-une attitude antalgique. La personne peut se plaindre d’une position qui déclenche la douleur.

-une asymétrie de l’épaule. Cela peut être lié à une amyotrophie (dû à une pathologie chronique de l’épaule). Si on a une amyotrophie avec une douleur présente depuis longtemps alors c’est un signe de gravité de chronicité ou au contraire si la douleur est récente alors c’est un signe neurologique (diagnostic différentiel).

L’inspection est toujours bilatérale et comparative. Il faut bien comparer les trapèzes et les deltoïdes de deux côtés. Il faut également regarder l’articulation sterno claviculaire et acromio claviculaire. Une anomalie de la sterno claviculaire donne une articulation déformée et proéminente.

Lors de la palpation : pour être systématique il faut toujours palper la sterno claviculaire, l’acromio claviculaire et le sillon gléno humérale. Il faut chercher des douleurs à ces endroits. On va chercher à reproduire la douleur en palpant ces différents reliefs osseux.

C) Évaluation des amplitudes

Elle est utilisée pour les douleurs mécaniques

1) Amplitudes actives

On demande au patient de faire lui-même les mouvements. Le premier signe pour voir si l’épaule fonctionne correctement est de toucher sa tête avec ses deux mains. Ensuite on mesure amplitude par amplitude.

Les amplitudes qu’on évalue sont :

-l’anteflexion (qui est de 180° normalement)

- la rétropulsion (entre 40 et 60°)

-l’abduction (180° normalement)

-la rotation externe (un peu moins de 90° normalement) : il faut l’évaluer de manière bilatérale car les valeurs sont variables d’un patient à l’autre (du a la souplesse). Il faut que ça soit symétrique. Le coude collé au corps, il faut écarter les mains vers l’extérieur.

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-la rotation interne avec les mains dans le dos. On calcule alors la distance entre la main et la vertèbre la plus haute atteinte. De manière bilatérale et comparative également.

2) Amplitudes passives

Si l’évaluation des amplitudes actives est normale alors il n’est pas nécessaire de calculer les amplitudes passives.

Les amplitudes évaluées sont les mêmes qu’avant mais c’est le médecin qui fait. Il faut que le patient soit détendu et rassuré (il ne faut pas oublier que le patient a déjà des douleurs et bouge très peu). Le médecin doit être délicat. L’évaluation de la rotation interne passive est plus complexe que l’active.

3) Résultats

-Amplitudes actives et passives normales : c’est une EDS (épaule douloureuse simple).

-Si les amplitudes passives sont limitées ce sont les articulations qui sont touchées et plus précisément la gléno humérale. L’examen clinique est fini car on a trouvé la cause de la douleur. On ne peut pas tester les tendons de la coiffe sur une personne qui a déjà une douleur de la gleno humérale car les résultats ne seront pas fiables. -Si les amplitudes actives sont limitées mais que les passives sont normales alors on a une épaule « pseudo-paralytique ». C’est-à-dire que l’articulation gleno humérale est normale. La douleur provient alors de l’appareil capsulo ligamentaire. On passe alors au « testing tendino musculaire »

4) Testing tendino musculaire

On le réalise seulement si on a des amplitudes passives normales. Il est constitué de plusieurs tests. Il faut bien savoir quels muscles on veut tester, à quoi ils servent, il en découle des manœuvres.

On s’intéresse tout d’abord au biceps, qui sert a la flexion de l avant bras sur le bras et qui est antépulseur. (lever le bras en avant) On le test grâce au Palm up test (a faire bilatéralement): le patient lève les bras paume vers le haut et contre résistance.

Ce test répond (comme les autres ) à deux questions: est ce que le patient arrive a tenir? Dans le cas contraire, cela pourra nous indiquer une rupture du tendon.

Est ce que ça fait mal contre résistance ? Si oui, il y’a probablement une atteinte du tendon du long biceps.

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« Palm-up test » (test global + long biceps)

Le muscle supra-épineux quant à lui sert à l’abduction du membre supérieur; nous allons donc le tester grâce à la manœuvre de Jobe. On place le patient avec les pouces vers le bas, il avance ses bras de trente degrés et il les lève en abduction.

Deux questions de nouveau à se poser: manœuvre tenu ? Douleur ?

Le muscle infra épineux participe à la rotation externe: nous allons donc procéder à un test de rotation externe contre résistance avec le coude collé au corps (RE1)

Il existe une variante qui est la rotation externe 2, avec la main a 90 degrés et on pousse vers l arrière ( PATTE)

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Test de JOBE (sus-épineux)

Test du tendon sous épineux : RE1

Le muscle sub-scapulaire est le muscle qui nous permet la rotation interne: afin de le tester, nous allons procéder à une rotation interne contrariée que l’on appelle le press belly test.

Ces manoeuvres étant cependant peu spécifiques et peu sensibles.( certains patients ressentent des douleurs a tous les test)

La douleur peut être articulaire, tendineuse ou encore au niveau de la bourse sous acromiale ( on parle de conflit sous acromiale)

Il existe trois manoeuvres qui mettent en tension ce feuillet ( qui se trouve entre l acromion et la tête de l’humerus)

Le test de Yocum: on place la main du patient sur son épaule controlatérale, on lui demande ensuite de lever son coude contre résistance. En cas de douleur lors du mouvement, on suspectera un conflit sous acromiale.

Le test de Hawkins: sorte de manœuvre de piston avec le coude a 90 degrés ou l’on va provoquer une petite rotation interne du membre supérieur et rechercher une douleur montrant un conflit sous acromiale.

Le test de Neer: c’est une manoeuvre passive ou on demande au patient de lever son bras, cela doit reproduire une douleur si il y a un conflit sous acromiale.

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« Rappel automatique » : lésion du sous épineux

Test de PATTE (sous-épineux) : RE2

« Lift-off test » de GERBER et Belly press test (sous-scapulaire)

III. Schéma récapitulatif Ces manoeuvres étant peu spécifiques et peu sensibles, il faut apprendre à raisonner devant une douleur d’épaule. Le premier stade de raisonnement c’est l’interrogatoire. Devant une omalgie (=douleur d’épaule), on élimine les diagnostics différentiels, c’est à dire qu’on vérifie que le patient ne fait pas d’infarctus du myocarde, ou qu’il est pas crispé, cela peut évoquer une névralgie cervico-brachiale, qui peut irradier jusqu’à la main. Il faut se poser des questions par rapport aux horaires de la douleur afin de savoir si c’est une douleur mécanique ou inflammatoire ( ex: des douleurs la nuit nous indiqueront plus une douleur inflammatoire) Les pathologies inflammatoires de l épaule sont la bursite, qui correspond à une inflammation de la bourse sous acromiale et l’arthrite. Il y’a 3 articulations dans l épaule, une arthrite sterno-claviculaire ( SC) peut donner une douleur d épaule. On se demande ensuite si c’est aigu ou chronique, ce qui va nous orienter sur les étiologies (quelque chose d’infectieux sera plutôt aigu ), Pour les crises aigu microcristallines, c’est pareil: les calcifiacations les plus fréquentes sont les calcifications d’hydroxy-apatite qui peuvent s’inflammer et donner une épaule « gelée ». Tous les rhumatismes inflammatoires peuvent donner une arthrite ( plutôt chronique) Pour les douleurs mécaniques, il faut raisonner en fonction des amplitudes : • si l amplitude active est diminuée et l amplitude passive est normale, l’articulation gleno-humérale est normale donc

c’est un problème de tendons = rupture de coiffe ( soit aigu et donc traumatique soit spontané chez les personnes âgées)ou c’est un déficit neurologique.

• Si les amplitudes actives et passives sont diminues c’est forcement une atteinte de l'articulation et de sa capsule. Il y’a deux maladies correspondant à ce cas de figure: l’omarthrose (limitation progressive) et la capsulite. La capsulite est une maladie inflammatoire ou la capsule entourant l’articulation devient fibreuse; le patient est très raide et il a une rotation externe quasiment à 0.

• Si les amplitudes actives et passives sont normales ( cas le plus fréquent) on parle d’épaule douloureuse simple (EDS) . On a une atteinte péri-articulaire (bourse sous acromiale ou tendons de la coiffe); on rentre dans le cadre des tendinopathie ou des bursopathies: par exemple, les personnes ayant un travail très répétitif vont mettre en tension leur bourse sous acromiale plusieurs fois par jour et donc créer une bursopathie.

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Test de NEER

Test de YOCUM

Test de HAWKINS

Manœ re e an le conflit sous-acromial

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Omalgie

Horaire

Éliminer atteinte cervicale ou projetée

Inflammatoire:Bursite, arthrite (GH, AC ou SC)

InfectieuxMicrocristallin

Rhumatisme inflammatoire

Aigu Impotence

totale

ChroniqueLimitation

variable des amplitudes A

et P

Mécanique

amplitudes

PeriarticulaireSC ou AC

A et P Nal = EDSEpaule douloureuse Simple

Tendinopathie coiffeBursopathiePathologie osseuse AC/ SC

A , P NalEpaule pseudo-paralytique

Rupture de coiffeDéficit neurologique (C5)

A , P Capsulo-articulaire

Omalgie

Horaire

Éliminer atteinte cervicale ou projetée

Inflammatoire:

Bursite, arthrite (GH, AC ou SC)

Infectieux

Microcristallin

Rhumatisme inflammatoire

Aigu

Impotence

totale

Chronique

Limitation

variable des

amplitudes A

et P

Mécanique

amplitudes

A et P Nal = EDS

Epaule douloureuse

Simple

Omarthrose

Pathologie synovialeParfois bursopathie

A , P Nal

Epaule

pseudo-

paralytique

A , P Capsulo-

articulaire

Limitation nette

Epaule gelée

Limitation progressive

Capsulite rétractile

Diabète ?

Impotence

totaleTraumatologieFracture humérus, Clavicule ou omoplateLuxation GH, AC ou SCRupture récente de coiffe

Tendinopathie aiguë épaule hyperalgique