André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris VI mortalité péri-anesthésique Seuils transfusionnelset Groupe

André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation

Hôpital Saint-Antoine& Université Paris VI

mortalité péri-anesthésiqueSeuils transfusionnels et

Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR »Groupe « Enquête mortalité Sfar-

Inserm »



Seuils transfusionnels etmortalité péri-anesthésique

Groupe « Enquête mortalité Sfar-Inserm »

Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR »

Les seuils : une notion critiquée

- situations différentes selon l’hémorragie, le patient

- importance des signes d’intolérance, de la volémie

- mais reste incontournable

Les limites de l’hémodilution

Hb Ht(g/dl) (%)

1,4 3,7Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion (sous coma et hypothermie induits)

Brimacombe, 1991

4

van Woerkens, 1991

5 Singbartl, 1992

5 Viele, 1994

(≈ 6) 20 Harrison, 1985, 1988

8 Carson, 1988Taux préopératoire à partir duquel apparaît une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml

Donnée Référence

données de la littérature

Seuil critique du transport de l'O2 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)

Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des sujets ASA I ou II

Seuil périopératoire de surmortalitéchez les témoins de Jéhovah non cardiaques dans la littérature 1970-1993

Seuil à partir duquel la mortalité diminue par transfusion (Nigeria)

Études « pivot » de la littérature

- Carson et coll, 1998 : rétrospectif, 8 787 fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés

< 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité

- Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g. Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité

- Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques

. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g

. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis 10-12 g

. Pas de différence de morbidité, y compris chez le cardiaque Pas de conclusion chez le coronarien instable

- Wu et coll, 2001 : rétrospectif, 78 974 infarctus 65 ans. Mortalité si Hte < 30 %

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

RECOMMANDATIONS

La notion de seuil transfusionnel est critiquée, car la transfusion est une décision complexe, dans laquelle intervient notamment, outre le taux d’hémoglobine, la réserve cardiaque, l’estimation de la vitesse du saignement, la tolérance clinique. Toutefois, la notion selon laquelle il n’existe pratiquement pas de situation nécessitant un taux supérieur à 10 g/dl n’est pas remise en cause. Un seuil de l’ordre de 7 g/dl est généralement admis au cours de l’anesthésie des sujets sans antécédents cardio-vasculaires.

Pour les patients ayant de tels antécédents, il n’existe pas de bénéfice démontré pour des taux supérieurs à 8 g/dl. Il apparaît raisonnable de conserver le seuil de 10 g/dl dans les cas de pathologie cardiaque avérée et menaçante.

2002


RECOMMANDATIONS

En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :

- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers

- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires

- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.

La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

2002


RECOMMANDATIONS

« Il est recommandé de surveiller régulièrement

l’hématocrite ou, mieux, l’hémoglobine au cours

d’une chirurgie hémorragique. »

2002


RECOMMANDATIONS

- Urgence vitale immédiate - pas de groupe s’il n’y en a pas- pas de tube si l’on ne peut pas- O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai

- Urgence vitale - pas de RAI s’il n’y en a pas- des tubes pour vérification de groupe- < 30 min

- Urgence- groupe et RAI conformes- passe avant les examens de routine

http://www.sfar.org/urgtransfobst.html

La solution n’est pas au dévoiement des procédures

Les urgences définies2002

AnticiperAnticiper

Les seuils transfusionnels

- Débit du saignement per- et post-opératoire

- Délai pour obtenir le résultat d’hémoglobine

- Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles



Seuils transfusionnels etmortalité péri-anesthésique

Groupe « Enquête mortalité Sfar-Inserm »

Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR »

Arbre des mécanismes

de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès

Imputabilité totale ou partielle Lienhart et al 2003

Décès

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

choccardiogénique

anémiehypoxierythme

infarctus

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons

obstructif accèsimpossible

VAS bronche trachée

médicament.

infection inhalation

cardiaque neurologique

hypovolémievraie

sepsis allergie sympath.

hémorragie

hypovolémierelative

AG ALR

vasculairerespiratoire

rythme

gestion desvoies aériennes

gestion de l’hypotension

gestion despertes sanguines ≈ 100 / an

hypovolémievraie

hémorragie

vasculaire

choccardiogénique

anémie

infarctus

cardiaque



métabolique

emboliepulmonaire

ciment

choccardiogénique

anémiehypoxierythme

infarctus

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons



médicament.


cardiaque neurologique



AG ALR

respiratoire

rythme hypovolémievraie

hémorragie

vasculaire

Quelle mesure de [Hb] per-op. ?Quelle logistiquede PSL ?

Imputabilité totale ou partielle Lienhart et al 2003

Décès



Imputabilité totale ou partielle

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

hypoxierythme

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons



médicament.


neurologique

hypovolémievraie


hémorragie


AG ALR

vasculairerespiratoire

rythme choccardiogénique

anémie

infarctus

cardiaque

Quelle organisationdes examens post-op. en orthopédie chez un coronarien ?

Lienhart et al 2003

Décès

La vraie vie


- Des feuilles d’anesthésie sans résultat d’Hemocue®

- Des techniques complexes (cell saver®) sans Hemocue

- NFS demandée mais :- prélevée à 08h, acheminée au labo à 10h- résultat revenu à 13h, analysé à 16h- prescription à 16h, acheminée à 17h- produits disponibles à 20h : -> transfusion après le départ des médecins ?- sous-décalage de ST entre temps ?

Un exemple

Les décès par hémorragie dans l’enquête Sfar-Inserm :

Patiente de 90 ans, ASA 3 (insuffisance coronarienne) Reprise de PTH programmée Péridurale plus AG avec intubation Hypotension traitée par éphédrine Saignement important per-opératoire Cell saver 750 mL retransfusés en per-opératoire Ringer Lactate + 1000 mL de macromolécules Hypotension persistante Pas de biologie per-opératoire Durée intervention: 7h30 Hypothermie à 32,3 °C en fin d’intervention Arrêt cardiaque Décès à J1 post-opératoire

Un autre exemple


- PTH chez un coronarien de 75 ans

- Sortie de SSPI à 9,8 g/dl d’hémoglobine

- NFS demandée pour J1

- Prélèvement dans la matinée, - retours en fin de matinée- malade vu après la fin des blocs

- Sous-décalage de ST (Hb à 6,2 g/dl)

- [Hb] peu modifiée au moment de l’appel

Hors enquête Sfar-Insermmais dans des expertises

(en hospitalisation ou SSPI)

- Autres diagnostics évoqués

(par exemple : embolie pulmonaire héparine)

- Pas de remise en cause du diagnostic avant la catastrophe

Refaire l’examen, si situation peu claire

Temps nécessaire à [Hb]

Proposition de réponse :


Comment expliquer ce grand nombre relatif,non relevé dans l’enquête de 1980,

alors que la sécurité a tant augmenté?

- la sécurité

Les « normes » améliorent

- la lisibilité des écarts

« L’effet réverbère »

Écarts

« Norme »

Écart

L’Évaluation des Pratiques Professionnelles

– Retrouver dans le dossier la trace des éléments permettant l’analyse rétrospective :

- concordance d’identité sur les documents, - [Hb] sur la feuille d’anesthésie ou de réanimation,

ou avant la décision transfusionnelle,- motif des décisions en cas de transfusion,- traçabilité des produits.

– Mesurer l’écart à la norme en terme de cible transfusionnelle (en plus : transfusion inutile, ou en moins : transfusion non faite au moment où [Hb] < seuil recommandé).

– Analyser la qualité de la stratégie transfusionnelle.

– Vérifier que l’information pré- et post-transfusionnelle est réalisée.

– Évaluer la validité des demandes faites en urgence.

c

Concrètement


- Feuilles d’anesthésie : résultats de l’Hemocue®

- Analyse au sein de l’établissement - de l’organisation des examens

- de l’approvisionnement en PSL, en lien avec le site distributeur

Une question réglée


Celle qui ne l’est pas porte sur l’infrastructure permettant de les respecter,

impliquant tous les maillons de la chaîne d’alarme et d’approvisionnement

L’importance de la logistique

Seuil transfusionnel

Délai d’approvisionnement

[Hb] (g/dl)

Temps (min)

Prescription

Réalisation

L’importance de la logistique

Seuil transfusionnel

[Hb] (g/dl)

Temps (min)

Délai d’approvisionnement

Prescription

Illustration des « seuils »

« Jusqu’ici, tout va bien… »(Mathieu Kassovitz)

Limite habituelle de tolérance

[Hb] (g/dl)

Transfusion conseillée

Derniers survivantsPerte de conscience

Transfusion avant 1990

123456789

101112131415

0

étage

Logistique

Pathologie cardiaque avéré

Antécédents cardiaques

Documents

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