L’ENTRETIEN  MOTIVATIONNEL  :  UN  OUTIL  EN  

ETP  6e  journée  InterCLAN  du  Limousin  04/11/2010  Dr  Valérie  Arnold    ALAIR&AVD    

L’éducation  thérapeutique  :  pourquoi  ?  §  Loi   de   modernisation   de   la   Santé   (4   mars   2002   loi   n

°2002-­‐3003).  

§  CNAMTS  2002  :  l’ETP  en  groupe  (asthme  et  diabète)  

§  Plan  gouvernemental  d’amélioration  de   la  qualité  de  vie  des  personnes  atteintes  de  maladies  chroniques  2007  

§  Article  84  Loi  HPST  21/07/2009  

§  JO  :  Décrets  n°2010-­‐904    et  2010-­‐906  du  02/08/2010    (compétences  des  soignants  et  cahiers  des  charges  des  programmes  ETP)  

Eduquer  pour  mieux  soigner   «L’ETP  devrait  permettre  aux  patients  d’acquérir  et  de  conserver   les  capacités  et  les  compétences  qui  les  aident  à  vivre  de  manière  optimale  leur   vie   avec   leur  maladie.   Il   s’agit   par   conséquent   ,   d’un   processus  permanent  intégré  dans  les  soins  et  centré  sur  le  patient.  

    L’éducation   implique   des   activités   organisées   de   sensibilisation,  d’information,   d’apprentissage   de   l’autogestion   et   de   soutien  psychologique  concernant   la  maladie,   le   traitement  prescrit,   les   soins,  le   cadre   hospitalier   et   de   soins,   les   informations   organisationnelles   et  les  comportements  de  santé  et  de  maladie.  »  

 

 

OMS  Europe  (1998)    HAS  et  INPES  (2007)  

Rôle    éducatif  des  professionnels  de  santé  

ú  Le  recours  à  l’éducation  thérapeutique  permet  d’accompagner  le  patient  dans  la  recherche  de  compréhension  et  de  sens,  d’identifier  les  obstacles  

ú  La  recherche  de  solutions  par  la  personne  elle-­‐même  fait  partie  intégrante  du  processus  de  changement  

ú  Démarche  soutenue  par  des  outils  adaptés  

ú  Patient  placé  en  position  active  de  raisonnement  et  de  résolution  de  problèmes  

Favoriser  l’apprentissage  §  Le  rôle  du  soignant  :  faire  naître  le  désir  d’apprendre,    

§  Partager  l’information,  à  condition  qu’elle  réponde  au  besoin  

§  Déconstruire  des  savoirs,  certitudes,  représentations  antérieurs,  pour  reconstruire  un  savoir  plus  adapté,  donner  du  sens  

Les  dimensions  dans  la  relation  de  soin  

Le patient

La maladie Le traitement

Le soignant

Relation pédagogique : Mobiliser, susciter, motiver

Relation d’aide : Accepter, soutenir, valoriser

Relation de prescription : Informer, expliquer, prescrire

D’après J. Houssaye Le triangle pédagogique

Changer  est  difficile  §  Les  comportements  de  santé  impliquent  des  

changements  des  habitudes  de  vie  qui  ne  vont  pas  de  soi  

§  Un  cahier  des  charges  lourd  pour  le  patient  :  ú  Prendre  un  traitement  ininterrompu  ú  S’astreindre  à  un  suivi  médical  régulier  ú  Arrêter  de  fumer  ú  Faire  de  l’activité  physique  ú  Modifier  ses  habitudes  alimentaires  ú  Savoir  lire  les  étiquettes  ú  Utiliser  les  appareils  d’auto-­‐mesure  ú  Gérer  les  activités  sociales,  les  voyages,  les  conflits,  les  

complications….  7

Exercice:  en  groupes  de  5,  écrire  vos  constats  (5  min),  puis  1  rapporteur  du  groupe  les  expose  (3  min)  

Du  point  de  vue  du  soignant  :  repérez  et  confrontez  les  caractéristiques    des  2  types  d’entretiens  

Du  point  de  vue  du  patient  :  repérez  les  effets  produits  sur  le  patient    dans  les  2  types  d’entretiens  

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Apprendre  pour  changer  §  Comment  faire  adopter  un  comportement  adéquat  ?  

ú  Convaincre  ?  ð  résistances    (cours  et  discours)  La  personne  :  

­  Doute  de  sa  capacité  personnelle  ­  Se  justifie  ­  Trouve  des  arguments  pour  maintenir  son  comportement  

«  oui,  mais…  »  

 

§  Faire  réfléchir  ð  apprendre  ­  «  La  porte  du  changement  s’ouvre  toujours  de  l’intérieur  »  

Schorderet  

­  «  On  se  persuade  mieux  pour  l’ordinaire,  pour  les  raisons  qu’on  a  soi   même   trouvées,   que   pour   celles   trouvées   de   l’esprit   des  autres  »    Pascal  

Etapes  du  processus  de  changement     Décision  de  

changement  (je  veux,  je  peux…)  

Action  (je  fais…)  

Maintien  du  changement  (je  

poursuis…)  

Rechute  (je  craque)  

Adhésion  au  changement  (je  

sais  que…)  

Non-­‐implication  (çà  ne  me  concerne  

pas)    

Intégration  (je  n’y  pense  même  

plus)  

Selon Prochaska et Di Clemente

Ce  qui  favorise  le  changement  §  L’environnement  :  l’image  sociale,  la  loi,  

l’accessibilité  

§  La  personne  :  réflexion  personnelle,  information,  désir,  confiance  en  soi,  conflits  intra-­‐personnels  

§  Les  relations  :  affectives,  familiales,  professionnelles,    thérapeutiques.  

§  CHANGER  EST  DIFFICILE  

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Qu’est-­‐ce  que  l’entretien  motivationnel?      Entretien   directif   centré   sur   le   patient   pour  

l’encourager   à   changer   de   comportement   en  l’aidant  à  explorer  et  à  résoudre  son  ambivalence  

     Miller  et  Rollnick  2007  

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Attitudes  du  soignant  favorisant  la  résistance  au  changement  chez  le  patient  §  Approuver,  donner  son  accord  §  Effrayer,  menacer  §  Rassurer,  consoler  §  Donner  des  conseils,  fournir  la  solution,  suggérer  §  Persuader,  argumenter,  démontrer  §  Ordonner,  diriger,  commander  §  Moraliser,  dire  au  patient  ce  qu’il  devrait  faire  §  Juger,  critiquer,  blâmer,  désapprouver  §  Interpréter,  analyser  §  Étiqueter,  humilier,  ridiculiser  §  Enquêter,  questionner  §  Changer  de  sujet,  faire  de  l’humour  

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L’esprit  de  l’entretien  motivationnel  

§  L’autonomie  :  l’intervenant  respecte  l’autonomie,  les  valeurs  et  la  liberté  de  choix  de  comportement  de  la  personne.  Il  aide  la  personne  à  identifier  ses  valeurs  et  ses  buts  qui  seront  moteurs  du  changement.  

§  La  collaboration  :  la  relation  thérapeutique  correspond  à  un  partenariat.  L’intervenant  doit  éviter  de  se  positionner  comme  expert  

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EM  :  4  principes  

§  Exprimer  l’empathie  

§  Développer  la  divergence  

§  Rouler  avec  la  résistance  

§  Soutenir  le  sentiment  d’efficacité  personnelle  

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EM  :  4  outils  

OUVER  §  Poser  de  questions  Ouvertes  

§  Valoriser  

§  Pratiquer  l’Ecoute  réfléchie  

§  Résumer  

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Impact  du  style  relationnel  sur  l’interlocuteur  

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Résistance du patient

Style directif Style

motivationnel

Signes  de  résistance  au  changement  §  Douter  de  sa  capacité  personnelle  

§  Se  justifier  

§  Trouver  des  arguments  pour  maintenir  le  comportement  

§  «  oui,  mais…  »  

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Résistance  

§  Ne  pas  considérer  l’ambivalence  comme  normale  suscite  de  la  résistance  

§  Ne  pas  considérer  que  changer  est  difficile  suscite  de  la  résistance  

§  La  résistance  indique  à  l’intervenant  qu’il  doit  changer  de  stratégie.  

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Comportements  résistants  

§  Argumenter  

§  Interrompre  

§  Etre  sur  la  défensive  

§  Ignorer  

§  Eviter  20

Répondre  à  la  résistance  par  l’écoute  réflective  

§  Reformuler  :  permet  au  patient  de  s’entendre,  de  s’assurer  que  l’on  comprend  ce  qu’il  veut  dire,  contribue  au  sentiment  d’être  écouté  et  compris  

§  Restituer  les  émotions    

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L’ambivalence  

C’est  l’exploration  par  le  patient  de  son  ambivalence  qui  lui  permettra  de  la  résoudre  

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Continuer  :  

Bénéfices  

Coûts  

Changer :

Bénéfices

Coûts

L’ambivalence  :  le  cœur  du  problème  §  Est  normale  

§  Nait  d’un  conflit  entre  deux  actions  (ex  :  travailler/  ne  pas  travailler,  avoir  des  relations  sexuelles  protégées/  non  protégées,  arrêter  de  fumer/  fumer…)  

§  Difficile  à  résoudre  

§  Il  y  a  des  coûts  et  bénéfices  de  chaque  côté  

§  Explorer  tous  les  possibles  23

Travail  sur  l’ambivalence  :  slalom  Si  vous  décidez  de  vous  engager  dans  ce  changement….  

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Bonnes  choses  dans  la  situation  actuelle…  

Coût  du  changement   Gain  du  

changement…  

Moins  bonnes  choses…  

Développer  la  divergence  

§  Mettre  en  lumière  et  amplifier  les  contradictions  entre  le  comportement  actuel  et  les  objectifs  futurs  

§  C’est  la  prise  de  conscience  de  cette  contradiction  qui  est  le  moteur  du  changement.  

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Les  raisons  de  changer  viennent  du  patient  et  non  du  thérapeute  

§  Faire  émerger  les  choix  du  patient  

§  L’accompagner  dans  la  recherche  de  solutions  

§  Répondre  à  son  besoin  d’information,  de  conseils  

§  Eviter les solutions rapides, le jugement.

Importance  et  confiance,  disposition  au  changement  

§  Importance  :  désirs,  besoins,  raisons  de  changer  

§  Confiance  en  soi  de  réussir  le  changement  

§  Sentiment  d’être  prêt  à  le  faire.  

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Le  discours  changement  

§  Désirs  (j’aimerais  arrêter  de  grossir…)  

§  Capacités  (je  sais  que  je  suis  capable  de…)  

§  Raisons  (ce  sera  une  façon  de  prendre  soin  de  moi,  …)  

§  Besoins  (avec  ce  diabète,  je  ne  peux  plus…)  

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Importance  du  changement  

Comment  évalueriez-­‐vous  l’importance  pour  vous  de………..  

 §  Sur  une  échelle  de  0  à  10,  ou  0  signifierait  sans  importance  et  10  extrêmement  important,  ou  vous  situeriez-­‐vous?  

§  Pourquoi  X  et  pas  X-­‐5  ou  0?  §  Comment  passer  de  X  à  X+2?  

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Confiance  dans  le  changement  

Comment  évalueriez-­‐vous  la  confiance  que  vous  avez  de  réussir  à………..si  vous  décidez  de  le  faire  aujourd’hui?  

 §  Sur  une  échelle  de  0  à  10,  ou  0  signifierait  sans  importance  et  10  extrêmement  important,  ou  vous  situeriez-­‐vous?  

§  Pourquoi  X  et  pas  X-­‐5  ou  0?  §  Comment  passer  de  X  à  X+2?  

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Disposition  au  changement  

Sur  une  échelle  de  0  à  10,  à  combien  estimez-­‐vous  aujourd’hui  le  sentiment  

 §  D’être  prêt  à  …..?  §  Pourquoi  X  et  pas  X-­‐5  ou  0?  §  Comment  imaginez-­‐vous  que  ce  sentiment  d’être  prêt  pourrait  passer  de  X  à  X+2?  

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Quels  objectifs  pour  cet  atelier?  §  Être  conscient  que  votre  style  en  tant  que  

professionnel  de  santé  influence  la  motivation  du  patient  

§  Prendre  conscience  que  chercher  à  convaincre  éloigne  l’autre  de  l’idée  qu’on  veut  lui  transmettre  

§  Vivre  les  exercices  en  tant  que  participant  permet  d’être  au  plus  proche  de  ce  que  les  patients  vivrons  lors  de  la  consultation  :  «  et  vous,  aimeriez-­‐vous  faire  de  l’exercice,  perdre  du  poids,  arrêter  de  fumer….?  »  

§  Passer  un  bon  moment…  32

Pour  en  savoir  plus  

§  L’entretien  motivationnel.  Aider  la  personne  à  engager  le  changement.  W.  Miller  &  Rollnick.  Interéditions,  2006  

§     Comment  favoriser  le  changement  de  comportement?  A.  Giordan,  Médecine  des  Maladies  métaboliques  Sept2010-­‐vol4n°4  

§  L’entretien  motivationnel.  M.  Lukasiewicz.  Alcoologie  et  addictologie    2006;28  (2)  :  155-­‐162.  

§  Boite  à  outil  pour  les  formateurs  en  éducation  du  patient.  INPES.  www.inpes.sante.fr  

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