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Odontologie[23-010-A-20] Épidémiologie de la carie dentaire

Michèle Muller : Maître de conférences des UniversitésLaurence Lupi : Attaché d'enseignement hospitalo-universitaire, Département de santé publiqueEtienne Médioni : Maître de conférences des Universités, Département d'odontologie conservatrice-endodontieMarc Bolla : Maître de conférences des Universités, Département de sciences anatomiquesFaculté de chirurgie dentaire de Nice, avenue Joseph-Vallot, 06108 Nice cedex 02 France

Résumé

La carie est actuellement classée par les experts de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) au troisième rang des fléaux mondiaux, immédiatement après les affections cancéreuses et les maladies cardiovasculaires. Il s'agit d'une maladie microbienne, multifactorielle, qui parvient à détruire la substance la plus dure du corps humain, l'émail, avant d'atteindre la dentine, à moins qu'elle ne se développe au niveau de la racine où elle intéresse alors initialement le cément.

Les indices nécessaires à l'étude de la distribution de la carie sont passés en revue afin de mieux appréhender les déterminants des caries des dents temporaires et permanentes.

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Distribution de la carie

Indices

La distribution de la carie n'est pas évaluée, comme celle de la grande majorité des états pathologiques, en terme de

pourcentage de sujets affectés dans la population étudiée, puisque tous, pratiquement, en sont atteints. Ainsi, elle se réfère au nombre de dents ou de surfaces dentaires cariées qui, utilisées comme unité de mesure, permettront de faire la différence entre un sujet qui présente une seule dent atteinte et un individu souffrant de polycaries. Les indices épidémiologiques dentaires mesurent donc la sévérité de l'état spécifique à un moment donné en quantifiant, d'après une échelle graduée, les observations cliniques. Autrement dit, ils expriment, par des cotations numériques précises, un état qualitatif donné. Leur efficacité dépend des caractéristiques suivantes : ils doivent être clairs, simples et objectifs pour être aisément mémorisés et facilement utilisés par le ou les enquêteurs. Leur simplicité d'utilisation permettra ainsi l'examen d'un grand nombre de sujets en un minimum de temps et à moindres frais. Leurs validité et fiabilité autoriseront la reproductibilité d'un diagnostic dans le temps par le ou les examinateurs. Enfin, ils doivent être sensibles, c'est-à-dire capables de détecter des différences entre deux états voisins, acceptables pour le sujet examiné en étant en particulier indolores, et quantifiables afin de pouvoir être soumis à l'analyse statistique. Dans le cas particulier des caries, ils sont irréversibles, la perte des tissus dentaires étant elle-même irréversible  [8].

Indices utilisés pour les dents temporaires

cod et cof, indiquent respectivement le nombre de dents et de faces dentaires cariées et/ou obturées. En denture temporaire stable, les indices caod et caof qui comptabilisent également les dents extraites pour cause de carie, peuvent être éventuellement utilisés. Les cof et caof présentent l'avantage, par rapport aux deux autres indices, d'apprécier l'étendue de la carie. Leurs valeurs maximales sont de 20 pour cod et caod et 88 pour cof et caof, puisque le nombre de faces observées est de cinq pour les molaires et quatre pour les monoradiculées.

Indices utilisés pour les dents permanentes

CAOD et CAOF sont les indices recommandés depuis plusieurs dizaines d'années par l'OMS et la Fédération dentaire internationale (FDI) pour autoriser la comparabilité des résultats obtenus dans diverses populations ou à des moments différents. Ils ont tous pour origine l'indice CAO défini, en 1938, par Klein et al  [28]. L'indice CAOD correspond au nombre de dents cariées : C, absentes pour cause de carie : A, et obturées : O, observées chez un sujet. Il varie donc de 0 à 32 si les dents de sagesse sont prises en considération, ce qui n'est pas systématique, certains auteurs évoquant le fait qu'elles sont très souvent absentes. Étudié à l'échelle d'un groupe, l'indice CAOD moyen correspond à la somme des valeurs individuelles divisée par le nombre de sujets examinés. Dans ce dernier cas, il est parfois calculé pour gagner du temps, sans perdre trop d'informations, en examinant uniquement les deux hémiarcades controlatérales des différents sujets. Cette méthode, qui permet de calculer l'indice en multipliant le chiffre obtenu par deux, est basée sur le principe que la pathologie carieuse est comparable, chez un même sujet, d'une hémiarcade à l'autre. L'indice CAOF est toujours inférieur ou égal à 128 ou 148 puisqu'il évalue le nombre de faces dentaires cariées, absentes ou obturées sur 28 ou 32 dents, sachant qu'une dent extraite ou couronnée est cotée 4 ou 5. L'indice CAOFS complète désormais les précédents, qui ne tiennent pas compte des scellements de sillons et des restaurations esthétiques aux composites, techniques inconnues au moment de leur définition. Comptabilisant le nombre de faces dentaires cariées, absentes, obturées ou scellées, il varie également de 0 à 128 ou 148  [8]. Les avis divergent concernant le meilleur indice à utiliser. Certains pensent qu'il n'est pas possible, au vu de la perte d'informations, d'employer l'indice CAOD, alors que d'autres estiment que le temps et le coût supplémentaires, le risque accru d'erreurs et la lassitude possible à la fois de la part des examinés et des examinateurs sont autant d'obstacles au recueil des indices par face. Quoi qu'il en soit, il semble utile d'employer CAOF ou CAOFS lorsqu'une étude comparative de l'efficacité de deux méthodes de prévention doit être conduite  [40]

revanche, ces indices ne renseignent guère mieux que le CAOD sur les dents à risque, la gravité réelle des lésions et les besoins en soins, endodontiques par exemple. Leur utilisation devient délicate chez l'adulte d'un âge avancé qui a pu perdre des dents indemnes de caries. De plus, ils ne doivent pas tenir compte des caries radiculaires qui sont à comptabiliser séparément  [8]. Enfin, quel que soit l'indice utilisé, se pose le problème de la définition exacte des paramètres et de l'interprétation qui peut en être faite par les examinateurs plus ou moins subjectifs. Seul le calibrage de ces enquêteurs permettra alors de limiter les erreurs appelées, dans ce cas particulier, biais de mesure. Il consiste en l'examen des mêmes sujets sur lesquels les différents enquêteurs objectiveront, de façon précise, des dents considérées comme évoluées lorsqu'une partie de leur couronne est décelable à la sonde sans déplacement excessif des tissus mous, des caries proximales par transillumination en l'absence d'effondrement de la crête marginale ou par radiographies, des caries débutantes... À ce propos, il faut distinguer l'approche dichotomique anglo-saxonne de la carie initiale et l'approche évolutive européenne. Dans la première, la carie se mesure en terme d'absence ou de présence. La sonde doit accrocher dans le puits ou la fissure après insertion avec une pression modérée, et un ou plusieurs des signes ci-après doivent être mis en évidence, avant d'affirmer l'existence d'une lésion carieuse : ramollissement de la zone intéressée, opacité adjacente au site signant une déminéralisation et effraction de l'émail adjacente au site  [19]. Selon l'approche européenne, l'enregistrement des données est plus long puisqu'elle distingue quatre degrés de carie : liseré noir au niveau de la fissure : C1, zone blanchâtre le long de la fissure : C2, rupture dans la continuité de l'émail : C3 et large cavité supérieure à 3 mm

: C4  [2].

Les critères de Banting, au nombre de quatre, servent au diagnostic des caries radiculaires auxquelles les épidémiologistes ont commencé à s'intéresser, dès le début des années 1980. Le premier désigne une surface molle décolorée, discrète et délimitée. Le deuxième indique qu'il y a pénétration de la sonde qui accroche. Le troisième correspond à une lésion localisée à la jonction émail-cément, ou intéressant toute la surface radiculaire, et le quatrième, à une lésion restaurée comptabilisée uniquement si l'origine radiculaire de la carie ne fait aucun doute  [3]. Le nombre COF des lésions carieuses radiculaires dérivé des indices précédents et le Root Caries Index, RCI, sont plus communément utilisés en épidémiologie, l'emploi du second étant le plus fréquent depuis 1979  [25]. Ce dernier a pour objectif de définir la prévalence de la carie radiculaire, en tenant compte du concept de dents à risque, lié à la récession gingivale qui expose une partie de la surface cémentaire à l'environnement oral  [24]. Il désigne le rapport des surfaces radiculaires cariées et obturées sur les surfaces radiculaires cariées, obturées et saines multiplié par 100. Ainsi, un RCI de 6,9 signifie que, de toutes les dents présentant une récession gingivale, 6,9 % sont cariées ou obturées sur leur face radiculaire. Le RCI a cependant un inconvénient majeur : celui de ne pas comptabiliser les lésions carieuses sous-gingivales, si bien que les auteurs s'accordent actuellement à utiliser simultanément RCI et COF, tout en enregistrant les dents absentes et le taux de récession gingivale par type de dent pour optimiser l'étude des caries radiculaires  [25].

Prévalence de la carie

La maladie carieuse, qui a toujours été significativement liée à la consommation du sucre, a atteint une prévalence maximale dans les années 1970. Durant cette période, le CAOD à 12 ans, choisi comme âge de référence par l'OMS pour évaluer l'état de santé buccodentaire d'une population, atteignait le plus souvent une moyenne supérieure ou égale à 10 [38]. Depuis, le CAOD comme le cod ont significativement diminué avec l'essor de la prévention fluorée.

Les caries des dents temporaires sont de plus en plus nombreuses au fur et à mesure que l'enfant avance en âge. L'indice cod augmente donc avec l'âge de l'enfant, pour atteindre un pic à 7-8 ans, à partir duquel il diminue avec l'exfoliation des dents. Ces dernières années, la prévalence de la carie des dents temporaires a cependant baissé : l'indice cod moyen des enfants de 6-7 ans a diminué d'environ 30 % en 4 ans et il y a eu simultanément diminution du nombre de faces cariées (tableau I). En 1993, il n'était plus que de 1,7  [17]. Cependant, la baisse de la carie des dents temporaires s'avère proportionnellement moins importante que celle des dents permanentes, en France comme ailleurs  [8, 10]. De plus, elle n'a pas atteint la valeur constante de 1,3-1,6 en deçà de laquelle les pays scandinaves, exemples en matière de prévention buccodentaire, ou nord-américains ne descendent plus depuis une dizaine d'années  [7]. Enfin, elle n'est pas généralisée à toute la population car, comme dans tous les pays européens ayant un indice caod moyen inférieur à 2 à 5-7 ans, plus de 50 % des enfants sont indemnes de caries. Les autres ont donc un mauvais état de santé buccodentaire, annonciateur d'un indice CAOD élevé  [33, 48].

Les caries des dents permanentes sont essentiellement étudiées chez des sujets d'âge scolaire car les établissements scolaires représentent le moyen le plus sûr et le plus rapide de réunir un échantillon de population donné, au moment voulu et contenant plus ou moins toutes les couches sociales. Ainsi, les différentes enquêtes épidémiologiques nationales conduites, depuis 1987, dans les écoles primaires et les collèges français, démontrent qu'il existe une amélioration de la santé buccodentaire des enfants de 6 à 12 ans (tableau II). Si nous considérons le CAOD à 12 ans, il a diminué de 39 % en variant de 4.24 en 1987 à 2,59 en 1991  [10]. Comparé aux autres CAOD des différents pays européens, il est inférieur à ceux de Belgique (6,9), Allemagne (5,2), Espagne (4,2), Portugal (3,8), Italie (3), Grande-Bretagne et Irlande (2,9). En revanche, l'état de santé buccodentaire des enfants suisses, danois et hollandais est meilleur, puisque ceux-ci ont respectivement présenté, cette même année, des CAOD à 12 ans de 1,6 et 1,7  [10, 33]. Ainsi, la valeur de 3 qui correspondait à la valeur que l'OMS souhaitait obtenir en l'an 2000, était déjà atteinte en France en 1990. Trois ans plus tard, sa valeur était de 2,07  [17]. Elle est toutefois supérieure au CAOD de 1, fixé comme objectif par l'OMS pour l'an 2010. Par ailleurs, la proportion de dents traitées a augmenté depuis 1987 et les composantes C et A de l'indice CAOD ont été proportionnellement les plus réduites  [10]. À 12 ans, elle représente 35 % du CAOD de 1987, 47 % du CAOD de 1990 et 62 % du CAOD de 1993  [17]. Les soins débutent 1 an plus tôt, ils sont mis en évidence dès 7 ans en 1991  [10]. Les proportions d'enfants indemnes de caries ont pratiquement doublé pendant cette même période. Elles sont passées à 6 ans de 32,2 % en 1987 à 56 % en 1993, à 12 ans de 12,9 % en 1987 à 35 % en 1993, et à 15 ans de 7,9 % en 1987 à 19,1 % en 1991  [10, 17]. La réduction de la prévalence carieuse chez les enfants et les adolescents français s'expliquerait par une plus grande utilisation des produits d'hygiène buccodentaires et des composants fluorés, la commercialisation du sel fluoré depuis janvier 1987 et la consommation accrue de produits contenant des sucres non cariogènes  [10, 52]. La diminution de cette prévalence est essentiellement due à la réduction des caries des faces lisses, vestibulaires et linguales, très sensibles à l'action du fluor. Au niveau des surfaces proximales, l'amélioration est moindre, car l'élimination totale de la plaque bactérienne à ce niveau impose l'utilisation quotidienne du fil dentaire, peu populaire puisque relativement difficile à manipuler. Enfin, les caries des sillons, au niveau desquels le fluor s'adsorbe mal, sont toujours les plus fréquentes. Ce sont les seules caries observées à 6 ans, d'où tout l'intérêt des scellements de sillons qui constituent la seule méthode de prophylaxie

efficace à ce niveau.

L'importante diminution de la carie observée chez les enfants serait nettement moindre chez les adultes. Malheureusement, les enquêtes épidémiologiques conduites dans ces groupes de population sont beaucoup moins fréquentes et n'intéressent pas la totalité de la population. Certaines ont été réalisées chez des étudiants qui, examinés à 20 et 25 ans, présentaient un indice CAOD de 7,8 ± 4 et 8,27 ± 4  [35]. Sa valeur est donc inférieure au CAOD moyen de 10 généralement admis chez les sujets de 20 à 24 ans. Ensuite, elle augmente linéairement avec l'âge, d'une dent tous les 5 ans, atteignant ainsi un CAOD moyen de 17 à 55-60 ans. Pendant cette période, l'augmentation du CAOD est principalement due au nombre de dents extraites, même si ce dernier a diminué à cause des changements de comportement des adultes vis-à-vis de la demande en soins  [12, 18]. Ensuite, les récessions gingivales augmentent le risque de carie radiculaire, très répandue chez les personnes âgées dans les pays industrialisés : plus de la moitié des sujets de plus de 60 ans présenteraient au moins une carie radiculaire  [8].

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Facteurs de risque

L'un des objectifs de l'épidémiologie de la carie dentaire est d'identifier ses déterminants, au nombre de huit.

Âge

La fréquence de la carie augmente avec le temps qui s'écoule après l'éruption des dents. Dans le cas des dents temporaires, nous avons déjà signalé qu'elle atteint un pic à 7-8 ans pour diminuer ensuite avec leur exfoliation (tableau I).

Dans le cas des dents permanentes, le nombre de caries va en augmentant dès 6 ans (tableau II). L'incidence est particulièrement élevée chez l'enfant possédant des dents en cours de minéralisation postéruptive à cause d'une hygiène alimentaire et buccodentaire défectueuse. De ce fait, certains n'hésitent pas à qualifier la carie de " maladie de l'enfance ". Ensuite, elle est maximale au moment de l'adolescence, le plus grand nombre de caries se développant avant 22 ans. En raison de son changement de vie à cet âge, le sujet s'expose à des déséquilibres alimentaires importants au cours d'une période où sa croissance est inachevée et ses besoins énergétiques importants. Ceux-ci correspondent toujours à un apport glucidique excessif, lié à une plus grande consommation de produits et boissons sucrés, en particulier entre les repas  [41]. De plus, l'adolescent néglige très souvent son hygiène corporelle, si bien que les conséquences d'un traitement orthodontique, fréquemment indiqué à cet âge, peuvent se révéler catastrophiques. Chez l'adulte, l'atteinte carieuse a tendance à se stabiliser. Les individus de 35-44 ans appartenant à une génération née en période de croissance économique et de maturation du système de protection sociale, ont ainsi un nombre de dents C et O peu augmenté. Ce dernier a ensuite tendance à diminuer, au contraire des dents absentes, qui augmentent avec l'âge  [18]. À partir de 50-60 ans, l'état de santé buccodentaire s'aggrave à nouveau avec le développement des caries radiculaires liées aux récessions gingivales. Tous âges confondus, le rapport CAOF/CAOD augmente linéairement d'environ 0,4 par 10 ans d'âge [8].

Sexe

En France, les fillettes et les adolescentes présentent un indice CAOD plus élevé que celui des garçons du même âge. Par ailleurs, elles ont 25 à 30 % de dents soignées en plus par rapport aux garçons, pour un même nombre de dents atteintes [10]. Cette différence entre les sexes chez les sujets jeunes s'explique, pour ce qui concerne l'atteinte carieuse, par l'âge dentaire plus avancé des filles. Le recours plus fréquent aux soins conservateurs serait, quant à lui, dû à une plus grande motivation des filles, qui semble d'ailleurs acquise à vie, puisqu'elle a également été mise en évidence chez des femmes de 35-44 ans. Dès lors, les hommes du même âge présentent plus de dents cariées et absentes  [18]. Les femmes ne sont donc pas plus susceptibles à la carie que les hommes  [8].

Ethnie

Les Blancs présenteraient plus de caries que les Noirs, mais ils auraient moins besoin de soins  [8]. De même, concernant le sujet âgé, les dents extraites pour cause de carie seraient plus nombreuses et plus fréquemment remplacées chez les Blancs  [20]. Les Maghrébins présenteraient plus de caries que les Caucasiens blancs, et ils auraient davantage besoin de soins pour un même nombre de dents atteintes. Enfin, les Métis auraient une sensibilité à la carie accrue, en particulier en cas de métissage asiatique. Ces différences n'ont cependant rien à voir avec la race elle-même et peuvent facilement s'expliquer par des facteurs liés à l'environnement tels que la culture, les conditions socioéconomiques, les habitudes d'hygiène ou alimentaires différentes  [8].

Les mélanges ethniques étant de plus en plus fréquents, il semble plus intéressant de considérer la prévalence de la carie en fonction de la nationalité. Celle-ci a commencé à diminuer, de façon plus ou moins rapide, dans la grande majorité des pays développés à la fin des années 1970 ou au début des années 1980  [8]. Ainsi, en Europe, les pays du Nord tels que la Suède, les Pays-Bas, la Finlande et la Norvège dont l'indice CAOD à 12 ans était inférieur à 3, présentaient une faible prévalence carieuse en 1986-1987, à l'inverse de ceux du Sud comme la France, l'Espagne, la Grèce et l'Italie qui possédaient tous, à la même époque, des indices CAOD encore supérieurs à 4. Actuellement, ce sont essentiellement les pays de l'Europe centrale ou de l'Est qui révèlent les indices CAOD les plus élevés (fig 1)  [33]. À l'échelle mondiale, c'est souvent dans les pays industrialisés, dont les jeunes sujets avaient un très mauvais état de santé buccodentaire, que la prévalence de la carie est désormais la moins élevée. Ces résultats ont été obtenus grâce à la mise en place d'importants programmes de santé publique basés sur l'information, l'éducation, les dépistages précoces et la distribution de fluor ; programmes dont l'efficacité n'est plus à démontrer après une expérience de plusieurs années. Il s'agit des États-Unis, de l'Irlande, des pays scandinaves... Dans ces mêmes pays, les taux très élevés de caries enregistrés à la fin des années 1970, se retrouvent désormais chez les adultes de 35-44 ans. En revanche, la diminution de la carie chez les enfants et les adolescents a été moindre en l'absence de prévention de masse. En France, comme dans la majorité des pays industrialisés, la prévalence de la carie est plus élevée dans les populations émigrées  [33, 54]. Dans les pays en voie de développement, la fréquence augmente d'abord dans les villes, avant de gagner peu à peu la périphérie, à cause de l'abandon de l'alimentation traditionnelle au profit d'une consommation plus importante de sucre importé. Depuis une dizaine d'années, leur CAOD s'est néanmoins stabilisé à un peu moins de 3 chez les enfants de 12 ans  [8].

Niveau socioéconomique

En épidémiologie, le niveau socioéconomique est un terme qui englobe des données individuelles aussi diverses que l'éducation, le niveau d'études, les revenus, la profession, les moeurs et les valeurs  [8]. Dans les pays industrialisés, les indices cod et CAOD sont d'autant plus élevés que le niveau socioéconomique est bas. De plus, ils n'ont guère diminué ces dernières années à l'inverse de ceux qui ont été enregistrés dans les milieux les plus favorisés  [41]. Dans tous les cas, le niveau d'éducation de la mère jouerait un rôle plus important que celui du père dans le maintien de la santé buccodentaire des enfants  [14]. En France, la prévalence de la carie est donc plus élevée dans le milieu des ouvriers, celle-ci étant d'autant plus grande que les ouvriers sont non spécialisés. En revanche, elle est basse dans la catégorie socioprofessionnelle des cadres supérieurs, des professions libérales ou intellectuelles supérieures...  [10, 18]. Les ouvriers et les employés, plus atteints que les sujets exerçant une profession intermédiaire, possèdent par ailleurs plus de dents cariées non traitées ou extraites  [18]. De même, les personnes âgées d'un niveau socioéconomique faible présentent, proportionnellement, plus de caries radiculaires que les autres car elles ont une hygiène buccodentaire médiocre et un moins grand nombre de dents. De plus, elles ne consultent pas régulièrement leur dentiste  [27]. Le plus grand nombre de dents soignées est, quant à lui, observé chez des sujets possédant des revenus très élevés et/ou un niveau d'instruction supérieur, même si la couverture sociale de la grande majorité des Français a tendance à réduire les différences d'accès aux soins. Ces dernières sont néanmoins toujours d'actualité lorsqu'il s'agit des traitements les plus coûteux. Ainsi, la proportion d'adultes français portant une prothèse dentaire varie quasiment du simple au double selon le milieu social. À l'avenir, ces différences pourraient même s'accentuer en raison de l'émergence de nouvelles disparités liées à la moindre protection sociale complémentaire  [13]. Si nous distinguons les zones urbaines des zones rurales françaises, dont la population appartient à des catégories socioprofessionnelles quelque peu différentes, la prévalence de la carie est plus élevée dans les secondes  [10]. Le nombre d'habitants par dentiste et la proximité de ce dernier sont alors des facteurs déterminants.

À l'échelle européenne, la mise en place de programmes de prévention de masse, comme la fluoration artificielle des eaux de boissons, a réduit les différences existant entre les sujets de niveaux socioéconomiques différents  [8]. Néanmoins, elles existent toujours. Quoi qu'il en soit, il semblerait que l'amélioration du niveau socioéconomique général ait joué un rôle important dans le déclin de la carie  [33].

Hygiène buccodentaire

L'hygiène buccodentaire a pour objectif d'éliminer la totalité de la plaque bactérienne dont la présence est indispensable

au développement de la carie (fig 2). De ce fait, le nombre de dents co ou CAO s'avère toujours lié à la fréquence et l'efficacité de celle-ci  [30]. En période préscolaire, il dépend de l'âge à partir duquel elle a été régulièrement acquise Réalisé dans la majorité des cas au moins une fois par jour, le brossage des dents ne semble pas avoir joué un rôle direct dans le déclin de la carie observé en France puisque les enquêtes nationales réalisées en 1987 et 1991 par les différentes UFR d'odontologie n'ont pas mis en évidence une modification significative des indices de plaque et de tartre chez les enfants de 6 à 15 ans  [10, 23]. Néanmoins, l'action cariostatique des dentifrices aux fluorures, de plus en plus vendus ces dernières années, est unanimement reconnue, car ils augmentent la teneur en fluor de la plaque. Tous âges confondus, les habitudes d'hygiène buccodentaire des Français se sont améliorées ces dernières années : le pourcentage de sujets déclarant se brosser les dents plusieurs fois par jour est en effet passé de 54 % en 1988, à 78 % en 1992. De plus, les Français ont amélioré la fréquence d'achat de leurs brosses à dents : de 0,9 brosse à dents achetée en 1989, elle est passée à 1,3 en 1993. Cependant, seulement 10 millions de Français seraient des utilisateurs réguliers de brosses à dents changées tous les 3 mois. Enfin, ces dernières sont de plus en plus souvent achetées en grandes surfaces, de même que les dentifrices. Dans ce dernier cas, il faut savoir que leur teneur en fluor sera moindre puisqu'en France et dans les pays de la Communauté économique européenne, seuls les dentifrices pharmaceutiques peuvent contenir plus de 150 mg de fluorures pour 100 g de pâte (1500 ppm). Un décret d'août 1985 exige à ce propos que la teneur en fluor soit indiquée sur le conditionnement de toutes les pâtes dentifrices fluorurées  [51]. Quoi qu'il en soit, la consommation moyenne du Français en dentifrice a également augmenté ; elle est passée de 250 g par an et par habitant en 1984 à 290 g, en 1993. Actuellement, le Français achète en moyenne trois à quatre tubes de dentifrice par an qui sont à base de fluorures dans plus de 80 % des cas. Or, celui-ci est reconnu par tous les auteurs comme étant le facteur le plus important dans le déclin de la carie dans les pays industrialisés. Il permet de réduire de 15 à 30 % la fréquence carieuse, les meilleurs résultats étant obtenus avec les pâtes dentifrices à haute teneur en fluor. Il faut néanmoins reconnaître que leur efficacité dépend de la façon dont ils sont utilisés et du rinçage plus ou moins vigoureux après le brossage  [33]. Les bains de bouche fluorurés avant ou après brossage n'ont, quant à eux, probablement joué aucun rôle dans le déclin de la carie française car ils ne sont utilisés que par moins de 10 % des Français. Ils doivent contenir 0,05 ou 0,2 % de fluorure de sodium en fonction de la fréquence de brossage quotidienne ou hebdomadaire  [51].

Alimentation

Une alimentation équilibrée doit être de règle. Un épisode de malnutrition, même modéré, au cours de la première année de la vie entraîne un retard d'éruption des dents temporaires, une modification de la distribution de la carie en fonction de l'âge et une augmentation du nombre de dents cariées, qu'elles soient temporaires ou permanentes  [1] (fig 3)Ultérieurement, les déficits les plus minimes en protéines, fer, vitamines..., prolongés pendant le stade pré-éruptif du développement dentaire, constitueront des facteurs prédisposant au développement d'hypoplasies de l'émail et de caries dentaires. Ses effets systémiques sur le développement des dents sont cependant rares dans les pays industrialisés peuvent par ailleurs influencer la composition de la salive sans pour autant modifier significativement son action carioprotectrice, sauf dans le cas de carence alimentaire majeure et prolongée  [23]. En revanche, différents aliments, à distinguer de l'alimentation en général, c'est-à-dire de leurs effets nutritionnels, ont par leurs effets locaux un rôle certain dans le développement des caries en agissant sur le métabolisme de la plaque, et plus particulièrement sur sa capacité de former des acides  [8, 23].

Sucres

La relation entre la consommation d'hydrates de carbone et la prévalence ainsi que la sévérité de la carie n'est plus à démontrer  [41]. À ce propos, il faut distinguer dans les sucres alimentaires, les sucres ajoutés ou extrinsèques, représentés par le saccharose, des sucres naturels ou intrinsèques, provenant des fruits, du miel et de l'amidon des céréales. Certains auteurs considèrent cependant une troisième forme de sucre présente dans le lait, le lactose, qui est le moins cariogène des hydrates de carbone, même s'il est impliqué dans la carie du biberon. Lactose et sucres intrinsèques ont longtemps été considérés comme une faible menace pour la santé buccodentaire, bien qu'ils soient utilisés au cours du métabolisme énergétique des bactéries de la plaque ou stockés sous forme de polysaccharides intracellulaires en l'absence de fermentation immédiate. Désormais, il est reconnu qu'il y a peu à gagner en terme de réduction de caries en remplaçant le saccharose par des sucres intrinsèques dans les préparations alimentaires  [8]. Le saccharose raffiné à partir de la canne à sucre ou de la betterave sucrière, demeure néanmoins le plus cariogène des hydrates de carbone dans la mesure où il a la particularité de servir de substrat à la production d'une réserve de polysaccharides extracellulaires constituant ainsi une matrice polysaccharidique insoluble. Ainsi, il favorise la colonisation des Streptococcus mutans et, en augmentant l'épaisseur de la plaque, il lui permet d'adhérer davantage aux dents  [37]. Si la consommation des sucres a régulièrement augmenté jusqu'en 1975, elle est maintenant stabilisée depuis le début des années 1980. Actuellement, les Français consomment 100 à 130 g de sucres par jour qui correspondent à une dose supérieure à celle de 62 à 94 g par jour recommandée par l'OMS. Ils sont répartis en 8 % de lait, 16 % de sucres intrinsèques et 76 % de sucres extrinsèques qui proviennent essentiellement par ordre décroissant de fréquence, des confiseries, des boissons sucrées, du sucre de table et des biscuits. Cette consommation annuelle moyenne, de l'ordre de 38 kg par an, varie cependant en fonction de la

catégorie socioprofessionnelle, les familles de cadres supérieurs étant bien évidemment les plus petits consommateurs de sucre, 22,63 kg par an, et les inactifs les plus grands, avec 45,64 kg par an  [41].

Les conséquences d'une alimentation trop riche en hydrates de carbone varient en fonction du moment où elle intervient. Pendant l'odontogenèse, elle entraîne une moindre résistance de l'émail liée à une teneur élevée en glycoprotéines qui seront ultérieurement utilisées par les bactéries cariogènes. Elle perturbe par ailleurs l'activité métabolique des améloblastes. Il y a un déséquilibre du rapport calcium-phosphore avec un taux de phosphore élevé, celui de calcium étant abaissé. Au moment de l'éruption des dents temporaires, elle peut provoquer la carie du biberon liée à l'allaitement prolongé au-delà du huitième mois, la consommation de biberons à teneur sucrée, l'utilisation de sucettes trempées dans un produit sucré ou à l'absorption quotidienne d'un sirop sucré à but thérapeutique. Ce contact de plusieurs mois à plusieurs années avec le produit sucré a pour inconvénient majeur d'intervenir au moment de l'endormissement, c'est-à-dire au moment où le débit salivaire est quasiment nul, ou de façon continue dans la journée si bien que les dents se carient rapidement, au fur et à mesure de leur éruption, et l'enfant de plus de 3 ans aura rapidement un cod égal à 20 (fig 4)  [34]. Après l'éruption des dents, les indices cod et CAOD sont significativement liés à la consommation excessive de sucres. La fermentation des hydrates de carbone au cours du métabolisme anaérobie des bactéries provoque en effet une augmentation de la concentration des acides organiques dans la plaque, notamment de l'acide lactique, responsables du développement de lésions carieuses  [23]. Ainsi, les individus ont d'autant plus de caries qu'ils mangent plus de sucres : s'ils consomment plus de 163 g de sucres par jour, ils ont environ 1,5 fois plus de caries que des petits consommateurs n'ingérant pas plus de 78 g par jour  [44]. Il a même été mis en évidence une relation linéaire entre le logarithme de CAOF et la consommation annuelle de sucre avec une pente de l'ordre de 0,02  [56]. Le nombre de caries dépend également de la fréquence de la consommation des aliments sucrés. Or, cette dernière varie en fonction de l'âge et de la profession : elle est plus élevée chez les sujets jeunes ou, à l'inverse, âgés ; chez les pâtissiers, boulangers et cuisiniers qui goûtent fréquemment les aliments, chez les chauffeurs, secrétaires ou travailleurs de nuit qui sont encouragés à la prise de collation fréquente...  [23, 30, 39]. Pour une même quantité de sucres consommée, les sujets ont d'autant plus de caries qu'ils multiplient le nombre de prises entre les repas  [33]. Le pH, qui chute à chaque absorption d'hydrates de carbones fermentescibles, se retrouve ainsi très souvent en deçà du seuil critique de 5,5 car le pouvoir tampon de la salive est débordé. La déminéralisation s'intensifie et il n'y a pas de reminéralisation des couches superficielles de l'émail. Il en sera de même si le temps de rétention en bouche de l'aliment glucidique est important. Or l'augmentation de la durée de contact du sucre dépend des propriétés physiques, chimiques et organoleptiques des produits alimentaires, telles que la taille des particules, la solubilité, l'adhérence, la texture et le goût. Ainsi, les hydrates de carbone contenus dans diverses boissons sont éliminés en 5 minutes. À l'inverse, le saccharose présent dans les gommes à mâcher, les caramels, les pastilles et le chocolat demeure de 15 à 40 minutes. Les périodes d'élimination pour le pain et les biscuits peuvent quant à elles être réduites grâce à une texture moins raffinée qui, nécessitant une mastication plus vigoureuse, stimulera un flot salivaire plus abondant, dès lors responsable d'un meilleur effet de rinçage mécanique et d'une plus rapide neutralisation des acides de la plaque. L'ordre dans lequel sont consommés les différents constituants d'un même repas joue donc également un rôle capital à cause des modifications de pH qu'il entraîne au niveau de la plaque dentaire  [16].

Inversement, une baisse importante de la consommation de sucre observée, par exemple, pendant et après la Seconde Guerre mondiale entraîne une diminution de la prévalence de la carie de l'ordre de 80 % dans ce cas particulier même, une moindre fréquence de la prise de boissons sucrées, de gâteaux ou de bonbons, désormais interdits de vente dans les écoles, a été bénéfique à l'état de santé buccodentaire des écoliers. Dans le cas particulier d'une moindre ingestion de saccharose, ce sont avant tout les caries des faces proximales et lisses qui sont moins fréquentes à cause d'une plus petite quantité de plaque présente à ce niveau due à la moindre formation de polysaccharides extracellulaires [6]. Son remplacement ainsi que celui de tous les autres sucres en ose - fructose, glucose, maltose, lactose - par les sucres de substitution non cariogènes, autorisés depuis 1987 dans l'alimentation française, a également joué un rôle important dans la diminution des indices CAOD et cod des Français. Ce sont les édulcorants intenses ou sucres de synthèse non nutritifs - saccharine, cyclamate, aspartame - présents dans certaines boissons et les polyols ou édulcorants nutritifs - sorbitol, mannitol, maltitol, xylitol, lactitol, lycasin, isomalt, leuvrose - qui sont le plus souvent employés. Parmi ces derniers, qui présentent l'intérêt d'apporter masse et goût sucré aux produits de confiserie sans provoquer de baisse significative du pH buccal, le sorbitol est le plus utilisé. Mais son potentiel cariogène, s'il est faible, n'est pas nul à l'inverse de celui du xylitol. Ce dernier présente par ailleurs l'avantage d'entraîner une diminution significative de l'atteinte carieuse, lorsqu'il est inclus dans des gommes à mâcher consommées au moins une fois par jour après la prise d'une collation sucrée. Cette réduction est la conséquence d'une augmentation du flux salivaire associée à une réduction des propriétés adhésives et de la quantité de plaque, à une inhibition de la glycolyse liées à une diminution de la concentration salivaire des sucrose, acide sialique libre, peptidases, Lactobacillus et Streptococcus mutans  [8, 32,

dose journalière admissible a été définie comme " sans restriction " par le comité des experts de la FAO (Organisation pour l'alimentation et l'agriculture) et de l'OMS, même s'ils peuvent provoquer quelques problèmes de tolérance digestive en cas de consommation en grande quantité. Depuis une dizaine d'années, la vente des produits qui les contiennent, appelés " light " ou " sans sucre ", n'a d'ailleurs cessé d'augmenter en France à l'inverse de celle du sucre de ménage. Le rôle cariogène de ces aliments à goût sucré n'est cependant pas nul car il dépend également de leur acidité liée à l'adjonction d'acide, généralement citrique. Ainsi, le Coca Cola " light ", qui a un pH de 2,9, représente également un danger pour la santé buccodentaire même s'il est moins cariogène que le Coca Cola à pH 2,08  [41, 49]. Les produits alimentaires, qu'ils soient sucrés ou non, peuvent donc être plus objectivement appréciés selon leur potentiel cariogène ; potentiel défini à partir de la chute du pH de la plaque bactérienne qu'ils provoquent et de la durée de cette chute en

deçà de la valeur critique de 5,5  [23]. Or cette dernière dépend des caractéristiques physicochimiques de l'aliment qui conditionnent à leur tour sa rétention aux surfaces dentaires, déjà signalée ci-avant, et son pouvoir tampon. Le potentiel cariogène d'un aliment donné est donc difficile à définir de façon précise d'autant plus qu'il varie en fonction de la fréquence, de l'horaire ou de la chronologie d'ingestion au sein d'un repas. La carie est, rappelons-le, une maladie multifactorielle, dont le développement est lié au mode de consommation des aliments acidogènes mais aussi aux nombreux facteurs propres au consommateur ou à son environnement. Certains auteurs ont même affirmé que la quantité de sucre consommée avait perdu beaucoup de son importance dans les pays industrialisés, en particulier lorsque les habitants consommaient de l'eau fluorée  [56].

Produits laitiers

Hormis le galactose, à une concentration de 4 % dans le lait de vache et de 6 à 9 % dans celui de femme, qui est responsable de la carie du biberon chez le petit enfant ayant eu une alimentation lactée prolongée au-delà du huitième mois, le lait possède d'autres composants susceptibles d'influer de façon diverse sur l'état de santé buccodentaire. Il renferme une combinaison d'éléments anticariogéniques sous une forme immédiatement disponible qui sont la caséine, le calcium et le phosphore dont la concentration est supérieure dans le lait de vache par rapport à celui de femme  [8]

caséine, principale protéine du lait, diminue même l'incidence de la carie en stimulant le pouvoir tampon de la salive. De plus, elle s'oppose à la déminéralisation de l'émail en réduisant l'adsorption des Streptococcus et des glucosyltransférases ; l'activité de ces derniers étant par ailleurs moindre et dès lors responsable de la formation d'une plus petite quantité de polysaccharides extracellulaires  [53]. Nourris au lait de vache, les nourrissons de 5 à 14 jours présentent néanmoins une hypocalcémie néonatale, due au taux élevé de phosphore de cet aliment, qui entraîne une hypoplasie de l'émail, et donc une susceptibilité à la carie accrue. Un déséquilibre alimentaire important dans le rapport calcium-phosphore peut en effet entraîner des perturbations dans le développement de la denture. Cependant, les dents, et notamment l'émail, réagissent de façon moins marquée que les autres tissus calcifiés de l'organisme  [23]. Les enfants nourris au sein présentent quant à eux un pH acide et une flore à prédominance de lactobacilles, à cause de la composition chimique particulière du lait de femme. Seul le lait enrichi en fluor peut réduire significativement le taux de carie de 30 à 40 % ; mais il n'est pas commercialisé en France.

Les enfants grands consommateurs de fromage sont ceux qui souffrent le moins de caries. De même, les sujets âgés amateurs de cette spécialité laitière présentent moins de caries radiculaires  [39]. Il en est ainsi pour tous les individus qui terminent systématiquement leur repas par du fromage car son ingestion immédiatement après un dessert sucré accélère la remontée du pH  [42, 43]. De plus, il favorise le processus de reminéralisation à cause de sa teneur en calcium  [16].

Céréales

Un aliment donné raffiné est toujours plus cariogène que le même aliment à l'état brut, du fait de l'élimination des constituants anticariogènes présents dans ses cellules végétales, les phosphates. Dans le cas particulier des céréales non raffinées, c'est le phytate ou hexaphosphate d'inositol qui protège l'émail contre les attaques acides. Pour exemple, le pain complet donne en moyenne, par enfant de 6 à 10 ans, deux dents saines de plus que le pain blanc, pain raffiné dont le potentiel cariogène est également augmenté par une moins grande teneur en éléments minéraux et en vitamines. Dès lors, certains chercheurs n'ont pas hésité à ajouter du phosphate de sodium, ou une combinaison de saccharose et de phosphate de calcium dans divers aliments afin de diminuer leur potentiel cariogène : leur consommation a même entraîné une baisse du taux de caries  [23]. Ces résultats n'ont cependant pas eu de conséquences, l'intérêt de leur adjonction restant discuté à cause, en particulier, du mauvais goût qu'ils donnent à l'aliment. Les céréales raffinées peuvent enfin avoir un pouvoir cariogène modifié en fonction de leur mode de préparation susceptible de modifier leur composition biochimique. Ainsi les céréales soufflées deviennent cariogènes à la suite d'une modification de l'amidon au cours du procédé d'extrusion à chaud de fabrication  [8].

Aliments fibreux

Les aliments à base d'hydrates de carbone non raffinés que sont les légumes crus et les fruits frais ont longtemps été qualifiés d'aliments carioprotecteurs à cause de leur action autonettoyante liée à leur teneur en fibres. Leur consommation était, de ce fait, systématiquement recommandée en fin de repas  [23]. Aujourd'hui, leur rôle dans la prévention des caries des surfaces lisses est néanmoins discuté. Quoi qu'il en soit, ils demeurent des aliments essentiels du fait de leur teneur en fibres, vitamines et éléments minéraux. De plus, en leur absence, la réduction de l'apport de

glucides serait alors compensée par une consommation excessive de protéines et de graisses nuisibles à la santé  [8]

Corps gras

Les corps gras semblent réduire la cariogénicité des aliments, sans que l'on sache exactement de quelle manière et dans quelle mesure. Leur action pourrait s'expliquer par le fait qu'ils remplacent les hydrates de carbone du régime alimentaire, à moins qu'ils enrobent ceux-ci, les rendant ainsi moins rétentifs ou disponibles : ils accéléreraient leur élimination de la cavité buccale. Ils pourraient par ailleurs exercer un pouvoir tampon sur le pH du milieu buccal et diminueraient de ce fait le potentiel cariogène des aliments avec lesquels ils sont consommés  [47]. Les propriétés de la surface bactérienne, qui contribuent à la formation de la plaque, pourraient également être altérées par les graisses Enfin, certains acides gras posséderaient même des propriétés antimicrobiennes et seraient donc capables d'inhiber la glycolyse au niveau de la plaque bactérienne  [8].

Vitamines

La vitamine A est nécessaire à la différenciation et au maintien cellulaire des améloblastes et des odontoblastes. Aussi, observe-t-on chez des enfants atteints de Kwashiorkor, c'est-à-dire carencés en vitamines A, des hypoplasies de l'émail au niveau des faces vestibulaires des incisives supérieures acquises à la naissance ou au cours de la période néonatale. Ces observations laissent à penser qu'une importante malnutrition, associée à une maladie infectieuse pendant la période néonatale, pourrait conduire à une hypovitaminose A, elle-même génératrice d'une susceptibilité accrue à la carie. De même, un déficit en vitamine D, qui aide à la fixation du calcium et du phosphore dans les tissus dentaires, peut être à l'origine d'hypoplasies favorisant le développement ultérieur de caries. La vitamine B6, c'est-à-dire la pyridoxine, aurait quant à elle une action cariostatique en agissant sur la glycolyse  [8, 41].

Fluor

Fluor absorbé par voie générale

Dans l'alimentation ou par l'intermédiaire de suppléments fluorés, il est d'un grand intérêt pendant l'odontogenèse car il intervient dans la minéralisation des germes dentaires. Ultérieurement, par sa présence dans la salive, il participe d'abord à la minéralisation postéruptive et, ensuite, aux constants processus de déminéralisation-reminéralisation en augmentant la concentration en fluorures de la surface de l'émail. De ce fait, il existe, à l'échelle de la population, une corrélation inverse entre la teneur de la surface de l'émail et l'atteinte carieuse moyenne  [51]. Au quotidien, le fluor n'est malheureusement présent à une concentration efficace que dans quelques aliments, le thé non traité (0,34 à 3,71 mg/L) ou décaféiné (1,01 à 5,2 mg/L) et le poisson (0,3 à 19,5 mg/kg)  [11] ; si bien que notre alimentation nous apporte en moyenne 0,27 mg de fluorure par jour  [15]. Il est donc le plus souvent volontairement ingéré, à la dose journalière optimale de 0,7 à 1 mg, sous l'une des quatre formes suivantes : l'eau, le sel, les comprimés ou les gouttes. En France, la fluoration des eaux est malheureusement interdite pour respecter le libre choix du consommateur. C'est pourtant une des formes d'apport les plus simples car les fluorures sont consommés de façon passive sans motivation particulière de la part des parents ou des enfants. Or, seulement 3,7 % des Français consomment une eau naturellement fluorée à plus de 0,5 mg par litre qui ne nécessite aucune autre méthode de supplémentation en fluor par voie générale. Certains consomment néanmoins des eaux embouteillées riches en fluor telles que Badoit (1 ppm), Vichy Célestin (5,58 ppm) ou Vichy Saint-Yorre (9,1 ppm), ces deux dernières étant à déconseiller en période de formation des dents car elles sont responsables de fluorose dentaire  [22]. Le sel fluoré représente la deuxième forme possible d'apport de fluor par voie générale autorisée en France, à une teneur de 250mg/kg, par un arrêté de 1985 et commercialisée chez les détaillants depuis 1987. Dès cette date, sa consommation n'a cessé d'augmenter pour intéresser plus de la moitié de la population en 1990. En 1993, elle a été autorisée en dehors des ménages, dans les cantines scolaires. Son utilisation pose toutefois problème chez le nourrisson, l'enfant en bas âge et la femme enceinte qui ne consomment pas le gramme de sel de ménage, soit 0,25 mg de fluor, réellement ingéré par les autres consommateurs. Par ailleurs, nombreux sont les individus ne sachant pas, par manque d'information ou de vigilance au moment de leurs achats, s'ils consomment du sel fluoré ; la vente de ce dernier n'étant pas généralisée. Les comprimés ou gouttes de fluor sont la troisième forme d'apport par voie générale à la dose optimale de 0,05mg/kg de poids corporel et par jour, recommandée par l'OMS. En pratique, leur prise décroît avec l'âge. Si plus des trois quarts des enfants consomment des comprimés de fluor au cours des deux premières années de la vie, ils ne sont plus que 20 % à le faire entre 2 et 6 ans puis seulement 5 % entre 6 et 14 ans. Prescrits par ordre décroissant de fréquence par les pédiatres (43 %), les médecins généralistes (24 %), les dentistes (10 %) et les gynécologues (9 %), ils sont également pris par plus du tiers des femmes enceintes  [51]. Quel que soit le mode d'absorption de fluor choisi par

voie générale, il semble, en association avec le fluor à action topique, avoir une efficacité tout à fait satisfaisante. En effet, le déclin de la carie est associé, sur notre territoire, à un faible pourcentage d'enfants présentant des lésions fluorotiques : seulement 3,9 % des enfants de 6 à 15 ans souffrent d'une fluorose, considérée, selon la classification de Dean, comme discutable, très moyenne ou moyenne  [10].

Fluor à action topique

Dentifrice, gel, vernis, solution de rinçage, il agit directement sur les couches superficielles de l'émail dentaire en favorisant la reminéralisation de l'émail décalcifié. Il a une efficacité prophylactique optimale lorsqu'il est appliqué régulièrement sur des dents jeunes dont l'émail est encore immature. De plus, il exerce un effet inhibiteur sur les bactéries de la plaque réduisant par là même leurs activités métaboliques, soit la glycolyse et la croissance de la plaque. Tous âges confondus, il joue un rôle déterminant dans les pays où l'eau potable n'est pas fluorée. C'est le cas de la plupart des pays industrialisés d'Europe où il a un rôle carioprotecteur supérieur aux suppléments fluorés administrés par voie générale en raison de son action continue dans le temps et de sa large diffusion  [51]. Dentifrices et solutions de rinçage fluorés doivent néanmoins être contre-indiqués chez les enfants de moins de 6 ans qui contrôlent mal leur déglutition. La quantité de pâte déglutie, inversement proportionnelle à l'âge, augmente le risque de fluorose dentaire lorsqu'il existe déjà une forme d'apport de fluor par voie générale.

Quoi qu'il en soit, la prise de produits fluorés par voie générale ou locale est le seul facteur de risque associé de façon constante à une réduction de la carie dans les études épidémiologiques à long terme. Elle réduit les inégalités sociales, sans pour autant les éliminer  [17].

Terrain

Hérédité

Des études réalisées chez des jumeaux homozygotes et hétérozygotes ont mis en évidence une plus grande concordance dans le nombre des caries chez les homozygotes. Cette concordance pourrait en particulier s'expliquer par des morphologies dentaires identiques. D'autres études conduites sur différents membres de mêmes familles confirment l'influence de l'hérédité en mettant en évidence une relation entre le taux de caries des enfants et celui des parents. Il y aurait donc une prédisposition à la carie liée à la morphologie dentaire, aux positions dentaires, à la résistance de l'émail... Cependant, l'environnement, les habitudes familiales alimentaires, d'hygiène ou de soins ainsi que les comportements semblables liés à l'origine socioculturelle, sont des éléments au moins aussi importants que les facteurs génétiques permettant d'expliquer les corrélations observées  [8, 18]. Ils sont à l'origine des analogies observées chez maris et femmes. Quoique celles-ci puissent également s'expliquer par la transmission de la flore orale cariogène, souvent évoquée entre la mère et l'enfant  [8, 15].

État généralCarie du médicament. Les enfants soignés pour une maladie chronique, ou pour une maladie à rechutes

fréquentes, ont un risque carieux accru lorsque le traitement médical au long cours utilise un sirop ou des comprimés à sucer sucrés, contenant de 30 à 70 % de saccharose. Le risque est d'autant plus important que la prise doit être régulièrement répartie dans la journée et/ou intervenir le soir au coucher  [4]. En denture temporaire, il intéresse préférentiellement le bloc antérieur  [31, 34]. Les dents temporaires sont par ailleurs plus nombreuses à avoir été extraites à cause de la plus grande sévérité de la carie ou de l'état général de l'enfant contre-indiquant tous soins conservateurs  [31]. Devant ce constat, nombre de pays, parmi lesquels la Grande-Bretagne, ont augmenté la commercialisation de sirops pédiatriques sans sucre, c'est-à-dire à base d'édulcorants non cariogènes qui sont le plus souvent des polyols, à cause de l'effet de masse qu'ils apportent. En France, pays européen le plus grand consommateur de médicaments, peu de spécialités pharmaceutiques acariogènes sont disponibles et ce sont malheureusement quelques 6 000 à 8 000 tonnes de sucre par an qui sont encore ingérées dans l'année par le biais des sirops à but thérapeutique, présentation galénique par voie orale la mieux acceptée par les enfants.De même, les sujets âgés présentent souvent une aggravation de leur état de santé buccodentaire liée à une augmentation du nombre des caries radiculaires provoquées par les multiples médicaments sucrés et/ou diminuant le débit salivaire qu'ils consomment. Ces derniers sont d'autant plus néfastes qu'ils favorisent une xérostomie  [27].

Médicaments carioprotecteurs. Lorsque le médicament à ingérer quotidiennement est un antibiotique, il peut, si la préparation ne contient pas de sucre, diminuer le risque de caries en agissant sur la flore orale  [31]. C'est le cas de la

pénicilline qui, administrée sur une longue période de temps à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu ou de troubles respiratoires chroniques, entraîne une réduction de caries. De même la spiramycine qui présente l'avantage d'être excrétée à des taux plus ou moins élevés par les glandes salivaires, diminue le nombre de Streptococcus mutanssanguis par son action sur la flore orale Gram positive  [23]. De façon plus générale, Winter n'hésite pas à donner un rôle plus important à l'antibiothérapie car elle aurait entraîné, à l'échelle de la population, un changement dans l'écologie et/ou la virulence de la plaque bactérienne à cause de la fréquence de son utilisation  [55].

Handicaps. Les enfants présentant un handicap moteur ou psychomoteur ont un indice CAOD peu différent des enfants non handicapés lorsqu'ils sont demi-pensionnaires ou pensionnaires dans des institutions spécialisées où l'alimentation proposée est non moulinée et très surveillée  [36]. Dans le cas contraire, leur indice CAOD se révèle supérieur. Dans tous les cas, leurs dents sont moins souvent obturées et plus souvent cariées ou absentes. Les besoins en soins, plus ou moins urgents, sont donc plus fréquents que dans le reste de la population. Les enfants handicapés par des pathologies telles qu'une fibrose kystique ou une anomalie rénale chronique qui nécessitent des régimes alimentaires et un mode de vie spécifique, souffrent d'un plus grand nombre de caries  [21, 26]. De même, les sujets affectés par une épidermolyse bulleuse de type récessif dystrophique présentent plus de lésions carieuses, en particulier rampantes  [57].

En revanche, tout sujet qui, pour des raisons diverses, a un handicap lui imposant de limiter sa consommation d'hydrates de carbone, présente un faible nombre de dents CAO. C'est le cas d'enfants diabétiques suivis médicalement ou d'individus présentant une intolérance héréditaire au fructose  [23].

Salive

Le débit et la composition salivaires dépendent de l'état général. Si celui-ci est correct, la salive remplit des fonctions carioprotectrices diverses et d'efficacité cependant variable en fonction de la quantité et de la qualité de la salive propre à chacun. Le risque de déminéralisation est ainsi accru en deçà d'un volume d'excrétion de 500 à 1 000 mL qui correspond au volume quotidien moyen d'excrétion salivaire lié à un débit sialorrhée diurne de 0,1 à 0,5 mL/min allant jusqu'à 10 mL/min avec une moyenne de 1 à 2 mL/min sous stimulation. C'est le cas chez la femme enceinte et le sujet âgé ainsi que chez des individus souffrant de certaines pathologies neurologiques, hépatiques ou pancréatiques, de diabète, du syndrome de Sjögren, de déficiences nutritionnelles, de lupus érythémateux ou d'une affection nécessitant une radiothérapie cervicofaciale. De même, les sujets traités avec des antidépresseurs, antipsychotiques, tranquillisants, hypnotiques, anticholinergiques, antihistaminiques, antihypertenseurs, diurétiques ou antiparkinsoniens ont un débit salivaire diminué. En revanche, le risque carieux est diminué par les systèmes bicarbonate et phosphate, qui assurent le pouvoir tampon de la salive en neutralisant les acides produits par les bactéries de la plaque à la suite de l'ingestion de sucres. Le système bicarbonate combiné à l'acide carbonique est à ce propos le plus efficace car il permet pratiquement à lui seul de ramener le pH à sa valeur initiale moyenne de 6 à 8 en fonction des individus. Des tests de susceptibilité à la carie permettant de mesurer le débit salivaire et la capacité tampon de la salive sont désormais couramment utilisés pour identifier les sujets à risque. Dans le premier cas, c'est le volume de la salive stimulée par la mastication d'un cube de paraffine pendant 5 minutes qui est mesuré. S'il est inférieur à 5 mL, soit 1 mL/min, il existe un risque certain vis-à-vis de la carie. Dans le second cas, il existe des tests Dentobuff®, distribués en France par Vivadent, qui signalent un risque pour toute valeur de pH inférieure à 5,3. Ces derniers sont toujours effectués en association avec le premier car une baisse significative du pouvoir tampon peut être liée à une diminution du débit salivaire. Ils sont complétés par des tests microbiologiques qui permettent de quantifier les Streptococcus mutans (Dentocult®SM) et les Lactobacillus (Dentocult®LB) ; les premiers étant particulièrement intéressants pour la mise en évidence d'une cariosusceptibilité accrue puisque les Streptococcus mutans jouent un rôle significatif dans le développement initial des lésions carieuses. Les seconds permettent quant à eux de mettre en évidence des lésions carieuses évolutives  [23, 50]. Tous deux sont donc significativement liés aux indices carieux. Ces tests ne peuvent néanmoins servir à eux seuls de moyens de prédiction de la carie d'origine multifactorielle. Les immunoglobulines, les facteurs immuns non spécifiques, les éléments minéraux et d'autres substances présentes dans la salive jouent également un rôle important dans le processus carieux  [29, 45].

Type de dents

En denture temporaire, les molaires sont les plus atteintes. De ce fait, un faible nombre de molaires saines à l'âge de 7-8 ans est prédicteur d'un risque élevé de caries  [48]. En denture permanente, les dents sont par fréquence décroissante d'atteinte : les deuxièmes puis les premières molaires, les premières prémolaires maxillaires, les secondes prémolaires supérieures et mandibulaires, les incisives supérieures, les canines maxillaires, les premières prémolaires inférieures et le bloc incisivocanin inférieur  [8]. Ainsi, à tous les âges, les molaires sont nettement plus atteintes que les autres dents. Lésées à 6-7 ans, elles augmentent la probabilité d'avoir ultérieurement un CAOD élevé  [48]. Seules 15 % des molaires sont saines dans le groupe de sujets de 20 à 24 ans et 12,7 % dans celui de 55 à 60 ans, alors que 56 % des molaires sont extraites  [18]. La chronologie d'atteinte des dents est par ailleurs différente de la sévérité de la lésion. Ainsi, les deuxièmes molaires n'ont pas forcément plus de faces cariées et inversement les incisives, qui sont faiblement cariées, ont un

nombre de faces atteintes important. Il existe donc, en dehors des facteurs bactériens, alimentaires ou liés à l'hôte, des facteurs liés aux dents qui leur confèrent une cariosusceptibilité propre. Ils tiennent à l'anatomie, à la structure tissulaire ainsi qu'aux rapports interdentaires. Toutes les zones anatomiquement très marquées, inaccessibles au brossage, telles que les faces occlusales des molaires et prémolaires ainsi que les puits cingulaires des dents antérieures surtout maxillaires, ou les sillons vestibulaires des molaires mandibulaires et les sillons distopalatins des molaires maxillaires, sont des sites de haute susceptibilité à la carie. Les surfaces lisses situées à proximité du point de contact au niveau des dents postérieures et des incisives supérieures sont ensuite les plus atteintes. À l'inverse, les surfaces proximales de dents séparées par des diastèmes, de ce fait aisément nettoyables, sont rarement lésées.

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Conclusion

En France et dans tous les pays industrialisés européens s'observent des réductions des indices carieux variant de 10 à 70 % depuis les années 1970-1980. Elles sont dues à un ou plusieurs des facteurs de risque suivants : consommation d'une eau artificiellement fluorée, à l'origine d'un déclin de la carie supérieur à celui mis en évidence dans des zones géographiques où l'eau n'a pas été fluorée ; fluoration du sel ; systèmes de soins axés sur la prévention de la carie dentaire chez les enfants ; meilleure protection sociale ; programmes de prévention en milieu scolaire ; augmentation du niveau socioéconomique ; amélioration de l'hygiène buccodentaire associée à une plus grande consommation de dentifrices fluorés et augmentation des ventes de comprimés de fluor. L'épidémiologie, qui analysait autrefois uniquement l'état de santé buccodentaire de la population étudiée, permet donc désormais de valider des hypothèses préventives et thérapeutiques, de planifier et d'évaluer des services de santé. Elle s'intéresse aux groupes à risque dont l'existence remet bien évidemment en question la pertinence des programmes de prévention de masse. Ces minorités de sujets risquant de développer une grande proportion de dents affectées sont identifiées à l'aide de méthodes de prédiction qui sont basées, quel que soit leur âge, sur la mesure de l'indice de plaque, du taux de sécrétion et du pouvoir tampon de la salive, sur le comptage des Streptococcus mutans et des lactobacilles salivaires ainsi que sur la mise en évidence d'antécédents cariologiques et/ou de mauvaises habitudes alimentaires  [45, 50]. Elles sont ensuite soumises à des mesures préventives qui, en étant ciblées, s'avèrent plus efficaces et moins coûteuses  [8]. Cette nouvelle politique de santé publique devrait permettre une augmentation de la population dentée de l'ordre de 24 % d'ici 2020. Durant cette même période, il devrait également y avoir une diminution du nombre des édentés totaux de 25 à 12 % et une augmentation de la demande des soins, en particulier conservateurs, soit une modification qualitative des soins sachant que la population doit augmenter de 12 %. Le nombre actuel de praticiens pourrait donc devenir insuffisant, sinon la qualité des soins risquerait de se montrer inférieure  [9].

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Références

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[23-010-A-20] Épidémiologie de la carie dentaire

Fig 1 : Fig 1 : Prévalence de la carie en Europe : CAOD moyen à 12 ans courant 1990-1995 [33].

Fig 2 : Fig 2 : Schéma de Keyes modifié : la carie est une maladie multifactorielle dont le développement dépend de l'ingestion des hydrates de carbone, des micro-organismes de la plaque adhérente à la surface des dents, de la durée de l'influence exercée par les facteurs nocifs cariogènes et des propriétés inhérentes à la structure des tissus dentaires.

Fig 3 : Fig 3 : L'ordonnée de gauche indique le nombre de dents temporaires cariées, absentes ou obturées (caod) en fonction de l'âge des enfants malnutris (μ) ou non ( ) et l'ordonnée de droite, le nombre de dents permanentes cariées, absentes ou obturées (CAOD) en fonction de l'âge des enfants malnutris ( ) ou non ( ) [1].

Fig 4 : Fig 4 : Caries du biberon chez un enfant de 4 ans. Ses 20 dents présentent des caries rampantes qui ont initialement intéressé les faces palatines ou vestibulaires à proximité du collet.

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