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en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017
Memoire n°
présenté et soutenu publiquement à Paris, les 22 et 23 septembre 2017
par
Anne-Laure LACROIX
pour l’obtention du
Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Influence d’une manipulation osteopathique du rein sur la tension
artérielle.
Comparaison avec une manœuvre abdominale globale.
Directeur de mémoire Fabrice BEDIN, Ostéopathe DO et Enseignant IDO
President de Jury Prénom NOM, titre éventuel
Assesseurs Prénom NOM, titre éventuel
Prénom NOM, titre éventuel
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3
en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017
Memoire n°
présenté et soutenu publiquement à Paris, les 22 et 23 septembre 2017
par
Anne-Laure LACROIX
pour l’obtention du
Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Influence d’une manipulation osteopathique du rein sur la tension
artérielle.
Comparaison avec une manœuvre abdominale globale.
Directeur de memoire Fabrice BEDIN, Ostéopathe DO et Enseignant IDO
President de Jury Prénom NOM, titre éventuel
Assesseurs Prénom NOM, titre éventuel
Prénom NOM, titre éventuel
DEDICACE
A Marie Fourmont, ostéopathe,
Pour m’avoir donne l’envie de devenir ostéopathe.
5
REMERCIEMENTS
Tout d’abord, je tiens à remercier l’IDO et le comite du FERO d’avoir pris le temps
d’explorer, de lire et de juger mon memoire.
Une pensée particulière pour les patients qui ont pris de leur temps, sans qui ce mémoire
n’aurait pas ete.
Je remercie également le docteur Sabban pour sa collaboration pour les repérages
échographiques.
Je remercie Thibaut Chasset, mes amis ostéopathes (futurs DO) et ceux avec qui je
partage l’osteopathie, Jasmine Frésard, Adrien de la Houssaye pour leur participation
graphique, linguistique, pour leur soutien et leur relecture.
Un grand merci à mes parents de m’avoir offert la possibilite de suivre ces etudes
passionnantes et à mon frère. Ils ont pris leur rôle à cœur en me prodiguant conseils,
accompagnement et encouragements.
Enfin je remercie Fabrice Bedin mon directeur de mémoire, ostéopathe DO et
enseignant à l’IDO Paris. Merci pour vos precieux conseils et la confiance que vous
m’avez accordee en acceptant de me suivre dans cette aventure.
6
SOMMAIRE
INTRODUCTION ............................................................................................................. 8
1. Matériel et méthode ................................................................................................. 11
1.1. Cadre de l’experience : critères d’inclusion et d’exclusion .............................. 11
1.2. Matériel utilisé .................................................................................................. 14
1.3. Actualités anatomiques et physiologiques sur les reins et la tension artérielle 16
1.4. L’osteopathie viscerale ..................................................................................... 20
1.5. Présentation des protocoles ............................................................................... 22
2. resultats et analyse des résultats .............................................................................. 28
2.1. Présentation des résultats obtenus suite à la manipulation rénale et analyse de
ces résultats : ............................................................................................................... 29
2.2. Presentation des resultats obtenus suite à la grande manœuvre abdominale : .. 35
3. discussion ................................................................................................................ 43
3.1. Discussion sur les matériels et méthodes.......................................................... 43
CONCLUSION ............................................................................................................... 48
7
EXERGUE
« Primum non nocere »
HIPPOCRATE, -410, Épidémies (I, 5)
« La sagesse de l’Architecte de la Nature existe dans chaque goutte de votre sang ».
« En resume, je dirais que toutes la parties dependent de la propriete d’ensemencement
du sang envoye des poumons vers le cœur puis dans le système arteriel, le veritable
système de distribution. Nous parlons beaucoup des maladies et de leurs causes, leurs
effets mortels decoulent de l’incapacite du corps à se reparer ».
STILL, 1899, PHILOSOPHIE DE L’OSTEOPATHIE.
8
INTRODUCTION
Le rein est un organe « qui se mérite » (BARRAL, 2004).
Le rein est un organe très riche, plein de ressources mais aussi de mystères.
Indispensable à la vie, il est pair, et a une multitude de fonctions disproportionnées par
rapport à sa petite taille. Les reins, au nombre de deux, sont des organes en forme de
haricot, rétro-péritonéaux et sous-costaux. Un rein en bonne sante n’est pas palpable
parait-il. Peu de mémoires abordent les reins pour différentes raisons. Ils sont très
difficiles d’accès, ils necessitent beaucoup d’entraînement pour parvenir à les manipuler
correctement. Egalement en raison de la difficulte d’execution et d’une meconnaissance
de toutes ses fonctions en ostéopathie par rapport, par exemple, à un trapèze ou une
cheville. Des protocoles de repérages précis pour les reins sont enseignés ainsi que des
techniques directes et indirectes qui sont apprises aux etudiants d’un certain nombre
d’ecoles d’osteopathie dont l’Institut Dauphine d’Osteopathie de Paris. Il est donc
difficile, mais pas impossible, de les atteindre par une palpation directe en choisissant la
meilleure voie d’abord et en s’entraînant encore et encore pour obtenir une palpation la
plus fine possible. Grâce à des repérages, du temps et des manipulations viscérales les
plus précis possibles, une action sur le rein lui-même, sa physiologie, sa vascularisation
et sur les autres systèmes de l’organisme comme la tension arterielle est theoriquement
possible. Cependant, très peu d’ouvrages recensent ces manipulations et leurs effets
théoriques, encore moins sur les conséquences réelles.
Cette etude permet de s’initier à entrer en contact, à tester et à manipuler par differentes
approches un rein. Aussi bienveillantes soient-elles, les effets de nos mains sont encore
inconnus à court terme comme à long terme sur le rein lui-même et sur ses différentes
fonctions.
L’interêt pour ce sujet est ne des differentes approches du rein apprises au cours de cette
dernière annee d’etudes et du rôle vital que jouent ces deux organes. Il n’est pas
possible d’etudier toutes les fonctions du rein dans un seul memoire, c’est pourquoi
cette étude se concentre sur le rôle physiologique du rein dans la régulation de la
9
tension artérielle via le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Ce système
hormonal est situé dans le rein et son rôle principal est de maintenir une homéostasie
hydrosodee, soit un equilibre entre les ions sodium Na+ et l’eau et provoque la
constriction des vaisseaux. Afin d’assurer cet equilibre, le SRAA combine la renine
(enzyme considérée comme une hormone produite par le rein) et l’angiotensinogène
(proteine produite par le foie). Il s’ensuit une cascade de reactions enzymatiques et
hormonales afin de réguler la tension artérielle. Cette étude se concentre également sur
l’influence et les effets physiologiques de l’osteopathe sur cet organe. L’osteopathe a-t-il
un impact direct sur sa physiologie et plus particulièrement dans ce cas sur son rôle de
régulation de la tension artérielle ?
La tension artérielle est régie par de nombreux facteurs principalement physiologiques,
neuronaux, hormonaux ou environnementaux. Afin d’apporter un complement
d’informations et de comprehension à ce memoire, il est necessaire d’etudier un des
principaux facteurs de régulation de la tension artérielle : la physiologie hormonale.
Plus précisément le système hormonal rénine-angiotensine-aldostérone. Cette étude
s’est deroulee sur plusieurs mois afin de rendre le sujet realisable et convainquant, de
trouver les patients cooperatifs, patients et correspondants aux critères d’inclusion et
d’exclusion dans l’etude et de trouver des radiologues interesses par le sujet, competents
en échographie abdominale. En effet cette recherche en association avec un radiologue
permet de repérer le rein, de confirmer la sensation palpatoire et de gagner en précision.
Même si les protocoles de reperages sont precis, ce qui se trouve sous nos doigts n’est
pas prouvé.
En matière de manipulation viscérale, chaque ouvrage, chaque ostéopathe applique ses
propres repères topographiques.
En 2016, le mémoire de Yohann Lozach, ancien etudiant de l’Institut Dauphine
d’Osteopathie, Comparaison de trois méthodologies théoriques de repérages
anatomiques viscéraux à la réalité de l’échographie. Où sommes-nous ? , démontre que
les repérages théoriques sont parfois très loin, à plusieurs centimètres de la réelle
localisation de l’organe dans l’abdomen.
10
Ce mémoire rappelle, en première partie, le matériel utilisé et les méthodes de
réalisation des protocoles. Afin de mettre en place les protocoles de réalisation des
différentes techniques, dix-huit patients ont ete recrutes selon des critères d’inclusion et
d’exclusion qui sont d’abord presentes. Puis pour pouvoir mesurer les resultats de ces
protocoles, un échographe et un tensiomètre automatiques ont été les deux outils
indispensables. A ces outils peuvent s’ajouter les actualites anatomiques et
physiologiques des reins et de la tension artérielle de façon concise. Il semble également
important d’evoquer le lien qui les uni ainsi qu’une brève presentation de l’osteopathie
viscérale, centre de la mise en pratique de ce mémoire. Enfin, le déroulement pratique
suivi par les trois groupes avec la description des différentes techniques viscérales
employées.
En deuxième partie, les résultats des tests des trois prises de tension artérielle avant,
pendant et après manipulation sont présentés pour les deux pratiques, la manipulation
renale et la grande manœuvre abdominale (ou manœuvre abdominale globale), ainsi que
pour le groupe témoin.
Enfin, une troisième partie sera dédiée à la discussion autour de ces résultats. Elle
permettra de les confronter à la theorie afin d’affirmer ou de refuter l’hypothèse de
départ.
Ce mémoire a pour projet de répondre à la problématique suivante : une manipulation
rénale spécifique peut-elle influencer la valeur de la tension artérielle et peut-elle
présenter un risque envers les patients ? Une comparaison avec une grande manœuvre
abdominale, plus globale, et une comparaison avec un groupe témoin seront effectuées.
Ces comparaisons permettront de s’assurer que la tension arterielle subira une variation
de la part du rein stimule et non d’un organe lambda peritoneal.
11
1. MATERIEL ET METHODE
1.1. Cadre de l’expérience : critères d’inclusion et d’exclusion
Afin de réaliser ce mémoire, dix-huit patients ont été recrutés selon différents
critères et ils ont été rassemblés pour former trois groupes de six patients. Parmi ces
trois groupes sont définis : un groupe sur lequel la manipulation rénale sera effectuée,
un groupe pour lequel sera pratiquee une grande manœuvre abdominale, puis un groupe
témoin qui ne recevra aucune manipulation.
Trente patients etaient prevus au debut de l’experience, pour des raisons de securite et
après analyse des resultats et discussions avec le comite memoire l’etude a été
interrompue. Les raisons seront expliquées dans la partie dédiée à la discussion.
Les critères d’inclusion et d’exclusion de ces patients sont l’âge, l’hygiène de vie et les
antécédents médicaux et chirurgicaux.
En ce qui concerne l’âge, les patients recrutés ont tous entre 20 et 30 ans. Ils sont en
bonne sante, ne prennent pas de traitement medicamenteux (à l’exception de cinq
patientes prenant une pilule contraceptive) et c’est la population la plus accessible pour
la réalisation de cette étude, ils presentent moins de risques et d’antecedents medicaux
que les patients plus âgés.
Les patients pratiquent au moins une activité physique et sportive par semaine, ce qui
participe à une hygiène de vie saine. Certains pratiquent le tennis, l’escalade, la course
ou la boxe pour d’autres. Ils ne presentent pas de dependance au tabac, aux
medicaments ou à l’alcool. Ils suivent une alimentation variee et equilibree et ne
s’imposent aucun regime alimentaire, que ce soit dans le cadre d’une pathologie
particulière (maladie de Crohn, intolerance au gluten) ou dans le but d’ameliorer ses
performances physiques.
Quant à la selection en fonction des antecedents medicaux, l’etude ne doit presenter
aucun risque pour le patient et les résultats ne doivent pas être erronés ou influencés par
12
l’etat du sujet. Les patients selectionnes ont des reins sains, sans antecedent de
pyelonephrite, de glomerulonephrite, de lithiase renale ou ureterale ou d’une
quelconque autre pathologie rénale. Ils ne présentent pas de pathologie surrénalienne
comme le syndrome de Cushing; le moins de facteurs de risque cardio-vasculaire
possible, aucun antécédent de pathologie cardio-vasculaire et aucune pathologie du
système nerveux autonome, central ou périphérique. En ce qui concerne les facteurs de
risque cardio-vasculaires, nous faisons reference aux critères etablis par l’organisation
mondiale de la santé1 (OMS). Le critère le plus difficile à respecter a été le tabagisme.
Malheureusement, le tabagisme passif est aussi nocif que le tabagisme actif, de plus
dans une zone urbaine dense où s’ajoute à ce facteur la pollution. Le tabagisme passif
est théoriquement également un facteur de risque cardio-vasculaire.
Cet examen a ete fait lors de l’anamnèse. Une anamnèse etait effectuee pour chaque
groupe de patient, qu’ils fassent l’objet d’une manipulation viscerale ou non.
L’etude s’est deroulee sur une periode de 3 mois afin de recruter un maximum de
patients éligibles à ce projet, du mois de janvier au mois de mars.
1 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/fr/
13
Patient Age Sexe Poids Taille IMC ATCD
reins
ATCD
CV
1 23 ans F 57kg 1,69 m 19,93 0 0
2 24 ans F 60kg 1,74 m 19,86 0 0
3 23 ans M 84kg 1,96 m 21,88 0 0
4 26 ans M 74kg 1,82 m 22,35 0 0
5 23 ans F 55kg 1,65 m 20,22 0 0
6 24 ans M 70kg 1,85m 20,54 0 0
Tableau 1
Tableau représentant les informations sur les patients appartenant au groupe recevant
la manipulation rénale.
Patient Age Sexe Poids Taille IMC ATCD
reins
ATCD
CV
7 26 ans F 53kg 1,71 m 19,49 0 0
8 27 ans M 73kg 1,82 m 22,05 0 0
9 24 ans M 70kg 1,79 m 21,87 0 0
10 25 ans F 49kg 1,59 m 19,44 0 0
11 23 ans M 69kg 1,78 m 21.77 0 0
12 22 ans M 71kg 1,86 m 20,52 0 0
Tableau 2
Tableau représentant les informations sur les patients appartenant au groupe recevant
la grande manœuvre abdominale.
14
Patient Äge Sexe Poids Taille IMC ATCD
reins
ATCD
CV
13 27 ans F 21kg 1,62 m 19,46 0 0
14 29 ans M 68kg 1,77 m 21,72 0 0
15 23 ans M 74kg 1,87 m 21,14 0 0
16 26 ans F 55kg 1,66 m 19,92 0 0
17 25 ans F 63kg 1,60 m 24,61 0 0
18 24 ans M 70kg 1,85m 20,54 0 0
Tableau 3
Tableau représentant les informations sur les patients appartenant au groupe témoin :
1.2. Matériel utilisé
1.2.1. Echographe
Le premier outil nécessaire à la réalisation de la partie pratique de ce mémoire est un
echographe. L’appareil utilise pour realiser les repérages est le modèle Logiq 9 de
General Electric Healthcare, mis en service en avril 2015. Le meilleur moyen d’avoir
accès à cette technologie était de se rendre dans un centre de radiologie où le radiologue
lui-même procède au repérage. Peu de centres de radiologie se montrent aussi
coopératifs. Les repérages des reins se sont déroulés dans le centre de radiologie de
Maisons-Alfort sous la supervision du docteur Sabban.
1.2.2. Tensiomètre digital
Le deuxième outil necessaire à la realisation de l’expérience est un tensiomètre
automatique. Le tensiomètre digital utilisé est un tensiomètre automatique BP 3BL1-4
15
au poignet, produit par les laboratoires Népenthès, mis en service en mai 20162. Il se
place à la face antérieure du poignet gauche, à 1cm de l’articulation radio-carpienne, de
telle façon à ce que l’ecran soit oriente vers le haut. La systole, la diastole et le rythme
cardiaque sont affiches sur un ecran analogique. L’avantage de ce tensiomètre est qu’il
est non operateur dependant, il n’y a donc aucune interprétation possible des résultats
contrairement à une prise de tension manuelle avec un stéthoscope et un
sphygmomanomètre. L’inconvenient de l’appareil, comme tous les appareils
electroniques, est qu’il peut parfois presenter des artefacts et donc fausser les résultats
obtenus. Il présente une précision de résultat de plus ou moins 3 mmHg.
Figure 1
Photo du tensiomètre électronique qui a permis de mesurer la tension des 18 patients
de l’étude.
2 Cf. Annexe
16
1.3. Actualités anatomiques et physiologiques sur les reins et la tension
artérielle
1.3.1. Les reins
Les reins au nombre de deux sont situés dans les hypochondres et appartiennent à
l’appareil urinaire. Le rein droit dans l’hypochondre droit est en regard de T12-L3 et le
rein gauche, dans l’hypochondre gauche est situé en regard de T11-L2. Le rein gauche
est situé 1,5cm plus haut que le rein droit, principalement en raison de la présence du
foie au-dessus du rein droit. Ils mesurent entre 10 et 12 cm de longueur, 6 à 7cm de
largeur et 3 cm de profondeur. Ils ont un grand axe oblique vers le bas et le dehors. A la
partie mediale et concave des reins, on retrouve le hile renal par lequel l’uretère, les
vaisseaux sanguins et lymphatiques et les nerfs irriguent et innervent le rein. Les reins
sont retro-péritonéaux.
Selon Barral, les reins ont plusieurs « missions » (E. HEBGEN, 2016, 132). Ils ont un
rôle dans l’equilibre hydro-electrique et dans l’equilibre acido-basique, un rôle
d’excretion des substances par production et elimination des urines, un rôle dans la
production hormonale avec la production de l’erythropoïetine, de la renine, du
calcitriol3 et des prostaglandines. Ils permettent la dégradation des hormones
peptidiques ainsi que la régulation de la tension artérielle avec la synthèse du système
hormonal rénine-angiotensine-aldostérone.
D’un point de vue macroscopique, le rein est compose de trois structures differentes, la
capsule fibreuse, la capsule adipeuse et le fascia rénal. La capsule adipeuse comprend la
graisse para-rénale et la graisse péri-rénale. Le fascia rénal, appelé aussi fascia de
Gerota, renferme les nœuds lymphatiques lombaires, la citerne du chyle et la partie
initiale du conduit thoracique.
Le parenchyme renal renferme les nephrons au nombre d’un million. Ils forment l’unite
structurale et fonctionnelle des reins. Chaque nephron est forme d’un corpuscule renal
et d’un tubule renal. Chaque corpuscule renal est constitue de la capsule glomerulaire
renale, ou capsule de Bowman, et d’un « bouquet de capillaires artériels » (E.N.Marieb,
3 Cf. Glossaire
17
2008, chap. 25) qui sont les glomérules du rein. Le néphron a trois fonctions
principales : la filtration glomérulaire, la réabsorption tubulaire et la sécrétion tubulaire.
La structure la plus profonde est formée par les calices et le bassinet qui collectent
l’urine. L’urine est fabriquee par les nephrons, puis elle est recueillie dans les calices et
le bassinet avant de s’ecouler dans l’uretère.
Figure 2
Schéma représentant les éléments macroscopiques du rein.
18
Chaque rein est surplombé par la glande surrénale. Elles se présentent sous la forme
d’une pyramide et elles sont composées de deux couches anatomiquement,
physiologiquement et histologiquement différentes. La médullosurrénale est la zone
centrale, elle est le siège principal de production de l’adrenaline et de la noradrénaline.
Son origine embryologique ectoblastique et les éléments qui la composent lui confèrent
un statut de ganglion modifié du système nerveux orthosympathique. Les
barorécepteurs situés dans les vaisseaux envoient les informations à la glande surrénale
qui va secreter de l’adrenaline et de la noradrenaline qui auront une action sur la
pression artérielle. La seconde couche est plus superficielle, il s’agit de la
corticosurrénale. Elle remplit les fonctions d’une glande endocrine, elle sécrète les
stéroïdes qu’on peut diviser en trois classes. Elle sécrète les glucocorticoïdes (cortisol),
les androgènes et les minéralocorticoïdes, et donc l’aldostérone, qui permet de réguler
l’osmolarité et la volémie. Les sécrétions d’aldostérone sont sous le contrôle du système
rénine-angiotensine.
Les reins sont principalement en rapport avec le diaphragme, les 11ème
et 12ème
côtes, les
muscles psoas et carré des lombes avec leurs fascias, le nerf sous-costal, le nerf ilio-
hypogastrique et le nerf ilio-inguinal, le côlon, la rate et l’estomac à gauche ou le foie à
droite.
La circulation sanguine des reins se fait grâce aux artères renales issues de l’aorte, à
environ 1 cm sous l’artère mesenterique superieure. L’artère renale gauche est plus
courte que la droite. Le retour veineux se fait grâce aux veines rénales. La veine rénale
gauche est plus longue que la droite, elles s’abouchent toutes les deux dans la veine
cave inférieure.
Les reins sont innervés par les systèmes nerveux sympathiques et parasympathiques.
L’innervation sympathique correspond aux etages metameriques T10-L1 par
l’intermediaire du nerf petit splanchnique, du nerf splanchnique imus et du nerf
splanchnique lombaire. L’innervation parasympathique est assuree par les racines
sacrées S2-S3-S4 par l’intermediaire du plexus hypogastrique superieur vers le plexus
rénal.
19
D’un point de vue microscopique, le rein est compose de l’appareil juxtaglomerulaire. Il
est composé du glomus, de la macula densa et du coussinet polaire. Ces trois structures
sont en lien afin d’assurer une regulation de la pression arteriolaire glomerulaire4. Le
rôle de cet appareil est de corriger une éventuelle variation de pression artériolaire. La
detection de cette variation s’effectue au niveau des barorecepteurs situes dans les
parois des arterioles, c’est le même principe que pour les artères de plus gros calibre.
Pour protéger le système de ces variations, le glomus sécrète de la rénine qui va agir sur
les cellules musculaires lisses de l’arteriole.
Le système rénine-angiotensine est un système hormonal qui est en grande partie
responsable de la régulation de la tension artérielle et du volume sanguin. Ces deux
phénomènes sont intimement liés. En ce qui concerne la régulation du volume sanguin,
ce système assure la regulation de la liberation de l’aldosterone, hormone secretee par
les glandes surrenale, et elle a pour effet la reabsorption d’eau et de sodium par les
reins. Les cellules sécrétrices du système rénine-angiotensine (SRA) sont stimulées
lorsqu’il y a une variation de la pression arterielle ou du volume sanguin. Ces cellules
réagissent en sécrétant de la rénine qui va elle-même synthetiser l’angiotensinogène5.
Plusieurs réactions enzymatiques vont permettre d’aboutir à la synthèse de
l’angiotensine II, dont le rôle principal est de stimuler la secretion d’aldosterone. Ce
complexe rénine-angiotensine II – aldostérone a pour effet principal une élévation de la
tension artérielle.
1.3.2. La tension artérielle
La tension artérielle, ou pression artérielle, est définie par la force exercée par le sang
par unite de surface sur la paroi interne des vaisseaux arteriels. Elle s’exprime en
millimètres de mercure (mmHg) et elle est principalement due à l’activite cardiaque. La
pression maximale est la pression artérielle systolique dont la moyenne est de
120mmHg chez l’adulte et la pression minimale est la pression arterielle diastolique
dont la moyenne est de 80mmHg. A chaque battement de cœur, la pression artérielle
4 Cf. Glossaire
5 Cf. Glossaire
20
monte et descend. Il est donc necessaire d’etablir une pression arterielle moyenne qui
est la pression qui propulse le sang dans les artères. Les facteurs qui agissent sur la
pression sanguine sont la fréquence cardiaque (une augmentation de la fréquence
augmente la pression), le volume sanguin (une augmentation du volume sanguin
augmente la resistance de l’artère) et la resistance peripherique (une diminution du
diamètre des vaisseaux augmente leur résistance et donc la pression sanguine, peu
importe le diamètre du vaisseau).
La régulation des flux sanguins se fait principalement par deux mécanismes. Le
mécanisme de régulation à court terme qui est un processus nerveux. Il se fait grâce au
centre vasomoteur situé dans le bulbe rachidien et aux barorécepteurs situés dans la
paroi des vaisseaux artériels et au chimiorécepteurs. Le second mécanisme est celui de
la régulation à long terme qui comprend les mécanismes chimiques et les mécanismes
rénaux. Ils permettent de corriger les variations de pression non pas en modifiant la
résistance périphérique mais plutôt en agissant sur le volume sanguin. Si la pression
arterielle diminue, le rein libère l’enzyme renine qui provoque la formation
d’angiotensine II qui entraîne l’augmentation de la resistance périphérique. Une
augmentation du volume sanguin provoque une augmentation de la pression sanguine.
L’aldosterone produite par la surrenale modifie la balance electrolytique et stimule la
reabsorption de l’eau au niveau des reins, provoquant une diminution du volume
sanguin pour un retour à la normal.
1.4. L’ostéopathie viscérale
L’osteopathie viscerale decoule de l’osteopathie structurelle telle qu’A.T.Still l’a
decrite, les principes de base sont les mêmes. Il s’agit de tester l’organe en question afin
de rechercher une perte de mobilité suivant différents plans et différents axes, puis de
corriger manuellement cette dysfonction. Il peut egalement s’agir d’une perte de
motilité, mouvement physiologique propre aux viscères et aux fascias qui représente
une mobilité minime. Cette mobilité et cette motilité peuvent être modifiées en cas de
dysfonctions et dans le cas de certaines pathologies.
21
L’osteopathie viscerale est aussi nommee osteopathie fonctionnelle, elle a ete integree à
l’osteopathie structurelle à partir des années 1960-1970 grâce, en partie, à Jean-Pierre
Barral, ostéopathe DO accompagné de Pierre Mercier et à Jacques Weischenck,
ostéopathe DO. Ils se sont appuyés sur les travaux plus anciens de Thure Brandt,
physiothérapeute et militaire Suédois, de Frantz Glénard et sur les travaux plus récents,
afin d’evoluer toujours et encore, de Finet et Williame, osteopathes DO dans les annees
1980.
Jean-Pierre Barral différencie trois mouvements des organes internes, tous confondus. Il
différencie la motricité, la mobilité et la motilité.
- « La motricité décrit les déplacements passifs des organes, provoqués par la
motricité volontaire de l’appareil locomoteur » (Hebgen, 2016, 2). En comparaison,
si le patient s’allonge en décubitus latéral, les organes internes du corps vont, par
un effet de gravité et de par leur grande mobilité, « glisser » vers le sol. Dans le cas
de cette étude, les reins auront tendance à glisser vers la paroi abdominale latérale
gauche lorsque le patient sera positionné en décubitus latéral gauche, ce qui
permettra un accès facilité au rein gauche.
- La mobilité, selon Barral et repris par Hebgen, « représente en ostéopathie
viscérale le mouvement entre deux organes ou le mouvement entre un organe et la
paroi du tronc, le diaphragme ou une autre structure du système musculo-
squelettique » (Hebgen, 2016, 2).
- Enfin, la motilité se définit comme le « mouvement intrinsèque des organes avec
une fréquence lente et une faible amplitude ». (Hebgen, 2016, 2). Seule une main
expérimentée et entraînée peut déceler la motilité d’un organe et définir s’il est, ou
non, en restriction de motilité.
La technique employée pour le protocole expérimental relève de la mobilité et de la
motilite intrinsèque du rein gauche, il s’agit d’une manœuvre de normalisation de
l’espace pyelo-rénal.
D’autres osteopathes comme Michael L. Kuchera, osteopathe au Philadelphia College
22
of Osteopathic Medicine, ont egalement apporte à l’osteopathie fonctionnelle une
approche différente à celle pensée par Barral. Kuchera détermine « qu’un organe peut
être influencé par sa circulation ». (Hebgen, 2016, 17).
Trois tests ont été mis au point et ils ont suivi le même schéma de protocole de
réalisation. Chaque protocole a commencé par le recrutement de six patients, âgés de 20
à 30 ans, généralement étudiants, sans antécédent de pathologie rénale ou vasculaire.
Les risques cardio-vasculaires devaient être écartés. Ainsi, une anamnèse reprenant les
critères d’inclusion et d’exclusion a ete menee sur tous les patients avant leur
recrutement.
Cette partie s’est efforcee de decrire de la façon la plus precise possible les differents
éléments requis pour la réalisation de ce mémoire. Dans un premier temps les
caractéristiques de recrutement des patients ont été présentées, puis quelques actualités
anatomiques et physiologiques ont ete abordees, ainsi qu’une vue d’ensemble de
l’osteopathie viscerale. Ce chapitre materiel et methode s’achève par la description du
déroulement de chaque protocole de test afin de permettre la présentation des résultats.
1.5. Présentation des protocoles
1.5.1. La manipulation rénale
Cette première manipulation a été la plus difficile à mettre ne place en raison de la
difficulté de sa réalisation.
Dans un premier temps, les patients, chacun leur tour, avaient rendez-vous au centre de
radiologie de Maisons-Alfort où ils étaient attendus avec le docteur Sabban.
Au centre de radiologie les conditions de prise tension arterielle n’etaient pas optimales
en raison du manque de temps. Seuls les repérages pouvaient y être effectués.
Pour le repérage du rein gauche, le patient est allongé en décubitus latéral droit, les
23
membres inférieurs en triple flexion et la partie supérieurs du tronc en flexion. Le
membre supérieur gauche est positionné en abduction. Le radiologue place la sonde
d’echographie dans l’axe du rein gauche à la partie superieur et sur le bord lateral du
flanc gauche. Le rein apparaît avec des contours nets et réguliers. Le rein dans le champ
de vision, il est possible de placer son pouce au niveau de la partie latérale et supérieure
du flanc gauche en regard du pôle inférieur du rein pour établir une palpation et
enregistrer les informations sensitives et palpatoires perçues. A l’echographie, la
pression exercée par le pouce apparaît. Pour obtenir cette sensation palpatoire, un
entraînement long et laborieux a été nécessaire en amont de la réalisation des tests et des
techniques sur le rein gauche. L’information sensitive enregistree, les marquages du
contour du pôle inférieur du rein sont pris au crayon dermographique, puis les repérages
sont à nouveau vérifiés par la palpation en décubitus latéral droit, position de repérage
échographique, et en décubitus latéral gauche, position dans laquelle sera mise en place
la technique.
Pour des raisons d’organisation et de temps pour le radiologue, les manipulations n’ont
pas pu se faire au centre de radiologie. Elles ont été effectuées dans un cabinet
d’osteopathie à Alfortville, proche du centre d’echographie.
Suite aux repérages, la mise en pratique au cabinet est immédiate. Le patient est allongé
en décubitus latéral gauche. Après cinq minutes de repos, une première prise de tension
est effectuee, toujours au poignet gauche à l’aide du tensiomètre automatique. La valeur
de la tension artérielle est relevée, elle correspond à la valeur à T0.
La manipulation renale consiste en une normalisation de l’espace pyelo-rénal :
Patient : en décubitus latéral gauche, les membres inférieurs en triple flexion et le tronc
legèrement en flexion. L’abdomen est souple, les muscles abdominaux relâchés.
Praticien : face au dos du patient, en fente cephalique, à l’aplomb des reins.
Mise en place : la main gauche est située sur le grill costal inférieur droit. La main
droite repère le rein grâce au pouce, elle saisit le flanc gauche du patient par une prise
24
« playmobile 6».
Effectuer un crédit de peau en dehors des grands droits vers le haut et le dedans pour
venir au contact du pôle inférieur du rein gauche.
Inspiration : le pouce droit du praticien bloque la descente du rein gauche, le patient
exerce une apnee inspiratoire, c’est sur ce temps que le praticien exerce un ponçage
leger de l’espace pyelo-rénal en effectuant un mouvement de circumduction7 dans le
sens horaire avec son pouce.
Expiration : le praticien relâche la pression exercée sur le rein.
La technique s’effectue en moyenne sur 4 cycles respiratoires.
A la fin de la technique, la seconde prise de tension correspondant au moment T1 est
effectuée. Elle va permettre de comparer les valeurs à T0 et à T1 afin de déterminer s’il
existe ou non une influence de la manipulation rénale sur la variation de la valeur de la
tension artérielle. Cinq minutes de repos sont à nouveau requises, puis la troisième prise
de tension peut être effectuee. C’est la valeur correspondant au temps T2.
6 Cf. Glossaire
7 Cf. Glossaire
25
Figure 3
Photo représentant une échographie d’un rein gauche sain.
1.5.2. La grande manœuvre abdominale
Pour le groupe recevant la grande manœuvre abdominale, les critères de recrutement
étaient identiques aux deux autres groupes. Les manipulations ne relevant pas de
reperages à l’echographie, elles pouvaient, comme pour le groupe temoin, être
effectuees à la clinique de l’ecole. De la même façon que pour le groupe temoin, une
première prise de tension a été effectuée pour chacun des patients. Chacun leur tour ils
étaient isolés dans une des salles de consultation de la clinique, allongés en décubitus
dorsal et au repos pendant une periode de cinq minutes. A l’issue de ces cinq premières
minutes, la valeur de la tension artérielle de base a été relevee. Puis la grande manœuvre
abdominale pouvait être pratiquée.
Pour la mise en place de cette technique, le patient reste dans la même position que pour
la prise de tension. Les jambes sont flechies toujours dans le but d’assouplir l’abdomen.
26
Le praticien est situé à la tête du patient, en fente avant. Les deux mains en conque se
placent dans la region de l’hypogastre, au-dessus du pubis et à la limite des fosses
iliaques droite et gauche de façon à pouvoir soutenir toute la partie inférieure du
système digestif. Dans cette position, le praticien fait un crédit de peau du bas vers le
haut pour le confort du patient.
Pour la réalisation de la technique, le praticien demande la participation de son patient.
Le praticien demande à son patient des grandes inspirations et expirations abdominales.
A chaque inspiration, le praticien empêche l’abdomen de descendre et à chaque
expiration il gagne en ramenant ses mains vers lui. Cette technique s’effectue sur trois
cycles de 5 à 7 inspirations/expirations en fonction des patients.
A l’issue de ces trois cycles, la tension arterielle est immediatement prise, toujours dans
la même position et la valeur est relevée.
A nouveau cinq minutes de calme en decubitus sont necessaires afin d’etablir la
troisième prise pour déterminer les variations de la tension immédiatement après
manipulation et après les cinq minutes.
1.5.3. Groupe témoin
Après le recrutement des six patients du groupe témoin, une première prise de tension a
été effectuée. Chacun leur tour, les patients étaient isolés dans une salle à la clinique de
l’ecole afin de limiter les stimulations auditives et visuelles. Le patient, allonge en
decubitus dorsal, les yeux fermes, est laisse pendant cinq minutes afin qu’il retrouve son
calme. Après ces cinq minutes, une première prise de tension est effectuée au poignet
gauche avec le tensiomètre automatique. L’operateur relève la première prise de tension.
A nouveau, cinq minutes d’attente sont appliquees, le patient est immobile, toujours en
décubitus et le tensiomètre au poignet gauche positionné de la même façon que pour
tous les patients des autres groupes. Une seconde prise de tension est relevée. Une
dernière prise de tension est effectuée à nouveau cinq minutes après.
Pour ce groupe témoin, aucune manipulation, même mimee, n’est faite. Les trois prises
27
de tension permettent d’avoir une base de references pour les autres groupes qui
recevront une manipulation renale ou une grande manœuvre abdominale.
28
2. RESULTATS ET ANALYSE DES RESULTATS
L’objectif de ce memoire etait de reconnaître s’il existe reellement une difference de
valeurs de tension artérielle suite à une manipulation rénale par une approche viscérale
mécanique et de déterminer si cette différence peut engendrer un risque potentiel pour le
patient.
Afin de renforcer cette theorie, une grande manœuvre abdominale a ete pratiquee sur un
deuxième groupe composé de six patients. Un groupe témoin composé de six sujets a
egalement ete mis en place afin d’avoir des valeurs systoliques et diastoliques de
référence.
Les résultats sont présentés pour chaque expérience : les prises de tension suite à la
manipulation renale, à la grande manœuvre abdominale et pour le groupe temoin, sur
trois périodes différentes.
Pour les trois groupes, les valeurs des pressions systoliques et diastoliques à T0 servent
de référence pour chacun des patients. Les valeurs sont évaluées de trois façons :
- elles sont évaluées entre elles sur une même période,
- elles sont évaluées pour un même patient sur les trois temps de prise de tension
pour evaluer l’evolution de la tension au cours du temps.
- L’ecart entre les valeurs est egalement calcule pour determiner la pression
différentielle, appelée aussi pression pulsee. C’est la différence entre la pression
artérielle systolique et la pression arterielle diastolique. Elle renseigne sur l’etat
de rigidité des artères : une valeur supérieure à 60 mmHg est considérée comme
élevée et peut potentiellement présenter un risque pour le patient.
29
2.1. Présentation des résultats obtenus suite à la manipulation rénale et
analyse de ces résultats :
PATIENT SYSTOLE
T0
DIASTOLE
T0
SYSTOLE
T1
DIASTOLE
T1
SYSTOLE
T2
DIASTOLE
T2
1 126 78 136 84 118 76
2 125 80 126 81 112 71
3 139 81 184 111 153 89
4 132 74 138 88 136 80
5 126 76 138 78 127 81
6 127 78 119 77 133 84
Tableau 4
Tableau 4 : Tableau représentant les valeurs systoliques et diastoliques pour chaque
prise de tension artérielle pour les six patients recevant la manipulation rénale.
Les âges sont exprimés en années
Les valeurs systoliques et diastoliques sont exprimées en mmHg (millimètres de
mercure).
Au temps T0, les valeurs moyennes de la tension artérielle sont de 129 mmHg pour la
pression systolique et de 76 mmHg pour la pression diastolique. Selon l’OMS, ces
valeurs moyennes sont considérées comme « normales8 ». Il y a un écart de 53 mmHg
entre les deux valeurs.
A temps T1, la valeur moyenne de la pression systolique est de 140 mmHg et la valeur
moyenne de la pression diastolique est de 79 mmHg. Soit un écart de 61 mmHg entre la
valeur systolique et la valeur diastolique.
8 Cf. Glossaire
30
Au temps T2, la valeur moyenne de la pression systolique est de 129 mmHg et de 78
mmHg pour la valeur de moyenne de la pression diastolique. Soit un écart de 51 mmHg
entre les deux valeurs.
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Systole
Diastole
PATIENT 1
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 2
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Systole
Diastole
PATIENT 3
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Systole
Diastole
PATIENT 4
Temps
mmHg
31
Graphiques 1 à 6
Graphiques représentant les variations des pressions systoliques et diastoliques pour
chaque patient du groupe recevant la manipulation rénale aux temps T0, T1 et T2.
En observant les valeurs des pressions systoliques et leur évolution au cours du temps,
une variation est constatée. A la première prise de tension, la valeur moyenne de la
pression systolique est de 129 mmHg, valeur normale selon l’OMS. Mais lors de la
prise de tension immédiatement après la manipulation mécanique du rein gauche, une
augmentation de 11 mmHg de mercure en moyenne est enregistrée, les patients
atteignent alors la valeur moyenne de 140 mmHg. Selon l’OMS, cette valeur de 140
mmHg est la limite systolique à laquelle peut être déclarée une hypertension. (La limite
diastolique étant de 110 mmHg).
A la vue de ces résultats, il est constaté que la valeur des pressions diastoliques pour les
patients recevant la manipulation rénale varie de 3 mmHg au maximum au fur et à
mesure de l’experience. La manipulation mécanique du rein ne semble donc pas avoir
d’influence particulière sur la pression diastolique.
Cependant, en observant les chiffres et les graphiques correspondants aux valeurs de
pressions systoliques, des variations sont constatées. En effet, pour cinq des six patients
du groupe, une augmentation nette de la valeur systolique est constatée au temps T1,
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Systole
Diastole
PATIENT 5
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 6
Temps
mmHg
32
soit immédiatement après la manipulation rénale. Au maximum, la pression systolique a
augmenté de 45 mmHg et au minimum, elle a augmenté de 4 mmHg. Pour le sixième
patient, l’effet de la manipulation n’a pas ete immediat. Une augmentation de la
pression systolique de 6 mmHg est constatée 5 minutes après la réalisation de la
technique.
Le faible nombre de patients ne peut pas rendre cette expérience significative mais
amorce une constatation : la manipulation rénale provoque une augmentation de la
valeur systolique de la pression artérielle.
Le point qui semble interessant à la vue des differents graphiques est l’ecart entre les
valeurs systoliques et diastoliques et la variation de cet ecart au court de l’experience.
En effet, comme énoncé précédemment, une pression différentielle supérieure à 60
mmHg est considérée comme un risque potentiel cardio-vasculaire.
A la première prise de tension, au temps T0, tous les patients présentent une pression
différentielle inférieure à 60 mmHg. Cependant, trois patients, les patients 3, 4, 5,
présentent un écart systole – diastole supérieur ou égal à 50 mmHg. Les patients ne
présentent pas de facteurs de risque à l’anamnèse et la prise de tension initiale semble
aller dans le même sens. Les résultats de la prise de tension à T1 ne semblent pas de cet
avis. Un écart supérieur à 60 mmHg est constaté pour deux patients sur six, soit 33%
des sujets. Cette augmentation concerne deux des trois patients qui avaient un écart
systole – diastole supérieur à 50 mmHg. Le patient 3 présente un écart de 73 mmHg et
le patient 5 présente un écart de 60 mmHg, il se trouve à la limite supérieur de la
pression différentielle.
Au temps T2, l’ecart systole-diastole est à nouveau mesuré. Pour les patients 3, 4, 5, la
pression differentielle a diminue. Elle n’est pas encore descendue sous la barre des 60
mmHg pour le patient 3, le retour à des valeurs correspondant aux normes selon l’OMS
s’est effectue après une prise de contrôle exceptionnelle cinq minutes après la prise au
temps T2.
33
Pour les patients 1, 2, 3, 5, la prise de tension au temps T2 semble mettre en avant un
effet de rétrocontrôle sur la valeur de la tension artérielle. En effet, l’ecart entre la
systole et la diastole est conservé à 10 mmHg par rapport au temps T1 mais les valeurs
systoliques et diastoliques ont diminué respectivement de 18 mmHg et 8 mmHg pour le
patient 1, de 14 mmHg et de 10 mmHg pour le patient 2, de 31 mmHg et de 22 mmHg
pour le patient 3 et de 11 mmHg et de 3 mmHg pour le patient 5.
Les pressions différentielles ayant été mesurées pour chaque patient, le calcul des
moyennes des pressions pulsees à T0 est egal 52 mmHg d’ecart, 53 mmHg à T1 et 51
mmHg à T2.
Donc suite à la première prise de tension et à la manipulation rénale la tension artérielle
de tous les patients sauf un augmente, elle est suivi par un rétrocontrôle de la tension
artérielle, - probablement établie par le rein lui-même via le système rénine angiotensine
cité dans une partie antérieure – la tension est diminuée.
34
Graphique principal rein
Graphique général représentant les valeurs systoliques et diastoliques pour chaque
prise de tension artérielle pour les six patients recevant la manipulation rénale.
Le graphique 1 général montre une variation de la valeur systolique plus importante que
pour la valeur diastolique. La manipulation rénale aurait donc un effet sur la variation
de la tension artérielle en provoquant une augmentation de la pression systolique.
Les résultats de cette technique mènent à penser que des patients ayant une tendance à
se rapprocher des valeurs hypertensives et à avoir une pression différentielle supérieure
1 2 3 4 5 6 7 8
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Val
eu
rs s
ysto
liqu
es
(mm
Hg)
T0 systole
T0 diastole
T1 systole
T1 diastole
T2 systole
T2 diastole
Patients
35
à 50 mmHg ont des risques de présenter une hypertension artérielle de façon ponctuelle.
Cette technique présente donc un risque pour ces patients.
Les modèles graphiques et les résultats sous forme de tableaux semblaient les plus
appropriés pour résumer cette expérience. Ils permettent la comparaison directe des
chiffres obtenus et de représenter les valeurs des variations et des écarts produits.
2.2. Présentation des résultats obtenus suite à la grande manœuvre
abdominale :
PATIENT SYSTOLE
T0
DIASTOLE
T0
SYSTOLE
T1
DIASTOLE
T1
SYSTOLE
T2
DIASTOLE
T2
7 125 75 125 84 130 87
8 139 90 135 86 140 88
9 132 75 127 75 125 76
10 114 71 118 72 120 80
11 124 83 127 81 127 89
12 119 65 116 67 113 64
Tableau 5
Tableau 5 : Tableau représentant les valeurs systoliques et diastoliques pour chaque
prise de tension artérielle pour les six patients recevant la grande manœuvre
abdominale.
Les âges sont exprimés en années
Les valeurs systoliques et diastoliques sont exprimées en mmHg (millimètres de
mercure).
A T0, la pression systolique a une valeur moyenne de 125 mmHg et de 76 mmHg pour
la pression diastolique. Il y a un écart de 46 mmHg entre les deux valeurs.
36
A temps T1, la valeur moyenne de la pression systolique est de 124 mmHg et la valeur
moyenne de la pression diastolique est de 77 mmHg. Soit un écart de 45 mmHg entre la
valeur systolique et la valeur diastolique.
Au temps T2, la valeur moyenne des pressions systoliques et diastoliques sont
respectivement de 125 mmHg et de 78 mmHg pour la valeur de moyenne de la pression
diastolique. Soit un écart de 51 mmHg entre les deux valeurs.
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 7
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Systole
Diastole
PATIENT 8
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 9
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 10
Temps
mmHg
37
Graphiques 7 à 12
Graphiques 7 à 12 représentant les variations des pressions systoliques et diastoliques
pour chaque patient du groupe recevant la manipulation la GMA aux temps T0, T1 et
T2.
Le tableau 5 représente les valeurs systoliques et diastoliques obtenues à chaque prise
de tension pour les patients 7 à 12 qui ont reçu une grande manœuvre abdominale. Les
graphiques 7 à 12 représentent les variations de tension artérielle et les écarts de
pression pulsée pour chaque patient.
Pour chaque patient, comme pour le groupe précédent, une prise de tension de référence
a ete faite. Aucun patient ne presente de signe d’hypertension d’après les resultats
obtenus. Les pressions pulsées sont également évaluées. Trois des six patients
presentent une pression differentielle superieure à 50 mmHg, il s’agit des patients 7, 9 et
12. Ils présentent respectivement une pression pulsée de 50 mmHg, de 57 mmHg et de
54 mmHg. Ces patients ont donc fait l’objet d’une vigilance plus importante des
resultats au temps T1, les effets de la grande manœuvre abdominale sur la tension
artérielle étant alors inconnus. Au temps T1, la prise de la tension artérielle des patients
7, 8, 9, 12 révèle une diminution de la valeur systolique entre T0 et T1 et une
diminution de la valeur diastolique pour les patients 8, 9, 11. Une augmentation
diastolique de 9 mmHg pour le patient 10 et de 2 mmHg pour le patient 12.
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 11
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 12
Temps
mmHg
38
Les pressions différentielles ayant été mesurées pour chaque patient, le calcul des
moyennes des pressions pulsees à T0 est egal 49 mmHg d’ecart, 47 mmHg à T1 et 45
mmHg à T2.
Suite à la grande manœuvre abdominale, tous les patients presentent une tension qui a
tendance à rester invariable par rapport à la prise de référence. Les écarts entres les
valeurs systoliques et diastoliques varient au maximum de 8 mmHg pour le patient 11
alors que pour le patient 12 la pression pulsée reste inchangée.
Suite à ces resultats, il est constate que la grande manœuvre abdominale, dont l’action
mécanique principale provoque une augmentation de la pression intra-abdominale, n’a
pas un impact notable sur la variation de la tension artérielle contrairement à la
manipulation rénale.
39
2.3. Présentation des résultats de référence obtenus pour le groupe témoin :
PATIENT SYSTOLE
T0
DIASTOLE
T0
SYSTOLE
T1
DIASTOLE
T1
SYSTOLE
T2
DIASTOLE
T2
13 111 65 115 68 1 76
14 125 80 126 81 112 81
15 128 91 128 90 130 91
16 114 72 118 71 115 73
17 124 80 118 78 117 81
18 137 93 136 93 133 92
Tableau 6
Tableau 6 : Tableau représentant les valeurs systoliques et diastoliques pour chaque
prise de tension artérielle pour les six patients appartenant au groupe témoin.
Les âges sont exprimés en années
Les valeurs systoliques et diastoliques sont exprimées en mmHg (millimètres de
mercure).
Au temps T0, les valeurs moyennes de la tension artérielle sont de 129 mmHg pour la
pression systolique et de 76 mmHg pour la pression diastolique. Il y a un écart de 53
mmHg entre les deux valeurs.
Au temps T1, la valeur moyenne de la pression systolique est de 140 mmHg et la valeur
moyenne de la pression diastolique est de 79 mmHg. Soit un écart de 61 mmHg entre la
valeur systolique et la valeur diastolique.
Au temps T2, la valeur moyenne de la pression systolique est de 129 mmHg et de 78
mmHg pour la valeur de moyenne de la pression diastolique. Soit un écart de 51 mmHg
entre les deux valeurs.
40
Graphiques 13 à 18
Graphiques 13 à 18 représentant les variations des pressions systoliques et diastoliques
pour chaque patient du groupe témoin aux temps T0, T1 et T2.
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 13
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 14
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 15
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140 Systole
Diastole
PATIENT 16
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
Systole
Diastole
PATIENT 17
Temps
mmHg
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Systole
Diastole
PATIENT 18
Temps
mmHg
41
Pour chaque patient appartenant au groupe temoin, à l’image des deux autres groupes,
un graphique reprenant les trois valeurs des pressions systoliques et diastoliques ainsi
que l’ecart entre les valeurs a ete cree. Il permet de se rendre compte de l’evolution de la
tension au cours du temps sans qu’aucune manipulation ne soit effectuee sur le patient.
A T0, la pression différentielle est inférieure à 50 mmHg pour tous les patients témoins,
sans aucune tendance à l’hypertension.
En observant l’allure des courbes entre T0 et T1, il est constate une très faible variation
de tension artérielle, et donc de pression différentielle, pour tous les patients à
l’exception des patients 16 et 17 qui presentent respectivement un écart de 5 mmHg et
de 4 mmHg entre T0 et T1.
De même en T2, les patients 16 et 17 présente la même pression pulsée entre T1 et T2
qu’entre T0 et T1. Pour tous les autres patients la pression differentielle reste inchangee.
Il est donc constate que le patient appartenant au groupe temoin ne presente qu’une
infime variation de pression artérielle en décubitus dorsal entre les temps T0 et T2.
Les pressions différentielles ayant été mesurées pour chaque patient, le calcul des
moyennes des pressions pulsees à T0 est egal 43 mmHg d’ecart, 43 mmHg à T1 et 38
mmHg à T2.
Les résultats de ces expériences présentent donc deux points importants à signaler :
- La pression différentielle la plus importante concerne les valeurs systoliques et
diastoliques obtenues à la prise de tension en T1 immédiatement après la
manipulation rénale. Elle représente un différentiel de 53 mmHg en moyenne,
deux patients sur les six ayant dépassé le seuil de vigilance de 60 mmHg. Il y a
eu une augmentation générale de l’ecart entre les valeurs pour quatre des six
patients du groupe, soit 66,6% de cette population.
- La grande manœuvre abdominale, qui cree de façon mecanique une
hyperpression intra abdominale, présente des résultats qui indiquent une
diminution moyenne de 2 mmHg de la pression différentielle entre T0 et T1 et
42
T1 et T2. Le risque de provoquer une hypertension par une grande manœuvre
abdominale ne semble pas évident, contrairement à une manipulation rénale.
43
3. DISCUSSION
3.1. Discussion sur les matériels et méthodes.
3.1.1. Le choix d’un nombre limite de patients :
Au debut de l’experience, trente patients sur lesquels la manipulation renale pourrait
être réalisée étaient attendus. L’etude s’est très bien deroulee pour les cinq premiers
patients, tous présentaient des résultats encourageants. Lors de la réalisation du
protocole avec le sixième patient, une hypertension importante a été, semblerait-il,
provoquée par la manipulation rénale. En effet, la prise de tension à T1 indiquait une
augmentation de la systole de 45 mmHg et aucune variation de la diastole. La pression
différentielle était alors de 73 mmHg. Les résultats ont été communiqués aux membres
du comité mémoire et après plusieurs semaines de réflexion le choix de l’interruption
de l’essai semblait plus sûr pour une majorite du comite memoire.
Afin de continuer l’etude, une comparaison avec une grande manœuvre abdominale et
un groupe témoin a été mise en place. Ces deux groupes supplémentaires, non prévus au
début de ce projet ont apporté un outil supplémentaire qui est la comparaison, elle a
permis de mettre en avant les effets de la manipulation rénale.
L’erreur est le fait de n’avoir effectue que trois prises de tension sur le sixième patient
et peut être de ne pas avoir reitere l’experience. Cependant la question de savoir si sa
tension allait augmenter autant à la deuxième manipulation renale s’est posee, mais le
risque de le mener une nouvelle fois en hypertension était trop important.
3.1.2. Le choix de l’echographie :
L’echographe n’est pas un outil facile d’accès et encore moins d’utilisation. Il necessite
l’obtention d’un doctorat en medecine radiologique ou à defaut, un DU d’echographie
(réservé aux médecins). Il a donc fallut se tourner vers un médecin radiologue qui
44
exerce en cabinet. Ce medecin s’est demande en quoi l’echographie etait-elle
intéressante dans ce projet.
Le principe d’imagerie du rein permet de le localiser de façon precise et adaptee à
chaque patient. Pour peu que le patient soit sujet à une ptose rénale ou à une anomalie
congénitale, la palpation en aurait été beaucoup plus compliquée. Ce repérage permet
donc d’objectiver et de credibiliser la palpation du praticien.
Plusieurs choix d’imageries s’offraient à ce reperage cependant c’est l’echographie qui
a ete preferee. En effet, l’echographie est une technologie non irradiante qui ne presente
aucun risque pour le patient (benevole) et permet de s’assurer directement que le rein
présente un aspect sain, des contours réguliers et nets.
L’avantage supplementaire de l’echographie est que l’image est visible en direct. Elle a
donc permis de visualiser le rein gauche, ainsi que mon pouce droit entrer en contact
avec le lobe inférieur du rein gauche.
3.1.3. Le choix du rein gauche :
Le rein gauche est certes situe 2 cm plus haut que le rein droit mais son accès n’est pas
gêné par le foie. En effet, le foie recouvrant le rein droit sont accès mécanique direct ne
semblait pas possible, ou en tout cas plus laborieux et douloureux. De plus, le rein qui
est proche du foie, est également proche du système porte. Une palpation aléatoire du
rein droit risquerait, en plus de stimuler le rein droit, de stimuler le système porte. Les
résultats des prises de tensions auraient été faussés.
Le rein gauche est situe en arrière et en dedans de l’angle colique gauche dont la partie
horizontale est mobile et la rate présente un volume moins important que le foie. Aucun
obstacle mecanique ne semblait être un frein à l’accès du rein gauche.
Son atteinte dysfonctionnelle (la ptose) est statistiquement plus rare, serait-ce en raison
de la présence de la rate qui serait moins contraignante que le foie ? Il serait également
45
possible que les dysfonctions de ptose soient en lien direct avec la « probabilité » plus
importante d’avoir une cicatrice fixante au niveau du côlon ascendant, situation de
predilection pour l’appendice où peut se developper une appendicite, que du côlon
descendant au sein d’une population de patients âges de 20 à 30 ans.
Un autre critère déterminant dans le choix du rein gauche est qu’il se palpe et se
manipule avec la main droite. Etant droitière l’exercice palpatoire a ete moins laborieux
qu’il n’aurait plus l’être de la main gauche.
Le choix de la technique de normalisation de l’espace pyelo-rénal :
Cette technique, enseignee à l’IDO en cinquième annee, est une technique directe,
precise, profonde et mecanique. Elle est pratiquee en cas d’antecedent de
pyelonephrite, de lithiase renale ou ureterale, en cas d’infections urinaires frequentes ou
d’intervention chirurgicale sur le rein. Un dispositif intra-utérin peut parfois être à
l’origine d’une alteration de la mobilite renale, cette technique participerait à une
liberation du rein en restriction de mobilite. L’osteopathe peut être amene à pratiquer
cette technique également en cas de colites associées à des spasmes intestinaux, le côlon
étant en étroite relation avec les reins droit et gauche.
Elle permet d’entrer le plus possible en contact avec le rein, dont la partie accessible est
le pôle inferieur. Elle s’effectue en decubitus lateral, la gravite apporte une aide
precieuse à l’accès au rein, et le patient est en triple flexion de membres inferieurs et en
flexion de tronc. La paroi abdominale est relâchee au maximum. Cette position n’est pas
possible en décubitus dorsal, outre le fait que la gravité ne joue pas en notre faveur dans
cette position, la flexion de tronc est impossible sans contracter les muscles
abdominaux.
Cette technique directe enseignee dans les ecoles est susceptible d’être reproduite plus
tard en cabinet en meconnaissant les effets physiologiques qu’elle peut provoquer.
Malgre la faible population de l’echantillon, certains resultats sont evocateurs d’un
possible dysfonctionnement dans les règles de sécurité qui encadrent cette technique,
comme les autres techniques directes sur le rein, au sein de l’ecole et pour les futurs
46
ostéopathes qui la pratiqueront en cabinet. Cette technique a mené deux des six patients
en hypertension et cinq des six patients du même groupe ont eu une augmentation de
leur tension artérielle. Ces patients, comme énoncé lors de la partie matériel et méthode,
ont été recrutés car ils ne présentaient pas risques cardio-vasculaires. Les autres
étudiants comme les patients sont susceptibles de présenter des risques comme le
tabagisme actif ou passif, la sedentarite, l’âge superieur à 50 ans ou le surpoids.
Cette technique présente des indications pratiques précises et son enseignement est un
vrai avantage pour les futurs ostéopathes. Il pourrait donc être proposé, à la vue de ces
résultats, un contrôle de la tension artérielle sur les étudiants et les patients qui seront
sujets à recevoir cette technique, en cours de pratique, en clinique ou plus tard au
cabinet.
L’avantage de cette proposition est une prise de conscience de la part de l’etudiant et du
futur osteopathe de l’influence et de la puissance dont il peut faire preuve par une seule
manipulation. Elle permet également un entraînement plus important de la prise de
tension artérielle. Une tension est prise rarement en cours de pratique ou au cabinet mais
lorsqu’elle doit être prise, elle doit être bien prise. L’entraînement à cet exercice n’est
pas l’objet de ce memoire mais semble important à signaler car il s’agit d’un outil de
prévention indispensable pour l’osteopathe en devenir de chaque etudiant en
ostéopathie.
C’est à cette reflexion que m’a menee la realisation de ce memoire.
3.2. Discussion sur les résultats :
Les résultats obtenus grâce aux dix-huit patients sont encourageants cependant étant
donné le faible nombre de patients relevant de la manipulation rénale ces résultats ne
peuvent pas être représentatifs de la population générale.
Il pourrait cependant être envisagé une ouverture de ce mémoire en continuant cette
étude par un recrutement plus important de sujets chez qui réaliser cette expérience. Il
47
semblerait également intéressant de comparer les résultats obtenus grâce à la technique
de normalisation de l’espace pyelo-renal à d’autres techniques sur les reins, qu’elles
soient directes, indirectes, qu’elles relèvent du visceral mecanique ou du visceral selon
Barral, Glénard ou même Kuchera.
3.3. Les limites de l’etude :
Les limites de cette etude sont la difficulte d’accès à l’echographie, difficulte plus
importante encore si l’on ne fait pas partie du corps médical ; l’encadrement medical
egalement, les resultats indiquant un possible risque pour le patient, l’etude aurait pu se
poursuivre si un encadrement medical avait ete mis en place afin d’assurer une securite
optimale du patient.
Une autre limite de cette étude est le manque de moyens matériels. Effectivement,
d’après l’image echographique nous etions au plus proche du rein d’un point de vue
palpatoire et le fait est que la tension artérielle monte lors de la réalisation de la
technique. Mais objectiver cette variation par des mesures biologiques de la
concentration en rénine, angiotensine et aldostérone dans le sang aurait été un facteur
déterminant pour la réussite de cette expérience.
Encore une fois, le nombre de patients limite la portée des résultats obtenus.
La realisation de cette etude a ete un reel plaisir, cependant la realisation d’un memoire
est un exercice peu habituel et laborieux pour l’etudiante osteopathe que je suis.
48
CONCLUSION
« Primum non nocere » tel est le precepte d’Hippocrate qui a servi de fil conducteur à ce
memoire. Il s’applique aussi bien aux etudiants en medecine qu’en osteopathie envers
les patients.
Le but de cette etude etait d’affirmer ou de refuter l’hypothèse theorique selon laquelle
une manipulation rénale directe en viscéral mécanique aurait une influence sur la
variation de la tension artérielle. Si tel était le cas, cette variation de tension artérielle
représenterait-elle un risque potentiel pour le patient. Afin de contraster avec cette
manipulation, des comparaisons ont été effectuées sur un groupe recevant une grande
manœuvre abdominale et sur un groupe temoin afin d’avoir des valeurs de reference
auxquelles se rapporter.
Très peu de publications sur le sujet ont été retrouvees, l’hypothèse de depart etait donc
purement théorique. Il y a cependant quelques lignes énoncées par Jean-Pierre Barral
sur le sujet, qui précise que « dans une atteinte rénale mécanique, la tension artérielle a
tendance à s’elever s’il y a une atteinte du parenchyme ». (BARRAL, 2004). Le
principe de cette technique mecanique est d’être au plus proche du rein, donc du
parenchyme rénal (cortex + médulla), ce qui conduit à une stimulation mécanique
externe du parenchyme et donc à une augmentation de la tension artérielle.
Les resultats obtenus, même s’ils ne sont pas representatifs de la population generale,
indiquent une augmentation de la tension artérielle plus importante pour les patients du
premier groupe, celui recevant la manipulation rénale, que pour les autres. Le risque
zero n’existe pas, peu importe la manipulation, cependant il est essentiel d’evaluer le
rapport bénéfice - risque et d’evaluer le risque encouru par le patient.
Comme évoqué lors de la discussion, la mise en place de la prise de tension
systematique avant l’abord des reins en cours de pratique, en clinique ou en cabinet
permettrait potentiellement de limiter au minimum le rapport bénéfice - risque de la
technique.
49
Cette pratique pourrait à son tour faire l’objet d’une etude pour en évaluer son utilité.
Ce que je retiendrai de cette expérience est que nous connaissons, nous étudiants
ostéopathes, beaucoup de techniques – certaines d’une efficacite remarquable – dont
nous ne soupçonnons pas et ne maîtrisons pas la multitude d’effets et de reactions
physiologiques engendres. Par cette etude j’ai essaye d’en savoir un peu plus sur les
effets de cette technique directe sur le rein et de proposer une attitude préventive à
l’egard de ses consequences.
Il ne s’agit là que d’une amorce, en espérant pouvoir poursuivre cette étude un jour.
50
GLOSSAIRE
Calcitriol : il s’agit de la forme hormonale active de la vitamine D, elle est produite par
les reins au niveau des néphrons.
Circumduction : mouvement circulaire d’une articulation qui amène l’extremite distale à
décrire un cercle.
Erythropoïétine : hormone glycoprotéique précurseur des érythrocytes dans la moelle
osseuse, elle augmente le nombre de globules rouges dans le sang.
Pression artériolaire glomérulaire : force exercée contre la paroi des vaisseaux
capillaires glomerulaires qui font suite à l’artère renale. La pression est contrôlee grâce
aux barorécepteurs situés dans les parois des vaisseaux, si besoin ils stimulent la
sécrétion de rénine pour rétablir la tension artérielle.
Primum non nocere : d’abord ne pas nuire, le traite des Épidémies (I, 5) d'Hippocrate,
-410 .
Prise « playmobile » : terme employe au cours de mes etudes au sein de l’Institut
Dauphine d’Osteopathie pour decrire une prise en pince entre le pouce et les autres
doigts de la main.
Prostaglandines : elles jouent en partie un rôle dans la vasoconstriction, la contraction
des fibres musculaires lisses et dans la bronchoconstriction. Elle est produite au niveau
des reins, de la rate et du cœur.
Rénine : enzyme qui permet de catalyser la transformation de l’angiotensinogène
sécrétée par le foie en angiotensine I puis en angiotensine II. Elle augmente la volémie,
le calibre des vaisseaux et la secretion d’aldosterone.
51
SIGLES
SRAA : système rénine-angiotensine-aldostérone
SRA : système rénine angiotensine
OMS : organisation mondiale de la santé
IMC : indice de masse corporelle
ATCD : antécédents
CV : cardio-vasculaires
mmHg : millimètres de mercure
52
BIBLIOGRAPHIE
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édition, traduction de la
11ème
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Mémoires
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PÉTILLOT P., 2009, Dysfonctions ostéopathiques du caecum et du côlon sigmoïde :
répercussion de leur traitement sur le complexe articulaire occiput-atlas, sous la
direction de Barnabé MOULIN Ostéopathe D.O. M.RO.F.
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concepts et pratiques, sous la direction d’Olivier ISLE DE BEAUCHAINE Osteopathe
54
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Société française de radiologie : échographie rein gauche normal.
Site de l’OMS : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/fr/
55
TABLE DES ILLUSTRATIONS
TABLEAU 1 : Tableau représentant les informations sur les patients appartenant au
groupe recevant la manipulation rénale. .................................................................. 13
TABLEAU 2 : Tableau représentant les informations sur les patients appartenant au
groupe recevant la grande manœuvre abdominale. ................................................. 13
TABLEAU 3 : Tableau représentant les informations sur les patients appartenant au
groupe témoin : ........................................................................................................ 14
FIGURE 1 : photo du tensiomètre électronique qui a permis de mesurer la tension des
18 patients de l’etude. .............................................................................................. 15
Figure 2 ..................................................................................Erreur ! Signet non défini.
Schéma représentant les éléments macroscopiques du rein
Sources : https://www.netterimages.com/anatomy-of-the-kidney-unlabeled-physiology-
frank-h-netter-3512.html issue de NETTER F., 2004, Atlas d’anatomie humaine. 3e éd.
Paris : Elsevier-Masson
Figure 3 ...................................................................................Erreur ! Signet non défini.
Photo representant une echographie d’un rein gauche sain.
Sources : http://www.rim-radiologie.fr/afficher_photos.php?photo=./images/rein-
gauche-g.jpg.
TABLEAU 4 : Tableau représentant les valeurs systoliques et diastoliques pour chaque
prise de tension artérielle pour les six patients recevant la manipulation rénale. ... 29
GRAPHIQUES 1 A 6 représentant les variations des pressions systoliques et
diastoliques pour chaque patient du groupe recevant la manipulation rénale aux
56
temps T0, T1 et T2. ................................................................................................. 31
GRAPHIQUE principal : Tableau général représentant les valeurs systoliques et
diastoliques pour chaque prise de tension artérielle pour les six patients recevant la
manipulation rénale. ................................................................................................ 34
TABLEAU 5 : Tableau représentant les valeurs systoliques et diastoliques pour chaque
prise de tension artérielle pour les six patients recevant la grande manoeuvre
abdominale. ............................................................................................................. 35
GRAPHIQUES 7 A 12 représentant les variations des pressions systoliques et
diastoliques pour chaque patient du groupe recevant la manipulation la GMA aux
temps T0, T1 et T2. ................................................................................................. 34
TABLEAU 6 : Tableau représentant les valeurs systoliques et diastoliques pour chaque
prise de tension artérielle pour les six patients appartenant au groupe témoin. ...... 39
GRAPHIQUES 13 à 18 représentant les variations des pressions systoliques et
diastoliques pour chaque patient du groupe témoin aux temps T0, T1 et T2. ......... 40
57
TABLE DES MATIERES
DEDICACE ....................................................................................................................... 3
REMERCIEMENTS ......................................................................................................... 4
SOMMAIRE ..................................................................................................................... 5
EXERGUE ........................................................................................................................ 6
INTRODUCTION ............................................................................................................. 7
1.MATERIEL ET METHODE ........................................................................................ 10
1.1.Cadre de l’experience : critères d’inclusion et d’exclusion .................................. 10
1.2.Matériel utilisé ....................................................................................................... 13
1.2.1.Echographe ..................................................................................................... 13
1.2.2.Tensiomètre digital ......................................................................................... 13
1.3.Actualités anatomiques et physiologiques sur les reins et la tension artérielle ..... 15
1.3.1.Les reins ......................................................................................................... 15
1.3.2.La tension artérielle ........................................................................................ 18
1.4.L’osteopathie viscerale .......................................................................................... 19
1.5.Présentation des protocoles ................................................................................... 21
1.5.1.La manipulation rénale ................................................................................... 21
1.5.2.La grande manœuvre abdominale .................................................................. 23
1.5.3.Groupe témoin ................................................................................................ 24
2.RESULTATS ET ANALYSE DES RESULTATS......................................................... 26
2.1.Présentation des résultats obtenus suite à la manipulation rénale et analyse de ces
résultats : ...................................................................................................................... 27
2.2.Presentation des resultats obtenus suite à la grande manœuvre abdominale : ...... 33
3.DISCUSSION .............................................................................................................. 41
58
3.1.Discussion sur les matériels et méthodes. ............................................................. 41
3.1.1.Le choix d’un nombre limite de patients : ...................................................... 41
3.1.2.Le choix de l’echographie : ............................................................................ 41
3.1.3.Le choix du rein gauche : ............................................................................... 42
3.2.Discussion sur les résultats : .............................................................................. 44
3.3.Les limites de l’etude : ...................................................................................... 45
CONCLUSION ............................................................................................................... 46
GLOSSAIRE ................................................................................................................... 48
SIGLES ........................................................................................................................... 49
BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................... 50
TABLE DES ILLUSTRATIONS .................................................................................... 53
TABLE DES MATIERES ............................................................................................... 55
59
Résumé : Influence de la manipulation ostéopathique en viscéral mécanique du rein sur la va-
leur de la tension artérielle. Comparaison avec une manœuvre abdominale globale.
La tension artérielle est régulée par un grand nombre de facteurs dont, en théorie, les reins.
Ce mémoire a pour but d'affirmer ou de refuter l’existence d'une relation entre la manipulation
renale en osteopathie et la variation de valeur de la tension arterielle et de verifier s’il existe un
risque pour le patient suite à cette manipulation. La première partie reviendra sur certaines ca-
ractéristiques anatomiques et physiologiques des reins et leur relation avec la tension artérielle .
Ensuite, nous réaliserons une manipulation rénale et une manipulation abdominale globale
GMA sous contrôle échographique afin de chercher à mettre en évidence que ce n'est pas la
manipulation viscérale classique qui a une influence sur la tension artérielle mais bien la mani-
pulation rénale. La prise de la tension artérielle se fera avant et après manipulation pour compa-
rer les valeurs et se fera à l'aide d'un tensiomètre électronique. Il n'y aura donc aucune influence
de l'opérateur. Cette expérimentation nous permettra alors de confirmer ou d'infirmer la corréla-
tion entre la manipulation renale et la tension arterielle et d’evaluer le benefice – risque auquel
peut être exposé le patient.
Mots clefs : rein, tension artérielle, ostéopathie viscérale.
Abstract : The influence of an osteopathic manipulation on blood pressure, as part of the
kidney’s visceral mechanism. Comparison with a large abdominal operation.
The blood pressure is regulated by numerous factors including, in theory, the kidneys. This
thesis aims at asserting or refuting the existence of a relation between osteopathic renal
manipulation and the variation of blood pressure in order to verify if such manipulation can be
risky for the patient. The first part will cover certain anatomical and physiological characteristics
of the kidneys and their relation with blood pressure. In a second part, we will proceed with a
renal manipulation and a global abdominal GMA manipulation under ultrasound control in order
to highlight that the classical visceral manipulation does not have an impact on blood pressure
but on renal manipulation. The blood pressure will be controlled before and after the
manipulation to compare the values, with an electronic blood pressure monitor. Hence, there
will be no influence from the operator. This experiment will allow us to assert or refute the
correlation between renal manipulation and blood pressure. Keywords : kidney, blood pressure,
visceral osteopathy
Keywords : kidney, blood pressure, visceral osteopathy
