Eff icacit6 diagnostique des biopsies endoscopiques dans les lymphomes gastr iques

P. M A I N G U E T *, A. D U M O N T *, P. G R U S E L L E *, J. H A O T **

Cliniques Universitaires Saint-Luc, UniversitO Cathol ique de Louva in 10, avenue Hippocrate , 1200 Bruxel les

* Service de gastro-entOrologie (pr Ch. Dive) Ddpar tement de mddecine interne (pr F. Lavenne)

** Service d 'anatomie pathologique (P' F. Meersseman)

Accuracy of histological diagnosis in gastric lymphoma

RESUMI~

Les auteurs rapportent les r6sultats d'un, programme syst~matique de biopsies gastriques en si,tes I6sionnels multiples dans une sdrie de 21 cas de lymphomes gastriques. Ils soulignen,t le pl~iomorphisme habituel des 16sions et l'int6r& de biopsier les l~sions associ6es aux ulc6rations afin d'accrohre le rendement du diagnostic histologique.

SUMMARY

The authors report the results of a systematic programme of gastric biopsies in multiple lesional sites in a series of 21 cases of gastric lymphomas. They underline the usual pleiomorphism of th.e lesions and the advantage to biopsy the lesions associated to the ulcerations in order to increase the histological diagnostic yield.

Les lymphomes malins diss6minds compor- tent une atteinte du tractus digestif dans 10 ~t 15 % des cas et l ' es tomac est l 'organe le plus souvent 16s6 (60 % des cas) [1, 2, 9]. D 'aut re part, ces lymphomes gastriques repr6- sentent 2,5 % des tumeurs gastriques [6] et 7,6 % des tumeurs malignes de l 'es tomac [10]. La frdquence du diagnostic endoscopique et biopsique de lymphome gastrique varie consi- d6rablement selon les auteurs : de 13 % [4] ?t 87,5 % [7].

Ces variations s 'expliquent en patt ie par des diff6rences dans le nombre de biopsies, mais

aussi par le caract~re superficiel des pr61~- vements au niveau d'infiltrats tumoraux sous- muqueux [3].

Les lymphomes gastriques pr6sentent dans la majorit6 des cas un pl6iomorphisme 16sionnel, 6vocateur de la maladie [3, 7] et propice '~ l 'ex6cution de biopsies r6parties au niveau des ldsions multiples.

Le but de la pr6sente 6tude est d '6valuer le gain d'efficacit6 diagnostique obtenu lors de l 'application d 'un p rogramme de biopsies multiples sur plusieurs sites ldsionnels.

Tir~s ~. part : P. MAINGUET, cliniques universi- taires Saint-Luc, Universit6 Catholique de Louvain, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxel,l,es (Belgique).

Mots-clds : endoscopie, estomac, biopsies endosco- piques, lymphome gastrique.

Key-words : endoscopy, gastric biopsy, gastric lym- phoma, stomach.

Acta Endoscopica Tome IX - N ~ 2 - 1979 1 1 1

D I S T R I B U T I O N O F T H E L E S I O N S I N 21 C A S E S O F G A S T R I C L Y M P H O M A S

10/21 4/21 7/21

Fig. 1

M A T E R I E L E T M E T H O D E

De 1973 ~ 1976, 21 patients ont 6t6 soumis une fibroscopie ~esogastroduod6nale selon

un protocole pr66tabli comportant des biopsies multiples systdmatiques.

Les 21 malades de cette s6rie prdsentent un lymphome gastrique dont le diagnostic a 6t6 6tabli par l 'examen histologique de pr616- vements endoscopiques, opdratoires, autopsi- ques.

Les endoscopes utilis6s sont des axioscopes Olympus de type Gif D, Gif K et Gif D3.

Les diverses 16sions observ6es ont 6t6 sys- t6matiquement photographi6es avant biopsies. Les prdl~vements biopsiques ont 6t6 nombreux (sup6rieurs h 10), pratiqu6s non seulement au niveau de la marge interne des ulc6res obser- v6s [5] mais 6galement au niveau des autres sites 16sionnels [3]. Les coupes histologiques ont 6t6 examin6es par un m6me pathologiste.

R E S U L T A T S

D o n n ~ e s m a c r o s c o p i q u e s

La topographie des 16sions observ6es en en- doscopie est la suivante (figure n ~ 1) :

- - localisation fundo-corpor6ale : 10 cas, dont un cas avec envahissement du bas-ceso- phage ;

- - localisation antrale : 4 cas, dont un cas avec envahissement bulbaire ;

- - atteinte globale de l 'estomac : 7 cas.

Dans la presque totalit6 des observations, les 16sions 6taient multiples (20 cas sur 21).

Les l~sions observdes ont 6t6 r@arties selon une classification ddrivde de celle de Pal- mer [8].

Parmi les 20 patients porteurs de 16sions multiples, nous avons observ6 les l~sions sui- vantes :

- - ulc6rations g6antes, ~ bords irr6guliers, bourgeonnants : 18 cas dont 2 ulc6res li- n~aires ;

- - n o d u l e s sous-muqueux : 12 ca s ; - - gros plis permanents : 10 cas ; - - 6rosions superficielles multiples : 5 cas ; - - masse tumorale ulcdrde : 1 cas ; - - rigidit6 pari6tale segmentaire : 3 cas.

Un seul patient 6tait porteur d'une Idsion unique : un ulc~re g6ant de 10 cm de diam~tre localis6 ~ la portion cr~niale de la grande courbure verticale.

D o n n d e s h & t o l o g i q u e s

Dans le tableau I sont repris, pour chaque type de l~sion, les donn6es biopsiques sui- vantes : n o m b r e de sites 16sionnels biopsids, nombres moyens et extremes de pr61~vements par site, et nombre total de biopsies effectu6es.

112 Tome I X - N ~ 2 - 1979 Acta Endoscopica

Les r6sultats des biopsies sont subdivis6s en n6gatifs, positifs et non interpr6tables (tissu n6crotique, fragments 6cras6s, caillots de sang, cellules n6oplasiques sans caractbre lympho- mateux probant).

En moyenne, dix biopsies ont 6t6 pr61ev6es chez chaque patient (nombres extr6mes : 2 et 20). Dans deux cas, un nombre restreint de biopsies (2 et 3) a 6t6 pr61ev6 en raison res- pectivement d'une h6morragie digestive active et d'une thrombocytop6nie s6v6re.

Le rendement diagnostique des biopsies est illustr6 dans la figure n ~ 2 : sur un total de 312 pr616vements, 153, soit environ 50 %, per- mettent d'affirmer ou, dans 11 pr~l~vements de suspecter le diagnostic de lymphome.

Au niveau des ulc6rations g6antes, le pour- centage de positivit6 est sensiblement le m~me : 130 biopsies positives sur 256. Les pourcen- tages ne peuvent &re interpr6t6s au niveau des nodules, plis ou 6rosions, en raison du nombre restreint de biopsies sur ces sites.

T A B L E A U I

N O M B R E D E BIOPSIES P A R LI%SION

N o m b r e de biopsies . . . . . . Total312

N o m b r e de sites . . . . . . . . I 32 I

ffa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Ex t remes . . . . . . . . . . . . . . . 2 - 20

U/cOres g6ants

256

22

12

3 - 20

Nodules

30

4

2 - 12

P/is

9

3

2 - 4

Erosions

17

3

3 - 10

BIOPSIES

4 0 0 "

3 0 0 -

2 0 0 "

100 -

0 -

GASTRIC L Y M P H O M A I N C I D E N C E OF P O S I T I V E

BIOPSIES IN D I F F E R E N T L E S I O N S

Z~TOTAL GIANT NODULE ULCER FOLD EROSION

~ negative

I~ non usefull

~ suspicion

m f o r m a l

Fig. 2

Les r6sultats des biopsies doivent 6galement ~tre interprdtds en fonction des cas individuels.

d'6rosions ont 6tabli le diagnostic de lymphome alors qu'aucune biopsie n'6tait positive parmi les 10 pr616vements au niveau d'un ulc6re g6ant. La r6partition des biopsies positives selon les malades a permis un diagnostic formel dans 17 cas sur 21 auxquels s'ajoutent deux cas o~ l'histologie a indiqu6 une suspicion de lymphome (figure n ~ 3). Au niveau des ulc~res g6ants. La r6partition des biopsies positives est de 16 cas sur 21, la diff6rence avec les r6sultats globaux 6tant due dans un cas ~t une correction du diagnostic par biopsies au niveau des autres sites 16sionnels.

GASTRIC L Y M P H O M A A C C U R A C Y O F H I S T O L O G I C A L

D I A G N O S I S IN D I F F E R E N T L E S I O N S

nbr of cases r -

Dans une observation de lymphome confir- 2~ m6 par l'intervention, 40 biopsies ont 6t6 pr6- lev6es au cours de deux gastroscopies succes- lO sives (intervalle de 4 semaines), sans permettre d'6tablir le diagnostic.

Dans un cas, 8 biopsies sur 10 au niveau

A total giant ulcer nodule fold erosion

[ • n6gative

[ ~ suspicion

�9 f o r m a l

Fig. 3

Acta Endoscopica Tome IX - N ~ 2 - 1979 113

L'endoscopie a pos6 dans t o u s l e s cas le diagnostic de cancer et dans 62 % des cas, celui de lymphome, alors que la biopsie a permis un diagnostic formel 8 lois sur 10 sus- pect6 dans 1 /10 des cas. Selon la classification de Rappopor t (1966) [3], les types histologi- ques des 21 lymphomes gastriques se r6par- tissent comme suit :

1. Hodgkiniens . . . . . . . . . . . . . . . 3 cas

2. Non Hodgkiniens (nodulaires - diffus)

- - lymphocytaire bien diff6ren- ci6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 cas

- - lymphocytaire peu diff6renci6 5 cas

- - forme mixte lymphohistiocy- taire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 cas

- - histiocytaire . . . . . . . . . . . . . I cas

- - non diff6renci6 . . . . . . . . . . 2 cas

Non classifiable . . . . . . . . . . . . . . . 1 cas

D I S C U S S I O N

Les caract6res morphologiques et le pI6io- morphisme des 16sions de lymphome gastrique permettent actuellement d'en poser le diagnos- tic macroscopique dans 62 % des cas et d'en suspecter chaque lois la nature maligne (fi- gure n ~ 4). L'existence d'une ulcdration g6ante isolde est rare et nous ne l 'avons observ6e qu'une lois chez 21 patients. Dans deux obser- vations de maladie de Hodgkin trait6e par les corticoides, non reprises dans cette s6rie, un ulc6re solitaire b6nin a 6t6 observ6 et suivi de cicatrisation par le traitement m6dical. Ces faits illustrent la valeur indicative des 16sions multiples.

Le pourcentage de diagnostics corrects au niveau des ulc6rations est satisfaisant et voisin des r6sultats de sdries r~centes de la litt6ra- ture [3, 7].

La proportion 61ev6e des biopsies n6gatives (environ 50 %) confirme la n6cessit6 d'un nombre 61ev6 de pr616vements, supdrieur ~ 10 par cas. Le rendement m6diocre des biopsies

G A S T R I C L Y M P H O M A ACCURACY OF DIAGNOSIS

A positive ~ CANCER ~ LYMIC~IOME A OR HISTOLOGY

% ot cases ENDOSCOPY SUSPICION lOO

50

Fig, 4

[ ] suspicion �9 formal

dans plusieurs s6ries de la litt6rature r6sulte probablement du nombre insuffisant de pr6- lbvements. Au niveau des ulc6rations g6antes, le nombre de biopsies ininterpr6tabtes r6sulte en partie de pr616vements de tissu n6crotique ou inflammatoire sur la marge de ces 16sions souvent friables et h6morragiques.

Dans une certaine mesure, les biopsies en sites multiples amdliorent le rendement diag- nostique de l 'endoscopie-biopsie en corrigeant les diagnostics faussement n6gatifs des pr616- vements au niveau des 16sions principales.

En conclusion, les 16sions des lymphomes gastriques sont habituellement multiples et 6vo- catrices de leur nature maligne mais pas n6ces- sairement lymphomateuse. L'aspect endosco- pique doit conduire ~ de nombreuses biopsies des ulc6rations g6antes (minimum 10) aux- quelles il est n~cessaire d'ajouter des pr~l~-- vements sur les 16sions mineures (nodules, plis, 6rosions). Les biopsies de ces derni~res peuvent, dans une faible proportion de cas, am61iorer le rendement diagnostique final. Le gain r~el devrait 6tre 6valu~ sur une sdrie plus importante de cas, mais le programme de biop- sies m~rite d~s fi pr6sent d '&re appliqu6 syst6- matiquement en pr6sence de 16sions multiples.

114 T o m e I X - N" 2 - 1979 A c t a E n d o s c o p i c a

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Malignant disseminated lymphomas involve the digestive tract in 10 to 13 % of cases ; the s tomach is the most frequently invaded organ (60 % of cases) [1, 2, 91. On the other hand, gastric lymphomas represent 2,5 % of gastric tumours [6] and 7,6 % of gastric malignant tumours [10]. The frequency of endoscopic and biopsic diagnoses of gastric l ymphoma varies considerably according to the authors : f rom 13 % [4] to 8 7 , 5 % [7].

These variations are partly explained by the differences in the number of biopsies but also by the superficial character of the specimens at the level of submucosal tumoral infil- trates [3].

Gastric lymphomas present in the majority of cases a lesional p le iomorphism evocative of the disease [3, 7] and propit ious to biopsies at the sites of multiple lesions.

The purpose of the present study is to eva- luate the gain of diagnostic efficiency obtained by a program of multiple biopsies in different lesional sites.

M A T E R I A L A N D M E T H O D S

Between 1973 and 1976, 2 l patients have been submitted to an oesogast roduodenal fibro-

scopy according to a pre-established protocol involving systematic multiple biopsies. The 21 patients of this series present a gastric lym- phoma which was diagnosed by histological examination of endoscopic, surgical or necrop- sic specimens.

The endoscopes used are Olympus axio- scopes of the type Gif D, Gif K and Gif D3.

The various lesions observed have been systematically photographed before biopsy. Numerous biopsy specimens were taken (over 10) not only at the margin of the observed ulcers but also at the other lesional sites. All the histological preparat ions were examined by the same pathologist.

R E S U L T S

M a c r o s c o p i c s t u d y

The topography of the lesions observed in endoscopy is the following (Fig. 1).

- - Fundo-corporea l localization : 10 cases with in one of the latter invasion of the lower esophagus.

- - Antral localization : 4 cases, in one of these cases : bulbar invasion.

Acta Endoscopica Tome l X - N ~ 2 - 1979 1.15

- - I n v o l v e m e n t of the whole stomach : 7 cases.

In nearly all the observations, the lesions were multiple (20 cases out of 21).

The lesions observed were distributed ac- cording to a classification derived from Pal- mer 's [8].

Among the 20 patients bearing multiple le- sions, we have observed the following aspects :

Giant ulcerations with irregular raising ed- ges : 18 cases from which 2 are linear ulcers.

Submucosal nodules : 12 cases.

Permanent thickened rugae : 10 cases.

Multiple superficial erosions : 5 cases.

Ulcerated tumoral mass : 1 case.

Parietal localized rigidity : 3 cases.

Only one patient was bearing a solitary le- sion which was a giant ulcer, i0 cm diameter, localized at the cranial part of the vertical greater curvature.

H i s t o l o g i c a l d a t a

In table I are recapitulated for each type of lesion the following biopsy data : number of lesional sites biopsied, average, lower and higher number of biopsies per site, total num- ber of biopsies. Results of the biopsies are subdivided into negative, positive and non in- terpretable (necrotic tissue, squashed speci- mens, blood clots, non identifiable neoplastic cells).

An average of 10 biopsies have been taken in each patient (extreme numbers : 2 and 20). In two cases, the number of biopsies (2 and 3) was restricted respectively because of a diges-

tive haemorrhage and a severe thrombocyto- penia.

The efficiency of the biopsies in the diagno- sis of lymphoma is illustrated in Fig. 2 : on a total of 312 specimens, 153 i.e. approxima- tely 50 % permit to assert and 11 specimens (3 %) to suspect the diagnosis of lymphoma.

As far as giant ulcerations are considered the percentage of positivity is nearly the same : 130 positive biopsies on 256. The restricted number of biopsies at the sites of nodules, rugae or erosions, does not allowed a correct interpretation of the percentages.

The results of the biopsies must also be in- terpretated in terms of individual cases.

In one observation of lymphoma confirmed by surgery, 40 biopsies were taken in the course of two successive gastroscopies (inter- val of 4 weeks) without permitting to settle the diagnosis. In one case, 8 biopsies on 10 from erosions allowed to assert the diagnosis of lymphoma while no biopsy was positive among the 10 specimens from a giant ulcer. The distri- bution of positive biopsies according to the patients permitted a formal diagnosis in 17 cases out of 21. To these should be added 2 cases in which the histology has given a suspicion of lymphoma (Fig. 3). At the level of giant ulcers, the proportion of positive diag- nosis is of 16 cases out of 21, the difference with the global results being due in one case to the correction of the diagnosis by biopsies taken in other lesional sites. The endoscopy permitted to suggest in all the cases the diagno- sis of cancer and in 62 % of the cases the diagnosis of lymphoma, while the biopsy gave a formal diagnosis 8 times out of 10 and a diagnosis of suspicion of lymphoma in 1 /10 of cases. According to Rappaport ' s classifica-

TABLE I NUMBER OF BIOPSIES PER LESION

Number of biopsies . . . . . . Number of sites . . . . . . . . [ T f l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Extremes . . . . . . . . . . . . . . .

Total

312 32 10

2 - 20

Giant ulcers

256 22 12

3 - 20

Nodules

30 4

2 - 12

Rugae

9

3

2 - 4

Erosions

17 3

3 - t0

116 Tome I X - N ~ 2 - 1979 Acta Endoscopica

tion (1966) [3], the histological types of the 21 gastric lymphomas are distributed in :

1. Hodgkinian . . . . . . . . . . . . . . . 3 cases

2. Non Hodgkinian (nodular-dif- fuse) - - lymphocytic well differen-

tiated . . . . . . . . . . . . . . . . 8 cases - - l y m p h o c y t i c poorly diffe-

rentiated . . . . . . . . . . . . . . 5 cases mixed lymphohistiocytic . . 1 case

- - histiocytic . . . . . . . . . . . . . 1 case - - non differentiated . . . . . . . 2 cases

Non classifiable . . . . . . . . . . . . . . 1 case

D I S C U S S I O N

The morphological characters and pleomor- phism of the lesions of gastric lymphomas per- mit to assert the macroscopic diagnosis in 62 % of cases and to suspect in every case the mali- gnant nature (Fig. 4). The existence of an isolated giant ulceration is rare and we have only observed in one out of 21 patients. In two observations of Hodgkin disease treated by corticoids, non reported in the series, a benign solitary ulcer was observed which hea- led under medical treatment. These facts illus- trate the indicative value of multiple lesions.

The percentage of correct diagnoses at the level of ulcerations is satisfactory and very close to the results of recent series from the literature [3, 7].

The high proportion of negative biopsies (about 50 %) confirms the necessity of a high number of specimens, over 10 per case. The poor yield of biopsies in some reported series probably results from the insufficient number of specimens. At the level of giant ulcerations, the number of non interpretable biopsies re- sults partly from specimens originating from necrotic or inflammatory tissue on the edges of these haemorrhagic and often crumbly lesions.

In some way, the biopsy in multiple sites improves the diagnosis yield of endoscopy plus biopsy by correcting the falsely negative results due to non interpretable specimens from the main lesions. In conclusion, the lesions of gastric lymphomas are usually multiple and evocative of their malignant but not neces- sarely lymphomatous nature. The endoscopic aspect must lead to numerous biopsies from giant ulcerations (at least 10) to which it is necessary to add specimens from minor lesions (nodules, folds, erosions). The biopsies from the latter can in a weak proportion of cases, improve the final diagnosis yield.

The real gain should be evaluated in a more important series of cases but this programme of biopsies is to be applied till now systemati- cally in the presence of multiple lesions.

A c t a E n d o s c o p i c a T o m e I X - N ~ 2 - 1 9 7 9 117