Entretien motivationnel - AFTCC

Entretien motivationnel Cours basé sur le livre: l’Entretien motivationnel 2ème Ed

W Miller & S Rollnick. Trad D Lecallier et P Michaud

Lucia Romo

Psychologue

AFTCC 2014

1 L'Entretien motivationnel. W Miller & S

Rollnick 2013

• Les différents livres sur l’EM

• EM: Style plus qu’une psychothérapie structurée

• Ce n’est pas une TCC mais s’articule bien avec les TCC


Rollnick 2013

Styles relationnels

• Les styles relationnels (continuum)

• Diriger Guider Suivre

• Verbes associés:

– Amener, déterminer, décider… (Diriger)

– Accompagner, collaborer, encourager …(Guider)

– Aller avec, être avec, comprendre…(Suivre)


Rollnick 2013

Rappel sur les stades de changement de Prochaska et Di

Clemente


Rollnick 2013

Points importants

• Le reflexe correcteur

• L’ambivalence (normale)

– (Discours-changement, discours-maintien)

• La notion de déni… évolution


Rollnick 2013

Les 5 questions pour débuter les processus de changement

• 1. Pour quelles rasons voudriez-vous faire ce changement?

• 2. Comment pourriez-vous vous y prendre pour le mener à bien?

• 3. Quelles sont les trois meilleures raisons que vous avez pour effectuer ce changement?

• 4. A quel point est-ce important pour vous de faire ce changement?

• 5. Et maintenant, qu’est ce que vous pensez faire?

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L'Entretien motivationnel. W Miller & S Rollnick 2013

Après cela…

• Les patients se sentent:

• Engagés (intéressés, coopérants..)

• Renforcés (en capacité de changer, optimistes)

• Dans l’ouverture (acceptés, à l’aise, en sécurité…)

• Compris (dans la relation, écoutés …) – L’EM est un style de conversation collaboratif pour

renforcer la motivation propre d’une personne et son engament vers le changement.


Rollnick 2013

L’esprit de l’EM

• Le partenariat: – Métaphores : une valse dans un grand bal…

• Le non-jugement: – La tendance à la réalisation de soi (Rogers, Maslow..)

– Les quatre aspects: valut inconditionnelle, valorisation, soutien de l’autonomie et empathie approfondie.

• L’altruisme: – Promouvoir de façon active le bien-être de l’autre

• L’évocation: – Centré sur les capacités de la personne


Rollnick 2013

Les principes

EM: Intervention d’aide centrée sur la personne (Rogers,1965)

La prière EM (W Miller).

Un chef de tribu lui expliquait que pour transmettre ceci aux amérindiens il fallait un chant, une prière et une danse.


Rollnick 2013

Les processus de l’EM

• L’engagement dans la relation

• La focalisation

• L’évocation

• La planification

• * Ce qui n’est pas l’EM

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Q pour engager la relation

• A quel point la personne est-elle à l’aise en parlant?

• A quel point suis-je encourageant, aidant?

• Est-ce que je comprends sont point de vue? Ses préoccupations?

• A quel point je me sens à l’aise dans cette conversation?

• Est-ce que cette conversation ressemble à une relation de collaboration?

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Q pour la focalisation

• Quelles sont les objectifs de changement (réels) de cette personne?

• Est-ce que je souhaite d’autres changement pour cette personne?

• Est-ce que nous travaillons ensemble avec un objectif commun?

• Est-ce que nous avançons ensemble?

• Est-ce que j’ai un sentiment clair de là où nous allons?


Rollnick 2013

Q pour évoquer

• Quelles sont les raisons personnelles pour changer?

• La place de la réticence et de la confiance dans ce changement

• Qu’est ce que j’entends comme discours de changement?

• Est-ce que j’oriente trop tôt ou trop vite dans une direction?

• Est-ce que j’utilise des arguments (reflexe correcteur)?


Rollnick 2013

Q pour planifier

• Quelle peut-être la prochaine étape raisonnable vers le changement?

• Qu’est-ce qui aiderait cette personne à aller de l’avant?

• Est-ce que je le fais préciser ou je prescris un plan?

• Est-ce que continue à montrer une curiosité tranquille pour ce qui marchera le mieux pour cette personne?


Rollnick 2013

Compétences de l’EM

• Poser des questions ouvertes

• Valoriser

• Refléter (écoute réflective)

• Résumer, informer et conseiller

– On donne des conseils des informations avec la permission (Demander-Fournir-Demander)


Rollnick 2013

Pièges

• L’évaluation *

• Le piège de l’expert

• La focalisation prématurée

• L’étiquetage

• A qui la faute

• Les banalités

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Facteurs qui influencent l’engagement

• Les désirs et les objectifs

• L’importance

• L’ambiance positive

• Les attentes

• L’espoir


Rollnick 2013

Ecouter

• Ecoute réflective= Empathie approfondie (Rogers) et écoute active (T Gordon).

• Les impasses selon T Gordon (12 au total)

• Ordonner, diriger; mettre en garde, avertir; donner des conseils; persuader; moraliser; manifester son désaccord; interpréter ou analyser; rassurer; manifester sa sympathie; questionner, demander des preuves; faire de l’humour, changer de sujet….


Rollnick 2013

Les reflets

• La pratique

• Sur-évaluer ou sous-évaluer

• Le plus court possible

• 2 à 3 reflets pour une question (environ 50% du temps de l’intervention)


Rollnick 2013

La valorisation

• La valorisation permet le maintien de la dynamique

• La valorisation peut venir de la personne elle –même (ses points forts , l’aider à les chercher et les évoquer)

• Eclairage positif

»Et résumer


Rollnick 2013

Les valeurs

• Ce qui compte les plus dans la vie du patient

• Qu’est-ce qu’il espère de diffèrent de sa vie dans quelques années

• Qu’est ce qu'il essaie d’atteindre

• Les cinq valeurs les plus importants pour la personne, un mot pour chacune

• Ce que les amis pourraient dire sur: pourquoi il vit, ce qui est important pour lui…


Rollnick 2013

Les cartes des valeurs

• 100 cartes

• Les classer par piles de « plus important » à pas important .

• Explorer les 5 ou 10 valeurs essentiels

• L’intégrité - (l’autorégulation)

• Explorer les divergences


Rollnick 2013

Focalisation

• Processus continu en EM pour maintenir la direction

• 3 options: – Je sais où nous allons, l’objectif est évident.

– Il y a plusieurs options et nous avons à décider

– L’objectif est incertain et nous avons à explorer.

• L’agenda (espoirs, peurs, attentes, colère, doutes préoccupations…)

• Les trois styles de focalisation: diriger, suivre et guider.


Rollnick 2013

Difficultés dans la focalisation

• Tolérer les doutes

• Partager le contrôle

• Chercher les forces et les ouvertures pour le changement

• La cartographie de l’agenda: metaconversation – Envisager les options

– Une cartographie visuelle avec des bulles • (thèmes, choix de…)


Rollnick 2013

Difficultés (suite)

• Amener le client dans l’action avant de le rencontrer

• Ne pas rester bloqué

• Soulever un sujet difficile

• Intégrer une évaluation

• Clarifier vos rôles.


Rollnick 2013

Suite

• Tableau (Aspirations du patient et du clinicien)

• Valeurs éthiques générales: – L’innocuité (ne pas nuire)

– La bienfaisance (apporter du bénéfice)

– L’autonomie (respecter la liberté et la dignité)

– La justice (être équitable)

• Ne pas utiliser l’EM, si vous avez un intérêt personnel

dans le résultat; l’identification; la coercition.


Rollnick 2013

Echanger de l’information (pièges)

• J’ai de l’expertise sur pq et comment un patient doit changer

• J’ai recueilli de informations sur son problème

• Je comble les lacunes dans ses connaissances

• Les informations inquiétantes sont utiles

• J’ai juste besoin de lui dire clairement ce qu’il faut faire

• Les patients sont experts d’eux-mêmes

• Dites-moi ce que vous connaissez sur l’alcool

• J’adapte les infos en fonction des besoins du patient

• Les patients peuvent dire de quelle type d’info ils ont besoin

• Les bons conseils sont ceux pour les besoins et l’autonomie


Rollnick 2013

Demander l’autorisation

• Qu’est-ce que vous connaissez?

• Est-ce que je peux vous dire…..?

• Etes vous d’accord pour que je vous dise?

• Qu’aimeriez vous savoir sur ?

• Il nous reste qq minutes, j’aimerais savoir si vous souhaitez parler une peu de..?


Rollnick 2013

Fournir de l’information

• Prioriser : se centrer sur ce que la personne souhaite le plus ou a besoin de savoir

• Présenter l’information de façon claire et en quantité raisonnable

• Utiliser un langage qui valorise l’autonomie.

• Ne pas demander de répondre ou interpréter les informations

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Demander

• Demander (vérifier après avoir fourni l’information)

• Qu’est-ce que vous faites de ça? • Est-ce que j’ai été clair? • Qu’en pensez-vous? • Comment cela s’applique-t-il à vous • Comment vous pourriez me dire cela avec vos

propres mots… • Tableau*


Rollnick 2013

Donner des conseils

• D’abord s’engager dans la relation • Prêtez attention aux réactions des patients • Demander l’autorisation • Choix personnel • Proposer un menu d’options • Partager un vécu • Valoriser la confiance et l’engagemet

– Après l’évaluation initiale, quelles sont les choses sur lesquelles vous voudriez me questionner? Ou discuter?


Rollnick 2013

L’ambivalence

• Le discours de changement préparatoire.

• Désir (je veux, j’aimerais, je souhaiterais..)

• Capacité (je serai capable, je pourrais…)

• Raisons (je pourrais mieux faire du sport, je serai plus belle…)

• Besoin (j’ai besoin.., je dois…, cela ne peut pas continuer come ça…)


Rollnick 2013

Discours-changement de mobilisation

• Engagement: oui, je souhaite; oui il faut bien, oui je pourrais (je veux, je vais, j’ai l’intention…)

• Activation: Je souhaiterais, je me sens prêt à, je me suis fait à l’idée de…

• Premier pas: J’ai acheté des chaussures de sport, je suis allée au groupe de parole…

– La colline (D-Chang-Préparatoire=>D Chang. mobilisation


Rollnick 2013

Discours-maintien

• Désir: Je ne veux pas faire du sport, je veux pouvoir manger ce que je veux quand je veux…

• Capacité: je pense que je me débrouille sans aide • Raisons: ça me détend de fumer • Besoin: J’ai besoin de boire pour aller bosser • Engagement: je vis continuer à boire • Activation: Je suis prêt à accepter les risques du

cannabis • Premier pas: je me suis remis à fumer cette

semaine


Rollnick 2013

Les motivations personnelles

• Les penser silencieusement en soi-même

• Les écrire

• Les dire tout haut en se regardant tout seul dans un miroir

• Les dire à qq d’autre

• Comment l’engagement évolue durant la séance.

• Poser des questions sur les désirs, la confiance, les raisons et le besoin.


Rollnick 2013

Mauvaises questions

• Pq n’avez-vous pas changé

• Qu’est-ce que vous pousse à continuer comme ça?

• Pq avez-vous besoin de …?

• Comment pourriez-vous avoir envie de revenir à…?

• Quelles sont les trois bonne raisons que vous avez pour laisser tomber certainement?


Rollnick 2013

Questions

• Importance (Sur une échelle de 0 à 10)

• Confiance (Sur une échelle de 0 à 10)

• A quel point….

• Qu’est-ce qu’il faudrait pour que …

• (Exemples)!!!!

– Questionner les extrêmes

– Regarder en arrière, regarder en avant

– Explorer les objectifs et les valeurs


Rollnick 2013

Réponses stratégiques

• Mettre l’accent sur l’autonomie (c’est vraiment à vous de décider)

• Proposer un autre point de vue

• Approuver avec une nuance (avant, un reflet)

• Avoir une loguer d’avance (écouter le contre)

• Aller de conserve (en approuvant son discours-maintien)


Rollnick 2013

La dissonance

• Si les patients: se défendent, se mettre en garde, interrompent, se désengagent.

• La dissonance pour le clinicien (physique, monologue intérieur etc…)

• Dissonance: dans l’engagement; dans la focalisation; dans l’évocation et dans la planification.

– Réagir: S’excuser, valoriser et changer de focus.


Rollnick 2013

La confiance

• L’espoir (liée au SEP)

• Importance et confiance

• « Mais » par « et »

• Comment pourriez-vous vous y prendre…?

• Quel serait un bon premier pas?

• Quels obstacles prévoyez-vous?

• Qu’est-ce que vous donne la confiance..?


Rollnick 2013

• L’échelle de confiance (0 à 10) • Donner des informations et des conseils • Identifier et valoriser les ressources internes

(page de Miller 2004) • Passer en revue les succès passés • Brainstorming • Changement de point de vue • Se servir du conditionnel • Changement radical et problèmes multiples.

– Trouver de l’espoir (qui existe déjà)

La confiance (suite)


Rollnick 2013

La neutralité

• Exemple de situations délicates: – Un adulte qui envisage de donner un de ses reins

à un proche

– Une femme qui se demande si elle va quitter son mari violent

– Un homme qui se livre à l’autoasphyxie pour attendre des orgasmes plus importants

– Une femme qui se pose la question d’un avortement

– …

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suite

• L’equipoise: ‘Le médecin peut fournir de l’information sur l’état de la science afin que le patient puisse faire un choix informé, mais il ne l’oriente pas directement ou indirectement vers une option particulière ». C’est une intention psychique.

• Eviter de guider par inadvertance.

• Lorsqu’une intervention est neutre elle dirige vers une prise de décision.


Rollnick 2013

Neutralité

• Explorer l’ambivalence

• Donner un soutien émotionnel

• Face à « pouvez-vous me dire quoi faire? =>éviter de prendre parti (c’est une demande pour échapper à l’intensité de l’inconfort)

• Une pris de décision ne résout pas nécessairement le conflit interne qui y est attaché.


Rollnick 2013

Développer les divergences

• Dissonance cognitive de Festinger (divergence entre l’état présent et l’état désiré). La divergence doit être « juste comme il faut »

• L’autorégulation • Les divergences avec les buts personnels, les valeurs

propres. C’est quand les personnes se sentent acceptées comme elles sont et que le changement devient possible.

• L’effet paradoxal d’essayer d’éviter des émotions (Hayes) – Donner un feedback – Explorer les motivations des proches – Explorer objectifs et valeurs – Mettre en valeur l’autonomie


Rollnick 2013

Planification

• Les personnes vont suivre un changement plus facilement s’ils ont un plan précis et s’ils expriment à une autre personne l’intention de le suivre (Gollwitzer, 1999)

• Méta-analyse (Hettema et al,2005) dans les essais cliniques sans manuel mais avec une solide formation , les résultats sont deux fois supérieurs (taille de l’effet) à ceux avec manuel pour standardiser la pratique.

• La feuille de route peut « distraire « le thérapeute »


Rollnick 2013

Le discours changement

• Augmentation du discours changement (certain argument discrets= je vais probablement y venir, je vais y penser, j’espère; je pense que je pourrais essayer…)

• Valoriser tous les pas (surtout les premiers. • Constatez la diminution du discours-maintien • Résolution et visualisation (des images d’évolution positive) • Questions sur le changement (comment les gens font pour arrêter..)

• Tester • Récapituler et • La question clé: que pensez-vous faire maintenant? où est-ce que

tout ceci vous conduit? • Les silences


Rollnick 2013

Un plan de changement

• Désir – Capacité – Raison • Bandura: efficacité générale (les gens en général) et

l’efficacité personnelle (moi-même capable) • Les trois scenarios de la planification: • Un plan clair: Résumer le plan, faire émerger le

discours-changement de mobilisation; dénicher les obstacles, faire préciser.

• Plusieurs options claires: Confirmer l’objectif, lister le options, expliciter les penchants de la personne, résumer le plan et dénicher les obstacles

• Développer un plan à partir de zéro. – Exemples


Rollnick 2013

Renforcer l’engagement

• Un de plan changement général devrait être scindé en petits éléments (perdre 2 kg une semaine pour avoir comme objectif d’en perdre 25)

• L’engagement déguisé • Développer un plan de changement spécifique • Identifier les étapes que la personne est prêt et

désireuse et capable de fair • En explorant les réticences (qu’est-ce qui pourrait

vous empêcher de réussir avec ce plan?)


Rollnick 2013

Soutenir le changement

• En cas de « rechute »:

• Retours en arrière adaptés selon les situations avec une nouvelle planification pour un réengagement; refocaliser.

• Au lieu de « permettez –moi de vous dire… »

• Plutôt: « Voyons si je peux me rappeler les raisons que vous m’avez données… »

– Intégrer les EM avec d’autres approches


Rollnick 2013

Pratique quotidienne

• Comment savoir si je suis en train de faire de l’EM.

• Les quatre processus: Engagement-Focalisation-Evocation-Planification

• Un temps « court » • Des intervention de 15 minutes sont possibles. • Pas de durée spécifique. • Avoir l’esprit dégagé; se centrer sur la personne

(évitant les distractions à l’extérieur et à l’intérieur de l’entretien.


Rollnick 2013

Documents

Entretien motivationnel - AFTCC