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en partenariat avec leFederal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017Memoire n°
présenté et soutenu publiquement à Paris, les 29 et 30 septembre 2017
par
Marianne LESPINASSE
pour l’obtention duDiplôme en Ostéopathie (D. O.)
Efficacité de l'ostéopathie sur l'évolution d'une douleur et l'évolution deson retentissement bio-psycho-social
Directeur de memoire Emeric BOULLAY (DO, Enseignant IDO)
President de JuryAssesseurs
A ma grand-mère, toujours présente dans mes pensées, pour qui je me suis
impliquée dans l'ostéopathie
Remerciements
Je souhaite remercier Monsieur Emeric BOULLAY, mon directeur de mémoire, pour son
aide et pour les connaissances de neuroanatomie qu'il nous a transmis.
Je remercie également l'Institut Dauphine d'Ostéopathie pour m'avoir permis
d'expérimenter mon étude au sein de sa clinique, et surtout je remercie les étudiants pour
avoir participé à l'élaboration de celle-ci.
Une pensée pour Madame GHERRAM, qui m'a enseigné les sciences sanitaires et sociales
ce qui m'a permis d'appréhender mes patients dans leur globalité, de même je remercie
mon professeur Madame LAGRUTTA qui a éveillé mon intérêt pour la biologie et
physiologie humaine.
De grands remerciements vont à mes camarades et surtout amis, Gasthoori
PARAMANANTHAM, Jérémie NGUYEN, Kristelly VIDAL JUGO, Catherine
KARADJIAN ainsi que Audry LEBIHAN, qui m'ont aidée et soutenue tout au long de ce
travail.
Enfin un très grand merci à mes proches qui m'ont toujours motivée et portée pour arriver à
la fin de ces belles études que sont celles de l'ostéopathie.
SommaireIntroduction.....................................................................................................7
1. Éléments de compréhension de la
douleur..............................................................................................................9
1.1 Mécanisme et voies de la nociception.........................................................9
1.2 Intégration supra-spinal.............................................................................11
1.3 Enjeux de la douleur chronique.................................................................16
2. Matériel et Méthode..................................................................................21
2.1 Présentation des outils d'évaluation...........................................................23
2.2 Méthode d'investigation............................................................................26
3. Résultats.....................................................................................................27
3.1 Évolution du ressenti douloureux chez les patients suite à un traitement
ostéopathique...................................................................................................27
3.2 Évolution de l'impact bio-psychosocial de la
douleur.............................................................................................................31
4. Discussion...................................................................................................35
4.1 Influence de l'ostéopathie sur l'évolution de la douleur.............................35
4.2 Influence de l'ostéopathie sur l'évolution des facteurs bio-
psychosociaux.................................................................................................36
4.3 Limites de l'étude.......................................................................................37
5. Conclusion..........................................................................................38
« La nature a eu un triple but dans la distribution des nerfs: elle a voulu donner la
sensibilité aux organes de perception, le mouvement aux organes de locomotion, à tous les
autres la faculté de reconnaître les lésions qu'ils éprouvent » Galien
7
Introduction
« Depuis la Seconde Guerre mondiale, le soin est considéré comme le pilier quasi
exclusif de notre système de santé. Or, il apparaît que les démarches de prévention -
représentant seulement 7 % de nos dépenses de santé - pourraient jouer un rôle
fondamental pour améliorer nos indicateurs de santé, à côté des démarches classiques de
soin. D’ailleurs, les inégalités de santé que l’on observe reposent plus sur des inégalités
d’accès à la prévention que sur des inégalités d’accès aux soins », cette citation tirée du
site de l'INSERM (Institut Nationale de la Santé et de la Recherche Médicale) prête à
réfléchir sur le rôle de l'ostéopathe en tant qu'acteur propre de la prévention.
L'étude de 2012 sur l’Évaluation de l'efficacité de la pratique de l'ostéopathie, conduite
par Caroline Barry et Bruno Falissard déclare que « Dans tous les cas l’efficacité de
l’ostéopathie apparaît au mieux modeste ».
En tant qu'étudiante confrontée à de perpétuelles remises en question par rapport à
l'efficacité de mon traitement, mon ressenti palpatoire ainsi que ma prise en charge
globale du patient, cela m'a donné l'envie de réaliser une étude sur l'efficacité de
l'ostéopathie sur l'évolution de la douleur associée à l'évolution de son retentissement
bio-psycho-social. De même la mise en étude au sein d'une clinique ostéopathique m'a
semblé appropriée pour répondre à ces questions que certainement d'autres étudiants,
dans cette profession encore en devenir, peuvent rencontrer.
De nos jours, la douleur fait parti des mœurs du traitement ostéopathique, selon le
mémoire de Aurore Plisson sur les Motifs de consultation et ostéopathie présenté en
2016, elle y relève les différentes plaintes dont la lombalgie qui représente le motif le
plus évoqué avec comme ratio une plainte sur quatre. L'ostéopathe serait donc considéré
comme un professionnel de la douleur. Ainsi les fondements de l'ostéopathie ne seraient
pas le reflet de sa pratique aujourd'hui.
8
En effet, le fondateur de l'ostéopathie Andrew Taylor Still défini plusieurs principes
pouvant mener à la résultante de ses champs d'action, nous retrouvons donc le concept
de globalité indiquant que le corps est considéré comme un tout, toutes ses structures
sont liées pour représenter une seule et même unité fonctionnelle. Très souvent cet
aspect de globalité se rapporte, en pratique, à lier des zones anatomiques entre elles via
le rapport biomécanique, musculaire ou nerveux.
Parallèlement peut être évoqué le principe d'homéostasie rejoignant l'idée d'une même
unité fonctionnelle, il représente la capacité de l'organisme à s'autoréguler et donc à
s'adapter au mieux aux variations liées à son environnement autant interne qu'externe.
Je me suis alors questionnée sur la douleur définit comme « une expérience sensorielle
et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou
décrite dans ces termes" par l'International Association for the Study of Pain, qui peut
être à l'origine d'un déséquilibre de ce système de globalité autorégulé. De plus j'ai
voulu étendre mes connaissances sur le mécanisme de la douleur surtout dans son
processus de modification du fonctionnement central, pour l'apprivoiser dans sa
globalité.
9
1. Éléments de compréhension de la douleur
De nos jours la douleur occupe une place importante parmi les enjeux de santé publique
en France, pour cette raison elle est étudiée de manière complète depuis quelques
années. Aujourd'hui nous en connaissons la plus grande partie, je vais donc vous
présenter un condensé des informations que j'ai pu recueillir à ce sujet.
1.1 Mécanisme et voies de la nociception
Les voies nerveuses somesthésiques forment les cordons postérieurs et latéraux de la
substance blanche, et regroupent plusieurs faisceaux. Le faisceau lemniscal traite de la
sensibilité tactile, vibratoire et proprioceptive consciente, le faisceau spino-cérébelleux
traitant de la sensibilité proprioceptive inconsciente, ainsi que le faisceau extra-
lemniscal traitant de la sensibilité thermique et nociceptive.
La voie extra-lemniscale appelée aussi spino-thalamique due à son afférence dans le
tronc cérébral, étant celle de la nociception, nous allons étudier en détail ses différentes
composantes.
Pour commencer au début du parcours qu'elle emprunte, il faut nous intéresser à l'unité
structurelle du message nociceptif qui sont les nocicepteurs. Ils sont compris, dans la
plus grande majorité, au sein de la peau mais aussi dans le complexe musculaire et
articulaire ainsi que viscéral. Ils se présentent sous forme de terminaisons libres de
fibres nerveuses qui traduisent le stimulus nociceptif en potentiel d'action, on retiendra
les fibres A delta, fines et myélinisées transmettant en premier la douleur, l'information
de celle-ci est rapide, brève et localisée, et les fibres C très fines et non myélinisées dont
la transmission est différée, durable et moins précise, liées principalement au
comportement de protection.
10
Leurs corps cellulaires sont compris dans le ganglion de la racine dorsale de la moelle
épinière ce qui représente le premier niveau d'intégration de la voie spino-thalamique.
Chaque segment de la moelle reçoit les informations provenant d'un territoire ce qui va
résulter de la création des dermatomes.
Ensuite l'information se propage le long de la corne postérieur de la moelle
homolatérale à la zone recevant l'information nociceptive, ce qui marque le deuxième
niveau d'intégration. Cependant lors de son ascension ce faisceau va croiser son
homologue controlatéral pour se finir dans le cordon latéral médullaire controlatéral, ce
changement de direction de la voie extra-lemniscale est nommé décussation sensitive.
Ces deux faisceaux vont acheminer l'information nociceptive vers les structures supra-
spinales dont le thalamus, c'est le troisième niveau d'intégration.
Figure 1 : Principaux neurones et faisceaux de transmission de la douleur
(CHAUFFOUR, Comprendre et soulager la douleur, 2016, p34)
11
1.2 Intégration supra-spinal
La nociception se définit comme « une transmission et intégration des stimuli
nociceptifs qui ne donnent pas nécessairement lieu à une expérience douloureuse
(BOUHASSIRA et CALVINO, Douleurs: physiologie, physiopathologie et
pharmacologie, 2009, p 1).
Une fois acheminée au centre supérieur, la voie extra-lemniscale se différencie en deux
voies D'une part la voie paléospinothalamique qui se dirige vers la formation réticulée
au niveau du bulbe, l'aire parabrachiale au niveau du pont, la substance grise
périaqueducale au niveau du mésencéphale, l'amygdale au niveau de la partie interne du
lobe temporal et l'hypothalamus au niveau du diencéphale. D'autre part la voie
néospinothalamique qui va se conduire vers le noyau ventro-postéro-latéral situé dans le
thalamus, le système limbique, le cortex cingulaire antérieur (préfrontal médian) et le
cortex insulaire.
L'intégration supra-spinale se fait en premier lieu au sein du thalamus qui à son tour
projette des axones vers la région corticale pariétale dont fait parti l'aire somesthésique
primaire et secondaire, et constitue avec l'intégration insulaire postérieure, la
composante sensori-discriminative de la douleur comme la nature, la localisation, la
durée, l'intensité du stimulus nociceptif. Notons que l'aire somesthésique secondaire
peut être directement stimulée pour constituer l'affect lié à la douleur.
12
La composante cognitive et comportementale, qui relie l'ensemble des processus
cérébraux relatant de l'expérience nociceptive, décrit la signification de la douleur, le
contexte et réfère aux situations précédentes déjà vécues, elle est permise par la
projection au cortex orbito-frontal, frontal dorso-latérale et cingulaire antérieur. Ces
structures vont moduler l'interprétation et le comportement de la douleur.
La composante affectivo-émotionnelle indique l'aspect de la douleur relevant de
l'affectivité et de l'émotion, elle est transmise par le cortex préfrontal et limbique. Parmi
le cortex limbique se trouve l'amygdale, elle regroupe à elle seule plusieurs rôles dont
l'intégration multisensorielle, le renforcement des stimuli émotionnels et l'apprentissage
émotionnel.
De même elle influe sur les caractéristiques de la réponse comportementale telles que
l'aspect végétatif avec la modification du rythme cardiaque via sa projection au noyau
dorsal du nerf vague, l'aspect moteur en inhibant la réponse motrice via son lien à la
substance grise périaqueducale et l'aspect endocrinien avec la libération des hormones
du stress via les projections sur les noyaux de l'hypothalamus reliés à l'hypophyse.
13
Figure 2 : Schéma sagital montrant les régions qui sont impliquées dans les processus
nociceptifs (BOUHASSIRA et CALVINO, Douleurs : physiologie, physiopathologie et
pharmacologie, p 21)
14
Figure 3 : IRM Coupe frontale montrant les aires du cerveau activées en réponse à des
stimuli nociceptifs (BOUHASSIRA, Douleurs : physiologie, physiopathologie et
pharmacologie, p 21)
Légendes figures 2 et 3 : S1 et S2 : Aires somatosensorielles primaires et secondaires,
Ins : Insulaire, ACC : Cortex Cingulaire antérieur, PF : Préfrontal, M1 et SMA : Aires
motrices primaires et associatives, PPC : Cortex pariétal postérieure, PCC : Cortex
Cingulaire Postérieure, BG : Ganglions de la base, HT : Hypothalamus, AMG :
Amygdale, PB : Noyau Parabrachial, PAG : Substance grise périaqueducale, Ret :
Formation réticulée, I et V : neurones nociceptifs de le couche I et V de la corne dorsale
15
La douleur est donc une interprétation consciente d'agressions nociceptives permise par
le système d'intégration supra-spinal, il comporte un réflexe inhibiteur descendant en
direction de la moelle épinière qui va interrompre la transmission de l'information
nociceptive au niveau de la corne dorsale.
Cette inhibition s'établit grâce à la libération de neurotransmetteurs tels que la
sérotonine et les opioïdes endogènes, ils vont permettre la stimulation neuronale via les
neurostéroides qui eux vont moduler les récepteurs acide gamma-aminobutyrique
(GABA). Il existe donc un rôle modulateur des processus cognitifs sur la perception de
la douleur.
Il existe une autre régulation descendante possible appelée contrôle inhibiteur diffus, ce
mécanisme met en jeu le système bulbo-spinal, en effet les stimulations reçues sur un
autre métamère activent les neurones du bulbe rostro-ventral qui eux vont inhiber
l'activité des neurones nociceptifs des cornes postérieures de la moelle. Cette inhibition
est plus diffuse et ne se restreint plus à la zone stimulée. Ce processus a pour
conséquence d'augmenter l'inhibition de la première douleur, seulement si la stimulation
est plus forte que la première.
Enfin, la première régulation est afférente, elle est initiée par les fibres A alpha et A
bêta. Ces fibres myélinisées de gros calibres transmettent les stimuli plus rapidement
que les fibres A delta et C, elles vont activer plusieurs interneurones de la corne
postérieure de la moelle qui aura pour finalité de stopper les influx nociceptifs émis par
les fibres A delta et C. Ce blocage s’opère au niveau synaptique, au sein du bouton pré-
synaptique ou bien au sein de la membrane post-synaptique. Les fibres A alpha et A bêta
traitent principalement les informations provenant des mécano-récepteurs, elles
pourront être activées lors d'une neurostimulation comme le TENS ( stimulation
électrique à basse intensité et haute fréquence) ou encore lors d'un massage.
« les purs réflexes sont admirablement adaptés à certaines fins. Ce sont des réactions qui
se sont révélées depuis longtemps avantageuses d'un point de vue phylogénétique,dont
les individus actuels sont une incarnation représentative » ( SHERRINGTON)
16
1.3 Enjeux de la douleur chronique
Nous savons que la douleur aiguë est un système d'alarme visant à protéger l'organisme,
elle est donc considérée comme un signal de danger pour l'intégrité du corps.
Tandis que la douleur chronique se définit comme une douleur persistante durant 3 à 6
mois d'évolution. Une étude, menée par Hervé Spechbach (Hôpitaux universitaires de
Genève) sur les lombalgies aiguës en 2017, recense les facteurs pouvant mener à une
chronicisation de la douleur.
Tableau 5 : Facteurs de chronicisation (yellow flags)
• Liés à l’individu • Douleurs importantes • Irradiation radiculaire de la douleur• Impact fonctionnel important • Anxiété, tristesse • Peur de se mobiliser • Vision pessimiste/incertaine de
l’avenir• Fausses croyances concernant le
mal de dos • Attentes excessives concernant les
traitements • Attitude passive dans la maladie• Épisodes récidivants• Traitements antérieurs inefficaces
• Liés au milieu professionnel • Insatisfaction au travail• Exigence physique de la profession
élevée• Peur de se blesser au travail• Faible soutien
social/communication du milieu professionnel
• Adaptation du milieu professionnelnon réalisable
• Liés à l’environnement • Chômage• Conflits pour l’indemnisation• Isolement social• Croyances conjoint/ famille
Figure 4 : Tableau des facteurs de chronocisation, étude des lombalgies aigues, Hervé
Spechbach, 2017
17
Cependant nous savons que la douleur chronique induit une modification de la qualité
de la sensorialité douloureuse, elle comporte une sensibilisation des nocicepteurs
périphériques puis une hyperexcitabilité du neurone conducteur du message douloureux
qui induit à terme une sensibilisation centrale. L'IASP définit cette sensibilisation
centrale comme une « réactivité accrue des neurones nociceptifs dans le système
nerveux central face à des stimuli normaux ou inférieurs à leur seuil d’activation ».
Cette hypersensibilisation est permise par la plasticité neuronale, elle va permettre
d'augmenter le message nociceptif, pour cela il y aura une diminution du seuil
d'excitation des neurones avec une augmentation du périmètre du ressenti douloureux.
« Les comportements inconscients des douloureux chroniques comme celui vis-à-vis
des médicaments tout comme la chronicisation douloureuse se jouent en grande partie
dans les circuits limbiques et les connexions avec le système dopaminergiques,
opioidergiques, sérotoninergiques de ces structures pronfondes » (Ribinik, Syndrômes
douloureux chroniques en médecine physique et de réadaptation, 2013,p 21).
L'étude menée par Chao Ma, Integrated, Team-based chronic pain management : Bidges
from theory and research to high quality patient care, de 2016, nous indique qu'il existe
un lien entre les douleurs chroniques et la qualité de vie d'un individu, en effet celles-ci
influenceraient sur les différents facteurs bio-psychosociaux, « chronic pain is
associated with declines in physical functioning and increases in emotional distress […]
it is characterized by the presence of persistent pain and by interference in multiple
domains of life » ( p 131-132, traduction : « la douleur chronique est associée à une
diminution du fonctionnement physique et à une augmentation de la détresse
émotionnelle […] Elle se caractérise par la présence de douleurs persistantes et par
l'interférence dans de multiples domaines de la vie »).
18
Le modèle de la douleur rassemblant le mieux ces différents facteurs est le
« biopsychosocial model » par George Engel en 1978, décrivant l'interrelation entre le
biologique, le psychologique et le social dans le contexte de la maladie et de la santé. Ce
modèle permet de prendre en compte les différents impacts de la douleur autre que
neurologiques et biochimiques, tels que la notion émotionnelle, cognitive et
comportementale.
Les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sont en interaction les uns avec les
autres, ils peuvent prédisposer l'individu à la douleur ou à l'inverse ils peuvent
l'exacerber. Par ce modèle, le praticien évalue le potentiel stabilisant ou déstabilisant de
ses différents facteurs.
Le facteur biologique se reporte à la physiologie du corps, le facteur social s'intéresse à
l'équilibre social de l'individu, enfin le facteur psychologique relate l'état émotionnel et
comportemental du sujet.
La douleur est une perturbation de cet équilibre bio-psycho-social, on pourra constater
une perturbation physiologique comme les troubles du sommeil, de l'appétit ou encore
de la sexualité, de même s'établit des troubles de l'humeur se déclarant par une anxiété,
une dépression ou un stress. Il est aussi décrit une hypersomatisation induite par un
centrage autour du corps et de la douleur. Enfin on relève un déséquilibre relationnel et
une désocialisation qui provoque le rejet des autres voir un abandon de toutes activités
(professionnelles, intellectuelles...).
La sensibilisation centrale pourrait être à l'origine de ce déséquilibre bio-psycho-social,
en effet elle augmenterait l'activité cérébrale au sein du cortex cingulaire antérieur,
insulaire et préfrontal qui sont en grande partie à l'origine du comportement émis face à
la douleur.
19
Figure 5 : Traduction du Biopsychosocial model of chronic pain, Translational
research in pain and itch, Chao Ma, p 134, 2016 (Annexe 1 p 40)
20
Ainsi, la douleur chronique peut-être considérée comme un enjeu de santé publique car
elle touche l'individu dans sa globalité, il est donc nécessaire de traiter la douleur de
manière globale ce qui sous-entend à travailler en interdisciplinarité.
Cependant le système actuel ne s'inscrit pas dans cette démarche, « La consommation
des médicaments psychotropes est un phénomène extrêmement répandu dans la
population générale.
La prescription des médicaments psychotropes s’intègre le plus souvent dans une
médecine somatique, des troubles digestifs et cardiovasculaires en particulier, car
seulement 17 % des ordonnances ne comprennent que ces médicaments. Dans 30 % des
cas, la durée de la consommation est inférieure à 6 mois, soit inférieure au seuil défini
pour la prescription efficace des antidépresseurs.
Pour les benzodiazépines, elle atteint, à l’inverse, des durées supérieures à 2 ans dans
plus de 30 % des cas, et supérieures à 5 ans dans plus de 15 % des cas, soit une
chronicité sans commune mesure avec les règles de prescription.
L’analyse des prescriptions semble indiquer qu’il existe des sujets qui, bien que ne
présentant probablement pas de trouble psychiatrique caractérisé, reçoivent des
traitements (principalement anxiolytiques) pour répondre à des plaintes somatiques mais
également sociales, auxquelles on peut associer des durées de consommation, une
proximité aux médicaments et donc des degrés de dépendance aux médicaments
psychotropes assez différents».
En effet comme l'évoque l'INSERM dans sa publication (Médicaments et psychotropes,
consommation et pharmacodépendances, Expertise collective, 2012), le recours aux
prescriptions médicamenteuses est très souvent le seul moyen de traitement pour des
plaintes somatiques persistantes, ce qui à terme mène vers une toxicomanie
médicamenteuse.
21
Matériel et méthode
Pour mener à bien mon étude, j'ai fait appel aux matériels mis à disposition sur le site de
la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur, qui a été l'un des guides de
mon étude.
Cette société est une association réunissant plusieurs professionnels de santé œuvrant
pour « favoriser les soins, l’enseignement, la recherche en matière de douleur ».
Celle-ci étant considérée comme la déclinaison française de l'International Association
for the Study of Pain et de l'European Federation of IASP Chapters.
Cette association est le fruit d'une fusion entre la Société Française de la Douleur (SFD,
chapitre français de l’IASP) et la Société Francophone d’Etude de la Douleur
(SOFRED) en juin 2000.
En 1976 fut créée l’Association pour l’Etude de la Douleur (AED, chapitre français de
l’IASP) présidée par Denise Albe-Fessard, précédée par la création de l’International
Association for the Study of Pain (IASP) en 1973, dont l'intérêt était d'analyser les
mécanismes de la douleur et d'investiguer les moyens et méthodes de traitement de
celle-ci.
En 1990, l'AED devient la Société Française de la Douleur, ce changement implique
une restructuration de ses objectifs ainsi sont développées les différents procédés
d'investigation, d'évaluation et de traitement de la douleur.
Parmi ses nouveaux objectifs se rajoute l'intérêt de l'enseignement et du partage des
connaissances impliquées dans l'évaluation et le traitement de la douleur.
22
On retiendra de même sa participation à l'essor d'une multitude de structures, qui ont
permis la reconnaissance universitaire et clinique de la lutte contre la douleur en France,
tel que le Collège National des Médecins de la Douleur, le Collège National des
Enseignants Universitaires de la Douleur, ainsi que le Collège National des Chirurgiens
Dentistes de la Douleur et Collège des Psychologues de la douleur.
Durant cette année fut fondé en parallèle la SOFRED composée principalement de
cliniciens issus de l’INSERM, l'intérêt de cette association était de promouvoir les
travaux élaborés dans le but de la prise en charge de la douleur.
Ainsi Bernard Calvino (président de la SOFRED) et Bernard Laurent (président de la
SFD) décidèrent d'assembler leurs sociétés pour permettre une avancée commune dans
le parcours de lutte contre la douleur en France.
En effet lors du premier congrès en 2000, le nouveau président de la société Ivan
Krakovski invita le Secrétaire d’Etat à la Santé Bernard Kouchner, ce qui donna à
SFETD la fonction d'interlocuteur officiel du Ministère de la Santé.
Par la suite, en découla la mise en élaboration du Programme de Lutte contre la Douleur
2002-2005 convenant d'une coopération avec les différents professionnels présents.
Ainsi la SFETD s'inscrit officiellement comme acteur de santé dans la prie en charge
pluridisciplinaire de la douleur.
Le but de ce mémoire étant d'évaluer l'efficacité d'une séance d'ostéopathie sur
l'évolution de la douleur associée à l'évolution de son retentissement bio-psycho-social,
je vais pour cela vous présenter les différents outils utilisés ainsi que les méthodes de
mise en œuvre.
23
2.1 Présentation des outils d'évaluation
En premier temps, j'ai utilisé l'Echelle Visuelle Analogique (EVA) qui est une échelle
d'auto-évaluation de la douleur. Celle-ci s'adresse à toute personne adulte et tout type de
douleur, elle permet une évaluation de l'intensité de la douleur.
Cette échelle se présente sous la forme d'une réglette mécanique, elle dispose d'une face
graduée, non accessible au patient, et d'une face accessible composée d'un curseur et
d'une graduation à type d'entonnoir, l’extrémité inférieure de celui correspond à aucune
douleur et l'extrémité supérieure à la douleur maximale imaginable.
Figure 6 : Échelle Visuelle Analogique de la douleur
24
Indiquant les règles d'évaluation au patient, il déplace donc le curseur au niveau de
l'entonnoir selon le ressenti de sa douleur. Une fois sa manipulation faite, le praticien
inscrit le nombre correspondant au curseur situé sur la face graduée sans le transmettre
au patient.
Cette échelle est simple et rapide d'utilisation, de même les règles d'expérimentation
transmises au patient sont concises et brèves, cette rapidité de mise en œuvre permet de
répéter l'opération à intervalle réduit. Par conséquent, j'ai pu reproduire l'examen après
le traitement ostéopathique du sujet, effectué par un étudiant ostéopathe.
Cependant elle n'est pas à la portée des enfants de moins de quatre ans et peut être
difficile à appréhender par les personnes âgées.
Néanmoins j'ai utilisé cet outils pour l'aspect subjectif qu'il représente tel que le patient
n'est pas influencé par les chiffres, de même j'ai voulu établir une complémentarité entre
l'Echelle Visuelle Analogique et l'Echelle Numérique comprise dans le Questionnaire
Concis sur les Douleurs en Français.
Ce questionnaire est issu de la traduction française du Brief Pain Inventory pensé par
Cleeland en 1992 pour évaluer la douleur cancéreuse et la douleur causée par la
polyarthrite rhumatoïde.
Il comporte 45 items permettant de caractériser la douleur (localisation, intensité,
fluctuation, traitement et efficacité) et de déterminer son affect sur les facteurs bio-
psychosociaux d'un individu (répercussion émotionnelle, sociale, sur l'autonomie, sur le
sommeil et sur la qualité de vie).
Pour permettre une meilleure compréhension de ces items, je classifie les items sur
l'activité générale, la capacité à marcher et le travail habituel relevant de l'autonomie de
l'individu ce qui se réfère au terme biologique. Les items à propos de l'humeur, des
relations aux autres, du sommeil et du goût de vivre relèvent plutôt de l'état
psychosocial de la personne.
25
J'ai choisi la déclinaison courte de ce questionnaire de sorte qu'il soit le plus facilement
réalisable et en accord avec le fonctionnement du Centre Ostéopathique des Halles. En
effet, la version épurée m'a permis d'évaluer le maximum de patients en minimum de
temps.
Outre l'aspect fonctionnel, cet outils fut une manière différente d'appréhender la douleur
du patient et ainsi le prendre en charge dans sa globalité: aspect physique, émotionnel et
social.
Ce questionnaire est considéré lui aussi comme une échelle d'auto-évaluation accessible
à toutes douleurs chez les personnes adultes. Le patient est informé en premier lieu du
mode de fonctionnement du questionnaire et de la nécessité d'y répondre le plus
précisément possible. Ainsi il n'est donc pas accessible aux enfants et possiblement
compliqué à renseigner pour les personnes âgées (Annexes 2, 3, 4 p 41-43).
Pour évaluer spécifiquement l'efficacité d'une séance ostéopathique sur l'évolution de la
douleur, j'ai établi un questionnaire internet envoyé à posteriori du traitement c'est-à-
dire une semaine après (Annexes 5, 6, 7 p 44-45).
Il se compose principalement des questions contenues dans le premier questionnaire sur
les caractéristiques de la douleur ainsi que les différents facteurs bio-psychosociaux, de
même j'y ai rajouté des questions permettant d'évaluer l'efficacité du traitement.
Celui-ci fut envoyé par mail avec l'accord des personnes interrogées. Les limites de cet
outil sont les mêmes que pour le questionnaire Concis sur les Douleurs.
Pour toutes les démarches évaluatives, j'ai sollicité l'accord du praticien ainsi que celui
du patient.
26
2.2 Méthode d'investigation
Pour réaliser l'étude, nous avons convenu d'une expérimentation au sein du Centre
Ostéopathique des Halles qui est une clinique étudiante appartenant à l'Institut Dauphine
d'Ostéopathie.
Cette structure permet aux personnes extérieures de bénéficier d'une séance
d'ostéopathie effectuée par des étudiants de la troisième à la cinquième année d'étude.
Son fonctionnement est tel qu'un étudiant effectue la consultation accompagné d'un
étudiant observateur, et supervisé par un référent ou tuteur qui assiste à une partie de la
consultation.
La séance se compose de plusieurs étapes : Anamnèse, tests et traitement. Pour mon
évaluation j'interviens juste avant l'anamnèse donc avant que la consultation ai
commencé, en demandant au préalable l'accord du praticien et du patient.
Une fois cette étape validée je demande en premier lieu si le sujet suscite une plainte
particulière, si ce n'est pas le cas il n'est donc pas sélectionné.
Dans le cas contraire je poursuis mon analyse dans une salle d'examen sans convier le
praticien, en effet il me semble important que celui-ci ne puisse influencer les réponses
du patient.
Une fois le traitement ostéopathique terminé, j'établis de nouveau une évaluation de la
douleur avec l'Echelle Visuelle Analogique et l'Echelle numérique.
Pour recueillir au mieux les effets de la consultation sur l'évolution de la douleur,
j’envoie le second questionnaire une semaine après. J'ai choisi ce battement pour
permettre au patient d'assimiler le traitement et les impacts que celui-ci a pu avoir ou
non sur sa douleur et sur les différents facteurs bio-psychosociaux.
27
Résultats
Lors de mon étude j'ai analysé plusieurs éléments, dont l'évolution de la douleur des
patients le jour même et une semaine après le traitement que nous verrons en première
partie, puis l'influence de la douleur sur l'aspect multifactoriel de l’environnement d'un
individu que nous observerons en deuxième partie.
3.1 Évolution du ressenti douloureux chez les patients suite à un
traitement ostéopathique
Comme expliqué ci-dessus, les douleurs aiguës et chroniques n'ont pas les mêmes
influences sur l'organisme et donc ne relèvent pas du même enjeu, c'est donc pour cela
que nous allons établir une comparaison de l'évolution du score retrouvé à l’Échelle
Visuelle Analogique entre les douleurs aiguës et chroniques. Cependant il faut préciser
que toute douleur d'une durée d'un jour à moins de trois mois fut classée dans le groupe
d'algiques aiguës, au contraire toute douleur d'une durée égale ou supérieure à trois mois
fut classée dans le groupe d'algiques chroniques.
Le total des évaluations étant de 50 sujets, je relève au premier questionnaire, 21 sujets
décrivant une douleur aiguë et 29 sujets décrivant une douleur chronique.
La méthode statistique utilisée est celle de Wilcoxon. Le test pour les douleurs aiguës
reporte une valeur p de 0.00016190559690054, et le test pour les douleurs chroniques
4.0781790511294E-6.
28
Figue 7 : Évolution du score de l'EVA chez les sujets décrivant une douleur aiguë
Figure 8 : Évolution du score de l'EVA chez les sujets décrivant une douleur chronique
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 210
2
4
6
8
10
12
Évolution du score de l'EVA des douleurs aiguës
EVA de départ
EVA d'arrivée
Sujet
EV
A
1234567891011121314151617181920212223242526272829
0
2
4
6
8
10
12
Évolution du score de l'EVA des douleurs chroniques
EVA de départ
EVA d'arrivée
Sujet
EV
A
29
Figure 9 : Comparatif des moyennes des score d'EVA entre douleurs aiguës et
chroniques
Pour confirmer cet impact, il est intéressant de comparer les résultats obtenus au
questionnaire concis sur les douleurs et ceux du questionnaire internet, spécifiquement
les items relevant la douleur lors de la consultation et la douleur la plus intense connue.
Cependant cette analyse ne sera pas représentative des 50 sujets, en effet les réponses
recueillies aux questionnaires internet n'étaient que de trente, ces résultats seront donc
susceptibles d'être modifiés.
Pour l'analyse de l'évolution des scores retrouvés à l'évaluation de l’Échelle numérique
(EN) avant traitement puis une semaine après, les différents types de douleurs ne seront
pas dissociés.
4,37
1,79
4,17
1,8
Comparatif des moyennes
moyenne de départ de la douleur aigue
moyenne d'arrivée de la douleur aigue
moyenne de départ de la douleur chronique
moyenne d'arrivée de la douleur chronique
30
Figure 10 : Évolution des scores d'EN avant puis après traitement
Figure 11 : Évolution de l'intensité maximale de la douleur avant puis après traitement
Évolution des scores d'EN avant puis après traitement
Moyenne EN avant
Moyenne EN après
Évolution de l'intensité maximale de la douleur
Moyenne des EN de la douleur la plus intense avant traitement
Moyenne des EN de la douleur la plus intense après traitement
31
3.2 Évolution de l'impact bio-psychosocial
Comme nous l'avons évoqué précédemment, la douleur comporte une atteinte
pluridimensionnelle du sujet, il est donc intéressant de faire une comparaison entre
l'impact bio-psychosocial dans les douleurs aiguës et dans les douleurs chroniques.
Suite au recueil de données, les douloureux aiguës présentent une moyenne de 5,5 à
l'Echelle Numérique de la douleur avant traitement.
Figure 12 : Répartition de l'impact bio-psychosocial dans les douleurs aiguës
Répartition de l'impact bio-psychosocial dans les douleurs aiguës
Influence sur l'activité générale
Influence sur l'humeur
Influence sur la capacité à marcher
Influence sur le travail habituel
Influence sur les relations avec les autres
Influence sur le sommeil
Influence sur le goût de vivre
32
Pour les douloureux chroniques, la moyenne obtenue au score de l'Echelle Numérique
était de 4,3 avant traitement.
Figure 13 : Répartition de l'impact bio-psychosocial dans les douleurs chroniques
Répartition de l'impact bio-psychosocial dans les douleurs chroniques
Influence sur l'activité générale
Influence sur l'humeur
Influence sur la capacité à marcher
Influence sur le travail habituel
Influence sur les relations avec les autres
Influence sur le sommeil
Influence sur le goût de vivre
33
Enfin pour mesurer l'évolution de l'impact bio-psychosocial, les résultats obtenus au
questionnaire internet furent exploités. Cependant ce traitement de données ne fait pas
la distinction entre les douleurs aiguës et chroniques, il est donc nécessaire d'établir une
moyenne confondue des résultats recueillis au questionnaire concis de la douleur.
Figure 14 : Répartition de l'impact bio-psychosocial du sujet avant le traitement
ostéopathique
Répartition de l'impact bio-psychosocial avant le traitement ostéopathique
Influence sur l'activité générale
Influence sur l'humeur
Influence sur la capacité à marcher
Influence sur le travail habituel
Influence sur les relations avec les autres
Influence sur le sommeil
Influence sur le goût de vivre
34
Figure 15 : Répartition de l'impact bio-psychosocial du sujet après traitement
ostéopathique
Répartition de l'impact bio-psychosocial après traitement ostéopathique
Influence sur l'activité générale
Influence sur l'humeur
Influence sur la capacité à marcher
Influence sur le travail habituel
Influence sur les relations avec les autres
Influence sur le sommeil
Influence sur le goût de vivre
35
Discussion
4.1 Influence de l'ostéopathie sur l'évolution de la douleur
Dans l'analyse des résultats retrouvés à l'évaluation de la douleur par EVA, nous
pouvons constater que le score maximal obtenu, chez les patients présentant une douleur
aiguë avant la consultation , est de 10 contre un maximum de 6 après le traitement. De
même, nous remarquons que 8 sujets sur 21, ne présentent plus aucune douleur après la
séance.
Pour les sujets douloureux chroniques, le score maximal obtenu avant la séance étant de
10 contre un maximum de 5,7 après la séance. Dans ce groupe seulement 3 sujets ne
présentent plus aucune douleur après la séance.
Le comparatif des moyennes de douleurs avant puis après traitement, ne montre pas de
différences probantes, dans ce cas nous pouvons penser que l'ostéopathie a une
d'efficacité similaire sur l'évolution de la douleur aiguë que chronique.
En effet la moyenne des douleurs aiguës avant traitement est de 4,37 contre 1,79 à la
suite d'un traitement ostéopathique. Pour la douleur chronique, la moyenne des douleurs
s'élève à 4,17 contre 1,8 à la fin de la séance.
Cependant si l'on reprend le nombre de sujets déclarant ne plus avoir de douleur après la
séance, il semble que l'ostéopathie soit plus efficace chez les algiques aiguës.
Cette analyse ne comprend pas l'évolution sur un plus long terme, elle permet seulement
de comparer la douleur à une heure d'intervalle.
Pour permettre de vérifier son efficacité sur un laps de temps plus important il faut donc
se référer à l'étude d'évaluation de la douleur à l'échelle numérique.
36
Cette deuxième analyse pourrait laisser croire que l'ostéopathie a aussi un impact sur un
plus long terme, en effet la moyenne des scores retrouvés à l'Echelle Numérique avant
traitement est de 4,9 contre 3,3 après traitement, l'ostéopathie permettrait une réduction
du ressenti douloureux à l'ordre d'un peu plus d'un tiers après une semaine d'évolution.
Enfin l'analyse des moyennes de douleurs les plus intenses émet l'hypothèse que la
pratique ostéopathique a de même une influence sur l'intensité des crises douloureuses,
elle diminue d'un peu moins d'un tiers la douleur la plus intense ressentie une semaine
après le traitement.
Ces résultats pourraient s'expliquer par les manipulations ostéopathiques qui sollicitent
les mécano-récepteurs (toucher, vibrations, pressions), elles auront pour effet d'inhiber
le message nociceptif via les fibres A alpha et A bêta.
4.2 Influence de l'ostéopathie sur l'évolution du retentissement bio-
psycho-social de la douleur
Lors de l'analyse de l'influence de la douleur sur les facteurs bio-psychosociaux, grâce
aux questionnaires, les résultats reportent une légère différence entre les douleurs aiguës
et chroniques.
En effet dans les douleurs aiguës, l'impact le plus important serait sur l'activité générale
qui peut être considérée comme l'autonomie du patient.
Pour les douleurs chroniques, l'impact sur l'humeur s'est avéré plus conséquent que les
autres catégories. On pourrait donc émettre l'hypothèse qu'à terme la douleur chronique
aurait plus d'impact psychologique sur l'individu.
Cependant lors de l'observation des différents graphiques sur l'évolution, les facteurs ont
tendance à se rééquilibrer, on pourrait tout de même retenir que l'impact sur la capacité
à marcher, le travail habituel et les relations avec les autres augmente, hors l'impact sur
l'activité générale, l'humeur, le sommeil et le goût de vivre diminue.
37
Nous pouvons penser que l'ostéopathe aurait une influence sur les différents facteurs
bio-psychosociaux du patient, par le biais du traitement de sa douleur.
En effet, si nous reprenons le modèle bio-psycho-social, nous savons que les différents
facteurs sont en interaction les uns avec les autres, alors si un facteur est diminué ou non
sollicité il aura une rétro-action négative sur ses cofacteurs.
4.3 Limites de l'étude
Cette expérimentation rencontra ses premières limites lors du choix des outils
d'investigation. En effet, l'évaluation de la douleur à l'Echelle Visuelle Analogique est
une interprétation qui peut être différente selon l'examinateur (curseur entre deux traits),
elle ne permet pas sa reproductibilité.
La deuxième difficulté rencontrée fut lors de l'interprétation du questionnaire concis de
la douleur car même si le site de la SFETD procure une notice d'utilisation, les items ne
sont pas définis réellement, ainsi lors de la question sur l'impact de la douleur sur le
goût de vivre la plus part des patients ne comprenaient pas la question, il a donc fallu
que je redéfinisse les questions en donnant son interprétation.
De plus cet outils présenta une limite temporelle car il fallait environ 5 à 10 minutes
pour y répondre hors les contraintes liées à l’enchaînement des consultations ne m'ont
pas permis pas d'évaluer de manière exhaustive tous les patients prévus dans la journée
d'investigation.
Enfin l'une des limites les plus importantes fut le manque de réponses au questionnaire
internet, en effet cette approche n'étant pas en interaction directe avec le patient
seulement trente questionnaires ont pu être recueilli malgré les rappels envoyés, il faut
donc préciser que les résultats finaux obtenus à cette étude doivent être interprétés de
façon modérée.
38
Conclusion
Par cette étude je pense avoir répondu à ma problématique de départ qui était d'évaluer
l'efficacité du travail ostéopathique sur l'évolution de la douleur et l'évolution de son
retentissement bio-psycho-social.
En effet le travail de l'ostéopathe permettrait d'améliorer la douleur, autant chez les
sujets souffrant d'algies aiguës que chroniques. De même les résultats ont montré qu'il
existe une influence du travail de l'ostéopathe sur l'impact bio-psychosocial de l'individu
par le biais du traitement de la douleur.
Ainsi il pourrait être considéré comme un acteur de la prise en charge de la douleur.
Ce rôle fut compris par certains centres anti-douleur qui sollicitent l'ostéopathie en
parallèle de la médecine générale, la psychologie et la kinésithérapie, néanmoins cette
démarche n'est pas encore applicable à toutes les structures.
Lors de cette étude j'ai constaté que l'étudiant ostéopathe peut facilement réadresser le
patient vers un médecin, un ophtalmologiste, un orthoptiste, un dentiste, un
kinésithérapeute, un podologue... autant de corps de métiers différents mais la
coopération avec des psychothérapeutes cognitivo-comportementales,
hypnothérapeutes, acupuncteurs, sophrologues n'est pas encore développée.
J'ai alors compris que cette habitude est en lien avec la formation apportée à l'étudiant
qui ne reçoit que trop peu d'enseignement sur le travail interdisciplinaire qu'il pourrait
mettre en place.
39
Il serait intéressant de développer ce concept, en modifiant l'anamnèse du patient et
ouvrir sur l'aspect bio-psychosocial donc sur la globalité de la personne, pour que
l'ostéopathe s'inscrive dans un système de prise en charge interprofessionnel, et dans ce
cas renforce son rôle d'acteur de prévention de la santé.
Annexes
Annexe 1 : Biopsychosocial model of chronic pain, Translational research in pain anditch, Chao Ma, p 134, 2016
Annexe 2 : Questionnaire concis de la douleur première page
Annexe 3 : Questionnaire concis de la douleur deuxième page
Annexe 4 : Questionnaire concis de la douleur troisième page
Annexe 5 : Questionnaire internet première page
Annexe 6 : Questionnaire internet deuxième page
Annexe 7 : Questionnaire internet troisième page
Bibliographie
Livres :
Didier BOUHASSIRA et Bernard CALVINO, Douleurs : physiologie, physiopathologie et pharmacologie, Arnette impression, 2009, 978-2-7184-1194-1
Claire CHAUFFOUR-ADER, Comprendre et soulager la douleur, Éditions Lamarre, 2016, 978-2-7573-0820-2
Rémy LESTIENNE, Le cerveau cognitif, CNRS édition DL, 2016, 978-2-271-09009-6
Chao MA, Translational reseach in pain and itch, Springer, 2016, 978-94-017-7535-9
René MISSLIN, Le comportement de douleur : une étude pluridisciplinaire, Publibook, 2007, 978-2-7483-3657-3
Patricia Ribinik et Marc Genty, Association nationale des médecins spécialistes de rééducation, Syndromes douloureux chroniques en médecine physique et de réadaptation, Springer, 2013, 978-2-8178-0438-5
Revue :
Frédéric ZENOUDA, Le Monde de l'ostéopathie, LMO, no 1, 2012,2258-6377
Mémoire :
Aurore PLISSON, Motifs de consultation et ostéopathie :étude dansune clinique ostéopathique étudiante parisienne, Institut Dauphine d'Ostéopathie, Mélissa URBINO, 2016
Sites :
http://www.sfetd-douleur.org/
http://www.iasp-pain.org/
http://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/structures/medecine_de_premier_recours/strategie_lombalgies_aigues_finalisee_jezc.pdf
https://halshs.archives-ouvertes.fr/tel-00267588/document
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/douleur1.pdf
https://www.inserm.fr/content/download/75074/592913/file/Ost%C3%A9opathie.pdf
Tables des illustrations
Figure 1 : Principaux neurones et faisceaux de transmission de la douleur....................10
Figure 2 : Schéma sagital montrant les régions qui sont impliqués dans les
processus nociceptifs.......................................................................................................13
Figure 3 : IRM Coupe frontale montrant les aires du cerveau activées en réponse à des
stimuli nociceptifs............................................................................................................14
Figure 4 : Tableau des facteurs de chronocisation, étude des lombalgies aigues............16
Figure 5 : Traduction du Biopsychosocial model of chronic
pain...................................................................................................................................19
Figure 6 : Échelle Visuelle Analogique de la douleur......................................................23
Figue 7 : Évolution du score de l'EVA chez les sujets décrivant une douleur aiguë........28
Figure 8 : Évolution du score de l'EVA chez les sujets décrivant une douleur
chronique.........................................................................................................................28
Figure 9 : Comparatif des moyennes des score d'EVA entre douleurs aiguës et
chroniques........................................................................................................................29
Figure 10 : Évolution des scores d'EN avant puis après traitement.................................30
Figure 11 : Évolution de l'intensité maximale de la douleur avant puis après
traitement.........................................................................................................................30
Figure 12 : Répartition de l'impact bio-psychosocial dans les douleurs aiguës..............31
Figure 13 : Répartition de l'impact bio-psychosocial dans les douleurs chroniques.......32
Figure 14 : Répartition de l'impact bio-psychosocial du sujet avant le traitement
ostéopathique...................................................................................................................33
Figure 15 : Répartition de l'impact bio-psychosocial du sujet après traitement
ostéopathique...................................................................................................................34
Tables des matières
Introduction..........................................................................................................................7
1. Les généralités de la douleur...........................................................................................9
1.1 Mécanisme et voies de la nociception..............................................................................9
1.2 Intégration supra-spinal..................................................................................................11
1.3 Enjeux de la douleur chronique......................................................................................16
2. Matériel et Méthode.......................................................................................................21
2.1 Présentation des outils d'évaluation................................................................................23
2.2 Méthode d'investigation.................................................................................................26
3. Résultats..........................................................................................................................27
3.1 Évolution du ressenti douloureux chez les patients suite à un traitement
ostéopathique........................................................................................................................27
3.2 Évolution de l'impact bio-psychosocial de la
douleur..................................................................................................................................31
4. Discussion........................................................................................................................35
4.1 Influence de l'ostéopathie sur l'évolution de la douleur..................................................35
4.2 Influence de l'ostéopathie sur l'évolution des facteurs bio-
psychosociaux......................................................................................................................36
4.3 Limites de l'étude...........................................................................................................37
5. Conclusion.......................................................................................................................38
Annexes...............................................................................................................................40
Bibliographie.......................................................................................................................46
Table des illustrations........................................................................................................48
Table des matières..............................................................................................................49
49
RésuméDe nos jours la gestion de la douleur fait partie intégrante du système de santé en France, en effet l'impact de la douleur sur les différents aspects de la vie d'un individu suscite sa classification parmi les enjeux de santé publique, en effet comme le définit l'Organisation Mondiale de la Santé «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ».Cette étude a pour but d'évaluer l'efficacité de l'ostéopathie sur l'évolution de la douleur et ses facteurs bio-psychosociaux, elle fait le lien entre l'aspect physique, psychologique et comportementale d'une douleur.Dans un contexte où la pratique ostéopathique est remise en question, il m'a semblé nécessaire d'établir une analyse, au sein d'une clinique étudiante, pour établir un lien entre douleur et ostéopathie. Ce travail permis à terme une ouverture sur la globalité de l'individu, et une redéfinition du rôle de l'ostéopathie dans ce processus complexe qu'est la douleur.
Mots clés : Douleur, facteurs bio-psychosociaux, ostéopathie, globalité, efficacité, prévention
AbstractNowadays, pain is an integral part of the health system in France. Indeed, the impact ofpain on the different aspects of an individual's life prompts his classification among public health issues, as defined by the World Health Organization "Health is a state of complete well-being Physical, mental and social, and not merely the absence of diseaseor infirmity".The aim of this study is to assess the effectiveness of osteopathy on the evolution of pain and its bio-psychosocial factors, it links the physical, psychological and behavioral aspects of pain.In a context where osteopathic practice is being questioned, I felt it was necessary to establish an analysis, within a student clinic, to link pain and osteopathy.This work allowed an opening on the globality of the individual, and a redefinition of the role of osteopathy in this complex process of pain.
Key words : Pain, biopsychosocial factors, osteopathy, globality, effectiveness,
prevention
