Enquête déclarative sur la prise en charge anesthésique des hémorragies du post-partum dans la région Pays de la Loire : quelle adhésion aux recommandations pour la pratique

Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx

G Model

ANNFAR-5386; No. of Pages 8

Article original

Enquete declarative sur la prise en charge anesthesique deshemorragies du post-partum dans la region Pays de la Loire : quelleadhesion aux recommandations pour la pratique clinique ?

Declarative survey about postpartum haemorrhage management by

anaesthesiologists in Pays de la Loire area (France): What’s the adherence to clinical

practice guidelines?

C. Bouvet a,*, T. Lehousse a, L. Sentilhes b, B. Branger c, J.C. Granry a

a Pole d’anesthesie-reanimation, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers, Franceb Service de gynecologie-obstetrique, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 1, Francec Reseau de sante en perinatalite « securite naissance - naıtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN), 2, rue de la Loire, 44200 Nantes, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 13 avril 2013

Accepte le 14 mars 2014

Mots cles :

Hemorragie

Post-partum

Anesthesie

Prise en charge

Pays de la Loire

Mortalite maternelle

Keywords:

Hemorrhage

Postpartum

Care

Anesthesia

Pays de la Loire

Maternal mortality

R E S U M E

Objectif. – Rapporter la prise en charge de l’hemorragie du post-partum (HPP) par les medecins

anesthesistes-reanimateurs (MAR) de la region Pays de la Loire.

Methodologie. – Enquete declarative de novembre 2011 a janvier 2012 a partir d’un questionnaire

internet pour evaluer les moyens de prevention et la prise en charge specifique des HPP, preciser les

pratiques transfusionnelles et la place des nouvelles therapeutiques. Neuf indicateurs d’adhesion aux

recommandations pour la pratique clinique (RPC) ont ete retenus permettant de distinguer un groupe

« adherant aux RPC » et un groupe « non adherant aux RPC ».

Resultats. – Cent-quatre-vingt-dix-neuf MAR destinataires du questionnaire informatise, 101 analyses

(53 %). Utilisation d’un sac de recueil : 93 %, heure du debut de l’HPP notee : 76 %, feuille de surveillance

specifique : 67 %. Delivrance dirigee : 78 %. La delivrance artificielle est realisee dans les 30 minutes dans

75 % des cas. La strategie transfusionnelle est precoce (92 % avant resultats du bilan biologique) et

« agressive » (ratio CE/PFC de 1/1 pour 72 % des MAR). Le recours a l’acide tranexamique n’est pas

systematique (53 %). Soixante dix-neuf pour cent des repondants adherent aux RPC. Ces dernieres sont

moins suivies par les praticiens des maternites de niveau 1 realisant peu d’accouchements.

Conclusion. – Il persiste des pratiques inadaptees dans les structures peu habituees a les prendre en

charge. L’utilisation de nouvelles therapeutiques reste un sujet de controverse. La priorite actuelle est

d’avantage l’application et le respect des RPC actuelles que leurs modifications.

� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

Objective. – To assess the management of postpartum hemorrhage (PPH) by anaesthesiologists in Pays

de la Loire area.

Methods. – A declarative survey was conducted from November 2011 to January 2012 with an online

questionnaire to assess prevention and PPH specific care and to clarify the PPH transfusion practices and

interest of new therapies. Nine indicators of adherence to clinical practice guidelines were selected to

distinguish two groups: one group ‘‘adhering to the RCP’’ and another ‘‘not adhering to the RCP’’.

Results. – Response rate 53%. One hundred and one responses were analyzed. Use of a collection bag

graded blood receipt pockets 93%, start time of PPH noted: 76%, leaf specific monitoring: 67%,

management of the third part of the work: 78%. The evacuation of the placenta is performed within

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (C. Bouvet).

Pour citer cet article : Bouvet C, et al. Enquete declarative sur la prise en charge anesthesique des hemorragies du post-partum dans laregion Pays de la Loire : quelle adhesion aux recommandations pour la pratique clinique ? Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.014

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.014

0750-7658/� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.



mailto:[email protected]




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30 minutes in 75% of cases. The transfusion strategy happens early (92% before the biological

assessment results) and ‘‘aggressive’’ (ratio RCB/FFP is 1/1 for 72%). The use of tranexamic acid is not

systematic (53%). Seventy-nine percent of respondents adhere to the RCP. Practitioners in maternity

level 1 (with few deliveries) don’t follow these RCP as much.

Conclusion. – Some inappropriate practices remain in structures not used to support them. The use of

new therapies remain controversial. The priority at this time is the implementation and enforcement

of the current RCP, not their modifications.

� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

Fig. 1. Flow chart.

1. Introduction

Les hemorragies du post-partum (HPP) restent une causemajeure de morbi-mortalite maternelle dans le monde et enEurope [1–3]. En 1996, elles representaient la premiere cause demortalite maternelle en France (17 %) [4]. Des causes evitablesetaient identifiees dans les expertises publiees sous formed’« enquetes confidentielles », par le Comite national d’expertssur la mortalite maternelle (CNEMM) mis en place depuis 1996.Ces rapports mettaient en exergue un retard diagnostique, unretard de prise en charge ou un traitement trop minimaliste [5].Pour optimiser leur prise en charge, un decret gouvernementalpublie en 1998 recommandait aux maternites de travailler au seinde reseaux regionaux de perinatalite. Dans les pays de la Loire, ils’agit du reseau « Securite Naissance - Naıtre ensemble » (RSN) quirassemble 24 maternites publiques et privees (Annexe 1). Desrecommandations pour la pratique clinique (RPC) ont ete publieesen 2004 sous l’egide du CNGOF-Sfar [6] completees par uneconference d’actualisation de la Sfar en 2008 [7], mise a jour en2011. Une des missions des reseaux est d’aider a la mise en place eta la diffusion de ces RPC. Un premier audit realise a l’initiative duRSN sur la periode 2006–2008 concernant les ressources et la priseen charge des HPP avait permis de degager six axes d’amelioration.Un second audit, realise en 2009, avait pu mesurer les evolutionsdes pratiques avec une amelioration de la quantification des pertes,de la realisation d’une revision uterine et de la notification del’heure du debut de l’HPP ainsi qu’un taux de conformite globale de73 % pour le volet « prevention » et de 81 % pour le volet « prise encharge » [8].

Parallelement a ces recommandations, de nouvelles techniqueschirurgicales et des nouveaux produits sont apparus comme leballonnement intra-uterin ou le facteur VII recombinant active,ainsi que de nouvelles pratiques avec l’augmentation du ratioconcentre erythrocytaire (CE)/plasma frais congele (PFC) etl’utilisation de l’acide tranexamique. Leurs places dans l’algor-ithme de prise en charge ne sont pas encore clairement definies,alors que la litterature est de plus en plus riche a ce sujet. Nousavons donc mene une enquete declarative pour rapporter etanalyser la prise en charge anesthesique des HPP en region Pays dela Loire en 2011 afin de connaıtre le niveau d’adhesion aux RPC etd’envisager les eventuels changements dans les pratiques actuellesa la lumiere des dernieres publications sur le sujet.

2. Methodes

Il s’agissait d’une enquete declarative avec reponses anonymesrealisee aupres des medecins anesthesistes-reanimateurs (MAR) dela region Pays de la Loire pratiquant l’anesthesie obstetricale. Cetteetude a ete conduite en parallele des actions du reseau deperinatalite de la region. Le recensement des praticiens a ete realiseen contactant chacune des 24 structures de sante participant aureseau « securite Naissance – Naıtre ensemble », permettant d’etablirune liste de 191 praticiens en activite. Les remplacants en poste aumoment de l’etude n’ont pas ete pris en compte. Le questionnaire aete concu sur le site Internet www.limesurvey.com. Il comportait

Pour citer cet article : Bouvet C, et al. Enquete declarative sur la priseregion Pays de la Loire : quelle adhesion aux recommandations podx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.014

cinquante questions fermees a choix multiples et une questionouverte, reparties en cinq sous-groupes. Un e-mail a ete envoye achacun des 191 MAR, contenant un lien Internet leur permettant derepondre en ligne au questionnaire : 3 rappels successifs a3 semaines d’intervalle ont ete realises pendant la periode allantde novembre 2011 a janvier 2012. Seuls les questionnairescompletement remplis ont ete pris en compte.

Parmi les 51 items du questionnaire, neuf questions ont eteretenues comme indicateur d’adhesion aux RPC du fait de leurconsensus au sein des societes savantes francaises d’anesthesie etde gynecologie-obstetrique :

� protocole de prise en charge en salle de naissance ;� definition adequate de l’HPP pour un accouchement par voie

basse ;� realisation d’une delivrance dirigee ;� delivrance artificielle dans les 30 minutes suivant la naissance ;� notification de l’heure de debut de l’HPP ;� surveillance de 2 heures en en post-partum immediat ;� sulprostone a disposition en salle de naissance ;� transfusion avant les resultats du bilan biologique et ;� ratio CE/PFC de 1 pour 1.

Les praticiens ayant repondu correctement a au moins 7 de ces9 questions etaient classes dans le groupe « adherant aux RPC », lesautres etant classes dans le groupe « non adherant aux RPC ».

en charge anesthesique des hemorragies du post-partum dans laur la pratique clinique ? Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://

http://www.limesurvey.com/



Tableau 1Mesures et traitements preventifs des hemorragies du post-partum (les donnees

sont reportees en % des repondants).

Feuille de surveillance specifique de l’HPP en salle de naissance 67,3

Methode d’evaluation du volume sanguin exteriorise en salle de naissance

Visuelle seule 6,9

Poche de recueil 58,4

Poche de recueil + pesee des compresses 34,7

Definition de l’HPP conforme aux RPC pour

AVB (> 500 mL) 76,2

Cesarienne (> 1000 mL) 64,4

AVB et cesarienne 55,4

Hemocue1 en salle de naissance

Oui 84,2

Non 15,8

Traction controlee du cordon realisee systematiquement par la sage-femme

Oui 22,8

Non 31,7

Pas de reponse 45,5

Duree maximale de perfusion d’ocytocine avant une alternative therapeutique

< 15 minutes 15,8

Entre 15 et 30 minutes 77,3

> 30 minutes 6,9

Mise en place d’une sonde urinaire systematique

Oui 78,2

Non 21,8

Utilisation de carbetocine (PABAL1)

Oui 12,9

Non 87,1

HPP : hemorragie du post-partum ; AVB : accouchement par voie basse.

Fig. 2. Taux globaux de reponses adequate aux 9 indicateurs d’adhesion aux RPC.

HPP : hemorragie du post-partum ; AVB : accouchement par voie basse ; CE :

concentre erythrocytaire ; PFC : plasma frais congele.

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Une premiere analyse a porte sur la comparaison des taux dereponses a ces 9 questions en fonction du niveau de maternite. Leniveau de maternite n’influencant pas significativement le taux departicipation de chaque centre, l’analyse des donnees s’est doncorientee a l’echelle individuelle. Les caracteristiques demographi-ques (age, departement, etablissement d’exercice, niveau dematernite et nombre d’accouchements par an, nombre de gardespar mois, distance d’un centre de transfusion et d’embolisation)des groupes « adherant aux RPC »/« non adherant aux RPC » d’unepart, et des groupes « repondants »/« non-repondants » d’autre partont ete comparees.

Fig. 3. Taux de reponses adequates aux 9 questions retenues comme indicateur d’adhesi

accouchement par voie basse ; CE : concentre erythrocytaire ; PFC : plasma frais cong


2.1. Analyse statistique

L’analyse des donnees a ete realisee a l’aide du logiciel XLSTAT(Addinsoft1, France). Les variables qualitatives ont ete decrites soitpar des effectifs et des pourcentages, soit seulement par despourcentages lorsque l’effectif total etait de 101. La comparaisondes pourcentages entre les praticiens adherant aux recommanda-tions et ceux n’y adherant pas, des taux de participation de chaquematernite en fonction de leur niveau, et entre les MAR ayantrepondu a notre enquete et les non-repondants ont ete realisees enanalyse univariee, au moyen du test du x2 ou le test de Fisherlorsque les effectifs etaient trop faibles pour remplir les conditionsde validite du x2. Quand une significativite (p < 0,05) apparaissait,les donnees etaient comparees deux a deux.

3. Resultats

Le taux de participation a ete de 54 % avec 103 reponsescompletes. Parmi les 24 centres, trois n’ont pas donne de reponsesa notre enquete (deux structures privees et un etablissementpublic). La Fig. 1 resume les caracteristiques des 101 questionnairesanalyses qui pratiquent l’anesthesie obstetricale.

L’HPP est une pathologie dont la prise en charge est frequentecar rapportee par tous les participants ; 4 praticiens (4 %) declarentavoir deja ete confrontes a une prise en charge se terminant par undeces maternel. Trente-neuf pour cent des interroges declarent ne

on aux RPC selon le niveau de maternite. HPP : hemorragie du post-partum ; AVB :

ele.




Tableau 3Therapeutiques adjuvantes. Les donnees sont reportees en n (%) et % des

repondants.

Utilisation de l’acide tranexamique lors de la prise en charge de l’HPP 52,5

Moment d’administration de l’acide tranexamique lors de la prise en charge de

l’HPPa (n = 53)

Pendant la phase initiale 22 (41,5)

Pendant la phase critique 21 (39,6)

Pendant la phase aggravee 10 (18,9)

Posologie de la dose de charge de l’acide tranexamique (n = 53)

4 g 18 (34,0)

2 g 19 (35,8)

1 g 15 (28,3)

Autre 1 (1,9)

Posologie de la dose d’entretien de l’acide tranexamique (n = 53)

1 g/h 30 (56,6)

0,5 g/h 16 (30,2)

Autre 7 (13,2)

Utilisation du facteur VII active recombinant lors d’une HPP 17,8

Moment d’administration du facteur VII active recombinant (n = 18)

Avant embolisation/ligatures vasculaires 5 (27,8)

Avant hysterectomie 13 (72,2)

Posologie facteur VII active recombinant (n = 18)

60 mg/kg 4 (22,2)

90 mg/kg 13 (72,2)

Autre 1 (5,6)

Recours a un ballon intra-uterin

Oui 56,4

Non 43,6

a La phase initiale correspond aux 30 premieres minutes de la prise en charge de

l’HPP avec perfusion d’ocytocine. La phase critique correspond aux 30 minutes

suivantes avec l’utilisation d’une prostaglandine intraveineuse. La phase aggravee

correspond a une hemorragie persistante malgre les therapeutiques precedentes.

Tableau 2Remplissage vasculaire et gestion des produits sanguins labiles, a l’exclusion des

criteres de la Fig. 3 (les donnees sont reportees en % des repondants).

Solute de remplissage en 1re intention

Cristalloıdes 40,6

Macromolecules 59,4

Albumine 0,0

Objectif du remplissage vasculaire a la phase initiale de reanimation

Pression arterielle moyenne (PAM) seule 22,8

Frequence cardiaque (FC) seule 4,0

PAM + FC 60,3

Pas d’objectif clinique 12,9

Delai de realisation du bilan sanguin apres debut HPP

< 30 minutes 52,5

Entre 30 et 60 minutes 46,5

> 60 minutes 1,0

Transfusion selon resultats de l’Hemocue1 83,1

Transfusion en urgence de concentres plaquettaires

en association avec la transfusion de PFC 11,9

< 50 000/mm3 58,4

< 75 000/mm3 21,8

< 100 000/mm3 7,9

Limite inferieure de fibrinogene avant perfusion exogene

< 2 g/L 25,7

< 1,5 g/L 30,7

< 1 g/L 30,7

Precoce avant les resultats biologiques 12,9


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jamais avoir participe a une reunion ou campagne de sensibilisa-tion au sujet de l’HPP.

Les mesures et les moyens a disposition pour prevenir lasurvenue des HPP sont resumes dans le Tableau 1. L’estimation duvolume de perte sanguine par une poche de recueil est declaree par93 % des praticiens. Le diagnostic de l’HPP selon les RPC de 2004 estpose correctement pour l’accouchement par voie basse et parcesarienne par respectivement 76 % et 65 % des MAR ; 55 % despraticiens repondent correctement aux 2 definitions.

La Fig. 2 montre les taux de reponses aux 9 questions retenuescomme indicateur d’adhesion aux RPC. Un protocole ecrit de priseen charge de l’HPP est disponible dans la plupart des cas (94 %). Lasurveillance rapprochee du post-partum est de deux heures pour85 % des declarants. La gestion active de la 3e partie du travailobstetrical est realisee dans 78 % des cas. La delivrance artificielleest systematiquement realisee dans les 30 minutes suivant lanaissance selon 75 % des repondants. La transfusion de PFC enassociation avec la transfusion de CE selon un ratio CE/PFC de 1/1 est rapportee par 72 % des MAR.

La Fig. 3 represente le taux de reponses conforme a ces9 questions selon le niveau de maternite. Celles de niveau 1 ont untaux global de reponses correctes (71,3 %) moins important quecelles de niveau 2 ou 3 (p < 0,05) avec des taux de conformiteinferieurs a 60 % concernant la realisation de la delivranceartificielle dans les 30 minutes, la notification de l’heure du debutde l’HPP et la transfusion CE/PFC selon un ratio de 1 pour 1.

Lors de la prise en charge d’une HPP, le remplissage est guidesur des elements cliniques chez 87 % des praticiens, essentielle-ment sur la frequence cardiaque (64 %) et la pression arteriellemoyenne (83 %) ; 23 % des praticiens se basent uniquement sur lesvaleurs de cette derniere. La decision de transfusion de CE se faitavant tout resultat biologique (92 %), sur la clinique et les resultatsde la mesure delocalisee de l’hemoglobine (Hemocue1, AB LeoDiagnostics, Helsinborg, Sweden) quand il est disponible (83 %)(Tableau 2).

Le recours a l’acide tranexamique est rapporte par 53 % desinterroges ; les doses utilisees ainsi que son moment d’adminis-tration dans la prise en charge d’une HPP sont variable (Tableau 3).


Le facteur VII active recombinant a deja ete utilise par 18 % despraticiens, dans pres de trois quart des cas avant hysterectomie a ladose de 90 mg/kg. Parmi les autres therapeutiques a leurdisposition, 57 % des repondeurs rapportent l’utilisation dutamponnement par ballon intra-uterin.

Les MAR exercant dans des maternites de niveau 1 avec moinsde 1600 accouchements par an adherent moins aux recommanda-tions (p < 0,05) (Fig. 4).

La comparaison des caracteristiques des etablissements danslesquels exercent les personnes ayant repondu a notre enquete(Fig. 5) montre que les praticiens exercant dans les maternites deniveau 3 ou ayant plus de 3500 accouchements par an, qui sontcelles ayant un centre de transfusion et d’embolisation sur place,ont statistiquement plus participe a notre enquete (p < 0,05).

4. Discussion

Dans l’hemorragie du peripartum, l’existence de protocolesdecrivant la prise en charge est cruciale [9]. En region Ligerienne,ces protocoles ont ete le plus souvent ete mis en place dans chaquematernite a l’occasion du premier audit du RSN en 2006. Lesmoyens techniques necessaires a leurs applications sont multipleset apparaissent facilement modifiables. Dans notre travail, lapresence d’un tel protocole est declaree par une grande majoritedes repondeurs (94 %), tout comme la mise a disposition desulprostone en salle de naissance et l’utilisation de sacs collecteursde sang gradues (93 %). Lors du premier audit du RSN en 2006–2008, ce sac, a la disposition de 88 % des maternites du reseaun’etait utilise qu’un peu plus d’une fois sur deux (58 %). En 2009,lors du deuxieme audit, la quantification etait notee dans pres detrois quart des cas (72 %) [8].




Fig. 4. Comparaison des donnees demographiques entre le groupe adherant aux recommandations et ceux n’y adherant pas. *p < 0,05.

Fig. 5. Comparaison des caracteristiques des etablissements dans lesquels exercent les personnes ayant repondu a notre enquete. CHU : centre hospitalo-universitaire, CHG :

centre hospitalier general. *p < 0,05.


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Pour citer cet article : Bouvet C, et al. Enquete declarative sur la prise en charge anesthesique des hemorragies du post-partum dans laregion Pays de la Loire : quelle adhesion aux recommandations pour la pratique clinique ? Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.014




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Les moyens non techniques comme l’evolution des pratiquessont quant a eux plus difficilement modifiables. Alors que la pierreangulaire de la prise en charge de cette pathologie est un diagnosticprecoce, la definition de l’HPP est connue par 76 % des praticienslorsqu’il s’agit d’un accouchement par voie basse, 64 % lorsqu’ils’agit d’une cesarienne mais seulement 55 % pour la definition des2 situations obstetricales. Ces definitions, retenues par les RPC de2004, sont de 500 mL pour un accouchement par voie basse, et de1000 mL lors d’une cesarienne. L’interet de ces seuils est certesdiscutable car la majorite des hemorragies comprises entre 500 et999 mL sont bien tolerees par l’organisme maternel. Cependant,ces valeurs sont des reperes necessaires pour reconnaıtre etdeclencher une prise en charge active visant a arreter l’hemorragieet prevenir les complications maternelles [4]. En post-partumimmediat, une duree de surveillance d’au moins deux heurespermet de depister ces situations, surveillance rendue obligatoirepar le decret no 98-900 du 9 octobre 1998 et que les RPC viennentrappeler. Pourtant, cette pratique n’est encore pas systematique :7 % declarent une surveillance d’une heure seulement. Le releveecrit de l’heure du diagnostic de l’HPP au niveau d’une fiche desurveillance specifique permet de definir les temps precis de miseen place de therapeutiques. Notre enquete montre un releve ecritpar 76 % des repondeurs, 67 % rapportant l’utilisation d’une feuillede surveillance specifique. Des qu’une HPP est diagnostiquee, unremplissage vasculaire doit etre debute precocement. Il est doncdangereux de se baser uniquement sur une surveillance isolee de lapression arterielle, rapportee pourtant par 23 % des MAR, ainsi qued’attendre les resultats des examens biologiques pour deciderd’une transfusion, strategie declaree par 11 praticiens. La pressionarterielle systolique peut etre maintenue malgre des pertessanguines de 2 ou 3 litres, ce qui correspond alors a une HPPrequerant une prise en charge transfusionnelle immediate [10].

La delivrance dirigee (administration d’ocytocine en intravei-neux lors du passage des epaules) et la traction du cordon qui doitetre prudente car expose au risque d’inversion uterine, sontreconnues pour diminuer le risque de survenue d’HPP severe [11].Elements simples de prevention de l’HPP, facilement applicables etbien codifiees dans l’ensemble, ces differentes techniques sontrelativement bien appliquees dans la region Pays de la Loire(delivrance dirigee : 78 %, delivrance artificielle dans les trenteminutes : 75 %) meme s’il reste encore des efforts a realiser pourque ces pratiques soient systematiques. La traction controlee ducordon, rapportee par seulement 23 % des MAR, est surtout peuconnue de ces derniers : 46 % reconnaissent ne pas savoir si elle esteffectivement realisee ou non. Il s’agit en effet d’un geste quiappartient exclusivement au domaine obstetrical et ne requerantpas l’aide de l’anesthesiste.

En 2009–2010 et selon une methodologie analogue a la notre,Branger et al. [8] recensaient dans les maternites de la memeregion un taux de conformite global de 73 % pour le volet« prevention » et de 81 % pour le volet « prise en charge » avec dessoins qui ne sont pas optimaux dans le domaine de l’organisationdes soins et de l’expertise des soignants. Cette tendance apparaıtdans notre etude avec seulement 79 % des interroges qui semblentadherer aux RPC. Les praticiens qui exercent dans des maternitesde niveau 1, qui sont des centres avec un nombre d’accouchementspar an peu eleve sont moins compliants aux RPC. Ils sont sansdoute moins souvent confrontes et donc moins entraınes a la priseen charge d’une HPP notamment severe dont l’incidence estd’environ 0,5 %, ce qui correspond a environ trois HPP par an pourune maternite qui realise 700 accouchements par an. Le devel-oppement ces dernieres annees de centres de simulation medicaleutilisee comme outil pedagogique pourraient peut-etre permettrea ces praticiens d’evaluer et de perfectionner leurs pratiques.

Depuis les publications des RPC de decembre 2004, desevolutions tant au niveau des pratiques que des therapeutiques


sont apparues. Ainsi, la tendance actuelle d’une strategie transfu-sionnelle precoce et « agressive » se confirme dans notre etude : 90 %des praticiens repondeurs debutent une transfusion avant lesresultats du bilan biologique avec un ratio CE/PFC de 1/1 pour 79 %d’entre eux. En ce qui concerne l’hemorragie obstetricale, il n’existeaucune donnee publiee sur l’impact du ratio plasma frais congele/concentre erythrocytaire sur la morbidite et la mortalite maternelle.Actuellement, l’Association americaine des banques du sang(American Association of Blood Banks) et la Societe europeenne(European Task Force) recommandent l’administration precoce deplasma, mais sans preciser un ratio plasma frais congele/concentreerythrocytaire predetermine [12,13].

Si la thrombopenie de dilution, secondaire a la reanimation apartir de cristalloıdes/colloıdes et a la transfusion sanguine, peutetre objectivee par le bilan biologique, l’alteration des fonctionsplaquettaires par l’anemie et les produits de degradations dufibrinogene est rarement mise en evidence. Dans notre enquete, latransfusion plaquettaire est essentiellement debutee en fonctiondes resultats biologiques (88 %) et non sur l’importance del’hemorragie. Pourtant, un ratio de CE/concentre unitaire deplaquette proche de 1/1 diminuerait la mortalite a 30 et 90 joursselon une revue de la litterature incluant differentes etudesretrospectives [14], sans qu’il y ait a ce jour des recommandationsnationales [15]. Plus que la predetermination des quantites atransfuser ou d’un seuil transfusionnel, c’est la precocite de latransfusion en concentres erythrocytaires, plasma frais congeles eten plaquettes permise par la mise en place de protocole ou par lemonitorage de l’hemostase par thromboelastographie ou throm-boelastometrie [16], qui pourrait avoir un reel impact sur la morbi-mortalite maternelle.

Si l’apport de PFC ne permet pas a lui seul de maintenir le taux defibrinogene au-dessus de 2 g/L, il est maintenant admis qu’un apportcomplementaire specifique de fibrinogene est recommande [15]. Letaux de fibrinogene plasmatique est un excellent marqueurbiologique de severite de l’hemorragie du post-partum [17].Malheureusement, il n’existe que tres peu de cas rapportes dansla litterature de l’utilisation de fibrinogene concentre en casd’hemorragie du post-partum et les RPC de 2004 indiquaient que :« l’interet d’un apport supplementaire de fibrinogene dans letraitement de la CIVD est controverse ». Cette absence de consensuspeut expliquer l’heterogeneite des seuils de fibrinogene fixes par lespraticiens avant perfusion exogene de notre enquete, 26 % seulementdes MAR transfusent quand la fibrinogenemie est inferieure a 2 g/L.Des etudes prospectives randomisees sont donc necessaires, enparticulier pour confirmer ce seuil de fibrinogene plasmatique ainsique la dose et la forme a utiliser dans l’hemorragie du post-partum.

L’acide tranexamique (TXA) attire une attention recente dans letraitement de l’HPP. Son utilisation dans le domaine obstetrical estevoquee dans la conference d’actualisation de la Sfar de 2008 [7].Recemment, l’etude francaise EXADELI [18] a montre unediminution significative des pertes sanguines, de la duree del’HPP et des besoins transfusionnels. Le RSN l’a integre dansl’algorithme de prise en charge des HPP avec la diffusion d’unprotocole d’utilisation de TXA depuis le 5 septembre 2011. Sonutilisation est pourtant moderement rapportee par les MAR desPays de la Loire (53 %). En mars 2012, l’equipe du CHU de Lilleannoncait la constatation d’une incidence anormalement eleveed’insuffisance renale severe apres HPP traitee par acide tranex-amique aux doses recommandees par l’etude EXADELI. Depuis, sonutilisation n’est plus recommandee au sein du RSN par principe deprecaution dans l’attente d’autres resultats tel que l’essai multi-centrique international WOMAN [19]. Son utilite n’est pastotalement remise en question puisque l’equipe du CHU de Lillecontinue de l’utiliser mais avec une dose de charge revue a la baissea 1 g et sans dose d’entretien en presence d’une insuffisance renaleaveree inaugurale.





G Model


Le facteur VII active recombinant (rFVIIa = NovoSeven1,laboratoire Nordisk1, Bagsveard, Danemark) est la forme activeedu facteur VII produit par genie genetique. Il existe actuellementen France un consensus sur l’emploi du rFVIIa dans les HPPresistantes a la strategie therapeutique conventionnelle en3 paliers definie dans les RPC de decembre 2004. Peu de medecinsdans la region Pays de la Loire (18 %) declarent y avoir recouru aumoins un fois. Cela s’explique par les indications restreintes et tresprecises du rFVIIa lors des HPP qui sont statistiquement tres peufrequentes. L’efficacite probable du rFVIIa dans ces conditionsn’etant pas encore formellement etablie par des etudes de fortniveau de preuve, son emploi ne doit pas retarder un transfert oudes gestes invasifs d’hemostase, y compris une hysterectomie sibesoin. Une etude francaise multicentrique prospective randomi-see controlee sur l’efficacite et la securite de l’utilisation precoce durFVIIa dans l’algorithme de prise en charge de l’hemorragie dupost-partum [20] pourrait apporter prochainement des resultatsimportants sur l’utilisation de ce produit dans l’hemorragie dupost-partum.

L’utilisation du tamponnement intra-uterin par ballonnet faitactuellement l’objet de beaucoup d’interet. La technique est decritecomme facile et rapide a mettre en œuvre, preserve la fertilite etson taux de succes est d’environ 80 % [21]. Elle a ete proposee pouraider l’obstetricien a identifier les patients necessitant unetechnique chirurgicale : tout saignement qui persisterait apresechec de la prise en charge medicamenteuse d’une HPP et apresgonflement du ballon necessiterait une exploration chirurgicale[22,23], ce que les anglo-saxons ont appele le tamponade test [24].Les quelques publications concernant l’utilisation de ce ballonnetsont plutot elogieuses, pour autant son efficacite dans la prise encharge des HPP est difficile a apprecier du fait du faible nombre deseries rapportees, de leurs petits effectifs et des situationsd’utilisation tres heterogenes. Cette demarche ne fait donc pourl’instant pas l’unanimite en France car elle risquerait de retarder lamise en œuvre de techniques invasives (chirurgie ou embolisation)mieux eprouvees et rapidement prevues dans le cadre des RPC.

Outre son caractere declaratif, une des limites de cette enqueteconcernant l’adhesion aux RPC est le choix de ces 9 items. Realiseen concertation entre anesthesiste et gynecologue-obstetricien denotre service, ces choix nous apparaissent comment etant ceux quibeneficient du plus large consensus actuellement entre nos2 specialites.

5. Conclusion

Meme si l’elevation de l’age maternel a la naissance tend aminimiser l’importance de la diminution de la mortalite mater-nelle dans notre pays lors de la derniere enquete confidentielle, lagestion des HPP dans notre region repond globalement auxrecommandations meme s’il persiste des pratiques non adaptees,plus souvent retrouvees dans les structures peu habituees a lesprendre en charge. La mise en place d’une strategie transfusion-nelle precoce et « agressive » semble se developper : des etudessupplementaires sont encore necessaires pour definir un schemaclair de gestion des produits sanguins labiles lors d’une HPP. Memesi beaucoup de nouvelles therapeutiques sont apparues depuis lesRPC 2004, leurs utilisations restent encore rares et sujet acontroverse. La priorite actuelle n’est peut-etre pas a unemodification des algorithmes decisionnels mais plutot l’applica-tion et le respect des recommandations existantes.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.


Annexe 1. Repartition des 24 maternites du reseau « securitenaissance - naıtre ensemble »

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G Model


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Documents

Enquête déclarative sur la prise en charge anesthésique des hémorragies du post-partum dans la région Pays de la Loire : quelle adhésion aux recommandations pour la pratique